У плода: Скрининг анатомии плода

Скрининг анатомии плода

 

Скрининг анатомии плода – одно из важнейших ультразвуковых исследований во время беременности. Данное исследование проводится с помощью трансабдоминального датчика на 18-22-ой неделе беременности. К этому времени у плода развились все органы и начинается период роста и созревания. На 20-ой неделе беременности почти половина беременности уже позади и половина еще впереди. В это время плод весит 300-350 г, его длина составляет 21-22 см.

 

Плод уже похож на ребенка, но еще не умеет улыбаться, так как мимические мышцы лица пока не развиты. Плод уже открывает рот, глотает и вдыхает околоплодные воды, ощущает их запах и вкус. Внутреннее ухо уже развилось, так что он слышит звуки, исходящие из утробы матери, – биение материнского сердца, дыхательные шумы в легких, движения кишечника. Однако он еще не способен различать звуки, идущие извне: например, голос отца. Кожа ребенка покрыта пушком и плодной смазкой, которые защищают его от мацерирующего действия околоплодных вод. У плода уже есть брови и сформированные веки, но глаза еще прикрыты эмбриональной пленкой, поэтому он пока не может их открывать. У плода нет волос и ресниц, но на пальцах рук и ног уже начинают формироваться ногти.

               

Сердце плода уже имеет размеры одноевровой монеты и бьется с частотой 120-160 раз в минуту – в два раза быстрее, чем сердце матери, или другими словами, как сердца матери и отца вместе взятые.                              

 

В ходе ультразвукового исследования плода оцениваются размер и структура плаценты, прикрепление пуповины к плаценте. Важно оценить, не перекрывает ли нижняя часть плаценты шейку матки, что в будущем может

помешать рождению ребенка.

 

Оценивается количество околоплодных вод, не слишком ли их мало или много. Измерение размеров черепа, обхвата живота и длины бедренной кости позволяет оценить размеры ребенка и уточнить срок родов.

 

Очень важно детально исследовать и оценить структуру органов плода: череп должен быть целостным, швы и роднички костей черепа должны быть открыты, чтобы мозговые ткани плода могли беспрепятственно расти. Оцениваются мозговые структуры и их соответствие сроку беременности.

 

Обращают внимание на глаза плода и межглазное расстояние. Оценивают целостность верхней губы ребенка, чтобы в будущем у него была красивая улыбка. Исследуется нижняя челюсть плода, для того чтобы оценить сможет ли ребенок впоследствии сосать.

 

Смотрят, наблюдаются ли ультразвуковые отклонения, характерные для хромосомных заболеваний. Обращают внимание на целостность позвоночника и передней брюшной стенки плода, а также на идущую из живота пуповину.

 

Оценивается целостность рук и ног плода, их положение и движение. Плод сгибает и вытягивает ручки и ножки, уже умеет сжимать и разжимать кулачки. Обращают внимание на наличие почек и их структуру, оценивается их функция, а также наполненность мочевого пузыря и наличие пуповинных артерий, окружающих мочевой пузырь. Обращают внимание, глотает ли плод, располагается ли желудок с той же стороны, где и сердце (слева), и заполнен ли он.

 

Особое внимание уделяется структуре сердца плода: сердце должно иметь четыре камеры, из которых берут начало соответствующие крупные сосуды, сердечная деятельность плода должна быть регулярной.

 

Если повышен риск преждевременных родов (беременность двойней, маточные аномалии, преждевременные роды в прошлом, перенесенные операции шейки матки), то с помощью трансвагинального датчика можно измерить длину шейки матки и на основе этого оценить риск преждевременных родов.

 

Во II триместре в ходе скрининга анатомии плода можно провести переоценку полученного во время теста OSCAR риска преэклампсии или порекомендовать скрининг преэклампсии женщинам, у которых в ходе теста OSCAR ее риск не оценивался. 

 

По желанию семьи в ходе данного ультразвукового исследования можно определить и пол ребенка.

 

По окончании ультразвукового исследо- вания семью знакомят с его результатами и подробно разъясняют сущность и причины возможных отклонений и их прогноз для плода.

 

Важно знать, что большинство детей развиваются и рождаются здоровыми.

 

 

Видео: Скрининг анатомии плода. Доктор Марек Шойс

 

Ранние роды по сравнению с выжидательной тактикой при предполагаемых проблемах у плода (ребенка) в конце беременности

В чем суть проблемы?

Какую помощь следует оказывать при предполагаемых проблемах у плода (ребенка) в конце беременности (после 37 недель)? Ребенок может испытывать проблемы, если плацента перестает правильно функционировать, и это означает, что ребенок получает недостаточно питания или кислорода. В этом Кокрейновском обзоре мы задались вопросом, что лучше — стимулировать роды, проводить кесарево сечение (оба способа обеспечивают ранние роды) или пролонгировать беременность до тех пор, пока роды не начнутся сами.

Почему это важно?

В некоторых случаях у здоровой женщины на поздних сроках беременности могут возникнуть признаки возникновения проблем у плода (ребенка). Некоторые из этих младенцев рождаются больными, очень редко не выживают или испытывают проблемы в дальнейшем развитии. Несколько факторов могут указывать на проблемы. Может возникнуть задержка роста, вследствие чего рост ребенка будет меньше ожидаемого (задержка внутриутробного развития — ЗВУР). У ребенка может наблюдаться снижение двигательной активности, что может свидетельствовать о том, что плацента перестала нормально функционировать. Мониторинг сердечной деятельности плода (известный как кардиотокография или КТГ) может выявить возможную проблему. Для оценки благополучия плода также может применяться ультразвуковое исследование, в ходе которого оценивается объем околоплодной жидкости и кровообращение.

Индукция (стимуляция) родов или кесарево сечение могут помочь этим младенцам родиться раньше. Но при такого рода ранних вмешательствах легкие плода могут быть недостаточно зрелыми, чтобы хорошо справляться с окружающим миром, и, возможно, для них было бы лучше продолжать развиваться внутриутробно (оставаться внутри матки). Неясно, какой вариант лучше всего подходит для матерей и плода.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы нашли три испытания с участием 546 беременных женщин и их доношенных младенцев на поздних сроках беременности (поиск — 31 мая 2015 года). Во всех трех испытаниях рассматривали использование индукции (стимуляции) родов для раннего рождения детей. В двух испытаниях рассматривали младенцев со ЗВУР, и в одном испытании — младенцев с недостаточным объемом амниотической жидкости (маловодие). Все три испытания были приемлемого качества и большая часть доказательств была получена из самого крупного клинического испытания, в котором сравнивали младенцев с задержкой роста. Информация об источниках финансирования этих клинических испытаний отсутствует.

В целом, мы не обнаружили значимых различий между двумя этими стратегиями с точки зрения выживания младенцев, числа тяжелобольных младенцев, числа младенцев с проблемами развития.

Мы рассмотрели и другие исходы, в том числе, число проведенных кесаревых сечений и оперативных вагинальных родов (с использованием щипцов или вакуум-экстрактора). Однако, мы не можем быть уверены в отсутствии действительных значимых различий, так как число участвовавших женщин и младенцев было слишком малым. В группе ранних родов было больше индуцированных (стимулированных) родов.

Что это значит?

Недостаточно доказательств из клинических испытаний для руководства в клинической практике относительно ранних родов по сравнению с выжидательной тактикой у здоровых женщин в конце беременности при возникновении проблем у плода. Необходимы дальнейшие более крупные клинические испытания. Также необходимы исследования в области использования более надежных и качественных тестов для выявления проблем у плода в конце беременности. При принятии решения женщины должны обсудить свои особые обстоятельства с людьми, оказывающими им помощь.

Ультразвуковое исследование плода | Женская консультация №22

УЗИ плода важная диагностическая процедура, которая выполняется в I, II, III триместрах беременности и направлена в первую очередь на выявление пороков развития плода.

Первый триместр беременности

Абсолютно безвредный как для мамы, так и для малыша скрининг включает в себя ультразвуковое и биохимическое исследование, проводимое с 11 по 13 неделю беременности (первый триместр).

Именно на этих сроках уже можно диагностировать такие ультразвуковые маркеры хромосомной патологии, как:

• утолщение воротникового пространства плода;
• отсутствие носовой кости.

Под толщиной воротникового пространства понимается

определённый размер между мягкими тканями и кожей плода в шейном отделе позвоночника. Воротниковое пространство может быть как при нормальном развитии плода, так и при наличии хромосомных патологий (в частности, при болезни Дауна). Но при хромосомных отклонениях толщина воротникового пространства превышает 2,5 мм. А так как воротниковое пространство у всех плодов исчезает после 14 недели беременности, крайне важно пройти УЗИ именно в период с 11 по 13 неделю, когда оно хорошо поддаётся измерению.

Что касается носовой кости, то при нормальном развитии плода она выявляется при УЗ — исследовании с 10 недели беременности. А при хромосомной патологии процессы окостенения у плода происходят несколько позже, поэтому УЗИ на данном сроке позволяет диагностировать отсутствие носовой кости, что является маркером хромосомной болезни плода.

Став обязательным исследованием беременных, ультразвуковой скрининг на сроке 11-13 недель позволяет вовремя выявить до 80% случаев патологического развития плода (с болезнью Дауна и другими отклонения хромосомного характера).

Биохимический скрининг

По биохимическому анализу крови беременной женщины можно исследовать концентрацию вырабатывающихся в плаценте белков — РАРР-А и бета-ХГЧ. А так как для каждого определённого срока беременности существуют свои нормы исследуемых белков, любое отклонение является признаком хромосомной патологии. Самые значимые различия белковой концентрации при нормальном развитии и болезни Дауна можно диагностировать на 10 — 12 неделе беременности. Именно поэтому на данных сроках проводится биохимический скрининг, выявляющий до 70% патологий с болезнью Дауна.

А при комплексном скрининге (ультразвуковом и биохимическом) результативность выявления хромосомных патологий увеличивается до 85%, что делает данный метод обследования самой эффективной профилактикой рождения детей с патологиями хромосомного характера, наиболее распространённая из которых — болезнь Дауна.

Второй скрининг проводится в 18-24 недели беременности.

На основании данных УЗИ при беременности второго триместра специалистом делается заключение о состоянии плаценты, органов малого таза женщины и количестве околоплодных вод. Оценивается толщина плаценты, ее расположение, расстояние от края внутреннего зева и степень ее зрелости. Врач с помощью УЗИ во 2 триместре беременности измеряет длину шейки матки и смотрит на состояние внутреннего зева, который, в норме, должен быть еще закрыт. Во время 2 УЗИ при беременности обязательно исследуется предлежание, то есть положение, ребенка в матке. Это очень важно для определения дальнейшей стратегии ведения беременности, выбора тактики будущих родов и, возможно, назначения

В женской консультации №22 ультразвуковое исследование проводиться на оборудовании экспертного класса Voluson E6 (Австрия).

А. Экспертный уровень всех проводимых в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Женская консультация №22» исследований, диагностик и заключений, соответствующий международным стандартам;

В. Использование новейшей медицинской аппаратуры, оснащённой трёхмерной технологией HDlive, благодаря которой можно получать более реалистичное изображение плода по сравнению со стандартным 3D УЗИ;

С. Применение современного компьютерного обеспечения, а именно — профессиональной программы Astraia (сертифицированной международным сертификатом FMF), которая делает УЗИ-заключения, рассчитывая сроки беременности, вес плода, индивидуальные риски и многое другое;

D. Тщательный и внимательный осмотр при УЗ — исследовании, который в среднем длится 30-45 минут, а при подозрении на какие-либо патологии плода может составлять и 1,5 часа. В случае многоплодной беременности время диагностики увеличивается минимум вдвое;

Е. Консультацию специалиста по пренатальной медицине, который «расшифрует» ультразвуковое исследование, даст необходимые рекомендации относительно дальнейших действий и расскажет о прогнозах, если выявлена какая-либо патология плода.

Диагностика врожденных пороков развития плода.

Диагностика врожденных пороков развития плода входит в перечень обязательных исследований, проводимых женщине во время беременности. И это неслучайно, ведь внутриутробные пороки развития плода — одна из основных причин перинатальной смертности и инвалидности детей.

Причин пороков внутриутробного развития ребенка может быть много. Патология иногда имеет наследственный характер, ее причинами могут стать негативные внешние и внутренние факторы. Итог один — страшный удар для всей семьи, который далеко не всем удается выдержать с достоинством, и это при том, что сегодня в России 5 детей из 100 рождаются с подобными проблемами.

Какие пороки внутриутробного развития плода могут быть выявлены уже во время беременности?

• Синдром Дауна или трисомия по 21-й паре хромосом, что в дальнейшем приводит к множественным порокам развития внутренних органов и умственной отсталости.
• Синдром Эдвардса или трисомия по 18-й паре хромосом, характеризующийся пороками формирования многих внутренних органов.
• Пороки развития нервной трубки, проявляющиеся отсутствием головного мозга (анэнцефалией) дефектами заращения спинномозгового канала и формированием грыжи спинного мозга (spina  bifida).
• Пороки развития сердца и легких.
• Пороки развития конечностей.
• Пороки развития лицевой части черепа, например, волчья пасть, заячья губа и т.д.

Дородовая диагностика пороков внутриутробного развития ребенка проводится в два основных этапа, включающих УЗИ и анализы крови.

Впервые женщина должна посетить кабинет УЗИ при 10-14 недельном сроке беременности, что позволяет подтвердить наличие беременности; узнать, маточная или внематочная беременность; определить срок беременности с точностью до 2-3 дней; выявить многоплодную беременность; исключить ложную беременность и выраженные анатомические отклонения. А самое главное – признаки хромосомных аномалий синдрома Дауна, которые позже могут и не проявить себя, определение которых в большей степени зависит от квалификации врача и  уровня УЗИ аппаратуры.

Анализ крови:

•  b-ХГЧ или свободную b-субъединицу хорионического гормона.
•  ПАПП-А белок или ассоциированный с беременностью протеин плазмы.

Если выявлены отклонения в развитии плода, то при сроке 16-18 недель беременности проводится тройной биохимический тест, учитывающий результаты первого скрининга и включающий в себя:

• анализ крови на альфа-фетопротеин;
• анализ крови на свободный эстриол;
• анализ крови на b-ХГЧ.

 Проведение ультразвукового исследования в сроке 20-24 недель позволяет выявить соответствие развития плода предполагаемому сроку беременности; диагностику пороков развития плода; даются рекомендации по продолжению беременности (или ее прерыванию при выявлении тяжелых аномалий развития плода). В этом сроке все органы полностью сформированы, можно оценить их строение и, косвенно, функцию. Детально исследуется каждый орган плода. При исследовании головки, оценивается форма и толщина костей черепа, структура мозга, его полушарий, подкорковых образований, мозжечка и желудочков мозга. Анализируется строение лицевого черепа и мягких тканей лица.    Исключаются дефекты позвонков (грыжи и искривления, отсутствие позвонков). Оценивается форма и размеры грудной клетки, ребер, лопаток. Исследуют область передней брюшной стенки для исключения пупочной грыжи. Затем исследуют ручки и ножки будущего ребенка, оценивая движения в суставах, длину и толщину трубчатых костей. В этом сроке беременности особенно тщательно исследуется сердце плода. При этом диагностируется большинство серьезных пороков сердца,в том числе несовместимых с жизнью или требующих оперативного лечения в ранние сроки после рождения ребенка. Изучаются другие внутренние органы плода, которые уже практически сформированы и доступны для исследования. Это легкие, кишечник, селезенка, желудок, печень и желчный пузырь, почки и мочевой пузырь. Вновь исключаются хромосомные маркеры и риск по хромосомной патологии.    Проводится ультразвуковое исследование плаценты, пуповины, околоплодных вод, оцениваются особенности тела, шейки матки и ее придатков.

        При проведении ультразвукового исследования в сроке 30-34 недель можно выявить возможное наличие синдрома задержки развития плода; выявить возможные патологии плода, которые не были по тем или иным причинам выявлены на более ранних сроках беременности; определить количество околоплодных вод.    Проводится измерение частей тела плода (головки, грудной клетки, конечностей) с целью оценки его роста, веса и пропорций. Эти измерения позволяют исключить задержку развития плода. К 28 неделе у плода округляются щёчки, лицо становится более сформированным, различимы губки, носик. Он может почесать ушко, сложить кулачки, зевнуть, состроить гримасу, улыбнуться.

В раннем сроке беременности измеряют кровоток в артериях матки, для выявления беременных с высоким риском  гестоза второй  половины беременности и задержке развития плода. Это исследование также помогает при ведении беременных, страдающих сахарным диабетом и сосудистыми нарушениями.

По результатам УЗИ, на всех сроках беременности, даются рекомендации по вендению беременности. При возникновении патологии, женщины обязательно консультируются с ведущими специалистами областного Перинатального центра, проводится диагностика хромосомного набора плода. При необходимости женщина направляется на городской, областной перинатальный консилиум для определения  последующей тактики ведения беременной и будущем обследовании ребенка.

Группа риска развития внутриутробных аномалий

Высокий риск внутриутробных аномалий имеют:

• возрастные пары, в которых возраст женщины превышает 35 лет;
• потенциальные родители, имеющие близких родственников с наследственными заболеваниями;
• пары, имевшие опыт рождения больных детей;
• супруги, подвергавшиеся радиоактивному облучению;
• женщины с привычным невынашиванием беременности;
• женщины с «плохими» результатами скрининга.

Помните! Чем раньше обнаружена патология, тем больше у врача шансов исправить «ошибку природы», вмешаться в ход беременности, основательно подготовить мать и ребенка к родам и последующему лечению.

 

Главный врач медицинского центра «Тет-а-Тет»,  акушер-гинеколог, врач высшей категории  Ульянова Сания Музагитовна.

Осложненное течение кист яичника у плода и их ультразвуковая диагностика

Цель исследования: установление эхографических признаков, характерных для различных типов осложненных кист яичника и выбор наиболее рациональной тактики ведения беременности и новорожденных с учетом выявленной патологии.
Материал и методы: представлены 16 случаев ультразвуковой диагностики осложненного течения кист яичника у плода, выявленные в сроке 33-38 недель беременности. В 10 случаях имел место внутриутробный перекрут кисты яичника, в 1 – апоплексия яичника, в 1- разрыв кисты яичника, в 4- кровоизлияние в кисту яичника. При обнаружении объемного образования у плода определяли его локализацию и размеры, оценивали внутреннюю структуру. Проводили также динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом для оценки изменения размеров и структуры образования в течение всего оставшегося периода гестации и после рождения ребенка.
Результаты исследования:Описаны эхографические признаки данной патологии. Экстренное родоразрешение в сроке 33 недели беременности потребовалось в 1 случае при апоплексии яичника и внутрибрюшном кровотечении, в остальных 15 наблюдениях роды произошли в срок. Хирургическое лечение после рождения выполнено в 11 случаях (внутриутробный перекрут кисты яичника, апоплексия), в 5 (разрыв кисты, кровоизлияние в кисту) – произошло самостоятельное исчезновение патологического образования. Выживаемость новорожденных составила 100%.
Заключение: эхография является ценным методом, использование которого позволяет еще внутриутробно диагностировать такую сложную патологию как осложненные кисты яичников плода, и основываясь на полученных данных решить вопрос о выборе наиболее рационального способа ведения беременности и лечения новорожденных.

эхография

киста яичника

апоплексия яичника

разрыв стенки кисты

кровоизлияние в кисту

плод

пренатальная диагностика

пороки развития плода

1. Sakala E.P., Leon Z.A., Rous’e G.A. Management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts // Obstet. Gynecol. Sur. 1991.V.46.P.407-411.
2. Петриковский Б.М., Медведев М.В., Юдина Е.В. Врожденные пороки развития пренатальная диагностика и тактика. М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999, 255с.
3. Демидов В.Н. Эхография при кистах и опухолях яичников у плода // Пренатальная диагностика. 2003. Т.2. №2. С.104-107.
4. De Backer A. Ovariat cyst and tumors. In: Operative endoscopy and endoscopic surgery in infants and children. Ed. A.Najmaldin. Hodder Arnold, 2005, P.499-455.
5. Ольхова Е.Б. Интраабдоминальные кисты у новорожденных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. №2. С.77-89.
6. Dugoff I., Thieme G., Hobbins J. Skeletal anomalies // Clin. Perinatal. 2000. V.27. P.979-1005.
7. Benson C.B., Doubilet P.M. Эхографическое обследование мочеполовой системы плода. В кн: Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. Под ред. A.C. Feisher, F.A. Manning, Ph. Jeauty et al. М.:Видар, 2005, часть I, С.469-484.
8. Медведев М.В., Рудько Г.Г. Половая система. В кн: Пренатальная эхография. Под ред. М.В. Медведева. М.: Реальное Время, 2005, С.515-524.
9. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.:Медицинское информационное агенство, 2000. С.119-135.
10. Kessler A., Nagar H., Graif M. et al. Percutaneous drainage as the treatment of choice for neonatal ovarian cysts // Pediatr. Radiol. 2006. V.36. P.954-958.
11. Zampieri N., Borruto F., Zamboni C. et al. Foetal and neonatal ovarian cysts: a 5-year experience // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. V.277. P.303-306.
12. Katz V.L., McCoy M.C., Kuller J.A. et al. Fetal ovarian torsion appearing as a solid abdominal mass // J. Perinatol. 1996. V.16. P.302-304.
13. Демидов В.Н., Кучеров Ю.И., Машинец Н.В. Ультразвуковая диагностика внутриутробного перекрута яичников у плода // Пренатальная диагностика. 2008. №3. С.177-179.
14. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников. Эхография органов малого таза у женщин. Практическое пособие 2.М.:НИКИЭТ, 1999. 97с.

Демидов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Адрес: 117 997, Россия, Москва, ул. Опарина, д.4.Телефон: (8 495) 438- 24- 66. E-mail: [email protected]
Машинец Наталья Валериевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Адрес: 117 997, Россия, Москва, ул. Опарина, д.4.Телефон: +7(495)438-25-29; +7(906)795-66-47. E-mail: [email protected]

Редкий случай ультразвуковой диагностики обратного расположения внутренних органов у плода

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Представлено наблюдение ультразвуковой диагностики situs viscerum inversus у плода. Беременная Т., 28 лет, обратилась в Центр при сроке 33 недели беременности. При ультразвуковом исследовании внутренних органов выявлено: сердце плода левосформировано и леворасположено, верхушка его отклонена влево. В брюшной полости слева располагается печень, справа – желудок, селезенка и желчный пузырь. Другой патологии со стороны внутренних органов выявлено не было. Правильность ультразвуковой диагностики подтверждена после рождения ребенка.
Заключение. Антенатальная диагностика situs viscerum inversus у плода имеет чрезвычайно важное практическое значение, так как позволяет своевременно установить наличие или отсутствие серьезной сопутствующей патологии и основываясь на полученных данных решать вопрос о целесообразности сохранения или прерывания беременности.

эхография

situs viscerum inversus

обратное расположение органов

плод

пренатальная диагностика

пороки развития плода

1. Ежова В.В., Павленко Л.И., Воинцева А.А., Бакулина Е.Г. Пренатальная диагностика редких врожденных пороков и синдромов. LIII. Синдром Ивемарка. Пренатальная диагностика. 2011; 10(3): 243-6.
2. Пьянков В.А. Случай ультразвуковой диагностики situs viscerus inversus totalis. Ультразвуковая диагностика. 2000; 3: 101-2.
3. Давыдовский И.В. Situs viscerum inversus. В кн.: БМЭ. 2-е изд. М.: Советская энциклопедия; 1963; т.30: 324-5.
4. Медведев М.В. Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз. 2-е изд. М.: Реал Тайм; 2009. 384с.
5. Ахмадщин А.Ю., Потапова Н.Е. Пренатальная ультразвуковая диагностика синдрома обратного расположения органов. Пренатальная диагностика. 2005; 4(4): 310-2.
6. Вишневская Ю.Г., Телышева В.М. Пренатальная диагностика visceral situs. Пренатальная диагностика. 2007: 6(4): 310-3.
7. Brown D.L., Emerson D.S., Shulman L.P., Doubilet P.M., Felker R.E., Van Praagh S. Predicting aneuploidy in fetuses with cardiac anomalies: significance of visceral situs and noncardiac anomalies. J. Ultrasound Med. 1993; 12(3): 153-61.
8. Toriello H.V., Kokx N., Higgins J.V., Hofman R., Waterman D.F. Sibs with the polyasplenia developmental field defect. Am. J. Med. Genet. 1986; 25(Suppl.2): 31-6.
9. Casey B., Cuneo B.F., Vitali C., van Hecke H., Barrish J., Hicks J. et al. Autosomal dominant transmission of familial laterality defects. Am. J. Med. Genet. 1998; 61(4): 325-8.

