Классификация ЗПР (по Лебединской К.С.) -Методическое пространство -Начальная школа -Методические рекомендации -Меню
Классификация ЗПР (по Лебединской К.С.)
Конституционального происхождения – состояние задержки определяется наследственностью семейной конституции. В своем замедленном темпе развития ребенок, как бы повторяет жизненный сценарий отца и матери. К поступлению в школу у этих детей наблюдается несоответствие психического возраста его паспортному возрасту, у семилетнего ребенка он может быть соотнесен с детьми 4 – 5 лет. Для детей с конституциональной задержкой характерен благоприятный прогноз развития при условии целенаправленного педагогического воздействия (доступных ребенку занятий в игровой форме, положительном контакте с учителем). Такие дети компенсируются к 10-12 годам. Особое внимание необходимо уделить на развитие эмоционально-волевой сферы.
Соматогенного происхождения – длительные хронические заболевания, стойкие астении (нервно-психическая слабость клеток головного мозга) приводят к ЗПР. Такие дети рождаются у здоровых родителей, а задержка развития – следствие перенесенных в раннем детстве заболеваний: хронические инфекции, аллергии и т.д. У всех детей с данной формой ЗПР имеет место выраженные астенические симптомы в виде головной боли, повышенной утомляемости, снижение работоспособности, на этом фоне расстройство, переживание, внимание снижается, память и интеллектуальное напряжение удерживается на очень короткое время. Эмоционально-волевая сфера отличается незрелостью при относительно сохраненном интеллекте. В состоянии работоспособности могут усваивать учебный материал. В упадок работоспособности могут отказаться от работы. Склонны фиксировать внимание на своем самочувствии и могут воспользоваться этими способностями для того, чтобы избежать трудностей. Испытывают трудности в адаптации к новой среде. Дети с соматогенной ЗПР нуждаются в систематической психолого-педагогической помощи.
ЗПР психогенного происхождения. Дети этой группы имеют нормальное физическое развитие, функционально полноценные мозговые системы, соматически здоровы. Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания, вызывающими нарушение формирования личности ребенка. Эти условия – безнадзорность, часто сочетающаяся с жестокостью со стороны родителей, либо гиперопека, что тоже является крайне неблагоприятной ситуацией воспитания в раннем детстве. Безнадзорность приводит к психической неустойчивости, импульсивности, взрывчатости и, конечно, безынициативности, к отставанию в интеллектуальном развитии. Гиперопека ведет к формированию искаженной, ослабленной личности, у таких детей обычно проявляется эгоцентризм, отсутствие самостоятельности в деятельности, недостаточная целенаправленность, неспособность к волевому усилию, эгоизм.
ЗПР церебрально-органического происхождения. Причиной нарушения темпа развития интеллекта и личности становятся грубые и стойкие локальные разрушения созревания мозговых структур (созревание коры головного мозга), токсикоз беременной, перенесенные вирусные заболевания во время беременности, грипп, гепатит, краснуха, алкоголизм, наркомания матери, недоношенность, инфекция, кислородное голодание. У детей этой группы отмечается явление церебральной астении, которое приводит к повышенной утомляемости, непереносимости дискомфорта, снижение работоспособности, слабая концентрация внимания, снижение памяти и, следствие этого, познавательная деятельность значительно снижена. Мыслительные операции не совершенны и по показателям продуктивности приближены к детям с олигофренией. Такие дети знания усваивают фрагментарно. Стойкое отставание в развитии интеллектуальной деятельности сочетаются у этой группы с незрелостью эмоционально-волевой сферы. Им необходима систематическая комплексная помощь медика, психолога, дефектолога.
ВИДЫ ЗПР | УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР ЛОГОПЕД МАСТЕР
ЗПР конституционального происхождения. При этом виде задержки психического развития эмоционально-волевая сфера ребенка находится на более раннем этапе физического и психического становления. Наблюдается преобладание игровой мотивации поведения, поверхностность представлений, легкая внушаемость. У таких детей даже при обучении в общеобразовательной школе сохраняется приоритет игровых интересов. При этой форме ЗПР гармонический инфантилизм можно считать главной формой психического инфантилизма, при которой наиболее ярко выражено недоразвитие в эмоционально-волевой сфере. Ученые отмечают, что гармонический инфантилизм нередко можно встретить у близнецов, это может указывать на связь данной патологии с развитием многоплодности. Обучение детей с данным типом ЗПР должно происходить в специальной коррекционной школе.
