ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
иsuvoп[email protected]
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является самой распространенной клинической формой нарушения внимания в детском возрасте. В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы, раннее органическое поражение центральной нервной системы, а также их сочетание. К главным проявлениям СДВГ в детском возрасте относят нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность. Всего в 30% случаев СДВГ протекает без осложнений, а в остальных сопровождается коморбидными расстройствами. Среди наиболее распространенных встречаются нарушения сна (29,3%), трудности школьного обучения (24,4%), тревожные расстройства (24,4%), оппозиционно вызывающее расстройство (22%), расстройства аутистического спектра (12%), задержка речевого развития (14,6%), а также энурез, головные боли напряжения, мигрени и тики.
Целью современной медикаментозной терапии является снижение выраженности как основных симптомов СДВГ, так и коморбидных расстройств. При выборе предпочтение отдается препаратам, оказывающим стимулирующее воздействие на недостаточно сформированные когнитивные функции. Пантогам — ноотропный препарат смешанного типа, по химической структуре близкий к природным соединениям, положительно воздействует на обмен ацетилхолина в коре больших полушарий и дофамина в базальных ганглиях, а также оказывает положительный эффект на внимание, память, развитие речи, регуляцию и контроль, управляющие функции.
ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, коморбидные расстройства, школьная дезадаптация, ноотропные препараты, гопантеновая кислота.
для цитирования: Суворинова Н.Ю. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подростков: возможности современной терапии.
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997,
Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
Abstract
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is itself a common clinical form of children’s attention disorder. The formation of ADHD is based on neurobiolo-gical factors: genetic mechanisms, early organic damage to the central nervous system, as well as their combination. The main manifestations of ADHD in childhood include a violation attention, hyperactivity and impulsivity. In just 30% of cases, ADHD flows without complications, and in others is accompanied by comorbid disorders. Among the most common cvomplications are sleep disorders (29.3%), difficulties in schooling (24.4%), anxiety disorders (24.4%), oppositional (22%), autism spectrum disorders (12%) and speech development delay (14.6%), as well as enuresis, tension headaches, migraine headaches and tics. The goal of modern drug therapy is to reduce the severity of both the main symptoms of ADHD and comorbid disorders. When choosing a preference is given to drugs that have a stimulating effect on insufficiently formed cognitive functions. Pantogam — a nootropic preparation of a mixed type, with a chemical structure close to natural compounds, has an activating effect on the exchange of acetylcholine in the cerebral cortex and dopamine in the basal ganglia, as well as a positive effect on attention, memory, speech development, regulation and control, and control functions.
Key words: attention deficit hyperactivity disorder, comorbid disorders, school disadaptation, nootropic preparations, hopantenic acid.
For citation: Souvorinova N.Yu. Attention deficit disorder with hyperactivity in children and adolescents: possibilities of modern therapy. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 99-106. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.99-106
В основе формирования СДВГ всегда лежат нейро-биологические факторы: генетические механизмы, раннее органическое поражение ЦНС, а также их сочетание. Раннее органическое поражение ЦНС может быть ассоциировано с нарушением течения беременности и родов. В анамнезе указываются токсикоз, эклампсия, заболевания матери во время беременности,
возраст матери старше 40 лет, длительное течение родов, недоношенность, асфиксия новорожденного, низкая масса тела при рождении [1].
Генетическая теория формирования СДВГ предполагает наличие структурного дефекта в строении и работе дофаминергических и норадренергических рецепторов, приводящего к дисфункции нейромедиа-торных систем головного мозга. Исследования с помощью близнецового метода выявили высокую конкор-дантность по СДВГ у монозиготных пар (82,4%), в то время как у дизиготных пар этот показатель составил лишь 37,9%. В пользу генетической природы формирования СДВГ свидетельствуют также проведенные семейные генеалогические исследования. По результатам сравнительного анализа родословных семей, где есть дети с СДВГ, и их здоровых сверстников были получены достоверные различия в частоте встречаемости СДВГ среди родственников изучаемой группы по сравнению с контролем. Так, СДВГ встречался с частотой от 18 до 38% среди матерей и от 15 до 44% среди
В свете современных исследований СДВГ представляется полигенным расстройством, в основе которого лежат многочисленные нарушения процессов обмена дофамина и/или норадреналина. Наиболее изученными являются DRD4 — ген дофаминовых рецепторов 4-го типа и DAT1 — ген белка — переносчика дофамина [4]. WAdriani и соавт. (2017 г.) оценили и проанализировали у 30 детей с СДВГ эпигенетический статус 5′-нетранслируемой области (UTR) в гене SLC6A3, кодирующий переносчик дофамина человека (DAT). Исследовались буккальные мазки и сыворотки от 30 детей с СДВГ, клиническая картина у которых соответствовала критериям DSM-IV-TR. Была проведена корреляция между уровнем метилирования, клинической оценкой тяжести симптомов СДВГ по шкале CGAS и оценкой при анкетировании родителей по шкале Con-ners [5]. По сравнению со здоровыми детьми, составившими контрольную группу, уровень метилирования DAT у пациентов с СДВГ был значительно снижен. Авторами делается вывод о корреляции уровней метилирования DAT и степени тяжести проявления СДВГ, а также прогнозирования эффективности лечения [6].
Согласно современным представлениям об этиологии СДВГ ведущая роль отводится дисфункции пре-фронтальной области и коры теменной доли, приводящей к нарушениям обмена моноаминов, недостаточному функционированию фронто-стриарных систем, снижению метаболизма в префронтальной коре, переднем отделе поясной извилины, подкорковых ганглиях [1]. S.Kim и соавт. (2017 г.) проводили нейровизуа-лизацию головного мозга у детей с СДВГ с использованием 3,0 Тесла МРТ-сканера для оценки функциональной связи между червем мозжечка и другими областями ЦНС. С этой целью применялись функциональные пробы с измерением особенностей походки у 13 детей с СДВГ, которых затем сравнивали с 13 здоровыми сверстниками. Измерялась разница давления на центр правой и левой стопы при ходьбе. В результате исследования была обнаружена более высокая функциональная связь между мозжечком, правой средней лобной извилиной (премоторной корой) и медиальной лобной извилиной (сингулярной извилиной) в контрольной группе по сравнению с группой СДВГ. Были сделаны выводы о снижении связи между мозжечком и премоторной зоной коры головного мозга у детей с СДВГ [7]. Существуют отдельные структуры ЦНС, функционально связанные между собой по выполняемым задачам. Характерными для детей с СДВГ считаются поведенческие, когнитивные, эмоциональные и двигательные расстройства, развивающиеся при нарушении функции лобных долей. Наиболее значимыми являются лобно-стриарные контуры, представляющие собой связи, последовательно идущие от коры лобной доли к хвостатому ядру, бледному шару и черной субстанции, зрительному бугру и обратно к коре. Так, дорсолатеральный префронтальный контур отвечает за формирование управляющих функций, среди которых выделяют:
• способность к продолжению выполнения задания даже при отсутствии внешних побуждений;
• направленное поведение;
• самоорганизацию, саморегуляцию, самомониторинг;
• планирование и регуляцию целенаправленного поведения;
• выработку решений новых задач;
• когнитивную гибкость;
• способность к переключению;
• способность к торможению реакций;
• способность самопроизвольно направлять и поддерживать внимание.
У детей с СДВГ управляющие функции в большинстве случаев развиваются с выраженной задержкой, что приводит к снижению мотивации, затруднению при
выполнении большинства когнитивных задач, нарушению саморегуляции и самоконтроля поведения, отсутствию переключения при выполнении задания, использованию привычных, неадекватных схем для решения новой задачи, слабости концентрации внимания, снижению самооценки и критичности [1].
Несмотря на то что нейробиологические факторы являются основными при формировании СДВГ у детей, социально-психологические факторы могут оказывать влияние на течение СДВГ, способствуя усилению или ослаблению его симптомов. К социальным предикторам формирования СДВГ у детей дошкольного возраста относят воспитание в неполной семье, конфликты между родителями, различные подходы к воспитанию ребенка, материальное неблагополучие семьи, низкий уровень образования у родителей, асоциальное поведение, употребление алкоголя и психоактивных веществ, непоследовательные методы воспитания, безразличное отношение матери к педагогическому воздействию, неблагоприятные условия проживания [1, 4, 8].
R.Zhou и соавт. (2017 г.) обратили внимание на наличие в анамнезе у детей с СДВГ аллергического ринита, бронхиальной астмы. Также эти дети по сравнению со здоровыми сверстниками чаще страдают респираторными инфекциями верхних дыхательных путей. Было сделано предположение о том, что повторные вирусные инфекции оказывают негативное влияние на основные проявления СДВГ, ухудшая поведение и утяжеляя симптомы. В связи с этим была предложена версия воспалительной или иммунноассоциированной этиологии заболевания, которая может существовать наряду с биологическими и генетическими предпосылками. Роль иммунной системы в этиологии СДВГ на сегодняшний день окончательно не установлена и требует дальнейшего изучения [9].
К основным проявлениям СДВГ в детском возрасте относят нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) СДВГ обозначено как «гиперкинетическое расстройство» и представлено как группа расстройств, характеризующихся ранним началом (обычно в первые 5 лет жизни), отсутствием настойчивости в деятельности, требующей умственной сосредоточенности, склонностью к частой смене видов деятельности. Отличительными чертами ребенка с СДВГ являются низкая организованность и нерегулируемая чрезмерная активность. Дети с гиперкинетическими расстройствами характеризуются как неугомонные и импульсивные, они более других подвержены несчастным случаям и дисциплинарным взысканиям, часто принимают необдуманные решения, нарушают правила, ведут себя вызывающе, не осознают своих ошибок. Их взаимоотношения со окружающими характеризуются расторможенностью, отсутствием дистанции, предусмотрительности и сдержанности. Они не пользуются признанием у других детей и могут оказаться в изоляции. Для детей с СДВГ характерно недостаточное развитие познавательных функций. В анамнезе нередко встречаются специфические задержки моторного и/или речевого развития. К вторичным признакам относят асоциальное поведение и низкую самооценку [10].
В целом дети с СДВГ отличаются неугомонностью, двигательной расторможенностью, непоседливостью. Они импульсивны и нередко действуют не задумываясь, подчиняясь минутному порыву, принимают решение по первому побуждению. Несмотря на то что их необдуманные действия часто приводят к негативным последствиям, дети не склонны анализировать и делать выводы, они вновь и вновь повторяют одни и те же ошибки в различных ситуациях. В своих поступках ребенок с СДВГ часто ведет себя инфантильно, его поведение отличается непоследовательностью и незрелостью. Характерны принятие решений в пользу избе-
гания неприятных ситуаций, уход от ответственности за свои проступки, вранье. Даже будучи уличенным в нарушении правил, ребенок не сознается и не раскаивается в содеянном, а упрямо повторяет снова и снова те действия, за которые уже был ранее наказан. В классе такие дети являются источником всеобщего беспокойства, на уроке они крутятся и вертятся, болтают, отвлекаются и отвлекают других, мешают работе класса. Отношения со сверстниками складываются сложно, ребенок с СДВГ испытывает значительные трудности при формировании дружеских связей из-за своей непоследовательности и нестабильности. Нередко здоровые сверстники избегают общения с ребенком с СДВГ, в классе он находится на позиции изгоя, не имеет друзей. Самый частый симптом при СДВГ — нарушение внимания. Дети не могут длительно сосредотачиваться на каком-либо занятии, они отвлекаемы и рассеянны. Период активной концентрации внимания очень короткий, ребенок не в состоянии долго последовательно заниматься чем-нибудь одним, он часто «перескакивает» с одного дела на другое, бросает незаконченную работу. Ему трудно самостоятельно организовывать свое времяпрепровождение, он требует постоянного контроля со стороны взрослых. Школьники с СДВГ отличаются низкой учебной мотивацией, не заинтересованы в результатах своего труда, получают плохие отметки и не пытаются достичь в учебе значимых результатов. Из-за высокой от-влекаемости и низкой умственной работоспособности они тратят много времени на приготовление уроков, медлительны, их успехи значительно ниже их способностей. Самостоятельная работа вызывает большие затруднения, ребенок не в состоянии обходиться без помощи родителей при выполнении домашнего задания.
Согласно классификации DSM-ГV выделяют основные симптомы СДВГ.
• Нарушение внимания:
1. Ребенок не может сосредоточить внимание на деталях, допускает ошибки по невнимательности в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Неспособен поддерживать внимание в течение длительного времени, даже когда играет или чем-нибудь увлечен.
3. Складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4. Не может довести до конца выполнение задания в школе и дома.
5. Неспособен самостоятельно организовать свои занятия.
6. Старается избегать занятий, связанных с длительной умственной нагрузкой.
7. Часто теряет различные предметы (игрушки, карандаши, ластики).
8. Отвлекается от начатого занятия.
9. Забывает выполнять регулярные требования.
• Проявление гиперактивности:
1. Ребенок не может сидеть спокойно, перебирает руками и ногами, ерзает, сидя на стуле.
2. Не может высидеть требуемое количество времени, например в течение урока или во время обеда.
3. Слишком много бегает или залезает туда, куда нельзя.
4. С трудом может играть самостоятельно или заниматься спокойным делом.
5. Складывается впечатление, что ребенок все время в движении, как заведенный.
6. Избыточно общителен, болтлив.
• Проявление импульсивности:
1. Отвечает на вопрос не задумываясь, не дослушав его до конца.
2. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
3. Мешает окружающим, пристает к ним, например вмешивается в беседы или игры других детей.
Для постановки диагноза необходимо, чтобы у пациента присутствовало не менее 6 из 9 симптомов невнимательности и/или импульсивности-гиперактивности. Симптомы должны встречаться большую часть времени и наблюдаться не менее чем в двух видах окружающей обстановки, например дома и в детском коллективе [3]. В зависимости от преобладания невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности выделяют типы СДВГ с преимущественными нарушениями внимания, гиперактивностью и сочетанную форму, при которой в равной мере присутствуют невнимательность и двигательная расторможенность. Сочетанная форма СДВГ является самой тяжелой, она встречается чаще других и составляет до 63% всех случав СДВГ. Форма с преимущественным нарушением внимания отмечается у 22% детей, а форма с преобладанием гиперактивности -у 15% [11]. В классификации DSM-V СДВГ рассматривают как нарушение контроля над побуждениями и импульсивными формами поведения. Возраст появления первых симптомов увеличен до 12 лет. Допускается наличие СДВГ во взрослом возрасте, причем для постановки данного диагноза у взрослых пациентов должны быть подтверждены не менее 5 симптомов из критериев невнимательности и/или гиперактивности по DSM-V [12].
Далеко не у всех детей с СДВГ клиническая картина заболевания включает все перечисленные симптомы, нередко они варьируют и меняются с течением жизни даже у одного ребенка. Существует возрастная динамика проявлений СДВГ. В клинической картине у дошкольников с СДВГ преобладают гиперактивность и импульсивность, а нарушение внимания менее выражено. При обследовании дошкольника всегда следует учитывать, что у детей до 5 лет повышенная двигательная активность может быть вариантом нормального развития, поэтому следует избегать слишком ранней постановки диагноза. Тем не менее уже к 5-6-летнему возрасту дети с СДВГ отличаются избыточной двигательной и словесной активностью, повышенной возбудимостью, неусидчивостью, несобранностью, агрессивностью. Они не могут длительно сохранять сосредоточенность при выполнении задания или во время игры, быстро теряют интерес и переключаются на другие виды деятельности. Во время занятий, требующих усидчивости и сосредоточенности, они встают со своего места и начинают расхаживать по комнате, отказываются от дальнейшего выполнения задания, предпочитают шумные игры, часто являются источником конфликтов и ссор со сверстниками. Нередко дети проявляют несдержанность, могут обозвать или ударить другого ребенка, они непослушны, намеренно нарушают правила поведения в семье или в детском коллективе. Обращают на себя внимание их неловкость и неуклюжесть, они часто падают и получают травмы. Формирование мелкой моторики также происходит медленнее, чем у здоровых сверстников, дети испытывают трудности при работе с ножницами, в рисовании, раскрашивании картинок, долго не могут научиться завязывать шнурки и застегивать пуговицы. В целом для ребенка с СДВГ характерны несобранность, низкая учебная мотивация, отвлекаемость и как следствие -снижение побуждения к познавательной деятельности.
Начало школьного обучения характеризуется возрастанием нагрузки на функцию внимания и в значительной мере развития управляющих функций. У детей с СДВГ учебные навыки нередко формируются со значительной задержкой. Это связано с трудностями сосредоточения на учебном материале, низкой мотивацией к обучению, отсутствием навыков самостоятельной работы, низкой концентрацией внимания и повышенной отвлекаемостью. На уроках такой ребенок не успевает за темпом работы класса, проявляет низкую заинтересованность в результате своей деятельности, он требует особого контроля и дополнительной помощи при выполнении заданий. Сохраняются неусидчивость, двигательная расторможен-
ность, несдержанность, импульсивность поведения, болтливость и агрессивность. Нередко дети с СДВГ являются источником конфликтов и нарушителями школьной дисциплины. Характерны формирование негативного отношения к учебе, отказ от выполнения домашних заданий, в некоторых случаях дети проявляют прямое неповиновение указаниям учителя, нарушают правила школьного поведения, бывают шумными, неугомонными, много бегают на переменах, мешают проведению урока, спорят со взрослыми, ссорятся и дерутся с детьми. В большинстве случаев ребенок с СДВГ не имеет друзей, особенности его поведения вызывают недоумение и отторжение у одноклассников. Нередко дети «примеряют» на себя роль шута, дурачатся и совершают нелепые поступки, пытаясь подобным образом привлечь внимание сверстников. В стремлении завоевать хорошее отношение дети с СДВГ могут воровать деньги у родителей или даже у посторонних и покупать на них игрушки, жвачку, конфеты для одноклассников.
Постепенно по мере взросления ребенка усиливается его негативное отношение к школе. У подростков снижаются проявления гиперактивности, на смену ей приходит чувство внутреннего беспокойства и неуверенности в себе [1, 13]. Сохраняются трудности концентрации внимания, повышенная отвлекаемость, забывчивость и рассеянность, низкая учебная мотивация, утомляемость и негативизм. Дети стараются избегать тех заданий, выполнение которых кажется им сложным или неинтересным, со дня на день откладывают работу и в итоге приступают к ней в последний момент, спешат и совершают нелепые ошибки, которых при иных обстоятельствах можно было бы избежать. Нередко у школьников с СДВГ формируется заниженная самооценка, когда ребенок чувствует себя намного хуже более успешных сверстников. Сохраняются конфликты с одноклассниками, учителями, родителями, не формируются дружеские отношения, нарушены социальные связи. У подростков с СДВГ существует риск алкоголизации, курения, употребления психоактивных веществ, совершения противоправных поступков, чаще под негативным влиянием авторитарных лиц. В подростковом возрасте также формируются и усиливаются такие негативные проявления, как оппозиционно вызывающее расстройство (ОВР), нарушение поведения, тревожные расстройства, школьная дезадаптация.
У взрослых встречается резидуальный вариант СДВГ с остаточными симптомами. При исследовании эмоциональных нарушений у 213 взрослых пациентов O.Hirsch и соавт. (2018 г.) отметили более разнообразную по сравнению с детьми клиническую картину, включающую трудности эмоционального контроля и неадекватную самооценку наряду с основными проявлениями СДВГ. Проблемы с навыками самоконтроля и регуляции эмоций коррелировали с симптомами невнимательности, гиперактивности и импульсивности. В исследовании были использованы шкала самоотчета оценки симптомов СДВГ Conners для взрослых, модифицированная версия шкалы положительных и отрицательных воздействий и анкета навыков регуляции эмоций (Self-report on the Conners’ Adult ADHD Rating Scales, a modified version of the Positive and Negative Affect Scale and the Emotion Regulation Skill Questionnaire). В исследовании не учитывались наличие или отсутствие коморбидности [14].
Коморбидные расстройства у детей и подростков с СДВГ осложняют течение и прогноз заболевания. Они представлены экстернализированными (ОВР, расстройство поведения), интернализирован-ными (тревожные расстройства, расстройства настроения), когнитивными (нарушения развития речи, дисграфия, дислексия, дискалькулия) и двигательными (диспраксия развития, тики) нарушениями [4]. Всего в 30% случаев СДВГ протекает без осложнений, а в остальных сопровождается коморбидными рас-
стройствами. Среди наиболее распространенных встречаются нарушения сна (29,3%), трудности школьного обучения (24,4%), тревожные расстройства (24,4%), ОВР (22%), расстройства аутистического спектра (12%), задержка речевого развития (14,6%), а также энурез, головные боли напряжения, мигрени и тики [4, 11, 13].
ОВР и расстройство поведения относятся к экстер-нализированным расстройствам. ОВР встречается чаще у детей более младшего возраста и характеризуется непослушанием, выраженным вызовом окружающим, откровенным неподчинением правилам поведения. При этом ребенок не совершает правонаруши-тельных действий, у него нет разрушительной агрессивности или диссоциального поведения [10].
Расстройства поведения чаще встречаются у подростков, характеризуются повторяющимся, устойчивым агрессивным или вызывающим поведением и нарушением общения. Такое поведение можно было бы расценить как наивысшее проявление возрастных социальных нарушений, тем не менее оно может быть более тяжелым, чем обычное детское непослушание или подростковая недисциплинированность. Критерии диагноза включают:
• чрезмерную драчливость и вздорность;
• жестокость по отношению к другим людям и животным;
• тяжелую порчу имущества;
• поджоги;
• воровство;
• постоянную лживость;
• прогуливание занятий в школе;
• побеги из дома;
• частые и тяжелые вспышки раздражения;
• непослушание.
Для постановки диагноза необходимо, чтобы у пациента встречался хотя бы один ярко выраженный симптом на протяжении не менее 6 мес [10]. ОВР и нарушения поведения чаще встречаются у детей и подростков с сочетанной формой СДВГ.
Тревожные расстройства в детском возрасте представлены:
• тревожным расстройством, вызванным разлукой;
• фобическим тревожным расстройством;
• социальным тревожным расстройством;
• генерализованным тревожным расстройством (ГТР). Тревожное расстройство, вызванное разлукой,
возникает в течение первых лет жизни малыша. При разлуке с матерью или другим значимым членом семьи ребенок становится беспокойным, плаксивым, раздражительным, жалуется на боли и недомогание. В случае временного вынужденного ухода значимого взрослого из дома (на работу, в магазин), ребенок высказывает опасения, что этот человек не вернется, потеряется, с ним произойдет несчастный случай. С другой стороны, он беспокоится о том, что и сам может заблудиться, потеряться, не найти дорогу домой. От нормального беспокойства, вызванного разлукой, данное расстройство отличается значительной степенью выраженности, продолжительностью во времени, связанными с ним нарушениями социального функционирования. Пациенты опасаются плохих известий, несчастного случая или болезни, которые поджидают их самих или их родственников в ближайшее время.
Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте выражается в чрезмерных страхах. Социальное тревожное расстройство проявляется боязнью незнакомых лиц и тревогой, возникающей в социальной обстановке (школа, детский сад), беспокойством при получении неожиданных новостей, непонятных или угрожающих, по мнению ребенка, ситуациях. Страхи при всех фобиях возникают в раннем возрасте, имеют значительную степень выраженности и сопровождаются проблемами социального функционирования.
ГТР представлено постоянной, устойчивой и распространенной тревогой. Чувство тревоги при ГТР не связано с каким-либо постоянным объектом или ситуацией, как это бывает при фобиях. Однако неприятное «внутреннее» ощущение тревоги отмечается в разных условиях. К основным симптомам относят жалобы на:
• устойчивую нервозность;
• ощущение страха;
• мышечное напряжение;
• потливость;
• дрожь;
• головокружение;
• чувство дискомфорта в эпигаст-
ральной области [10].
Задержка речевого развития в
виде моторной дисфазии (алалии) в анамнезе отмечалась у 12% детей с СДВГ и проявлялась поздними сроками овладения речью при сохранности ее понимания. Активная речь длительное время отсутствовала, ребенок общался посредством мимики и жестов. Первые слова появлялись после 3—4 лет, фразами ребенок начинал общаться к 5 годам, в речи длительное время присутствовали ошибки, искажения, парафазии, персеверации [1]. Согласно классификации DSM-V речевые расстройства в детском возрасте рассматриваются как «расстройства социальной коммуникации» [12].
Трудности обучения помимо нарушения внимания и низкой учебной мотивации у некоторых детей с СДВГ также обусловлены нарушением формирования школьных навыков (письма, чтения, счета).
Дислексия — частичное специфическое нарушение процессов чтения и одна из форм недоразвития письменной речи, которая проявляется повторяющимися ошибками стойкого характера. Основной чертой этого расстройства считается значительно выраженная недостаточность развития навыков чтения. Ребенок длительное время не может освоить перевод видимого буквенного знака (графемы) в звуковой (фонему), у него сохраняется побуквенное чтение, отмечаются ошибки, перестановки и замены букв, отсутствует понимание и узнавание читаемого слова, искажается смысл прочитанного, а также нарушено выполнение задач, требующихся при чтении. Нередко с дислексией сочетаются трудности правописания, которые часто сохраняются и в подростковом возрасте, даже если имеется определенный прогресс в чтении. Нередко трудности при овладении чтением у ребенка с СДВГ служат дополнительным источником эмоциональных взрывов и нарушений поведения в период обучения в школе.
Дисграфия — специфическое расстройство навыков спеллинго-
вания при отсутствии в анамнезе специфического расстройства чтения. Ребенок с дисграфией не может правильно произнести слово по буквам и написать его грамотно. При письме отмечаются стойкие ошибки оптического, фонематического или грамматического характера. Оптические ошибки связаны с трудностями дифференцировки схожих по написанию букв, при фонематических ребенок путает фонемы, имеющие акустико-арти-куляционное сходство. Грамматические ошибки проявляются нарушением усвоения правописания. Дискалькулия включает в себя специфическую недостаточность навыков счета, которая касается умения осуществлять основные арифметические действия сложения, вычитания, умножения, деления. При произведении счетных операций дети ошибаются, путают необходимые действия, затрудняются в определении порядка счетных операций, не понимают их смысл, часто не могут преодолеть счет через десяток [1, 10].
Нередко у одного ребенка имеется не одно, а несколько комор-бидных расстройств, что значительно усугубляет клиническую картину СДВГ. Такие дети более расторможенные, хуже адаптируются в детском коллективе, у них чаще встречаются агрессивные проявления и негативизм, они менее восприимчивы к терапии. J.Danforth и соавт. проводили исследование детей с коморбидными формами СДВГ с использованием шкал DSM-IV и детской шкалы аффективных расстройств и шизофрении (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Epidemiologic Version, K-SADS). У детей с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами риск развития ОВР и нарушения поведения оказался выше, чем у детей с СДВГ без коморбидности. При анализе влияния СДВГ и симптомов ОВР на самооценку и самовосприятие в раннем подростковом возрасте были сделаны выводы, согласно которым симптомы невнимательности значительно снижают самооценку, что опосредованно может способствовать развитию депрессии [11]. Имеющиеся у ребенка коморбидные расстройства по своей тяжести могут перекрывать основные симптомы СДВГ, и без их своевременной коррекции лечение основных проявлений становится неэффективным.
Лечение
При выборе лечения ребенка с СДВГ предпочтителен междисциплинарный подход, при котором медикаментозная терапия сочетается с немедикаментозными методами. Наиболее эффективным является
▲ Улучшает память, активное внимание, эмоциональный фон
▲ Снижает гиперакгивность
▲ Улучшает показатели поведения
▲ Безопасен при длительном применении
Включен в клинические рекомендации по лечению сицдрома дефицита внимания с гыперактывностъю у детей
www.pantogam.ru
комплексное лечение, когда помощь ребенку с СДВГ и его семье оказывают врачи, психологи, педагоги, логопеды и дефектологи. Чем раньше выставлен диагноз и начата терапия, тем оптимистичнее будет прогноз. При оказании ранней адекватной помощи ребенку с СДВГ удается в значительной мере преодолеть трудности в обучении, поведении и общении [4]. При решении вопроса о целесообразности проведения медикаментозной терапии ребенку с СДВГ всегда следует учитывать индивидуальные особенности пациента, форму и степень тяжести заболевания, возраст и наличие ко-морбидных расстройств.
Целью современной медикаментозной терапии является снижение выраженности как основных симптомов СДВГ, так и коморбидных расстройств. Назначая лекарственную терапию, следует учитывать этиологические факторы формирования СДВГ, его патогенез, клинические проявления. При медикаментозной терапии СДВГ предпочтение отдается препаратам, оказывающим стимулирующее воздействие на недостаточно сформированные у детей когнитивные функции (внимание, память, речь, праксис, программирование и контроль психической деятельности) [4]. Традиционно в нашей стране препаратами выбора являются ноо-тропные средства. Преимущество этой группы заключается в их умеренном стимулирующем воздействии на функции ЦНС, безопасности применения, хорошей переносимости и отсутствии привыкания.
Пантогам — ноотропный препарат смешанного типа с широким спектром клинического применения. По химической структуре он близок к природным соединениям, представляет собой кальциевую соль D(+)-пан-тоил-у-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты (витамина В5), в которой р-аланин замещен на у-аминомасляную кислоту (ГАМК). Этот гомолог, названный гомопантотено-вой кислотой, считается естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Гомопантотеновая кислота проникает через гематоэнцефалический барьер, практически не метаболизируется организмом, ее фармакологические свойства обусловлены действием целой молекулы, а не отдельных фрагментов. Ноотропные эффекты гомопантотеновой кислоты связаны с ее стимулирующим влиянием на процессы тканевого обмена в нейронах, она усиливает ГАМКергическое торможение через взаимодействие с системой ионотропного ГАМКА-рецептора, оказывает активирующее влияние на дофаминергическую и ацетилхолинергическую систему головного мозга, усиливает синтез ацетилхолина и улучшает транспорт холина в структурах, обеспечивающих механизм памяти [15]. Согласно современным экспериментальным данным, Пантогам оказывает активирующее влияние на обмен ацетилхолина, значительнее всего повышая его содержание в больших полушариях головного мозга, а также способствует увеличению содержания дофамина, но не в больших полушариях, как ацетилхолин, а в базальных ганглиях [4]. Таким образом, Пантогам оказывает положительное воздействие на структуры головного мозга, отвечающие за механизмы внимания, памяти, развитие речи, регуляции и контроля, управляющие функции.
Л.С.Чутко и соавт. (2017 г.) назначали Пантогам 60 детям с задержками психического развития (ЗПР) в возрасте 5-7 лет, у 30 пациентов отмечалась церебрасте-ническая форма задержки психического развития, у 30 — гипердинамическая. Был использован Пантогам в форме 10% сиропа по 7,5 мл/сут в течение 60 дней. Эффективность лечения оценивалась дважды, до начала терапии и после ее окончания. Были использованы методика оценки тонкой моторики, тест на запоминание 5 фигур, шкала SNAP-IV для оценки степени невнимательности, импульсивности, гиперактивности, 10-балльные шкалы для оценки степени выраженности речевых нарушений, визуальная аналоговая шкала для объективизации степени выраженности астенических
расстройств. После лечения Пантогамом положительная динамика отмечалась у 39 детей, что составило 65%. У детей фиксировались улучшение памяти и внимания, речевой активности в виде расширения активного словаря, снижение утомляемости, эмоциональной лабильности, истощаемости и повышение усидчивости. Оценка тонкой моторики показала улучшение двигательной функции и уменьшение диспраксии. У 7 (11,7%) пациентов в середине курса лечения отмечалось усиление гиперактивности, которое полностью завершилось после окончания терапии. Отмены препарата и коррекции дозы при этом не потребовалось [13].
Н.К.Сухотина и соавт. (2010 г.) исследовали эффективность влияния Пантогама по сравнению с плацебо на различные клинико-психопатологические проявления гиперкинетических расстройств. Всего в исследовании принимали участие 60 детей в возрасте от 6 до 12 лет, соответствующие критериям диагностики гиперкинетических расстройств по МКБ-10. Участники были рандомизированы в соотношении 3:1 на 6-не-дельный двойной слепой прием Пантогама (п=45) или плацебо (п=15). Дети в возрасте от 6 до 8 лет принимали Пантогам или плацебо в суточной дозировке 500-750 мг, в возрасте от 9 до 12 лет — от 750 до 1250 мг. Доза подбиралась в зависимости от эффективности лечения, оценка которой проводилась по специально разработанной шкале СДВГ-критерии МКБ-10, шкале общего клинического впечатления, теста Ту-луз-Пьерона для оценки когнитивной продуктивности, а также тестов на исследование кратковременной и отсроченной слуховой памяти методом повторения 10 слов, памяти на цифры, зрительной памяти на образы. Также осуществлялось исследование психоэмоционального состояния ребенка при помощи детского депрессивного опросника M.Kovac и уровня тревожности при помощи методики Спилбергера-Ханина. В течение первых 14 дней значимого различия в лечебной и контрольной группах отмечено не было, но начиная с 14-го дня в группе детей, принимающих Пан-тогам, отмечалось статистически достоверное снижение невнимательности, а с 30-го дня — гиперактивности и импульсивности. Помимо основных проявлений СДВГ авторы указывают на уменьшение выраженности некоторых коморбидных расстройств. Дети становились более коммуникабельными, у них налаживались отношения со сверстниками, учителями, повышалась результативность обучения, из-за чего уменьшался стресс, связанный с посещением школы, и улучшались семейные взаимоотношения. Также авторы отмечают отсутствие побочных эффектов, требующих отмены или коррекции дозы препарата [2].
О.И.Маслова и соавт. (2006 г.) назначали Пантогам в форме 10% сиропа 59 детям 7-9 лет с нарушением памяти и внимания. У 53 пациентов отмечалась хорошая переносимость препарата. Положительный эффект терапии проявлялся ускорениями сложных сенсомотор-ных реакций на звук, свет, цвет и слово, повышением показателей кратковременной зрительной памяти, распределения и переключения внимания. Побочные эффекты отмечались в виде болей в животе в одном и кожными аллергическими проявлениями в 3 случаях, носили временный преходящий характер и не требовали отмены препарата [16].
С целью оценки терапевтического действия препарата Пантогам в режиме монотерапии при длительном назначении препарата нами были обследованы 32 ребенка с СДВГ, 2 3 мальчика и 9 девочек в возрасте от 6 до 12 лет. Оценивалось действие Пантогама не только на основные клинические проявления СДВГ, но и на нарушения адаптации и социально-психологического функционирования. Пантогам назначался в виде таблеток в суточных дозировках 500-1000 мг (20-30 мг/кг) в 2 приема, утром и днем, после еды; в начале лечения проводилось титрование дозы. Продолжительность те-
рапии определялась индивидуально в зависимости от клинической динамики и составила от 4 до 8 мес. Оценка эффективности лечения осуществлялась с интервалами в 2 мес. С этой целью проводилось тестирование родителей. Использовалась шкала оценки основных симптомов СДВГ QДВГ-DSM-ГV версии для родителей, которая заполнялась исследователем. Шкала СДВГ-DSM-ГV состоит из 18 пунктов, соответствующих основным симптомам СДВГ по DSM-ГV. Выраженность каждого из них оценивается по 4-балльной системе:
• 0 — никогда или редко;
• 1 — иногда;
• 2 — часто;
• 3 — очень часто.
При включении пациентов в исследование суммарный балл по шкале СДВГ-DSM-ГV составлял 27-55 у мальчиков и 26-38 у девочек. За улучшение состояния детей принималось снижение общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25%. Рассчитывались общий балл и результаты по двум разделам: нарушения внимания и признаков гиперактивности-импульсивности. В качестве дополнительного метода оценки динамики состояния детей с СДВГ применялась шкала оценки функциональных нарушений M.Weiss, форма для заполнения родителями [17]. Эта шкала позволяет оценить не только симптомы СДВГ, но и степень выраженности нарушений в эмоциональной сфере и поведении. Шкала содержит оценку симптомов по 6 группам: семья; учеба и школа; базовые жизненные навыки; самооценка ребенка; общение и социальная активность; поведение, сопряженное с риском. Степень нарушений определяется следующим образом:
• 0 — отсутствие нарушений;
• 1 — легкая;
• 2 — умеренная;
• 3 — значительная степень нарушений. Нарушения считаются подтвержденными, если хотя
бы по 2 показателям имеется оценка 2 или хотя бы по одному показателю оценка 3 [11]. У 22 пациентов продолжительность лечения составила 6 мес, у 6 детей —
4 мес, у 4 — 8 мес. У 21 пациента было достигнуто улучшение клинической картины в виде снижения общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25%. Однако улучшение в виде снижения симптомов СДВГ у детей было достигнуто в разные сроки. Так, у 14 пациентов уже через 2 мес отмечалась положительная динамика, у
5 детей эффект от лечения проявился через 4 мес, еще у 2 — через 6 мес терапии Пантогамом. Таким образом, эффективность препарата Пантогам у детей с СДВГ проявлялась в разные сроки, и, несмотря на то, что у большинства пациентов улучшение наступило уже в начале лечения, достаточно большая группа, не давшая положительный ответ в первые месяцы, все же достигла его при продолжении терапии. Следует особенно отметить, что у детей, отреагировавших на лечение уже в первые 2 мес, эффект от дальнейшего приема Панто-гама не только не ослабевал, но даже усиливался. Балльная оценка проявлений невнимательности в первые 2 мес снизилась с 19,0 до 14,8 (р<0,001), гиперактивности и импульсивности — с 18,3 до 15,4 (р<0,001). Через
6 мес средние балльные оценки симптомов нарушений внимания и гиперактивности-импульсивности составили, соответственно, 13,0 и 12,6 (р<0,001).
Побочные явления у пациентов с положительным эффектом от лечения отмечались в 4 случаях: у детей это были усиление возбудимости и эмоциональной лабильности в дневные часы, у одного — беспокойный ночной сон. Все нежелательные явления оказались незначительно выраженными и не требовали отмены препарата или коррекции дозы.
В 2017 г. были опубликованы результаты проспективного многоцентрового сравнительного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности гопантеновой кислоты (препарата Пантогам) по сравнению с плацебо. В работу
были включены 100 пациентов, составивших популяцию оценки безопасности (50 в группе Пантогам и 50 -в группе Плацебо). Завершили исследование в соответствии с протоколом 89 пациентов: 45 в группе, принимавшей Пантогам (1-я группа) и 44 — в группе плацебо (2-я). Пантогам назначали в таблетках по 250 мг в дозе 30 мг/кг массы тела ребенка, разделенной на два приема, в течение 4 мес. При оценке состояния пациентов в динамике учитывались суммы баллов по шкалам СДВГ-DSM-IV и общего клинического впечатления CGI-S, функциональных нарушений WFIRS-P, а также результаты выполнения корректурной пробы (теста Ту-луз-Пьерона). Терапевтическая эффективность препарата Пантогам при СДВГ у детей 6-12 лет в сравнении с плацебо проявилась снижением выраженности симптомов СДВГ, что отразилось в уменьшении общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25% к 3 и 4-му месяцам терапии. Наиболее значительные результаты прослеживались у пациентов с комбинированным типом СДВГ, у которых отмечалось статистически значимое (p=0,04) снижение среднего количества баллов по симптомам гиперактивность-импульсивность шкалы СДВГ-DSM-IV в группе Пантогам в сравнении с группой плацебо: до 9,3±3,4 и 13,1±6,0 балла соответственно. Одновременно при лечении Пантогамом статистически значимо снижалась тяжесть заболевания по шкале общего клинического впечатления до 2,4 балла по сравнению с плацебо (2,9 балла) при исходных 4,4 балла для обеих групп. Через 4 мес терапии Пантога-мом по сравнению с плацебо у детей уменьшалась выраженность функциональных нарушений по 4 из 6 разделов шкалы WFIRS-P: «Семья», «Учеба и школа», «Самооценка ребенка» и «Поведение, сопряженное с риском». Кроме того, было получено улучшение показателей поддерживаемого внимания, что повысило качество и скорость выполнения детьми, получавшими терапию препаратом Пантогам, теста Тулуз-Пьерона в сравнении с плацебо. Важно отметить, что Пантогам при назначении в средней суточной дозировке 30 мг/кг в течение 4 мес имел благоприятный профиль безопасности, который не отличался от плацебо [18].
Таким образом, Пантогам показал свою эффективность и безопасность при его назначении детям с СДВГ. Рекомендованная дозировка составляет 20-30 мг/кг массы тела в сутки. Длительность лечения определяется индивидуально, но курс терапии должен длиться не менее 2 мес. При этом следует помнить, что даже отсутствие явного эффекта в первые недели лечения ни в коей мере не позволяет делать выводы о неэффективности препарата, поскольку эффект во многих случаях оказывается отсроченным и проявляется в разные сроки — от 2 нед до 4-6 мес от начала терапии. Побочные эффекты, возникающие при назначении Пантогама, встречаются редко, проявляются в основном возбудимостью и в большинстве своем не требуют отмены препарата или коррекции дозировки.
Литература/References
1. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2018. / Zavadenko N.N. Giperaktivnost i deficit vnimaniya v detskom vozraste. M., 2018. [in Russian]
2. Сухотина Н.К., Коновалова В.В., Крыжановская И.Л., Куприянова ТА. Эфффек-тивность Пантогама в сравнении с плацебо при лечении гиперкинетических расстройств у детей. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010; 12: 24-8. / Suhotina N.K., Konovalova V.V., Kryzhanovskaya IL, Kupriyanova T.A Ef-ffektivnost Pantogama v sravnenii s placebo pri lechenii giperkineticheskih rasstrojstv u detej. Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S.Korsakova. 2010; 12: 24-8. [in Russian]
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition Revision (DSM-IV-TR), by the American Psychiatric Association 2000, Washington, DC.
4. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: поиск оптимальных подходов к диагностике и лечению. Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2010; 4: 38-42. / Zavadenko N.N., Suvorinova N.Yu. Sindrom deficita vnimaniya s giperaktivnostyu: poisk optimalnyh podhodov k diagnostike i lecheniyu. Effektivnaya farmakoterapiya v nevrologii i psihiatrii. 2010; 4: 38-42. [in Russian]
5. Conners Comprehensive Behavior Rating Scales (Conners CBRS), 2008.
6. Adriani W, Romano E, Pucci M et al. Potential for diagnosis versus therapy monitoring of attention deficit hyperactivity disorder: a new epigenetic biomarker interacting with both genotype and auto-immunity. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017. DOI: 10.1007/s00787-017-1040-9.
7. Kim SM, Hyun GJ, Jung TW et al. Balance Deficit and Brain Connectivity in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Psychiatry Invest 2017; 14 (4): 452-7.
8. Van der Veen-Mulders L, Hoekstra PJ, Nauta MH, van den Hoofdakker BJ. Preschool children’s response to behavioural parent training and parental predictors of outcome in routine clinical care. Clin Psychol Psychother 2017. DOI: 10.1002/cpp.2117
9. Zhou RY, Wang JJ, Sun JC et al. Attention deficit hyperactivity disorder may be a highly inflammation and immune-associated disease (Review). Mol Med Rep 2017; p. 5071-7. DOI: 10.3892/mmr.2017.7228
10. МКБ-10 — Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб., 1994. / MKB-10 — Mezhduna-rodnaya klassifikaciya boleznej (10-j peresmotr). Klassifikaciya psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv. Issledovatelskie diagnosticheskie kriterii. SPb., 1994. [in Russian]
11. Rimal H, Pokharel A. Prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder among School Children and Associated Co-morbidities — A Hospital Based Descriptive Study. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2016; 14 (55): 226-30.
12. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. American Psychiatric Association. Arlington: American Psychiatric Association, 2013.
13. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А. и др. Оценка эффективности применения гопантеновой кислоты у детей с задержкой психического развития. РМЖ. 2017; 4: 1. / Chutko L.S., Surushkina S.Yu., Yakovenko E.A. i dr. Ocenka effek-
tivnosti primeneniya gopantenovoj kisloty u detej s zaderzhkoj psihicheskogo raz-vitiya. RMZh. 2017; 4: 1. [in Russian]
14. Hirsch O, Chavanon M, Riechmann E, Christiansen H. Emotional dysregulation is a primary symptom in adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder(ADHD). J Affect Dis 2018; 232: 41-7. DOI: 10.1016/j.jad.2018.02.007
15. Воронина Т.А Пантогам и пантогам-актив. Фармакологические эффекты и механизм действия. В сб.: Пантогам и пантогам-актив. Клиническое применение и фундаментальные исследования. М., 2009; с. 11-30. / Voronina T.A. Panto-gam i pantogam-aktiv. Farmakologicheskie effekty i mehanizm dejstviya. V sb.: Pan-togam i pantogam-aktiv. Klinicheskoe primenenie i fundamentalnye issledovaniya. M., 2009; s. 11-30. [in Russian]
16. Маслова О.И. Коррекция расстройств познавательной сферы у детей в период учебного года. Практика педиатра. 2006. / Maslova O.I. Korrekciya rasstrojstv pozna-vatelnoj sfery u detej v period uchebnogo goda. Praktika pediatra. 2006. [in Russian]
17. Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM. Weiss functional impairment rating scale -parent report (WFIRS-P) 2004.
18. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Вакула И.Н. и др. Фармакотерапия синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей: результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования гопантено-вой кислоты. Журн. неврологии и психиатрии. 2017; 5: 39-45. DOI: 10.17116/jnevro20171175139-45 / Zavadenko N.N., Suvorinova N.Yu., Vakula I.N. i dr. Farmakoterapiya sindroma deficita vnimaniya s giperaktivnostyu u detej: rezultaty mnogocentrovogo dvojnogo slepogo placebo-kontroliruemogo is-sledovaniya gopantenovoj kisloty. Zhurn. nevrologii i psihiatrii. 2017; 5: 39-45. DOI: 10.17116/jnevro20171175139-45 [in Russian]
19. Danforth JS, Doerfler LA, Connor DF. Does Anxiety Modify the Risk for, or Severity of, Conduct Problems Among Children With Co-Occurring ADHD: Categorical and Dimensional and Analyses. J Atten Dis 2017: 1087054717723985. DOI: 10.1177/1087054717723985
Сведения об авторе
Суворинова Наталья Юрьевна — канд. мед. наук, доц. каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected]
Синдром дефицита внимания у детей : симптомы СДВГ у ребенка
Синдром дефицита внимания и гиперактивности или СДВГ (англ. ADHD) у детей – термин достаточно новый, он окончательно закрепился лишь в четвертой редакции американской классификации психиатрических болезней (DSM-4) в 1994 г. А до этого момента нарушения поведения ребенка, которые составляют суть расстройства – невнимательность, гиперактивность и импульсивность – обозначали различными и сменяющими друг друга терминами, специфика которых была в значительной степени обусловлена господствующими на тот момент времени представлениями о природе, особенностях и причинах этого расстройства.
Предыстория термина СДВГ. Литературные описания.
Несмотря на кажущуюся сегодняшнюю новизну этого «заболевания», первые описания клинических СДВГ-случаев имеют давнюю историю. Так, один из наиболее авторитетных специалистов в данной области американский психиатр RusselBarkley считает, что первое описание клинической картины СДВГ вообще принадлежит В.Шекспиру, данное им в описании характера короля Генриха YIII. Первое медицинское и к тому же задокументированное исследование, принадлежащее перу немецкого врача Адама Вэйкарда, датировано 1775 годом и приводит описание невнимательного, легко отвлекаемого, неусидчивого, излишне подвижного и невоспитанного ребенка. Именно в плохом воспитании Вэйкард видел основную причину проблемного поведения ребенка.
Предыстория термина СДВГ. Научные классификации.
Далее последовали такие ярлыки, как «извращение моральных принципов», «ментальная нестабильность», «нарушение этических норм поведения», «дефицит морального контроля поведения», «постэнцефалитное поведенческое расстройство», «микроорганический синдром», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперкинетический импульсивный синдром», «физиологическая гиперактивность» и др. Еще в 1968 г. во второй редакции американской классификации психиатрических болезней (DSM-2) «гиперкинетическое расстройство детского возраста» упоминалось только в одном коротком предложении. Особенностью этого раннего этапа формирования представлений об СДВГ был эмпирический характер наблюдений и практически полное отсутствие каких-либо объективных научных данных о возможных мозговых механизмах. Кроме того, первоначально объектом клинических описаний было «неправильное» поведение в основном детей и подростков, а отсутствие объективных доказательств не мешало появлению многочисленных спекуляций о поражении или патологии мозга как возможной причине возникновения характерного для СДВГ поведения. В числе возможных вариантов такого мозгового поражения рассматривалась родовая или внутриутробная травма, поражение вследствие механической травмы, поражение вследствие перенесенного инфекционного заболевания головного мозга и ряд других. Однако со временем стало ясно, что далеко не каждое повреждение головного мозга, независимо от этиологии, сопровождается характерным для СДВГ нарушением поведения детей и подростков, в связи с чем концепция поражения головного мозга постепенно сменилась более «мягким» представлением о мозговой дисфункции, вытекающим из более общего представления о принципах мозговой организации и функционирования в норме и при патологии.
Современное видение СДВГ.
В 1970-1980 г. было опубликовано более 2000 исследований, посвященных разным аспектам поведения детей с признаками СДВГ, причем основной акцент в большинстве этих исследований ставился на тех отклонениях в поведении, которые были связаны с избыточной гиперактивностью и чрезмерной импульсивностью в поведении СДВГ-ребенка. Симптомы дефицита внимания – неустойчивость фокусировки и сокращение длительности ее удержания, повышенная отвлекаемость – оказались на периферии внимания специалистов на этом этапе.
Можно сказать, радикальные изменения в подходах к выделению главных составляющих СДВГ-синдрома произошли в конце 70-х, когда в DSM-3, опубликованном в 1980 г., вместо понятия гиперкинетический синдром появилась концепция «синдром дефицита внимания» – СДВ, пока еще без гиперактивности. Эта эволюция формальных диагностических критериев нарушенного поведения ребенка в сторону признания большей выраженности и большей диагностической значимости симптомов нарушения базовой функции внимания с одной стороны была обусловлена растущим объемом данных о практически обязательном наличии в структуре СДВГ симптоматики, связанной с нарушением функции внимания. С другой стороны, значительно эволюционировали нейрофизиологические и компьютерно-томографические методы изучения мозгового субстрата различных базовых функций, одной из которых является функция внимания. В результате возникли новые плодотворные нейробиологические концепции, открывшие новые перспективы для понимания причин и механизмов в том числе и синдрома СДВГ. Такой ключевой концепцией стало представление об исполнительных функциях и исполнительных мозговых системах, обеспечивающих в том числе и функцию внимания.
Причины и диагностика СДВГ.
Причины СДВГ доподлинно неизвестны, а научные данные о мозговых механизмах синдрома далеки от окончательных. Исторически причину СДВГ-поведения видели в определенном поражении головного мозга ребенка, что нашло свое отражение в концепции минимальной мозговой дисфункции, поскольку впервые синдром был описан у детей, действительно перенесших инфекционное заболевание головного мозга – менингит или энцефалит. Однако многочисленные научные исследования последнего времени говорят о том, что термин «поражение» не вполне точный и не совсем верный, а потому его следует избегать. В самых общих чертах, согласно современным представлениям, в основе нарушений поведения при СДВГ лежит не повреждение мозга или травма, а неправильное функционирование определенных его систем, возникающее из-за сбоев или ошибок в процессе формирования или закладки этих систем, возможно, даже в период внутриутробного развития.
Современное научное изучение причин СДВГ идет, в основном, в трех направлениях:
- нейрокогнитивное, ставящее целью выяснение нейробиологической основы и механизмов ее нарушения базовых черт личности – импульсивности и роль в этих механизмах лобных отделов коры головного мозга;
- нейробиологическое, нацеленное на изучение с помощью новейших методик нейровизуализации (МЭЭГ, МРТ, ПЭТ) нарушений функционирования тех или иных систем или структур головного мозга;
- генетическое, изучающее распространенность СДВГ в семьях.
Так, на основе изучения мозга детей и взрослых с СДВГ методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) известный американский специалист Г.Амен выделили несколько подтипов СДВГ:
- Классический тип – пациенты невнимательны, отвлекаемы, дезорганизованы, гиперактивны, неусидчивы и импульсивны. Обычно проявляется уже в самом раннем возрасте. В детстве непоседливы, активны и трудно успокаиваемы. Такой тип поведения, по мнению автора, связан с дефицитом одного из основных нейромедиаторов головного мозга – дофамина. Нейровизуализация показывает низкую активность префронтальной коры и базальных ганглиев.
- Невнимательный тип – пациенты невнимательны, медлительны и инертны, вялые и неактивные, часто описываются такими эпитетами, как «овощ», «диванный мечтатель» и т.д. Как и в случае классического тпа, основное отклонение – дефицит дофамина, но уже более системный, включая также и лобно-височные области, связанные с функциями памяти и внимания.
- Гиперфокусированный тип – у пациентов трудности с переключением внимания, в силу чего «застревают» в негативных тревожных эмоциях, мыслительных построениях и формах навязчивого или обсессивного поведения. Основное мозговое отклонение – гиперактивность передней поясной извилины.
- Височный тип – пациенты невнимательны, раздражительны и агрессивны, отягощены нехорошими мыслями и крайне импульсивны. Для них характерны серьезные поведенческие и аффективные расстройства. Рисунок мозговой активности характеризуется усиленной активностью височной области и снижением кровотока в префронтальной области коры.
- Лимбический тип – пациенты с хроническим дефицитом внимания, и негрубой формой депрессии, низкой энергетикой и представлениями бесполезности и бессмысленности. В мозговой активности выделяется снижение активации префронтальной коры и усиление активации в глубоких лимбических структурах, связанных с эмоциями.
- Вулканический тип – пациенты невнимательны, крайне отвлекаемы, гневливы, раздражительны, гиперчувствительны и импульсивны, иногда враждебны, излишне разговорчивы и навязчивы. В мозговой активности отмечается почти всеобщее усиление, наиболее выраженное в поясной извилине, теменной области коры и префронтальной коре.
Возможные жизненные проблемы как последствия СДВГ.
Сегодняшних знаний уже достаточно для понимания того, что СДВГ может разрушить жизнь «обладателя» этого синдрома. Длинный список возможных проблем при СДВГ включает: эмоциональную неустойчивость, низкую самооценку, патологическую забывчивость, склонность к формированию патологической зависимости, проблемы межличностностной коммуникации, агрессивность, антисоциальное поведение, стремление к поиску острых ощущений, хроническую тревожность, прокрастинацию, саморазрушающее поведение, проблемы с планированием и невозможностью завершить начатое, неудовлетворительное трудоустройство и низкий уровень доходов, проблемы на работе и во время учебы с увольнениями и исключениями из вуза, проблемы с законом. И это только часть списка. Но и его достаточно, чтобы убедиться в абсолютной необходимости коррекции СДВГ, и по возможности как можно более ранней.
Лечение СДВГ.
Если смотреть на мировую практику в лечении СДВГ, то на сегодняшний день здесь преобладает лекарственная терапия психостимуляторами типа риталина и некоторыми психотропными препаратами, формально к психостимуляторам не относящимися, типа страттеры. Однако такая картина характерна для стран Запада, и в первую очередь – для США. В России картина с терапией СДВГ кардинально другая. У нас тоже среди подходов к лечению СДВГ преобладает фармакотерапия, но препаратами совсем другого класса – так называемыми ноотропами, убедительных данных об эффективности которых в отношении СДВГ, как это ни парадоксально, не существует. Именно поэтому они, ноотропы, практически нигде больше и не используются. Но это плохая новость.
А хорошая новость состоит в том, что уже появился и набирает обороты перспективный, эффективный и полностью безопасный и безвредный метод нелекарственной инструментальной коррекции СДВГ – метод биологической обратной связи или метод БОС-терапии. В нашем Центре работают лучшие в России специалисты, в совершенстве владеющие этим, можно сказать, революционным методом, и мы обязательно поможем Вашему ребенку.
Как помочь ребенку с СДВГ?
О причинах и формах СДВГ рассказывает ведущий научный сотрудник Уральского федерального университета Сергей Киселев
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это поведенческое расстройство развития. Как правило, оно диагностируется у детей. Ребенок с СДВГ испытывает трудности с концентрацией внимания, он становится гиперактивным, плохо управляемым и импульсивным. К сожалению, многие родители и педагоги в школе не воспринимают это расстройство всерьез и связывают поведение ребенка с баловством и невоспитанностью. Дети с СДВГ зачастую подвергаются давлению, как со стороны родителей, так и со стороны других детей. Всё это — благоприятная почва для дальнейших психических заболеваний и формирования криминогенного поведения во взрослом возрасте. Как вовремя определить, что ребенку нужна профессиональная помощь? Каковы причины появления синдрома? И как быть, если вашему ребенку поставили диагноз СДВГ? Рассказывает ведущий научный сотрудник Уральского федерального университета Сергей Киселев.
Название изображения
Сергей Юрьевич Киселев – кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Уральского федерального университета, заведующий лабораторией мозга и нейрокогнитивного развития.
— Я вспоминаю, как 13 лет назад моему двоюродному брату поставили диагноз — синдром дефицита внимания и гиперактивности. Тогда в России почти никто не знал об этом диагнозе. Расскажите, что известно сегодня?
— На самом деле, мы до сих пор до конца не знаем, что это за расстройство. Существует определение в Международной классификации болезней, где отдельно выделяется синдром дефицита внимания и отдельно — синдром гиперактивности. Однако часто мы сталкиваемся с двумя наборами симптоматики. Такое проявление принято называть синдромом дефицита внимания и гиперактивности или СДВГ.
При этом до сих пор не существует общепринятого представления о причинах возникновения СДВГ, о механизмах, которые обуславливают симптоматику синдрома. В нашем распоряжении лишь ряд разных моделей, которые пытаются объяснить внешние наблюдаемые симптомы. Я рассматриваю это расстройство с точки зрения нейропсихологии в рамках Луриевского подхода. Российский психолог и врач-невропатолог Александр Романович Лурия создал отечественную нейропсихологию, которая известна во всем мире именно как Луриевская нейропсихология. Его последователи и ученики разработали собственную концепцию природы нарушения поведения и психики у детей с СДВГ.
Речь идет не только о проблемах с вниманием или гиперактивностью. У этих детей есть целый набор симптомов, связанных с нарушением разных психических функций, например, у них часто наблюдаются специфические нарушения в памяти, повышенная истощаемость, трудности включения в задания, флуктуация активности и др. Перед современными специалистами стоит задача — объяснить причины и механизмы возникновения этого набора симптомов.
Почему это важно? Если мы будем знать механизм расстройства, то мы сможем эффективнее помогать детям бороться с ними. Это позволит нам правильно выстраивать коррекцию развития детей с диагнозом СДВГ, которая будет работать с механизмом расстройства, а не внешними симптомами. Подавление или снятие симптомов часто не означает, что мы воздействуем на механизм расстройства, поэтому такая коррекция имеет кратковременное действие. Например, если у человека кашель, который связан с туберкулёзом, то таблетки от кашля, естественно, не вылечат это заболевание. В этом случае надо лечить туберкулёз, тогда и кашель, как один из симптомов этого заболевания, исчезнет. Также с поведенческими расстройствами. Надо воздействовать на механизм расстройства, а не «снимать симптомы».
Также, к сожалению, пока не существует общепринятого понимания того, какими могут быть варианты СДВГ. Скорее всего, существуют различные виды и типы этого синдрома. Например, современные исследования показывают, что под такое расстройство как РАС (расстройства аутистического спектра) подпадает множество разных вариантов этого расстройства, включая синдром Аспергера, синдром Каннера, РДА (ранний детский аутизм) и др. Очевидно, что СДВГ также включает разные разновидности.
Также важно понимать, что существуют индивидуальные особенности протекания этого заболевания.
Специалисты должны не просто ставить диагноз СДВГ, тем самым вешая на ребенка своеобразный ярлык. Они должны четко понимать, с каким вариантом СДВГ нужно работать в конкретной ситуации. Необходимо понимать индивидуальные особенности протекания СДВГ у каждого ребенка.
Одна из серьезных задач современной детской нейропсихологии и неврологии — разработка алгоритма помощи детям с СДВГ с учетом вида расстройства, возраста, пола, индивидуальных и типологических особенностей ребенка.
— Опишите ключевые симптомы, которые могут указать на СДВГ на ранних стадиях?
— Если говорить о наиболее грубом варианте СДВГ, то здесь есть ряд основных наборов симптомов.
Первый набор симптомов связан с поведенческими особенностями. Один из ключевых симптомов — повышенная истощаемость. Такие дети, как правило, не могут заниматься какой-то одной деятельностью долгое время. В школе, например, дети с СДВГ не могут усидеть 40 минут урока, слушать учителя, выполнять задания. Они быстро истощаются и переключаются на другую деятельность. Истощаемость такого рода сильно мешает успешно учиться, а в более широком смысле, эффективно адаптироваться к миру.
Второй ключевой симптом связан с неспособностью быстро включаться в определенную деятельность. Простой пример: начало урока после перемены. Типичный ребенок быстро входит в соответствующий учебной деятельности темп активности, начинает слушать учителя, выполнять учебные задания. Ребенок с СДВГ не может быстро менять уровень активности мозга. На перемене, когда он бегал, прыгал, играл с другими детьми, у него была повышенная активность, но для учебной деятельности она не подходит. Повышенный уровень активности мозга никак не может снизиться до подходящего для учебной деятельности. Отсюда — серьезные проблемы с успешностью обучения, частые замечания со стороны учителя и т.д.
Третий симптом проявляется в виде своеобразных волн активности. У таких детей наблюдается эффект либо повышения активности, либо резкого её спада. Подобная волнообразная активность проявляется также и в школе во время урока. На фоне этих колебаний активности возникает специфический эффект — на пиках гипер- и гипоактивности дети с СДВГ не успешны в выполнении учебных заданий. В такие моменты активность их мозга не соответствует учебной деятельности. Но когда на короткий промежуток времени их активность мозга стабилизируется и входит в согласие с учебной деятельностью, они с легкостью отвечают на вопросы учителя, могут решить сложную задачу и т.д.
Именно поэтому многие учителя замечают, что дети с СДВГ часто непослушны, хаотичны, но при этом у них наблюдается нормальный интеллект. Действительно, когнитивные ресурсы таких детей часто достаточно хорошие. И на фоне оптимального уровня активности мозга они реализуют их по максимуму. А когда уровень активности не соответствует учебной деятельности, они, естественно, показывают плохие результаты.
На самом деле, у каждого из нас есть волны активности. В течение дня мы переживаем периоды ее роста и спада. Это характеризует нормальную особенность работы нашей нервной системы. Она требует периода покоя, отдыха и активности. Но у детей с СДВГ эта особенность проявляется в гипертрофированной форме. Волны активности сменяются чаще и заметнее.
Четвертый симптом — гиперактивность, которая проявляется в виде повышенной двигательной активности, неусидчивости, большого количества лишних движений, речевой несдержанности и т.д. Существует такое понятие как синкинезия —непроизвольные лишние движения во время выполнения какой-то деятельности или двигательной активности. Например, ребенок пишет что-то в тетради, а в это время у него шевелится язык, двигаются плечи или передвигаются ноги.
По таким ключевым симптомам в поведении ребенка специалисты идентифицируют наличие синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
Хотя бывают ситуация, когда диагноз ставят при наличии только одного из этих симптомов. И это неправильно. Например, повышенная истощаемость может быть не в рамках СДВГ, а проявляться в следствии дистонии или другого заболевания. Поэтому нужно четко понимать, что СДВГ — это всегда совокупность симптомов.
Помимо группы поведенческих симптомов существует ряд вторичных проявлений. У детей с СДВГ часто наблюдаются когнитивные проблемы. Например, они плохо решают задачи на фоне колебаний активности. Опытный диагност сразу поймет, что причина кроется не в когнитивных способностях ребенка, а в наличии повышенного истощения во время решения задания. Поэтому часто таким детям, к сожалению, приписывают много лишних симптомов. В этом случае надо чётко разграничивать первичные и вторичные симптомы.
Другой интересный феномен связан с памятью. У детей с СДВГ часто наблюдается повышенная стираемость следов памяти в условиях интерференции, то есть мешающей деятельности. Как это проявляется? Представьте, что вам необходимо запомнить два текста. Сначала вы прочитали и, как вам кажется, запомнили первый текст. Затем вам дают второй текст. Запоминая второй материал, вы забываете первый. Это естественная особенность нашей памяти. Но у детей с СДВГ это проявляется в аномальной форме. Например, мы просим ребенка запомнить сначала первые 3 слова, а затем вторые 3 слова. Вторую группу слов он повторяет четко, а первые 3 никак не может вспомнить. Подобные проблемы с памятью также мешают детям в учебной деятельности.
Помимо этого, у таких детей наблюдаются проблемы с произвольным контролем. В рамках Луриевской модели за произвольный контроль отвечает так называемый «третий функциональный блок в работе мозга».
— Расскажите подробнее об этой модели.
— Согласно Луриевской модели, существует три блока мозга. Первый функциональный блок отвечает за уровень активности мозга. Второй блок — когнитивный. Он связан с обработкой, восприятием и запоминанием информации, поступающей из внешнего мира. Третий блок называется «блоком программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности».
Часто у детей с СДВГ наблюдается вторичное отставание в развитии лобной коры. Это приводит к проблемам производного контроля и производного внимания. Например, такие дети не могут сосредоточиться на задании, не могут контролировать свое поведение. Эта симптоматика СДВГ особенно ярко проявляется у детей дошкольного возраста. Ясно, что в силу возрастных причин уровень производного контроля у этих детей очень незрелый. В старшем возрасте, ближе к 9 годам, у детей с СДВГ за счет улучшения произвольного контроля за своим поведением происходит уменьшение симптомов этого расстройства, то есть начинается проявляться компенсаторный эффект. Однако СДВГ не исчезает, а лишь переходит в латентную (скрытую) форму.
И, наконец, еще один вторичный симптом связан как раз с нарушением непроизвольного внимания. Это симптом по большей части относится к биологии и так называемому ориентировочному рефлексу на новые стимулы. Когда мы слышим неожиданный громкий звук, мы непроизвольно обращаем внимание на источник звука. Эта чисто биологическая реакция позволяет нам эффективно реагировать на потенциально опасные внешние воздействия.
У детей с СДВГ наблюдается своеобразная повышенная чувствительность ко всем внешним воздействиям, например, к различным негромким звукам. У ребенка с СДВГ возникает эффект ориентировочного рефлекса как на сильные стимулы, так и на слабые. Внешне это проявляется как повышенная отвлекаемость ребенка. Важно отметить, что ребенок в этом нисколько не виноват — отвлекаться его заставляют именно ориентировочные рефлексы.
Представьте, что вы идете по ночному лесу. Ваша нервная система в этой ситуации станет очень чувствительной. Вы будете обращать внимание на любые шорохи и звуки. При этом в обычных условиях, когда отсутствуют опасность, мы реагируем лишь на сильные стимулы. Ребенок с СДВГ постоянно чувствует себя так, будто он находится, образно говоря, в таком «темном и страшном лесу». Это приводит к большим проблемам в школе, в общении с учителями и одноклассниками.
Так что симптоматика СДВГ достаточно сложная и комплексная. Чтобы понять, что чувствует ребенок с СДВГ, представьте себе такую ситуацию. Вы находитесь на железнодорожном вокзале, вокруг вас разворачиваются разнообразные события, раздается множество звуков, перед вами мелькают люди, вас толкают и т.д. И в этих условиях вам предлагают решить какую-нибудь задачу. Ясно, что вас будет всё отвлекать и вы не сможете быстро и эффективно решить задачу. Разумеется, если бы вам предложили решить эту же задачу дома в спокойной обстановке, то вы бы справились с ней намного быстрее. Так вот, ребенок с СДВГ словно всё время находится в ситуации железнодорожного вокзала, где его все отвлекает.
Кроме того, ориентировочные рефлексы сопровождаются повышением тревожности ребенка.
Ситуация усугубляется еще и тем, что окружающие реагируют на поведение таких детей неадекватно. На них кричат учителя, родители, сверстники. Дети с СДВГ оказываются под сильным давлением со стороны внешнего мира. А это лишь увеличивает их тревожность.
Таким детям действительно очень тяжело. В жизни они постоянно сталкиваются с проблемами адаптации, даже тогда, когда становятся взрослыми. С возрастом синдром никуда не пропадает. Он лишь переходит в латентную форму, при которой внешние симптомы проявляются не ярко, но при этом такому человеку сложно сосредоточиться на какой-то работе, его одолевает рой мыслей, его постоянно отвлекают различные внешние и внутренние события.
— Известны ли причины возникновения синдрома у детей?
— Почти все поведенческие расстройства детей связаны с генетикой. Однако мы не можем точно сказать, действительно ли у ребенка с генетической предрасположенностью сформируется СДВГ. Дело в том, что любой фенотипический признак, включая поведение, развивается под воздействием двух факторов — генотипа и среды. В определенных средовых условиях генетическая предрасположенность к СДВГ может привести к развитию этого расстройства, а в других условиях — нет.
В качестве факторов риска, которые могут привести к развитию синдрома дефицита внимания и гиперактивности, традиционно относят родовые травмы, гипоксию во время родов, недоношенность. Однако не всегда эти факторы приводят к развитию СДВГ. Тем более, если у ребенка нет генетической предрасположенности к этому расстройству.
СДВГ всегда связан с комбинацией факторов генетической предрасположенности и внешних неблагоприятных воздействий, особенно в первый год жизни. В это время активно формируется механизм нейродинамики в мозге, и внешние факторы риска могут привести к развитию этого расстройства. Например, эмоционально негативные переживания ребенка, связанные с отсутствием мамы, могут стать таким фактором риска.
Помимо этого, дети в первый год жизни должны развиваться в условиях адекватной сенсорной нагрузки. Нарушение уровня сенсорной информации приводит к неблагоприятным воздействиям на ретикулярную формацию мозга, что может привести к нарушению нейродинамики и формированию СДВГ.
— Если не уделять расстройству должного внимания, к чему это может привести в будущем?
— Представьте, в каком мире живет ребенок с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. В школе он чаще всего не успешен, на него давят учителя, родители. Такой ребенок пытается защищаться, часто за счет агрессивных реакций. Это, в конце концов, может вылиться в криминогенное поведение. А повышенная тревожность в дальнейшем может спровоцировать развитие серьезных психических заболеваний, например, патологической депрессии. То есть у таких детей есть риск развития неблагоприятных сценариев в жизни.
Поэтому необходимо правильно к ним относиться уже в раннем детстве, выстраивать вокруг таких детей правильную атмосферу, адекватно реагировать на проявление тех или иных особенностей, быть более толерантными к ним. Это позволит снизить риск развития девиантного поведения.
— Какие практики применяются для помощи таких детям? Существуют ли лекарственные препараты?
— Если говорить о синдроме дефицита внимания и гиперактивности в его грубой форме, то здесь необходима комплексная поддержка. Она предполагает три элемента вмешательства.
Во-первых, необходима медикаментозная поддержка, особенно при грубой форме СДВГ.
Второй элемент — поведенческая коррекция. Существует множество разных техник. Но одна из наиболее эффективных связана с обучением так называемому глубокому диафрагмальному дыханию. Дело в том, что ретикулярная формация, которая отвечает за общий уровень активности нашего мозга, чувствительна к недостатку кислорода. Каждый из нас сталкивался с резким истощением и неэффективной работой, когда находился в душной комнате. Если мы улучшим снабжение ретикулярной формации кислородом, то мозг будет работать лучше. У ребенка с СДВГ дыхание зачастую неравномерное и неглубокое. Это ухудшает снабжение мозга кислородом. Ситуацию можно улучшить, если обучить ребенка технике правильного диафрагмального дыхания.
Кстати, детям с СДВГ хорошо помогают виды спорта, где отрабатывается глубокое дыхание, например, плавание. Майкл Фелпс — 23-кратный олимпийский чемпион по плаванию — тоже в действе страдал от СДВГ. Фелпс справился с этим расстройством во многом благодаря занятию плаванием.
Подобные истории вдохновляют родителей, которые обращаются ко мне за консультацией по поводу СДВГ. Таким детям помогает не только плавание, а любой другой спорт, где дыхание играет важную роль — занятия байдаркой, каноэ, лыжный спорт, бег и другие ритмические и аэробные виды спорта. Правильное дыхание, доведенное до автоматизма,— одно из важнейших помощников детям с СДВГ.
Третье направление нацелено на работу с семьей. Речь идет о семейной терапии и создании правильной атмосферы, в которой живет ребенок. Как правило, дети с СДВГ демонстрируют неадекватные формы поведения, с точки зрения самих родителей. Мамы, папы, бабушки, братья и сестры могут проявлять агрессию, наказывать ребенка за неадекватное поведение. А это, как я уже говорил выше, только ухудшает и без того проблему с тревожностью у этих детей. Поэтому важно, чтобы внутри семьи у ребенка с СДВГ складывались гармоничные и терпимые отношения. В таких условиях выше вероятность того, что у него сформируется механизм произвольной регуляции и контроля, и он постепенно избавится от ярких проявлений симптомов СДВГ.
Наиболее неблагоприятная родительская стратегия, которая приводит к усугублению симптомов СДВГ — это авторитарное воспитание. В дошкольном возрасте оно порождает у ребенка повышенный инфантилизм, перекладывание ответственности на взрослого. Зрелая стратегия воспитания заключается в том, чтобы мама постепенно передавала ответственность ребенку в условиях совместной деятельности.
— Расскажите над чем вы работаете сегодня?
— Наша лаборатория мозга и нейрокогнитивного развития работает в нескольких направлениях. Одно из важных направлений исследований сотрудников нашей лаборатории связано с влиянием детско-родительского взаимодействия на развитие детей младшего и дошкольного возраста. Мы пытаемся понять, какие стратегии и стили воспитания наиболее благоприятно сказываются на развитии ребенка, а какие могут повышать риск развития различных расстройств, например, СДВГ.
Другое важное направление посвящено изучению цифровизации, влиянию виртуального пространства и компьютерной зависимости на развитие детей. В международной классификации болезней уже введен диагноз под названием digital addiction или цифровая зависимость. К сожалению, так устроена современная среда — она провоцирует ситуацию, при которой ребенок рано погружается в виртуальное пространство и становится зависимым от нее. Некоторые исследования показывают, что раннее взаимодействие ребенка с цифровой средой негативно сказывается на развитии многих базовых механизмов мозга. Ясно, что цифровизация — это реальность, от которой сейчас никуда не деться. Однако очень важно правильно и своевременно знакомить ребенка с цифровой средой, адаптировать его к этой новой реальности.
Третий аспект исследований посвящен формированию единой системы диагностики детей дошкольного возраста, которой в России пока нет. К сожалению, у нас нет общепринятого стандарта, по которому мы можем оценивать развитие детей в дошкольном возрасте, чтобы вовремя выявлять атипичные проявления и риск отклоняющегося поведения. Дело в том, что дошкольный возраст — это период, во время которого формируется большинство базовых мозговых механизмов. Поэтому любые ошибки чреваты серьезными последствиями в будущем. Мы должны научиться быстро выявлять причины девиантного поведения и отклоняющегося развития детей, что будет основой для разработки эффективных методов коррекции. Необходимо вовремя менять среду ребенка с риском развития девиантного поведения, корректировать параметры его развития, чтобы нивелировать риски возникновения различных расстройств. Поэтому нам нужна единая система чувствительной диагностики, которая позволит выявлять не только грубые нарушения в развитии, но и минимальные отклонения, чтобы вовремя помочь ребенку.
Дошкольный возраст очень важный период в развитии, поскольку детский мозг чувствителен как к неблагоприятным внешним воздействиям, так и к благоприятным. Быстро заметив отклонение, специалист может изменить окружающую среду ребенка, что приведет к быстрому восстановлению механизмов развития.
Поэтому в этом возрасте так важно создавать для ребенка наиболее благоприятную среду для развития базовых мозговых механизмов.
Сегодня, к сожалению, многие родители делают упор на формирование школьных навыков в дошкольном возрасте — чтения, письма, счета. Это неправильно. Таким образом, родители опережают события. Образно говоря, они строят крышу дома, не доделав фундамент и стены. Мы должны четко следовать определенной последовательности развития мозга, учитывать индивидуальные особенности ребенка, в том числе психологические.
Базовые механизмы мозга необходимо формировать в дошкольном возрасте с помощью разнообразной двигательной активности: гимнастики, танцев, спорта, рисования, занятия музыкой и так далее. И только потом, когда создана основа, можно легко переходить на формирование разнообразных школьных навыков — письма, чтения, счета и т.д.
Сегодня совместно с Томским государственным университетом мы работаем над созданием единой системы диагностики, которая легко впишется в систему дошкольного образования. Необходимо, чтобы она позволяла эффективно выявлять риски на ранних этапах и давала возможность быстро скорректировать развитие ребенка.
— Что бы вы посоветовали родителям, чьим детям поставили диагноз СДВГ?
— К сожалению, иногда случается так, что ребенку ставят диагноз СДВГ, но у него, на самом деле, нет этого синдрома. Я часто сталкиваюсь с таким явлением гипердиагностики.
Поэтому важно не опираться на мнение только одного специалиста. Необходимо провести повторную диагностику у другого врача, чтобы убедиться — действительно ли у ребенка есть синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Если синдром подтвердят, как минимум, два специалиста, то ребенку потребуется комплексная поддержка. К сожалению, родители часто уповают на лекарства. Конечно, эффект от препаратов есть, но он кратковременный. Если ребенок перестанет их употреблять, то симптоматика вернется, а в некоторых случаях даже усилится. Поэтому важно решать проблему комплексно. Вместе с правильно выстроенной медикаментозной поддержкой обязательно проводить поведенческую терапию, в частности, используя технику выработки диафрагмального дыхания.
И, конечно, родители не должны забывать, что часто их собственное неправильное поведение усугубляет ситуацию. В некоторых случаях родителям нужно даже больше работать над собой и собственным поведением. Иногда показана и личная терапия, которая предполагает смену позиций по отношению к ребенку. Порой, подобные изменения дают более сильный эффект, нежели другие воздействия или вмешательства.
Название видео
СДВГ. Вечные прокрастинаторы, лгуны и неряхи / Хабр
Предупреждение: данная статья написана не квалифицированным врачом-психиатром, а пациентом с тяжелой потологией, который с призрачными шансами на успех пытается преодолеть свой недуг.Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Нас 5-10% (в зависимости от региона). У большинства из нас после выравнивания гормонального фона в постпубертатный период патология становится менее выраженной. В этом случае нас отличает неряшливость, прокрастинация, шумность, безалаберность и непунктуальность. Мы отвратительные работники, если выбранное нами дело требует системного подхода и длительной концентрации. Вообще-то, честно говоря, почти любое дело требует системного подхода и концентрации. Даже маркетинг и продажи в 21 веке это десятки методик и сотни талмудов. Ну, а программирование, инженерное дело — это вообще не для нас. Продажи и коммуникации — это те сферы, где мы обычно оседаем. Мы быстры и болтливы, к тому же часто очень эмпатичны, поэтому кажемся сами себе менеджерами-суперменами в сравнению с остальными увальнями. Но штука в том, что в этой сфере занято много некомпетентных идиотов. В России нас спасает повальный непрофессионализм и дичайшая некомпетентность серой массы работников этой сферы.
Ах да, еще мы убеждены, что мы не серая масса. Наш мозг имеет встроенный механизм, блокирующий восприятие того лютого хаоса, который сопровождает нас в любом деле. И чем выраженней патология, тем брутальнее те когнитивные искажения, которые сопровождают наше мышление. Кстати, на первой встрече мы часто умеем произвести впечатление. Но для любого лида будет очень полезным навыком научится распознавать таких, как я. Не нужно будет ждать полуночи, чтобы карета превратилась в тыкву. До полуночи мы успеем облажаться трижды.
Мы всегда кажемся себе ох… ыми Суперменами. Мне 33 года, у меня тяжелая патология, и в моем случае она не стала легче. Мой мир бардак и сплошная прокрастинация. В моем домашнем кабинете не просто беспорядок. Я уверен, здесь интенсивно образуются новые формы жизни. Я не в состоянии организовать порядок на своем рабочем столе, но живу с чувством того, что я Мессия, тот единственный, кто знает как организовать жизнь всего человечества. В самом прямом смысле. Не помогает даже осознание того факта, что у подобных пациентов невероятно завышена самооценка, и в среднем мы глупее людей без СДВГ, в силу того, что наш мозг никогда не решал сложных объемных задач, требующих длительной концентрации. А именно решение таких задач развивает интеллект взрослого человека. Весь интернет на русском и английском замусорен статьями об СДВГ, написанными выросшими СДВГ-шниками, где обязательно приведены 100500 достоинств мышления СДВГ-пациента. Да и вообще интернет изрядно замусорен именно нами. Оставить тысячу комментариев, не прочтя саму статью — это наш типичный кейс.
Честно говоря, я давно ничего не комментирую и не вещаю. Потому что большинство комментариев какая-то дичь бесконечно тупых людей. Я отучил себя плюсовать к ним еще и мою собственную глупость. Сначала я хватал себя за руку и останавливал вопросом: “Какова моя компетентность в данном вопросе? Является ли мое мнение самым компетентным среди всех читателей?”. Ответ на этот вопрос ВСЕГДА снимал необходимость комментировать что-либо.
Большинство моих товарищей тоже гиперактивные. Нам легче понимать друг друга и делиться между собой планами наших космических предприятий и свершений. Все эти свершения отличает одна особенность — они всегда находятся в скором будущем. Никогда в прошлом или настоящем. Мы неплохие лжецы, потому что врем все время с раннего детства. Но со временем окружающие нас люди замечают эту ложь и перестают нам верить. Но самим себе нам удается лгать на протяжении всей нашей жизни.
Любую дурную привычку мы превращаем в тяжелую зависимость. Сигареты, травка, сладкое, бургеры и порно. Особенно порно. Но кому угодно мы будем доказывать, что никакой зависимости у нас нет и на спор мы можем бросить курить, залипать на порно, поглощать сахар хоть прямо сейчас. И действительно можем на следующие пять минут.
Наука не знает точной причины СДВГ. Вероятно это связано с регуляцией дофамина, метаболизмом и еще какими-то факторами. Строго говоря, можно выделить несколько типов СДВГ, а в исключительных случаях гиперактивность и/или импульсивность может не сопровождаться дефицитом внимания. Я получил свой недуг по наследству. Моя мать невероятно импульсивна. Но ее импульсивность выражена в том, что, получив какое-либо задание или поставив цель, она немедленно и не откладывая ни минуты, приступает к ее исполнению, не останавливаясь, пока задача не будет выполнена. Редкий случай. Мне не так повезло. У меня классический тип расстройства.
Атипичный случай гиперактивности можно наблюдать у Илона Маска. Полная и искренняя неадекватность в оценке размера задачи и сроков ее исполнения — типичный кейс. Срывать дедлайны — это тоже наше. Но у Маска нетипичность в том, что в своем классическом виде гиперактивность — это про то, как пациент начинает, но НЕ завершает десять дел разом. А Маск умеет дожимать все начатые дела. Вообще у нормального человека выделяется гормон стресса, если его мозг фиксирует незавершенное дело. А я могу перемыть гору посуды, но когда остаются только ножи и вилки, бросить их недомытыми, потому что достало. Нормальный человек, находясь в минуте от завершения, даже из последних сил домоет их, ведь дофаминовое подкрепление так близко, а выделение кортизола из-за оставленных в мойке грязных вилок не даст расслабиться. Для меня это не проблема.
Кроме того, нетипичность Маска в том, что он, похоже, психопат и обладает сниженной или отсутствующей эмпатией. Потому что вообще-то мы чаще всего обладаем очень сильно выраженной эмпатией. В моем случае это супер-эмпатия. Я сочувствую и сопереживаю даже психопату, хотя большинство людей не в состоянии вообще понять его внутренний мир. А соприкоснувшись с ним, воспринимают как монстра, в котором нет ничего человеческого.
Еще у нас может обнаруживаться состояние гиперфокуса. Это удивительная для гиперактивных фаза, во время которой мы достигаем фантастической концентрации, практически недоступной нормальным людям. Многие гиперактивные никогда не находят того занятия, которое способно вызвать состояние гиперфокуса. А это могло бы стать их спасительной гаванью. Призвание, в котором разгильдяи и вечные дилетанты могли бы стать настоящими профи. Я знаю эту сферу деятельности для себя. И при моей патологии состояние гиперфокуса не сравнимо даже с воздействием [Роскомнадзор]. Я пироман. Огонь полностью подчиняет себе мое сознание. Нет, я бы не мог быть инженером пиротехником. В этой профессии до фазы огня нужно сделать тысячу расчетов и ничего не напутать. Это не про меня. Но стоит мне зажечь горелку или дугу электросварки, и я могу очнутся лишь через 14 часов, осознав, что рот мой — Сахара, я ничего не ел, а спину и запястье ломит так, что мне не сдвинуться с места и нужно звать на помощь, потому что я не могу сползти со скамейки. Но мои амбиции простираются далеко за горизонт профессии сталевара или сварщика. А ведь я был бы самым скиловым и самым счастливым сварщиком на свете, если бы не отравляющее все желание быть мессией.
Мои попытки найти хорошего психиатра в России оказались безуспешны. Компетентные не брались за мой случай, предпочитая работать лишь с детьми. Вторые несли пургу про то, что такого заболевания нет, и нужно просто быть повнимательнее, сосредоточиться, бросить курить… СДВГ придумали американские врачи-убийцы, чтобы подсаживать на наркотики здоровых людей… волосы дыбом, и это не единичное мнение. К сожалению, лечить меня вызывались лишь психиатры, сами страдавшие СДВГ, которые и себе-то не могли помочь. Они чесали всякую ахинею о достоинствах гиперактивности, приводя себя в пример. Первичную консультацию, хотя тоже так себе, я получил лишь в Израиле. И черт, это недешево.
Кстати мой совет родителям, которые подозревают СДВГ у ребенка — найдите способ эмигрировать. Любые методики без препаратов, строго запрещенных в России, не дадут и 5% эфективности. За все эти штучки “ограничьте сахар”, занимайтесь по методу Х, и применяйте методику Y, вы заплатите высокую цену в старости, когда будете наблюдать в какой кромешный хаос ваше чадо превратило свою жизнь.
Нас воспринимают как беспросветных разгильдяев. Но как пьянство и распущенность отличается от алкоголизма, так СДВГ отличается от разгильдяйства. (т.е. почти никак). Однако дело в том, что мои шкафы были забиты книгами о том, как перестать прокрастинировать и начать эффективно работать, книгами о том, как думать медленно, решать быстро, и о том как научится концентрироваться. Но мне не хватало концентрации даже чтобы дочитать их, не говоря уже о формировании новых привычек.
Эту статью заставили меня написать два фактора. Первый — мой приятель. Он технарь, специалист по компьютерной безопасности, умница и обладатель незаурядного интеллекта. Его старшая дочь страдает выраженной формой СДВГ. Врач сообщил ему, что позже это пройдет, а пока посоветовал давать успокоительные. От его совета меня охватывает гнев и безудержная ярость. Будучи импульсивным, я бы огрел этого врача вазой, если бы присутствовал при этом. Давать такому ребенку успокоительное — значит погубить его жизнь и похоронить его интеллект. Таким детям в нормальных странах назначают препараты на основе [Роскомнадзор] или [Роскомнадзор]. Здесь же полоумные гуру-психиатры рассказывают о врачах убийцах и вреде [Роскомнадзор], предлагая какое-то шаманство и гомеопатию. Другие просто, не моргнув, советуют успокоительные.
Меня часто спрашивают, почему я не завожу детей. А услышав ответ, что я не готов, и еще не считаю себя компетентным в этом непростом деле, заливают о том, что мол, так никогда не будешь готов. Наши предки, бабушки и дедушки, а так же родители рожали и в более суровых условиях, ничего. Справлялись.
Одно из проявлений эффекта Даннинга-Крюгера не в том, что неуч не осознает всего масштаба проблемы, а в том что он не осознает само наличие проблемы. Потому что наши предки НЕ СПРАВЛЯЛИСЬ. Из поколения в поколение, веками и тысячелетиями не справлялись, плодя тупиц, злодеев и уродов. И этой толпой калек, глупцов и негодяев мы шли сквозь тьму нашей истории, освещая свой путь пылающим в наших глазах безумием, прокладывая маршрут безответственностью.
5% таких как я. Еще 5% психопатов. До 2% людей с БАР, >2% людей с пограничным расстройством… Статистика беспощадна, а список психических расстройств в МКБ-10 очень длинный. Большинство этих расстройств обнаруживаются с раннего детства. И от квалификации родителей зависит, будет недуг компенсированной особенностью, или превратиться со временем в непрекращающийся кошмар. Шанс, что у вашего ребенка не будет ничего из этого списка не так уж велик. Хотеть ребенка, качать его на руках и водить его в дом пионеров не достаточно. Нужно быть готовым любить и отдать всего себя, все свое время психопату, который никогда не испытает к вам ни любви не благодарности. Или научить жить обормота, который не то, что учиться толком, даже порядок в комнате поддерживать не способен.
Есть и вторая причина того, что я пишу эту статью и начинаю публиковать на своей странице в форме блога мини-отчеты. Я предложил нашей небольшой команде фанатов VR фильмов запилить студию коммерческого видео по производству презентаций в очках виртуальной реальности. Такая студия вполне могла бы добывать средства на те небольшие нф-фильмы по моим сценариям, которые всем нам так хочется реализовать. Ибо гранты и бюджеты выделяют на всякую дрянь о том, как очеловечиваются роботы, вместо того, чтобы пилить прекрасные фантазии о том, как искусственный интеллект вместо уничтожения человеков мог бы помочь стать лучше слабым, глупым, психам, аутистам и таким, как я. Ребята написали приложение для удаленного управления контентом, а творческая команда готова взять на себя реализацию проектов. Но мой челлендж — стать CEO компании.
Мои колени свинцовые от страха. Я начинал миллион дел в своей жизни и каждое провалил. Бухгалтерия, продажи, организация — то, к чему мне лучше не прикасаться. СДВГ-шник завалит любое из этих дел. А все сразу с гарантией! Но у меня есть научное знание и стремление стать мессией. Мой план: начать делать этот мир лучше, начав со своего рабочего стола. И мне важно публично отчитываться о каждом этапе. Мы, СДВГ-шники, терпеть не можем внешний контроль. Но на первом этапе он просто необходим. К тому же, когда знаешь, что твой мозг полон кривых зеркал, хорошо бы опереться на того, кто видит тропу без галлюцинаций и искажений. Что касается ребят, они все прекрасно плавают, и им видимо просто по приколу смотреть, как я учусь ходить по воде. Жестокий дедовский способ научить ребенка плавать. И мои чувства подсказывают, что способ дурацкий и неэффективный. Но я уже в воде. И могу только пойти ко дну под их задорные шутки или оттолкнуться и пойти по воде.
Психолог Валерий Ивановский рассказал о причинах и правилах коррекции детской гиперактивности
«У меня гиперактивный ребенок!» — говорят родители о своем чаде, когда оно не может и полминуты усидеть на месте и не в состоянии подолгу удерживать внимание на чем-либо. Данное состояние характеризуется невероятным (чаще всего аномальным) двигательным возбуждением; такие дети импульсивны, нетерпеливы, плохо воспринимают информацию на слух, часто перебивают взрослых. Память у них, как правило, тоже оставляет желать лучшего.
Многие родители объясняют гиперактивность детей особенностями психики, однако на этот счет высказываются и другие мнения. С чем же на самом деле связано это явление и можно ли его избежать? Об этом «Московская газета» поговорила с клиническим психологом, основателем школы психологического боя «Валаал» Валерием Ивановским.
— Валерий Валерьевич, о детской гиперактивности говорят разное. Одни утверждают, что, мол, таким уж ребенок уродился, и ничего здесь не поделаешь. Другие считают, что все дело в банальной невоспитанности, проистекающей из того, что родители уделяют детям мало внимания. Кто прав?
— Существует понятие СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности. МКБ-11 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем) относит СДВГ к нейроонтогенетическим расстройствам: в эту группу входят нарушения моторики и речевых навыков, нарушения интеллектуального развития, расстройства аутического спектра.
Медики считают, что СДВГ у детей сопровождается нарушением продуцирования серотонина и иных нейромедиаторов. Я же предполагаю, что гормональные нарушения могут быть не причиной, а следствием определенных психических процессов. По аналогии, допустим, человек находится в состоянии депрессии или генерализованного тревожного расстройства. При этом у него может отмечаться тахикардия и другие проявления, которые являются результатом выброса адреналина и кортизола. Согласитесь, в данном случае очевидно, что к нарушению гормонального фона привело именно психическое расстройство. Однако в ситуации с СДВГ многие эксперты почему-то склонны принимать возможное следствие за причину.
— Какие именно процессы, на ваш взгляд, приводят к гиперактивности у детей?
— Согласно кортико-висцеральной теории, мысли и эмоциональный фон человека могут быть триггерами определенных патологических процессов на физиологическом уровне. А в случае с СДВГ, я предполагаю, первопричиной его развития нарушение привязанности между ребенком и родителями.
Мы с вами уже не раз говорили о том, что первые 3-5 лет взаимодействия ребенка с родителями критически важны. В это время ребенок на базовом уровне получает знания об окружающем мире и о своем месте в нем. Во-первых, в данный период он перенимает от родителей эмоциональный каркас восприятия окружающего мира: или это безопасное место, наполненное любовью и теплом, или же это враждебная территория, где необходимо бороться за выживание. Во-вторых, ребенок учится познавать мир и реагировать на внешние события при помощи слова. Причем все эти знания он получает неосознанно – путем своеобразного импритинга (запечатления).
В дальнейшем же, как тоже не раз отмечалось, все в жизни человека происходит через речь. С ее помощью люди коммуницируют, получают новые знания, формируют свои мотивы, все высшие психические функции, которые делают человека-человеком, опосредованный речью. Как бы невероятно это не звучало, но мы, по сути, и видим мир через речь: орган зрения по внутренней речевой команде активно и произвольно запечатлевает объект и отправляет сигнал в мозг, где объект идентифицируется и маркируется. Произвольное внимание у ребенка также формируется при помощи речи, поэтому логично предположить, что первоначальные нарушения, приводящие впоследствии к гиперактивности, происходят именно на этом этапе.
— Как произвольное внимание связано с речью?
— Еще психолог Лев Выготский, а вслед за ним Алексей Леонтьев и Александр Лурия, указывали, что феномен произвольного внимания заключается в том, что ребенок, взаимодействуя с матерью, постепенно начинает выполнять определенные действия при помощи речевого стимула. Например, мать говорит малышу: «Иди, возьми мяч и принеси мне». Он выполняет просьбу матери; а впоследствии начинает использовать речь для самостоятельного формирования поведенческих программ. Наверное, многие слышали, как трех-четырехлетний ребенок комментирует свои действия: «Я иду за мячом», «Я иду обедать» и так далее. Это, по сути, речевая программа — прообраз будущего произвольного внимания. Через некоторое время дети перестают проговаривать ее вслух, она сворачивается во внутреннюю предикативную речь. Это внутреннее «проговаривание» — установки, которые человек дает сам себе, а потом выполняет, собственно, и является основой произвольного внимания.
Такой внутренний монолог свойствен и взрослым: когда мы с вами выстраиваем какую-либо цепочку действий, мы ее «проговариваем» сами с собой, только не замечаем этого. Однако есть люди, которые транслируют свой внутренний монолог и вовне: наверняка каждому из нас приходилось видеть, как человек говорит программирующие фразы, никому персонально не адресованные: «Надо сходить в магазин, купить картошки», «Нужно забрать ботинки из ремонта»…
Теперь возвращаемся к СДВГ: логично предположить, что нарушение произвольного внимания может быть связано с тем, что у ребенка отстает в развитии именно внутренняя речь. То есть, внешние речевые сигналы недостаточно эффективно разворачиваются во внутренний монолог, и маленький человек хуже, чем другие сверстники формирует свои поведенческие программы. Именно поэтому такой ребенок, когда его попросишь принести мяч из другой комнаты, по пути может свернуть на кухню, где напрочь забудет про мяч, увлеченный каким-либо внешним раздражителем. Например, попавшей на глаза игрушкой.
— Что может быть причиной этого нарушения?
— Думаю, причина в элементарном дефиците общения с родителями в тот период, когда происходит усваивание и укоренение речи: до трех-пяти лет. Это самое продуктивное время, когда ребенок с одной стороны, научается использовать речь в коммуникации, с другой стороны, она же формирует основу его социальной жизни: внимание, волю, память, возможность внутренней постановки многоступенчатых задач и самоконтроль над их выполнением. Это все закладывается именно в первых диалогах с родителями; и если общение с ними по разным причинам ограничено (родители слишком заняты работой или же просто равнодушны к ребенку), то малыш не «добирает» этих навыков. У него не вырабатываются правильные поведенческие паттерны, а при нарушении формирования внутренней речи он не может собой управлять. Отсюда — плохая память, импульсивность, двигательное возбуждение, далеко не покладистое поведение.
— Не про таких ли детей говорят «недолюбленные»?
— Именно про них. Самое главное для ребенка до семи лет — родительская любовь, забота, ласка, живое общение с мамой и папой, ведь именно в этот период закладываются основы личности. Любые знания ребенок может получить потом, но дефицит любви в первые годы его жизни восполнить очень сложно. Именно этот дефицит можно считать причиной многих «взрослых» психологических проблем, а не только СДВГ.
— А если родителей заменяют, например, бабушки с дедушками или другие близкие родственники?
— Степень кровного родства, как и вообще его наличие, в рассматриваемом контексте не имеет значения. Главное, чтобы эти люди находились рядом с ребенком, любили его, передавали ему эмоциональную информацию об окружающем мире. Тогда у ребенка сформируются нужные поведенческие паттерны, с речью и произвольным вниманием все будет в порядке.
— Получается, недолюбленный ребенок несет на себе это проклятие всю жизнь?
— Системы мозга, как и высшие психические реакции, формируются у человека до 12 лет. В это время ребенок невероятно пластичен, и в теории любой дефицит можно восполнить целенаправленным воздействием, научением. Но, как правило, дети с СДВГ проносят его через всю жизнь.
— Почему?
— Потому что, как мы уже выяснили, причины дефицита внимания и гиперактивности кроются в отношениях внутри семьи. Но если подавляющее большинство родителей считают это некоей данностью: мол, такой уж уродился, живем с тем, что есть. В лучшем случае они прибегают лишь к медикаментозному лечению, не влияющему на глубинные причины явления. Но раз причины остаются, то и следствие никуда не исчезает.
— Приходилось слышать о некоей генетической предрасположенности к СДВГ…
— Мне кажется, это ошибочное представление. А тот факт, что гиперактивность «передается» в нескольких поколениях, можно объяснить и по-другому. Дети, не получая в раннем возрасте от родителей должное количество любви и тепла, запечатлевают такую модель поведения и воспроизводят ее уже со своими детьми. Этот феномен можно назвать социальным заражением – сродни тому, что в терминологии мистиков определяется как родовое проклятие. Из поколения в поколение в семье передается похожая модель поведения, поэтому и результат примерно одинаков.
Как правило, устоявшиеся в семье паттерны поведения не меняются, поэтому ребенок вплоть до совершеннолетия сталкивается с одним и тем же. И вероятность того, что ситуация исправится, увы, минимальна. Все это, наоборот, закрепляется, и человек входит во взрослую жизнь с дефицитом родительской любви, что, как правило, становится базой для развития различных невротических состояний и дезадаптационных расстройств.
— Может ли компенсировать недостаток родительской любви в детстве нежность и забота партнера в браке?
— В теории да, но на практике, как правило, этого не происходит. Мы говорили о том, что человек в своей жизни действует исходя из поведенческих паттернов, заложенных в детстве. Поэтому люди с высокой долей вероятности выбирают для брака партнеров, похожих на своих родителей. И семейная модель будет воспроизводиться – возможно, с небольшими отличиями в частностях, но схожая по базовым принципам.
— Можно ли изменить эти поведенческие паттерны?
— Можно, но это потребует огромного кропотливого труда психолога и пациента. А прежде всего, человек должен осознать проблему и иметь очень сильное желание изменить ситуацию. Без этих двух условий: осознания и мотивации — все усилия будут тщетны.
— Дети активны и любознательны от природы. Как отличить здоровую непосредственность от СДВГ?
— В том-то и дело, что никаких количественных критериев нет, а подходы к диагностике СДВГ существенно разнятся. Самое общее: если вашему малышу нет семи, и он в течение полугода демонстрирует излишнюю импульсивность, если вы замечаете, что он хаотично и беспричинно двигается, ерзает на месте или карабкается куда-то, если он не может удерживать внимание и постоянно отвлекается на какие-то внешние раздражители, родителям, пожалуй, стоит задуматься о своем поведении в отношении ребенка.
Это остается навсегда на совести родителей: ведь они как никто другой знают, сколько уделяют внимания своим детям, насколько они ласковы с ними, как много общаются. Повторю универсальный совет, о котором говорил уже не раз: в период от рождения и до пяти-семи лет главное для ребенка — родительская любовь и общение. Не бойтесь «залюбить» своего малыша в этом возрасте: здесь тот случай, когда нежности, заботы и ласки много не бывает.
Для российских пациентов — Dr. med. Adam Alfred
Др. мед. Адам Альфред
Практическое пособие для детей, подростков, родителей, а так же учителей и психотерапевтов
ПредисловиеНа сегодняшний день Синдром дефицита внимания / с гиперактивностью (далее СДВ/Г) все еще недостаточно широко известен и зачастую ошибочно интерпретируется, прежде всего в странах восточной Европы и Азии. Это наблюдение побудило нас к написанию данной брошюры.
В течение последних 30-ти лет мы являемся специалистами в этой области, что позволяет нам успешно диагностировать и назначать оптимальное лечение детям, подросткам и взрослым пациентам.
За эти долгие годы нам удалось собрать большое количество опыта и знаний, которыми мы хотим поделиться с нашими юными пациентами, их родителями и родственниками, а так же коллегами-психотерапевтами и педагогами. В первую очередь это пособие расскажет Вам о симптомах и возможных причинах возникновения СДВ/Г, а так же о его диагностике и лечении. Кроме того, мы надеемся развеять существующие заблуждения и опасения связанные с этим отклонением. Помимо основных сведении об СДВ/Г данное пособие освещает такую важную тему, как взаимосвязь СДВ/Г с другими отклонениями, психическими заболеваниями, эмоциональными проблемами, а так же протекание СДВ/Г в подростковом и взрослом возрастах.
Представленная информация находит свое подтверждение так же в актуальных рекомендациях интернациональных профессиональных организациях, опубликованных на страницах: https://www.ag-adhs.de/leitlinie, https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/guidelines.html.
Часть 1
Симптомы, диагностика и побочные действия СДВ/Г
1.1 Определение СДВГ
Нарушение концентрации внимания/с гиперактивностью является одним из наиболее часто встречающимся психическим заболеванием в детском и подростковом возрастах: от 5 до 10% школьников имеют это заболевание, а две трети их них страдают им вплоть до старшего подросткового возраста.
У 80-ти % пациентов некоторые симптомы проявляются во взрослом возрасте, при этом не вызывая дискомфорта. Среди мальчиков диагноз СДВ/Г встречается от трех до девяти раз чаще, чем среди девочек. Почти 85 % детей, у которых подозрение на СДВ/Г было подтверждено детскими и юношескими психиатрами, относятся к возрастной группе от 7 до 14 лет; около 5 % составляют дети до 6 лет и примерно 15 % – юноши и девушки от 15 до 22 лет.
Из-за повышенной отвлекаемости, дети с диагнозом СДВ/Г способны лишь на очень короткое время сохранять концентрацию внимания. Нередко наблюдаются повышенное физическое беспокойство, вертлявость, импульсивность, резкая перемена настроения и нарушения в поведении. Зачастую такие дети также испытывают сложности в мелкой и крупной моторике, восприятии окружающего мира, при чтении, письме и счете.
Наиболее известное и подробное описание ребенка с типичным диагнозом СДВГ встречается впервые в 1845 году в детской книге “Стёпка-растёпка” (Штрувельпетер) франкфуртского врача и психиатра Генриха Гофмана, где он подробно описывает гиперактивностъ и импульсивность своего литературного персонажа по имени Цаппельфилип, а так же мечтательного Ханса со всеми неприятными последствиями их поведения.
Доктор Гофман посвятил книгу своему сыну, который, с сегодняшней точки зрения очевидно являлся типичным ребенком с симптомами СДВГ: неспокойный, рассеянный и импульсивный. В 1902 году британский детский врач Джордж Фредерик Стил опубликовал научную работу о двадцати детях, которые проходили у него лечение, описав их, как “упрямыми и дерзкими”. Причины такого поведения он не связывал с неправильным воспитанием, а обяснял их “легкой мозговой травмой”. Подобные симптомы, включая нарушения памяти и концентрации внимания, были описаны и многими врачами в 1917/1918 годах, как последствие свирепствующего в то время вирусного энцефалита (воспаления мозга).
В 1937 году американский педиатр Чарльз Брэдли обнаружил, что психостимуляторы, т.е. стимулирующие лекарства, оказывают успокаивающее действие на гиперактивных детей. В пятидесятых годах Морис Лауфер отнес сочетание симптомов беспокойства, импульсивности и нарушений концентрации внимания к минимальному, т.е. едва измеримому нарушению работы головного мозга, позднее известному как „MCD“ (минимальная церебральная дисфункция). В середине 1970-х годов появилось лечение метилфенидатом (Ritalin®), которое прописывали беспокойным детям с „гиперкинетическим синдромом“, позднее это название было заменено на СДВ/Г.
В 1990 году американский врач Алан Заметкин проводил рентгенологические исследования на гиперактивных взрослых, установив при этом ухудшенное кровоснабжения в лобной части мозга. Биохимические эксперименты показали, что именно отсутствие определенных нейротрансмиттеров, особенно допамина, вызвают это заболевание.
1.2 Основные симптомы СДВ/Г
Международное диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV), опубликованное американским обществом АРА, подразделяет это заболевание на три основных группы, которые встречаются у детей:
- Невнимательность:
Ошибки из-за невнимательности в школьных работах; рассеянность во время игр;
нежелание слушать; трудности при выполнении указаний и неспособность довести начатую работу до конца; нежелание напрягать ум; забывчивость в повседневной жизни; частая потеря вещей; легкая отвлекаемость; у тревожных типов детей так же наблюдается беспокойство в мелкой моторике.
По сравнению с другими детьми, дефицит внимания у детей с СДВГ проявляется особенно тогда, когда требования усложняются, например увеличиваются количество и сложность информации подлежащие обработке, а так же скорость, точность и продолжительность.
Пониженная концентрация внимания у таких детей создает впечатление, что ребенок слишком медлителный, незаинтересованный, забывчивый, хаотичный. Замедленная и переменчивая реакция, а также нарушения краткосрочной памяти регулярно выявляются и подтверждаются результатами психологических тестов.
- Импульсивность:
Ребенок не может дождаться своей очереди; перебивает и мешает другим; действует необдуманно; спешит дать ответ на вопрос, недослушав его до конца.
Заниженный самоконтроль приводит к сбою других, не менее важных сдерживаюших механизмов, необходимых для поиска решения проблем, целенаправленного и гибкого поведения, а так же контроля над желаниями и мотивацией.
В последствии снижаются уровень выдерживаемой фрустрации и самоконтроля, сопровождающиеся резкими перепадами настроения, повышенной раздражительностью, неприязнью. Как правило, дети с таким диагнозом, предпочитают получить любое, даже незначительное вознаграждение сразу, чем согласиться подождать и тем самым обеспечить себе более привлекательное или крупное вознаграждение. Многие готовы взять на себя роль шута в классе и таким образом привлечь к себе внимание, чем заслужить его, например, отличием в учебе благодаря усердию.
- Гиперактивность:
Ребенок дергает руками и ногами; ёрзает на стуле; неожиданно вскакивает с места и начинает бегать, забираться на другие стулья, столы; не может спокойно играть; находится в постоянном движении; говорит без остановки. В отношении моторной гиперактивности проявляются дефициты контроля и управления над выбором и выполнением различных двигательных действий. В связи с этим часто выявляются нарушения крупной и мелкой двигательной моторики (например почерк) в рамках неврологических обследований.
Эти три основных симптома встречаются в различных комбинациях и проявлениях. В зависимости от того, какие симптомы данного заболевания у ребенка преобладают, их можно условно разделит на три следующих группы:
– гиперактивно-импульсивный тип – беспокойные дети, считающиеся гиперкинетическими или гиперактивными, в основном испытывают сложности в социальном общении. Дефицит концентрации внимания не так заметен на фоне их сложного поведения в семье, детском саду или в школе. Сверстники избегают общения с ними, а взрослые постоянно упрекают. В целом эти дети постоянно сталкиваются с проблемами в общении с другими людьми. В такой ситуации можно смело говорить о диагнозе СДВГ .
-преимущественно невнимательный, гипоактивный тип – относится к спокойным детям (без гиперактивности), которые отличаются своей мечтательностью и медлительностью. Дефицит внимания проявляется в первую очередь в школе и при выполнении домашних заданий. Эти симптомы составляют диагноз СДВ .
– комбинированный тип сильного нарушения концентрации внимания с выраженным беспокойством двигательных функций
После прочтения, многие читатели могут отнести некоторые из вышеперечисленных симптомов к себе. И это не удивительно, ведь у каждого человека встречается тот или иной симптом и без диагноза СДВ/Г. Ситуация, в которой можно предположить наличие этого отклонения зависит от частоты, степени выраженности и продолжительности описанных симптомов.
Является ли проявление симптомов лишь короткой фазой или наблюдается на протяжении длительного срока? При диагнозе СДВ/Г проявление основных симптомов не соответствует возрастному развитию и выражается в неадекватной форме в течение длительного периода времени.
К слову, СДВ/Г – это не болезнь, как корь или свинка, этот синдром скорее похож на высокое давление, ожирение или депрессию, где характерны различные стадии и проявления. Границы являются нечеткими. В случае же, если описанные симптомы сильно отклоняются от так называемого „нормального“ состояния, то, как следствие, они быстро вызывают отрицательную реакцию у окружающих, которая может привести к ухудшению ситуации. Зачастую такая цепочка реакций вызывает дополнительные эмоциональные расстройства.
1.3 Что именно означает концентрация внимания?
Существуют различные модели концентрации внимания (Heubrock & Petermann 2001):
- бдительность (или внимательность на протяжении определенного промежутка времени)
- выборочное (сфокусированное) внимание
- внимание, позволяющее одновременно обрабатывать две или больше информаций
Бдительность – это определенная степень активности мозга, позволяющая человеку распознавать изменения среди однотипных раздражителей. Это означает, что мозговая активность остается высокой в течение длительного времени (например: проведение контроля качества изделии на конвейере).
Выборочное или сфокусированное – способность выделять среди различных стимулов только один определенный, не отвлекаясь на другие раздражители (например, способность вести разговор на вечеринке – не отвлекаясь на разговоры и шум вокруг).
И, наконец, способность одновременно заниматься двумя и более видами деятельности, уделяя каждой из них внимание (например, поддерживать разговор с пассажиром во время вождения). Однако эта способность зависит от ситуации – в случае опасности все внимание фокусируется на одном.
Различные исследования свидетельствуют о том, что при снижении внимания уменьшается не общая способность сохранять внимание, а тот ресурс, который в конкретной ситуации необходим для его удерживания.
Таким образом симптомы СДВ/Г в основном проявляются тогда, когда требуется постоянное, длительное внимание (например во время занятий в кругу в детском саду; в школе, в ожидании своей очереди ответить на вопрос учителя; при выполнении домашних заданий), а так же в ситуациях, где посредством избирательного или разделенного внимания необходимо обрабатывать отвлекающие раздражители одновременно. Относительно спокойно ведут себя дети с диагнозом СДВ/Г в непродолжительных, новых ситуациях, при общении с глазу на глаз, а так же во время любимых занятий: компьютерные игры, телевизионные передачи или спорт.
1.4. Ребенок с СДВ/Г в повседневной жизни – особенности поведения
Дети с СДВ/Г не могут фильтровать информацию должным образом: они воспринимают слишком много внутренних и внешних стимулов, что приводит к перенасыщению. От этого ребенок не в состоянии сфокусировать свое внимание на важном стимуле и разделять важную информацию от несущественной. Эти дети очень сильно устают в школе, ведь на самом деле им приходится проделывать очень много работы. Ребенок с СДВ/Г доставляет, как правило, значительные трудности родителям, учителям, сверстникам и, прежде всего, самим себе. Когда семьи обращаются к нам за помощью, они, как правило, уже прошли через большие страдания. Многим родителям неоднократно приходилось выслушивать в свой адрес “советы” о том, что надо лучше воспитывать ребенка, уделять ему больше внимания и т.п.. Зачастую рушатся и супружеские отношения, не выдерживая такой конфликт. Семья все больше и больше сталкивается с трудностями, усиливается чувство вины, и, как правило, с началом школы, давление усиливается в несколько раз, как на самого ребенка, так и на родителей.
1.5 На что жалуются родители?
Типичная гиперактивность:
Нередко родители гиперактивного ребенка рассказывают, что еще будучи младенцем их малыш отличался крикливостью, постоянным беспокойством, легкой возбудимостью, чем доставлял им немало трудностей. Помимо этого возникали проблемы с кормлением и сном, так же малыш отказывался идти на руки (тактильный контакт).
В детском саду гиперактивно-импульсивные дети выделяются своей чрезмерной суетливостю, импульсивностью, отсутствием терпения в одиночных или групповых играх, неконтролированным поведением. Зачастую это приводит к тому, что другие дети начинают уходить от общения с ним или же ребенок сам замыкается. Вспышки гнева из-за малейших разочарований, яркое выражение недовольства, протест по любому поводу, неспособность соблюдать порядок, а так же тяга к чрезмерному потреблению телевизора или компютерных игр (Game Boy, Playstation, X-Box…) могут существенно усложнить жизнь семьи.
В дошкольном возрасте некоторые дети проявляют отклонения в рисовании или при выполнении различных движений. Эти трудности обычно усугубляются с началом школы, поскольку их неусидчивость, импульсивность, отсутствие концентрации и низкая трудоспособность не соответствуют требованиям школьной жизни с ее многочисленными правилами и порядками. Такой ребенок быстро завоевывает негативное отношение к себе среди воспитателей, учителей и одноклассников. Чтобы заполучить хоть немного внимания и уважения к себе со стороны сверстников, ребенок в отчаянии превращается в клоуна класса, от чего он еще больше начинает мешать учебному процессу. Кроме того, небрежное обращение с вещами, сбивчивая манера речи, агрессивное поведение, неловкость или плохой почерк – являются типичными признаками наличия СДВГ у детей гиперактивно-импульсивного типа. Иногда родители также жалуются на проблемы в привитии чистоплотности, которое выражается в дневном или ночном энурезе или обнаруживают следы стула на нижнем белье ребенка.
Типичная гипоактивность:
Противоположностью гиперактивному ребенку является гипоактивный ребенок (СДВ), отличающийся своим спокойствием и мечтательностью. Трудно заподозрить у такого ребенка СДВ, так как в школе он скорее неприметен. Поначалу, в первом классе, его медлительность относят к детской заигранности, неоконченные задания в школе он старательно завершает дома. В его школьных характеристиках нередко учителя указывают на медлительность, низкую активность на уроке и тому подобное. Со временем ребенок этого типа все меньше и меньше воспринимает материал на уроках, отстает в школной программе, с трудом восполняет пробелы в знаниях. В случае ярко выраженной гипоактивности ребенок зачастую будто находится со своими мыслями в другом месте, когда к нему обращается учитель, что нередко служит поводом для насмешек у одноклассников. Он быстро забывает свой ответ, если приходится ждать своей очереди.
У таких детей преобладают проблемы не с поведением, а с обучением и трудоспособностью. Они в значительной степени страдают от своей забывчивости и, связанными с ней неудачами, несмотря на старание и усердие в учебе. Они постоянно испытывают разочарование от того, что их рассеянность мешает им достичь, соответствующих их уровню интеллекта, успехов в учебе. Такой опыт сказывается негативно на самооценке ребенка.
Симптомы гипоактивности могут проявляться еще в младенчестве: неутешительный плачь, неглубокий сон, трудноуспокаиваемое состояние и т.д.. Около половины таких детей страдают в раннем возрасте задержкой развития речи или неуклюжестью.
В общении с другими детьми гипоактивный ребенок часто не может отстоять свои интересы, быстро сдается, проявляет несамостоятельность, начинает ныть по любому поводу. В детском саду он ведет себя неуверенно, боязливо, цепляется за родителей, играет только с одним ребенком или сам с собой. Он старается избегать занятий на развитие мелкой моторики, где нужно что-либо мастерить. В то же время такой ребенок может проявлять большой интерес к спорту и общественным делам, у него очень развито чувство справедливости. Относительно импульсивного поведения ребенок показывает резкую переменчивость: в то время, как дома он может проявлять по любому поводу чрезмерную раздражительность, на людях он спокоен и позволяет себе несдержанность в самых крайних случаях.
Типичное социальное поведение гипоактивного ребенка можно описать следующим образом: если он хочет играть с дугими детьми, то для начала встанет в стороне и будет наблюдать за ними. Если он останется незамеченным и вскоре не последует приглашение присоединиться к игре, он уйдет, решив, что его “никто не любит”. Такой ребенок практически не способен установить необходимый визуальный контакт, перенять инициативу, действовать спонтанно. Заниженные визуальное и аудитивное восприятия ограничивают его спонтанность.
Отсутствие спокойствия с детьми с СДВГ или СДВ в повседневной жизни зачастую обусловлено тем, что они часто меняют род своей деятельности. С другой стороны, они могут погрузиться на несколько часов в игру, если она их сильно увлекла, например в Лего. В моменты такого сфокусированния дети будто погружаются в другой мир, переходя в состояние так называемого гиперфокуса.
Очевидно, что проблема дефицита внимания заключается не в том, что ребенок ни при каких обстоятелствах не может сконцентрироваться, а в том, что он не может управлять вниманием должным образом. Именно из-за этой проблемы оба типа СДВ/Г приводят к низкой успеваемости, несмотря на то, что ребенок на самом деле умный и способный. Кроме того он испытывает постоянную неуверенност, так как не может правильно понять и оценить ни происходящее вокруг ни реакцию окружающих на свое поведение. Вот почему такой ребенок часто чувствует себя непонятым и несправедливо наказанным, что вызывает порой сильные споры.
В подростковом возрасте такой ребенок выделяется отсутствием мотивации и интереса к чему-либо, отказывается учиться и проявляет оппозиционно-агрессивное поведение. Основная причина тому – заниженная самооценка. Могут проявится страхи и депрессия. Повышенная уязвимость, отсутствие уверенности в себе, неспособность самостоятельно принимать решения, а так же ощущение быть непонятым – вот на что обычно жалуются подростки. Из-за незрелости их характера им нехватает навыков для социального поведения, общения со сверстниками, напористости, самоутверждения. Они выделяются своим подавленным настроением или впадают в ступор, когда ощущают перенагрузку. Такие подростки легко связываются с “плохими” компаниями, чаше попадают в дорожно-транспортные происшествия, проявляют повышенный интерес к алкоголю, никотину и наркотикам.
Не существует однозначного описания СДВ/Г. У каждого ребенка, каждого подростка с этим диагнозом наблюдается различное проявление симптомов, которое меняется с возрастом и развитием. СДВ/Г нельзя “перерасти”. Следует отметить то, что внешнее беспокойство, характерное подростковому возрасту, впоследствии снижается и переходит во внутреннее волнение, которое становится не таким очевидным. Внутренние волнение и напряжение снимаются неутолимым акционизмом, чрезмерным занятием спорта. В более зрелом возрасте такие люди нередко полностью посвящают себя работе.
1.6 Какие еще существуют наблюдения?
Как мы уже описали, многие дети с СДВ/Г (согласно нашему опыту около 50-60%) страдают нарушениями в обучаемости или отдельными дефицитами в развитии, как например: нарушение развития речи, проблемы с чтением и правописанием (легастения), счетом (дискалькулия), а так же с координацией визуальной с мелкой моторики, например, при вырезании начерченного круга ножницами. Все эти отклонения касаются определенных навыков и областей развития, и, обычно не связаны с общим уровнем интеллекта ребенка. Тем не менее, они вешают “ярлык” на ребенка, что может привести к его изоляции в классе. Нередко о таких детях отзываются одноклассники: “Да он же не умеет читать!”, “В математике он тупой!”
Очень часто СДВ/Г сопровождается другими психическими расстройствами, такими как недержанием мочи (энурез), кала (энкопрез), депрессией, повышенной тревожностью вызванной страхами, тиками и обсессивно-компульсивными синдромами.
Эти сопутствующие заболевания (коморбидность) могут значительно усложнить лечение. Нарушение социального поведения также может быть сопутствующим явлением.
Как правило, выше описанные заболевания и отклонения становятся первоочередной причиной для консультации у детского психиатра.
Родители, учителя и преподаватели жалуются в основном на следующее:
- оппозиционно-вызывающее поведение
- частые, сильные истерики
- агрессивное, неуважительное поведение по отношению к взрослым или другим детям, подросткам
- нарушение порядка, болтливость, разыгрывание “клоунад” в классе
- трудности с соблюдением правил
- прогуливание школы
- побеги из дому
- асоциальное поведение (ложь, кражи, вандализм…)
Следует отметить, что диагноз патологического нарушения социального поведения в контексте личностного расстройства ставится, как правило, только в подростковом возрасте. Большинство детей с трудным поведением до наступления полового созревания скорее всего страдают СДВГ.
СДВ/Г может влият на многие аспекты жизни пациента:
На умственные способности:
- 42% детей остались минимум один раз на второй год в школе (по статистике США)
- среди всрослых больше прогулов на работе (на 5 дней в году чаще среднего, по статистике США)
Семейные проблемы:
- родители детей с СДВ/Г сталкиваются чаще с проблемами в воспитании
- у детей с СДВ/Г чаще встречаются мамы страдающие депрессией
- у взрослых с СДВ/Г чаще проблемы в отношениях с партнером
Социальные проблемы:
- отсутствие социальных навыков / социальная изоляция
- трудные отношения с братьями и сестрами, а так же с друзьями
- Заниженная самооценка.
1.7 Неужели у детей с СДВ/Г нет положительных сторон?
Безусловно есть! Очень быстро пополнится список положительных примеров, если спросить родителей о сильных сторонах и качествах их ребенка: эти дети обладают ярко выраженным чувством справедливости, как по отношению к себе, так и к другим; они очень отзывчивы, любознательны, открыты; невероятно хорошо ориентируются, любят природу и животный мир, нередко обладают творческим и актерским талантом. Их любознательность и оригинальный подход к решению проблем привносят новые краски в серые будни. Благодаря их особо устроенной чувствительности и восприятию они часто превосходят своих сверстников/коллег, если речь идет об изобретательности и воображении.
Гиперактивные дети часто …
… спонтанны
… изобретательны
… очаровательны и любезны
… быстры
… спортивны
… на чеку
но иногда …
… похоже, что они не учатся на своих ошибках
… не соблюдают суббординации
… кажутся очень эгозентричными
… ведут бесконечные дискуссии
… подвергают себя опасности
… могут бесконечно раздражать своих родителей
… создают впечатление, что не слушают
1.8 Что известно о причинах СДВ/Г?
Научные исследования показали, что целый комплекс причин влияет на возникновение, проявление и протекаемость СДВ/Г.
Наследственная предрасположенность, а именно биологические факторы, могут играть важную роль в проявлении СДВ/Г. Вероятно этот синдром передается через некоторые доминирующие гены (прдполагается, что в этом процессе задействовано более 15 генов). На это указывают в первую очередь исследования близнецов и усыновленных детей. Исследования семей показывают, что от 10 до 35% ближайших членов семьи проявляют схожие проблемы в поведении или испытывают трудности с концентрацией внимания. Если родители начинают изучать историю собственного развития и их родственников, они нередко обнаруживают удивительные сходства и параллели. Иногда достаточно перечитать свои школьные характеристики…
СДВ/Г и генетика – СДВ/Г в семье
- вероятность СДВ/Г у братьев и/или сестер ребенка с СДВ/Г составляет 30 %, даже если родители не имеют этот синдром
- если один из родителей имеет СДВ/Г, то вероятность заболевания ребенка возрастает до 34%
- если оба родителя имеют СДВ/Г, то вероятность наличия этого синдрома у детей – 70%.
- наличие СДВ/Г у однояйцевых близнецов – 81%; у двуяйцевых – 29 %.
Этот генетический набор нарушает работу нейромедиаторов (“посредников”) при обмене веществ в центральной нервной системе. Именно в этом нарушении многие исследователи видят основную причину возникновения СДВ/Г: низкая концентрация двух ключевых веществ – допамина и норадреналина – в синаптической щели, т.е. именно в том месте, где между нервными клетками происходит передача импульсов.
Используя методы визуализации, которыми располагают лишь специализированные научные институты, можно увидеть, что при СДВ/Г те участки мозга, которые в первую очередь отвечают за концентрацию, самоконтроль и двигательные функции выглядят и работают иначе. Это касается лобной, теменной и двигательной коры головного мозга, а так же стриатума и мозжечка. Основные, но очевидно нарушенные допаминовые сплетения образуют нейробиологическую основу СДВ/Г.
Кроме того, необходимо учитывать еще более глубокие сплетения и сети, регулирующие базовую бдительность, которые, вероятнее всего, регулируются выбросом норадреналина и влияют на более развитые области мозга. Современные лекарства, повышающие уровень концентрации норадреналина и тем самым положительно влияющие на симптомы СДВ/Г (например aтомоксетин), подтверждают описанную гипотезу.
Влияние окружающей среды
Hарушению работы сложных нейронных структур могут способствовать токсины в пище (например, свинец), аллергены и пищевые добавки. Около 10% пациентов страдают от неусваяемости определенных пищевых продуктов. Причины этих нарушений на биологическом уровне еще не до конца изучены. Согласно актуальным исследованиям (Canfield et al. 2003), даже самая низкая концентраця свинца, которая до сих пор считалась безвредной, способна снижать бдительность и влиять на речь. Одним из потенциальных источников опасности может так же являться водопроводная вода, особенно в старых домах, где она течет через свинцовые трубы. Неоспорим и тот факт, что контакт ребенка с никотином и алкоголем будучи еще в утробе матери приводит к поведенческим проблемам и умственным дефицитам, которые впоследствии повышают риск развития СДВ/Г и нарушений социального поведения.
Кроме того на развитие и протекаемость СДВ/Г могут влиять осложнения во время беременности и родов, а также инфекционные заболевания в младенчестве (например коклюш) и повреждения головного мозга. Среди недоношенных детей СДВ/Г встречается значительно чаще. Это происходит из-за гипоксически-ишемических эпизодов, т.е. нехватки кислорода и нарушений кровообращения, которые именно в последний период созревания плода оказывают влияние на особо чувствительные стриатальные (полосатые) нейроны.
Психосоциальная среда
Помимо биологического фактора не менее важную роль играет также социальный фактор, влияющий на возникновение и степень проявления СДВ/Г. Чем неблагополучнее ситуация в семье, ниже доход или же стесненные жилищные условия, тем сильнее проявляются симптомы СДВ/Г.
Ранние психические расстройства матери так же могут повлиять на степень проявления симптомов. У отцов детей с СДВ/Г часто наблюдается в прошлом алкогольная зависимость. Некоторые исследования показали, что отсутствие образования у матери, низкий социальный статус семьи или же статус родителя-одиночки представляют собой дополнительные факторы риска. Что касается самой причины заболевания ребенка, то в этом случае, как упоминалось ранее, существует высокая вероятность того, что их родители сами страдают этим синдромом. Таким образом нельзя считать перечисленные факторы основной причиной возникновения СДВ/Г у детей, в большинстве случаев причиной является именно их собственная предрасположенность или заболевание родителей.
Важно знать, что причиной возникновения СДВ/Г не может быть исключительно родительское воспитание. Несмотря на то, что усматривается связь между СДВ/Г и дефицитами в воспитании или же нарушенными отношениями между редителями и ребенком, не целесообразно искать причину в родительском поведении, ни с научной ни с терапевтической точки зрения. С другой стороны, определенные психосоциальные условия способны усугубить проблематику в значительной степени. Дети с СДВ/Г значительно хуже справляются с душевными терзаниями, вызванными семейными конфликтами, потерей близких людей или же отсутствием понимания со стороны семьи, воспитателей, учителей, нежели их здоровые сверстники.
1.9 Как установить СДВ/Г?
Несмотря на то, что опыт указывает на многие сходства, диагностировать СДВ/Г не совсем легко, поскольку все доступные медицинские и психологические методы диагностики указывают лишь на некоторые причины возникновения этого заболевания. Не существует единственного специального метода, по которому можно было бы определить наличие или отсутствие этого синдрома у ребенка. Поэтому необходимо, чтобы врач или психолог сложил с помощью различной информации общую картину и поставил правильный диагноз.
Для начала проводится детальная медицинская и психологическая экспертиза. Важным ориентиром в диагностике является уже упомянутое диагностическое руководство DSM-IV, в котором описаны не только симптомы, но и определены дополнительные диагностические условия.
Предпосылки для диагностики СДВ/Г согласно DSM-IV:
При составлении анамнеза собираются все необходимые сведения с периода начала беременности по сей день. Эта информация необходима для выявления отклонений в развитии и поведении ребенка. Согласно DSM-IV диагностика СДВ/Г опирается на следующие критерии:
- отклонения должны наблюдаться как минимум в течение 6 месяцев
- проявление симптомов в возрасте до 12 лет
- симптомы должны возникать независимо от внешних обстоятельств и проявляться, как минимум в двух жизненных областях, например в школе, в семье и / или в секторе досуга
- низкя успеваемость в школе, на работе, а так же в социальном контехте
- существующие симптомы вызывают значительные страдания
- степень отклонения несовместима с соответствующей стадией развития ребенка
Методы диагностики
Взяв за основу стандарты Американской академии детской и подростковой психиатрии мы используем следующие методы диагностики:
- обширная история болезни, первая консультация
- наблюдение за поведением
- опросники
- школьные оценки и характеристики
- прежние заключения врачей
- физическо-неврологическое обследование, включая электроэнцифалограмму (ЭЭГ)
- оценка психического состояния, неврологические аспекты
- психологическое тестирование с подробным анализом результатов
Во время первой консультации собираются данные об истории семьи и развитии ребенка (например: протекаемость беременности, роды, первые шаги развития ребенка, приучение к горшку, первые друзья, увлечения и т.д.). Возможно уже сразу будут видны первые признаки того, что в прошлом или настоящем времени у родителей, дедушек и бабушек или других родственников есть или были аналогичные симптомы, как у ребенка о котором идет речь. Как описано в главе 1.2, уже во взрослом возрасте, анализируя детство, можно выявить наличие СДВ/Г, которое не было как таковое установлено ранее.
Результаты опросников о поведении детей и подростков, как например МЕF (Mангеймская анкета для родителей) или CBCL (анкета о поведении ребенка), могут лечь в основу для дальнейшего лечения. Анализ слабых и сильных сторон ребенка проводится в равной мере.
Где же чаще всего наблюдаются проблемы с поведением: только в семье или же в других областях жизни, в частности в школе / в детском саду? Помимо ответов на этот вопрос важна так же информация о ситуации в семье и эмоциональной жизни ребенка: есть ли какие-то вещи/события, которые начали беспокоить ребенка в последнее время или беспокоят уже давно? Как это влияет на него? Существуют ли очевидные объяснения проблемного поведения или причины, которые это поведение усиливают?
Во время первой совместной консультации мы внимательно наблюдаем за ребенком, за его поведением, например, насколько спокойно он себя ведет, как он воспринимает визуальный контакт, как ведут себя родители и ребенок по отношению друг к другу, создает ли ребенок шум, идет ли он на контакт с врачом или прячется за родителями и т.п..
Необходимо так же выяснить насколько кажущееся родителям проблемное поведение ребенка соответствует его возрасту. Случается, что ожидания родителей в отношении ребенка завышены и это необходимо исправить. Кроме того, следует учитывать, что проводя много времени перед телевизором или игровой приставкой, а так же хроническая усталость могут стать причинами внутреннего беспокойства и дефицита внимания.
Полезными для первой оценки наличия СДВ/Г являются соответствующие анкеты для родителей. Для выяснения проявляет ли ребенок проблематичное поведение в школе или детском саду задействуются специальные опросники для учителей и воспитателей. Эти анкеты выдает врач или психолог родителям, воспитателям и учителям и после заполнения проводит оценку. Полученная информация от родителей и педагогов играет найважнейшую роль в установлении диагноза.
Прежние обследования, проведенные, например, школьными психологами, эрготерапевтами, логопедами и.т. – так же являются ценными источниками для установления диагноза.
Нарушения функции зрения или слуха, щетовидной железы, опухоль, эпилепсия, а так же некоторые лекарства могут так же вызвать проблемы со вниманием. Для выявления или исключения этих причин необходимо провести физико-неврологическое обследование, рассмотреть результаты анализов и ЭЭГ.
У подростков следует выяснить возможное употребление наркотиков, в случае сомнений – проводится анализ мочи.
С медицинской точки зрения будут так же рассмотрены и оценены психическое состояние ребенка (дружелюбие, общительность, подавленность, противоречивость и т. д.) и неврологические аспекты (как например: координация, крупная и мелкая моторика, фокусирование взгляда). Возможно, уже на этом этапе будут выявлены первые типичные симптомы.
Психологическое обследование является очень обширным. Чтобы составить полную картину о состоянии ребенка оно включает в себя следующее:
- тесты на когнитивные (умственные) способности и концентрацию внимания
- тесты на аудитивную (слуховую) память
- специальные тесты на трудоспособность, успеваемость
- наблюдения во время тестирования
- проективные тесты
- опросники/анкеты о развитии личности
- при необходимости также проводится видеодиагностика
На основе тестов на когнитивные способности устанавливается примерный уровень этих способностей – примерный потому, что, как показывает опыт у детей с СДВ/Г фактическое IQ выше, чем тот уровень, который измеряется до начала лечения: как и в школе ребенок с дефицитом внимания не проявит во время диагностики оптимальную работоспособность. Тем не менее, даже примерно расчитанный коэффициент IQ важен, поскольку дети, как с высоким, так и с низким показателем могут иметь типичное поведение ребенка с СДВ/Г. При этом необходимо исключить состояние хронического переутомления или нехватки стимулов, так как в такой ситуации требуются другие терапевтические методы.
Более короткие тесты на интеллектуальные способности (CFT 20-Р или CFT 1) так же могут показать первые признаки наличия СДВ/Г: как резкое снижение внимательности, так и сам метод обработки заданий (частые пропуски, хаотичность, отсутствие последовательности/ систематичного подхода к решению задачи, отвлеченный взгляд и т.д.) могут указывать на симптомы СДВ/Г. Развернутые тесты на интеллектуальные способности выявляют так же способность на концентрацию. С помощью таких тестов, как например, HAWIK-IV® или IDS можно определить уровень развития ребенка в различных областях. Эти тесты не только интересны в своем построении, но и проверяют в различных формах способность на концентрацию у ребенка.
Дети с СДВ/Г часто имеют очень нечеткую картину в профиле результатов тестирования. Кроме того, есть некоторые субтесты, в которых дети с СДВ/Г показывают характерные для этого заболевания низкие результаты по сравнению с другими детьми. Тест HAWIK-IV® очень хорошо определяет потенциал памяти, а также скорость выполнения заданий.
Дополнительные тесты, такие как “число-знак”, “поиск символов” или “лабиринт” могут предоставить диагностические данные, указывающие на дефицит внимания. Так как подобные тесты длятся недолго,то даже дети с СДВ/Г могут показать очень хороший результат, ведь эти тесты не требуют длительной концентрации. При коротких тестах на концентрацию, таких как тест D2, тест bp или Франкфуртский тест на концентрацию для детей пяти лет (FTF-K) важно учитывать и другие показатели: поведение ребенка во время тестирования, насколько легко он фокусирует взгляд на задании, перепрыгивает ли он строчки, работает ли он быстро, но поверхностно. Так же существуют и другие тесты, в которых сочетаются задания на концентрацию и действия, например тест KHV, где ребенку предлагается сортировать картинки по определенному принципу. При этом тесте измеряется, как продолжительность времени для выполнения задачи, так и количество ошибок.
Для тестирования выше описанных “составляющих” способности концентрироватся (см. уровень активации, бдительность, избирательное и разделенное внимание) используются также компьютерные методы (Heubrock@Petermann, 2001), как например тест на внимание – ТАP, венская система тестов – WTS, а так же Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT).
Нужно добавить, что эти тесты могут показать вполне хороший результат, так как большинство детей с СДВ/Г проявляют особый интерес к компьютерам и, тем самым, способны в течение короткого времени удерживать высокий уровень внимания. Кроме того сама ситуация в которой дети проходят тестирование сильно отличается от повседневных ситуаций, поэтому одних подобных тестов для установления точного диагноза не достаточо. Зачастую гораздо эффективнее заглянуть в школный ранец ребенка!
С другой стороны, в тестах на аудитивную (слуховую) память дети с СДВ/Г часто проявляют отклонения: возникают проблемы с восприятием и правильным воспроизведением слов или чисел на слух. Стандартными тестами для диагностики являются тест Мottier (повторение выдуманных слов) и тест на воспроизведение рядов чисел в заданной и обратной последовательностях.
Специальные тесты на трудоспособность проводятся в том случае, если имеется подозрение на отклонения в развитии речи, чтении, письме, графомоторике. Для выявления этих отклонений используют тест Beery-VMI на визомоторику, МVPT (визуальное восприятие), а так же тест PET (психолингвистическое развитие), с помощью которых можно установить отклонения в развитии речи.
Кроме того, при необходимости могут быть проведены тесты на проверку способностей в чтении, правописании, математике, чтобы выявить дислексию или дискалькулию.
Наблюдения во время теста дают лечащему врачу и психологу дополнительную, важную информацию о ребенке: как долго он способен работать сосредоточенно над заданием, насколько часто он отвлекается, нужно ли устанавливать четкие правила и границы во время тестирования, как долго ребенок способен концентрироваться при частой смене заданий, как часто он переспрашивает задание, в какие моменты он становится беспокойным, в чем проявляется это беспокойство?
Во время длительного тестирования психолог так же получает впечатление об эмоциональной стороне ребенка: легко ли он сдается в сложной ситуации, как он сам себя оценивает, насколько он уверен в себе, пытается ли намеренно скрыть неудачу, скрывает ли свое истинное состояние, прячась за наигранностью или ведет себя тихо и скрытно?
Ряд проективных тестов используется для оценки развития и эмоционального состояния ребенка и задействуется в соответствии с его возрастом.
К проективным тестам, которые позволяют получить первую ориентировочную оценку относятся такие, как тест “рисунок человека и дерева”, “человек и символы” (МZT), тест “продолжи предложения” (SET), а так же игра с 10 пожеланиями. Для более глубокого изучения психического состояния ребенка используются, например, следующие проективные тесты: тематический тест на апперцепцию (ТАТ) и тест на апперцепцию для детей (CAT), тест Rorschach, тест Sceno, тест Family as Animals (FIT), тест “заколдованная семья”, тест “поросенок Шварцфус” (SF), а так же сюжетная проекция (GEp).
Дети старшего возраста и подростки заполняют так называемые личностные опросники, которые дают более подробную информацию об их поведении и мышлении, поскольку в самой тестовой ситуации эти стороны не всегда раскрываются. Особенно важны такие опросники, если в информации полученной от родителей, в прежних медицинских заключениях, а также в наблюдениях психолога содержатся указания на эмоциональное расстройство ребенка. Часто используемыми опросниками являются, например: “Гамбургская анкета для детей” (HAPEF-K) или “Фрайбургская анкета личности” (FPI-R).
Для того, чтобы выявить и оценить возможные сопутствующие заболевания, которые в свою очередь могут оказаться главными источниками проблемы, родителям и детям необходимо так же заполнить анкеты затрагивающие такие области внутреннего состояния, как “анкета на наличие депрессии у детей и подростков (DIKJ), “анкета на наличие страхов у школьников” (АFS) или “опросник на самооценку” (АLS). Что касается видеодиагностики, то это более современный и, в то же время, довольно трудоемкий метод при котором на видео записываются заданные ситуации с участием ребенка и родителей. В последствии запись анализируется с трех перспектив: насколько усердно ребенок выполнял задание; что можно сказать об отношениях и стиле общения между ребенком и родителями, а также какие наблюдаются симптомы указывающие на СДВ/Г. Полученная информация особенно ценна для назначения дальнейшего плана лечения. Тем не менее, на сегодняшний день этот эффективный метод лечения, как с точки зрения диагностики, так и психотерапии не включен в каталог льгот медицинского страхования и поэтому не относится к списку стандартных услуг .
2. СДВ/Г у взрослых
Прежде считалось, что СДВ/Г с возрастом проходит, однако сегодня известно, что это не совсем так – в то время, как двигательное беспокойство у гиперактивных детей в подростковом периоде вплоть до 18 лет заметно снижается или исчезает полностью, то симптом постоянного внутреннего волнения остается. Взрослые с ярко выраженным гиперкинетическим (гиперактивным) поведением встречаются крайне редко. В то время, как два других основных симптома СДВ/Г – невнимательность и импульсивность – могут остаться и проявляться во взрослой жизни. Чем дольше изучается этот диагноз у взрослых, тем более очевидным становится следующая закономерность: тот, кто страдал в детстве этим заболеванием, сталкивается и в зрелом возрасте с проблемами связанными с ним. От 50 до 60% пациентов продолжают страдать от симптомов СДВ/Г, хотя с возрастом картина болезни меняется. Кроме того, появляются сопутствующие заболевания: 80% взрослых пациентов страдают минимум одним и 55% минимум двумя сопутствующими заболеваниями, такими как депрессия, страхи, зависимость (например аклогольная, наркотическая) или расстройством личности. Благодаря современным методам лечения, мы помогаем нашим пациентам избавляться от их недугов на ранней стадии заболевания, таким образом большинство из них не нуждаются в продолжении лечения в зрелом возрасте и ведут нормальный образ жизни. Однако, при обследовании и лечении детей и подростков необходимо изучить историю болезни их родителей и, в случае необходимости, принять соответствующие диагностические и терапевтические меры.
3. Лечение СДВ/Г3.1 Необходимость и цель леченияВ первую очередь за лечением обращаются тогда, когда либо сам ребенок либо его близкие начинают страдать от сложившейся ситуации. Как правило это касается отсутствия друзей или социальной изоляции ребенка из-за его вспыльчивости, а так же низкой успеваемости в школе из-за дефицита внимания, которая отражается в плохих оценках несмотря на хорошие интеллектуалные способности. У очень большого количества детей с дефицитом внимания развиваются еще в начальной школе дополнительные нарушения, как, например. легастения или дискалькулия.
У таких детей заметно снижается мотивация к обучению, родители вынуждены их больше контролировать и заставлять, чтобы они хоть как-то продолжали учиться. От этого страдают отношения в семье, между родителями и ребенком возникает стресс. Так же из-за сильного дефицита внимания у ребенка могут испортиться отношения с учителями: отчаявшись, учителя все чаще делают ребенку замечания, наказывают плохими оценками и настойчиво рекомендуют родителям перевести ребенка в спецшколу. От дефицита внимания сильно страдает самооценка ребенка. Он чувствует себя неудачником: учеба в школе не приносит удовольствия, уроки длятся слишком долго, домашние задания становятся непосильными, сверстники кажутся более успешными, а родители и учителя постоянно ругают и выражают недовольство.
Поскольку у каждого ребенка с СДВ/Г свои особенности, то и план лечения составляется в каждом случае индивидуально. При этом учитываются возможные причины возникновения заболевания. Кроме того необходимо привлечь окружающих из различных сфер жизни ребенка (родители, воспитатели, учителя…).
Цели терапии при лечении СДВ/Г:
- улучшение школьных навыков
- повышение социальной компетентности
- повышение концентрации и выносливости
- помощь в планировании и организации своего дня
- повышение самооценки
- улучшение семейных отношении
3.2 Комбинированные методы лечения
Исходя из опыта, эффективно комбинировать различные методы лечения и дополнително поддерживать ребенка, например, с помощю обучения в маленьких классах, репетиторство и т.д.. При этом важно развивать сильные стороны и таланты ребенка, чтобы сохранить баланс в его развитии. Регулярные консультации с родителями, воспитателями и учителями – являются так же важной составляющей для достижения результата.
Мультимодальная терапия объединяет в себе следующие взаимосвязанные подходы и методы:
- консультации с родителями
- тренинг для родителей (поведенческая терапия)
- семейная терапия
- диагностика с ребенком
- психотерапевтические занятия с ребенком (поведенческая терапия)
- педагогические занятия с ребенком
- тренинг концентрации внимания (в основном для детей младшего школьного возраста)
- лекарственная терапия
Как методы диагностики, так и терапевтические меры должны соответствовать возрасту ребенка. В случае детей дошкольного возраста в первую очередь необходимо уделить внимание различным тренингам для родителей, которые помогут улучшить ситуацию в семье и детском саду. До тех пор, пока ситуацию можно взять под контроль изменив, например, воспитательную позицию, нет поводов прибегать к дополнительным мерам. Четкая структура дня, понятные ребенку правила и границы являются центральными темами, которые сопровождают детей и родителей на этом этапе. Зачастую достаточно родителям и воспитателям понять и принять особенность поведения ребенка, чтобы научиться с ним по-другому общатся, увидеть заново его положительные и творческие стороны. Так же родители могут найти поддержку и понимание в группах взаимопомощи (в рамках семинаров по воспитанию детей).
При лечении наиболее сильных нарушений (концентрация, чтение, мелкая моторика, визуомоторика и т.д.) такие виды терапий, как поведенческая, а в некоторых случаях также эрготерапевтическая или лечебно-педагогическая могут привести к значительным улучшениям. Школьникам и подросткам с менее выраженными нарушениями может помочь концепт поведенческой терапии и психотерапии. Тренинги самообучения, а также методы самоуправления позволят успешнее справляться с раличными ситуациями. В некоторых случаях так же может оказать положительное влияние, относительно новая процедура из поведенческой терапии – нейрофидбек. Если внутрисемейная ситуация очень сложная или зашла в тупик, желательно обратиться за советом в семейную консультацию.
В нашей частной практике мы так же предлагаем консультации на тему развития и воспитания ребенка, а так же семейную (психо-)терапию на русском языке.
Помимо психотерапевтических и педагогических мер существуют и другие способы улучшения школьной ситуации ребенка. Поскольку школа является с определенного возраста одной из центральных жизненных сфер ребенка, необходимо как можно раньше принять меры, чтобы ситуация была приемлемой, как для ребенка так и его окружения. В таком случае стоит предпочесть школы специального профиля, частные школы, школы с педагогическим концептом по Монтессории, школы, где дети проходят обучение в маленких классах (8-14 человек). Детям дошкольного возраста рекомендуется посещение детских садов с индивидуальным подходом. В трудных случаях не обойтись без дополнительных воспитательных тренингов и посещения специализированных детских учреждений. При этом важно обратить внимание на то, чтобы социальные трудности (агрессивность и другие поведенческие проблемы) не усугубились из-за неблагоприятного состава класса или группы.
Кроме того, в рамках мультимодальной терапии с родителями заранее обсуждается возможность лечения медикаментами.
3.3 Лечебные препараты при СДВ/Г
Большинству детей лекарственные препараты быстро приносят положителный результат. В некоторых случаях применение лекарств является условием для последующих терапевтических мер. Но не в каждом случае лкарственная терапия является неотъемлемой частью лечения.
Общие вопросы
Если дальнейшее развитие ребенка имеет неблагоприятный прогноз и перечисленные выше меры не приводят к улучшению, необходимо начать лечение медикаментами. Ярко выраженная симптоматика и частые рецидивы указывают на необходимость лекарственной терапии.
В случае если:
- есть опасность для дальнейшего развития ребенка или подростка
- прежние виды лечения не принесли или недостаточны для достижения ожидаемого результата
- Типичные симптомы:
- сильные страдания
- серьезные проблемы в школе (под угрозой отчисления), потеря работы
- постоянное беспокойство
- неприемлемое социальное поведение (оппозиционное, агрессивное, диссоциальное, хаотичное)
- социальная изоляция пациента или его семьи
- неспособность организовать повседневную жизнь
- глубокая депрессия, состояние вялости
- потребность в экстремальных действиях, нанесение вреда самому себе
Правильно назначенный вид терапии – особенно в случае долгосрочной лекарственной терапии – всегда требует тщательный диагноз (см. главу 1.4). Неврологические обследования, как ЭЭГ должны быть проведены до и, в отдельных случаях, после начала лекарственной терапии. При проблемах, связанных с аудитивным восприятием, необходимо пройти ЛОР- обследование (педаудиологическое обследование). В период лечения рекомендуется один или два раза в год делать развернутый анализ крови на уровень сахара в крови, печень и почки, уровень щитовидной железы, а так же контролировать вес и рост. Кроме того, необходимо следить за артериальным давлением и работой сердца (ЭКГ). При подозрении на употребление наркотических средств проводится соответствующий скрининг. В особых случаях рекомендуется пройти ультразвуковое исследование сердца и ЭКГ с помощью специальной педиатрической кардиологической диагностики.
Какие препараты являются наиболее распространенными?
После диагностики, разработки подходящего плана лечения и 4-6 недельного периода привыкания к препарату, необходимо каждые 3-6 месяца продолжать наблюдаться у психиатра. Со временем симптомы могут изменятся: в то время, как некоторые из них могут изчезнуть, другие остаются или появляются новые. Важно, чтобы врач или психолог был информирован об этих изменениях. Это даст ему возможность ввести поправки в план лечения.
Для проведения медикаментозного лечения необходимо:
- тщательная проверка диагноза
- дополнительные обследования (например: развернутый анализ крови, ЭКГ, ЭЭГ)
А так же беседа с родителями и ребенком о:
- действии лекарства
- дозировке
- побочных действиях
- продолжительности лечения
- регулярных обследованиях
- противопоказаниях
В течение последних 60-ти лет себя наиболее положительно зарекомендовали надежные и действенные препараты, содержащие вещество метилфенидат. К ним относятся, например: Ritalin®, Мedikinet®, Еquasym® и Concerta®. В течении этого времени были проведены сотни исследований с участием многих тысяч пациентов, чтобы улучшить его действие и сократить возможное негативное влияние. Это вещество является на сегодняшний день наиболее изученным лекарством в области детской и подростковой психиатрии. Почти 80% наших пациентов положительно переносят лечение этим лекарством.
Только в самых редких случаях нам приходилось прерывать лечение из-за возникновения побочных действий. При определенных обстоятельствах в качестве альтернативы этому препарату можно применить атомоксетин или антидепрессанты.
Метилфенидат
Метилфенидат относится к группе психостимуляторов, к которой так же принадлежат амфетамины и кофеин или теофиллин. Эти вещества имеют свойство оказывать стимулирующее воздействие на человеческую психику повышая бдительность и концентрацию. В 1887 году при университете Гумбольдта в Берлине румынский химик Л. Эделеану впервые синтезировал вещество амфетамин. И только в 1920-х годах было обнаружено его психотропное действие, после того, как стало очевидным, что он похож на «стресс-гормон» адреналин. Во время Второй мировой войны около 10% американских солдат, особенно пилотов, регулярно принимали амфитамины для повышения концентрации во время ночных операций.
Метилфенидат (производное от амфетамин) был изобретен в 1944 году химиком Л. Паниззон и выпущен в 1954 году под названием Ritalin® (в честь жены химика Маргариты = Риты). В начале он применялся, как легкий психотонический препарат с бодрящим эффектом, в качестве антидепрессанта, а так же для снижения аппетита.
Первое исследование, оказавшее положительное влияние этого психостимулятора на детей с проблемным поведением, провел Чарльз Брэдли. В 1937 году ему удалось установить связь между действием амфетаминного препарата эфедрина (растительный экстракт от Ephedra vulgaris) и резким улучшением школьной успеваемости и эмоциональной уравновешенности у 15-ти из 30-ти, учавствовавших в этом исследовании детей. Вскоре это лекарство получило название „пилюли для математики“, потому что школьники, принимавшие их, могли спокойно сидеть на уроках, сконцентрированно работать и легче решать задачи по арифметике. С 1954 года метилфенидат разрешен к применению и продаже в Германии. В 1980-е годы в Европе началась кампания против этого препарата, поскольку выражались опасения, что амфетамины (включая метилфенидат) могут привести к зависимости. Острые общественные дискуссии, поддержанные в первую очередь сектой Scientology, привели к тому, что амфетамины в виде инъекций попали в список запрещённых препаратов и были изъяты с рынка.
Эффективность и дозировка
На сегодняшний день доказано, что метилфенидат никоим образом не вызывает ни физической ни психической зависимости. Его действие происходит в так называемой системе кортикостатической петли, необходимой для управления и контроля над двигательным аппаратом, концентрацией и координации действий. Недавние исследования показали так же, что метилфенидат нормализует биохимический обмен веществ в той области мозга, где возникает СДВ/Г.
Поначалу это может показаться бессмысленным – прописывать и без того беспокойным детям стимулирующий препарат. На самом же деле дети с СДВГ потому и ведут себя столь беспокойно и суетливо, что у них ослаблена функция концентрации внимания. Это означает, что их бдительность сильно колеблется, от этого они то сильно устают, то через чур на чеку. У детей не страдающих СДВ/Г так же при усталости снижается концентрация внимания и они становятся плаксивыми, беспокойными, но это поведение выражается в более мягкой форме, чем у детей с СДВ/Г.
Стимулирующий препарат способствует тому, что ребенок с СДВ/Г сохраняет более стабильный уровень бдительности, без резких перепадов. Так, например, он способен спокойнее выполнять задания, адекватнее реагировать на различные ситуации, не впадая в состояние неуместной эйфории или крайнего беспокойства. Если ребенок хорошо переносит препарат (метилфенидат), это быстро и положительно отражается на его поведении. Через 30-45 минут после приема лекарства ребенок становится спокойнее, его гиперактивность снижается, внимательность и способность концентрироваться повышаются, улучшается почерк, истерики случаются реже или исчезают полностью – поведение нормализуется. Этот положительный эффект наблюдается в 90% случаев. В течение первых 2-3 недель корректируется дозировка.
Дозировка и продолжительность действия
Рекомендуется начинать лечение с низкой дозировки (например, 5 мг метилфенидата короткого срока действия), принимая лекарство каждые 3-4 часа до 3х раз в день. Через несколько дней, после консультации с врачом, доза увеличивается еще на 5 мг, в случае если при низкой дозировке не проявляется желаемый эффект. Дозировка увеличивается до тех пор, пока не наступит оптимальное действие препарата, без побочных эффектов, из-за которых было бы необходимо прервать лечение. Последнюю дозу дня не следует принимать после 16 часов. Детям с чутким сном желательно снизить последнюю дозу по сравнению с утренней. Но и в этих сутуациях есть исключения: некоторым детям прием метилфенидата вечером (от 2,5 мг до 5 мг, примерно к 19 часам) помогает быстрее успокоиться и заснуть.
При правильно установленной дозировке лекарства, его действие начинается через 30-45 минут после приема и достигает максимального эффекта через 1-2 часа, а через 3-4 часа действие метилфенидата начинает постепенно снижаться. Не существует однозначного соотношения между клиническим эффектом лекарства и уровнем его содержания в крови, поэтому нет необходимости в дополнительных анализах крови.
Первоначальное лечение метилфенидатом
- Стартовая доза 2-3 раза в день по 5 мг
- после завтрака
- 1 или 2 перерыва
- после обеда / перед домашними заданиями
- при необходимости увеличение дозы примерно через 1 неделю
- 10 мг – 5 мг – 10 мг
- 10 мг – 10 мг – 10 мг
- в отдельных случаях 4 раза в день, возможно, также по 15 мг каждый прием
- при отсутствии эффекта при 30 – 80 мг / в сутки – рассматривается отказ от терапии
В последние годы некоторые исследования показали, что долгосрочный и стабильный эффект на протяжении нескольких лет возможен и при приеме лекарства дозировкой в 15-20 мг за один приём. Это означает, что дневная дозировка может достигать 60 мг (за три приема в сутки). Нам так же известны случаи, когда детям для оптимального эффекта хватало и половины таблетки в день, что соответствовало 5 мг метилфенидата. Или, наоборот, в экстремальных случаях юным пациентам была необходима доза в две таблетки до четырех раз в день (примерно 80 мг). В зрелом возрасте дозы могут быть и выше. Для многих родителей эти дозировки звучат отпугивающе. С другой стороны, нельзя забывать, каким утомительным для многих детей и подростков может являтся каждый день их жизни. Долгосрочное, положительное действие препарата способно значительно облегчить ситуацию.
Для оптимальной дозировки необходима подробная информация о поведении ребенка в течение дня. Для этого важно тесное сотрудничество между родителями, учителями и лечащим врачом. Подобно инсулину при диабете или очкам при близорукости препарат способен компенсировать имеющийся дефицит. Тем самым мы хотим еще раз подчеркнуть, что препарат подбирается в каждом отдельном случае индивидуально.
С целью контроля над применением препарата при длительном лечении, актуальные европейские стандарты предписывают краткосрочный отказ от лекарства минимум один раз в год. Это должно помочь оценить способность ребёнка заменить эффект лекарства с помощью других приобретенных стратегий. В этом контексте необходимо предпочесть другие терапевтические меры и, по возможности, (по крайней мере поэтапно), продолжить их сопутствующе при дальнейшем лечении препаратом. В случае, если краткосрочный отказ от лекарственной терапии резко снизит успеваемость и приведет к заметному ухудшению состояния пациента, мы рекомендуем незамедлительно вернуться к приему препарата.
Мы внимательно следим за индивидуальными потребностями ребенка в его повседневной жизни. Как правило, назначенная дозировка препарата остается на длительный срок. Но, случается, что определенные ситуации, как например, переход в новую школу, рождение братика или сестрички, развод родителей или же переход в подростковый период значительно меняют потребности ребенка. В таких ситуациях следует обсудить с врачом корректировку дозы, или замену препарата на другой.
От 80% до 90% детей, проходивших лечение у нас, получали положительный эффект от индивидуально подобранной дозировки. Лишь немногие из них испытывали неудобства от побочных действий препарата, из-за чего лечение метилфенидатом было прекращено. Эффективность лекарства обычно не меняется в течение длительного времени. В то время, как дозировка требует периодической адаптации в зависимости от потребностей ребенка. При этом сила действия препарата не ослабевает и зависимости от него не возникает.
Частично доступные в течение нескольких последних лет виды метилфенидата замедленного действия (Medikinet® retard, Equasym®retard, Ritalin® LA Concerta®) являются такими же эффективными и могут действовать от 6 до 12 часов. Это значительно облегчает применение препарата, поскольку достаточно одного приема в день. Однако, полноценное действие таких препаратов, как например Concerta®, начинается через 1 – 1,5 часа после приема. В отдельных случаях зелесообразно сочетание лекарств различных видов действия.
При приеме препаратов замедленного действия важно принимать капсулу целиком, не разжевывая. Особенно при приеме препарата Concerta®, его действие зависит от целостности (неповрежденности) капсулы. Капсулы других препаратов с замедленным эффектом можно открывать и принимать из ложки, добавив немного сока, яблочного пюре или мармелада. Однако эти таблетки нельзя разжевывать, иначе разрушится защитное покрытие и пропадет эффект замедленного действия.
Особенность препарата Medikinet®retard заключается в том, что что его нужно принимать после завтрака. Этот препарат состоит из таблеток с защитным покрытием, которое растворяется в желудочном соке. При приеме этого лекарства натощак, его частицы попадают через пустой желудок в тонкий кишечник и слишком быстро растворяются там. Это может привести к передозировке в первые часы после приема препарата, а так же значительно ослабить его действие впоследствии. Рекомендуется включить в утренний рацион продукты с повышенной жирностью, а так же кислотные продукты. Кроме того, препараты замедленного действия различаются количеством немедленного (IR) или замедленного (SR) высвобождения лекарственного средства, их соотношением IR:SR, а так же дозировкой, продолжительностью действия и дополнительными субстанциями.
Побочные действия
Не в каждом случае препараты с фукцией “депо” (сохраняющей действие в течение длительного времени) оптимальны. Некоторым детям препарат необходим только на время учебы, другим он приносит больше пользы при многократном приеме в течение дня. Поэтому нет смысла начинать лечение с депо-препаратов. Наши наблюдения показали, что некоторые дети так же негативно реагируют на различные добавки в препаратах. Так например, связующее вещество лактоза вызывает у чувствительных детей боли в животе. Заменив препарат на другой, без этого связующего вещества, проблемы с болью в животе исчезают. После правильно подобранного препарата на основе метилфенидата и его хорошей переносимости ребенком или подростком дальнейшие рецепты могут выписываться педиатром или семейным врачом, который будет кроме того регулярно проверять уровень крови и электрокардиограмму. В таком случае встречи с детским психиатром проводятся два раза в год с целью контроля, изменения в дозировке или замены препарата.
К наиболее распространенным и, как правило, слабо ощутимым побочным действиям относятся нарушение аппетита и сна. Эти побочные эффекты могут быть устранены, если принимать препарат во время еды и не поздно днем, а так же соблюдать перерывы (например в выходные дни или во время школьных каникул).
От 5 до 10% наших юных пациентов страдают от временных побочных эффектов. В самых крайних случаях мы вынуждены прервать лекарственную терапию. Если после приема метилфенидата гиперактивное поведение усиливается, то речь идет об „эффекте отскока“ („Rebound-Effect“). Этот феномен встречается редко и может сильно повлиять на атмосферу в семье. В таком случае адаптация лекарства проводится заново. Легкая головная боль, усталость, боль в животе так же относятся к побочным действиям, которые обычно исчезают через несколько дней. Как и в случае с другими лекарствами, метилфенидат может вызвать аллергическую реакцию, хотя вероятность, что это произойдет, очень низка. Другие, крайне редко встречающиеся возможные осложнения, описаны в инструкциях по применению лекарств.
Возможные побочные действия метилфенидата
Часто:
- снижение аппетита
- желудочно-кишечные жалобы (в начальной стадии приема препарата)
- головная боль (в начальной стадии приема препарата)
- нарушение засыпания
- раздражительность
- тошнота
- головокружение
- учащённое сердцебиение
Очень редко:
- подавленное настроение
- снижение социальной активности
- появление тиков
- повышение кровяного давления, аритмия
- небольшая задержка роста
- размытость зрения
- сухость во рту, глазах
- диарея, запоры
- выпадение волос
Этот список не полный. Более подробная информация описана в соответствующей медицинской инструкции к применению препарата.
Несмотря на выше перечисленные побочные эффекты, практика показывает снова и снова, что препараты, содержащие метилфенидат, являются быстродействующими, эффективными и в целом хорошо переносятся. Лишь в редких случаях возникает необходимость прервать лечение из-за побочных эффектов. Очень осторожно нужно относиться к сочетанию метилфенидата с другими лекарствами, а так же приему этого препарата при проявлении других заболеваний. Если есть сомнения, то лучше прекратить прием метилфенидата на несколько дней и проконсультироваться с лечащим врачом. Кроме того, метилфенидат не совместим с алкоголем / наркотическими средствами.
Метилфенидат – общественное мнение
С 1980-х годов в прессе периодически появляются заголовки, вызывающие переполох. Такие заголовки и заявления, как: «Психопилюли “Ritalin” – критики предупреждают о долгосрочных последствиях»,« Все чаще и чаще гиперактивных детей успокаивают с помощью таблеток – неужели это новый метод воспитания?»,«Спокойствие по рецепту: стимулирующий препарат Ritalin», «Синдром дефицита внимания и гиперактивности – модное заболевание?» и т.д., только усиливают недоверие к препарату. Особенно трудно приходится родителям, чьи дети принимают это лекарство, ведь их косвенно обвиняют в причинении вреда ребенку. Очевидно, что авторы таких статей не принимают во внимание, с какими трудностями и страданиями сталкиваются в повседневной жизни такие родители.
Несомненно, прежде, чем выписать метилфенидат, необходимо тщательно провести диагностику. Существует критическое мнение относительно того, что в последние годы резко возросло потребление Ritalin, а так же отмечается его легкая доступность. Так же часто встречается мнение, что СДВ/Г является “модным” диагнозом. Мы согласны с критиками только в том, что заболевание СДВ/Г требует внимательного подхода: страдает ли ребенок на самом деле дефицитом внимания / с гиперактивностью или же он просто более активный, чем его сверстники, а в остальном его развитие соответствует возрасту. Кроме того некоторые семейные трудности могут выражаться в поведении ребенка. Тот факт, что СДВ/Г вызывает повышенное внимание к себе, свидетельствует не о том, что это “модное заболевание”, а скорее то, что, к счастью, к нему стали относиться более профессионально и внимательно и, как следствие, о нем больше говорят и пишут. В крупных частных практиках, как у нас, неоднозначные, или нечеткие медицинские заключения подлежат рассмотру многопрофильной команды для установления правильного диагноза. Еще несколько лет назад, когда СДВ/Г не был настолько известен, как сегодня, нередко дети с нормальным интеллектом оказывались в спецшколах из-за их беспокойного поведения и сложностей в обучении. На самом деле они просто были невнимательны, не могли следовать учителю должным образом, что приводило к плохой успеваемости и сказывалось негативно на их школьной карьере. К сожалению, и на сегодняшний день многие семьи обращаются к нам за помощью, когда ситуация уже практически зашла в тупик. Либо от того, что школы не достаточно осведомлены о типичных симптомах СДВ/Г, либо родители были введены в заблуждение относительно состояния их ребенка.
Может ли метилфенидат причинить вред моему ребенку?
Для нормального развития ребёнка важен ответственный и открытый подход, как со стороны врача, так и родителей, чтобы профессионально оценить, страдает ли ребенок СДВ/Г и необходимо ли ему медикаментозное лечение. Наш двадцатилетний опыт лечения детей, в том числе и с помощью долгосрочной лекарственной терапии (около трети детей с СДВ/Г получают в течении трех и более лет различные препараты) показал, что родителям не стоит опасаться серьезных последствий от лекарственных препаратов. Тем не менее, мы разделяем их беспокойство.
Самый распространенный страх родителей заключается в том, что у их детей появится зависимость от медикамента. Это предположение зачастую подкрепляется и тем фактом, что метилфенидат подпадает под закон о наркотиках. На самом же деле, распространениие метилфенидата подлежит строгому контролю, поскольку иногда его используют как наркотическое средство в высокой дозировке и в комбинации с другими стимулирующими веществами (в таких случаях он попадает в организм не через пищевой тракт, а другими путями). По этой причине рецепты на метилфенидат строго контролируются и регистрируются. Именно злоупотребление метилфенидатом в наркотических целях приводит часто к ограниченным и предвзятым комментариям в масс-медиа и тем самым вызывает у многих недоверие.
Мировые клинические исследования за последние 50 лет показали, что при правильной дозировке и оральном потреблении препарата угрозы зависимости от лекарства не возникает. Принимаемые детьми с СДВ/Г препараты ни коим образом не вызовут у них ни зависимости ни состояния эйфории, как это может случиться при злоупотреблении препаратом. Наоборот, как отмечают масштабные исследования, своевременная лекарственная терапия может уберечь ребенка с СДВ/Г, предрасположенного к различным расстройствам, от таких заболеваний, как алкоголизм и наркомания.
Связанное с этим беспокойство родителей нам в любом случае понятно и воспринимается нами всерьез. До сих пор мы не сталкивались ни с одним пациентом, страдающим зависимостью от метилфенидата. В перерывах между приемами препарата, например, во время каникул или на выходных, родители сами могут убедиться в том, что их ребенок не требует очередного приема лекарства. Многие родители даже “жалуются” на то, что они каждое утро должны напоминать о своевременном приёме лекарства, а их дети не вспоминают об этом и во второй половине дня, когда должны принимать лекарство самостоятельно. Кроме того, многие родители переживают, что лекарство приведет к неестественному усмирению и успокоению их ребенка. И эта информация неверна: стимулирующее вещество не может воздействовать успокоительно, напротив, препарат нормализует обмен веществ в головном мозге, и именно поэтому ребенок становится более внимательным, уравновешенным и спокойным.
Прежде всего это касается дел, к которым дети, как правило, не проявляют повышенный интерес, например, домашние задания или уборка комнаты. Сосредоточенно играть с Лего или смотреть мультфильмы дети могут и без лекарств. Существует большое количество исследований относительно краткосрочных эффектов стимулирующих препаратов, в то время, как долгосрочное действие исследовано меньше. Учитывая многолетний опыт, а так же тот факт, что метилфенидат широко используется, начиная с 70-х годов и за это время было проведено много исследований, можно смело утверждать, что опасения перед последствиями в зрелом возрасте (как, например, часто упоминаемая в этой связи болезнь Паркинсона) напрасны. Опасения замедления роста (особенно при лекарственной терапии на протяжении переходного возраста) не получили однозначного подтверждения в актуальных исследованиях. Однако, у некоторых пациентов наблюдалось уменьшение роста примерно на 2 см. Если подросток обеспокоен своим ростом, необходимо обсудить целесообразность продолжения медикаментозного лечения. При этом полезно знать, что в течение двух лет после завершения лекарственной терапии подростки догоняют сверстников в росте.
Каковы последствия, если не лечить СДВ/Г?
Лекарственная терапия не рекомендуется детям до шести лет. Препараты на основе метилфенидата разрешены к употреблению детьми от 6 до 18 лет. При назначении медикамента детям до 6 лет и взрослым старше 18-ти говорят о так называемом “применении вне предписания” („Оff-Label-Use“). Такая практика представляет собой пробный метод лечения, если для конкретного пациента никакой другой допущенный к применению препарат не подходит. Такой вариант возможен только после тщательного рассмотрения всех других доступных вариантов лечения опытным специалистом. В 2010 году несколько фармацевтических компаний подали заявку на допуск метилфенидата для лечения взрослых людей. Однако из повседневной практики можно уже утверждать, что метилфенидат при правильной индикации положительно влияет как на дошкольников, так и на взрослых людей.
Эффективная терапия улучшает в первую очередь качество жизни пациента. Исследования, проведенные в Нидерландах и США, показывают, что от 35% – 50 % подростков-заключенных имеют СДВГ, все они не получали должного лечения в детстве и были осуждены из-за различных нарушений, связанных с асоциальным поведением. В то же время по результатам других исследований, пациенты с СДВГ, прошедшие лекарственную терапию, более успешно занимаются в школе, реже имеют проблемы с законом, а так же реже попадают в дорожно-транспортные происшествия.
Возможные последствия при отказе от лечения СДВ/Г (основанные на долгосрочных исследованиях New York Study, Montreal-Study, Mannheim-Studie)
Высокий риск появления вторичных отклонений/проблем:
- неоконченная школьная карьера
- антисоциальное развитие
- частое попадание в аварии
- повышенный риск развития патологических зависимостей
Лекарственные альтернативы психотропному препарату метилфенидат
Кроме метилфенидата существует ряд других веществ, оказывающих влияние на концентрацию нейротрансмиттеров в синаптической щели между нервными клетками. Они влияют в разной степени на допамин, норадреналин и серотонин. Все они считаются препаратами второго выбора, поскольку их эффективность не всегда убедительна и чаще проявляются побочные действия. Речь идет о следующих лекарствах:
- атомоксетин (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, например, в препарате Strattera®)
- антидепрессанты
влияющие на улучшение настроения:
- трициклики, такие как кломипрамин (например, в препарате Anafranil®)
- флуоксетин, сертралин (например, в препаратах Fluctin®, Zoloft®)
- стимулирующие двигательную активность:
- моклобемид (например, в препарате Aurorix®)
- препараты на основе амфетамина, такие как, например Elvanse
Новые вещества такие, как амфетамин (Elvanse) и гуанфацин
В следующей главе мы опишем более подробно препарат атомоксетин:
С марта 2005 года в Германии допущен к продаже новый препарат для лечения СДВ/Г для детей старше 6 лет (в США с ноября 2002). Лечение людей старше 18 лет допускается в том случае, если они еще до достижения 18-ти лет принимали это вещество и оно давало положительный эффект. Этот препарат является высокоселективным ингибитором обратного захвата норадреналина, так называемый атомсоксетин под торговым названием Strattera®. Это вещество не относится к психостимуляторам, каковыми являются метилфенидат и амфетамин, и поэтому не попадает под закон о психостимуляторах и для него не требуется специальный рецепт от врача. Атомоксетин действует в центральной нервной системе в промежутке между двумя нервными клетками. В этом месте происходит “сдерживание” норадреналина при попадании в нервную клетку, что приводит к увеличению концентрации этого нейротрансмиттера в синаптической щели. В остальном атомоксетин влияет, так же, как метилфенидат на три основных симптома при СДВ/Г: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.
Атомоксетин „разрушается“ в печени и имеет относительно длительный период полураспада, поэтому его прием ограничивается одним разом в сутки. Одна доза действует 24 часа. Дозировка зависит от массы тела.
Дозировка атомоксетина
Согласно инструкции к применению:
- – 1-я неделя – около 0,5 мг / кг массы тела
- – 2-я неделя – около 1,2 мг / кг массы тела
Из практического опыта, чтобы уменьшить побочные действия:
- 1-я неделя – 10 мг / сут
- 2-я неделя – 18 мг / сут
- 3-я неделя – 25 мг / сут
- 4-я неделя – 40 мг / сут
- 5-я неделя – 60 мг / сут, макс. 1,2 мг / кг массы тела
При положительной переносимости препарата возможно быстрое увеличение дозировки, в обратном случае – доза остается на более длительное время прежней. Во избежание побочных действий рекомендуется медленное увеличение дозировки. Может пройти несколько недель, прежде препарат атомоксетин начнёт действовать оптимально. Даже спустя 6-8 недель после начала лекарственной терапии пациент может ощущать усиление действия препарата. К наиболее распространенным побочным действиям относятся: усталость (также в течение дня), боли в животе, тошнота/рвота и потеря аппетита. Иногда происходит расширение зрачков. Остальные побочные действия описаны в инструкции по применению лекарства. При лечении атомоксетином снижение аппетита ощущается не настолько сильно, как при использовании метилфенидата. Опыт показал, что при медленном увеличении дозировки и длительном приеме препарата, побочные действия значительно снижаются.
Так как атомохетин перерабатывается в печени, необходимо быть осторожным при одновременном применении других препаратов. Необходимо проверить, какой именно процесс обмена веществ задействован в этом случае. Если речь идёт об изоэнзиме Cytochrom P450 2D6 (а именно он играет ключевую роль при переработке атомохетина), то действия лекарств могут влиять друг на друга.
Атомоксетин и метилфенидат в сравнении
Несмотря на то, что метилфенидат уже на протяжении более 50-ти лет разрешен к продаже в Германии и является самым эффективным препаратом при лечении СДВ/Г, существуют пациенты, которые не переносят или не реагируют должным образом на это вещество. В таких случаях мы прописываем альтернативный препарат Strattera®, который так же даёт положительный эффект. Смена препарата, или комбинированный прием атомоксетина и метилфенидата рекомендуется, например, в случае напряженной семейной ситуации (особенно по утрам, до того, как начинает действовать препарат). Так же смена препарата (или увеличение дозы) рекомендуется детям и подросткам, которые проявляют так называемый „феномен-отскока“. При приеме атомоксетина этот феномен не проявляется.
Пациенты с СДВ/Г, независимо от того, находятся они на терапии метилфенидатом, или нет, так же страдают нарушениями сна, что является еще одним источником стресса для детей и родителей. При лечении атомоксетином мы наблюдаем у таких пациентов значительное улучшение сна. Кроме того, атомоксетин оказывает положительный эффект при таких сопутствующих расстройствах, как тики, повышенном беспокойстве, подавленности и высокой импульсивности. Наш опыт показал, что атомоксетин лучше переностится в более старшем возрасте, поэтому для подростков он является оптимальным препаратом. Учитывая образ жизни импульсивных подростков, особенно в вечернее и ночное время, действие атомоксетина является наиболее сдерживающим и эффективным для них.
Относительно препарата Stratterа® мы можем говорить о накопленном опыте с 2005 года. Нам известно, что при лечении этом веществом чаще проявляются различные побочные действия, чем при лечении метилфенидатом. Особенно в течение первого месяца. В результате чего пациенты чаще прекращают начатое лечение, чем при приеме других препаратов. Кроме того, ожидаемый эффект наступает значительно позже, чем при лечении метилфенидатом. Поэтому и перерывы при лечении атомоксетином на время каникул не рекомендуются. Так же опыт показывает, что атомоксетин воздействует на главный недуг – дефицит внимания – менее эффективно, чем метилфенидат. Однако, из-за продолжительности его действия в течение всего дня, он лучше влияет на избыточную импульсивность, чем метилфенидат. В случае, если по семейным или социальным обстоятельствам пациенту с сильным расстройством необходимо действие препарата круглосуточно, наиболее эффективной будет являтся терапия с комбинацией атомоксетина и метилфенидата.
4 Прогноз и продолжительность лечения препаратом
Медикаменты не излечивают СДВ/Г. Когда лекарственное вещество прекращает действовать, в случае метилфенидата это через 3-4 часа, у ребенка снова снижается концентрация внимания и он ведет себя, как прежде. Положительный эффект сохраняется лишь во время лечения. Продолжительность лечения у каждого ребенка индивидуальна и зависит от степени заболевания и жизненной ситуации юного пациента. Успехи в школе, психическая уравновешенность, гормональные изменения в переходном возрасте, благоприятная семейная ситуация, а так же положительный эффект от сопутствующих видов терапии могут значительно улучшить состояние ребенка. Кроме того, детский мозг находится в постоянном развитии/ “созревании”, чем, возможно, объясняется тот факт, что некоторые дети избавляются от симптомов СДВ/Г при прекращении приема препарата.
Если состояние ребенка на протяжении длительного времени остается стабильным, то временная отмена препарата, например на время каникул, становится целесообразной. Временная отмена препарата один раз в году так же предписана Европейскими стандартами относительно лечения СДВ/Г. Около 20 % пациентов заканчивают лечение примерно через год. Примерно у двух третей наших пациентов лечение длится от двух до трех лет, после чего оно прекращается и не вызывает рецидивов. Большинство детей нуждаются в препарате максимум до 14-15-ти лет. Разумеется, решение о прекращении приема лекарств принимается в каждом случае индивидуально. При улучшении школьной и семейной ситуации, а так же внутреннего состояния ребенка, избавившись от давления в школе и, получив таким образом возможность проявить свои таланты, дети часто достигают невероятных результатов. Актуальные результаты исследований мозга показывают, что мозг обладает в течение всей жизни способностью изменять свои синаптические связи и, таким образом, помогает организму адаптироваться в новых, меняющихся условиях.
5 Правила провоза лекарства при поездках за границу
В соответствии с Положением о лекарствах, содержащих наркотические вещества (BtMVV) действуют следующие правила при вывозе метилфенидата за границу: при путешествиях до тридцати дней в пределах Шенгенской зоны (Бельгия, Дания, Германия, Финляндия, Франция, Греция, Исландия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Австрия, Португалия, Швеция, Испания) необходимо иметь при себе заполненный лечащим врачом и заверенный органом здравоохранения сертификат о прописанном препарате и его дозировке. При поездках в другие страны пациент так же должен иметь при себе подобную медицинскую справку (желательно на английском языке). Кроме того, рекомендуется до начала путешествия навести справки о правовой ситуации относительно подобных лекарств в стране пребывания. В Германии эту информацию можно получить в дипломатическом представительстве соответствующей страны. Выше указанные ограничения не относятся к вывозу атомоксетина или антидепрессантов за пределы Германии.
Более подробную информацию можно получить в Федеральном ведомстве по лекарственным препаратам (www.bfarm.de).
Дорогие родители, мы будем рады поддержать Вас и Вашего ребенка в сложной ситуации. У нас Вы получите не только исчерпывающую информацию и тщательно поставленный диагноз, но и индивидуально составленный план терапии для Вашего ребенка с целью улучшения качества жизни всей семьи!
С уважением,
Ваш доктор Адам Альфред
На следующих интернет-страницах Вы найдете подробную информацию о частных и коррекционных школах в Москве и Санкт-Петербурге и о том, на что нужно обращать внимание при выборе учебного заведения для Вашего ребенка:
Частные школы:
www.schoolioneri.com/luchshie-shkoly/7-luchshix-mezhdunarodnyx-shkol-moskvy
private-education.ru/school/
www.aif.ru/boostbook/chastnye-shkoly-sankt-peterburga.html
spb.private-education.ru/school/
Коррекционные школы для детей с отклонениями в развитии:
obrmos.ru/go_corr.html
edu.repetitor-general.ru/school.php?list=42
education.superinform.ru/schools/types/special_improvement
www.gov.spb.ru/gov/terr/nevsky/obrazovanie/obrazovanie/
sankt-peterburg.fulledu.ru/school/korrekcionnye/list/
Альтернативные школы (Монтессори, Вальдорф и т.д.) в Москве ис Санкт-Петербурге:
ddbo.ru/alternate
Neurofeedback
Тренировка мозга
Творческий потенциал
Neurofeedback основывается на факте, что каждый человек может тренировать свой мозг. Важными для повседневности являются переходы мозга из активного состояния в состояние покоя и наоборот. Идёт ли речь о сконцентрированном учебном процессе, тренировке бдительности или осуществлении процесса расслабления в условиях испытания, путь к этому для каждого разный. Творчество поощряется!
Каждому пациенту предлагается найти на дисплее компьютера определённые картинки, отвечающие различным состояниям мозга. Картинки представляют собой свободные мотивы в виде подводной лодки, самолёта, солнца или других изображений, которыми можно руководить, так сказать, силой собственной мысли.
Высокие, развивающие мозг технологии, от которых можно получать удовольствие. На основе из поведенческой терапии хорошо изученного и опробованного эффекта возникает скорое вознаграждение за достигнутое состояние. Саморегуляция служит причиной длительного изменения характера мозговых импульсов и возникающего отсюда изменения концентрации и поведения. Данная терапия относительно дорога и требует специально обученного персонала, однако же не имеет побочных эффектов и пригодна для любого возраста. Даже если состояние достигнутой концентрации не так высоко, как в случае приёма определенных медикаментов, эта терапия того стоит, чтобы её испробовать. Нередко в комбинации с данной терапией удаётся понизить дозировку лекарств. Больничные кассы не оплачивают эту терапию. Несмотря на это можно и должно сделать соответствующий запрос в больничную кассу относительно этой терапии. Для приватной больничной кассы часто бывает достаточно плана лечения.
SCP-Method:
ILF-Method:
Знание – сила.
В последние 10 лет этот поведенческий медицински основанный метод был основательно изучен. Действие его доказано! В особенности при ADHS (нарушение концентрации, повышенная вспыльчивость), а также сложностях с регуляциями эмоций (длительное напряжение, паническая боязнь экзаменов, беспокойство, нарушение сна), кроме того, при головных болях в детском возрасте, эта методика помогает быстро, и действие её сохраняется, как правило, долго.
Neurofeedback в нашем праксисе проводится опытными терапевтами, полученный эффект закрепляется на каждом следующем занятии. Мы разрабатываем с вами вместе, как подходит эта методика к индивидуальному плану терапии вашего ребёнка. Для получения информации и записи на приём обращайтесь, пожалуйста, по адресу:
| Подробное описание | Это многоцентровое открытое исследование с участием одной группы для оценки безопасности трех NRP104 дозы (30 мг, 50 мг или 70 мг в день) на срок до одного (1) года при лечении взрослых с СДВГ: субъекты, которые были рандомизированы и соответствовали всем критериям включения / исключения, указанным в протоколе. NRP104.303 имеют право на участие в этом протоколе. Исследование будет состоять из трех периоды: скрининг / исходный период, 4-недельное титрование дозы и долгосрочное поддержание до 11 месяцев. Есть три возможности для субъектов, которые переходят от NRP104.303 протокол. Это: Субъекты, которые меняются при последнем посещении исследования NRP104.303 (в тот же день): Процедуры скрининга и исходных условий этого открытого исследования совпадают с окончательным учебный визит по протоколу NRP104.303. Предметные данные последнего учебного визита будут переданы и используется для открытого исследования. В тот же день субъект получает согласие на NRP104.304, критерии включения / исключения будут оценены, субъект будет зачислен, и исследуемый препарат будет выдан. Субъекты, которые переключаются не в тот же день, а в течение семи дней после исследования NRP104.303: Если субъект вернется для участия в исследовании NRP104.304 в течение семи дней после последнего NRP104.303 ознакомительный визит и не принимал никаких исключенных лекарств, для которых требуется, процедуры заключительного визита и данные исследования NRP104.303 будут переданы и использованы для процедур скрининга и базового посещения данного исследования, где Когда субъект возвращается на сайт, он получает согласие, включение и критерии исключения будут оценены, субъект будет включен в исследование, и исследуемое лекарство будет быть распределенным. Субъектам потребуется полный осмотр, если с момента их появления прошло более 7 дней. завершил исследование NRP104.303: После того, как сайт получит результаты скрининга, персонал сайта свяжется с по телефону, чтобы проинформировать его о продолжении обучения. субъект будет проинструктирован прекратить прием всех лекарств для лечения СДВГ, если таковые имеются. звонок начинает вымывание всех психоактивных препаратов, которое должно длиться 7 (± 2) дней. Во время телефонного контакта по Washout даты посещения для базового визита (посещение 01) и Посещения с 02 по 05 следует планировать с 7-дневными интервалами, рассчитанными на основе исходного уровня. После завершения вымывания субъекты вернутся в клинику для базового визита. (Визит 01) для выполнения базовых процедур и получения исследуемого лекарства. Титрование дозы Все субъекты начнут лечение с 30 мг NRP104 в течение 1-й недели. еженедельные посещения (посещения 02, 03, 04 и 05), суточная доза NRP104 для субъекта может быть увеличивать или уменьшать на 20 мг с недельными интервалами для достижения оптимальной эффективности и переносимость, если исследователь сочтет это целесообразным. доза NRP104, которую может получить субъект, составляет 70 мг, а минимальная суточная доза составляет Для продолжения лечения субъект должен принять 30 мг NRP104. Ежемесячное обслуживание В конце начального 4-недельного титрования дозы (Визит 05) субъекты переходят в долгосрочный поддержание до 11 месяцев. Ежемесячные посещения, начиная с посещения 06, будут иметь окно ± 4 дня. Все посещения будут запланированы относительно даты базового визита. Визит протокола — Визит 16 на 12-м месяце. При длительном ведении доза субъекта может быть увеличена или уменьшена на 20 мг при любом посещении, если это сочтет целесообразным исследователя, чтобы поддерживать оптимальное лечение с точки зрения эффективности и переносимости. Причины изменения дозы должны быть хорошо задокументированы исследователем во время технического обслуживания. субъекты, которые не могут поддерживать минимальную суточную дозу NRP 30 мг из-за непереносимости будет выведен из исследования. Оценка безопасности и эффективности Шкала оценки СДВГ (СДВГ-RS) выполняется с использованием подсказок для взрослых и общего клинического впечатления (CGI) будет оцениваться исследователем. Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) будет оценивается каждые три месяца после исходного уровня. Нежелательные явления и сопутствующие лекарства будут регистрироваться при каждом посещении, начиная с базовый визит. Показатели жизненно важных функций будут измеряться при каждом посещении после скринингового визита. экзамены и клинические лабораторные тесты (включая тесты на беременность) будут оцениваться на скрининге, Визит 10 и последний визит. Вес будет измеряться во время скринингового визита, базового визита, и впоследствии каждый месяц. Рост будет измеряться при проверке и заключительном посещении. Параметры ЭКГ будут оцениваться во время скринингового визита, базового визита и каждые 3 месяца. после этого. . | Приемлемость | Критерии: Критерии включения: — Субъект должен быть в возрасте 18-55 лет включительно на момент согласия NRP104.303 исследование. — Субъект должен быть рандомизирован и соответствовать всем критериям включения / исключения. в исследовании NRP104.303. — Субъект должен быть мужчиной или небеременной женщиной. Женщины детородного возраста (FOCP) должны соответствовать ограничениям по применению противозачаточных средств, указанным в протоколе. — Субъект должен иметь удовлетворительное медицинское освидетельствование без клинически значимых или соответствующие отклонения, определенные из истории болезни, ПЭ, клинических и лабораторных оценка. — По мнению исследователя, испытуемый понимает и может, желает и вероятно, будет полностью соответствовать процедурам исследования и ограничениям. — Субъект должен дать письменное, лично подписанное и датированное информированное согласие на участвовать в исследовании в соответствии с Международной конференцией по Гармонизация (ICH) Руководства по надлежащей клинической практике (GCP) и применимые правила перед выполнением каких-либо конкретных процедур исследования. — Субъект не испытал побочных эффектов в предыдущем исследовании NRP104 или другом исследовании, которое предотвратит дальнейшее воздействие NRP104. Критерий исключения: — Субъект страдает каким-либо сопутствующим хроническим или острым заболеванием или нестабильным заболеванием, которое может исказить результаты оценки безопасности, увеличить риск для объекта или привести к трудностям с соблюдением протокола. Субъекты с историей психического задержка или тяжелая неспособность к обучению исключены. — У субъекта имеется известная структурная аномалия сердца или любое другое состояние, которое может влияют на работу сердца. — У субъекта есть клинически значимые отклонения ЭКГ или лабораторные отклонения, известные исследователь до выдачи исследуемого лекарства. — Субъект имеет систолическое артериальное давление или диастолическое артериальное давление в состоянии покоя сидя считается клинически значимым исследователем. — Субъект использовал любые запрещенные лекарства, отпускаемые по рецепту, за исключением лекарств, используемых для лечите СДВГ в течение 30 дней после посещения для проверки. Гормональные контрацептивы разрешены. — Субъект имеет положительный результат анализа мочи на наркотики (за исключением текущая стимулирующая терапия, если таковая имеется). — Субъект принял исследуемый препарат или принял участие в клиническом исследовании в течение 30 дней. дней до скрининга (за исключением участия в исследовании NRP104). — Женщина беременна или кормит грудью. Пол: Все Минимальный возраст: 18 лет Максимальный возраст: 55 лет Здоровые волонтеры: Нет | Расположение |
|
|---|
причин СДВГ: что мы знаем сегодня
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это нейробиологическое заболевание, симптомы которого также зависят от окружающей ребенка среды.
СДВГ в настоящее время является одним из наиболее распространенных и наиболее изученных состояний детства.
Исследования показали, что СДВГ может быть вызван рядом причин:
Анатомия и функции мозга. Более низкий уровень активности в частях мозга, контролирующих внимание и уровень активности, может быть связан с СДВГ. См. СДВГ и мозг с сайта Understanding.org.
Гены и наследственность . СДВГ часто передается по наследству. У ребенка с СДВГ шанс иметь одного из родителей с СДВГ составляет 1 из 4. Также вероятно, что другой близкий член семьи, например, брат или сестра, также будет иметь СДВГ. Иногда СДВГ диагностируется у родителей. при этом диагностирован у ребенка. См. Наследование психических расстройств .
Существенные травмы головы в некоторых случаях могут вызвать СДВГ.
Недоношенность увеличивает риск развития СДВГ.
Пренатальное воздействие , такое как алкоголь или никотин в результате курения, увеличивает риск развития СДВГ.
В очень редких случаях токсинов в окружающей среде могут привести к СДВГ.Например, свинец в организме может повлиять на развитие и поведение ребенка.
Почему так много детей страдают СДВГ?
Увеличилось количество детей, получающих лечение от СДВГ. Неясно, больше ли детей страдают СДВГ или больше детей получают диагноз СДВГ. Кроме того, все больше детей с СДВГ получают лечение в течение более длительного периода.
Благодаря большей осведомленности и лучшим способам диагностики и лечения этого расстройства помощь оказывается большему количеству детей.
Также может быть так, что успеваемость в школе стала более важной из-за более высокой технической потребности многих рабочих мест, а СДВГ часто мешает работе школы.
Дополнительная информация:
Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.
Что вызывает синдром дефицита внимания с гиперактивностью?
Гиперкинетическое расстройство было впервые описано как синдром в 1902 году педиатром из Великобритании Джорджем Стиллом. Расстройство характеризуется несоответствующей развитию гиперактивностью, невнимательностью и импульсивностью. Эти симптомы должны проявляться рано, присутствовать более чем в одной обстановке и быть связаны с нарушением функционирования (например, отношения со сверстниками, достижения в учебе). Текущие диагностические термины гиперкинетического расстройства, используемые в Международной классификации болезней, 10-го пересмотра (МКБ-10), и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), принятые в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам , четвертое издание (DSM- IV) похожи, но не идентичны (критерии DSM-IV см. В таблице 1).МКБ-10 имеет более строгие критерии с пороговым количеством симптомов в каждой из областей невнимательности, гиперактивности и импульсивности, необходимых для постановки диагноза. Общие показатели распространенности в Великобритании варьируются от 1,4% для гиперкинетического расстройства1 до 2,23% 2 для СДВГ. Чаще страдают люди с умственной отсталостью (ID) и мальчики (соотношение мужчин и женщин 3–4: 1).
Таблица 1Критерии DSM-IV для синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
Коморбидность является типичной. СДВГ обычно сочетается с конкретными и глобальными проблемами развития и обучения, которые включают расстройства аутистического спектра (РАС), трудности с речью и языком, моторной координацией и чтением, а также с рядом психических расстройств, особенно с оппозиционным вызывающим расстройством, поведением. расстройство и тиковые расстройства.Тревога, депрессия и, реже, биполярное аффективное расстройство также могут осложнять клиническую картину. Продольные исследования показывают, что симптомы и нарушения СДВГ часто сохраняются во взрослой жизни и связаны с повышенным риском антиобщественного поведения и злоупотребления психоактивными веществами3, низким уровнем образования и производительностью на рабочем месте, безработицей, трудностями в дружбе и социальными проблемами.4
Причины СДВГ
СДВГ, как и другие общие медицинские и психические расстройства (например, астма, шизофрения), находится под влиянием нескольких генов, ненаследственных факторов и их взаимодействия.5 Не существует единой причины СДВГ, и воздействие фактора риска не обязательно приводит к расстройству. Это означает, что любой данный фактор риска будет наблюдаться только в определенной части случаев, а также будет обнаружен у тех, кто не затронут. Кроме того, факторы риска, которые способствуют возникновению СДВГ, не обязательно могут быть такими же, как те, которые влияют на его течение и исходы.
Еще одна сложность заключается в том, что генетические факторы могут оказывать косвенное влияние на риск через взаимодействие с факторами окружающей среды.Гены могут изменять чувствительность к экологическим рискам (взаимодействие генов и окружающей среды), например, к токсинам окружающей среды или психосоциальным неблагоприятным воздействиям6. Унаследованные факторы также могут влиять на вероятность воздействия определенных экологических рисков (корреляция между генами и окружающей средой; см. Ниже). Это означает, что экологические и генетические эффекты риска нельзя рассматривать как совершенно разные.
Генетика
Доказательства наследственного вклада в СДВГ
Имеются убедительные доказательства значительного наследственного вклада в СДВГ, полученные в результате широкого диапазона исследований.Семейные исследования неизменно выявляли более высокие показатели СДВГ (от двух до восьмикратного увеличения риска) 7 у родителей и братьев и сестер затронутых пробандов по сравнению с родственниками здоровых людей из контрольной группы. Исследования близнецов показали, что монозиготные пары близнецов имеют гораздо более высокие показатели конкордантности для СДВГ, чем дизиготные пары близнецов8, и исследования усыновления также обнаружили повышенные показатели СДВГ у биологических родителей усыновленных с СДВГ по сравнению как с приемными родителями пробандов, так и с родителями контроль без СДВГ (например, Sprich et al 9).Средняя оценка наследуемости составляет около 79% .10 Однако наследуемость не составляет 100%, что позволяет предположить, что ненаследственные факторы также вносят свой вклад.
СДВГ также, по-видимому, разделяет наследственную ответственность с другими проблемами нервного развития и психиатрическими проблемами, особенно с РАС, проблемами координации развития, 10 навыками чтения, 11 IQ, 12 проблемами поведения и настроения.13, 14 Эти данные свидетельствуют о том, что могут возникнуть те же наследственные и семейные риски. в проявлении разных клинических фенотипов.
В поисках генов предрасположенности к СДВГ
Высокая наследуемость СДВГ подтолкнула усилия по идентификации генов восприимчивости.Как и в случае с другими сложными расстройствами, молекулярно-генетические исследования СДВГ до сих пор в основном основывались на изучении общих вариаций ДНК (гипотеза общего заболевания и общего варианта). Первоначально это было исследовано с использованием подходов к генам-кандидатам, в которых делаются предположения о патофизиологии расстройства, а в последнее время — с помощью полногеномных исследований ассоциаций без гипотез (GWAS), в которых частоты тысяч однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) ) по геному сравниваются между случаями и контролем.15 Также растет интерес к вкладу редких генетических вариантов в СДВГ.
Изучение конкретных интересующих генов: исследования ассоциации генов-кандидатов
Существует очень большой объем литературы о генах-кандидатах, которые, как сообщается, связаны с СДВГ, но лишь немногие из них устойчиво выдерживают репликацию (таблица 2) и метаанализ.
Таблица 2Гены-кандидаты, связанные с СДВГ, выбирая наиболее последовательно воспроизводимые результаты
Наиболее убедительные доказательства связи с СДВГ были получены для варианта гена рецептора допамина D4 ( DRD4 ).Этот рецептор связывает как дофамин, так и норадреналин, и существует функциональный полиморфизм (тандемный повтор с переменным числом — VNTR) в экзоне III гена, который был тщательно изучен. Аллель с семью повторами этого полиморфизма, как было обнаружено, связан с СДВГ в различных метаанализах.16, -, 18 Последний метаанализ показывает значительную связь небольшой величины эффекта, 19 хотя есть также доказательства значительной гетерогенности между исследования.
Другой ген рецептора дофамина, DRD5 , также постоянно участвует.Микросателлитный генетический маркер, расположенный близко (18,5 т.п.н.), но за пределами области гена, также был обнаружен как связанный с СДВГ в нескольких метаанализах 19, хотя опять же с доказательствами умеренной гетерогенности в разных исследованиях.
Ген транспортера дофамина ( DAT1) первоначально считался наиболее вероятным геном-кандидатом СДВГ, потому что он отвечает за обратный захват дофамина в пресинаптической щели, 20 ингибируется стимуляторами, а также потому, что мышь с нокаутом DAT1 проявляет гиперактивность и дефицит. в тормозном поведении.21 В последнем метаанализе 19 было обнаружено достоверное свидетельство ассоциации с аллелем 480 п.н. наиболее часто изучаемого полиморфизма (VNTR в 3′-области нетранслируемой области (UTR) гена), а также с другими полиморфизмы в одном и том же гене. Сообщаемая значительная гетерогенность может быть результатом множественных полиморфизмов в этом гене, повышающих риск СДВГ или взаимодействия ген-среда между 3′-UTR VNTR и пренатальными факторами, такими как потребление алкоголя матерью22 или курение матери во время беременности, 23 хотя эти ассоциации не широко тиражируются.
Ген, кодирующий катехол-O-метилтрансферазу ( COMT ), который катализирует деградацию дофамина, также широко изучался при СДВГ. Функциональный полиморфизм в гене, который приводит к переходу валин-метионин и влияет на активность фермента, был в центре внимания многих генетических исследований. Ни метаанализ19, ни объединенный анализ17 не обнаружили никаких доказательств связи с СДВГ. Однако есть доказательства того, что COMT может иметь модифицирующий эффект на фенотип СДВГ, а не увеличивать риск самого расстройства.Было обнаружено, что генотип COMT val / val (связанный с большей активностью ферментов) связан с антисоциальным поведением у пациентов с СДВГ, 24 затем реплицирован в двух независимых популяциях, а также показан в объединенном анализе25. впоследствии воспроизводится в других исследованиях, и связь с антисоциальным поведением, по-видимому, опосредована нарушением социального понимания26. Эта ассоциация специфична для антисоциального поведения при СДВГ, потому что она не наблюдалась только при антиобщественном поведении.25, 26
Поиск по геному общих вариантов генетического риска: GWAS
Исследования ассоциации генов-кандидатов были относительно успешными для лечения СДВГ по сравнению с другими психоневрологическими расстройствами / нарушениями развития. Однако результаты GWAS для СДВГ все еще находятся на ранней стадии, и общий вариант гена еще не идентифицирован27. То же самое можно сказать и о аутизме. Отсутствие значимых для всего генома результатов может быть связано с необходимостью большого размера выборки. Из-за тяжелого бремени множественных тестов и ожидаемых небольших размеров эффекта, вероятно, потребуются десятки тысяч случаев и контролей, как это было показано при других сложных расстройствах, таких как диабет.28 Ни один из четырех опубликованных GWAS СДВГ не достиг значимых результатов для всего генома.29, -, 32 Метаанализ этих исследований, который включал 2064 трио родитель-ребенок, 896 случаев и 2455 контролей, показал наилучшее значение p, равное 1,2 × 10 −6 и ни один SNP не достиг полногеномной значимости (p = 5 × 10 −8 ) 33
Хотя эти результаты кажутся разочаровывающими, следует помнить, что исследования ADHD GWAS все еще находятся в зачаточном состоянии. Помимо размеров выборки, которые явно важны, существует проблема неоднородности выборки, которая также была подчеркнута метаанализом исследований генов-кандидатов19 и может затруднить сотрудничество и воспроизведение значимых результатов.27 Другая точка зрения состоит в том, что такие расстройства, как СДВГ и аутизм, лучше объяснить влиянием редких генетических вариантов.
Вклад редких генетических вариантов: хромосомные аномалии, генетические синдромы и варианты числа копий
Было обнаружено, что ряд различных хромосомных аномалий, включая аномалии числа хромосом (особенно анеуплоидии половых хромосом) и хромосомной структуры, а также некоторые нарушения одного гена, связаны с более высокими показателями СДВГ.Синдром ломкой Х-хромосомы, туберозный склероз и несколько синдромов микроделеций, включая синдромы Смита-Магениса и Велокардиофациальный синдром (VCFS; микроделеция 22q11), связаны с СДВГ (чаще всего невнимательного типа). Они также связаны с другими расстройствами нервного развития и психическими расстройствами (например, РАС, психоз при VCFS). Однако рутинный скрининг для лиц без удостоверения личности, по-видимому, не показан.34, 35
Варианты числа копий (CNV) представляют собой разновидность структурного варианта хромосомы.Эти сегменты ДНК различаются по размеру у разных людей и могут быть либо дупликациями, когда происходит увеличение ДНК, либо делециями, когда происходит потеря ДНК. Они являются частью нормальной вариации генома человека.36 Большие (> 500 т.п.н.), редкие (частота <1%) дупликации и делеции вовлечены в этиологию нарушений нервного развития, таких как аутизм, 37 шизофрения и ID.38 Исследования, которые изучали редкие CNV всех размеров при СДВГ, не обнаружили повышенного уровня делеций или дупликаций в случаях39, 40, но обнаружили, что CNV обогащены генами развития нервной системы.В британском исследовании, посвященном большим и редким CNV при СДВГ (410 случаев и 1156 контрольных), частота случаев была значительно выше по сравнению с контрольной группой.41 Эта частота была особенно высока у пациентов с СДВГ и ИН, но не ограничивалась только ими. эта группа. Ограничивая анализ теми, у кого нет ИН, это исследование также сообщило о наложении CNV, обнаруженных при СДВГ, с аутизмом и шизофренией, что еще больше укрепило представление о СДВГ как о нарушении психического развития.41
Факторы риска окружающей среды
Унаследованные факторы — не единственное объяснение СДВГ.Хотя существует ряд факторов риска окружающей среды, связанных с СДВГ (таблица 3), определить, какие из них являются причинными, сложно. Это связано с тем, что многие наблюдаемые ассоциации могут возникать в результате симптомов / расстройств у ребенка или родителя (обратная причинная связь, например, неприятие сверстников, семейные невзгоды, 42 низкий социально-экономический статус43 или травма головы) 44 или из-за неизмеримых искажающих факторов, которые могут включать унаследованные факторов (см. рис. 1) .45 Интересно, что исследования временных тенденций не показали увеличения популяции СДВГ с течением времени, хотя идентификация увеличилась.46 Межнациональные исследования еще не нашли убедительных доказательств более низких показателей СДВГ в некоторых странах. Эти результаты контрастируют с данными о поведенческих проблемах у детей, уровень которых увеличился за последние 50 лет46, 47 и различается по географическому признаку. Эти результаты предполагают, что для СДВГ более вероятно наличие нескольких экологических рисков, каждый из которых имеет небольшой эффект, при этом общее бремя этих рисков остается одинаковым с течением времени и между странами. Некоторые из этих эффектов риска могут быть изменены генетическим влиянием (взаимодействие гена с окружающей средой).Риски, связанные с окружающей средой, также могут изменять функцию генов через тканеспецифические эпигенетические механизмы. Например, исследования на животных продемонстрировали, как неблагоприятное раннее выращивание влияет на стрессовые реакции посредством таких механизмов и что эти биологические изменения могут передаваться последующим поколениям48.
Рисунок 1Гены матери могут влиять на СДВГ, а также на воздействие определенных факторов окружающей среды.
Таблица 3Факторы окружающей среды, связанные с СДВГ
Курение матери, употребление алкоголя, наркотиков и стресс / тревога во время беременности
Клинические и эпидемиологические ассоциации показывают устойчивую связь (OR = 2.39) 49 и взаимосвязь между дозой и реакцией между пренатальным воздействием курения матери (отчеты матери и уровни котинина в моче) и СДВГ у потомства. Хотя с биологической точки зрения это правдоподобно, поскольку известно, что курение влияет на физиологические процессы, которые могут создавать риски, связанные с происхождением СДВГ, трудно адекватно контролировать семейные и социальные затруднения в планах наблюдений. Недавние исследования показывают, что связь с СДВГ (но не с более низкой массой тела при рождении) может полностью или в значительной степени представлять семейные и наследственные противоречия (корреляция между генами и окружающей средой).50, 51
Алкоголь является известным тератогеном, и пренатальное воздействие обильного употребления алкоголя матерью может вызвать алкогольный синдром плода, поведенческие аспекты которого включают симптомы невнимательности и гиперактивности. Однако связи между менее интенсивным употреблением алкоголя во время беременности и симптомами СДВГ / СДВГ у потомства противоречивы.52, 53 Результаты также противоречивы в отношении связи с пренатальным воздействием запрещенных наркотиков.52
Сообщалось также, что материнский стресс во время беременности связан с симптомами СДВГ у потомства, хотя недавняя работа предполагает, что для СДВГ (но не антиобщественного поведения или беспокойства) это может также отражать унаследованные связи между матерью и ребенком (корреляция между генами и средой) чем быть причинным.54 Таким образом, за исключением крайнего фенотипа алкогольного синдрома плода, доказательства того, что курение матери и употребление психоактивных веществ и стресс во время беременности играют основную причинную роль в СДВГ, остаются неоднозначными, хотя многие из этих факторов явно пагубны для других потомков. результаты.
Низкая масса тела при рождении и недоношенность
Большинство исследований, включая метаанализы недоношенных детей и / или детей с низкой массой тела при рождении, находят доказательства связи с СДВГ (относительный риск 2.64 для СДВГ у недоношенных детей) 55 и симптомы СДВГ / проблемы с вниманием. 56 Риск, по-видимому, наиболее высок для крайних недоношенных и очень низкой массы тела при рождении по сравнению с симптомами невнимательности и подтипом невнимательности СДВГ. 57, 58 Некоторые предварительные исследования также предполагают вероятную важность ограничения внутриутробного развития (незначительное для гестационного возраста) .59, 60 Однако неизвестно, являются ли низкая масса тела при рождении и / или недоношенность и другие связанные с ними пре / перинатальные риски (см. таблицу 3) маркерами риска СДВГ или они являются причинными .Полученные данные, по крайней мере, предполагают необходимость повышения осведомленности о возможном СДВГ у очень недоношенных детей / детей с низкой массой тела при рождении.
Токсины и диета
Специфические воздействия окружающей среды, которые имеют отношение к фенотипу СДВГ, включают органические загрязнители (например, пестициды, полихлорированный бифенил (ПХБ)) и свинец. Они могут повредить когнитивные и нервные системы, о которых известно, что они участвуют в СДВГ.61
Связь между воздействием фосфорорганических пестицидов и СДВГ была исследована поперечно, 62 и проспективно (например, Eskenazi et al , Marks et al , Rauh et al 63, -, 65) с использованием оценок пренатального и послеродового периода. (в детстве) фосфорорганические метаболиты в моче и уровни пестицидов в плазме пуповины.
ПХБ — это большая группа токсичных промышленных органических соединений, которые ранее производились массово. В исследованиях на людях и животных изучали влияние воздействия ПХБ на нейроповеденческие исходы, аналогичные тем, которые возникают при СДВГ, и они обнаружили доказательства нарушений рабочей памяти, торможения реакции и когнитивной гибкости.66 Недавнее проспективное исследование также обнаружило положительную связь между низкий уровень пренатального воздействия ПХБ и поведение типа СДВГ в среднем детстве с зависимостью от дозы.67 Исследования воздействия свинца как на людях, так и на животных показали схожие нарушения управляющих функций и внимания, причем наиболее достоверно это сказывается на когнитивной гибкости, бдительности и бдительности.66 В нескольких исследованиях также появляются новые доказательства того, что свинец может быть причастен к СДВГ даже при низких концентрациях. уровни, но причинно-следственная связь не может быть предположена на основании имеющихся на сегодняшний день данных. Точно так же необходима дальнейшая работа, чтобы сделать твердые выводы о том, насколько важны пестициды и ПХД как причины СДВГ.
Пищевые компоненты, которые были изучены в отношении симптомов СДВГ, включают сахар, искусственные пищевые красители, цинк, железо, магний и омега-3 жирные кислоты.Пока нет убедительных доказательств того, что диета играет основную причинную роль в СДВГ. Однако отдельная проблема связана с изменением диеты для изменения симптомов. В целом ценность исследований, посвященных диете и СДВГ, ограничена небольшими испытаниями, субъективными оценками результатов и различными протоколами вмешательства, и на этом основании не было достаточных доказательств, позволяющих предположить, что диетические манипуляции могут облегчить симптомы СДВГ у детей. 68 Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование диеты с ограниченным исключением, основанной на продуктах с высоким или низким уровнем IgG, предполагает положительный эффект диеты с ограниченным исключением на симптомы СДВГ и оппозиционного вызывающего расстройства.69
Психосоциальные невзгоды
Неблагоприятные социальные и семейные условия, такие как низкий уровень образования родителей, социальный класс, бедность, издевательства / виктимизация со стороны сверстников, негативное воспитание, жестокое обращение и семейные разногласия, связаны с СДВГ. Однако использованные до сих пор конструкции не смогли показать, что это явные причины СДВГ. Например, лонгитюдные и лечебные исследования показывают, что негативные отношения мать / сын70 и сверстники возникают в ответ на симптомы СДВГ у ребенка.Это контрастирует с данными о детском антисоциальном поведении / расстройстве поведения, при которых различные схемы, включая испытания лечения, неизменно показывают, что неблагоприятная социальная и семейная среда является причинной. Однако психосоциальные факторы могут изменять проявление СДВГ, особенно у тех, кто генетически предрасположен, например, влияя на сопутствующие заболевания, такие как расстройство поведения, симптомы депрессии и уровень нарушений. Это требует дальнейшего исследования.
Одно исключение — это ранние лишения.Исследование румынских сирот, проведенное в Великобритании, выявило характерную для депривации невнимательную и сверхактивную модель поведения.71 Остается выяснить, возникает ли подобная модель дефицита в ответ на менее серьезные невзгоды.
Заключение
Таким образом, есть убедительные доказательства наследственного вклада в СДВГ, хотя ненаследственные факторы, которые, вероятно, включают экологические риски и случайные события (включая генетические изменения de novo), также важны. Не существует единой причины СДВГ, а факторы риска, которые были идентифицированы до сих пор, кажутся неспецифическими.То есть такие риски, как хромосомные микроделеции (например, VCFS), большие, редкие CNV, крайне низкая масса тела при рождении и недоношенность, по-видимому, влияют на ряд различных фенотипов нервного развития и психиатрии. Генетические риски, вероятно, также включают несколько распространенных вариантов генов с небольшим эффектом, которые еще предстоит идентифицировать, за возможным исключением нескольких дофаминергических генов. По мере снижения затрат на секвенирование ДНК, вероятно, будет уделяться все большее внимание выявлению редких генетических вариантов, включая структурные варианты, такие как CNV, и другие редкие мутации с более значительными эффектами риска.
Несмотря на быстрое развитие генетики, все еще существует потребность в дальнейших исследованиях экологических рисков. Несмотря на то, что с СДВГ связаны многие факторы, необходимы различные схемы тестирования, которые являются причинными.45 Наиболее убедительные доказательства относятся к связи между поведением, подобным СДВГ / СДВГ, и относительно редкими экстремальными неблагоприятными условиями, в частности, крайним недоношением, очень низким весом при рождении, алкоголем плода синдром и модель поведения, связанного с институциональной депривацией в ранние годы.Меньше известно о факторах риска, влияющих на результаты СДВГ. Единственным исключением является связь между COMT и антиобщественным поведением при СДВГ, которая хорошо воспроизводится сейчас и подчеркивает, что поведенческие проблемы у людей с СДВГ могут иметь различное происхождение от поведенческих проблем в целом.
В совокупности имеющиеся данные в какой-то мере позволяют выделить группы, подверженные более высокому риску; особенно те, у кого в семейном анамнезе был СДВГ и / или проблемы с развитием нервной системы или обучения, а также те, кто подвергался неблагоприятным воздействиям окружающей среды, описанным ранее.Однако ни один из этих рисков, в том числе генетический, не требует тестов или биомаркеров СДВГ. Есть надежда, что в будущем улучшенная идентификация факторов риска и путей развития СДВГ расширит наше понимание пока еще неизвестного патогенеза СДВГ и проложит путь для улучшения диагностики и лечения.
Благодарности
Текущее исследование СДВГ при поддержке Wellcome Trust.
Что вызывает СДВГ? Гены, культура, окружающая среда и многое другое
Что вызывает СДВГ?
Большинство исследователей указывают на генетику и наследственность как на решающие факторы, определяющие, у кого синдром дефицита внимания (СДВГ или СДВ), а у кого нет.Ученые исследуют, могут ли определенные гены, особенно связанные с нейромедиатором дофамином, играть роль в развитии СДВГ.
Но Майкл Рафф, доктор медицины, доцент кафедры педиатрии в Университете Индианы, считает, что ДНК — это лишь часть истории. Он убежден, что по крайней мере некоторые случаи СДВГ являются побочным продуктом нашего стремительного, напряженного и ориентированного на потребителя образа жизни. Давайте сравним другие исследования и выводы экспертов с противоречивой теорией доктора Раффа о том, что вызывает СДВГ: генетический или генетический.экологические триггеры.
В статье в Clinical Pediatrics доктор Рафф назвал СДВГ «эпидемией современности». 1 Что это означает? Это единственное объяснение СДВГ?
Доктор Рафф: «Я говорю о преобладающей сегодня культурной среде — современном образе жизни и его влиянии на развивающийся мозг. Сегодняшние дети погружены в мир мгновенного обмена сообщениями, быстрых видеоигр и телешоу. Сегодняшние родители спешат и так усердно трудятся, чтобы заработать денег, чтобы покупать больше вещей, что у них остается меньше времени на то, чтобы проводить с детьми.”
«Когда дети привыкают к такому быстрому темпу, им трудно приспособиться к сравнительно медленному темпу в классе. Они переносят чувство неотложности, которое они видели дома, на свои академические усилия ».
«Исследователи Дафна Бавелье и Шон Грин продемонстрировали, что видеоигры, основанные на действиях, могут улучшить скорость обработки. Торкель Клингберг показал, что постоянное использование адаптивных видеоигр улучшает рабочие навыки памяти и изменяет структуру мозга.”
[Самопроверка: признаки повышенного эмоционального возбуждения]
«Увеличение серого вещества в правом гиппокампе, мозжечке и правой префронтальной коре наблюдалось в исследовании взрослых, играющих в Super Mario Bros. 2 Другое исследование показало, что игра в тетрис приводит к увеличению коры головного мозга и повышению эффективности мозга». 3
«StarCraft, игра в жанре экшн, может улучшить гибкость мозга и улучшить решение проблем. Игра Rayman Raving Rabbids может улучшить чтение у детей от 7 до 13 лет.Видеоигры для тренировки мозга изменяют функционирование мозга и замедляют степень умственного разложения у пожилых людей. Все эти выводы хорошо задокументированы ».
«Однако, как и практически все в мире, слишком много хорошего вредно для вас. Если вы пьете слишком много сока, едите слишком много фруктов или проводите слишком много времени на беге трусцой, это будет иметь негативные последствия. Жизненно важно помочь вашему ребенку сбалансировать физические, социальные, неструктурированные, творческие и цифровые игры. Что касается видеоигр, то игра от 60 до 90 минут в день, кажется, приносит наибольшую пользу детям.”
ADDitude editors: Влияние видеоигр на детей с СДВГ является нейтральным, за исключением крайних случаев зависимости. Хотя рекламируется множество игр для улучшения познания, памяти или других навыков, преимущества тренировки мозга не доказаны.
Есть доказательства того, что СДВГ имеет биологическую основу. Разве это не значит, что он наследственный?
Доктор Рафф: «Не совсем. Молодой мозг очень податлив. По мере созревания одни клетки мозга постоянно устанавливают новые связи с другими клетками мозга, этот процесс известен как «ветвление», в то время как другие «отсекаются».Разветвление и обрезка определяют, как схемы подключены к префронтальной коре, области, которая в значительной степени отвечает за контроль импульсов и способность концентрироваться. Мы не смогли понять, в какой степени факторы окружающей среды влияют на эти процессы ».
Редакторы ADDitude: Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что СДВГ является генетическим и передается от родителей к ребенку . Похоже, что это «семейно», по крайней мере, в некоторых семьях.
- У ребенка с СДВГ в четыре раза больше шансов иметь родственника с СДВГ.
- По крайней мере, одна треть всех отцов, у которых был СДВГ в молодости, имеют детей с СДВГ.
- Большинство однояйцевых близнецов имеют черту СДВГ.
В настоящее время проводится ряд исследований, чтобы попытаться точно определить гены, которые приводят к предрасположенности к СДВГ. 4 Ученые исследуют множество различных генов, которые могут играть роль в развитии СДВГ, особенно гены, связанные с нейромедиатором дофамином. Они считают, что в нем, вероятно, задействованы как минимум два гена, поскольку СДВГ — такое сложное заболевание.
Есть также свидетельства того, что токсины и загрязнение окружающей среды способствуют развитию СДВГ, хотя необходимы дополнительные исследования этих факторов окружающей среды.
[СДВГ — это больше, чем просто гены]
Роль окружающей среды в возникновении СДВГ — интересная теория, но есть ли доказательства в ее поддержку?
Доктор Рафф: «Роль окружающей среды при СДВГ проводилось не так уж много, но некоторые исследования наводят на размышления. В 2004 году исследователи Вашингтонского университета обнаружили, что у малышей, которые много смотрят телевизор, чаще возникают проблемы с вниманием 5 .За каждый час просмотра в день риск возрастал на 10 процентов.
«Моя групповая практика в Джаспере, штат Индиана, обслуживает более 800 семей амишей, которые запрещают телевидение и видеоигры. Мы не диагностировали СДВГ ни у одного ребенка из этой группы ».
«С другой стороны, мы заботимся о нескольких семьях амишей, которые оставили церковь и стали вести современный образ жизни, и мы действительно видим СДВГ… у их детей. Очевидно, что гены в этих двух группах совпадают. Отличается их окружение.”
«Есть также некоторые свидетельства того, что академические проблемы редки в социальных и культурных группах, которые традиционно высоко ценят образование, упорный труд и сплоченную семейную структуру. Например, исследование Scientific American 1992 года показало, что дети вьетнамских беженцев, поселившихся в США, лучше учились в школе и имели меньше проблем с поведением, чем их одноклассники по рождению. 6 Исследователи отметили, что вьетнамские дети тратили больше времени на выполнение домашних заданий, чем их сверстники, и что их родители подчеркивали послушание и отмечали учебу как приятное занятие.”
Редакторы ADDitude: Хотя некоторые факторы окружающей среды почти наверняка действительно влияют на развитие СДВГ, было проведено более 1800 исследований роли генетики в СДВГ, создав убедительные доказательства того, что СДВГ в основном является генетическим.
Генетические свидетельства СДВГ можно игнорировать, но не оспаривать. Исследования близнецов и семей ясно показывают, что генетические факторы являются основными причинами СДВГ, — говорит Рассел Баркли, доктор философии, автор книги « Принимая ответственность за СДВГ у взрослых» .Фактически, по оценкам, от 75 до 80 процентов различий в тяжести признаков СДВГ являются результатом генетических факторов. 7 Согласно некоторым исследованиям, эта цифра превышает 90 процентов.
Как родители могут снизить вероятность того, что у их детей разовьется тяжелый СДВГ?
Доктор Рафф: «Я советую родителям ограничить количество просмотров телевизора, которое смотрят их дети. Я призываю их читать своим детям каждый день, начиная с одного года, играть в настольные игры и поощрять другие занятия, которые способствуют размышлениям и терпению.Я также призываю родителей делать со своими детьми более медленные, пошаговые занятия, такие как приготовление пищи и садоводство. Выделите более тихое время, когда вы не так заняты. Положите сотовый телефон и прекратите многозадачность ».
Эдвард Хэллоуэлл, доктор медицины, практикующий психиатр и основатель Хэллоуэллского центра когнитивного и эмоционального здоровья: «Мы достаточно знаем о СДВГ, чтобы предлагать научно обоснованные предложения, которые могут помочь снизить вероятность развития этого состояния у кого-то.
Он советует будущим мамам не «употреблять алкоголь, сигареты или запрещенные наркотики, а также плохо обращаться с собой или своим еще не родившимся ребенком».И получите хороший дородовой уход. Плохое медицинское обслуживание [во время ожидания ребенка] повышает риск развития СДВГ ».
«Удостоверьтесь, что во время [ваших] родов вам будет оказана отличная медицинская помощь … Недостаток кислорода при рождении, травмы во время родов и инфекции, приобретенные во время родов, могут вызвать СДВГ».
«Как только вы родите или приведете домой усыновленного ребенка, радуйтесь. Начинается захватывающее и знаменательное путешествие к отцовству. При этом ваш очаровательный младенец требует много работы. Вы можете недосыпать и недосыпать, и у вас может возникнуть соблазн посадить [ребенка] перед телевизором, чтобы он чем-то занимался.Но не надо. Исследования показали, что у младенцев и детей ясельного возраста, которые смотрят телевизор более двух часов в день, вероятность развития СДВГ выше, чем у других детей ».
«Когда вы выключите телевизор, включите взаимодействие с людьми. Социальные связи укрепляют навыки, которые сводят к минимуму влияние СДВГ. Так что чаще обедайте всей семьей, вместе читайте вслух, играйте в настольные игры, выходите на улицу и стреляйте обручами или бросайте фрисби — играйте, играйте, играйте. Также убедитесь, что школа вашего ребенка дружелюбна и поощряет социальное взаимодействие.”
«Это практические меры, которые могут помочь снизить вероятность развития у ребенка СДВГ. Помните также, что наследование генов, предрасполагающих к этому заболеванию, не гарантирует его получение. По наследству передается не СДВГ, а скорее предрасположенность к его развитию. Просто уменьшив электронное время вашего ребенка и увеличив время межличностного общения, вы уменьшите вероятность того, что гены СДВГ будут проявляться по мере взросления, даже если они были унаследованы.”
«Последнее замечание: возможно, вы не сможете предотвратить развитие СДВГ у вашего ребенка, и это нормально. У меня СДВГ, и двое из трех моих детей тоже страдают им. При надлежащем вмешательстве СДВГ не будет обузой. Фактически, это может быть огромным преимуществом. В то время как человек может научиться навыкам, чтобы компенсировать его обратную сторону, никто не может изучить дары, которые так часто сопровождают СДВГ: творчество, теплоту, острые интуитивные навыки, высокую энергию, оригинальность и «нечто особенное», не поддающееся описанию.”
Если у ребенка уже есть СДВГ, может ли изменение окружающей среды помочь контролировать симптомы?
Д-р Рафф: «Мозг может переучивать управляющие функции, такие как планирование и внимание, уже в четвертом десятилетии жизни. Последовательная дисциплина, меньше телевидения и видеоигр и упор на упражнения кажутся ключевыми. Упражнения стимулируют поведение при выполнении задания и помогают снять «усталость за столом», из-за которой детям трудно сидеть спокойно в классе «.
Колин Гуаре, 24-летний писатель-фрилансер и соавтор книги « Smart But Scattered Teens »: «Если бы многочасовая игра в видеоигры гарантировала успех в будущем, я бы уже стал президентом.
«Это, конечно, не так. Тем не менее, большая часть моей умственной ловкости и более четкой исполнительной функции — мозговых навыков, необходимых для выполнения задач — можно отнести к моим часам, проведенным перед экраном. Игры помогли мне справиться с недостатками, связанными с СДВГ ».
ADDitude editors: Хотя родители будут утверждать, что видеоигры отвлекают и препятствуют обучению, исследования говорят об обратном. В своей книге «Что видеоигры могут научить нас обучению и грамотности » Джеймс Пол Джи, доктор философии.Д. отмечает, что привлекательность игры — это ее способность обеспечить согласованную среду обучения для игроков. По словам Джи, некоторые видеоигры не только помогают в обучении, но и способствуют метапознанию (решению проблем). Другими словами, хорошие игры учат игроков хорошим навыкам обучения.
Несколько видеоигр предлагают людям с СДВГ возможность развлечься и одновременно отточить свои управленческие навыки. Четыре популярных, увлекательных, умственно вознаграждающих и крутых игры для подростков: Portal and Portal 2, Starcraft и Starcraft II: Wings of Liberty, The Zelda Franchise и Guitar Hero.”
Рэнди Кульман, доктор философии, основатель и президент LearningWorks for Kids: «Посмотрите, как ваш ребенок играет в Minecraft или другие игры, развивающие навыки, в течение нескольких минут, и вы увидите, что он планирует, организует и решает проблемы, пока занимается в видеоигре — навыки, которые всем нам хотелось бы развить у наших детей с СДВГ. Разве не было бы замечательно, если бы он мог перенести эти игровые навыки на повседневные задачи? Он может с вашей небольшой помощью. Используйте следующие три шага, чтобы использовать потенциал видеоигр для развития навыков:
- Помогите ребенку определить навыки мышления и решения проблем, необходимые для игры.
- Поощряйте метапознание и рефлексию, рассказывая о том, как эти навыки используются в реальном мире.
- Вовлеките ребенка в занятия, в которых используются эти навыки, а затем поговорите с ним о том, как эти навыки связаны с игрой ».
Кульман рекомендует игры Bad Piggies, Roblox и Minecraft для развития этих навыков.
Как насчет лекарств?
Доктор Рафф: «Нет сомнений в том, что лекарства могут помочь контролировать симптомы СДВГ.Однако это проблематично, когда врачи и родители считают, что СДВГ является просто результатом «химического дисбаланса», не принимая во внимание, что «дисбаланс образа жизни» также может иметь место. Даже если лекарства входят в план лечения вашего ребенка, вам все равно нужно вынести телевизор из его спальни ».
ADDitude редакторов: Там нет рассуждении, что здоровый образ жизни — богатые питательными веществами продукты, много воды, физических упражнений и меньше стресса — лучше для СДВГ. Однако, согласно исследованию, опубликованному в Интернете в журнале Journal of Attention Disorders в 2016 году, происходит прямо противоположное — дети с СДВГ реже ведут здоровый образ жизни, чем их сверстники без этого заболевания.Определенно есть возможности для улучшения.
[Когда СДВГ — это все в семье]
1 Майкл Э. Рафф, доктор медицины, FAAP. ADD и использование стимуляторов: эпидемия современности. Medscape (февраль 2007 г.). https://www.medscape.com/viewarticle/550918
2 Kühn, S., Gleich, T., Lorenz, RC, Lindenberger, U., Gallinat, J. Игра в Super Mario вызывает структурную пластичность мозга: Изменения серого вещества в результате обучения в коммерческой видеоигре. Молекулярная психиатрия (октябрь 2013 г.). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24166407
3 Ричард Дж. Хайер, Шериф Карама, Леонард Лейба и Рекс Э. Юнг. МРТ-оценка изменений толщины коры и функциональной активности у девочек-подростков после трех месяцев практики по зрительно-пространственной задаче. Примечания к исследованиям BMC (2009). https://bmcresnotes.biomedcentral.com/articles/10.1186/1756-0500-2-174
4 Чжан, Люян и др.«ADHDgene: генетическая база данных синдрома дефицита внимания с гиперактивностью». Исследование нуклеиновых кислот (январь 2012 г.). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3245028/
5 Christakis DA, Zimmerman FJ, DiGiuseppe DL, McCarty CA. «Раннее появление на телевидении и последующие проблемы с вниманием у детей». Педиатрия (апрель 2004 г.). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15060216?dopt=Abstract&holding=npg
6 Каплан, Натан, Марселла Х.Чой и Джон К. Уитмор. «Индокитайские семьи беженцев и академическая успеваемость». Scientific American (1992). http://www.jstor.org/stable/24938938
7 Franke, B et al. «Генетика синдрома дефицита внимания / гиперактивности у взрослых, обзор». Молекулярная психиатрия (2012). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3449233/
Обновлено 24 января 2021 г.
Предыдущая статья Следующая статьяПричины СДВГ
Функционирование мозга при СДВГ
СДВГ не является результатом лени, плохой мотивации, низкого интеллекта, непослушания, плохого воспитания или эгоизма — и это лишь некоторые из них.Хотя наличие СДВГ не исключает некоторых из этих трудностей, эти проблемы не вызывают хронического невнимания, гиперактивности и импульсивности — основных симптомов СДВГ. СДВГ — это медицинское заболевание, которое может быть вызвано рядом факторов, влияющих на развитие и функционирование мозга.
Текущие исследования показывают, что лобная доля, базальные ганглии, хвостатое ядро, мозжечок, а также другие области мозга играют важную роль в СДВГ, поскольку они участвуют в сложных процессах, регулирующих поведение (Teeter, 1998).Эти процессы более высокого порядка называются исполнительными функциями. Управляющие функции включают в себя такие процессы, как торможение, рабочая память, планирование, самоконтроль, вербальная регуляция, моторный контроль, поддержание и изменение ментальной установки и эмоциональной регуляции. Согласно современной модели СДВГ, разработанной доктором Расселом Баркли, проблемы с торможением реакции являются основным недостатком СДВГ. Это оказывает каскадный эффект на другие исполнительные функции, перечисленные выше (Barkley, 1997).
Какие факторы могут объяснить неврологические различия в развитии и функционировании мозга, которые могут способствовать развитию СДВГ? Основными факторами, изученными на сегодняшний день, были: воздействие токсичных веществ на плод (например,g., алкоголь и табак) во время беременности, воздействие свинца, травмы головного мозга в результате черепно-мозговой травмы или болезни, а также различия, которые можно отнести к наследственности. Эти причины обсуждаются ниже.
Наследственность как причина СДВГ
Наследственность — наиболее частая причина СДВГ. Большая часть нашей информации о наследственности СДВГ поступает из семейных исследований, исследований усыновления, исследований близнецов и молекулярно-генетических исследований.
Семейные исследования: Если признак имеет генетическую основу, мы ожидаем, что частота его появления будет выше у биологических членов семьи (например,g., кареглазые люди, как правило, имеют членов семьи с карими глазами). Доктор Джозеф Бидерман (1990) и его коллеги из Массачусетской больницы общего профиля изучали семьи детей с СДВГ. Они узнали, что СДВГ передается по наследству. Они обнаружили, что более 25% родственников первой степени родства в семьях детей с СДВГ также страдали СДВГ, тогда как этот показатель составлял лишь около 5% в каждой из контрольных групп. Следовательно, если у ребенка СДВГ, риск для других членов семьи увеличивается в пять раз.
Исследования по усыновлению: Если признак является генетическим, приемные дети должны больше походить на своих биологических родственников, чем на своих приемных родственников. В исследованиях, проведенных психиатром доктором Деннисом Кантуэллом, сравнивали приемных детей с гиперактивностью с их приемными и биологическими родителями. Гиперактивные дети больше походили на своих биологических родителей, чем на своих приемных родителей, в отношении гиперактивности.
Исследования близнецов: Другой способ определить, существует ли генетическая основа для расстройства, — изучить большие группы однояйцевых и неидентичных близнецов.Однояйцевые близнецы имеют одинаковую генетическую информацию, а неидентичные близнецы — нет. Следовательно, если заболевание передается генетически, оба однояйцевых близнеца должны быть затронуты одинаково, а коэффициент конкордантности — вероятность того, что они оба будут затронуты — должен быть выше, чем у неидентичных близнецов. За последние несколько лет было проведено несколько крупных исследований близнецов, которые предоставили убедительные доказательства того, что СДВГ передается по наследству. У них были замечательно последовательные результаты, несмотря на то, что они были выполнены разными исследователями в разных частях мира.В одном из таких исследований доктор Флоренс Леви и ее коллеги изучили 1938 семей с близнецами и братьями и сестрами в Австралии. Они обнаружили, что СДВГ имеет исключительно высокую наследуемость по сравнению с другими поведенческими расстройствами. Они сообщили о 82-процентной конкордантности для СДВГ у однояйцевых близнецов по сравнению с 38-процентной конкордантностью для СДВГ у неидентичных близнецов.
Молекулярно-генетические исследования: Исследования близнецов подтверждают гипотезу о важном вкладе, который гены играют в возникновении СДВГ, но эти исследования не идентифицируют конкретные гены, связанные с этим расстройством.Генетические исследования СДВГ начались в последние пять лет. Это исследование было сосредоточено на конкретных генах, которые могут быть вовлечены в передачу СДВГ. Гены дофамина стали отправной точкой для исследований. По сообщениям ряда ученых, два гена дофамина, DAT1 и DRD4, связаны с СДВГ. Генетические исследования показали многообещающие результаты, и в ближайшее время мы должны поискать дополнительную информацию об этом.
Воздействие токсичных веществ как причина СДВГ
Исследователи обнаружили связь между матерями, которые курили табачные изделия или употребляли алкоголь во время беременности, и развитием поведения и проблемами обучения у их детей.Обнаружена аналогичная связь между воздействием свинца и гиперактивностью, особенно когда воздействие свинца происходит в первые три года. Никотин, алкоголь и свинец могут быть токсичными для развивающихся тканей мозга и могут оказывать устойчивое воздействие на поведение детей, подвергшихся воздействию этих веществ в раннем возрасте. Однако маловероятно, что такое воздействие объясняет различия в развитии мозга у подавляющего большинства детей и подростков с СДВГ.
Повреждение головного мозга в результате травмы, опухолей головного мозга, инсульта или болезни
Повреждение головного мозга может быть результатом травмы (серьезного удара по голове), опухоли головного мозга, инсульта или болезни.Эти факторы могут вызвать проблемы с невниманием и плохой регуляцией двигательной активности и импульсов. Хотя такие обстоятельства могут привести к диагнозу СДВГ, возникновение такового нетипично.
Что не вызывает СДВГ
Диета: В 1970-х годах стало популярным рассматривать СДВГ как результат аллергии или чувствительности к определенным пищевым веществам. Однако большая часть исследований, проведенных за последние два десятилетия, не смогли подтвердить утверждение о том, что диета играет значительную роль в возникновении СДВГ.Несмотря на это, популярные СМИ продолжают обсуждать роль еды при СДВГ, особенно то, что сахар может привести к гиперактивности и импульсивности детей. Нет никаких исследований, подтверждающих это утверждение. Фактически, доктор Марк Волрайх и его коллеги не обнаружили значительного влияния сахара на поведение или обучение детей.
Гормоны: Никакие исследования не обнаружили какой-либо существенной связи между проблемами с функционированием гормонов и гиперактивностью или СДВГ.
Вестибулярный аппарат: . В течение ряда лет некоторые клиницисты предлагали теорию, согласно которой СДВГ, а также некоторые проблемы с обучением и эмоциональные проблемы могут быть результатом проблем в вестибулярной системе мозга, которые влияют на равновесие. Они утверждают, что лечение лекарствами от укачивания может исправить эти проблемы. Эта теория не подтверждается научными исследованиями и несовместима с тем, что известно о СДВГ и вестибулярной системе.
Плохое воспитание или проблемы в семейной жизни: Никакие исследования не подтверждают идею о том, что СДВГ является результатом плохой практики воспитания или других переменных семейного окружения. В то время как родители детей с СДВГ, вероятно, будут давать больше негативных команд своему ребенку с СДВГ и меньше положительного внимания, это может быть связано с тем, что дети с СДВГ часто не подчиняются, и, следовательно, родители с большей вероятностью будут более негативно относиться к их взаимодействие с ними. Более того, взаимодействие родителей детей с СДВГ, чье поведение не было оппозиционным, не отличалось от их взаимодействия с детьми без СДВГ.Однако важно отметить, что симптомы СДВГ и степень, в которой такие симптомы могут повлиять на функционирование ребенка, могут быть уменьшены родителями, которые обеспечивают соответствующие приспособления и вмешательства.
Телевидение: Никакие исследования не обнаружили никакой связи между просмотром телевидения и СДВГ. Ни одно исследование также не показало, что дети с СДВГ смотрят телевизор больше, чем дети без СДВГ.
Резюме
Нет единственной причины СДВГ.Ученые согласны с тем, что СДВГ — это медицинское заболевание, поражающее несколько областей мозга, причем лобная область, вероятно, имеет наибольшее поражение. Эти задействованные области отвечают за определенные исполнительные функции, которые контролируют регулирование поведения, рабочую память, мышление, планирование и организацию. Наследственность — самая частая причина СДВГ. Это было подтверждено исследованиями, посвященными частоте встречаемости СДВГ в семьях, исследованиями приемных детей с СДВГ и исследованиями близнецов.Молекулярно-генетические исследования сосредоточены на конкретных генах, которые могут отвечать за характеристики СДВГ. Другие факторы риска СДВГ связаны с факторами, которые могут влиять на развитие и функционирование мозга, такими как воздействие токсичных веществ на развивающийся плод и приобретенное повреждение головного мозга в результате травмы или болезни. Не было доказано, что такие факторы, как диета, вестибулярная дисфункция, просмотр телевизора и воспитание детей, являются причинами СДВГ.
Список литературы
Баркли Р.А. (1997). СДВГ и природа самоконтроля . Нью-Йорк: Guilford Press.
Бидерман Дж., Фараоне С. В., Кинан К., Колено Э. и др. (1990). Семейно-генетические и психосоциальные факторы риска синдрома дефицита внимания по DSM-III. Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии , 29, 526-533.
Леви, Ф., Хэй, Д.А., МакСтефен, М., Вуд, К., и Уолдман, И. (1997). Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: категория или континуум? Генетический анализ крупномасштабного исследования близнецов. Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии , 36, 737-744.
Титер П. А. (1998). Вмешательства для СДВГ: лечение в контексте развития. Нью-Йорк: Guilford Press.
Wolraich, M., Millich, R., Stumbo, P. & Schultz, F. (1985). Влияние приема сахарозы на поведение гиперактивных мальчиков. Педиатрия , 106, 657-682.
Рекомендуемая литература
Баркли Р.А. (1997). СДВГ и природа самоконтроля. Нью-Йорк: Guilford Press.
Гольдштейн, С., и Гольдштейн, М. (1990). Управление расстройствами внимания у детей . Нью-Йорк: Вили.
Для получения дополнительной информации о СДВГ перейдите на страницу myADHD.com Library Tools.
Что вызывает СДВГ? | LD OnLine
Основы СДВГ
Один из первых вопросов, который возникнет у родителей, — «Почему? Что пошло не так?» «Я что-то сделал, чтобы вызвать это?» В настоящее время мало убедительных доказательств того, что СДВГ может возникать исключительно из-за социальных факторов или методов воспитания детей.Наиболее обоснованные причины, по-видимому, относятся к сфере нейробиологии и генетики. Это не означает, что факторы окружающей среды могут не влиять на тяжесть расстройства, и особенно на степень нарушений и страданий, которые может испытывать ребенок, но что такие факторы, похоже, не вызывают состояния сами по себе.
Родители должны сосредоточиться на том, чтобы смотреть вперед и находить лучший способ помочь своему ребенку. Ученые изучают причины, пытаясь найти лучшие способы лечения и, возможно, когда-нибудь, предотвратить СДВГ.Они находят все больше и больше доказательств того, что СДВГ возникает не из домашних условий, а по биологическим причинам. Знание этого может снять огромное бремя вины с родителей, которые могут винить себя за поведение своего ребенка.
За последние несколько десятилетий ученые выдвинули возможные теории о том, что вызывает СДВГ. Некоторые из этих теорий зашли в тупик, некоторые — к новым захватывающим направлениям исследований.
Агенты окружающей среды
Исследования показали возможную корреляцию между употреблением сигарет и алкоголя во время беременности и риском развития СДВГ у потомков этой беременности.В качестве меры предосторожности во время беременности лучше воздерживаться как от сигарет, так и от алкоголя.
Другой фактор окружающей среды, который может быть связан с более высоким риском СДВГ, — это высокие уровни свинца в организме маленьких дошкольников. Поскольку свинец больше не допускается в краске и обычно встречается только в старых зданиях, воздействие токсичных веществ не так распространено, как раньше. Дети, живущие в старых зданиях, в которых все еще присутствует свинец в водопроводе или свинцовая краска, которая была закрашена, могут подвергаться риску.
Травма головного мозга
Одна из ранних теорий заключалась в том, что расстройства внимания были вызваны травмой головного мозга. Некоторые дети, пострадавшие от несчастных случаев, приведших к травме головного мозга, могут демонстрировать некоторые признаки поведения, сходные с поведением при СДВГ, но было обнаружено, что лишь небольшой процент детей с СДВГ страдают от черепно-мозговой травмы.
Пищевые добавки и сахар
Было высказано предположение, что нарушения внимания вызываются рафинированным сахаром или пищевыми добавками, или что симптомы СДВГ усугубляются сахаром или пищевыми добавками.В 1982 году Национальные институты здравоохранения провели научную конференцию по консенсусу для обсуждения этого вопроса. Было обнаружено, что ограничения в диете помогли примерно 5 процентам детей с СДВГ, в основном маленьких детей, страдающих пищевой аллергией. Более недавнее исследование влияния сахара на детей, употребляющих сахар один день и заменитель сахара через день, при этом родители, персонал или дети не знали, какое вещество употребляется, не показало значительного влияния сахара на поведение или обучение.
В другом исследовании детям, матери которых считали, что они чувствительны к сахару, давали аспартам вместо сахара.Половине матерей сказали, что их детям давали сахар, а половине — аспартаму. Матери, считавшие, что их дети получали сахар, считали их более гиперактивными, чем другие дети, и более критически относились к их поведению.
Генетика
Расстройства внимания часто передаются по наследству, поэтому, вероятно, есть генетические факторы. Исследования показывают, что 25 процентов близких родственников в семьях детей с СДВГ также страдают СДВГ, тогда как в общей популяции этот показатель составляет около 5 процентов.Многие исследования близнецов показывают, что это заболевание оказывает сильное генетическое влияние.
Исследователи продолжают изучать генетический вклад в СДВГ и определять гены, которые делают человека предрасположенным к СДВГ. С момента своего создания в 1999 году Молекулярно-генетическая сеть по синдрому дефицита внимания и гиперактивности служила для исследователей способом делиться результатами, касающимися возможных генетических влияний на СДВГ.
Недавние исследования причин СДВГ
Некоторое знание структуры мозга помогает понять исследования, которые проводят ученые в поисках физической основы синдрома дефицита внимания и гиперактивности.Одна часть мозга, на которой ученые сосредоточили свои поиски, — это лобные доли головного мозга. Лобные доли позволяют нам решать проблемы, планировать наперед, понимать поведение других и сдерживать свои порывы. Две лобные доли, правая и левая, сообщаются друг с другом через мозолистое тело (нервные волокна, соединяющие правую и левую лобные доли).
Базальные ганглии — это взаимосвязанные серые образования в глубине полушария головного мозга, которые служат связью между головным мозгом и мозжечком и, вместе с мозжечком, отвечают за координацию движений.Мозжечок делится на три части. Средняя часть называется червем.
Все эти части мозга были изучены с помощью различных методов наблюдения или визуализации мозга. Эти методы включают функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). Эти исследования связывают основные или центральные психологические дефициты у людей с СДВГ. К 2002 году исследователи из отделения детской психиатрии NIMH изучили 152 мальчика и девочки с СДВГ, сопоставив их со 139 контрольной группой, не имеющей СДВГ, соответствующей возрасту и полу.Детей сканировали по крайней мере дважды, иногда по четыре раза за десять лет. В группе у детей с СДВГ объем мозга был на 3-4 процента меньше во всех областях — лобных долях, височном сером веществе, хвостатом ядре и мозжечке.
Это исследование также показало, что у детей с СДВГ, принимавших лекарства, объем белого вещества не отличался от контрольной группы. У тех пациентов, которые никогда не принимали лекарства, был аномально маленький объем белого вещества. Белое вещество состоит из волокон, которые устанавливают связи между областями мозга на большие расстояния.Обычно он утолщается по мере взросления ребенка и созревания мозга.
Хотя это долгосрочное исследование использовало МРТ для сканирования детского мозга, исследователи подчеркнули, что МРТ остается исследовательским инструментом и не может использоваться для диагностики СДВГ у любого конкретного ребенка. Это верно и для других неврологических методов оценки мозга, таких как ПЭТ и ОФЭКТ.
Выдержка из Национального института психического здоровья.
Солнечный свет для СДВГ? Что говорит наука
СДВГ Еженедельно, 23 августа 2018 г.
Исследователи сужают область изучения генов, которые, по-видимому, являются наследственной причиной СДВГ. Однако негенетические причины все еще исследуются, и были получены некоторые интересные открытия, которые могут способствовать либо симптомам СДВГ, либо «включению» генов, которые могут лежать в основе СДВГ.
Согласно теории, одним из факторов, способствующих развитию СДВГ, является наша склонность проводить большую часть дня в помещении и вдали от нефильтрованного солнечного света.Детям, как и растениям, просто необходима здоровая доза солнечного света для развития своего мозга. Эта идея заинтересовала несколько уголков Интернета, поэтому мы решили поискать исследования по этой теме.
Претензия:
Недостаток естественного солнечного света — основная причина СДВГ. Маленькие дети и, возможно, взрослые могут предотвратить симптомы СДВГ, проводя больше времени на улице под нефильтрованным солнечным светом.
Исследование:
Три различных направления исследований, кажется, предлагают доказательства связи между получением естественного света или проведением времени на улице в естественной, зеленой среде:
Исследования, посвященные интенсивности солнечного излучения и частоте диагностирования СДВГ в США, демонстрируют заметное совпадение.
Многочисленные исследования выявили более низкий, чем средний уровень витамина D в крови у детей с диагнозом СДВГ.
Установленная связь между уменьшением симптомов СДВГ и временем, проведенным на улице в естественной среде.
Могут ли эти вещи вместе указывать на то, что недостаток естественного солнечного света способствует диагностике СДВГ? Мы рассмотрели следующие исследования.
Географические различия в распространенности синдрома дефицита внимания / гиперактивности: солнечная перспектива.Соавтором этого исследования является Л. Юджин Арнольд, доктор медицинских наук, постоянный эксперт Национального ресурсного центра CHADD по СДВГ. Доктор Арнольд и его коллеги сравнили уровень солнечной интенсивности (сколько солнечного света и насколько сильное солнечное сияние) в Соединенных Штатах с распространенностью СДВГ по штатам. Они обнаружили, что в штатах с самой высокой солнечной интенсивностью также наблюдается более низкий уровень СДВГ; они заявляют, что более высокая интенсивность солнечного света имеет очевидный профилактический эффект на развитие СДВГ. Исследователи утверждают, что профилактический эффект может быть связан с улучшением циркадного ритма — цикла сна / бодрствования человека — вызванного воздействием яркого солнечного света.Нарушение циркадного ритма связано с усилением симптомов СДВГ. Связь между уровнем витамина D в сыворотке крови и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. В этом исследовании сравнивалась группа детей с диагнозом СДВГ с контрольной группой без СДВГ. Исследователи отметили, что у детей с диагнозом СДВГ был более низкий уровень витамина D в сыворотке крови, который вырабатывается при воздействии солнечного света на кожу человека. Они также отметили, что «СДВГ намного ниже в регионах с солнечной погодой, и солнечный свет может иметь защитный эффект от болезни.” Возможное естественное лечение синдрома дефицита внимания / гиперактивности: данные национального исследования. В ходе этого исследования дети с диагнозом СДВГ оказались в естественной среде (городские парки, государственные парки и другие зеленые зоны), а также в искусственных или закрытых помещениях для занятий после школы и на выходных. Все дети участвовали в одинаковых мероприятиях, независимо от обстановки. В конце исследования у детей, живущих в естественных, или зеленых, условиях, как оказалось, уменьшились симптомы СДВГ, включая снижение невнимательности и гиперактивности.Что говорят исследователи:
Показывают ли эти исследования окончательную связь между солнечным светом и СДВГ? Не совсем; Все исследования заканчиваются предложением провести дополнительные исследования, прежде чем установить отсутствие солнечного света или воздействия на открытом воздухе в качестве причины СДВГ.
«Есть много возможных объяснений», — говорит д-р Арнольд. «Например, при большем количестве солнечного света дети могут больше выходить на улицу, чтобы поиграть и получить больше упражнений, которые, как мы все больше знаем, полезны для работы мозга».Возвращаясь к циркадному ритму и циклам сна / бодрствования, он отмечает, что симптомы СДВГ, такие как раздражительность, импульсивность и невнимательность, также связаны с недостатком восстанавливающего сна.По его словам, дети спят меньше, чем 10 или 20 лет назад, что связано с электроникой и семейным образом жизни. Воздействие солнечного света помогает нормализовать этот цикл сна / бодрствования и помогает детям лучше спать — в целом уменьшая раздражительность, а также импульсивное и невнимательное поведение.
Заключение:
Солнечный свет, по-видимому, играет роль в уменьшении симптомов СДВГ у некоторых детей, возможно, помогая им лучше и лучше восстанавливать сон, увеличивая естественное производство витамина D в организме, присутствуя в естественной среде, или за счет сочетания всех этих факторов. из этих вещей.Солнечный свет также мог иметь пока неизвестное взаимодействие с мозгом или генетикой, влияя на экспрессию генов.
Однако нет никаких доказательств того, что недостаток солнечного света является причиной симптомов СДВГ или СДВГ. Скорее, кажется, что он играет вспомогательную роль в хороших практиках здоровья и сна, которые, как известно, помогают улучшить симптомы СДВГ.
Доктор Арнольд говорит, что исследования солнечного света увлекательны и позволяют нам узнать новое о том, как СДВГ влияет на детей.
«Это открывает перед нами новые перспективы, новые вещи, о которых мы, возможно, даже не задумывались раньше», — говорит он.Для дополнительной информации:
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это состояние, которое влияет на поведение и обучение маленького ребенка. Дети с СДВГ часто испытывают трудности с концентрацией внимания (легко отвлекаются), импульсивны и гиперактивны. СДВГ — это не вина ребенка или родителей.
Многие дети с СДВГ говорят, что не понимают, почему иногда они теряют контроль или чувствуют себя очень одинокими.Точная причина СДВГ неизвестна.
СДВГ — это нарушение развития
СДВГ — это расстройство «нервного развития» (нарушение развития мозга), которое может влиять на ряд областей функции мозга. Это не признак низкого интеллекта. С пониманием, уходом и лечением люди с СДВГ могут получить успешную поддержку в преодолении этих трудностей.
Дети с СДВГ испытывают трудности с:
- невниманием — трудностями с концентрацией внимания, забыванием инструкций, переходом от одной задачи к другой, ничего не завершив;
- импульсивностью — например, разговором поверх других, наличием «короткого запала», склонность к несчастным случаям
- гиперактивность — постоянное беспокойство и беспокойство
- эмоциональная регуляция
- социальная навигация
- сон.
Все маленькие дети обладают ограниченным вниманием и иногда делают что-то, не задумываясь, но только некоторые из этих детей страдают СДВГ.
Диагностика СДВГ
Если вы беспокоитесь о своем ребенке, обратитесь к своему терапевту. Они могут направить вашего ребенка к врачу, специализирующемуся на детском и юношеском здоровье (педиатру), детскому психологу или детскому психиатру, которые проведут осмотр вашего ребенка.
Тест на СДВГ отсутствует. Специалист может диагностировать СДВГ только после детальной оценки.Им необходимо собрать различную информацию о ребенке, особенно от родителей или опекунов, а также от школы ребенка. Чтобы диагностировать СДВГ, симптомы СДВГ должны быть очевидны в большинстве сфер жизни ребенка.
Оценка может включать в себя историю поведения ребенка, любые травмы или болезни, которые он пережил, а также их отношения и семью.
Врачи и психологи используют различные инструменты, шкалы и критерии при диагностике СДВГ.
Критерии невнимательности для диагностики СДВГ
Ребенок с симптомами невнимательности может на регулярной основе:
- не уделять пристального внимания деталям или совершать кажущиеся небрежными ошибки в школьной работе или других занятиях
- испытывать трудности с удержанием внимания в задачи или игровые действия
- кажется, что не слушают, когда говорят напрямую
- не выполняют инструкции
- не заканчивают школьную работу, домашние дела или другие обязанности (но не потому, что они умышленно или не понимают инструкций)
- испытывают трудности организация задач и мероприятий
- избегать, не любить или не желать выполнять задачи, требующие непрерывных умственных усилий (например, школьная или домашняя работа)
- потерять вещи, необходимые для выполнения задач или занятий (например, игрушки, школьные задания, карандаши, книги или инструменты) )
- легко отвлекаться
- быть забывчивым в повседневных делах.
У ребенка с шестью или более из этих симптомов невнимательности в течение как минимум шести месяцев (до степени, которая мешает его повседневной жизни и несовместима с обычным уровнем развития ребенка его возраста) может быть поставлен диагноз аспекта невнимательности. СДВГ.
Критерии гиперактивности-импульсивности для диагностики СДВГ
Ребенок с симптомами гиперактивности может часто: ожидается
Ребенок с симптомами импульсивности может часто:
- отвечать до того, как вопросы будут завершены
- испытывать трудности с ожиданием по очереди
- прерывать или вторгаться в других (например, прерывая разговоры или игры).
У ребенка с шестью или более из этих симптомов в течение как минимум шести месяцев (до степени, которая мешает его повседневной жизни и несовместима с обычным уровнем развития ребенка его возраста) может быть диагностирован аспект гиперактивности-импульсивности. СДВГ.
Другие критерии для диагностики СДВГ
Другие критерии для диагностики СДВГ могут включать:
- Некоторые гиперактивно-импульсивные или невнимательные симптомы, которые вызвали ухудшение до того, как ребенок достигнет возраста семи лет
- Нарушение из-за симптомов в двух или более условиях , например, в школе и дома
- Симптомы, которые нельзя объяснить другим расстройством (например, расстройство настроения, тревожное расстройство, травма, диссоциативное расстройство или расстройство личности).
Типы СДВГ
Используя вышеуказанные критерии, медицинский работник может определить тип СДВГ у ребенка. Типы СДВГ включают:
- СДВГ комбинированный тип — если ребенок соответствует критериям невнимательности и гиперактивно-импульсивности за последние шесть месяцев
- СДВГ преимущественно невнимательный тип — если ребенок соответствует критериям невнимательности, но не критериям гиперактивности-импульсивности, за последние шесть месяцев
- СДВГ преимущественно гиперактивно-импульсивного типа — если ребенок соответствует критериям гиперактивности-импульсивности, но не критериям невнимательности, за последние шесть месяцев.
Причины СДВГ
Точная причина СДВГ неизвестна. Основная теория состоит в том, что СДВГ — это наследственное нарушение психического развития. Факторы, способствующие этому, могут включать:
- нейрофизиологию — которая включает различия в анатомии мозга, электрической активности и метаболизма
- генетика — некоторые исследования предполагают возможные генные изменения
- наркотики — мать ребенка употребляла никотин или кокаин во время беременности
- свинец — хроническое воздействие низких уровней металлического свинца может повлиять на поведение и химию мозга
- Отсутствие привязанности в раннем возрасте — если ребенок не привязан к своим родителям или опекунам, или имеет травмирующий опыт, связанный с привязанностью, это может способствовать их развитию. невнимательность и гиперактивность.
Уход за ребенком с СДВГ
Уход за ребенком с СДВГ может быть сложной задачей. Существует ряд различных способов помочь ребенку учиться и развиваться, а также снизить уровень стресса в семье.
Убедитесь, что все, кто заботится о ребенке, используют последовательный подход и работают как одна команда, чтобы поддерживать друг друга. Старайтесь чаще делать перерывы, так как это полезно, чтобы получить некоторую передышку от заботы о ребенке с СДВГ.
Это может помочь, если вы:
- Выработаете единый распорядок дня дома и в школе.
- Соблюдайте ясность и простоту правил и спокойно напоминайте.
- Подойдите к ребенку физически и убедитесь, что он полностью сосредоточен на разговоре.
- Давайте ребенку только одну или две инструкции за раз.
- Попросите их повторить инструкцию, чтобы убедиться, что они все поняли.
- Хвалите своего ребенка, когда он ведет себя надлежащим образом, и признайте его достижения.
- Четко относитесь к дисциплине за поведение, которое вы считаете неприемлемым.Например, используйте «тайм-аут» (от 18 месяцев до шести лет) или логические следствия (для детей старшего возраста).
Дополнительную информацию о том, как помочь детям с СДВГ, можно получить в Королевской детской больнице Мельбурна.