Демидов Владимир Николаевич, д.м.н., профессор отделения функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-25-29. E-mail: [email protected]
Машинец Наталья Валериевна, к.м.н., с.н.с. отделения функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (906) 795-66-47. E-mail: [email protected]
Гус Александр Иосифович, д.м.н., профессор, зав. отделением функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-11-77. E-mail: [email protected]

Врач поставил Вашему ребенку диагноз

Если вашему ребенку поставили диагноз врожденный порок сердца, не стоит опускать руки, нужно узнать все способы поддержания здоровья таких детей, а также причины развития данного заболевания, пройти необходимое обследование, чтобы врач назначил соответствующее лечение.
Сердце человека состоит из четырех камер: правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ), левое предсердие (ЛП) и левый желудочек (ЛЖ). Правые и левые отделы сердца между собой никак не сообщаются. В этом нет необходимости, так как они обеспечивают движение крови каждый по своему кругу. Левые отделы сердца отвечают за движение крови по большому кругу кровообращения. Из левого предсердия через левый желудочек в аорту (Ао) поступает артериальная кровь, богатая кислородом. Из аорты по многочисленным артериям, а потом и по капиллярам она разносится по всему организму, доставляя клеткам кислород. В свою очередь, «отработанная» организмом венозная кровь собирается в мелкие вены, которые сливаются в более крупные венозные сосуды – верхнюю и нижнюю полые вены (ВПВ и НПВ). Конечная точка путешествия венозной крови – правое предсердие. Оттуда через правый желудочек кровь попадает в легочную артерию (ЛА). Малый круг кровообращения проходит через легкие, где венозная кровь обогащается кислородом и вновь становится артериальной. Отток обновленной крови осуществляется по легочным венам (ЛВ), впадающим, в свою очередь, в левое предсердие.

Особенности кровообращения у плода и новорожденного

Находясь в утробе матери, плод не дышит самостоятельно и его легкие не функционируют. Кровообращение осуществляется через плаценту. Насыщенная кислородом кровь матери поступает к плоду через пуповину: в венозный проток, откуда через систему сосудов в правое предсердие. У плода между правым и левым предсердием имеется отверстие – овальное окно. Через него кровь попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, аорту – и ко всем органам плода. Малый круг кровообращения отключен. В легкие плода кровь поступает через артериальный проток – соединение между аортой и легочной артерией. Венозный проток, овальное окно и артериальный проток имеются только у плода. Они называются «фетальными сообщениями». Когда ребенок рождается и пуповину перевязывают, схема кровообращения радикально изменяется. С первым вдохом ребенка его легкие расправляются, давление в сосудах легких снижается, кровь притекает в легкие. Малый круг кровообращения начинает функционировать. Фетальные сообщения больше не нужны ребенку и постепенно закрываются (венозный проток – в течение первого месяца, артериальный проток и овальное окно – через два-три месяца). В некоторых случаях своевременного закрытия не происходит, тогда у ребенка диагностируют врожденный порок сердца (ВПС). Иногда при развитии плода возникает аномалия и ребенок рождается с анатомически измененными структурами сердца, что также считается врожденным пороком сердца. Из 1000 детей с врожденными пороками рождается 8-10, и эта цифра увеличивается в последние годы (развитие и совершенствование диагностики позволяет врачам чаще и точнее распознавать пороки сердца, в том числе, когда ребенок еще в утробе матери).

«Синие» и «бледные» пороки сердца

Аномалии могут быть очень разнообразными, наиболее часто встречающиеся имеют названия и объединяются в группы. Например, пороки разделяют на «синие» (при которых кожные покровы ребенка синюшные, «цианотичные») и «бледные» (кожные покровы бледные). Для жизни и развития ребенка более опасны «синие» пороки, при которых насыщение крови кислородом очень низкое. К «синим» порокам относятся Тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, атрезия легочной артерии. К «бледным» порокам относятся дефекты перегородок – межпредсердной, межжелудочковой. В некоторых случаях порок может частично компенсироваться за счет открытого артериального протока (в норме он закрывается, как только легкие ребенка расправляются с первым криком). Также у ребенка может недоразвиться клапан сердца – сформируется клапанный порок (наиболее часто, аортальный клапан или клапан легочной артерии).

Причины развития врожденного порока сердца

У плода формирование структур сердца происходит в первом триместре, на 2-8 неделе беременности. В этот период развиваются пороки, которые являются следствием наследственных генетических причин или воздействия неблагоприятных внешних факторов (например, инфекция или отравления). Иногда у ребенка имеется несколько пороков развития, в том числе и порок сердца. Риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца очень высок, если:

— ранее у женщины были выкидыши или мертворожденные

— возраст женщины более 35 лет

— женщина во время беременности принимает алкоголь, психоактивные вещества (наркотики), курит

— в семье женщины есть история рождения детей с пороками или мертворождения

— женщина живет в экологически неблагоприятной местности (радиация, отравляющие вещества)
или работает на экологически неблагоприятном производстве

— во время беременности (особенно первые 2 месяца) женщина перенесла инфекционные, вирусные заболевания

— женщина принимала во время беременности лекарственные препараты
с тератогенным эффектом (приводящие к развитию уродств у плода) или
эндокринные препараты для сохранения беременности (гормоны).

Можно ли поставить диагноз ВПС у плода?

Возможность выявить у плода врожденный порок сердца существует, хотя ее нельзя назвать абсолютно информативной. Это зависит от многих причин, основные их которых — наличие высококлассной аппаратуры и квалифицированного специалиста, имеющего опыт перинатальной диагностики. Диагностика возможна начиная с 14-й недели беременности. Если при обследовании у плода выявляется аномалия развития, родителям сообщают о тяжести патологических изменений, возможностях лечения и о том, насколько будет ребенок жизнеспособен. Женщина может принять решение о прерывании беременности. Если есть надежда на успешные роды и лечение, женщина наблюдается у специалиста, роды принимают в специализированном роддоме (чаще всего женщине предлагают кесарево сечение).

Врожденный порок сердца у новорожденных

При рождении ребенка или в первые дни его жизни врачи могут заподозрить врожденный порок сердца.
На чем они основывают свои предположения?

— Шум в сердце. В первые несколько дней жизни ребенка шум в сердце нельзя расценивать как достоверный симптом врожденного порока сердца. Такого ребенка наблюдают, при сохранении шумов более 4-5 суток – обследуют. Само появление сердечного шума объясняется нарушением тока крови через сосуды и полости сердца (например, при наличии аномальных сужений, отверстий, резкой смены направления кровотока).

— синюшность кожных покровов (цианоз). В норме артериальная кровь богата кислородом и придает коже розовую окраску. Когда к артериальной крови примешивается бедная кислородом венозная кровь (в норме не происходит), кожа приобретает синюшный оттенок. В зависимости от типа порока цианоз может быть разной степени выраженности. Однако, врачам приходится уточнять причины цианоза, так как он может быть симптомом болезней органов дыхания и центральной нервной системы.

— проявления сердечной недостаточности. Сердце перекачивает кровь, работая как насос. Когда снижается насосная способность сердца, кровь начинает застаиваться в венозном русле, питание органов артериальной кровью снижается. Учащаются сердечные сокращения и дыхание, появляется увеличение печени и отечность, быстрая утомляемость и одышка. К сожалению, эти признаки очень трудно распознать у новорожденных. Высокая частота сердечных сокращений и дыхания наблюдается у маленьких детей в нормальном состоянии. Только при значительных отклонениях можно с достаточной уверенностью говорить о развитии у малыша сердечной недостаточности. Часто следствием развития сердечной недостаточности является спазм периферических сосудов, что проявляется похолоданием конечностей и кончика носа, их побледнением. Эти признаки помогают косвенно судить о недостаточности сердца.

— нарушения электрической функции сердца (сердечного ритма и проводимости), проявляющиеся аритмиями и, иногда, потерей сознания. Врач может услышать неровное сердцебиение при аускультации (выслушивании фонендоскопом) или увидеть на записи электрокардиограммы.

Как сами родители могут заподозрить у ребенка врожденный порок сердца?

Если порок сердца приводит к серьезным нарушениям гемодинамики (кровотока), как правило, его диагностируют уже в роддоме. При отсутствии выраженных проявлений ребенка могут выписать домой. Родители могут заметить, что малыш вялый, плохо сосет и часто срыгивает, во время кормления и при крике — синеет. Может проявиться выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений выше 150 ударов в минуту). В этом случае нужно обязательно сообщить о жалобах педиатру и пройти специальные обследования.

Подтверждение диагноза врожденного порока сердца

В настоящее время наиболее доступным, простым, безболезненным для ребенка и высокоинформативным методом диагностики пороков сердца является эхокардиография. Во время исследования с помощью ультразвукового датчика врач видит толщину стенок, размеры камер сердца, состояние клапанной системы и расположение крупных сосудов. Допплеровский датчик позволяет увидеть направления кровотока и измерить его скорость. Во время исследования можно выполнить снимки, подтверждающие заключение специалиста. Также ребенку обязательно запишут электрокардиограмму. При необходимости более точного исследования (как правило, для определения тактики хирургического лечения порока) врач порекомендует зондирование сердца. Это инвазивная методика, для выполнения которой ребенок госпитализируется в стационар. Зондирование проводится врачем-рентгенхирургом в рентгеноперационной, в присутствии врача-анестезиолога, под внутривенным наркозом. Через прокол в вене или артерии специальные катетеры вводятся в сердце и магистральные сосуды, позволяя точно измерить давление в полостях сердца, аорте, легочной артерии. Введение специального рентген-контрастного препарата позволяет получить точное изображение внутреннего строения сердца и крупных сосудов (см. рисунок).

Диагноз – не приговор. Лечение ВПС (врожденного порока сердца)

Современная медицина позволяет не только своевременно диагностировать, но и лечить врожденные пороки сердца. Лечением ВПС занимаются кардиохирурги. При выявлении порока, сопровождающегося серьезным нарушением гемодинамики, влияющего на развитие ребенка и угрожающего жизни малыша, операция проводиться как можно раньше, иногда в первые дни жизни ребенка. При пороках, которые не влияют значительно на рост и развитие ребенка, операция может проводиться позже. Выбор сроков операции определяется хирургом. Если ребенку рекомендовали хирургическое вмешательство и его не удалось выполнить своевременно (часто из-за отказа родителей, непонимания серьезности проблемы), у ребенка может начаться патологическое изменение гемодинамики, приводящее к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. На определенном этапе изменения становятся необратимыми, операция уже не поможет. Отнеситесь внимательно к советам и рекомендациям врачей, не лишайте своего ребенка возможности расти и развиваться, не быть инвалидом на всю жизнь!

Операция при врожденных пороках сердца

Многие годы операции при врожденных пороках сердца выполнялись только на открытом сердце, с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), который берет на себя функции сердца во время его остановки. Сегодня при некоторых пороках такой операции существует альтернатива – устранение дефекта структур сердца с помощью системы AMPLATZER. Такие операции значительно безопаснее, не требуют раскрытия грудной клетки, не отличаясь по эффективности от «большой» хирургии. Если операция выполнена своевременно и успешно, ребенок полноценно развивается и растет, и часто – навсегда забывает о существовании порока. После операции обязательным является наблюдение педиатра, контрольные эхокардиографические исследования. Дети с врожденными пороками сердца часто болеют простудными заболеваниями из-за снижения иммунитета, поэтому в послеоперационном периоде проводится общеукрепляющее лечение и ограничиваются физические нагрузки. В дальнейшем у многих детей эти ограничения снимают и даже разрешают посещать спортивные секции.

Если Вы считаете, что у Вашего ребенка есть проблемы с сердцем, то Вы можете пройти эхокардиографическое исследование  и обратиться за консультацией  к детскому кардиологу.

Статья была опубликована сотрудниками нашего Центра ранее на «Сибирском медицинском портале».

Бросая вызов порогу «рожденного живым»: хирургия плода, искусственные матки и английский подход к юридической личности | Обзор медицинского права

Аннотация

Английский закон недвусмысленно устанавливает, что правосубъектность, а вместе с ней и все юридические права и защита, передаются при рождении. Это правило рассматривается как яркая линия, которую легко и последовательно применять. Однако пришло время пересмотреть это правило. Эта статья демонстрирует, что достижения в хирургии плода и (ожидаемые) искусственных маток не сочетаются с традиционными представлениями о рождении и жизни по закону.Эти технологии вводят возможность ex utero беременности и / или временного существования ex utero, и, как следствие, развивают человеческие существа, которые не соответствуют закону. Таким образом, важно то, что концепции рождения и рожденных живыми больше не проводят различия между людьми, заслуживающими правовой защиты в том виде, как это предполагалось изначально. Таким образом, существует потребность в реформе, в новом подходе к определению юридического значения рождения и того, что на самом деле означает «законная жизнь».Изучение закона рождения имеет решающее значение из-за последствий предоставления или отказа субъектам новых репродуктивных технологий прав и средств защиты. Определение правового статуса объекта хирургии плода или искусственной матки определит, что можно, а что нельзя делать с каждым субъектом. Более того, статус, предоставленный этим организациям, существенно повлияет на свободы беременных женщин.

I. ВВЕДЕНИЕ

Закон Англии и Уэльса четко определяет, что правосубъектность предоставляется всем живым рожденным. ¹ Закон проводит и, по-видимому, всегда проводил однозначное различие между ребенком до и сразу после рождения. До рождения плод не имеет правосубъектности, тогда как после рождения ему предоставляются все права и защита ребенка. ² Однако нет подробных разъяснений относительно значения рождения или того, что означает быть рожденным живым. Закон проводит различие при рождении, несмотря на очевидное биологическое сходство между людьми непосредственно до и сразу после рождения, ³ потому что «с точки зрения закона существуют большие различия… [до и после рождения], которые порождают целый ряд сложностей». . ⁴ В этой статье утверждается, что эти сложности больше не ограничиваются дихотомией нерожденный / рожденный. Будут рассмотрены правовые принципы, определяющие, что представляет собой (рождение) живым, что будет способствовать дальнейшему развитию дебатов о том, как закон разрешает сложные вопросы на пороге жизни и смерти. Новые достижения медицины в лечении плода в утробе матери и недоношенных новорожденных дают основание сомневаться в том, обеспечивают ли правовые концепции рождения и живые разумный правовой и этический подход к присвоению личности.

В 2017 году группа ученых и фетальных хирургов из Филадельфии объявила о разработке «биопакета». ⁵ Это был прототип искусственной матки (AW), который в ходе клинических испытаний успешно поддерживал плоды ягненка на пороге жизнеспособности в течение четырех недель. ⁶ Биопакет важен по трем причинам. Во-первых, все испытуемые пережили эксперимент, не испытав каких-либо общих осложнений, связанных с преждевременными родами (баранина). ⁷ Есть надежда, что эта технология также сможет преодолеть существующие ограничения неонатальной интенсивной терапии и улучшить модели заболеваемости и плохие прогнозы у недоношенных людей. ⁸ AW могут найти немедленное клиническое применение в качестве альтернативы неонатальной интенсивной терапии. ⁹ Во-вторых, биопакет знаменует собой сдвиг в физиологическом подходе к интенсивной терапии для развивающихся людей. Он рассматривает субъект , как если бы он не был рожден (удален из матки), точно имитируя состояния матки, чтобы эффективно продлить срок беременности. ¹⁰ В-третьих, субъект AW отличается как от внутриутробного плода, так и от недоношенного новорожденного, получавшего традиционную интенсивную терапию. ¹¹ Субъект — недоразвитое человеческое существо, онтологически идентичное внутреннему зародышу и переживающее те же процессы, что и внутриутробный плод, но без поддержки человека-гестатора. Этот развивающийся человек не существует ни внутриутробно, ни вне матки независимо. Поскольку AW продолжает беременность, как если бы его субъект еще не родился, он не похож на традиционный образ жизни ex utero.

AW — не единственная причина пересмотреть дихотомию рожденных / не рожденных. Операции на плодах проводились в течение некоторого времени, ¹² и постоянно развивающиеся методы открывают новые возможности.В 2016 году родившийся в Техасе Бэби Бёмер стал известен в заголовках как «ребенок, родившийся дважды». ¹³ Во время беременности Маргарет Бёмер было обнаружено, что у ее будущего плода была агрессивная и опасная для жизни опухоль. Новаторской хирургической бригаде удалось почти полностью извлечь недоживущий плод ¹⁴ из среды матки, удалить опухоль и поместить плод обратно в матку для продолжения вынашивания. После этого Линли Бёмер родила здоровой в конце нормального гестационного периода. ¹⁵ Появление как AW, так и инновационных операций на плодах вызывает вопросы о применимости родов как точки предоставления правосубъектности. Следует ли в законе рассматривать механизм предоставления правосубъектности, предполагающий более тонкий подход, чем вопрос о том, находится ли человек внутриутробно или вне его?

В академических кругах есть много комментариев относительно значения рождения. Это обсуждение, однако, было сосредоточено на защите, которая должна быть предоставлена ​​плодам, вынашиваемым в утробе матери. ¹⁶ Brazier и Alghrani подняли, но не пытались ответить, вопрос о том, родился ли субъект AW живым. ¹⁷ Из-за развития технологий, позволяющих вынашивать ребенка вне матки, было мало дальнейших рассуждений о том, что рождение не всегда может быть значимым маркером в развитии человека (как считалось). Текущие научные дискуссии не предоставили углубленного исследования юридического мелкого шрифта, детализирующего, что включает в себя рождение с правовой точки зрения.В данной статье делается попытка восполнить этот пробел и продемонстрировать, что необходимы уточнения и дополнительные нюансы в законе.

Исследование закона рождения имеет решающее значение. Юридическое лицо указывает на то, в какой степени интересы юридического лица заслуживают юридического признания. Личность — это механизм, который предоставляет организациям права и защиту, лежащие в основе всей совокупности уголовного и гражданского права. Юридическая личность также определяет характер отношений, которые организация может иметь с другими.Примечательно, что наделение юридического лица правосубъектностью изменяет способ его обсуждения, «поскольку это превращает что-то… в кого-то ». ¹⁸ Личность или ее отсутствие влияет на то, что по закону может быть сделано с развивающимся человеческим существом, и на его восприятие. Таким образом, понимание того, как следует относиться к теме AW, важно для установления законности клинических испытаний AW на людях. Недавний успех с животными ¹⁹ дает основания полагать, что испытания на людях не за горами.Правовой статус, который предоставляется беременным ex utero, также будет иметь более широкие разветвления. Например, это повлияет на продолжающиеся дебаты об определении мертворождения. ²⁰ Это, в свою очередь, повлияет на судебную практику по абортам и юридическое обсуждение исследований эмбрионов из-за нормативных и политических последствий предоставления или отказа беременным людям в доступе к определенным правам и льготам.

В этой статье утверждается, что текущий тест на правосубъектность не в состоянии адекватно рассмотреть правовые перспективы субъекта AW или операции на плода.Таким образом, важно изучить альтернативную концепцию. В этой статье сначала излагаются перспективы технологии искусственной матки (AWT) и хирургии плода, демонстрируя, как они кардинально влияют на наше понимание рождения. Во-вторых, в этой статье исследуется, как закон в настоящее время предоставляет личность, чтобы проиллюстрировать, что концепции рождения, и , рожденные живыми нуждаются в разъяснении. Кроме того, это демонстрирует, что новые технологии демонстрируют, что рожденных и рожденных живыми не делают различий между людьми, заслуживающими правовой защиты удовлетворительным или этически обоснованным образом.Наконец, в этой статье освещаются некоторые важные вопросы, на которые следует обратить внимание в будущем, чтобы внести ясность в юридические концепции рождения и рожденных живыми .

II. ИСКУССТВЕННЫЕ МАТРЫ И ФЕТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ: БУДУЩЕЕ АКУШЕРСТВА

AWT дает возможность вынашивать плод вне матки. Технология, если она будет усовершенствована, будет имитировать среду матки и поддерживать развивающееся человеческое существо на протяжении всего периода беременности. В далеком будущем AWT может вообще устранить необходимость в беременности.Человеческие существа могут быть созданы в лабораториях путем оплодотворения in vitro и выращены в AW до 36 недель с момента зачатия. Однако этот процесс, известный как полный эктогенез, остается маловероятным. Положения английского законодательства в настоящее время запрещают эксперименты на эмбрионах через 14 дней после развития, ²¹ , что мешает потенциально проливающим свет исследованиям о том, как может быть достигнуто развитие эмбриона в искусственных условиях. ²² Partridge et al. , однако, недавно опубликовали результаты исследования биопакетов, в которых был обнаружен потенциальный прототип AW.В ходе исследования ягнят удаляли из матки овец и помещали в биопакет, когда они были эквивалентны по развитию недоношенному новорожденному человеку на признанном пороге жизнеспособности: 23-25 ​​недель. ²³ Все испытуемые были успешно «доставлены» из биопакета через 4 недели и выжили. Все субъекты также избегали развития наиболее распространенных и часто фатальных осложнений, вызывающих недоношенность (ягненок). ²⁴ Эти же осложнения, по-видимому, в течение некоторого времени препятствовали значимому изменению показателей смертности и долгосрочных прогнозов у ​​недоношенных людей. ²⁵ Исследование биопакетов было настолько успешным, что, учитывая дальнейшие испытания на животных, авторы предполагают, что испытания на людях не за горами. ²⁶ Они идентифицируют свою клиническую целевую группу как недоношенных новорожденных. ²⁷ Кажется, мы находимся на пороге АВТ не как альтернативы любой беременности, а как жизнеспособной альтернативы неонатальной интенсивной терапии. В то время как полный эктогенез не в ближайшем будущем, частичный эктогенез (развитие человека в AW в течение части типичного гестационного периода) ²⁸ вполне может быть. ²⁹

Было бы ошибкой полагать, что недавно разработанные АВ следует лечить так же, как и при любой другой неонатальной интенсивной терапии. Во-первых, субъект этой технологии в какой-то момент зародился в утробе матери. В этом процессе по-прежнему участвует беременная женщина, потому что объекты технологии будут доставлены преждевременно или извлечены с помощью кесарева сечения ³⁰ с согласия беременной женщины. Во-вторых, AWT обращается со своим субъектом так, как будто он еще не родился. Во время инкубационного периода субъект AW не проявляет способности к жизни, независимо от того, способен ли он выполнять какие-либо независимые жизненные функции или нет. ³¹ AWT может почти полностью имитировать среду матки и, таким образом, продолжает процесс вынашивания. Напротив, традиционный уход за недоношенными предусматривает вмешательства и помощь для выполнения жизненных функций, которые недоношенный пытается или начинает выполнять в одиночку. ³² В-третьих, AWT имеет возможность оказывать поддержку гораздо более молодым пациентам, чем традиционная неонатальная интенсивная терапия, и вполне вероятно, что она будет использоваться для поддержки этих менее развитых недоношенных. ³³ Традиционная поддержка недоношенных, такая как искусственная вентиляция легких, оказалась неадекватной за пределами порога жизнеспособности, потому что они не могут поддерживать развитие людей, не способных к самостоятельной жизни. ³⁴ Традиционное вмешательство может помочь внутренним уязвимостям недоразвитого человеческого тела, но оно не может способствовать дальнейшему развитию человека, если этот человек не имеет способности развиваться. Например, механическая вентиляция легких не может поддерживать легкие до определенного порога развития ³⁵ (около 22 недель). ³⁶ Однако прототип AW не имеет этого ограничения. ³⁷ Субъекту AW не нужны полуфункциональные легкие: он зависит от газообмена через канюли и околоплодные воды, ³⁸ так же, как внутриутробный плод зависит от околоплодных вод и пуповины.Таким образом, AW может и будет бросать вызов текущим представлениям о жизнеспособности. ³⁹

Наконец, субъект AWT может иметь разные способности, по-разному вести себя и относиться к новорожденному ребенку. ⁴⁰ Принятие терминологии, применяемой к новорожденным и недоношенным новорожденным, неуместно, потому что это не учитывает различия в поведении и местонахождении между субъектом AW и ребенком в отделении интенсивной терапии. Субъект более онтологически похож на плод в утробе матери и переживает те же процессы, что и внутриутробный плод.Однако его внешнее расположение делает неуместным называть его плодом, потому что в большинстве медицинских определений (и непрофессиональных концепций) зародыш упоминается как «нерожденный», ⁴¹ подразумевая, что он остается в матке беременной женщины. ⁴² Поскольку вся терминология, используемая для описания продукта воспроизведения на различных этапах развития, не подходит для существования в AW, следует принять другой термин. ⁴³ Термин «беременность», который я впервые придумал в другом месте, относится к «человеку, находящемуся в процессе экстероидного вынашивания во время AW, выполняющего… [независимо от того, способен ли он это делать], нет независимой способности к жизни. ‘. ⁴⁴ Мы должны помнить о концептуальных различиях между AWT и неонатальной интенсивной терапией, чтобы гарантировать, что последствия AWT, такие как влияние на закон рождения, полностью исследованы.