ЗПР соматогенного происхождения. Причинами данного типа задержки психического развития являются различные хронические заболевания, инфекции, детские неврозы, врожденные и приобретенные пороки развития соматической системы. При этой форме ЗПР у детей может присутствовать стойкое астеническое проявление, которое снижает не только физический статус, но и психологическое равновесие ребенка. Детям присуща боязливость, стеснительность, неуверенность в себе. Дети этой категории ЗПР мало общаются со сверстниками из-за опеки родителей, которые стараются оградить своих детей от лишнего, на их взгляд, общения, поэтому у них занижен порог межличностных связей. При этом виде ЗПР дети нуждаются в лечении в специальных санаториях. Дальнейшее становление и обучение этих детей зависит от их состояния здоровья.
ЗПР психогенного характера. Центральным ядром данной формы задержки психического развития является семейное неблагополучие (неблагополучная или неполная семья, различного рода психические травмы). Если с раннего возраста на психику ребенка оказывалось травмирующее влияние неблагоприятных социальных условий, то это может привести к серьезному нарушению в нервно-психической деятельности ребенка и, как следствие, к сдвигам вегетативних функций, а следом и психических. В этом случае можно говорить об аномалии в развитии личности. Данную форму ЗПР нужно правильно дифференцировать от педагогической запущенности, которая патологическим состоянием не характеризуется, а возникает на фоне недостатка знаний, умений и интеллектуального недоразвития.
ЗПР церебрально-органического происхождения. Этот тип задержки психического развития встречается чаще других. Часто обладает яркостью и стойкостью нарушений в эмоционально-волевой сфере и познавательной деятельности ребенка. У этой категории детей преобладает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы. На этот вид ЗПР могут оказать свое патологическое влияние токсикозы беременных, инфекционные заболевания, травмы, резус-конфликт и т.п. Дети с этим видом ЗПР характеризуются эмоционально-волевой незрелостью.
Предикторы воспаления у детей в возрасте 3–16 лет в США
1. Volanakis JE. С-реактивный белок человека: экспрессия, структура и функция. Молекулярная иммунология. 2001;38(2–3):189–197. [PubMed] [Google Scholar]
2. Габай С., Кушнер И. Белки острой фазы и другие системные реакции на воспаление. N Engl J Med. 1999;340(6):448–454. [PubMed] [Google Scholar]
3. Ridker PM. С-реактивный белок и прогнозирование сердечно-сосудистых событий среди лиц с промежуточным риском: продвижение гипотезы о воспалении к консенсусу. J Am Coll Кардиол. 2007;49(21): 2129–2138. [PubMed] [Google Scholar]
4. Ponthieux A, Herbeth B, Droesch S, Haddy N, Lambert D, Visvikis S. Биологические детерминанты сывороточных уровней ICAM-1, E-селектина, P-селектина и -селектина у здоровых предметы: исследование Станисласа. Атеросклероз. 2004;172(2):299–308. [PubMed] [Google Scholar]
5. Packard RRS, Libby P. Воспаление при атеросклерозе: от биологии сосудов к открытию биомаркеров и прогнозированию риска. Клин Хим. 2008;54(1):24–38. [PubMed] [Академия Google]
6. Финч К.Е., Морган Т.Е. Системное воспаление, инфекция, аллели ApoE и болезнь Альцгеймера: документ с изложением позиции. Curr Alzheimer Res. 2007;4(2):185–9. [PubMed] [Google Scholar]
7. Appels A, Bar FW, Bar J, Bruggeman C, de Baets M. Воспаление, симптоматика депрессии и ишемическая болезнь сердца. Психозом Мед. 2000;62(5):601–605. [PubMed] [Google Scholar]
8. Aiello AE, Haan MN, Pierce CM, Simanek AM, Liang J. Стойкая инфекция, воспаление и функциональные нарушения у пожилых латиноамериканцев. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(6):610–618. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
9. Ранджит Н., Диез-Ру А.В., Ши С., Кушман М., Ни Х., Симан Т. Социально-экономическое положение, раса/этническая принадлежность и воспаление в мультиэтническом исследовании атеросклероза. Тираж. 2007;116(21):2383–2390. [PubMed] [Google Scholar]
10. Alley DE, Seeman TE, Kim JK, Karlamangla A, Hu PF, Crimmins EM. Социально-экономический статус и уровень С-реактивного белка среди населения США: NHANES IV. Поведение мозга и иммунитет. 2006;20(5):498–504. [PubMed] [Google Scholar]
11. Loucks EB, Sullivan LM, Hayes LJ, D’Agostino RB, Sr., Larson MG, Vasan RS, et al. Ассоциация уровня образования с воспалительными маркерами в исследовании Framingham Offspring. Являюсь. Дж. Эпидемиол. 2006;163(7):622–628. [PubMed] [Академия Google]
12. Gimeno D, Ferrie JE, Elovainio M, Pulkki-Raback L, Keltikangas-Jarvinen L, Eklund C, et al. Когда начинается социальное неравенство в С-реактивном белке? Перспектива жизненного цикла от зачатия до взрослой жизни в исследовании риска сердечно-сосудистых заболеваний у молодых финнов. Междунар. Дж. Эпидемиол. 2008;37(2):290–298. [PubMed] [Google Scholar]
13. Ford ES, Giles WH, Myers GL, Rifai N, Ridker PM, Mannino DM. Распределение концентрации С-реактивного белка среди детей и молодых людей в США: результаты Национального исследования здоровья и питания, 1999–2000. Клин Хим. 2003;49(8):1353–1357. [PubMed] [Google Scholar]
14. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH, Myers GL. Распределение и корреляты концентраций С-реактивного белка среди взрослых женщин США. Клин Хим. 2004;50(3):574–581. [PubMed] [Google Scholar]
15. Kelley-Hedgepeth A, Lloyd-Jones DM, Colvin A, Matthews KA, Johnston J, Sowers MR, et al. Этнические различия в концентрации С-реактивного белка. Клин Хим. 2008;54(6):1027–1037. [PubMed] [Академия Google]
16. Назми А., Виктора С. Социально-экономические и расовые/этнические различия уровней С-реактивного белка: систематический обзор популяционных исследований. Общественное здравоохранение BMC. 2007;7(1):212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
17. Wellen KE, Hotamisligil GS. Воспаление, стресс и диабет. Джей Клин Инвест. 2005;115(5):1111–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
18. Visser M, Bouter LM, McQuillan GM, Wener MH, Harris TB. Вялотекущие системные воспаления у детей с избыточным весом. Педиатрия. 2001;107(1):e13. [PubMed] [Академия Google]
19. Frohlich M, Sund M, Lowel H, Imhof A, Hoffmeister A, Koenig W. Независимая связь различных характеристик курения с маркерами системного воспаления у мужчин: результаты репрезентативной выборки населения в целом (MONICA Augsburg Survey 1994). /95). Европейское сердце Дж. 2003; 24 (14): 1365–1372. [PubMed] [Google Scholar]
20. Wilkinson JD, Lee DJ, Arheart KL. Пассивное курение и уровень С-реактивного белка у молодежи. Исследования никотина и табака. 2007;9(2):305–307. [PubMed] [Академия Google]
21. Макдейд Т.В. История жизни, поддержание и раннее происхождение иммунной функции. Американский журнал биологии человека. 2005;17(1):81–94. [PubMed] [Google Scholar]
22. Sattar N, McConnachie A, O’Reilly D, Upton MN, Greer IA, Smith GD, et al. Обратная связь между массой тела при рождении и концентрацией С-реактивного белка в семейном исследовании MIDSPAN. Артериосклеры Тромб Васк Биол. 2004;24(3):583–587. [PubMed] [Google Scholar]
23. Tzoulaki I, Jarvelin M-R, Hartikainen AL, Leinonen M, Pouta A, Paldanius M, et al. Размеры при рождении, прибавка в весе в течение жизни и незначительное воспаление в молодом возрасте: северная Финляндия 19Исследование когорты 66 рождений. Европейское сердце J. 2008: ehn105. [PubMed] [Google Scholar]
24. Эскандари Ф., Штернберг Э.М. Нервно-иммунные взаимодействия в норме и болезни. Энн NY Acad Sci. 2002;966(1):20–27. [PubMed] [Google Scholar]
25. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, Glaser R. Психонейроиммунология и психосоматическая медицина: назад в будущее. Психозом Мед. 2002;64(1):15–28. [PubMed] [Google Scholar]
26. Segerstrom SC, Miller GE. Психологический стресс и иммунная система человека: метааналитическое исследование 30-летнего исследования. Психологический бык. 2004;130(4):601–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
27. Де Мартинис М., Франчески С., Монти Д., Джинальди Л. Воспалительное старение и пожизненная антигенная нагрузка как основные факторы, определяющие скорость старения и продолжительность жизни. ФЭБС лат. 2005;579(10):2035–209. [PubMed] [Google Scholar]
28. Crimmins EM, Finch CE. Инфекция, воспаление, рост и долголетие. ПНАС. 2006;103(2):498–503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
29. Дауд Дж. Б., Заякова А., Айелло А. Ранние причины различий в состоянии здоровья: бремя инфекции, здоровье и социально-экономический статус детей в США. Социальные науки и медицина. 2009 г.;68(4):699–707. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
30. Национальное обследование здоровья и питания: Национальный центр статистики здравоохранения Документация файла лаборатории для C-реактивного белка. Хайятсвилл, Мэриленд: 2007 г. http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2001-2002/lab01_02.htm. [Google Scholar]
31. Литтл Р., Рубин Д. Статистический анализ с отсутствующими данными. Джон Уайли; New York: 1987. [Google Scholar]
32. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, et al. Графики роста CDC: данные по рекламе в США. 2000;8(314):1–27. [PubMed] [Академия Google]
33. Freedman DS, Wang J, Ogden CL, Thornton JC, Mei Z, Pierson RN, et al. Прогнозирование ожирения по ИМТ и толщине кожной складки у детей и подростков. Анналы биологии человека. 2007;34(2):183–194. [PubMed] [Google Scholar]
34. Mei Z, Grummer-Strawn L, Wang J, Thornton J, Freedman D, Pierson R, et al. Дают ли измерения кожных складок дополнительную информацию об индексе массы тела при оценке жировых отложений у детей и подростков? Педиатрия. 2007;119(6): e1306–e1313. [PubMed] [Google Scholar]
35. Тобин Дж. Оценка отношений для ограниченных зависимых переменных. Эконометрика. 1958; 26: 24–36. [Google Scholar]
36. Руководство по аналитике и отчетности: Национальное обследование состояния здоровья и питания. Национальный центр статистики здравоохранения; Hyattsville, MD: 2005. [Google Scholar]
37. McDade T, Rutherford J, Adair L, Kuzawa C. Раннее происхождение воспаления: микробное воздействие в младенчестве предсказывает более низкие уровни С-реактивного белка во взрослом возрасте. Труды Королевского общества. Биологические науки. 2010;277(1684):1129–1137. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Высокие и низкие уровни и нормальный диапазон
Печень вырабатывает С-реактивный белок (СРБ) в ответ на воспаление в организме. Тест CRP измеряет количество этого белка в крови. Тест может помочь диагностировать острые и хронические состояния, вызывающие воспаление.
Широкий спектр воспалительных состояний может вызывать повышение уровня СРБ, в том числе:
- аутоиммунные состояния, включая ревматоидный артрит (РА), волчанку и некоторые типы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона и язвенный колит
- перикардит, воспаление слизистой оболочки сердца
- инфекция
- повреждение органов и тканей
- рак
- ожирение
Высокий уровень СРБ почти всегда является признаком серьезного основного заболевания. Небольшое и умеренное повышение на 0,3–1,0 мг на децилитр (мг/дл) может наблюдаться у беременных и людей с легкими инфекциями, диабетом и некоторыми другими заболеваниями.