Вторым важным событием, глубоко изменившим наше понимание рождения, является продвинутая операция на плодах, наиболее известная из которых была проведена на LynLee Boemer в 2016 году. Появление различных техник хирургических вмешательств на внутриутробном плоде приносит столь необходимую помощь плодам, которые в противном случае помешать им выжить достаточно долго, чтобы родиться живыми. ⁴⁵ Ленов описывает, как «высшим достижением в хирургии плода было частичное извлечение плода из матки его матери на операционное поле». ⁴⁶ Операции по удалению плода частично напоминают кесарево сечение, потому что такой же разрез делается в матке. Пациентом операции является беременная женщина, которая должна дать согласие на операцию. Затем плод удаляют из разреза и оперируют. Хирург Бэби Бемера описал свою процедуру в интервью для прессы, объяснив, что плод «висел в воздухе… плод снаружи, как будто полностью выпал, вся околоплодная жидкость выпадает, это на самом деле довольно драматично». ⁴⁷ Во время операции плод остается зависимым от плаценты (прикрепленной пуповиной) и возвращается в матку по завершении процедуры. ⁴⁸ Внутриутробно плод продолжает вынашиваться естественным путем в течение оставшегося периода.

Какую терминологию следует использовать для описания операции на плоде ex utero? Субъект операции на плоде отличается от плода, потому что он находится вне матки. Таким образом, отдельный термин для этой уникальной сущности обеспечит ясность в обсуждении и потенциально позволит избежать введения вводящих в заблуждение моральных коннотаций к теме операции на плодах.В некотором смысле субъект операции на плоде как субъект, независимый от беременной женщины, становится вторым «пациентом» хирургов. Однако обращение к нему как к «пациенту» подразумевает доступ к правам, которые пациенты предоставляют в соответствии с английским законодательством, и нет уверенности в том, что субъект операции на плодах будет иметь доступ к этим средствам защиты. Таким образом, развивающееся человеческое существо в ходе этой операции будет обозначаться как операция для плода при удалении из среды матки, а также плод до извлечения из матки и после его возвращения в матку.Эти уникальные сущности (операция плода и вынашивание беременности) создают интересные проблемы для применения правила рождения живым.

III. ТЕСТ НА ЛИЧНОСТЬ

Английский закон четко определяет, что до рождения не существует человека, которому можно было бы передать законные права или обязанности. ⁴⁹ В Paton сэр Джордж Бейкер постановил, что «плод… не может иметь собственного права, пока он не родится и не будет существовать отдельно от своей матери». ⁵⁰ Лорд Мустилл повторил этот вывод почти 20 лет спустя: «Для уголовного права, как и для гражданского права, вне всяких сомнений установлено… что ребенок en ventre sa simple не имеет отдельной человеческой личности…». ⁵¹ Рождение как средоточие личности является продуктом уголовного права и халатностью в гражданском праве и является традицией того времени, когда этот закон был сформулирован. Савелл утверждает, что требование закона о том, что субъекты, обладающие индивидуальностью, были рождены, понятно в гражданском контексте, «поскольку… придание юридического статуса плодам может привести к прямому конфликту прав беременных женщин с правами плода». ⁵² Отсутствие индивидуальности плода также исключает уголовное преследование беременных женщин за вред, причиненный в утробе матери. ⁵³ Признание личности зародыша в гражданском или уголовном праве было бы значительным ограничением свободы беременных женщин ⁵⁴ и создало бы стимулы для уязвимых женщин уклоняться от медицинской и социальной помощи, подвергая себя (и свой плод) риску. ⁵⁵

Обретение правосубъектности означает не только рождение, но и рождение «живым». Мертворождение происходит, когда ребенок рождается без каких-либо признаков жизни. ⁵⁶ Существование мертворожденного ребенка юридически признано, ⁵⁷ , но закон никогда не предоставляет им и не признает, что они когда-либо имели статус юридического лица.Мертворожденный ребенок не может быть жертвой убийства, ⁵⁸ или предъявлять иск (или требовать, чтобы другое лицо возбудило иск от его имени) в результате деликта. ⁵⁹ Следовательно, чтобы получить статус юридического лица, человек должен быть рожден (иметь независимое существование), ⁶⁰ , и должно быть очевидно, что они родились живыми. ⁶¹ «Рожденный живым» — это понятие, все еще тесно связанное с моментом рождения новорожденного, потому что обычно легко наблюдать за жизнью новорожденного без сложных диагностических инструментов.Рождение также было, до появления таких методов, как ультразвук, самым надежным подтверждением того, что развивающийся человек вообще существует. Ограниченные медицинские и акушерские знания о беременности и развитии плода часто означали, что «нельзя было точно узнать, беременна ли женщина [и] если было достаточно ясно, что она беременна, это не могло быть известно … если ребенок был все еще жив в ее утробе ». ⁶² Учитывая необходимость дать прагматический ответ на вопрос о начале юридической жизни, рождение казалось наиболее определяющим моментом в развитии человека, который можно было использовать для активации правовой защиты.

Утверждалось, что правило «родиться живым» не является существенным правовым принципом, а является устаревшей доказательной презумпцией. ⁶³ Критики указывают на разработки в области мониторинга плода, ⁶⁴ , такие как 3D-визуализация, ⁶⁵ , которые позволили медицине определить, что развивающиеся люди существуют и проявляют признаки поддерживаемой жизни до рождения. Имея такие доказательства, некоторые утверждают, что мы не должны так полагаться на рождение в качестве отправной точки. ⁶⁶ Это требование даже получило некоторую судебную поддержку.В Верховном суде Канады, ⁶⁷ Major JJ в особом решении постановил, что такая технология, как фетоскопия ⁶⁸ , должна означать отказ от правила «рождаться живым», поскольку рождение больше не является единственным способом доказательства существования человека. развитие существа. ⁶⁹ Возможность вынашивания плода по разным причинам дает больше аргументов в пользу аргумента о том, что акцент на «рождении» может быть устаревшим подходом к предоставлению правосубъектности. В следующих разделах освещаются неоднозначности, присущие каждому элементу теста на правосубъектность, а также проблемы, возникающие при его применении к новым технологиям.

Важно подчеркнуть последствия правового статуса этих новых субъектов, определяемые в ходе проверки на правосубъектность. Без юридического лица оперирующий плод и вынашиваемый ребенок не могут получить доступ к некоторым из наиболее значительных средств защиты, которые закон предлагает лицам, включая защиту в соответствии с законом об убийстве или возможность обратиться за помощью после небрежного обращения. ⁷⁰ Определение того, какая защита предоставляется этим организациям, будет иметь первостепенное значение для потенциальных предполагаемых родителей каждой организации.Кроме того, юридический статус, предоставляемый каждой из них, имеет серьезные последствия для беременных женщин. Если бы операция по удалению плода была наделена правосубъектностью, это привело бы к внешнему контролю беременных женщин на основе интересов другого лица на время операции и, возможно, на оставшуюся часть беременности. Если беременным будет предоставлена ​​правосубъектность, это приведет к изменению представлений или добавлению дополнительной легитимности к изменяющимся представлениям о жизнеспособности со значительными последствиями для предоставления абортов в будущем.Эти последствия более подробно рассматриваются в этой статье.

IV. ХИРУРГИЯ ПЛОДА: РОЖДЕННЫЙ ИЛИ НЕ РОЖДЕННЫЙ

В английском статуте и прецедентном праве все описания рождения подразумевают, что рождение — это вопрос разделения беременных и беременных. В Paton рождение было описано как «существование отдельно от матери». ⁷¹ Закон 1953 года о регистрации рождений и смертей (BDRA 1953) определяет рожденного ребенка как ребенка, «рожденного от матери». ⁷² Эти определения, однако, не дают разъяснений относительно того, что составляет разделение или отдельное существование. В этом разделе рассматривается эволюция закона рождения и его применение к АВТ и хирургии плода. Утверждается, что разделительная линия рождения больше не является четкой, потому что эти правила и принципы были полностью разработаны в контексте аборта / убийства и конфликта матери и плода. ⁷³ Поддержание «внеутробного существования» как разделительной линии между личностью и отсутствием личности может иметь катастрофические последствия для женщин.Однако полное стирание юридического значения рождения может оставить некоторых ex utero человеческих существ без надлежащей защиты.

A. Является ли рождение лишь вопросом «внутриутробного» или «вне утробного»?

Большинство попыток интерпретировать значение рожденных являются авторитетными источниками 19 века: уголовные дела, в которых плод / младенец был убит во время родов. В этих делах рассматривается, был ли обвиняемый виновен в убийстве или, поскольку рождение не было завершено, в меньшем преступлении — детоубийстве ⁷⁴ и / или сокрытии рождения. ⁷⁵ В деле R v Crutchely , ⁷⁶ Parks B указывалось, что младенец родился только тогда, когда «все тело ребенка вышло из тела матери». ⁷⁷ В R v Poulton Литтлдейл J проинструктировал, что рождение означает «все тело принесено в мир». ⁷⁸ Эти выводы были повторены совсем недавно в Rance v Mid-Downs Health Authority . ⁷⁹ Брук Дж. (Как он тогда был) заметил, что закон не обеспечивает защиты «ребенку в процессе его рождения до того, как он был полностью разлучен со своей матерью». ⁸⁰ Совершенно очевидно, что официальные роды — это процесс, в ходе которого ребенок полностью изгнан из матки.

В литературе высказывается опасение, что акцент на рождении как точке приобретения правосубъектности может быть неработоспособным, если человеческие существа могут быть вынашиваемыми вне матки. Однако это беспокойство было почти полностью сосредоточено на полном эктогенезе. Если ребенок может быть зачат целиком в AW, без человека-гестатора, в какой момент родится ? ⁸¹ Однако AWT в его нынешней форме и в его ближайшем ожидаемом клиническом применении касается частичного эктогенеза: случаи, когда плод был зачат и вынашивался внутриутробно, ⁸² удаляется для продолжения вынашивания в AW. ⁸³ Это использование AWT не касается ситуаций, в которых вынашивание беременности никогда не происходило внутри тела женщины. Вопрос о том, когда происходит рождение, если человека никогда не существовало в утробе матери, важен, но, как менее непосредственная возможность, здесь он не исследуется.

Применение закона к частичному эктогенезу может показаться интуитивным. Вопрос о законных родах кажется исключительно вопросом закона о беременности: внутриутробное или внеутробное? Извлечение в любой момент, будь то естественное преждевременное изгнание или преднамеренное преждевременное опорожнение, перенос плода из матки в AW, составляет рождения .В AW беременность существует отдельно от женщины, которая раньше вынашивала его. Внутриутробный плод не имеет статуса юридического лица, даже если он почти доношен. Однако беременность ex utero предположительно имеет статус юридического лица и все связанные с ней средства защиты, даже если она преждевременна (и потенциально преждевременна) и поддерживается только AW. ⁸⁴

Хирургия плода, однако, может продемонстрировать, что ex utero существование развивающегося человека не обязательно должно приравниваться к его рождению.Во время операции на плодах оперирование плода (за вычетом плаценты) извлекается из тела беременной женщины для операции, остается прикрепленной только к пуповине, а затем возвращается в матку. В случае Маргарет Бёмер ее плод был извлечен всего на 20 минут, но за это время был полностью извлечен тем же способом, что и новорожденный, рожденный путем кесарева сечения, и существовал вне матки. Следовательно, следствием действующего закона (рождение — изгнание) ⁸⁵ является вывод, что оперирующий плод родился законно .Однако признание этого рождения потенциально несовместимо с основополагающими принципами английского права. В целях анализа этого напряжения предполагается, что оперирующий плод будет рожден живым, если он родился , таким образом приобретя личность. ⁸⁶ В этом разделе рассматриваются два интуитивных ответа на концептуальное представление о внеутробном существовании эмбриональной операции: во-первых, что он рождается, а во-вторых, что он не рождается, чтобы продемонстрировать, почему и то, и другое проблематично.

1.Проблема с распознаванием «рождения» плода

Рождение не является гомологичным событием. Женщины могут родить с помощью различных процессов, включая, помимо прочего, вагинальные роды, родоразрешение через естественные родовые пути и кесарево сечение. ⁸⁷ Также иногда трудно определить, как далеко должен пройти развивающийся человек, чтобы законно родиться. Широкое определение рождения как вопроса о том, что он больше не находится внутри другого человека, объясняет все эти усложняющие факторы.Однако в равной степени широкое неполное определение может создать проблемы, будучи слишком всеобъемлющим. Это широкое определение потенциально включает операцию плода, что потенциально делает возможным приобретение правосубъектности. ⁸⁸

Закон четко указывает на то, что плод не является юридическим лицом, ⁸⁹ , и это защищает беременных женщин от эксплуатации. В деле Re F ⁹⁰ судебное решение прямо исключило любую возможность личностного статуса плода, поскольку предоставление такой индивидуальности привело бы к подчинению беременных женщин. ⁹¹ Во время беременности часто возникает неизбежное противоречие между благополучием плода и самостоятельностью беременной женщины. Если бы зародышам было предоставлено право на юридическое лицо, они могли бы попасть под опеку суда, и решения принимались бы в их наилучших интересах, что вынудило бы беременных женщин отказаться от основных свобод. ⁹² Распространение статуса юридического лица на плод может привести к тому, что действия и выбор беременных женщин будут поставлены под внешний контроль. ⁹³ Эта подрывная деятельность противоречит «основополагающему принципу, простому и неопровержимому… что тело каждого человека неприкосновенно». ⁹⁴ В законе четко прописано, что способность женщин к самоопределению не должна отменяться беременностью. ⁹⁵ Операция плода производится только ex utero по медицинским соображениям, и если бы хирург оперировал плод in situ, приоритет женского тела не мог бы исчезнуть. Однако можно утверждать, что операция плода уникальна, потому что во время операции она проводится полностью вне матки. Можно ли утверждать, что предоставление ему правовой защиты повлияет только на него, но не на беременную женщину?

Даже вне матки оперирование плода на всю жизнь зависит от плаценты и, следовательно, от беременной женщины.Следовательно, все, что делается с операцией плода, также оказывает физическое воздействие на беременную женщину. Беременная женщина является пациентом для процедуры: важно ее согласие. ⁹⁶ Предоставляя разрешение на процедуру, она решает согласовать свои интересы с интересами ее операции плода / плода; однако она уполномочена определять границы этого разрешения. Если фетальный хирург также получил статус юридического лица во время процедуры, хирург мог бы действовать с согласия беременной женщины ultra vires , когда это необходимо для обеспечения наилучших интересов фетальной операции.Это могло бы дать медицинским работникам возможность эффективно принудить беременную женщину подвергаться дальнейшим физическим процессам, на которые она, возможно, даже прямо запретила разрешение, в ходе операции, которая может помочь в проведении внутриутробной операции плода. Это монументальное и неоправданное с этической точки зрения бремя возложить на нее.

Если мы предположим, что плод не был так зависим от беременной женщины, можно было бы утверждать, что все еще существует рациональное решение в применении правил законного рождения к операции плода.При ex utero официальное рождение плода признается, но это может быть просто отменено , когда оно возвращается в матку, потому что он снова стал плодом (другой сущностью). Однако нет никаких юридических прецедентов для уничтожения человеческой личности. Когда человек становится правосубъектным лицом, единственный способ его отстранения — смерть. ⁹⁷ Могут возникнуть опасения, что если оперирующий плод будет признан законно рожденным и, следовательно, получит статус юридического лица ⁹⁸ , он вернет этот статус обратно в матку.Не существует окончательного юридического определения смерти, и есть место для дискуссии о том, жив ли плод, оперируемый по закону, ⁹⁹ , но может быть нелогично представить, что повторное введение в матку эквивалентно смерти. Оперирование плода, возвращающее законный статус обратно в матку, привело бы именно к подчинению беременных женщин, которое Апелляционный суд счел «недопустимым», ¹⁰⁰ , поскольку позволял плоду подавать исковые требования, регулирующие поведение беременной женщины.Однако есть основания утверждать, что в этой новой ситуации к личности следует относиться более плавно.

В других областях права субъекты могут приобретать и терять правосубъектность в результате других процессов. Компании могут быть лишены правосубъектности, поскольку закон ¹⁰¹ для достижения определенной цели создал структуру правосубъектности, которая применяется к ним. Следовательно, также могут быть сконструированы правила и ограничения относительно действия этой личности. Могут быть составлены правила, позволяющие признать, что, хотя в физическом смысле это один и тот же живой человек, не должно быть никакой преемственности в юридическом признании между оперированием плода и плодом.Можно утверждать, что операция плода прекращает свое существование, что может быть похоже на своего рода «смерть», когда он снова становится плодом. Однако, похоже, в действующем законодательстве нет возможности унизить человека до статуса ниже, чем у юридического лица, при этом биологически «живое» оно еще остается, даже если в его физическом состоянии происходят значительные изменения. Например, статус живых людей, обладающих правосубъектностью, не ухудшается, даже если они становятся умственно или физически недееспособными, зависят от других или даже находятся в тюрьме.Правосубъектность человека никогда не рассматривалась как контекстуальный статус.

Создание прецедента, согласно которому правосубъектность человека может быть приобретена или утрачена в результате чего-либо, кроме рождения и смерти (в биологическом смысле), может считаться опасным. ¹⁰² Права и возможности, связанные с правосубъектностью человека, рассматриваются как более врожденные, чем права, присущие другим субъектам с правосубъектностью. Положения о правах человека прямо запрещают унижение любого человека до более низкого статуса, чем статус любого другого лица в законе, ¹⁰³ , потому что личность — это средство, с помощью которого гарантируются самые основные права человека и люди защищены от эксплуатации и угнетения.Могут возникнуть опасения по поводу нормативных политических последствий признания того, что личность может быть уничтожена в зависимости от способностей человека или его местонахождения. Хирургию плода можно рассматривать как единичный случай, полностью лишенный опасений по поводу отказа в правах уязвимым меньшинствам; тем не менее, юридический механизм уничтожения личности чем-либо меньшим, чем смерть, все же может вызвать это чувство беспокойства. ¹⁰⁴

2. Проблема с утверждением, что плод оперирует «неродным»

Те, кого беспокоят нормативные последствия отмены личности , могут утверждать, что оперирующий плод не был рожден на законных основаниях.Чтобы привести этот аргумент, необходимо отличать обстоятельства операции плода от ребенка , рожденного традиционно. Первое существенное отличие — связь между беременной женщиной и оператором плода. В obiter в справочнике A-G лорд Хоуп намекал на значение внутриутробного существования, являющегося «полной зависимостью … от защитной физической среды, обеспечиваемой матерью, и от материального снабжения через физическую связь … питательных веществ, кислорода и других веществ, необходимых для жизни и развития плода ». ¹⁰⁵ Этот комментарий предполагает, что законные роды могут быть как вопросом местоположения (больше не в среде матки), так и связи (больше не зависит от питания беременной женщины). Вопрос о том, является ли оставшаяся физическая связь между беременной женщиной и ее плодом / новорожденным после выхода из матки как неполное, не рассматривался в современном прецедентном праве или комментариях.

Однако в более старых авторитетах велась серьезная дискуссия по поводу того, был ли ребенок рожден законным путем, если, однажды вне матки, он все еще оставался прикрепленным к беременной женщине за пуповину.В Crutchely , Parks B предположил, что пуповина не имеет отношения к делу: единственное условие, необходимое и достаточное для рождения, — это изгнание. ¹⁰⁶ Он указал, что если обвиняемый будет признан виновным в убийстве из-за пуповины, будет законное основание для апелляции. ¹⁰⁷ Крутчели был оправдан, и, таким образом, не было апелляции, дающей возможность апелляционному суду изучить значение связи после высылки. Эрскин Дж. Сделал более убедительное указание в Trilloe , ¹⁰⁸ , указав, что ребенок родился законным образом, даже если он все еще привязан военно-морским шнуром. ¹⁰⁹ Это рассуждение было принято в Ривз . ¹¹⁰ Современные власти в других юрисдикциях, которые создают убедительный прецедент, также приходят к такому выводу. ¹¹¹ Все эти авторитетные источники касаются ситуаций, в которых ребенок рождается естественным путем, и пуповина казалась наблюдаемой формальностью. Таким образом, можно продемонстрировать, что хирургия плода отличается, потому что она включает технологическое медицинское вмешательство, и операция плода остается зависимой от связи, в отличие от новорожденного.Хотя различие можно провести, оно кажется недостаточным. Перспектива того, что умышленное убийство ex utero развивающегося человека (даже если он подвергнется хирургической операции) не будет признано убийством только потому, что оно остается связанным (и зависит от) пуповиной, нарушит многовековую правовую традицию в определении убийства.

Второе различие между операцией плода и новорожденным — это намерения окружающих их актеров. При родах с помощью кесарева сечения хирурги предполагают, что эта процедура знаменует начало постоянного существования ребенка вне матки.Несмотря на то, что изначально выполнялись одни и те же надрез и удаление, хирургическая бригада намеревается сделать обратное при проведении операции на плодах. Таким образом, аргумент состоит в том, что оперирующий плод не должен приобретать индивидуальность, потому что с ним не обращаются так, как если бы он был, и это не , как предполагается, , чтобы он был рожден. Включение намерений других агентов при принятии решения о том, является ли что-то кем-то , могло иметь тревожные последствия. Если бы родитель (и) новорожденного-инвалида считал, что ему не следует получать жизненно важное лечение, не было бы никаких предположений о том, что в лечении отказывают, потому что, исходя из намерений родителя, он не был человеком, достойным признания.Вместо этого обсуждают, отвечает ли лечение интересам новорожденного. ¹¹²

Если бы любое различие было успешно проведено, результатом было бы то, что развивающееся человеческое существо существует ex utero без правосубъектности, хотя и временно. Это также имеет важные разветвления. Без индивидуальности во время операции ответственность за операции по грубой небрежности, приведшие к внутриутробной смерти и последующему мертворождению плода, может быть исключена. Убийство по грубой неосторожности может быть установлено только в том случае, если ребенок родился живым с травмами, полученными в результате небрежной операции, которые впоследствии стали причиной смерти. ¹¹³ Преступление, связанное с уничтожением ребенка (если до 24 недель) или выкидышем, не могло быть установлено, потому что не было бы mens rea . ¹¹⁴ В случае мертворождения плода, умершего в утробе матери в результате небрежной операции на плода, не может быть никаких гражданских прав. Если плод не родился живым, то он не может возбудить дело о правонарушении. В отношении ребенка, родившегося живым, но получившего травму в результате небрежной операции, можно было бы действовать только по неосторожности. ¹¹⁵

Хирургия плода не легко укладывается в дихотомию внутрь / наружу, которую построил закон рождения. По мере расширения возможностей хирургии плода для лечения большего количества состояний, ¹¹⁶ последствия станут более значительными. Закон должен иметь возможность ответить на вопрос о статусе в случае утверждения, что операция на плода была небрежной. Изучив альтернативные интерпретации нынешнего правила, более детальный подход к рождению, чем «внутри или снаружи», может быть единственным подходящим решением.Возвращаясь к возможностям AWT, связанные, но отдельные проблемы возникают, когда мы рассматриваем правовой статус беременности. Язык рождения кажется неподходящим для беременных на самых ранних стадиях развития. AW предназначен для продолжения процесса вынашивания, как если бы вынашивание никогда не было изгнано из матки. Кажется логичным утверждать, что удаление из среды матки только для помещения в AW не должно считаться законным рождением, потому что процессы, которые традиционно происходят до рождения, продолжаются.Однако, если проблема операции на плодах сводится полностью к вопросу о местонахождении, конструкция закона означает, что извлечение, которое будет помещено в AW, будет рождения беременного . Можно утверждать, что для юридических целей рождение остается наиболее четкой и наиболее подходящей точкой в ​​развитии для преобразования правовой защиты ¹¹⁷ , даже если есть некоторые случаи, когда применение правил кажется менее логичным. В конце концов, закон должен где-то провести черту, ¹¹⁸ , и предоставление защиты для развития человека ex utero в AW не имеет тех же проблем создания антагонистических отношений с женским телом.

V. ИСКУССТВЕННЫЕ ЧЕРНЫ: РОЖДЕННЫЕ ЖИВЫМИ ИЛИ НЕАКТИВНО ЖИВЫЕ

Однако правовая защита связана не только с ex utero. Они также обусловлены доказательством того, что человек ex utero «жив». ¹¹⁹ В этом разделе утверждается, что закон не может просто полагаться на удобную разделительную линию местонахождения (или телесную автономию беременных женщин) в сложных случаях AWT и хирургии плода и их общего воздействия на традиционное понимание родов.Все еще остаются неясности в значении рожденных живыми в тесте по существу на правосубъектность, который необходимо рассмотреть. Однако недостатку ясности уделялось мало внимания, поскольку у судов было мало причин для изучения определения юридического лица как такового, вместо этого изучая только применение критерия в конкретных обстоятельствах. ¹²⁰ С появлением новых технологий это может измениться. Новые развивающиеся люди, являющиеся объектами новых технологий, демонстрируют, что данные определения живыми не учитывают возможность вынашивания плода.Нынешнее определение «рожденных живыми» слишком узко для беременных и фетальных операций, потому что они не дышат и не обладают какой-либо независимой способностью к жизни.

В деле C v S сэр Джон Дональдсон М.Р. заметил, что «живой — это простая концепция… Ее следует толковать в соответствии с… Законом о регистрации рождений и смертей 1926 года, который делает рождение ребенка, который дышит или показывает. любые другие признаки жизни , регистрируемые как рождение ». ¹²¹ Остается двусмысленность.Рождается ли младенец живым , если он дышит только с помощью вспомогательных технологий? Какие признаки жизни, помимо дыхания, являются достаточным доказательством того, что ребенок родился живым? Хотя в судах рассматривались лишь некоторые из этих сложностей, очевидна сложность определения того, родился ли ребенок живым. В деле C против S Хейлброн Дж. Заметил, что вопросы о том, «когда [рожденный] ребенок на самом деле жив, являются… проблемами, сложными даже для величайших медицинских умов». ¹²²

В Re A была рассмотрена законность хирургического разделения сиамских близнецов, когда один полностью зависел от другого, выполняющего все основные жизненные функции. ¹²³ Уокер LJ заметил, что могли быть основания сомневаться в том, что более слабый близнец родился живым, потому что она полностью зависела от своей сестры на всю жизнь. ¹²⁴ В его решении подчеркивается утверждение адвоката о том, что «точно так же, как закон должен был дать новое определение смерти, так и ему, возможно, придется пересмотреть понятие жизни». ¹²⁵ Вопрос был оставлен, ¹²⁶ однако его признание демонстрирует осознание необходимости исследовать, что включает в себя юридическая жизнь, и в обстоятельствах, более широких, чем AW. Уокер LJ утверждал, что с юридической точки зрения «не существует реальной аналогии между зависимостью Мэри от тела Джоди на протяжении ее продолжающейся жизни и зависимостью будущего плода от его матери». ¹²⁷ Тем не менее, можно увидеть сходство между вынашиванием беременности у AW и внутриутробным плодом.В AW беременный, независимо от того, способен ли он на это, не проявляет никакой независимой способности к жизни. ¹²⁸ Технология эффективно имитирует естественную беременность, продлевая ее, а не обеспечивает инвазивную поддержку с такими жизненными функциями, как текущая интенсивная терапия. Ex utero беременность претерпевает те же процессы, с теми же возможностями для продолжения развития, что и внутриутробный плод, ¹²⁹ , только поддерживаемый искусственными средствами вместо другого человека.Следовательно, можно ли утверждать, что он не «рожден живым»?

A. Дыхание после рождения

BDRA 1953 указывает, что ребенок рождается живым, если он дышит после рождения. В обоих делах C против S ¹³⁰ и Rance , ¹³¹ Суд рассмотрел вопрос о том, какое дыхание у плода должно быть ex utero, чтобы продемонстрировать, что может быть рожденным живым. Сэр Джон Дональдсон MR пришел к выводу в деле C v S , что плод может родиться живым только в том случае, если он способен дышать после рождения, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или без него. ¹³² Не уточнялось, нужно ли демонстрировать дыхание только сразу после родов или в течение некоторого времени после них. Кажется интуитивно понятным, что должно быть какое-то различимое дыхание, ¹³³ и, следовательно, выживание в течение некоторого разумного, хотя и неопределенного периода времени ¹³⁴ после рождения. Четыре года спустя, в Rance , Брук Дж. (Каким он тогда был), похоже, отклонился от вывода о том, что дыхание включает вспомогательное дыхание. Он отметил, что парламент продемонстрировал понимание подхода, основанного на общем праве, к «концепции жизни в своем законодательстве, касающемся регистрации рождений и смертей». ¹³⁵ Таким образом, заключил он, BDRA 1953 был четко составлен таким образом, чтобы предоставить правосубъектность и защиту только «ребенку… дышащему и живущему только своими легкими, без получения какой-либо жизненной силы или жизненной силы посредством какой-либо связи. со своей матерью ». ¹³⁶

Комментарий обычно предполагает, что ¹³⁷ Rance и C v S являются противоречивыми сведениями о том, какого послеродового дыхания достаточно, чтобы продемонстрировать, что новорожденный «родился живым».’Существует резкий контраст между новорожденным, способным дышать в одиночку (без посторонней помощи), и новорожденным, способным дышать только с помощью аппарата ИВЛ. Совет по биоэтике Наффилда подчеркивает, что противоречащие друг другу органы власти означают, что в законе отсутствует «достаточно точное и определенное определение понятия« рожденный живым », подходящее для использования в свете современной медицины и технологий». ¹³⁸ Они рекомендовали Королевским колледжам ¹³⁹ сотрудничать, чтобы установить рабочее определение живыми для обоснования законодательного определения. ¹⁴⁰ Хотя некоторые из этих организаций признали отчет, ¹⁴¹ рабочее определение не материализовалось.

Однако можно интерпретировать Rance как дополнение к C v S . Заявление Брук Дж. Не исключает возможности дыхания с помощью вспомогательных технологий. Брук Дж. Не упоминает о помощи; он просто подтверждает, что новорожденный должен дышать независимо от беременной женщины, используя собственные легкие. Недоношенные новорожденные в отделениях интенсивной терапии используют собственные легкие даже при дыхании с посторонней помощью, потому что вентиляция помогает функции легких, а не полностью ее заменяет.Только такая интерпретация Rance позволяет избежать нелогичных выводов. Было бы странно утверждать, что недоношенные пациенты в отделении интенсивной терапии или пациенты, находящиеся под общей анестезией, не живы по закону, потому что аппараты ИВЛ помогают дышать. Даже если бы произошел конфликт между властями, определение, охватывающее вспомогательное дыхание, лучше отражает закон, потому что определение C против S является соотношением Апелляционного суда. Кроме того, в Законе об абортах 1967 года указывается, что внутриутробный плод «способен родиться живым» с 24-й недели беременности. ¹⁴² Это свидетельствует о намерении парламента признать, что новорожденные, которые могут дышать только с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, рождаются живыми, поскольку большинству новорожденных, родившихся в 24 недели, требуется искусственная вентиляция легких. ¹⁴³

Ранние модели AW подрывают наше понимание жизни ex utero, создавая среду, в которой беременные не «дышат». Беременное животное не использует свои легкие для получения кислорода. Он помещается в околоплодные воды, обеспечивая газообмен, как и внутриутробный плод, через канюли. ¹⁴⁴ Получение кислорода путем плацентарного газообмена, а не вентиляции, является одним из точных преимуществ AW: обеспечение неактивности легких позволяет органу продолжать развиваться. Грисли, пытаясь продемонстрировать наличие значимых различий между людьми непосредственно до и сразу после рождения, утверждает, что в процессе рождения происходят значительные биологические адаптации. Она конкретно упоминает «очистку легких от жидкости, чтобы они могли надуваться и вдыхать». ¹⁴⁵ Если бы извлечение и размещение в AW были успешными, у беременных не было бы необходимости производить такую ​​биологическую адаптацию для «жизни вне матки». Означает ли отсутствие дыхания живорожденных ?

Б. Признаки жизни

Некоторые более старые авторитеты предполагают, что одного дыхания недостаточно для доказательства жизни. ¹⁴⁶ В деле R v Enoch Паркс Дж. Заметил, что помимо дыхания «у ребенка должно быть независимое кровообращение, иначе ребенок не может считаться живым». ¹⁴⁷ BDRA 1953, однако, утверждает, что ребенок рождается живым, если он дышит или демонстрирует любых других признаков жизни. ¹⁴⁸ Были приняты такие решения, как Enoch и составлен проект BDRA 1953 до того, как современные медицинские технологии сделали ответы на вопросы о дыхании после рождения более точными и поддающимися определению. Уильямс объясняет, что «в целом верно сказать, что до рождения… ребенок не дышит воздухом, кислород поступает вместо этого через пуповину, которая связана с послеродовым рождением.Когда послед отделяется от матки, ребенок вынужден дышать, чтобы поддерживать свою жизнь. Дыхание (то есть вдыхание воздуха) всегда считалось свидетельством жизни… » ¹⁴⁹ В C v S Дональдсон М.Р. заметил, что примитивное кровообращение и движение сердечной мышцы у плода были« реальными и различимыми признаками ». жизни’. ¹⁵⁰ Однако, не имея возможности дышать, этого было недостаточно, чтобы убедить плод в способности родиться живым.Дыхание занимает центральное место в современной интерпретации рожденных живыми . Прецедентное право, в котором особое внимание уделяется «способности родиться живым», является специфическим для послеродового «живого» дыхания человека. В деле C v S Хейлброн Дж. Заметил, что описание ребенка как «живорожденного или живого, даже если он не может дышать, удивит не только врачей, но и многих обычных людей». ¹⁵¹ В современных коронерских расследованиях, определяющих, родился ли ребенок живым, фактические данные сосредотачиваются на том, было ли дыхание после родов. ¹⁵²

Австралийский апелляционный суд, однако, одобрил более широкий подход к определению «рожденный живым», чем сосредоточение внимания только на дыхании, обнаружив, что не может быть единого теста для определения «живого». ¹⁵³ В приговоре сознательно не говорилось о том, какие признаки жизни могут быть удовлетворительными, чтобы свидетельствовать о независимой жизни. Еще неизвестно, будут ли английские суды при интерпретации рожденных живыми в свете медицинских технологий сосредотачиваться только на дыхании (отвергая старые авторитеты как основанные на элементарных медицинских знаниях) или применять более широкий и менее строгий подход к экспертизе ». другие признаки жизни ».В последнем случае при принятии решения о том, каких признаков жизни будет достаточно, во многом будет зависеть мнение врача. ¹⁵⁴ BDRA 1953 сформулирован широко, что потенциально указывает на то, что парламент намеревался внести медицинский вклад в определение живым , потому что медицинские доказательства могут быть представлены для доказательства «любых других признаков жизни», где это необходимо. В общем праве уже используется подход, согласно которому определение смерти является медицинским вопросом при определенных обстоятельствах. ¹⁵⁵ Тот же подход можно было бы применить к определению юридической жизни, если бы вопрос был задан суду.Таким образом, важно учитывать, проявляет ли беременность какие-либо «признаки жизни».

У беременных будут проявляться некоторые примитивные признаки жизни, особенно на более поздних сроках беременности, например, примитивное кровообращение и / или увеличивающееся движение. Простое значение «признака жизни» включает в себя только действия, которые являются напряженными и, по определению, демонстрируют некоторую независимую жизнь. Примитивные признаки вынашивания, как и у плода, не свидетельствуют о том, что вынашивание работает для поддержания своей собственной жизни.Это наблюдение также применимо к операции плода, которая все еще поддерживается его гестационным носителем на протяжении всей операции. Грэсли, подчеркивая важность рождения, выделяет другие изменения биологического состояния, помимо дыхания, которые проявляются у новорожденного после рождения, а не у плода. Такое поведение, такое как активация пищеварительной системы, ¹⁵⁶ , вероятно, будет рассматриваться как активные «признаки жизни», свидетельствующие о (некоторой) самодостаточности. Беременность, заключенная в AW, не имеет биологической адаптации к жизни вне матки, потому что остается предметом беременности.Вынашивание беременности и операции плода уникальны для любого человека, существовавшего ex utero раньше, с точки зрения гестационного возраста и возможностей. В будущем AWs могут поддерживать беременность, которая сегодня не может выжить ex utero и описывается как продукт выкидыша. ¹⁵⁷ Эти детеныши, даже те, которые чуть выше нашего нынешнего порога жизнеспособности, гораздо менее готовы к выживанию. Это определяет функцию, которую AW должен выполнять, чтобы поддерживать их. ¹⁵⁸ Правило рожденных живыми одинаково применимо ко всем беременным в AW, на любой стадии развития, потому что их местоположение и поведение одинаковы.Развитая беременность (даже в 36 недель) по-прежнему является предметом того же процесса, что и преждевременная беременность (22 недели или моложе), и в равной степени не проявляет своих способностей к независимой жизни. Таким образом, для соответствующих юридических целей ко всем беременным следует относиться одинаково.

C. Гестателги не «мертвы»?

Неоднозначность в BDRA 1953 означает, что трудно выделить, какие признаки жизни только свидетельствуют о том, что человек стал «законно живым».Смоленский отмечает недостатки в законе, определяющем начало жизни, и утверждает, что ответ кроется в подходе принудительной симметрии. ¹⁵⁹ Она утверждает, что если можно выделить определяющую характеристику, которая делает человека юридически мертвым, появление этой характеристики определяет, когда человек становится законно живым. ¹⁶⁰ Использование подхода принудительной симметрии в английском контексте затруднено, потому что смерть не имеет четкого юридического определения. ¹⁶¹ В Англии смерть по закону определяется медицинским диагнозом в индивидуальном порядке.Обычно это смерть ствола мозга. ¹⁶² Если потеря функции мозга, которая может поддерживать жизнь, означает, что человек будет описан как юридически мертвый, ¹⁶³ логически означает ли отсутствие независимой функции мозга для поддержания жизни, что сущность не жива ?

Академия Королевских Медицинских Колледжей определяет смерть как «необратимую потерю тех существенных характеристик, которые необходимы для существования живого человека [людей], и, таким образом… смерть следует рассматривать как необратимую потерю сознания в сочетании с необратимой потерей. способности дышать ». ¹⁶⁴ Можно ли описать беременность как не имеющую основных характеристик, необходимых для существования живых людей? Во время вынашивания беременный, возможно, не обладает сознанием, еще не координирует самостоятельно необходимые функции тела и не может (или не свидетельствует о своей способности) дышать. Следовательно, зародыш не живое в AW. Однако, чтобы считались мертвыми , отсутствие идентифицированных мощностей должно быть постоянным и необратимым.Мы не можем описать зародыша как активно живого , но совершенно нелогично описывать его как мертвых . В какой-то момент детеныши будут способны вести независимую жизнь, и в конечном итоге, если их не потревожить, будут удалены из AW и начнут делать это. Если беременный, если не мертвый , но не юридически живой , каков его статус? Означает ли эта проблема деконструкция бинарной системы между законной жизнью и смертью? Этот вопрос требует изучения не только в контексте AW, но и в свете других появляющихся технологий, включая линии бессмертных стволовых клеток, искусственные гаметы и крионику.

Грисли утверждает, что бинарная концепция личности важна для обеспечения того, чтобы все люди в пределах определенного диапазона личностно-значимых способностей рассматривались с одинаковым моральным статусом независимо от межличностных различий. ¹⁶⁵ Закон должен где-то проводить линию защиты, даже если она всегда будет произвольной в процессе развития. ¹⁶⁶ Роды обычно включают обычные роды человека с особыми способностями после 36 недель беременности в утробе матери.Считается интуитивно понятным, что даже в случае недоношенности ребенок, выглядящий и действующий как человек, должен пользоваться той же правовой защитой, что и ребенок. Грисли полагается на некоторые из поведенческих паттернов, которые проявляются только у рожденных людей, чтобы продемонстрировать, что существует более значительное сходство в поведении между всеми человеческими существами ex utero, чем между людьми внутри и ex utero. Она ссылается на отзывчивость к стимулам окружающей среды и взаимодействие с другими людьми как на поведенческое свидетельство важности рождения. ¹⁶⁷ Беременное животное, заключенное в AW, более удалено от мира с ограниченными возможностями для человеческого взаимодействия. ¹⁶⁸ Исходя из важности, которую может придавать взаимодействию, насколько сильно закрытие зародыша повлияет на социальную и правовую реакцию на него? Аргументы Гресли о значении рождения работают только в том случае, если «рождение» не определяется как возникновение из женского тела, а переопределяется как появление человека в процессе беременности и внесение необходимых биологических приспособлений для независимой жизни.Однако если бы это было так, мы бы столкнулись с новой возможностью существования человека ex utero без правосубъектности. Аналогичные опасения, высказанные в отношении отсутствия защиты для операции плода во время операции, могут быть высказаны по поводу отсутствия защиты для вынашивания плода во время ее лечения, особенно в то время, как AWT является экспериментальной технологией.

D. Пересечение между «рожденным живым» и жизнеспособностью

Может возникнуть соблазн разрешить опасения по поводу отсутствия правовой защиты у беременных, заявив, что их следует считать живыми .Этот аргумент основан на признании того, что примитивные признаки жизни, которые демонстрирует беременность, должны считаться достаточными для целей BDRA 1953, и, таким образом, беременность должна быть предоставлена ​​правосубъектности. В предыдущих разделах аргументировалось, почему этот подход трудно обосновать в рамках действующего закона, однако последствия признания жизни в AW как , рожденного живым , следует тщательно предвидеть для тщательности.

Жизнеспособность отмечает момент, с которого плодам предоставляется ограниченное право не прерываться. ¹⁶⁹ (оставаться в покое для продолжения вынашивания).Плод , способный родиться живым , защищен от преступления уничтожения ребенка. ¹⁷⁰ Закон об абортах 1967 г. (AA 1967) предусматривал, что плод считается способным родиться живым в 24 недели. ¹⁷¹ Терминология AA 1967 гарантирует, что плоды старше 24 недель всегда защищены ¹⁷² ; но это не обязательно исключает защиту плодов моложе 24 недель, если представлены доказательства того, что такой плод способен родиться живым .Когда АА 1967 был впервые принят или когда в него были внесены поправки в 1990-х годах, были широкие возможности, которые не были использованы, чтобы отменить преступление уничтожения детей, чтобы вставить точную терминологию, чтобы соответствовать 24-недельному порогу в АА 1967 года. могли поэтому предполагать, что способны родиться живыми, будет нести некоторый вес сверх минимального порога в 24 недели. Интерпретация числа , способного родиться живым, сознательно оставлена ​​на усмотрение суда. Некоторые судебные решения признают это, заявляя, что , способное родиться живым, является двусмысленным и не имеет четкого значения. ¹⁷³ Более того, судьи продемонстрировали свою готовность рассмотреть вопрос о том, способны ли зародыши младше минимального порога в AA 1967 родиться живыми . Вопрос о том, является ли 18-недельный плод способным родиться живым для целей преступления уничтожения ребенка, было предметом судебного решения по делу C v S . ¹⁷⁴

Предоставление юридического лица беременным ¹⁷⁵ может привести к утверждению, что внутриутробный плод, способный выжить в AW, должен считаться способным родиться живым .Можно утверждать, что непоследовательно признать, что беременность — это , рожденное живым , в то время как плод (до текущей жизнеспособности) в утробе матери на той же стадии развития определен как не , способный родиться живым . Можно утверждать, что нелогично, что все беременные до 24 недель будут юридически «рождены живыми», несмотря на то, что, исходя из своих физических возможностей, они не способны на это юридически . ¹⁷⁶ Обеспокоенность по поводу любого несоответствия в распознавании вынашиваемого и внутриутробного плода может быть легко решена путем признания того, что они являются принципиально разными сущностями. ¹⁷⁷ Между плодом и вынашиванием нет моральной преемственности, потому что отношения, которые каждая сущность имеет с женским телом, различны. Это оправданно с этической точки зрения, если не является этическим императивом, предоставить беременным ex utero и внутриутробному плоду различные правовые статусы для защиты прав беременных женщин. ¹⁷⁸ Однако неясно, допускает ли законодательство об абортах непоследовательное лечение, основанное на различных отношениях, которые сущности имеют с женским телом.Закон 1929 года о сохранении жизни младенцев (ILPA 1929) прямо определяет, что защита, предоставляемая плодам, зависит от того, в какой момент недоношенные новорожденные могут выжить, несмотря на то, что плод и недоношенный новорожденный являются принципиально разными сущностями и имеют разные отношения с женским телом. Законодательные положения, по-видимому, разрешают делать аборт на основании отсутствия развития плода (а порог развития со временем изменился), а не на том основании, что женщина контролирует свое собственное тело.Таким образом, AWT может угрожать доступу к аборту двумя способами.

Первый механизм ставит под угрозу доступ, поскольку технологии продолжают сокращать точку, в которой беременные могут выжить вне матки. Когда в 20-х годах прошлого века в Англии было рассмотрено преступление уничтожения детей, не предполагалось, что медицинские технологии дойдут до уровня AW. Тем не менее, AWT можно использовать, чтобы утверждать, что если беременность рождается живым, способных родиться живыми следует интерпретировать как включающие в себя те зародыши, которые «способны родиться живыми только , если поддерживается в AW».Закон постоянно корректирует порог его жизнеспособности, чтобы охватить развивающиеся медицинские технологии. Парламент, например, снизил начальный порог доказательства prima facie того, что плод способен родиться живым, с 28 недель в ILPA 1929 до 24 недель в AA 1967. Таким образом, можно утверждать, что отсутствие точного определения юридическая жизнеспособность призвана в дальнейшем охватывать будущие разработки без внесения поправок в законодательство. Ссылка на механическую вентиляцию легких в судебном толковании , способного родиться живым , может рассматриваться как дополнительное доказательство того, что жизнеспособность — это подвижная концепция, основанная на состоянии технологий.В обоих случаях C v S ¹⁷⁹ и Rance , ¹⁸⁰ судьи полагались на экспертов по фетальной медицине при обсуждении возможностей выживания ex utero.

Учитывая, что с 1991 года не было прецедентного права, трудно доказать, что порог жизнеспособности переместился назад после 24 недель беременности. В США изменение стандарта жизнеспособности и, как следствие, ограничение доступа к аборту с более раннего периода беременности было очевидным и резким. ¹⁸¹ Однако такое неуклонное ослабление прав на аборт маловероятно в английских судах из-за явной защиты, закрепленной в законе. ¹⁸² Медикализация аборта и создание защитных механизмов в АА 1967 означает, что женщина может выбрать аборт до 24 недель, даже если вынашивает плод , способный родиться живым , только потому, что он может быть сохранен в AW. Решение врача разрешить аборт даже при наличии возможности АВТ вряд ли будет успешно оспорено, поскольку судебные органы постоянно демонстрируют уважение к медицинскому заключению в отношении аборта. ¹⁸³ В Paton , сэр Бейкер П. отметил, что судья, который пытается вмешаться в усмотрение врачей сделать аборт в соответствии с законом АА 1967, будет «смелым и глупым», если не будет «очевидной попытки совершить преступление». преступление. ‘ ¹⁸⁴ Следовательно, наибольший риск представляет собой нерегулируемая тенденция, когда медицинские работники советуют или отказываются делать аборт.

Должен быть повод для беспокойства по поводу формулировок, закрепленных в ILPA 1929. Способен родиться живым — это неопределенный термин, поскольку его интерпретация может измениться с развитием технологий. Таким образом, способно родиться живым создает среду правовой неопределенности, которая нарушает права человека субъектов закона и создает неопределенность ¹⁸⁵ и моральную неопределенность. Восприятие жизнеспособности среди медицинских работников может измениться, поскольку AWT все чаще используется в лечении недоношенных новорожденных. ¹⁸⁶ Осторожность может укорениться среди практикующих врачей, которые воспринимают повышенную выживаемость при беременности ex utero как причину беспокойства по поводу всех абортов или предоставления абортов на более ранних сроках беременности, чем нынешние представления о жизнеспособности.Такая культура осторожности может привести к увеличению числа отказов от военной службы по соображениям совести, ¹⁸⁷ или повлиять на подход к консультированию пациентов по поводу аборта. Обеспокоенность врачей или личное мнение могут по-разному угрожать доступу женщин к аборту. Врачи могут дать плохие или неясные медицинские советы, если они подходят к консультациям по поводу прерывания с осторожностью или возражениями. Женщины, которые получают непонятный совет, могут бросить консультации, не понимая, что они могут обратиться за абортом в другое место. ¹⁸⁸ Доступ к прерыванию беременности может стать более трудным для женщин без доступа к альтернативной консультации (например, в сельской местности). Если доступ становится (или воспринимается как усложняющийся) из-за отношения врачей, это вызывает особую озабоченность у более молодых женщин или женщин из более низкого социально-экономического положения, которые могут иметь меньше возможностей искать альтернативные мнения. Любые ограничения на аборты, вытекающие из повышенной осторожности (или отказа от военной службы по соображениям совести) ¹⁸⁹ без надзора со стороны закона или демократических институтов, были бы мрачным положением дел для женщин.

Второй механизм, с помощью которого AWT угрожает доступу к абортам, — это расширение прав и возможностей лобби против абортов и последующее вмешательство парламента. Британское лобби против абортов набирает обороты за счет использования более интуитивной визуализации в своих кампаниях. ¹⁹⁰ Они, вероятно, будут требовать AWT для повышения легитимности и продолжат использовать язык жизнеспособности, чтобы выступать за сокращение разрешенного времени ¹⁹¹ для «социального основания» для аборта, ¹⁹² и изменение точки различие между выкидышем и мертворождением. ¹⁹³ Можно утверждать, что, поскольку 92% абортов производятся на ранних сроках беременности (до 13 недель), ¹⁹⁴ сокращение срока окажет минимальное влияние. Однако любое ограничение на время, в течение которого женщина может принять такое важное решение, касающееся ее тела, является деградацией ее телесной автономии и целостности.

VI. ДВИЖЕНИЕ ВПЕРЕД: РОЖДЕНИЕ И БУДЬТЕ ЖИВЫ БЫТЬ ЯСНЕЕ

Инновационные операции на плодах и AWT явно создают проблему для действия закона.Выделенные проблемы могут показаться научной фантастикой, однако операции на плодах уже проводятся, и, по-видимому, неизбежны операции AW. Обе технологии окажут реальное влияние на то, как мы воспринимаем юридическое лицо. Не может быть оставлена ​​неразрешенной неясность относительно того, что включает в себя рождения и живое . Начало юридической жизни должно быть четко определено, потому что последствия огромны как для новых человеческих существ, так и для беременных женщин.Лучшее определение позволило бы избежать неизбежной в настоящее время, но предотвратимой путаницы в отношении потенциальной небрежности или противоправных действий, связанных со смертью, когда / если операции на плодах или экспериментальные AW идут не так, как надо. Закон должен применять более тонкий подход к реагированию на появляющиеся технологии. Что именно должен охватывать этот нюанс — очень сложный вопрос, выходящий за рамки данной статьи. Однако в этом разделе кратко освещены некоторые вопросы, на которые законодатели или политики должны ответить.

А.Насколько много места в законе должно быть указано?

Полное разделение развивающегося человека и беременной женщины должно оставаться важной разделительной линией при определении надлежащей правовой защиты. Местонахождение плода должно быть законодательно закреплено, несмотря на то, что это вызывает неравенство в обращении между развивающимися людьми внутри и вне матки, чтобы не допустить порабощения беременных женщин. Определенный акцент на местонахождении обеспечивает защиту права человека выбирать, что происходит с его телом, право, обеспечиваемое наивысшей защитой по закону, ¹⁹⁶ , и на которое беременные женщины имеют равные права.Однако вопрос о том, является ли дихотомия «вход / выход» основным и конечным, или же должно быть различие между беременностью и новорожденным (не зависящим от AW) — это другой и необходимый вопрос. Есть основания для аргументов в пользу того, что правосубъектность должна предоставляться только тем людям, которые завершили беременность и совершили необходимые физиологические и поведенческие изменения, позволяющие вести независимую жизнь.

Если новым людям, обсуждаемым в этой статье, будет предоставлена ​​правосубъектность, закон значительно снизит порог правосубъектности.Вынашивание беременности и оперирование плода потенциально, хотя и не обязательно, являются очень недоразвитыми человеческими существами, которые еще не достигли нынешней точки жизнеспособности. Барьер «рожденный живым» существует, чтобы признать, что человек проявляет некоторую независимую способность к жизни. Барьер больше не имеет этого символизма, если законная жизнь включает в себя пассивно живым в AW. Правило рождения живым больше не будет различать существ, которые могут существовать независимо (даже с помощью), и существ, которые не могут.

B. Что в процессе рождения имеет значение?

Несмотря на то, что местонахождение остается важным, в законе должно быть более четко указано, что включает в себя становление и существование ex utero. Кажется интуитивно понятным, что доношенный новорожденный после родов, но оставшийся связанным с беременной женщиной пуповиной, считается юридическим лицом для целей убийства. Однако также кажется невозможным описать операцию плода как родившуюся ex utero на операционном столе хирурга, но все еще связанную пуповиной, из-за потенциальных последствий для беременных женщин, согласившихся на процедуру.Как мы можем объяснить разницу между ex utero существованием этих двух развивающихся людей? В поисках ответов мы можем обратиться к намерению, что что-то рождается, а не временно ex utero, но необходимо подробное исследование, чтобы получить последовательное юридическое объяснение рождения, которое можно было бы последовательно применять.

C. Должны ли развивающиеся способности человека фигурировать в законе?

Требование родиться живым демонстрирует, что рождение было задумано как удобный маркер для демонстрации того, что человек обладает определенными способностями и, следовательно, заслуживает правовой защиты.Закон должен разъяснять, какие способности имеют отношение к законной жизни. До недавнего времени неспособность дышать без посторонней помощи считалась признаком смерти, но технологии, позволяющие длительное время оказывать помощь людям без этой способности, позволяли продолжать жизнь людям, которые в противном случае умерли бы. ¹⁹⁷ Это существенно повлияло на наше понимание смерти. ¹⁹⁸ Наше представление о дыхании в начале жизни также изменилось из-за механической вентиляции легких при уходе за недоношенными.Необходимо определить, как AWT в дальнейшем повлияет на нашу интерпретацию ссылок на «вдыхание закона». Более того, существуют ли другие способности, помимо дыхания, которые следует рассматривать как важные при определении юридического значения рождения живым? Совет Наффилда по биоэтике рекомендовал ответить на эти вопросы в 2006 году, ¹⁹⁹ , и развитие репродуктивных технологий по-прежнему делает эти вопросы еще более актуальными. Совет Наффилда рекомендовал широкое определение, охватывающее различные возможности в начале жизни. ²⁰⁰ Но существует вероятность того, что неопределенность может вызвать несоответствие. То, что должно включать в себя юридическое определение, требует тщательного изучения.

D. Что значит быть Ex Utero и лишиться личности?

Даже игнорируя законные опасения относительно применения закона о рождении к новым людям, очевидно, что новый, развивающий человеческие существа в этой статье, без парламентского пересмотра или творческого судебного толкования выйдет за рамки юридического определения рожденных живыми. Существует возможность развития человека, существующего, по крайней мере частично, ex utero, без правосубъектности. AW — это совершенно новая юридическая проблема, а хирургия плода — довольно недавняя и быстро развивающаяся разработка, которая еще не решена. И то, и другое вызывает беспокойство, поскольку неясно, на какие меры защиты будут иметь право люди, подпадающие под действие этих процессов.

E. Может ли существовать «третий статус:» юридическое существование раньше юридического лица?

Хаммак утверждал, что «закон должен избегать ярких линий и строгих правил… личность, полностью признанная или полностью отсутствующая, — это просто слишком грубый инструмент для согласования сложных биологических реалий воспроизводства человека в 21 веке». ²⁰¹ Личность в настоящее время строится как бинарная система, в которой существует только возможность иметь или не иметь юридического лица, и это может быть слишком ограничивающим фактором для дальнейшего развития. Однако AWT и операции на плодах иллюстрируют проблемы в работе правила, которое хорошо работает в подавляющем большинстве обстоятельств. С юридической точки зрения большинство рождений не вызывает затруднений, и правило «родиться живым» легко применяется. Могут быть аргументы в пользу того, чтобы закон оставался простым и просто создавал исключения для развития людей, выходящие за рамки нормы.В этой статье обсуждается вред, потенциально связанный с правовой неопределенностью при создании исключений. Однако другое современное решение, которое облегчает возможности за пределами существующих двоичных файлов, например, признавая новую категорию для распознавания, может быть подходящим.

Юридическое лицо не является обязательным для предоставления защиты юридическим лицам. Человеческий плод в утробе матери признан законом об абортах и ​​имеет некоторые ограниченные меры защиты. ²⁰² Эмбрионы, которые обычно создаются как часть процесса ЭКО, хотя и лишены индивидуальности, также обычно пользуются некоторой правовой защитой. ²⁰³ Животные, несмотря на отсутствие юридического лица, ²⁰⁴ признаны заслуживающими определенной защиты, и им были предоставлены соответствующие меры. ²⁰⁵ Это примеры случаев, когда юридическое существование юридических лиц признается, но не оценивается в той же степени, что и юридическое лицо.

Если был создан третий статус — категория частично рожденных для таких сущностей, как беременность и операция плода, — его можно было бы использовать для точной идентификации субъектов, избежания возникновения волнового эффекта в других областях права и надлежащего разрешения соответствующих несоответствий. .Этот подход также может быть полезен для понимания того, какие меры защиты должны быть предоставлены в других обстоятельствах, например, когда ребенок рождается с анэнцефалией (при отсутствии мозга или основной части мозга). Третий статус может также облегчить дискуссии о том, какие меры защиты следует предоставить новым ex utero человеческим существам, не усложняя закон, который в большинстве случаев действует беспроблемно. ²⁰⁶ Также есть место для обсуждения того, следует ли меньше беспокоиться о правовой согласованности.В разных контекстах способности развивающегося человека, в сочетании с его местонахождением и другими факторами, могут оправдать то, что к нему обращаются и распознают иначе, чем плод / новорожденный. Третий статус, однако, может нести нормативную озабоченность относительно создания прецедента создания различных категорий людей. Требуется дальнейшее академическое обсуждение этого вопроса.

F. Что насчет доступа к аборту?

Любое изменение юридического определения жизни изменит то, что способно родиться живым , установленный законом стандарт жизнеспособности.Жизнеспособность была воспринята как политически «нейтральный» срок для аборта, ²⁰⁷ , и политически целесообразный и беспристрастный компромисс между лобби, выступающим за выбор, и лобби против абортов ²⁰⁸ , потому что он играет решающую роль в обеспечении соблюдения английских положений об абортах. медикаментозно ». Однако традиционная интенсивная терапия новорожденных, даже с ее ограничениями, ставит под сомнение 24-недельный минимальный порог жизнеспособности, ²⁰⁹ , потому что он может обеспечить выживание недоношенных младше 24 недель.AWT на горизонте еще больше усилит этот вызов правовой концепции жизнеспособности, добавив в набор случаев жизнеспособности зависимости ²¹⁰ . В конечном итоге это может ограничить доступ к аборту, либо поощряя осторожную медицинскую практику из-за восприятия, что беременные понижают или должны понижать порог жизнеспособности, либо помогая лобби против абортов в их стремлении внести поправки в АА 1967, чтобы ограничить доступ к прерыванию беременности. Прозрачное и менее медицинское обсуждение положений об аборте, которое не полностью сосредоточено на плоде, является необходимым и кажется неизбежным.

VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Правосубъектность предоставляется человеку при рождении. ²¹¹ Традиционно рождение было четким маркером правового статуса, который можно было применять с последовательными и предсказуемыми результатами. До рождения плод не имеет статуса юридического лица, после рождения живого ребенка он становится юридическим лицом. ²¹² Однако эта статья однозначно продемонстрировала, что появление репродуктивных технологий приносит с собой необходимость переоценки того, как закон наделяет правосубъектностью.Появление новых возможностей для людей на более молодых стадиях развития, существующих ex utero, демонстрирует, что рождение — непростое понятие. Два элемента закона личности, рождения и рожденные живыми , нуждаются в дальнейшем разъяснении и нюансах.

Хирургия плода и AWT плохо вписываются в дихотомию внутрь / наружу, которую построил закон рождения. Оба вызывают беспокойство по поводу нашего понимания рождения как просто внеутробного существования. Согласно действующему законодательству, и операция плода, и беременность могут считаться рожденными на законных основаниях, поскольку они оба существуют ex utero, однако вряд ли они будут считаться юридически рожденными живыми .Они не являются активно и независимо друг от друга живыми способом, который соответствует традиционным представлениям о жизни в законе. Доказательные требования для того, чтобы быть рожденными живыми по закону, сосредоточены на дыхании, ²¹³ , хотя могут быть шаги в сторону большего признания ²¹⁴ «других признаков жизни». ²¹⁵ Роженицы и оперированные плода не дышат и не проявляют самостоятельной способности к жизни. Вынашивание плода находится в процессе продолжения беременности, почти идентично зародышу в утробе матери, а операция плода зависит от пуповины и плаценты.Фетальные операции и беременные, однако, не мертвых . Они не лишены навсегда способности демонстрировать признаки жизни и / или дышать в будущем. Эти технологии демонстрируют, что необходимо глубже вникнуть в то, что включает в себя жизнь и что должно заключаться в законе.

Решение проблем, возникающих в связи с появлением новых технологий, требует принятия сложных решений о том, как классифицировать различных развивающихся людей. Если и беременный, и плод, оперируемый живыми, не родятся живыми, они не приобретут юридическое лицо.Важно отметить, что отсутствие индивидуальности во время операции плода защищает права беременных женщин, гарантируя, что они не будут подчиняться интересам операции плода во время операции и, возможно, их плоду после операции. Отсутствие правосубъектности беременных не дает возможности их существованию служить поводом для юридических оспариваний положений об аборте на основании аргумента о том, что плод до 24 недель может быть извлечен из матки и успешно сохранен в период беременности.Предоставление правосубъектности этим развивающимся людям значительно снизило бы порог правовой защиты и имело бы широкие последствия для обращения с плодами и эмбрионами, а также для женщин. Несмотря на это, сохраняются сохраняющиеся опасения по поводу возможности существования людей ex utero без правосубъектности . Без личности, как операция плода, так и вынашивание беременности уязвимы для эксплуатации и отсутствия компенсации, если они умирают в результате небрежного обращения до того, как родятся живыми (либо путем родов из матки позднее, либо из-за удаления из AW ).Следовательно, может быть полезно рассмотреть подход «третьего статуса»: признание того, что бинарный подход к правосубъектности может быть вредным.

В этой статье также определены некоторые дополнительные вопросы, которые требуют возобновления обсуждения закона рождения. Определение того, как закон должен реагировать на эти вопросы, требует тщательного дальнейшего расследования. Однако очевидно, что в законе должен быть больше нюансов, выходящих за рамки нынешней бинарной системы, чтобы решить эти важные этико-правовые вопросы.Здесь есть эффективные технологии: хирургия плода становится все более важным вмешательством, а AWT потенциально находится всего в нескольких годах от испытаний на людях. ²¹⁶ Тщательное предвидение технологий и процедур, влияющих на интерпретацию законного рождения, предотвратит реакцию общественности, парламента и залов судебных заседаний, вызванную страхом или замешательством, ²¹⁷ , таким образом, минимизируя опасность неуклюжих ответов с непредвиденными последствиями.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Автор является обладателем докторской степени по обществу и этике Wellcome Trust (номер гранта 208245 / Z / 17 / Z).

БЛАГОДАРНОСТИ

Я благодарен Александре Маллок и Ребекке Беннетт за их полезные комментарии к предыдущим наброскам этой статьи и Wellcome Trust за финансирование этого исследования. Я также хотел бы поблагодарить своих рецензентов за их обстоятельные и конструктивные отзывы.

Заявление о конфликте интересов . Ничего не объявлено.

© Автор (ы) 2019. Опубликовано Oxford University Press.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа правильно процитирована.

In the Womb (2005), Тоби Макдональд и National Geographic Channel

National Geographic Channel’s In the Womb (2005)

Автор, продюсер и режиссер Тоби Макдональд, 2005 год Фильм National Geographic Channel In the Womb использует новейшие технологии, чтобы заглянуть в пренатальный мир.Используемые технологии, в том числе передовая фотография, компьютерная графика и 4-D ультразвуковое изображение помогает реалистично проиллюстрировать процесс развития и ответить на вопросы о редко наблюдаемом развитии человека. Следующее описание изображений и повествования фильма захватывает основные моменты В утробе , а также эмбриональное и внутриутробное развитие, как они видны в начале двадцать первого века, изображенные всего за 100 минут.

In the Womb открывается взглядом на зрелых зародыш за несколько мгновений до того, как она будет готова выйти во внешний мир.Рассказчик объясняет, что на этой последней стадии она оснащена всеми способностями, необходимыми для полноценного функционирования вне матки. Однако главный фокус фильма — это путешествие, ведущее к этим заключительным моментам, путешествие, которое начинается всего с одной клетки. Это путешествие периодически просматривается на протяжении всего фильма с использованием методов трехмерного и четырехмерного ультразвукового сканирования, которые показывают, как ребенок движется. 4-D относится к последовательности трехмерных изображений, сделанных в реальном времени (время — четвертое измерение), таким образом создавая фильм о внутриутробных событиях.Кроме того, процесс моделируется с помощью компьютерной визуализации на основе наблюдений, что дает яркое изображение эмбрионального и внутриутробного развития.

Повествование о развитии начинается с миллионов плаваний сперматозоидов и объяснение их уникального предназначения — передачи генетической информации отца до момента зачатия. Сперма производится в мужском семенники, и их качество зависит от его образа жизни; они, как правило, страдают от употребления различных лекарств и тепла, а также стимулируются употреблением кофе.На снимке запечатлен одиночный сперматозоид, плывущий по черному ландшафту, который подчеркивает быстрые и сложные движения его хвоста. Гибкость хвоста позволяет сперматозоиду продвигаться примерно на одну десятую дюйма в минуту. Миллионы сперматозоидов снимаются, когда они появляются в влагалище, многие из них были мертвыми по бокам, а огромная толпа посередине плыла к матка, маточные трубы и яйцо, которое выглядит как луноподобный шар, расположенный среди его защитных агентов. Это яйцо, как и все другие ее яйца, сформировалось во время пребывания матери в утробе матери и с тех пор находится в ее теле.

В фильме говорится, что для того, чтобы найти яйцеклетку, сперматозоиды «вынюхивают ее», используя свое образное обоняние. Графическое моделирование показывает, как сперматозоиды движутся к ожидающей яйцеклетке, и одна из них проникает в ее внешний слой. Более широкая картина, в которой остальная часть спермы навсегда закрыта для оплодотворение, снимается. Далее следует другое графическое моделирование, иллюстрирующее слияние генетического материала отца и матери в момент зачатия. Рассказчик отмечает, что эта конкретная генетическая комбинация никогда раньше не существовала и никогда не будет воспроизведена в другом человеке.

ДНК, которая несет генетическую информацию организма и объединена в хромосом, изображается как длинная энергетическая спираль, несущая более 20000 гены, составляющие среднего человека. Эти гены отвечают за различные характеристики и определяются родительским вкладом. Они абсолютно необходимы для развития новой жизни. Различные физические эффекты генетической информации иллюстрируются отображением различных форм глаз, носа, волос и других особенностей.Большое разнообразие генетических влияний на внешний вид выражается в том, что лицо трансформируется, демонстрируя множество характеристик, как мужских, так и женских. Однако следует отметить, что, хотя родители вносят равный объем генетической информации, именно ДНК сперматозоидов определяет пол ребенка через его двадцать третью хромосому, которая является либо X, либо Y. родители во многом предопределяют внешний вид ребенка, а также во многом его личность и предрасположенность к определенным заболеваниям.

После иллюстрации и объяснения оплодотворения описание пути оплодотворенной яйцеклетки к матке сопровождается видеозаписью этого процесса. Когда он плывет по маточной трубе в первый день своего путешествия, отдельная клетка делится на две идентичные клетки. Деление клеток продолжается, и к пятому дню полученный шар клеток состоит примерно из 100 клеток и называется бластоциста. На этом этапе бластоциста разделится на две группы клеток: внешний слой готовится стать плацента, пуповина и оболочки плода, а внутренний слой готовится стать сам зародыш.Клетки, составляющие внутреннюю часть бластулы: стволовые клетки и обладают способностью дифференцироваться во все различные типы клеток, составляющих человеческое тело. Через неделю после оплодотворения бластула достигает матки, где начинает развиваться в нового человека.

Три недели беременности, In the Womb имитирует складывание эмбриона внутрь и его удлинение в качестве основного план кузова определяется. На этом этапе показан реальный эмбрион и виден основной позвоночник.Указывается верхушка эмбриона, которой суждено стать головой и мозгом; эта область уже начала генерировать нервные клетки к пятнадцатому дню беременности. Эти нервные клетки будут размножаться и в конечном итоге станут мозгом и центральной нервной системой. Сердце формируется вскоре после этого и через двадцать два дня после зачатия начинает биться. Это движение инициируется единственной сердечной клеткой, которая начинает биться и заставляет клетки вокруг нее биться в одном ритме. Снимки крупным планом показывают этот пульс, когда клетки сердца разрастаются, а орган продолжает формироваться.При формировании сердца появляются тонкие вены и ранние клетки крови, ответственные за транспортировку кислорода и питательных веществ; кровь в этих венах движется с ритмом сердца. На ранних стадиях развития сердце бьется относительно независимо, хотя позже его функция будет тщательно регулироваться мозгом.

К тому времени, когда эмбриону исполняется четыре недели, на его голове уже появляются предварительные глазки. Они выглядят как темные пятна на бледном фоне окружающих тканей, на которых можно увидеть ранние контуры лба, носа, рта и других частей зрелого лица.Кроме того, появляются зачатки рук и ног. Рассказчик упоминает, что, хотя с момента зачатия прошло тридцать дней, эмбрион почти неотличим от эмбрионов других млекопитающих.

Изменения, происходящие в морфологии эмбриона в течение следующих нескольких недель, демонстрируются в киносъемке. В лицевые пластины смещаются, чтобы лучше определять черты лица, руки и ноги продолжают принимать форму, а голова становится более четкой. К шести неделям зародыш составляет около дюйма в длину, имеет прочную корень и хорошо виден. пуповина, и очертания ее пальцев тоже можно различить.Глаза развивались семимильными шагами, хотя еще не прикрыты веками. Теперь видны ноздри, широко расставленные под глазами на голове, гигантской по сравнению с размером тела. К концу восьми недель беременности эмбрион называется плодом и больше не зависит от желточный мешок, питавший его на эмбриональной стадии развития. Желточный мешок, похожая на воздушный шар структура ткани с видимыми венами, в этот момент исчезает, и плод становится полностью зависимым от пуповины, укоренившейся в плаценте, и, следовательно, от крови матери для питания.При внимательном изучении плаценты выявляются сложные кровеносные сосуды, транспортирующие питательные вещества, необходимые для роста эмбриона, при этом задерживая многие токсины, присутствующие в собственной крови матери. Несмотря на эффективность плаценты, такие вещества, как наркотики и алкоголь, невозможно полностью отфильтровать, и мать должна ограничить их потребление.

К девяти неделям нервная система резко разовьется и начинает позволять плоду двигаться. Хотя это движение, показанное с помощью компьютерного моделирования, еще не связано с мозгом, оно способствует гибкости и дальнейшему росту.После этого тело постепенно перейдет под контроль мозга. Это изменение также влияет на регулирование частоты сердечных сокращений, которая может увеличиваться до более чем 150 ударов в минуту перед церебральной регуляцией.

В конце первого триместра в клинике Create Health Clinic в Лондоне проводится стандартное ультразвуковое исследование, и рассказчик объясняет, как ультразвуковые волны действуют для создания изображения на экране. В то время как врач объясняет различные тесты, которые можно провести на этой стадии беременности с помощью ультразвука, на движущемся изображении можно увидеть, как сердце ребенка сжимается и расширяется.Шагом за рамки стандартного ультразвука является 4-D сканирование, которое показывает трехмерное движение плода в реальном времени. Этот инструмент позволяет еще более точно оценить здоровье и развитие плода. Он показывает все, от движения плода руками до зевоты или игры с носом. Четырехмерное сканирование различных младенцев на разных стадиях развития значительно расширяет количество деталей, которые видны миру за пределами матки. Рассказчик также отмечает, что это первое ультразвуковое сканирование — первая возможность определить количество плодов, находящихся в утробе матери.

Четырехмерное сканирование также позволяет нам увидеть первые шаги ребенка в буквальном смысле. Это проявляется при сканировании одиннадцатинедельных и двенадцатинедельных плодов, которые толкаются и отталкиваются от стенок матки, когда они тренируют свои придатки. Это движение называется шаговый рефлекс, который контролируется нервной системой плода. Пять недель, предшествующих этому моменту, с шестой по одиннадцатую, считаются периодом, когда плод претерпевает самые драматические изменения в своем пути развития.К концу одиннадцатой недели все органы сформированы, но плод все еще крошечный — около трех дюймов в длину — и, следовательно, должен значительно вырасти, прежде чем станет жизнеспособным. На этом этапе также определяется пол, и половые органы вырабатывают гормоны, которые дополнительно регулируют половое развитие плода. Выкидыш после этого срока гораздо менее вероятен, чем в течение первых трех месяцев беременности, поскольку плод более стабилен.

Со временем плод становится все более и более человечным, а его чувства обостряются.Моделирование выявляет сильно развитые руки и затвердевание (окостенение) костей под полупрозрачной кожей. Лицо выглядит гораздо более «человечным»: глаза теперь ближе друг к другу, а нос и рот более выражены. К этому времени мозг контролирует большую часть тела, включая сердце, через центральную нервную систему. Помимо сердца, Допплеровский зонд также используется, чтобы услышать, как звучит сердце плода. Он бьется с безумной скоростью 146 ударов в минуту, что, по мнению врача, является нормальным темпом для плода в этом возрасте.В четыре месяца она не только контролирует частоту сердечных сокращений, но также начинает реагировать на физические раздражители и много двигаться. Она тоже начала развиваться проприоцепция, то есть осознание положения тела в его окружении. Показано, как она ощущает стороны матки и хватается за разные части своего тела. Четырехмерные изображения близнецов также показывают, насколько они взаимодействуют друг с другом; Однако однояйцевые близнецы взаимодействуют гораздо чаще, чем разнояйцевые близнецы, у которых есть мембрана, разделяющая их.Эта мембрана также видна с помощью этого более детального сканирующего инструмента.

Через восемнадцать недель после зачатия матери становится легко обнаружить движения плода. Кроме того, плод начинает переваривать околоплодные воды, поскольку ее пищеварительная система начинает подготовку к внешнему миру. Другой препарат был обнаружен с помощью 4-D сканирования, на котором можно увидеть, как плод тренирует мигающий рефлекс. Скоро у нее появятся даже собственные отпечатки пальцев. К концу второго триместра плод полностью сформирован, но ему все еще нужно испытать резкий рост и развить свои чувства.В фильме говорится, что на этом этапе она начинает ощущать вкус еды своей матери и слышать звуки, окружающие ее кокон, в том числе тон и частоту голоса матери. Удовлетворение разнообразных привычек ее матери, побуждающих ее к осознанию, может даже способствовать более здоровому развитию после рождения ребенка.

In the Womb также отмечает, что ультразвуковое сканирование не только обеспечивает предварительную основу для диагностики осложнений, но и способствует развитию родительской привязанности к еще не родившемуся ребенку.Считается, что ультразвук улучшает отношения ребенка с родителями как в младенчестве, так и в более позднем возрасте. В двадцать четыре недели эти отношения могут начаться преждевременно, поскольку именно в этот момент ребенок может выжить вне матки; хотя она все еще маленькая и недоразвитая, при соответствующей интенсивной терапии ее можно было считать жизнеспособной. Наибольшие осложнения могут возникнуть из-за преждевременного появления легких, поскольку легкие полностью развиваются только к завершению беременности и наполняются околоплодными водами до начала дыхания.

Глаза, которые полностью развились с середины беременности, еще не могут видеть, но к двадцать пятой неделе они украшаются ресницами. Младенцы обычно рождаются с более светлыми глазами, чем они появятся позже; младенцы кавказского происхождения часто рождаются с голубыми глазами, тогда как младенцы азиатского или африканского происхождения сначала имеют более темные карие глаза. Эти цвета часто меняются или становятся более насыщенными в течение первых нескольких месяцев жизни, поскольку пигменты в глазах подвергаются воздействию света, которого нет в утробе матери.В темноте матки младенцы в последнем триместре большую часть своего времени проводят крепким сном. Однако в бодрствующем состоянии зародыши часто активны, тренируя свои рефлексы в ответ на провокации извне. К ним относятся рефлекс испуга, когда плод вскидывает руки над головой, а также процесс глотания и сосания, который имеет решающее значение для питания вне матки. Последнее может проявляться в сосании большого пальца, которое, как считается, сильно коррелирует с рукопожатием в течение жизни человека.

Плацента не только проводит к плоду кислород, питательные вещества и ароматизаторы, но также может определять настроение матери. Страх или беспокойство, которые может испытывать мать, проходят каскадом, в конечном итоге заставляя сердце ребенка биться быстрее. Было обнаружено, что серьезный и продолжительный стресс или тревога вызывают стресс у ребенка и повышают риск связанных со стрессом осложнений физического и психического здоровья. Последние двадцать шесть недель плод сосредоточен почти исключительно на росте; Несмотря на это, серьезные проблемы могут возникнуть еще до рождения ребенка. «В утробе матери». показывает, что доктор Кипрос Николаидес из больницы Королевского колледжа в Лондоне ставит диагноз и выполняет in utero операция на плоде, кишечник которого препятствует росту легких. Он выполняет эту деликатную операцию с помощью фетоскоп, который позволяет ему видеть изнутри матки, а также используется в качестве инструмента в самой хирургии. Методика Николаидеса для лечения этого конкретного расстройства позволила повысить выживаемость его дородовых пациентов на 50%.

Последние два месяца беременности — это последние шаги на пути к здоровым родам. За это время у плода образуется слой изоляционного жира, и даже было обнаружено, что он развивает сознание и память. Плод может запоминать знакомые звуки, такие как голос матери или даже любимую музыку родителей, и реагировать на них. Если плод распознает музыку, он может даже двигаться в ритме. Было обнаружено, что быстрая музыка стимулирует и возбуждает плод, который, кажется, почти танцует в утробе матери, в то время как классическая музыка часто оказывает успокаивающее действие.Развитие всех этих сложных функций до рождения также привело некоторых экспертов к выводу, что с точки зрения развития рождение не так важно, как предполагалось ранее. Это потому, что мозг созревающего плода почти идентичен мозгу новорожденного. Это сходство особенно поразительно, если учесть, что быстрое движение глаз (REM) в 4-D сканировании, поскольку они указывают на сновидение. С тридцати пяти недель плод может быть полностью функциональным и самодостаточным (за исключением потребности во внешнем питании и тепле).

В фильме отмечается, что, хотя еще не ясно, что именно вызывает роды, созревание легких может сыграть ключевую роль. Когда легкие созревают, они выделяют белок, который влияет на выработку гормонов плаценты, снижая выработка прогестерона и начало производства окситоцин, который, в свою очередь, вызывает сокращения матки и угнетение памяти. Это полезно, когда шейка матки сильно расширяется — примерно на 10 см — по мере того, как выводит большую голову ребенка наружу.

В утробе совершил полный круг и снова прибыл во время родов. Чтобы облегчить боль при родах и риск осложнений, мать в фильме рожает стоя и наклоняется вперед, слегка расставив ноги. За это время ребенок выделяет большое количество адреналин, который заставляет сердце биться быстрее и подготавливает легкие к первому вдоху воздуха. Вскоре голова ребенка покрывается короной, а за ней следует остальное тело.Как только ребенок появился на свет, он начинает плакать, поскольку его легкие наполняются кислородом, и он подвергается воздействию света и холода внешнего мира. Теперь ненужная плацента отделяется от матки и выходит из тела матери через родовые пути. In the Womb рассматривает весь процесс беременности и подчеркивает грандиозное достижение — трансформацию одной клетки в совершенно нового человека. Новорожденный ребенок зависит от взрослых в тепле и питании, хотя все остальные функции находятся исключительно в ее крошечных руках.

Источники

1. В утробе . DVD. Режиссер Тоби Макдональд. Канал National Geographic, 6 марта 2005 г., США: Домашнее видео Time Warner. (Проверено 2 мая 2010 г.).

Мааян, Инбар, «В утробе матери (2005), Тоби Макдональд и канал National Geographic».

(20 ноября 2010 г.). ISSN: 1940-5030 http://embryo.asu.edu/handle/10776/2308.

Государственный университет Аризоны. Школа наук о жизни. Центр биологии и общества.Энциклопедия проекта эмбриона.

© Правление Аризоны под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-Share Alike 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/

Леонардо да Винчи ( Vinci 1452-Amboise 1519)

Recto: рисунок внутриутробного плода с раскрытой маткой; меньший набросок того же самого и деталей плаценты и матки; диаграмма, демонстрирующая бинокулярное зрение; заметки по эмбриологии, по рельефу в живописи и по механике.Verso: зарисовки плода в утробе матери, а также печени, желудка и пупочной вены плода; эскизы куриного эмбриона и оболочек; примечания по воспроизведению и по светотени.

На протяжении всей своей анатомической карьеры Леонардо стремился к объективности, и цвет обычно отсутствует на самих рисунках (если не на бумаге). Но в своих поздних эмбриологических рисунках он был явно тронут невыразимой загадкой жизни, как и в начале своих анатомических исследований двадцать пять лет назад, и этот лист, возможно, самый известный из всех анатомических рисунков Леонардо, поражает воображение. использование красного мела и плотной изогнутой штриховки, чтобы пробудить свернутый потенциал ребенка в утробе матери.Возобновившаяся озабоченность Леонардо нематериальными аспектами тела выражена в примечании в нижнем левом углу:

У этого ребенка сердце не бьется и не дышит, потому что оно постоянно находится в воде, и если бы оно дышало, оно бы утонуло. И дыхание не является необходимым, потому что оно оживляется и питается жизнью и пищей матери … И одна и та же душа управляет этими двумя телами, и желания, страхи и боли общие для этого существа, как и для всех других одушевленных частей. .Отсюда следует, что то, чего желает мать, часто оказывается запечатленным на тех частях младенца, которые обладают такими же качествами у матери во время ее желания; и внезапный ужас убивает и мать, и ребенка. Следовательно, можно сделать вывод, что одна и та же душа управляет и питает оба тела.

На основном рисунке плод показан в положении «полностью тазовое предлежание» со скрещенными ногами, хотя здесь левая пятка не прижимается к промежности, как в 919101. Пуповина оборачивается вокруг ножек плода, но ее соединение с плацентой отсутствует. видимый; по левому краю — яичник и связанные с ним сосуды.На геометрической диаграмме в центре справа Леонардо подразумевает, что вес головы плода может опрокинуть его в матке при нормальных родах головой вперед, по аналогии с эксцентрично взвешенной сферой, катящейся немного вверх по склону.

Небольшие зарисовки ниже центра представляют мембраны матки, раскрывающиеся одна за другой, как лепестки цветка, и на основном рисунке это позволяет Леонардо показать мембраны в разрезе. Особое внимание уделяется множественной котиледенозной плаценте (полученной из вскрытия коровы Леонардо, зарегистрированной 919055), чьи пересечения показаны в деталях вверху справа.Леонардо так и не обнаружил, что у человека есть единственная дискоидная плацента, и его постоянная зависимость от коровьего материала обозначена запиской «получите второстепенные [плодные оболочки] телят, когда они родятся, и обратите внимание на форму семядолей».

В дополнение к заметкам Леонардо на оборотной стороне, есть еще записи в двух руках: верхние четыре строки написаны его учеником Франческо Мельци, правая нижняя часть написаны неизвестной рукой, возможно, анатомическим соратником Леонардо Маркантонио делла Торре (ум.1511).

Текст адаптирован из М. Клейтона и Р. Филона, Леонардо да Винчи: анатом , Лондон 2012

Сердце плода | Сердце Институт сердца

Плод не использует свои легкие до рождения, поэтому его кровеносная система отличается от кровеносной системы новорожденного.

Ребенок, растущий внутри матки (матки) матери, называется плодом.Растущий плод полностью зависит от питания специального органа, называемого плацентой. Одна сторона плаценты прикреплена к матке, а другая — к заполненному жидкостью мешочку, в котором находится плод. Специальная пуповина, называемая пуповиной, связывает плаценту с плодом. Кровь матери протекает через тонкий слой клеток в стенке матки, давая плоду пищу и кислород, удаляя при этом любые отходы, такие как углекислый газ. На самом деле прямого контакта между кровеносными системами матери и плода нет.

Плод не использует свои легкие до рождения, поэтому его кровеносная система отличается от кровеносной системы новорожденного. До рождения сердцу плода не нужно перекачивать кровь в легкие, чтобы забрать кислород. Другими словами, сердцу плода не нужна отдельная легочная артерия и аорта. В сердце плода эти два кровеносных сосуда соединены кровеносным сосудом, который называется артериальным протоком. После рождения проток закрывается и формируются отдельные левая легочная артерия и аорта.

Сердце плода также имеет отверстие между верхними камерами (правым и левым предсердиями), которое называется овальным отверстием.Это позволяет крови течь непосредственно из правого предсердия в левое предсердие во время развития плода, но закрывается после рождения. Таким образом, артериальный проток и овальное отверстие являются частью системы кровообращения плода до рождения, но исчезают вскоре после рождения.

У большинства младенцев эти пути кровотока естественным образом закрываются вскоре после рождения, когда начинают действовать легкие и сердечно-сосудистая система. Поскольку сердце плода имеет кровеносную систему, отличную от той, которую использует ребенок после рождения, могут пройти дни или недели, прежде чем будут обнаружены некоторые врожденные пороки сердца.

24,5. Беременность и роды человека — Концепции биологии — 1-е канадское издание

Глава 24. Воспроизводство и развитие животных

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

• Объясните развитие плода в течение трех триместров беременности
• Опишите работу и роды
• Сравнить эффективность и продолжительность различных видов контрацепции
• Обсудить причины бесплодия и доступные терапевтические варианты

Беременность начинается с оплодотворения яйцеклетки и продолжается до рождения особи.Продолжительность беременности различается у разных животных, но очень похожа у человекообразных обезьян: беременность человека составляет 266 дней, у шимпанзе — 237 дней, у гориллы — 257 дней, а у орангутана — 260 дней. Беременность у лисы 57 дней. У собак и кошек примерно 60 дней беременности. Самый продолжительный срок беременности для наземных млекопитающих — у африканского слона — 640 дней. Самая длительная беременность среди морских млекопитающих — у белуги и кашалота — 460 дней.

За 24 часа до оплодотворения яйцеклетка завершает мейоз и становится зрелым ооцитом.При оплодотворении (при зачатии) яйцеклетка становится зиготой. Зигота проходит через яйцевод к матке (рис. 24.18). Развивающийся эмбрион должен имплантироваться в стенку матки в течение семи дней, иначе он испортится и умрет. Наружные слои зиготы (бластоцисты) прорастают в эндометрий, переваривая клетки эндометрия, и заживление ран эндометрия закрывает бластоцисту в ткани. Другой слой бластоцисты, хорион, начинает выделять гормон под названием бета-хорионический гонадотропин человека (β-HCG) , который проникает в желтое тело и поддерживает эту структуру в активном состоянии.Это обеспечивает адекватный уровень прогестерона, который будет поддерживать эндометрий матки для поддержки развивающегося эмбриона. Тесты на беременность определяют уровень β -ХГЧ в моче или сыворотке. Если гормон присутствует, тест положительный.

Рисунок 24.18. У людей оплодотворение происходит вскоре после того, как ооцит покидает яичник. Имплантация происходит через восемь или девять дней (кредит: Эд Усман)

Период беременности делится на три равных периода или триместра.В течение первых двух-четырех недель первого триместра питание и отходы обрабатываются слизистой оболочкой эндометрия путем диффузии. По мере продвижения триместра внешний слой эмбриона начинает сливаться с эндометрием, и формируется плацента и . Этот орган принимает на себя потребности эмбриона и плода в питательных веществах и отходах, при этом кровь матери передает питательные вещества плаценте и удаляет из нее отходы. Химические вещества плода, такие как билирубин, обрабатываются печенью матери для выведения.Некоторые иммуноглобулины матери проходят через плаценту, обеспечивая пассивный иммунитет против некоторых потенциальных инфекций.

Внутренние органы и структуры тела начинают развиваться в первом триместре. К пяти неделям в основном сформировались зачатки конечностей, глаза, сердце и печень. К восьми неделям наступает срок зародыша, и тело в основном формируется, как показано на рисунке 24.19. Длина человека составляет около пяти сантиметров (двух дюймов), и многие органы, такие как легкие и печень, еще не функционируют.Воздействие любых токсинов особенно опасно в течение первого триместра, поскольку все органы и структуры организма находятся в стадии начального развития. Все, что влияет на это развитие, может серьезно повлиять на выживание плода.

Рисунок 24.19. Развитие плода показано на девятой неделе беременности. (кредит: Эд Усман)

Во втором триместре плод вырастает примерно до 30 см (12 дюймов), как показано на рис. 24.20. Он становится активным, и мать обычно чувствует первые движения.Все органы и структуры продолжают развиваться. Плацента взяла на себя функции питания и отходов, а также выработку эстрогена и прогестерона из желтого тела, которое дегенерировало. Плацента будет продолжать функционировать до рождения ребенка.

Рисунок 24.20. Этот плод только вступает во второй триместр, когда плацента берет на себя большую часть функций, выполняемых по мере развития ребенка. (Источник: Национальный музей здоровья и медицины) В третьем триместре плод вырастает до 3–4 кг (6 ½ -8 ½ фунтов.) и около 50 см (19-20 дюймов) в длину, как показано на рисунке 24.21. Это период наиболее быстрого роста при беременности. Развитие органов продолжается до рождения (и некоторые системы, такие как нервная система и печень, продолжают развиваться после рождения). В этом триместре матери будет наиболее неудобно. Она может часто мочиться из-за давления на мочевой пузырь со стороны плода. Также может быть непроходимость кишечника и проблемы с кровообращением, особенно в ногах. В ее ногах могут образоваться сгустки из-за давления плода на возвращающиеся вены, когда они попадают в брюшную полость.Рисунок 24.21. В третьем триместре происходит быстрый рост плода. (кредит: модификация работы Gray’s Anatomy)

Концепция в действии

Посетите этот сайт, чтобы увидеть стадии развития человеческого плода.

Роды — это физические усилия по изгнанию плода и плаценты из матки во время родов (родов). К концу третьего триместра эстроген заставляет рецепторы на стенке матки развиваться и связывать гормон окситоцин. В это время ребенок переориентируется, лицом вперед и вниз, при этом задняя часть или макушка головы касается шейки матки (отверстия матки).Это заставляет шейку матки растягиваться, и нервные импульсы отправляются в гипоталамус, который сигнализирует о выбросе окситоцина из задней доли гипофиза. Окситоцин заставляет гладкие мышцы стенки матки сокращаться. В то же время плацента выделяет простагландины в матку, усиливая схватки. Реле положительной обратной связи возникает между маткой, гипоталамусом и задней долей гипофиза, чтобы обеспечить адекватное поступление окситоцина. Чем больше задействовано гладкомышечных клеток, тем интенсивнее и сильнее сокращаются сокращения.

Роды делятся на три стадии. На первом этапе шейка матки истончается и расширяется. Это необходимо для выхода ребенка и плаценты во время родов. В конечном итоге шейка матки расширится примерно до 10 см. На втором этапе ребенок выходит из матки. Матка сокращается, и мать давит, сжимая мышцы живота, чтобы облегчить роды. Последний этап — выход плаценты после рождения ребенка и полного отделения органа от стенки матки.Если роды должны прекратиться до достижения второй стадии, можно ввести синтетический окситоцин, известный как питоцин, для возобновления и поддержания родов.

Альтернативой родам и родам является хирургическое родоразрешение с помощью процедуры, называемой кесаревым сечением. Это серьезная операция на брюшной полости, которая может привести к послеоперационным осложнениям для матери, но в некоторых случаях это может быть единственный способ безопасно родить ребенка.

Молочные железы матери претерпевают изменения в третьем триместре, чтобы подготовиться к лактации и грудному вскармливанию.Когда ребенок начинает сосать грудь, в гипоталамус посылаются сигналы, вызывающие выброс пролактина из передней доли гипофиза. Пролактин заставляет молочные железы производить молоко. Также выделяется окситоцин, способствующий выделению молока. Молоко содержит питательные вещества для развития и роста ребенка, а также иммуноглобулины для защиты ребенка от бактериальных и вирусных инфекций.

Противозачаточные средства и противозачаточные средства

Профилактика беременности называется контрацепцией или контролем над рождаемостью.Строго говоря, контрацепция означает предотвращение соединения сперматозоидов и яйцеклеток. Однако оба термина часто используются как синонимы.

Таблица 24.3. Методы контрацепции

Метод	Примеры	Частота отказов при типичном использовании в течение 12 месяцев
Барьер	мужской презерватив, женский презерватив, губка, шейный колпачок, диафрагма, спермициды	от 15 до 24%
Гормональный	оральный, пластырь, вагинальное кольцо	8%
	впрыск	3%
	имплант	менее 1%
Другое	естественное планирование семьи	от 12 до 25%
	вывод	27%
	стерилизация	менее 1%

Таблица 24.3 перечислены распространенные методы контрацепции. Приведенная частота отказов — это не идеальная частота, которую можно было бы реализовать, а типичная частота, которая имеет место. Частота неудач — это количество беременностей в результате использования метода в течение двенадцатимесячного периода. Барьерные методы, такие как презервативы, цервикальные колпачки и диафрагмы, блокируют попадание сперматозоидов в матку, предотвращая оплодотворение. Спермициды — это химические вещества, которые помещаются во влагалище и убивают сперму. Губки, пропитанные спермицидами, помещаются во влагалище в цервикальном отверстии.Комбинации спермицидных химикатов и барьерных методов позволяют добиться меньшего количества отказов, чем методы, используемые по отдельности.

Почти четверть пар, использующих барьерные методы, естественное планирование семьи или отказ от секса, могут ожидать, что этот метод не удастся. Естественное планирование семьи основано на мониторинге менструального цикла и половом акте только в то время, когда яйцеклетка недоступна. Температура тела женщины может повыситься на градус Цельсия во время овуляции, а цервикальная слизь может увеличиться в объеме и стать более податливой.Эти изменения дают общее представление о том, когда половой акт с большей или меньшей вероятностью приведет к оплодотворению. Абстиненция включает удаление полового члена из влагалища во время полового акта до того, как произойдет эякуляция. Это рискованный метод с высокой частотой неудач из-за возможного присутствия в секрете бульбоуретральной железы сперматозоидов, которые могут попасть во влагалище до удаления полового члена.

Гормональные методы используют синтетический прогестерон (иногда в сочетании с эстрогеном), чтобы подавить выработку гипоталамусом ФСГ или ЛГ и, таким образом, предотвратить доступ яйцеклетки для оплодотворения.Способ введения гормона влияет на частоту отказов. Самый надежный метод с вероятностью неудач менее 1% — это имплантация гормона под кожу. Такой же скорости можно достичь с помощью процедур стерилизации вазэктомии у мужчин или перевязки маточных труб у женщин, или с помощью внутриматочной спирали (ВМС). ВМС вводятся в матку и вызывают воспалительное состояние, которое препятствует имплантации оплодотворенных яиц в стенку матки.

Соблюдение метода контрацепции во многом способствует успеху или неудачам любого конкретного метода.Единственный метод, который полностью эффективен для предотвращения зачатия, — это воздержание. Выбор метода контрацепции зависит от целей женщины или пары. Перевязка маточных труб и вазэктомия считаются постоянной профилактикой, в то время как другие методы обратимы и обеспечивают краткосрочную контрацепцию.

Прерывание существующей беременности может быть самопроизвольным или добровольным. Самопроизвольное прерывание беременности — это выкидыш, который обычно происходит на очень ранних сроках беременности, обычно в течение первых нескольких недель.Это происходит, когда плод не может развиваться должным образом и беременность прерывается естественным путем. Добровольное прерывание беременности — это аборт. Законы, регулирующие аборты, различаются в зависимости от штата и, как правило, рассматривают жизнеспособность плода как критерий для разрешения или предотвращения процедуры.

Бесплодие — это неспособность зачать ребенка или выносить ребенка до рождения. Можно определить около 75 процентов причин бесплодия; к ним относятся заболевания, такие как заболевания, передающиеся половым путем, которые могут вызвать рубцевание репродуктивных труб у мужчин или женщин, или проблемы развития, часто связанные с аномальным уровнем гормонов у одного из людей.Неадекватное питание, особенно голодание, может задержать менструацию. Стресс также может привести к бесплодию. Кратковременный стресс может повлиять на уровень гормонов, в то время как длительный стресс может задержать половое созревание и вызвать менее частые менструальные циклы. Другие факторы, влияющие на фертильность, включают токсины (например, кадмий), курение табака, употребление марихуаны, травмы гонад и старение.

При выявлении бесплодия доступны несколько вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для помощи в зачатии. Распространенным типом ВРТ является оплодотворение in vitro, (ЭКО), при котором яйцеклетка и сперма объединяются вне тела, а затем помещаются в матку.Яйца получают от женщины после обширных гормональных процедур, которые подготавливают зрелые яйцеклетки к оплодотворению и подготавливают матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Сперму получают от мужчины, и они объединяются с яйцеклетками и поддерживаются несколькими клеточными делениями, чтобы обеспечить жизнеспособность зигот. Когда эмбрионы достигают стадии восьми клеток, в матку женщины имплантируется один или несколько эмбрионов. Если оплодотворение не достигается простым ЭКО, можно использовать процедуру, при которой сперма вводится в яйцеклетку.Это называется интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) и показано на рисунке 24.22. Процедуры ЭКО производят излишки оплодотворенных яйцеклеток и эмбрионов, которые можно заморозить и сохранить для будущего использования. Эти процедуры также могут привести к многоплодным родам.

Рисунок 24.22. Сперма вводится в яйцеклетку для оплодотворения во время интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). (кредит: данные шкалы от Мэтта Рассела)

Резюме

Беременность человека начинается с оплодотворения яйцеклетки и продолжается в течение трех триместров беременности.Процесс родов состоит из трех стадий (схватки, роды, изгнание плаценты), каждая из которых стимулируется гормонами. В первом триместре закладываются основные структуры тела, включая зачатки конечностей, сердце, глаза и печень. Во втором триместре продолжается развитие всех органов и систем. Третий триместр показывает наибольший рост плода и завершается родами. Предотвратить беременность можно разными способами, включая барьеры, гормоны или другие средства.Вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь людям, страдающим бесплодием.

Упражнения

1. Потребности развивающегося плода в питательных веществах и отходах удовлетворяются в течение первых нескольких недель:
   1. плацента
   2. диффузия через эндометрий
   3. хорион
   4. бластоциста
2. Прогестерон производится в третьем триместре:
   1. плацента
   2. подкладка эндометрия
   3. хорион
   4. желтое тело
3. Какой метод контрацепции на 100 процентов эффективен для предотвращения беременности?
   1. презерватив
   2. оральные гормональные методы
   3. стерилизация
   4. воздержание
4. Какой метод краткосрочной контрацепции обычно более эффективен, чем другие?
   1. барьер
   2. хоромональный
   3. естественное планирование семьи
   4. вывод
5. Какой гормон в первую очередь отвечает за схватки во время родов?
   1. окситоцин
   2. эстроген
   3. β -HCG
   4. прогестерон
6. На каком этапе беременности у человека начинают развиваться основные органы?
   1. удобрения
   2. первый триместр
   3. второй триместр
   4. третий триместр
7. Опишите основные изменения в течение каждого триместра беременности человека.
8. Опишите стадии родов.

ответов

1. B
2. A
3. D
4. B
5. A
6. B
7. В первом триместре закладываются основные структуры тела, включая зачатки конечностей, сердце, глаза и печень. Во втором триместре продолжается развитие всех органов и систем, сформировавшихся в первом триместре. Плацента берет на себя производство эстрогена и высоких уровней прогестерона, а также удовлетворяет потребности плода в питательных веществах и отходах.В третьем триместре наблюдается наибольший рост плода, кульминацией которого являются роды и роды.
8. Первый этап родов приводит к истончению шейки матки и расширению шейного отверстия. На втором этапе происходит рождение ребенка, а на третьем этапе — плацента.

Глоссарий

контрацептивы (также противозачаточные)
различные средства, используемые для предотвращения беременности

беременность
продолжительность от развития плода до рождения

бета-хорионический гонадотропин человека ( β -HCG)
гормон, вырабатываемый хорионом зиготы, который помогает поддерживать желтое тело и повышенный уровень прогестерона

бесплодие
неспособность зачать, выносить и родить

плацента
Орган, поддерживающий распространение питательных веществ и отходов между кровью матери и плода

Взгляд на плод: как физическая активность во время беременности влияет на здоровье плода: обзорный обзор

Какие новые результаты?

• Текущие данные, касающиеся физической активности и развития плода, все еще ограничены.

• Показаны только кратковременные положительные эффекты, но нельзя исключать отрицательные эффекты.

• Эффекты зависят от интенсивности и продолжительности физической активности.

Введение

Во время беременности женщины подвержены ряду физиологических и психологических изменений. Физиологические приспособления включают в себя опорно-двигательного аппарата, гормональные и сердечно-сосудистые изменения (изменения в их центре тяжести, увеличение веса, увеличение жидкости, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличением объема плазмы и т.д.).1 Кроме того, беременность часто связана с изменениями настроения и эмоционального состояния.2–4 Кроме того, ряд беременных женщин сообщили, что у них нет конкретных знаний о том, как правильно вести себя во время беременности5

В 2017 году Американский колледж врачей акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендовали беременным женщинам регулярно заниматься физической активностью (PA) во время беременности, выполняя не менее 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности еженедельно. Однако было признано, что «могут потребоваться некоторые модификации режима упражнений из-за нормальных анатомических и физиологических изменений и потребностей плода».6 После осмотра их акушерами или акушерами-гинекологами женщины с неосложненной беременностью могут выполнять аэробные и силовые упражнения во время беременности. В 2019 году йога и / или легкая растяжка были рекомендованы на основании канадских рекомендаций.7 Что касается послеродового периода, может быть полезно постепенно наращивать уровни интенсивности, то есть от умеренного до интенсивного, в зависимости от женщины. состояние здоровья8. Тем не менее, ACOG признает необходимость дополнительных исследований в отношении конкретных исходов беременности и оптимальной частоты и интенсивности, «чтобы создать улучшенную базу данных о влиянии профессиональной физической активности на здоровье матери и плода».9

В связи с тем, что PA играет важную роль в поддержании здорового образа жизни, в последние несколько десятилетий ей уделяется больше внимания. Кроме того, рост ожирения во всем мире10 представляет собой огромную проблему для акушерства. Женщины с ожирением имеют более высокий риск развития гестационного диабета и повышенного риска чрезмерного увеличения веса во время беременности11 с возможными отрицательными исходами как для матери, так и для ребенка в более позднем возрасте.12 13 ПА во время беременности не только снижает риск гестационного диабета за счет снижения уровня глюкозы в крови матери. , 14 преэклампсия15 и гипертензия, вызванная беременностью, но также снижает риск кесарева сечения16–19 и тяжесть пренатальных депрессивных симптомов.20

Фетальное программирование: историческая перспектива

В 1990 году Баркер и его коллеги впервые придумали термин «фетальное программирование», чтобы проиллюстрировать ключевую роль внутриутробной среды в риске заболеваний в более позднем возрасте. В частности, они показали связь между низкой массой тела при рождении и риском развития диабета 2 типа в более позднем возрасте, описывая этот процесс как период импринтинга риска заболеваний в зрелом возрасте.21 Этот процесс программирования плода включает состав тела матери, питание матери, маточно-плацентарный кровоток, плацентарный перенос и геном плода, которые затем могут привести к метаболическим и эндокринным изменениям у плода.22 За последние несколько десятилетий эта концепция получила дальнейшее развитие в качестве истоков развития здоровья и болезней (DOHaD). С особым акцентом на развитие плода, он обеспечивает теоретическую основу для улучшения благополучия человека с особым акцентом на развитие плода. Между тем, однако, менее детерминированный термин кондиционирование предпочтительнее термина программирования , потому что «[…] он не подразумевает, что болезненные процессы начинаются во время развития […]».[23 с.1060] Концепция DOHaD относится к раннему периоду жизни и к более позднему риску заболевания и не поддерживает «заранее определенный баллистический курс развития и более позднюю функцию, а не пластичность». [23 с.1028] Вместо этого она отмечает «поворот» точка »в отношении профилактики заболеваний на раннем этапе жизни. Это может подтвердить важность вмешательств / состояний беременности до , включая ПА и вмешательств / состояний во время беременности .

Как оценить благополучие плода: методы и подходы

Существуют различные подходы и методы для оценки благополучия плода.24 Кардиотокографический (КТГ) мониторинг и допплерография пупочной артерии являются наиболее распространенными методами, применяемыми в гинекологической помощи. КТГ используется для одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода (fHR) и сокращений матки. FHR оценивается по исходному уровню, колебаниям и вариациям по общей шкале Международной федерации гинекологии и медицины (FIGO). В настоящее время также доступна компьютерная КТГ (Оксфорд-КТГ ).25 Общая цель состоит в том, чтобы определить, страдает ли плод от недостатка кислорода или находится ли он в критическом состоянии, таком как ацидоз, и требует: например, родоразрешение путем кесарева сечения.26 Доплер пупочной артерии в основном используется для оценки кровотока между плодом и плацентой и показывает сопротивление конечного диастолического кровотока. Это хорошо зарекомендовавший себя метод наблюдения за плодами с задержкой роста. Это также помогает медицинскому персоналу решить, когда следует родить ребенка, начиная со скрининга маточного кровотока во втором триместре. Затем можно предвидеть гипертонические осложнения на более поздних сроках беременности путем сканирования маточных артерий с обеих сторон.27 В некоторых случаях ультразвуковая допплерография может использоваться для исследования кровеносных систем плода, таких как пупочная артерия и медиальная мозговая артерия, с использованием церебрально-плацентарно-маточного соотношения для наблюдения за централизацией плода. При централизации плод экономит ресурсы для таких важных областей, как мозг. На данном этапе дальнейшего соответствующего роста нет; плод просто созревает. В некоторых исследованиях биофизический профиль (BPP) Manning28 использовался для определения благополучия плода. ДПП сочетает в себе два метода, КТГ и ультразвук с использованием пяти компонентов: частота сердечных сокращений, движения и дыхание плода, тонус плода и объем околоплодных вод.Однако известно, что ДПП не является адекватным средством определения благополучия плода при беременности с высоким риском. 29 Еще одним показанием для измерения допплеровского исследования средней мозговой артерии (СМА) является обнаружение анемии плода, то есть при парвовирусных-B19-инфекциях. или резус-болезнь. Поскольку максимальная скорость СМА связана с процентным содержанием клеток крови в крови плода, ребенок с анемией имеет более высокую скорость в СМА.

Допплерография венозного протока (DV) — это метод, который соединяет внутрибрюшную часть пупочной вены с левой частью полой вены под диафрагмой, и его конечным показателем является кровоток между этими областями.30 Церебрально-плацентарно-маточное соотношение — это метод, с помощью которого можно измерить кровоток в сосудах матери, плода и плаценты для прогнозирования любого ограничения роста плода.31

В последнее время были проведены прямые физиологические измерения электрической и магнитной активности сердца стали доступны. Электрические измерения ограничены в последнем триместре беременности, тогда как биомагнитные записи могут использоваться для регистрации сердечной деятельности плода, дыхательной активности плода и активности мозга плода, особенно в третьем триместре.На основе высокого временного разрешения измерения ЧСС и вариабельности сердечного ритма (ВСР) могут быть определены для оценки состояния вегетативной нервной системы плода (ВНС). Эта неинвазивная технология используется для исследования нейрофизиологии плода.32 Кроме того, магнитоэнцефалография плода позволяет нам исследовать функциональное развитие мозга плода. В качестве альтернативы для оценки нейронов плода можно использовать МРТ и функциональную МРТ.33

Физическая активность во время беременности: текущий статус исследований

За последние несколько лет в ряде исследований изучалось влияние ПА на благополучие плода.34–36 В частности, серьезную озабоченность вызывает риск преждевременных родов. Теоретическая основа для беспокойства о преждевременных родах основана на двух возможных взаимодействующих факторах: (1) увеличение катехоламинов, которые впоследствии могут стимулировать активность миометрия, и (2) снижение окислительного стресса, что может улучшить васкуляризацию плаценты, тем самым предотвращая преждевременные роды. рождение.36 В недавнем метаанализе DiMascio и соавторы37 сообщили об отсутствии связи между физическими упражнениями матери и преждевременными родами у женщин с нормальным весом и неосложненной одноплодной беременностью.Кроме того, недавний метаанализ38 показал, что пренатальные упражнения не привели к увеличению числа родовых осложнений или изменению исходов развития. Что касается элитных спортсменок, не было показано, что элитный уровень связан с более высокими показателями экстренного кесарева сечения или удлинением вторых периодов родов39.

В крупномасштабном популяционном исследовании (n = 92 796), Таками и др. сообщили, что предбеременность PA не влияла на неблагоприятные исходы родов, связанные с преждевременными родами и кесаревым сечением.Однако низкий уровень ПА во время беременности (менее 30 мин умеренной ПА в день) увеличивал риск преждевременных родов по сравнению с умеренной ПА. Одним из ограничивающих факторов исследования было то, что PA оценивалась только с помощью анкет.

Эти исследования показывают, что ПА может безопасно выполняться во время беременности при неосложненной беременности без значительно более высокого риска преждевременных родов (продолжительность ПА: 35–40 мин, 3–4 раза в неделю во время беременности).

Важными параметрами для благополучия плода являются дыхание плода40, которое может предоставить информацию о развитии дыхательной системы плода и движениях тела плода, которые можно рассматривать как индикатор созревания плода в центральной нервной системе.41 Обзор Sussman et al. 35 показал, что энергичные материнские упражнения могут иметь небольшое влияние на дыхание плода и движения тела с, в основном, неоднозначными результатами. Поэтому невозможно сделать какие-либо выводы о каких-либо эффектах. Что касается вегетативной нервной системы (ВНС), статья May et al. 34 показала, что аэробные упражнения или упражнения с отягощениями не оказывают отрицательного влияния на сердечно-сосудистую деятельность плода.

В нашем обзоре особое внимание уделяется здоровью плода в связи с пренатальной ПА у матери в различных конкретных аспектах.Термин PA здесь используется как гипероним для любого физического движения, такого как работа в саду, ходьба или занятия спортом по дому и . Термин , упражнения для матери конкретно относится к любой тренировке с физическими упражнениями под присмотром или без него и является подтипом PA.

Кроме того, впервые этот обзор расширяет сферу охвата и включает в себя соревновательные виды спорта матери, а также техники релаксации во время беременности в качестве дополнительных факторов, которые могут влиять на развитие плода.Поскольку существует два дополнительных способа выполнения техник релаксации (ментальный / телесный), эту категорию можно четко отнести к ПА, и ее нельзя игнорировать.

Выбор исследований и извлечение данных

В период с мая 2017 г. по октябрь 2019 г. мы провели поиск в следующих базах данных: Pubmed, Web of Science и Surf (Bisp) в качестве источников данных (обзор см. В дополнительной таблице 1 в Интернете)

Интересующая нас совокупность В исследование были включены здоровые беременные-одиночки с неосложненной беременностью.

Мы начали с просмотра заголовков и аннотаций всех найденных статей. Для каждого поискового запроса (см. Таблицу 1 и таблицу 2) мы включили только те публикации, которые соответствовали критериям включения, и исключили любые дубликаты. Справочные разделы исследований, которые соответствовали критериям включения, также были проверены на предмет дополнительных потенциально значимых статей.

Таблица 2

Поисковый запрос 2: техники релаксации во время беременности и их влияние на развитие плода

Таблица 1

Поисковый запрос 1: реакция плода на упражнения матери

Каждая статья проверялась на соответствие критериям отбора с помощью следующих критериев включения:

1. Исследования, полученные в результате первого поиска, были отобраны по следующим критериям включения:

   • Субъекты, ранее ведущие сидячий или активный образ жизни, или спортсмены.

   • Язык: немецкий или английский.

   • Здоровые субъекты и здоровые контрольные группы.

   • Оригинальные исследовательские статьи.

   • Все виды физических нагрузок.

   • > 18 лет.

   • Одноплодная беременность.

   • Результат: плод.

2. Исследования, полученные в результате второго запроса, были проверены по тем же критериям включения, но «все виды физической активности» были заменены на «все виды релаксации».

Результаты вместе с ограничениями и перспективами примерных исследований суммированы и обсуждаются в следующих разделах. В таблице 3 четко определены различные уровни упражнений, описанные в исследованиях.

Таблица 3

Определения уровней физической нагрузки

Влияние ФА на вегетативную нервную систему плода

Один хорошо зарекомендовавший себя метод измерения благополучия плода во время физических упражнений матери — это наблюдение за частотой сердечных сокращений плода и вариабельностью сердечного ритма плода (fHRV). которые являются индикаторами здорового и хорошо сбалансированного или даже плохо развитого ВНС плода.42–44 ВНС состоит из парасимпатических и симпатических компонентов, которые быстро реагируют и адаптируются к окружающей среде.45 Параметры, описанные в большинстве исследований, обобщены в таблице 4.

Таблица 4

Обзор параметров, связанных с ВНС плода

Несколько других исследований были сосредоточены на определении того, оказывает ли ПА какие-либо неблагоприятные эффекты на благополучие плода, с использованием параметров ВНС. В частности, «[…] упражнения во время беременности снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и могут ослабить симптомы гестационных состояний, связанные с усилением симпатического контроля […]» 46 с.611] с течением времени.47 Было показано, что повышенная частота сердечных сокращений и пониженная вариабельность связаны с гипертонией.48 49 В этом контексте дыхание и движения плода по-разному связаны с ВНС плода. Это может указывать на постоянный показатель общего состояния здоровья плода.50 Они также коррелируют с активным состоянием плода.51 Неактивное состояние определялось отсутствующим или кратковременным ускорением ЧСС. Активное состояние определялось частым и продолжительным ускорением ЧСС.52

Дыхание плода не непрерывно во время развития, также бывают периоды апноэ.Gustafson и др. 53 исследовали влияние дыхания и физических упражнений на fHR и fHRV. Они измерили женщин на 36 неделе беременности, используя ультразвук для определения движений плода и биомагнетометр плода для оценки дыхания плода и сердечно-сосудистой деятельности плода. Субъекты были отнесены к группе упражнений или контрольной группе на основе их ранее сообщенных записей PA в Modifiable Physical Activity Questionnaire (MPAQ). Женщины в контрольной группе были ниже минимального количества рекомендаций ACOG.И упражнения, и дыхание привели к снижению fHR и увеличению fHRV. Интересно, что наблюдалась корреляция между упражнениями матери и дыханием плода, что указывает на то, что эффект упражнений был обнаружен только во время дыхания. Сообщаемое увеличение fHRV во время упражнений матери указывает на улучшенный механизм регуляции плода в отношении материнской среды.48

Лишь в нескольких исследованиях изучалось влияние упражнений с отягощениями, не сообщая об отсутствии побочных эффектов на ВНС плода.54 Подробно Bgeginski и др. 54 исследовали упражнения с отягощениями у 10 беременных женщин, которые не участвовали в упражнениях с отягощениями за 3 месяца до исследования. В трех временных точках измерения из 12 посещений (четыре посещения на каждом периоде гестации: 22–24, 28–32 и 34–36 недель) fHR существенно не различались.

Похожий результат был получен в исследовании Эйвери и др. 55, которые исследовали сердечно-сосудистые реакции плода на упражнения по укреплению силы матери на поздних сроках беременности.Измерения проводились в третьем триместре беременности, когда 12 женщин выполняли различные упражнения с сопротивлением в положении лежа на спине и сидя. Наблюдалось значительно более высокое ускорение fHR во время упражнений с отягощениями в положении лежа на спине. Кроме того, иногда наблюдалась преходящая умеренная брадикардия (<3 мин). Эта легкая брадикардия может быть ответом на перераспределение кровотока до и после упражнений из-за изменений позы (лежа на спине / сидя). Это согласуется с данными другого исследования56, в котором частота сердечных сокращений измерялась непрерывно во время статических упражнений в течение 4–8 посещений во время беременности.Общая процедура длилась 35–40 минут, включая предыдущие и последующие базовые измерения, каждое из которых длилось 10 минут. Аномальные картины КТГ были зарегистрированы только у небольшого числа женщин, которые выполняли статические упражнения в положении лежа на спине на поздних сроках беременности. Это указывает на возможные неблагоприятные последствия для плода при выполнении упражнений в положении лежа на спине. Систематический обзор Mottola et al. 57 недавно пролил свет на вопрос о том, действительно ли упражнения с отягощениями в положении лежа на спине вредят плоду.Доказательства «низкого» качества, полученные в результате обсервационных исследований, свидетельствуют об отсутствии каких-либо эффектов. Примечательно, что у 31% плодов было выявлено по крайней мере одно потенциальное нежелательное явление во время упражнений с отягощениями в положении лежа на спине (снижение частоты сердечных сокращений сердечного ритма и реактивности, вариабельные замедления сердечного ритма или брадикардия плода) .57 На основании этого исследования имеется значительное количество доказательств. предположить, что упражнения с отягощениями в положении лежа на спине во время беременности вредны для плода.

Исходя из наших текущих знаний, беременным женщинам следует избегать упражнений с отягощениями в положении лежа на спине, поскольку не наблюдается пользы для плода и нельзя категорически исключать вред.

В последние десятилетия также исследовалось влияние различных видов спорта на ВНС плода, включая плавание, аэробные упражнения и езду на велосипеде. Silveira и др. изучали влияние водной аэробики умеренной интенсивности на сердечно-сосудистую деятельность плода. Действительно, между 24 и 27 неделями беременности fHRV увеличивалась после аэробных упражнений.58 Также наблюдалось увеличение подвижности тела плода, которое варьировалось от 34% до 7-17% за тот же период. Это увеличение подвижности тела плода может быть связано с нормальной физиологической реакцией плода.Увеличение fHRV указывает на увеличение симпатической активности и может представлять собой нормальную реакцию плода.

В своем интервенционном исследовании McMurray и др. 59 исследовали субъектов в возрасте от 21 до 29 недель ГА, которые выполняли аэробную ходьбу и ходьбу на беговой дорожке в качестве контрольного состояния. Ультразвук в реальном времени использовался для определения частоты сердечных сокращений и вариабельности, ЭКГ для материнского сердечного ритма, вариабельности и газового счетчика для выдыхаемых газов, которые были проанализированы в отношении концентраций кислорода и углекислого газа у матери.Во втором триместре после аэробных упражнений частота сердечных сокращений была значительно выше, чем после ходьбы на беговой дорожке во втором триместре. Более высокий fHR во время аэробных тренировок можно определить как легкую тахикардию и интерпретировать как нормальный физиологический ответ на физические упражнения матери. В недавнем пилотном исследовании (n = 88) без контрольной группы сообщалось о более низких средних движениях плода и преходящей брадикардии в фазе упражнений (фазы: исходный уровень, упражнения, период восстановления) во время ходьбы средней интенсивности (три раза в неделю в течение 15 минут). у беременных на 36 неделе ГА.60 Примечательно, что среднее значение fHR у женщин с ожирением / избыточной массой тела было ниже, чем у беременных женщин с нормальным / низким весом. Что касается преходящей брадикардии, ученые сообщили о связи с весом матери / уровнем физической подготовки матери. Сообщенная брадикардия могла быть вызвана не физическими упражнениями матери и не иметь клинических последствий. Однако по этому поводу требуются дальнейшие исследования.

В ретроспективном исследовании61 проводилось различие между непрерывными и непостоянными упражнениями.Непрерывные PA включали, например, бег трусцой, ходьбу или плавание. Непрерывные ПА включали умеренные аэробные и / или анаэробные интервалы [61 с.366], такие как тренировки с отягощениями или йога. В этом ретроспективном анализе поперечного исследования биомагнетометр плода использовался для оценки ЧСС плода и матери. Беременным женщинам было предложено использовать MPAQ, чтобы сообщить о своем PA за 3 месяца до 36 недель GA. Плоды, на которые повлияли оба типа упражнений (непрерывные и непостоянные) физической активности в свободное время в течение 3-месячного периода, показали значительно более высокую ВСР.Это может быть связано с более низкой частотой неблагоприятных исходов у плода и новорожденного.62

Интервенционное исследование Winn et al. 63 включало 12 беременных женщин с гестационным возрастом от 26 до 36 недель. В этом исследовании ультразвук в реальном времени использовался для измерения дыхания плода и движений тела плода во время физических упражнений. Вмешательство заключалось в ходьбе на беговой дорожке до тех пор, пока ЧСС матери не достигнет 75% от прогнозируемой максимальной ЧСС по возрасту. До беременности участники этого исследования были в основном очень активными.Винн и его коллеги установили, что после беговой дорожки, которую бежала мать в третьем триместре, движения тела плода и дыхание плода уменьшились после физических упражнений матери. Аналогичным образом, на движения тела плода влияли физические упражнения матери.64 В других исследованиях наблюдалась значительно меньшая частота движений тела плода в первые 5 минут после физических упражнений матери и наблюдалось значительное уменьшение дыхания плода64 65 Все исследования исследовали влияние физических упражнений на сердечно-сосудистую деятельность плода на поздних сроках беременности.Уменьшение подвижности тела плода и его дыхания может быть связано с преходящим расстройством плода. Такого недомогания следует избегать на поздних сроках беременности.

В целом, ПА низкой / умеренной интенсивности, по-видимому, не оказывает каких-либо неблагоприятных воздействий на ВНС плода и даже может оказывать положительное влияние на парасимпатическую активность плода. Однако следует избегать упражнений с отягощениями в положении лежа на спине, поскольку нельзя исключать вреда.

Более того, было показано, что упражнение интенсивности значительно модулирует fHR.Велоспорт на интенсивном уровне в течение третьего триместра показал увеличение среднего fHR во время упражнений, 66 тогда как езда на велосипеде на умеренном уровне не показала значительного влияния на fHR.67 68 Это согласуется с недавно опубликованным обзором, в котором сообщается о более значительном увеличении fHR. в отношении продолжительности упражнений более 20 минут только в третьем триместре.69 В большинстве исследований реакция плода на езду на велосипеде с увеличением fHR64 70 71 и временным снижением после сеанса сопровождалась замедленным увеличением во время период восстановления.66 71 72 В другом исследовании, fHR немного увеличился после физической нагрузки матери, но не достиг клинического значения.73 Увеличение fHR оказалось выше в третьем триместре, чем во втором триместре из-за увеличения активности плода. Преходящее сокращение после сеанса можно интерпретировать как физиологическую реакцию плода. Это снижение может быть связано с уменьшением артериального кровотока и уменьшением маточного кровотока сразу после тренировки. Это может привести к снижению кислородного давления у плода.Таким образом, увеличение частоты сердечных сокращений в период восстановления может быть объяснено компенсаторным механизмом плода и не должно вызывать беспокойства. Результаты учитывают значительное увеличение средней частоты сердечных сокращений в течение первых 5 минут после тренировки по сравнению с контрольным условием в состоянии покоя. Это свидетельствует о переходной фазе стресса у плода во время физических упражнений. Однако этот эффект может быть смягчен повышением температуры тела матери во время таких упражнений74, 75 (подробнее см. Раванелли и др. 76).

В целом, следует избегать езды на велосипеде с интенсивным напряжением более 20 минут в третьем триместре, поскольку это может привести к увеличению частоты сердечных сокращений. Хотя это может указывать на преходящий дистресс плода, для подтверждения этой теории все же требуются дополнительные исследования.

Сердечно-сосудистая активность — профессиональные спортсмены

Сообщалось только о незначительных изменениях fHR в отношении сердечно-сосудистой активности плода у профессиональных спортсменов. Аэробные упражнения, упражнения на выносливость и упражнения с отягощениями были частью регулярной программы тренировок.Szymanski et al. 77 использовали допплеровские индексы пупочной артерии, кардиограмму сердца плода и АДП до и после тренировки, чтобы исследовать влияние различной степени нагрузки на fHR. Они разделили женщин на три группы в соответствии с их уровнем ПА (не тренирующиеся, регулярно активные, очень активные). Как и у умеренно активных женщин, у высокоактивных женщин частота сердечных сокращений после тренировки была временно ниже, чем в контрольной группе, и описывалась как «временное замедление сердечной ритмики» [77 с.5]. Из-за их очень короткой продолжительности эти замедления не считаются брадикардией, как это было в ранее описанных исследованиях.

В целом, данные свидетельствуют о том, что физические упражнения матери могут оказывать благотворное влияние на ВНС плода. Аэробика и ходьба привели к кратковременному увеличению частоты сердечных сокращений, в то время как плавание показало увеличение вариабельности. Данные не ясно показывают, вызвано ли это повышение физическими упражнениями матери, повышением температуры тела матери или другими факторами, такими как состояние активности плода.51

Влияние ПА на внутриутробную среду плода

Внутриутробную среду, которая поддерживает оксигенацию плода и Доставка субстрата является основным фактором развития плода.78 Параметры, описанные в большинстве исследований, приведены в таблице 5.

Таблица 5

Обзор параметров плода, связанных с внутриматочной средой

Что касается систолического / диастолического отношения (S / D) — стандартный метод измерения функция артерии пуповины79 — результаты ряда исследований подтверждают, что упражнения увеличивают кровоток в пуповине и улучшают плацентарное кровообращение.68 80 Более того, соотношение S / D выше после езды на велосипеде, чем после плавания, тогда как интенсивность между актами езды и плаванием не отличались.74 Физические упражнения, но не ходьба средней интенсивности75, по-видимому, улучшают плацентарное кровообращение и связаны с плацентарной перфузией и функциями переноса у активных беременных 81. Индекс околоплодных вод значительно увеличивается.82 Амниотическая жидкость в значительной степени способствует развитию плода благодаря тому, что она циркулирует от матери к плоду через плаценту.83 Повышение индекса амниотической жидкости может быть предиктором улучшения жизнеспособности плода. , 84 что, в свою очередь, может улучшить развитие плода.Прежде чем делать какие-либо выводы по этому поводу, необходимы дополнительные исследования.

Clapp et al 36 наблюдали, что режим упражнений с отягощениями средней интенсивности на ранних сроках беременности связан со значительным увеличением фетоплацентарного роста. В это исследование были включены женщины, которые регулярно занимались спортом. Авторы заметили, что у этих женщин значительно улучшилась скорость роста фетоплаценты по мере увеличения количества упражнений на поздних сроках беременности по сравнению с другими женщинами, которые не занимались никакими развлекательными упражнениями с отягощением.Clapp и др. также показали, что умеренные упражнения с весовой нагрузкой усиливают рост фетоплаценты на ранних сроках беременности36 и замедляют рост фетоплаценты в середине и на поздних сроках беременности. В последующем исследовании 85 группа сообщила, что уменьшение объема упражнений в середине и на поздних сроках беременности улучшает рост фетоплаценты. Это говорит о том, что увеличение количества физических упражнений на поздних сроках беременности связано с неблагоприятными последствиями для плода, поскольку влияет на рост плода. Недавнее исследование86 показало связь между снижением веса плаценты и повышенной вероятностью задержки роста плода.Это можно рассматривать как адаптивную реакцию на снижение кровотока.

Таким образом, следует избегать упражнений с отягощением на поздних сроках беременности или, по крайней мере, их сокращать из-за неблагоприятного воздействия на скорость роста плода плаценты. Что касается артерии пуповины, есть свидетельства того, что независимо от интенсивности выполняемые упражнения по-разному влияют на плод, и поэтому необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет дать дальнейшие рекомендации.

Вес плаценты является мерой ее функциональной способности.83 Ряд исследований показывают, что существует корреляция между массой плаценты и перинатальным исходом. Более высокий вес плаценты (выше 90-го процентиля) связан, например, с плохим перинатальным исходом или низкой оценкой по шкале Апгар, тогда как более низкий вес плаценты (слишком низкий вес плаценты: ниже 10-го процентиля) 87 связан с медицинскими осложнениями. для матери.88 В одном исследовании81 сообщалось о значительном влиянии физических упражнений матери на массу плаценты на килограмм веса при рождении и более высокий процент паренхиматозной ткани и диаметра ворсинчатых сосудов у женщин, которые занимались физическими упражнениями, чем в контрольной группе.Это указывает на то, что защитные механизмы плода помогают поддерживать доступность субстрата для плода.81 Рандомизированное контролируемое исследование89 было проведено для определения влияния регулярных физических упражнений на массу плаценты. Мониторы ЧСС использовались во время тренировки, чтобы контролировать интенсивность тренировки. Женщины в экспериментальной группе тренировались 3 дня в неделю от 9 недель до 38–39 недель ГА. О влиянии физических упражнений на вес плаценты не сообщалось.

Примечательно, что эти два исследования были основаны на разных типах РА.Внешние факторы, такие как диетическое питание, стресс материнской жизни или вес плаценты в предыдущих родах, которые могут повлиять на вес плаценты 90, не принимались во внимание.

В целом, большой объем упражнений на поздних сроках беременности может снизить кровоток в пуповине. Кроме того, поскольку данные показывают, что уровень физических нагрузок матери перед беременностью может влиять на влияние физических упражнений на массу плаценты, это также следует принимать во внимание. На основании текущих данных нельзя рекомендовать большой объем упражнений на поздних сроках беременности, поскольку снижение пуповинного кровотока связано с нарушениями кровообращения у матери и плода.

Влияние на внутриутробную среду — элитные спортсмены

Текущие данные свидетельствуют о том, что упражнения выше 90% максимальной материнской ЧСС, даже у очень активных женщин, не благоприятны для плода .77 91 Элитные спортсмены в последнем исследовании Salvesen et al. al включал тренировочные виды спорта, такие как биатлон, бег на длинные дистанции и спортивная ходьба. Спортсмены тренировались 15–22 часа в неделю до беременности. Маточно-плацентарный кровоток исследовали до, во время и после бега на беговой дорожке.91 По данным Salvesen et al. , 91 средний объем кровотока в маточной артерии снижался на 25–60% во время интенсивных упражнений. Szymanski et al. 77 сообщили, что у плодов высокоактивных женщин после тренировки ЧСС ниже. Незначительные изменения в пуповинной крови и маточной артерии наблюдались только сразу после бега на беговой дорожке. Это снижение частоты сердечных сокращений после тренировки связано со снижением кровотока в матке. Снижение маточного кровотока связано с неблагоприятными последствиями для плода из-за нарушений кровообращения матери, плаценты и плода.

В целом, физические нагрузки, превышающие 90% максимальной ЧСС матери, также вызывают одновременное снижение объема кровотока в матке, что, в свою очередь, согласуется с результатами более раннего исследования, в котором не сообщалось об изменениях плацентарного кровотока перед тренировкой. и после тренировки до субмаксимального уровня.92 Более того, эти данные указывают на аналогичные эффекты у элитных спортсменов в отношении уровня интенсивности. Это значение не должно превышать 90% от VO2 max, поскольку это может вызвать брадикардию плода и снижение маточного кровотока.

Движение вперед: методы пренатальной релаксации и их влияние на вегетативную нервную систему плода

Техники релаксации настоятельно рекомендуются во время беременности. Психологические техники сосредоточены на активном или пассивном расслаблении под музыку или управляемые образы (GI). Техники релаксации на основе тела включают йогу, прогрессивную мышечную релаксацию (PMR).

В этом разделе проводится различие между стратегиями физиологического расслабления, такими как йога, и стратегиями психологического расслабления, такими как GI или музыка во время беременности.

Йога во время беременности

Только в одном исследовании с большим количеством участников (n = 335) сообщалось о значительном сокращении преждевременных родов и таких осложнений, как задержка внутриутробного развития плода. Контрольная группа не занималась йогой, но ходила по полчаса дважды в день.93 Экспериментальной группе требовалось заниматься йогой 1 час в день с момента их включения в исследование до родов. Йога включала в себя физические позы (асаны) и медитацию, начиная со второго триместра.Сообщалось о более низком уровне гипертонии, вызванной беременностью, и о значительно более высоком весе при рождении, чем в контрольной группе. Хотя эти эффекты положительны, необходимы дополнительные исследования. Только в одном исследовании было проведено различие между женщинами, которые были знакомы с йогой, и теми, кто не знал. Помимо регистрации параметров плода / матери через 24 часа после индивидуального сеанса йоги, они опросили женщин о движениях плода, схватках, утечке жидкости.94 В этом исследовании использовалось одно занятие позы йоги для определения возможного воздействия на плод. .У 25 женщин, разделенных на три группы, непрерывно регистрировались материнское кровяное давление, материнская ЧСС, маточная токометрия и fHR. В этом исследовании не сообщалось о значительном влиянии йоги на параметры плода. Это соответствует рандомизированному контролируемому исследованию, в котором изучались острые изменения реакции плода на упражнения йоги. После одноразового сеанса йоги под наблюдением не было зарегистрировано каких-либо значительных изменений в сердечно-сосудистой деятельности плода и кровотоке в пупочной артерии.95

Таким образом, йога может использоваться как метод релаксации для женщин с беременностями с низким уровнем риска с самого начала или во время беременности. .

Музыка для дородовой релаксации

Пока не ясно, имеет ли желудочно-кишечный тракт или музыка пользу для плода. Недавние исследования показали, что музыка может помочь беременным женщинам расслабиться.96–99 Прослушивание музыки также может вызывать такие эффекты плода, как учащение движений плода и уменьшение сокращений матки100. 101 Увеличение движений плода может быть связано с благополучие плода.41 В целом, музыку можно настоятельно рекомендовать для дородового расслабления, поскольку она также способствует расслаблению матери.

Управляемые изображения для пренатальной релаксации

GI относится к методам активной релаксации и может быть альтернативным методом релаксации. Прослушивание GI в течение 18 минут в последнем триместре может привести к снижению двигательной активности плода и значительному увеличению fHRV.102 Увеличение вариабельности fHR связано со способностью адаптироваться к меняющимся обстоятельствам. В этом исследовании мы исследовали эффекты 18-минутного GI с последующим 18-минутным периодом восстановления. Сообщалось о значительном снижении уровня кортизола у матери, а также о снижении резистентности к активности пуповины и матки.

Chuang и др. 103 использовали аудиопрограмму релаксации для здоровых женщин, у которых был диагностирован риск преждевременных родов. Испытуемые ежедневно слушали аудиопрограмму через наушники. Анализ выживаемости показал, что в экспериментальной группе было значительно меньше случаев крайних преждевременных родов и что меньше было госпитализировано в отделение интенсивной терапии новорожденных. Однако о влиянии на развитие плода не сообщалось.

Путем сравнения различных методов релаксации исследование Fink и др. 104 сфокусировано на двух основных стратегиях релаксации в экспериментальной группе: PMR и GI.Мониторинг плода был выполнен с помощью КТГ, и были извлечены fHR, вариация fHR, ускорение и движения тела плода. В целом авторы обнаружили основные различия между группой вмешательства и контрольной группой (спокойное сидение). К ним относятся увеличение долгосрочной вариации fHR, снижение краткосрочной вариации fHR и уменьшение ускорения fHR. Кроме того, авторы сообщили о более высокой активности матки во время PMR, чем в других условиях. Однако в целом направленность изменений не позволила им сделать каких-либо убедительных заявлений о положительном или отрицательном эффекте.Однако повышенная активность матки во время PMR может ограничивать это вмешательство, особенно у беременных женщин с повышенным риском преждевременных схваток.

В целом, программа расслабления тела и психики может оказать благотворное влияние на развитие плода. В программе психологической релаксации музыка может привести к значительному усилению движений плода, в то время как желудочно-кишечный тракт может снизить уровень кортизола у матери, что, в свою очередь, может уменьшить негативное влияние на плод. Что касается программы релаксации тела, только программа PMR увеличивала активность матки.Хотя на основании относительно небольшого числа исследований трудно сделать вывод о каком-либо воздействии на плод, данные указывают в основном на положительное влияние на мать, которое затем может привести к положительному воздействию на плод. Для выявления этих эффектов необходимы дальнейшие исследования.

Заключение и направления на будущее

В этом обзоре мы показываем, что текущих данных в отношении ПА и развития плода все еще недостаточно. Эта работа выдвинула дискуссию о ПА во время беременности, критически обобщив ее влияние на развитие плода.Примечательно, что в этот обзорный обзор были включены только здоровые женщины. Однако в различных исследованиях использовались разные дизайны и подходы. Кроме того, ограничивающим фактором является то, что в некоторых исследованиях использовались упражнения без учителя, а уровень упражнений исследовался на основе самоотчетов. Питание и состав тела матери во время беременности также следует исследовать, поскольку метаболическая система матери определяет восприятие стресса, физическую работоспособность и развитие плода.105 106

На основе предыдущих исследований этот обзор показал, что максимальная нагрузка (интенсивность тренировок выше 90%) VO2 max) может привести к брадикардии плода, независимо от прежнего уровня активности женщины.Кроме того, остается неясным, могут ли упражнения с отягощениями в положении лежа на спине оказывать неблагоприятное воздействие на плод и, возможно, даже вызывать акушерские противопоказания. Кроме того, физические упражнения матери могут привести к временному увеличению частоты сердечных сокращений после физических упражнений, потенциально вызывая временный стресс у плода. Однако некоторые исследования66, 71, 107, 108 обнаружили переходную брадикардию или тахикардию 43 в результате физических нагрузок матери, которые могут быть вызваны движением тела матери. 108 109 Было также показано, что fHRV зависит от состояния активности плода и срока беременности.51

Физические упражнения матери также оказали благотворное влияние на плод. Упражнения низкой интенсивности на ранних сроках беременности увеличивают кровоток в пуповине и могут улучшить плацентарное кровообращение, а также адаптацию сердца плода к окружающей среде. Техники релаксации не оказали неблагоприятного или благоприятного воздействия на плод. Необходимы дополнительные интервенционные исследования, чтобы определить, могут ли методы релаксации передать и увеличить возможные положительные эффекты для матери и плода.В заключение, упражнения низкой интенсивности не представляют серьезного риска для плода.

В будущем ООПТ необходимо будет четко определить и контролировать, чтобы избежать какой-либо предвзятости. Однако изменений в развитии плода в ответ на материнскую ПА в течение всей беременности от ранней беременности до родов в сочетании с параметрами беременности пока не поступало. Для будущих исследований было бы полезно включить индекс массы тела матери перед беременностью (ИМТ) и прибавку в весе матери во время беременности, поскольку они могут повлиять на сердечную деятельность плода и риск ожирения у новорожденных.110–112 ИМТ матери перед беременностью также связан с более высоким риском гестационного сахарного диабета.113 Этот диагноз гестационного сахарного диабета может привести к более высокому психологическому стрессу матери во время беременности, что связано с измененной реактивностью на стресс у новорожденного114

.

Изучение статуса активности матери перед беременностью может позволить нам отрегулировать продолжительность и интенсивность упражнений, чтобы измерить различные объемы упражнений, например, легкие, умеренные или интенсивные упражнения.Как сообщалось в различных исследованиях, интенсивность может иметь значение для плода, а исследования с участием беременных спортсменок проводятся редко, что затрудняет создание последовательной и полной картины. Наконец, до сих пор не хватает исследований со структурированными планами исследований, содержащих параметры до беременности. Это необходимо, если мы хотим полностью понять сложность программирования плода и надлежащим образом определить, является ли PA полезной рекомендацией как для матери , так и для плода .

Благодарности

Мы благодарим Deutsche Forschungsgemeinschaft и Фонд публикаций открытого доступа Тюбингенского университета за поддержку.

BBC — Этика — Аборт: когда плод «жив»?

Когда плод получает право на жизнь?

Зачатие — это тот этап, который легко идентифицировать ©

Сторонники аборта часто предполагают, что спор сосредоточен на том, когда плод становится достаточно человечным, чтобы иметь право на жизнь.

Противники считают, что плод с момента зачатия не является чем-то другим, кроме человека, и поэтому с этого времени имеет право на жизнь.

Это ключевой момент в дебатах, особенно для тех, кто участвует в разработке законов, регулирующих аборты.

Разъяснение проблемы

Все согласны с тем, что взрослые люди имеют право на жизнь. Некоторые люди скажут, что оплодотворенная клетка, полученная в результате зачатия, не имеет права на жизнь. Следовательно, право на жизнь приобретается где-то между этими двумя моментами, и большой вопрос заключается в том, «когда?»

Иногда это задают по-другому, как вопрос «когда начинается жизнь?» имея в виду тот вид жизни, который мы считаем драгоценным.

Странная идея

К сожалению, в медицине, философии или теологии нет согласия относительно того, какая стадия развития плода должна быть связана с правом на жизнь.

Это неудивительно, потому что идея о том, что есть точный момент, когда плод получает право на жизнь, которого у него не было несколькими мгновениями ранее, кажется очень странной.

И если вы внимательно посмотрите на каждую из предложенных дат, они действительно кажутся либо произвольными, либо недостаточно точными, чтобы решить, должно ли быть у будущего ребенка право на жизнь.

Тем не менее, с практической точки зрения многие законы об абортах устанавливают стадию беременности, после которой аборт считается незаконным (потому что плод имеет право на жизнь), а даты выбираются, как правило, исходя из жизнеспособности.

Моральные проблемы

Поскольку трудно решить, на какой стадии плод становится существом, имеющим право на жизнь, некоторые люди утверждают, что мы всегда должны ошибаться в пользу более ранней даты.

Они говорят, что если мы не знаем, достиг ли плод той стадии, когда он имеет право на жизнь, мы должны предположить, что он имеет право на жизнь, поскольку это нанесет наименьший вред плоду.

Актуальность

Некоторые говорят, что если плод не человек, то аборт не заслуживает осуждения.

No related posts.