Наиболее распространенной причиной высоких уровней СРБ является тяжелая инфекция. Другие возможные причины включают плохо контролируемое аутоиммунное заболевание и серьезное повреждение тканей.
Читайте дальше, чтобы узнать больше об уровнях СРБ, в том числе о том, как врачи проверяют эти уровни, о нормальных диапазонах и о том, что может вызывать повышенные уровни в организме.
Нет необходимости голодать или избегать употребления жидкости перед проведением теста на СРБ. Тем не менее, люди с тестом на высокочувствительный СРБ (вч-СРБ) могут одновременно сдавать другие анализы крови, и перед ними может потребоваться голодание в течение 9–12 часов.
вч-СРБ
Хотя оба теста измеряют уровни одной и той же молекулы в крови, тест вч-СРБ отличается от теста СРБ.
Тест вч-СРБ выявляет небольшое повышение уровня СРБ в кровотоке. Обычно он измеряет более низкие уровни молекулы CRP, чем тест CRP.
Врачи будут использовать тест hs-CRP для оценки риска развития сердечно-сосудистых и других сердечных заболеваний у здорового человека.
Некоторые состояния и факторы, которые могут вызывать повышенный уровень вч-СРБ, включают:
- синдром раздраженного кишечника (СРК)
- атеросклероз
- диабет
- малоподвижный образ жизни
Получение образца для обоих тестов CRP включает забор крови, который обычно занимает всего несколько минут.
Симптомы повышенного уровня СРБ зависят от основного состояния, которое их вызывает.
Однако многие люди с умеренными инфекциями или травмами или состояниями, вызывающими хроническое воспаление, могут испытывать аналогичные симптомы. К ним относятся:
- необъяснимое истощение
- боль
- ригидность мышц, болезненность и слабость
- субфебрильная температура
- озноб
- головная боль
- тошнота, потеря аппетита и расстройство желудка
- проблемы со сном или бессонница
- необъяснимая потеря веса
Люди с очень высоким уровнем СРБ часто имеют острую инфекцию.
Симптомы острой инфекции включают:
- высокую температуру
- учащенное сердцебиение
- неконтролируемое потоотделение, озноб или дрожь
- неконтролируемую или постоянную рвоту, позывы на рвоту или диарею
- затрудненное дыхание
- сыпь или крапивница
- пересохшие губы, рот и кожа
- головокружение или предобморочное состояние
- сильная головная боль, боль в теле, скованность или болезненность
- потеря сознания некоторые люди с высоким СРБ 90 имеют мало или вообще не имеют симптомов, особенно на ранних стадиях болезни сердца.
- Незначительное повышение относится к уровням между 0,3 мг/дл и 1,0 мг/дл.
- Умеренное повышение относится к уровням от 1,0 мг/дл до 10,0 мг/дл, которые могут сигнализировать о более серьезной проблеме. Умеренное повышение может быть связано с острым воспалением в результате инфекции или хроническим воспалением в результате серьезного заболевания, такого как ревматоидный артрит или болезни сердца.
- Значительное повышение относится к уровням выше 50,0 мг/дл. Это возвышение предупреждает об острой бактериальной инфекции.
- менее 2 мг/л указывает на более низкий риск
- более 2 мг/л указывает на более высокий риск
- Образ жизни: Люди, которые курят, страдают ожирением или мало занимаются спортом, могут иметь более высокие, чем обычно, уровни СРБ.
- Легкие травмы или инфекции: Эти состояния могут временно повышать уровень СРБ и скрывать другие потенциальные состояния, такие как диабет или ВЗК.
- Хронические состояния:
- Уровни эстрогена: Лекарства на основе эстрогена, такие как противозачаточные таблетки и препараты для замены гормонов, могут повышать уровень СРБ.
- Беременность: Беременность может повышать уровень СРБ, особенно на более поздних стадиях.
- кровоподтеки в месте взятия крови
- головокружение или обмороки во время или после анализа
- болезненность в месте взятия крови
- дополнительные анализы для выявления возможных причин
- контрольный анализ через 1–2 месяца
- мониторинг других симптомов пережили, так как эта информация может помочь в постановке диагноза.
Врачи используют тесты CRP и hs-CRP для определения уровней CRP в организме. Повышенный уровень белка может указывать на основное заболевание или более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение повышенных уровней будет отличаться в зависимости от причины.
Иногда повышенный уровень СРБ не требует лечения. Чаще всего это происходит при временном повышении из-за беременности, легкой инфекции или физической травмы.
В настоящее время не существует установленного стандарта для уровней СРБ в крови, и в разных лабораториях могут быть немного разные рекомендации. Это означает, что небольшое повышение уровня СРБ может ничего не значить.
Однако, как правило, к CRP применяются следующие классификации:
Уровни СРБ выше 10,0 мг/дл, называемые заметным повышением, обычно указывают на лежащую в основе воспалительную проблему.
Результаты теста вч-СРБ указывают на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у человека со следующими диапазонами:
Уровни СРБ, которые слегка или умеренно повышены, трудно интерпретировать.
Огромный диапазон состояний может незначительно повышать уровень СРБ. Поскольку не существует стандартного референтного диапазона для СРБ, обычно невозможно сделать какие-либо выводы, глядя только на уровни СРБ.
Следующие факторы также могут затруднить интерпретацию уровней СРБ:
Врач обычно назначает тест на СРБ наряду с несколькими другими тестами, чтобы получить общее представление о состоянии здоровья человека. Это позволит им учитывать целый ряд медицинских факторов.
Врач также часто желает повторить тест, чтобы увидеть, как уровни СРБ меняются с течением времени, прежде чем он поставит диагноз.
Однако, независимо от любых других внешних факторов, уровни СРБ выше 10 мг/л обычно указывают на лежащую в основе воспалительную проблему.
Хронически повышенные уровни СРБ часто сигнализируют о ревматоидном артрите или инфекционном артрите, который возникает при инфицировании сустава.
Значительно повышенные уровни СРБ, как правило, возникают при тяжелых инфекциях, таких как бактериальные или грибковые инфекции. Бактериальная инфекция является причиной около 90% случаев, когда уровни СРБ превышают 50 мг/л.
Иногда более высокие уровни также наблюдаются при некоторых видах рака и других состояниях, которые могут вызвать сильное воспаление.
Для теста CRP требуется только забор крови из вены. Эти тесты представляют очень небольшой риск для человека и, как правило, безопасны.
Человек может испытывать покалывание, когда техник вводит иглу. Место введения иглы может продолжать пульсировать или покалывать во время забора крови и, возможно, в течение некоторого времени после него.
Некоторые люди также имеют следующие симптомы после взятия крови:
Люди с кровотечением расстройства могут иметь чрезмерное кровотечение после забора крови. Человек должен сообщить медицинскому работнику, если у него в анамнезе были нарушения свертываемости крови или чрезмерное кровотечение.
Врач может порекомендовать тест на СРБ на основании других симптомов человека или после других анализов крови.
Человек с признаками острого воспаления может быть очень болен с симптомами инфекции. Хроническое воспаление может вызвать хронические заболевания, такие как боль или проблемы с сердцем. Человеку с любой группой симптомов может потребоваться тест.
Человек может пройти обследование в кабинете врача или в лаборатории. Он не требует специальной подготовки и безопасен для всех, у кого нет серьезных нарушений свертываемости крови.
Во время процедуры техник — обычно флеботомист — наматывает резиновую ленту на руку пациента чуть выше локтя. Затем они могут постучать по венам или попросить человека сжать кулак, чтобы сделать вены более заметными. Затем они прокалывают вену маленькой иглой и позволяют крови течь в пробирку.
Иногда человек может выбрать забор крови из вены в другом месте тела. Некоторые люди чувствуют головокружение или слабость во время или после забора крови. Люди, потерявшие сознание во время забора крови, могут попросить лечь во время или после процедуры.
Очень высокие уровни СРБ могут сигнализировать о неотложной медицинской помощи, и человеку может потребоваться немедленная помощь в больнице.
Однако, если уровень СРБ у человека повышен лишь умеренно, определение причины может быть затруднено, особенно если симптомов немного или они отсутствуют. Врач может порекомендовать следующее: