Норма папулы после реакции манту: Проба «МАНТУ» — Вирилис

Содержание

Проба «МАНТУ» — Вирилис

«МАНТУ» — проба для диагностики туберкулеза

Препарат Туберкулин – Аллерген-туберкулопротеин для постановки пробы Манту

 

 

Производитель: Фармстандарт-Биолек, Украина; Фармстандарт-УфаВита, Россия; Лекко, Россия.

Применяется: детям в возрасте от 12 месяцев до 18 лет


Преимущества вакцины «Туберкулин»

  • Очищенный от белковых примесей питательной среды препарат
  • Нетоксичен, безопасен
  • Экономичен и доступен

Показания для вакцинации «Туберкулин»

Туберкулин используют для проведения туберкулинодиагностики (осуществление внутрикожной туберкулиновой пробы Манту), которая является ориентировочным диагностическим тестом с целью:

  • выявления у пациента необходимости сделать прививку БЦЖ против туберкулеза
  • диагностики туберкулеза;
  • определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза (или состояния повышенной чувствительности к туберкулину, если имеющая место поствакцинальная аллергия не дает оснований говорить об инфицированности).

Действующая субстанция препарата (аллерген-туберкулопротеин) вызывает при осуществлении внутрикожной туберкулиновой пробы у инфицированных или вакцинированных БЦЖ/БЦЖ-М людей специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции — гиперемии (покраснения) и инфильтрата (образования папулы).


Оценка результатов пробы Манту

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения. Реакция на туберкулин возможна в виде гиперемии (покраснения кожи) и образования папулы (возвышающегося над кожей плотного округлого участка). Оценка пробы Манту состоит из учета размеров папулы и оценки выраженности гиперемии. Измерение проводят в направлении, поперечном к оси руки, результат учитывают в миллиметрах. Измеряется только размер папулы, а не размер зоны гиперемии (покраснения). Размер покраснения учитывают только тогда, когда папула не возникла.

Варианты реакции при пробе Манту:

  • отрицательная — на коже нет изменений;
  • сомнительная — имеется покраснение любого размера без папулы, либо папула не более 2-4 мм;
  • положительная слабовыраженная — размер папулы 5-9 мм;
  • положительная средней интенсивности — размер папулы 10-14 мм;
  • положительная выраженная — размер папулы 15-16 мм;
  • чрезмерная (гиперергическая) — размер папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).
  • Отрицательная реакция Манту свидетельствует о том, что в организме отсутствуют антитела, «знакомые» с туберкулезной бактерией. Это означает, что ребенок не инфицирован, либо нет иммунной реакции на вакцинацию БЦЖ.
  • Сомнительная проба приравнивается к отрицательной.
  • Положительная проба может быть, как следствием вакцинации БЦЖ, так и признаком инфицирования.

Чтобы оценить вероятность инфицирования – нужно смотреть на вираж туберкулиновой пробы — переход отрицательной реакции Манту в положительную (не связанный с предшествующей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 и более миллиметрах.

Также признаками инфицирования являются:

  • гиперергическая реакция;
  • стойко (более 4 лет) сохраняющаяся реакция с папулой 12 и более мм;
  • постепенное (в течение нескольких лет) усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Положительный результат пробы Манту без учета других диагностических критериев не является основанием для постановки диагноза и начала какого-либо лечения.

Оценивать реакцию может только врач, при необходимости ребенка направят на дополнительное обследование к фтизиатру.


Совместимость с другими вакцинами

Профилактические прививки могут повлиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций. В случае, если профилактическая прививка была проведена, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.


Предостережения: применение у беременных и кормящих женщин

Применение препарата, который не содержит токсинов, возбудителей заболеваний не оказывает отрицательного действия на беременных, плод, кормящих материей и грудных младенцев, при отсутствии указанных ниже противопоказаний.


Показания для проведения пробы Манту

Проба Манту проводится для диагностики туберкулеза.

Вакцинированным от туберкулеза детям:

Пробу Манту (Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб в возрасте с 1 до 7 лет включительно.

Не вакцинированным против туберкулеза детям (детям, которым не ставилась прививка БЦЖ), пробу Манту проводят 2 раза в год начиная с возраста 6 месяцев

Не вакцинированным против туберкулеза детям:

Проба Манту ставится — 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту.


Противопоказания

Только врач может решить, подходит ли препарат «Туберкулин» для постановки пробы на туберкулез.

«Туберкулин» противопоказан лицам с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями!

Использование Туберкулина также противопоказано в следующих случаях:

  • распространенные кожные заболевания
  • эпилепсия
  • острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения).

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.


Возможные побочные эффекты

  • У большинства процесс пробы протекает бессимптомно.
  • Редко могут наблюдаться головные боли
  • Редко развивается общая слабость, нарушение сна, повышение температуры тела.
  • У лиц с измененной реактивностью возникают аллергические реакции.
  • Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут.

Приходите на прививки в «ВИРИЛИС». Полный спектр вакцин для детей и взрослых, семейная вакцинация — по специальной цене!

Рекомендации медицинских сестер

 

Кто из нас, родителей, не злился на пробу Манту! Если результат сомнитель­ный или положительный, придется снова тратить время на походы по вра­чам, делать рентген, сда­вать анализы, в очередной раз убеждаясь, что ребе­нок здоров.

Оправданы ли такие хлопоты?

ЧТО ТАКОЕ ПРОБА МАНТУ? Это не прививка, а диагностический тест. Фактиче­ски это аллергопроба: похожим способом проверяют на аллергию к пыльце. Но в данном случае внутрикожно вводится туберкулин — частички оболочек возбудителя болезни. В месте укола образуется папула (уплотнение, пуговка) — там собираются особые клетки, которые уже познакомились с микобактерией туберкулеза. Если их будет слишком много, пуговка вырастет больше нормы, и врач заподозрит первичное инфицирование.

КАК ОЦЕНИВАЮТ РЕЗУЛЬТАТ ПРОБЫ?

Через 72 часа измеряют только саму пуговку, а не покраснение вокруг нее.

Отрицательный — папула отсутствует, есть только реакция на укол 0-1 мм и возможно покраснение диаметром около 5 мм.

Сомнительный — папула 2-4 мм и по­краснение вокруг нее.

Положительный — папула 5-15 мм и покраснение любого размера.

Гиперергическая реакция — сильно выраженная папула: у детей и подрост­ков — 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более. В этом случае без вариан­тов нужен фтизиатр.

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА МАНТУ — ЧТО ИЗ ЭТОГО СЛЕДУЕТ?

По результатам одной пробы вы­водов не делают, важно изменение размеров пуговки из года в год, поэтому врач сравнивает ее с прошлогодней.

Признаки инфицирования:

·         увеличение пуговки за год более чем на 6 мм

·         изменение пробы с отрицательной (в прошлом году) на положительную (в нынешнем) — так называемый «вираж»

·         размер папулы более 16 мм и покрас­нение вокруг

·         появление рядом пузырьков или уве­личение лимфоузлов

·         красная дорожка от места инъекции к локтю

·         гиперергическая реакция

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИНФИЦИРОВАНИЕ предстоит сделать рентген грудной клетки ребенку и флюорографию членам семьи, микробиоло­гический посев мокроты.

ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕ ВЫЯВИЛО ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ?

Тогда вас будут про­сто наблюдать. Но если спустя год размер папулы увеличится еще на б мм и более, придется прой­ти профилактический курс лечения. Это важно: в 7-1 3% случаев первич­ное инфицирование пере­ходит в заболевание.

МОЖЕТ ЛИ РЕАКЦИЯ МАНТУ БЫТЬ ЛОЖНОЙ?

Проба Манту — не идеальный способ диагностики. У чувствительных к ту­беркулину аллергиков местная ре­акция (покраснение) усиливается. А из-за недавно перенесенной инфек­ции либо прививки, сделанной мень­ше месяца назад, или прочих причин может возникать ложное увеличение папулы.

В связи с этим помимо обследования фтизиатр назначает и проведение кон­трольной повторной пробы Манту че­рез 3 месяца.

ГРАФИК МАНТУ

Первая проба. Проводится через год после прививки БЦЖ.

Если на левой руке у ребенка сформиро­вался рубчик (1-10 мм) — значит, вакци­нация прошла успешно. Результат про­бы будет скорее всего положительным, и это нормальная реакция на недав­нюю прививку. Но при размере папулы более 16 мм педиатр попросит родите­лей на всякий случай сделать флюоро­графию, показать ребенка фтизиатру в поликлинике.

Если же рубчик не сформировался, зна­чит, вакцина БЦЖ не сработала. Резуль­тат пробы у такого ребенка должен быть только отрицательным. В противном случае надо обратиться к врачу -возможно, случилось первичное инфи­цирование.

Вторая проба. В норме спустя 2 года после прививки проба может быть от­рицательной, сомнительной и положи­тельной (но увеличившейся не более чем на 2-5 мм по сравнению с прошло­годней). Если «прирост» составил б мм и больше — это повод отправиться к фтизиатру.

Третья — шестая пробы. Примерно в 5 лет размер пуговки начинает умень­шаться: постепенно угасает иммунитет после прививки.

Дополнительное обследование потре­буется, если пуговка

•увеличилась за год более чем на 6 мм

•выросла на 2-4 мм и достигла 12 мм и более

•имеет размер более 12 мм при условии, что ребенку вообще впервые в жизни делают Манту

Например, если результат проведен­ных трех проб 12/12/12 мм, фтизиатр скорее всего «отпустит вас с миром». Но если 12/12/17 мм — надо обследо­ваться: возможно, произошло инфици­рование.

Седьмая проба. В 7 лет обычно про­водят ревакцинацию БЦЖ. Но сначала делают пробу Манту. Прививку выпол­няют, только если проба отрицатель­ная. Если сомнительная — откладывают. И так до 14 лет.

Некоторые так и остаются без ревакци­нации: считается, что им было доста­точно первичной БЦЖ.

МИФЫ О МАНТУ

Если пуговка чешется, значит есть инфицирование. Нет, зуд возникает как реакция на аллерген. Покраснение при этом увеличиться может, но раз­мер папулы не изменится. Расчесывать, равно как и смазывать зеленкой, йодом, заклеивать пласты­рем, нельзя — будет сложно оценить результат.

Пуговку не мочить, апельсины не есть. Эти правила устарели. Можно и мочить, и цитрусовые употреблять — на выраженность реакции это не повлияет. Первое требование осталось от про­бы Пирке (она применялась до Манту, и ее мочить было нельзя), второе — устарев­шее мнение аллергологов.

Манту простуда не помеха. Нет, дождитесь полного выздоровления! При про­студном заболевании проба дает ложную реакцию.

В детский сад без пробы манту не возьмут.  Администра­ция имеет право отказать в посещении ребенку, не обследованному на тубер­кулез. Если воздерживаетесь от проведения пробы Манту, придется искать доказательства отсутствия болезни иным путем — раз в 2 года проводить рентге­нографию органов грудной клетки. Этот вариант при­меним и для детей, кото­рым проба Манту противо­показана.

До и после Манту надо принимать антигистаминные препараты. Нет, всем подряд это делать не нуж­но. Противоаллергические средства могут смазать результат пробы, которая по сути своей является аллерготестом на чувстви­тельность к туберкулину.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОБЫ МАНТУ

· обострение кожных, инфекционных, сома­тических (в том числе эпилепсия) и аллерги­ческих заболеваний, бронхиальной астмы ревматизм в острой и подострой фазах

· карантин по детским инфекциям. Манту откладывают до его окончания. А если ребенок болел, пробу делают через месяц после исчезновения последних симптомов.

ОДНА ПРОБА МАНТУ НИЧЕГО НЕ ОЗНАЧАЕТ — СРАВНИВАЮТ И ОЦЕНИВАЮТ РЕЗУЛЬТАТЫ НЕСКОЛЬКИХ ПРОБ.

Защищает ли от туберкулеза вакцина БЦЖ? Читайте на сайте www.abc-qid.ru

 

 

О питании детей дошкольного возраста.

Поговорим о том, как должны питаться дети дошкольного возраста. Почему так важны вопросы питания современных детей?

 

Вы все знаете, как часто сейчас встречаются у детей различные хронические заболевания.

Уже с раннего возраста формируются такие хронические поражения желудочно-кишечного тракта, как, например, хронический гастрит, хронический холецистит, дискинезия желчных путей и другие. В становлении этих хронических поражений органов пищеварения, а также других заболеваний (аллергические поражения дыхательной системы, кожи) немалое значение имеет нерациональное питание.

 

Существует истина, которую должна знать каждая мать: не так важно, сколько съест ребенок, важнее — сколько он сможет усвоить! В связи с этим поговорим об организации самого процесса питания детей. Желание есть возникает тогда, когда человек успел поработать, подвигаться. К этому моменту начинают активизироваться желудочные ферменты, переваривающие пищу. Чем приятнее запах и вид пищи, тем больше активность ферментов в желудке и тем сильнее ощущение голода.

 

Утреннее отсутствие аппетита

А как мы обычно кормим детей? Ребенок только встал с постели. Как правило, он еще не совсем проснулся, не подвигался. Желания есть у него еще нет. А мама утром торопится на работу и начинает насильно кормить ребенка. Малыш нервничает, из-за этого у него не выделяются ферменты, спазмируется желчный пузырь и не выходит желчь для переваривания пищи. Мама считает, что у него плохой аппетит, но ведь нельзя его отпустить из дома голодным!

 

Не добивайтесь аппетита принуждением!

Стоит ли так бояться голода? Лучше пусть ребенок съест с аппетитом кусок хлеба, тщательно его пережевывая, чем под материнский крик — ранний завтрак, который вряд ли переварится. Если прием пищи становится мучением для матери и ребенка, то у ребенка может возникнуть отвращение к еде. Для того чтобы у него был аппетит, нужна спокойная обстановка. Надо научить малыша медленно и спокойно жевать, еда должна быть для него удовольствием.

 

Почему важно не спешить во время еды?

Переваривание пищи начинается во рту, где со слюной выделяется фермент амилаза, который уже в полости рта начинает расщеплять углеводы. Чем медленнее и спокойнее идет процесс обработки пищи во рту, тем лучше она будет переварена в желудке. Кроме того, слюна смачивает пищевой комок, и он легче проходит через пищевод. Таким образом, главное — научить ребенка жевать. Хуже всего, когда ребенок торопится и глотает куски. Эти куски плохо перевариваются, и организм почти ничего не усваивает. И тогда непереваренная пища проходит в двенадцатиперстную кишку, тонкую и толстую кишки — и травмирует их.

 

Пустая тарелка — не всегда хорошо!

Во время еды нельзя отвлекать ребенка игрушками, сказками и т. д. А если он отказывается от еды, то, может быть, он еще не голоден. Но мать хочет его накормить. Она ему читает в лучшем случае, а в худшем — сердится на него. А ребонок автоматически открывает рот, и туда ему вливается пища. Мать утешает себя тем, что тарелка опустела и ей кажется, что малыш будет сыт. А он не сыт. Он ничего не переварит. Он сделал первый шаг к желудочно-кишечной патологии.

 

Почему надо избегать перекармливания?

Аппетит снижается и у перекормленных детей. Их бесконечно пичкают всякими вкусными яствами. Они не знают чувства голода, а следовательно, не знают положительных эмоций при его утолении.

Приведем пример. Малыш рос в обеспеченной семье, где не было ни в чем недостатка, эта семья имела возможность покупать такие продукты, которые в обычных магазинах отсутствуют. По утрам ребенку давали бутерброды с черной и красной икрой, в обед предлагали отварные языки, но он отказывался от еды. Родители были в отчаянии, так как он мог целыми днями не есть.

Он худел, его мучили запоры. Решили положить ребенка в больницу для обследования. Родителям было поставлено одно условие: из дома разрешалось приносить только фрукты и овощи для приготовления свежих соков. Малыш получал до еды разведенные соки (никаких ферментов ему дополнительно не назначали), ел каши, гулял, спал, т.е. вел обычный образ жизни. Уже через две недели он с восторгом уплетал больничную еду. Все результаты обследования показали: ребенок здоров. Он просто перекормлен, не знает чувства голода.

 

Надо учитывать темперамент

И еще. Переваривание пищи у человека связано не только с обстановкой, но зависит и от его темперамента. Ученые изучали ферментативную активность детей, живущих в детском доме. Оказалось, что дети холерического склада, которые были посажены за еду сразу после прогулки, не могли долго успокоиться, вертелись и плохо ели. Пища у них переваривалась плохо. А дети флегматического темперамента после прогулки спокойно садились за стол, сосредоточенно ели. У них пища переваривалась хорошо. Приглядитесь к своему ребенку, может быть, после прогулки ему лучше отдохнуть, расслабиться и затем только есть. А лучше всего поговорить с ним о новостях в его жизни и подождать, пока он сам попросит еды.

 

Когда отсутствие аппетита говорит о болезни?

Только в тех случаях, когда ребенок отказывается от еды в условиях спокойной и доброжелательной обстановки и не утоляет голод кусками хлеба или любимыми блюдами, нужно подумать, не заболел ли он. Тогда необходимо прежде всего выяснить, нет ли у него каких-то заболеваний пищеварительного тракта, заражения глистами или других болезней.

 

Какой объем пиши должен быть у ребенка дошкольного возраста?

Емкость желудка у детей изменяется с возрастом. Если у годовалого ребенка она равна 250-300 г, то у трехлетнего — 350-400 г, а у четырехлетнего — 450-500 г. Поэтому питание должно быть дифференцированным по величине разового и суточного объема пищи в зависимости от возраста детей.

Конечно же, объем пищи зависит и от аппетита детей. Если у ребенка хороший аппетит, не злоупотребляйте этим, не приучайте его к чрезмерно обильному питанию. Рано или поздно это приведет к избыточному жироотложению и нарушению здоровья ребенка. Если же аппетит снижен, и ребенок не всегда съедает предлагаемую ему пищу в достаточном количестве, то ему надо временно организовать пятый прием пищи в качестве дополнительного ужина в 21 час или раннего завтрака, если ребенок просыпается слишком рано — в 5-6 часов утра. На дополнительный прием пищи обычно рекомендуется давать стакан теплого молока, кефир или йогурт с печеньем или кусочком булочки.

Общий объем пищи на целый день составляет в среднем: для детей в три года — 1500-1600 г, для детей в четыре года — 1700-1750 г. Суточное количество распределяется между отдельными приемами пищи относительно равномерно: 350-400 г и 400-500 г соответственно возрасту детей, обед дается в оптимальном объеме.

 

Что надо знать о прививках?

Дорогие родители! Врач сказал, что Вашему ребенку пора делать очередную прививку. Наверняка, Вы немного волнуетесь: как малыш перенесет эту процедуру, не опасна ли она, да и зачем вообще нужны прививки?

От чего можно прививаться? Прививки делают исключительно от инфекционных болезней, но далеко не от всех, а только от тяжелых, опасных, способных вызвать тяжелые осложнения, а также от тех инфекций, которыми одновременно заболевают множество людей (например, от гриппа). Детей в первую очередь прививают от так называемых «детских инфекций» (коклюш, дифтерия, краснуха, корь, свинка, полиомиелит и других), а также от тех болезней, которым «все возрасты покорны» — туберкулеза, вирусного гепатита, столбняка. Еще бывают прививки от тех инфекций, которыми можно заразиться, путешествуя в определенных странах и регионах (клещевой энцефалит) или которыми заражаются лишь в определенных обстоятельствах (бешенство).

Как работают прививки? Главная цель вакцинации – формирование иммунитета к болезни. Это возможно при введении в организм человека ослабленного или убитого микроба-возбудителя той инфекции, от которой делается прививка. В результате вырабатываются особые вещества (их называют антителами) и клетки (их образно зовут «киллерами»), которые способны нейтрализовать настоящего возбудителя при заражении.

О противопоказаниях к прививкам

· Вакцина не вводится второй раз, если после предыдущего ее введения у ребенка была сильная температура (выше 40 градусов), выраженный отек в месте инъекции или необычная для данной прививки реакция

· Живые вакцины (коревая, краснушная, туберкулезная, паротитная, полиомиелитная) не вводится при иммунодефицитах (встречаются у 1-3 детей из миллиона)

· Вакцину против туберкулеза не вводят детям, родившимся с массой тела менее 2000 граммов

· При прогрессирующих неврологических заболеваниях (в т.ч. протекающих с судорогами) не вводят вакцины, содержащие цельноклеточный коклюшный компонент (их заменяют другими)

· Коревая и паротитная вакцины противопоказаны при аллергии к яичному белку, а также к антибиотикам из группы аминогликозидов

· Вакцинация не проводится детям во время острых заболеваний или обострений хронических. В этих случаях прививки откладывают до выздоровления или прекращения обострения

Если раньше наличие хронического заболевания рассматривалось как противопоказание к прививке, то сейчас, наоборот, таких детей стремятся привить в первую очередь – ведь для них и грипп, и корь, и другие инфекции гораздо опаснее, чем для здоровых детей.

Есть ли альтернативы прививкам? Многие считают, что инфекции можно предупредить, «укрепляя организм» с помощью закаливания, витаминов и пр. Это не так. И пример о некоторых непривитых детей, не заболевших той или иной инфекцией, ничего не доказывает. Просто им повезло, и они не встретились с источниками инфекции, которых благодаря вакцинации становится все меньше. Но достаточно вспомнить эпидемию дифтерии в России 1990-х годах, когда число заболевших достигло 100 тысяч человек, чтобы понять, что прививки прекращать нельзя, нравиться это кому-то или нет.

Не много ли прививок? Ученые доказали: иммунная система ребенка с момента рождения способна противостоять одновременно многим инфекциям.

Благодаря этому созданы комбинированные вакцины сразу против нескольких болезней (например, коклюш+столбняк+дифтерия или корь+краснуха+паротит и других). Применение таких вакцин помогает сократить количество уколов.

Не опасны ли вакцины? При производстве современных вакцин их очищают от ненужных, а иногда и вредных веществ, оставляя лишь то, что требуется для создания защиты от болезни. Это значительно снижает риск побочных реакций.

Сегодня ребенок, пройдя полный курс прививок по календарю, получает меньше балластных веществ, чем содержалось в одной дозе вакцины, использовавшейся 30-50 лет тому назад.

В некоторые вакцины добавляют особые вещества для стимуляции выработки иммунитета, а также небольшое количество безвредного консерванта.

Показания противопоказания к прививкам определяет только врач.

Часто ли бывают осложнения?
Следует помнить, что осложнения вакцинации встречаются в тысячи раз реже, чем осложнения инфекций, против которых делают прививки.

4Mamas — Реакция Манту: норма или пора к фтизиатру?…

Реакция Манту: норма или пора к фтизиатру?

Реакция Манту для многих детей и взрослых – это настоящая медицинская «страшилка». В то же время туберкулез постоянно набирает свои силы, поражая всё больше людей. Проба Манту – это не прививка. Но как диагностика она способна защитить от развития страшного заболевания. Результат пробы можно предварительно оценить самостоятельно.

Реакция Манту: назначение и проведение

Реакция Манту позволяет определить уровень восприимчивости ребенка к микобактериям туберкулеза. Эта диагностика может не только выявить заболевшего, но и контролировать состояние детей из группы риска.

Проведение пробы Манту проводится ежегодно, с 12 месяцев(по последнему приказу в Украине с 4 лет) до 14 лет в обязательном порядке. Если ребенку не была сделана прививка БЦЖ, то реакция Манту назначается два раза в год. Если ребенок проживает в семье, где есть больной туберкулезом, то реакция Манту может назначаться 3-4 раза в год.

Проба Манту ставится на руке (предплечье). Два раза подряд на одной руке проба не делается. В нечетные годы ее делают на левой руке, а в четные – на правой. Внутрикожно туберкулиновым шприцем вводится туберкулин. После этого появляется набухание верхнего слоя кожи. Именно из-за такой реакции проба Манту называется «пуговка». На 2-3 сутки возвышающийся участок кожи будет иметь округлый характер. Такое уплотнение называют «папула».

Реакцию Манту никогда не проводят в один день с другими прививками. Прививки до пробы Манту лучше провести за 4 недели. Если проводятся живые прививки, то перерыв увеличивается до 6 недель.

Уход за пробой Манту

До проверки пробы Манту ее не стоит трогать. Нужно следить, чтобы ребенок её не расчесывал. Не стоит ее заклеивать пластырем, мазать йодом или зеленкой. Неправильный уход за Манту может изменить результаты, что навредит ребенку. А вот после проверки пробы можно ухаживать за ранкой, как обычно.

Оценка реакции Манту

Спустя 72 часа после проведения пробы Манту, оцениваются ее результаты. Для измерения берем только уплотнение. Покраснение вокруг уплотнения к результату не имеет отношения. Исключение составляет только наличие покраснения при отсутствии папулы. Тогда подобное покраснение непременно отмечают в медицинских документах ребенка.

Выделяют 4 основных оценки пробы:

1. Очень выраженная (гиперергическая) реакция Манту – диаметр папулы от 17 мм или заметно омертвение, образование гнойничков вне зависимости от размера папулы: ребенок направляется на консультацию к фтизиатру, а особо настораживающей такая проба является при предыдущей отрицательной, сомнительной пробе; ребенок может иметь очень высокую восприимчивость к возбудителю туберкулеза, или уже есть заболевание;

2. положительная реакция Манту – диаметр папулы от 5 до 16 мм: направление к фтизиатру необходимо для контроля степени восприимчивости ребенка к возбудителю туберкулеза, ее изменений в течение нескольких лет; ребенок здоров, но туберкулезные бактерии уже проникали в организм;

3. сомнительная реакция Манту – есть только покраснение или диаметр папулы – до 4 мм: может быть повторена проба Манту; сомнительность заключается в отсутствии результата, гарантирующего, что ребенок защищен от туберкулеза, в организм мог попасть небольшой объем болезнетворных бактерий;

4. отрицательная реакция Манту – реакция от укола до 1 мм, уплотнения и покраснения нет: либо в организм не проникали бактерии, либо БЦЖ уже не защищает и нужно провести прививку БЦЖ повторно.

«Вираж» пробы Манту – изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:

• появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;

• усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;

• гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;

• реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной и т.п.

Если реакция Манту положительная…

Положительная реакция Манту – это сигнал к действию, а не к панике. Повысившаяся восприимчивость к туберкулезу – это еще не болезнь. Важно уточнить диагноз при обследовании у фтизиатра, в противотуберкулезном диспансере. После обследования ребенка поставят на учет как принадлежащего к нулевой группе диспансерного наблюдения.

Тубинфицирован – значит, что микобактерии попали в организм, и они там останутся. Иммунитет будет подавлять размножение туберкулезной палочки, но опасность заболеть возникает при срыве иммунитета.

Для проверки инфицирования проводят микробиологический посев мокроты на определение микобактерий туберкулеза и рентген органов грудной клетки. При отрицательных результатах этой диагностики гиперергическая или положительная реакция Манту может быть расценена как аллергия.

Напомним, что прививка от туберкулеза – это БЦЖ, которую проводят в первые дни в роддоме. Хватает ее на 5-7 лет.

Будьте бдительны, при необходимости не избегайте консультации фтизиатра – от этого зависти здоровье и жизнь ребенка.

Растите здоровыми!

#4Mamas #здоровье #прививка #манту

Какая должна быть реакция на Манту: норма и патология

Реакция Манту, именуемая также туберкулиновая проба, является исследованием, которое позволяет определить, как отреагировал организм на внедрение в него антигена, являющимся возбудителем туберкулеза.

Инъекция не относится к вакцинациям, защищающим от возникновения патологий. Врач оценивает размер Манту, чтобы опровергнуть или подтвердить наличие туберкулеза в организме. Родителям не помешает знать, какая должна быть реакция Манту. Благодаря этому они могут самостоятельно оценивать то, как прореагировал организм ребенка на введение туберкулина.

Когда делается реакция Манту у детей, для достоверного результата в течение нескольких дней рекомендуется придерживаться некоторых правил:

  •  нельзя подвергать место прокола механическому воздействию – чесать или тереть, в противном случае пуговка увеличится в размере, и результат будет недостоверным; 
  • смазывать пуговку любыми антисептическими, заживляющими и другими медикаментозными или косметическими средствами, а если возникнет зуд, рекомендуется обратиться к врачу; 
  • заклеивать пластырем место прокола, накладывать ватно-марлевую повязку или перетягивать одеждой; нельзя мыться и допускать того момента, чтобы на место прокола попадала любая жидкость во избежание появления раздражения и от подобных манипуляций следует воздержаться в течение трех дней после процедуры.

Варианты возможных реакций на “прививку” Манту 

Типы реакции на тест Манту бывают следующие: 

Положительная. На месте укола образовалось уплотнение, которое дополнительно осматривают и изучают его физические характеристики (слабая – диаметр “пуговки” 5-10 мм, средняя – диаметр папулы 10-15 мм, сильная – диаметр уплотнения 15-17 мм). То есть, норма папулы на Манту у детей не более 16-17 мм в диаметре. 

Резко положительная. Диаметр папулы при такой реакции более 17 мм, также может присутствовать воспаление на коже, отечность или увеличение лимфоузлов. 

Отрицательная. Спустя трое суток в месте проведения пробы Манту нет никаких следов – ни уплотнения, ни покраснения. 

Сомнительная. Воспаление кожи присутствует, но диаметр такой папулы менее 4 мм. Часто такую реакцию не учитывают и приравнивают к отрицательной. 

Сильное воспаление папулы, более 17 мм, является поводом для обращения к фтизиатру, чтобы проверить организм на наличие активных микобактерий туберкулеза. Оптимальным вариантом реакции считается положительная (средняя и слабовыраженная). Такой ответ иммунной системы говорит о том, что она выработала антитела, а наличия в организме активных бактерий туберкулеза не выявлено.

Сомнительная и отрицательная реакции свидетельствуют о том, что активные бактерии в организме не присутствуют, но также нет и антител к болезни, иммунитет не выработан. Данная реакция является поводом для пристального внимания за потенциальным пациентом, а проведение теста Манту следует увеличить вдвое, то есть не 1, а 2 раза в год. 

FB.ru

Следите за самым важным и интересным в Telegram-канале Татмедиа

На какой день проверяют Манту у ребенка

3 апреля 2019

Содержание

Реакция Манту – это внутрикожная или накожная проба, которую ставят, чтобы выявить специфический ответ иммунной системы на введение туберкулина. Таким образом, она предназначена не для выработки у малыша иммунитета к болезни, как другие прививки, а для выявления иммунитета к туберкулезу. Туберкулиновая проба (второе название реакции Манту) – очень важная диагностическая процедура для каждого ребенка. Реакцию на пробу проверяет врач через несколько суток после проведения процедуры. Многие родители, волнуясь о здоровье своего малыша, хотят узнать предварительный результат еще до осмотра доктором. В этой статье мы расскажем, на какой день проверяют Манту и как это сделать самостоятельно. Важно помнить: самостоятельная «диагностика» ни в коем случае не заменит осмотра у профессионала.

Когда проверяют Манту

Реакция Манту, хоть и не является прививкой в полном смысле слова, входит в список обязательных прививок, которые нужно поставить ребенку. Впервые туберкулиновую пробу проводят годовалым малышам. Если провести процедуру раньше, из-за возможных реакций кожи трудно определить результат.

Затем реакция Манту проверяется каждый год приблизительно в одно и время, пока ребенку не исполнится 14 лет. Детям, которым не ставили прививку от туберкулеза, пробу Манту ставят дважды в год. А детям, попадающим в группу риска, т.е., имеющим тесный контакт с человеком, больным туберкулезом, реакцию Манту проверяют 2-4 раза в год. Реакцию Манту проверяют через несколько дней медики.

После того, как туберкулин ввели ребенку внутрикожно, частички бактерий начинают притягивать к себе Т-лимфоциты. Таким образом на введение вещества реагируют Т-лимфоциты, которые уже имели дело с палочкой Коха. Это и есть реакция Манту, которая внешне выглядит как уплотнение, «пуговка» на внутренней поверхности предплечья. Она должна быть определенного размера и формы, если имеются отклонения, врач может заподозрить у ребенка туберкулез. Чтобы не бить тревогу раньше времени, пугая себя и ребенка, важно знать, через сколько дней проверяют Манту. В течение первых дней место укола может краснеть и воспаляться, быть слишком припухлым, что затрудняет исследования.

Само вещество туберкулин, которым ставят пробу, не способен вызвать туберкулез. Он состоит из ослабленных возбудителей туберкулеза и не опасен для человека.

Как выглядит реакция Манту

В первый день область укола может покраснеть, возможно образование припухлости. Часто после туберкулиновой пробы ребенок испытывает сильный зуд на месте укола, но чесать нельзя. Если иммунитет снижен, температура тела может немного подняться. Затем образуется папула, при надавливании приобретающая белый оттенок. В первые часы границы «пуговки» четкие, но через сутки размываются. В норме спустя несколько дней покраснение спадает, а папула уже не имеет четких границ.

Через сколько проверяют Манту у ребенка

Достоверность полученных результатов зависит непосредственно от того, на какой день проверяют манту. Достоверный результат обнаружится через 72-76 часов, т.е., через три дня. Правильный результат будет только в этот период. По истечении этих часов размер «пуговки» изменяется и диагностика будет неверной.

Врач, который проверяет Манту, специальной медицинской линейкой измеряет размер папулы. Чем она меньше, тем лучше. Норма у здорового ребенка 0-1 мм. Но стоит помнить, что иногда туберкулиновая проба может дать ложный результат – положительный или отрицательный. Причина может крыться в других заболеваниях малыша, в процедуре, проведенной с нарушениями или в некачественном туберкулине. В любом случае, доктор назначит ряд диагностических процедур. Иногда результат зависит и от индивидуальных особенностей детского организма, поэтому пробу оценивают в динамике, сравнивая с прошлогодними результатами.

Почему Манту проверяют через 72 часа

Если проверять реакцию детского организма раньше, папула не до конца сформировалась. В первые часы место укола напоминает укус комара, а вокруг имеется покраснение. Именно на 4 день время припухлость спадает, и папула приобретает достоверные черты.

А через 5 дней после укола туберкулина, папула уменьшается в размере, что также исказит результаты. Поэтому нужно и можно проверить манту на 4 день – через 72 часа после введения препарата. А вот на 5 сутки реакцию на введение препарата проверять уже нельзя.

Чаще всего детсадовцам и школьникам туберкулиновую пробу ставят в пятницу, чтобы в понедельник можно было проверять реакцию. Если манту сделали в понедельник, когда проверять? Врачи назначают осмотр на четверг, примерно в это же время. Если пробу поставили во вторник, проверяют в пятницу.

Кто проверяет Манту в поликлинике? Как правило, это та же медсестра, которая и ставила «прививку». Также это может быть педиатр или фтизиатр – врач, занимающийся выявлением, лечением и профилактикой туберкулеза.

Отправляя ребенка на туберкулиновую пробу, подсчитайте, на какие сутки проверяют Манту врачи. Если в этот день не будет возможности показать ребенка специалисту, лучше перенести пробу на более удобное время. Лучше временно отложить «прививку», чем мучить себя тревожными сомнениями, а ребенка – необходимостью повторной процедуры.

Как проверить реакцию Манту самостоятельно у ребенка

Если мы выяснили, через сколько часов проверяют Манту, можно ли провести осмотр самому? Конечно, посмотреть, какого размера стала «пуговка» и сравнить показатели с нормой, можно и самостоятельно, до прихода ко врачу. Но только врач даст адекватное заключение.

Как проверить Манту у ребенка дома самому:

  • Обратите внимание на размер покраснения, но не берите его в расчет при измерении
  • Обратите внимание, есть ли внутри уплотнение и на его размер
  • При желании, ручкой обведите саму папулу, не касаясь покраснения – так будет легче определить размер «пуговки»
  • Прозрачной пластиковой линейкой измерьте размер уплотнения
  • Предварительно позаботьтесь о качественном естесственном или искусственном освещении – папула крохотная, размером в несколько миллиметров

Если на 4 сутки при хорошем освещении реакция Манту практически незаметна, проба считается отрицательной, а у ребенка отсутствует туберкулез

Размеры реакции Манту:

  • От 0 до 1 мм – отрицательная реакция
  • 2-4 мм – реакция считается сомнительной, ребенка заносят в группу риска
  • Папула больше 5 мм говорит о том, что ребенок, с высокой вероятностью, болен. Лишь по реакции на туберкулиновую пробу диагноз не ставят. Проводит дополнительные исследования
  • Свыше 17 мм – так называемая гиперергическая реакция, являющаяся серьезным симптомом туберкулеза

У детей, которым не ставили прививку БЦЖ или старше 6 лет, папулы быть не должно, или ее размер должен быть не больше 1 мм. Тогда проба считается отрицательной. К недостоверным результатам могут привести предыдущие прививки, аллергические реакции, заражение паразитами, простудные и инфекционные заболевания, переливание крови, неправильно проведенная процедура, нарушения правил ухода за областью укола. Прививка манту может ставиться только через месяц после предыдущей вакцинации или перенесенного заболевания.

Размер папулы зависит от возраста ребенка. Также врач исследует, насколько нынешняя реакция Манту больше предыдущей. Если эта разница 6 мм и более – есть повод для беспокойства.

Если после укола ребенок испытывает зуд в области укола, не позволяйте ему расчесывать это место. В ранку может попасть инфекция, а результаты пробы будут недостоверными. Нельзя первые несколько дней мазать Манту йодом, зеленкой, противозудными средствами, а также мочить. Это тоже может повлиять на результат. Несколько дней после туберкулиновой пробы желательно не давать ребенку аллергены – шоколад, апельсины и т.д.

Как мы сказали, реакцию Манту проверяют через 3 дня, но в некоторых случаях ребенка необходимо показать доктору до назначенного срока.

Ребенка показать врачу нужно сразу, если появились симптомы:

  • Значительное повышение температуры тела
  • Слабость, головокружение и общее плохое самочувствие
  • Если в области укола появилось сильное воспаление, или даже гной

Подобная реакция может свидетельствовать об аллергии на туберкулин. Однако, эти явления – редкость.

Если проба показала положительный результат, врач назначает комплекс других диагностических процедур. Исследуют мокроту, делают флюорографию грудной клетки, и обследуют других членов семьи. При необходимости назначают противотуберкулезную терапию.

Реакцию проверяют через 72 часа.
Пробу оценивает специалист (врач-педиатр, врач-фтизиатр).

В России реакция Манту выполняется детям для допуска к вакцинации БЦЖ-м, БЦЖ, а также для контроля за проведенной вакцинацией и выявления туберкулеза.

Исключение из правил может быть, главное, чтобы проведенная проба Манту была проверена и оценена специалистом, а ее результат внесен в медицинский документ (справка от врача, форма 063у, 026у, сертификат прививок).



Bolnica

Туберкулинодиагностика (Проба Манту)

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин, который по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых вакциной БЦЖ против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

 

Проба Манту не является прививкой, это метод выявления заболеваемости туберкулезом. Проводится ежегодно, а некоторым категориям детей (хронические заболевания легких, почек, сахарный диабет, лечение гормонами, ВИЧ-инфекция и др.) 2 раза в год. Проба Манту абсолютно безвредна как для здоровых, так и для больных детей.

Противопоказания к пробе Манту:

  • Кожные, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в периоде обострения;
  • Аллергические состояния, ревматизм в активной фазе, бронхиальная астма в стадии обострения;
  • В детских коллективах на карантинном режиме;
  • 1 месяц после прививок.

Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Учет результатов через 72 часа:

  • отрицательная проба – при полном отсутствии изменений на коже, либо «уколочная» реакция;
  • сомнительная – гиперемия (пятно) любого размера или папула (бугорок) 2 — 4 мм;
  • положительная – папула (бугорок) 5 мм и более;
  • гиперергическая – папула 15 мм и более и/или пузырьковая сыпь, воспаление лимфатических узлов при любом размере папулы.

В норме в течение 2-4 лет после прививки БЦЖ проба Манту положительная, это так называемая поствакцинальная аллергия, размер папулы к 4 годам уменьшается и становится отрицательным. Если в течение года ребенок заражается туберкулезом, то размер папулы резко увеличивается и она становится положительной. Такие дети нуждаются в срочном дообследовании и консультации в противотуберкулезном диспансере. Направление дает участковый педиатр или врач детского учреждения.

Туберкулиновая проба (реакция Манту) – клиника «Семейный доктор».

Реакция Манту (туберкулиновая проба, которую еще ошибочно называют «прививка Манту») является на сегодня самым проверенным и достоверным способом ранней диагностики туберкулеза. Поэтому ее делают ежегодно всем детям старше года. Часто ее проводят организованно – в садиках и школах. Родители предварительно должны дать свое письменное согласие на процедуру.

После того как в предплечье малыша вводят туберкулин, на месте пробы в течение двух-трех дней образуется папула (ее еще называют «пуговкой»), величина которой свидетельствуют о реакции иммунитета на возбудителей туберкулеза. Размер «пуговки» врач обычно измеряет на третий день после инъекции. В норме диаметр папулы не должен превышать 5 миллиметров.

Чем больше воспаление, тем выше вероятность того, что иммунная система ребенка уже знакома с инфекцией. А это значит, что потребуются дополнительные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Но паниковать не стоит, «пуговка», превышающая по размеру норму, не всегда указывает на туберкулез. Возможна аллергическая реакция или индивидуальная повышенная чувствительность к туберкулину, которая часто бывает наследственной. Кроме того, ребенок мог не оправиться от простуды или предыдущей вакцинации.

Чтобы результаты пробы были достоверными, важно также после инъекции внимательно следить за малышом: ни он сам, ни одежда не должны натирать место укола. Ни в коем случае нельзя мазать его различными кремами, тем более йодом или зеленкой, заклеивать пластырем, купать ребенка или проводить еще какие-то манипуляции.

Сделать реакцию Манту вы можете в нашей клинике. У нас тщательно соблюдаются условия транспортировки, хранения и введения препаратов, а все процедуры проводятся в комфортной для детей и родителей обстановке.

Подробную информацию получите в контакт-центре по телефону или в регистратуре клиники.


Проба Манту и ее интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов — от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который обычно используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с Tween 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизованные туберкулины, доступные в Индии, поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правая рука может использоваться в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент записался на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после введения. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому вероятность развития туберкулеза в результате теста отсутствует. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет никакой корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некрозов на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

  • ВИЧ-положительный человек

  • Недавние контакты с активным туберкулезом

  • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

  • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

  • Пациенты, получающие длительную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

  • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

  • Потребители инъекционных наркотиков

  • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

  • Персонал микобактериологической лаборатории

  • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

  • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

  • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

  • Предыдущая вакцинация БЦЖ

  • Неправильный метод проведения TST

  • Неправильный интерпретация реакции

  • Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

  • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

  • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

  • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

  • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

  • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

  • Одностороннее заболевание туберкулезом

  • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

  • Неправильный метод проведения ТКП

  • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, вводимый для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и повторный тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и снова через одну неделю для адекватного обследования этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны адекватно отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни на 100% чувствительным, ни на 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было никакой реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление необычно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

  • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

  • , когда исходное значение Манту <14 мм

  • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

  • изменение с отрицательной реакции на положительную

  • увеличение ≥ 10 мм.

  • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, которые вызывают конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Согласно рекомендациям США, ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека, чья кожная проба составляет 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

  • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

  • Перенесенное туберкулезное заболевание: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

  • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если ребенок не инфицирован туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложен для проведения и чтения, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, производимый Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз лучше скоса вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Министерства здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996; 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом после недавней конверсии туберкулина у молодых людей.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

БЦЖ кожная реакция у здоровых детей с отрицательным результатом Манту | BMC Infectious Diseases

БЦЖ широко использовалась в качестве защитной меры против туберкулеза в течение последних полувека [5]. В предыдущие два десятилетия были получены обнадеживающие результаты в отношении вакцинации БЦЖ как диагностического теста на туберкулез, получившего название теста БЦЖ [3, 4].

Влияние предыдущей вакцины БЦЖ на реакцию на последующую ревакцинацию точно не установлено, и в этом отношении было проведено лишь несколько подробных исследований.Было замечено, что проба Манту не является надежной проверкой после вакцинации; потому что иммунный ответ, опосредованный клетками in vitro, может проявляться даже тогда, когда проба Манту становится отрицательной [11, 12].

У ранее вакцинированных детей результат теста БЦЖ может отличаться. Это необходимо пересмотреть, прежде чем интерпретировать позитив. Настоящее исследование было проведено для определения характера реакции на БЦЖ при сравнении ранее вакцинированных с невакцинированными детьми.

Как уже упоминалось, было проведено очень мало исследований по тесту БЦЖ у детей, ранее вакцинированных БЦЖ.Одно из таких исследований проведено P.M.Udani [7]: Тест БЦЖ в диагностике туберкулеза у детей — Indian Pediatric, (1982) приложение «Доступен тест БЦЖ у детей, которые ранее получали БЦЖ». В этом исследовании он пришел к трем выводам.

Первый

Отрицательный тест БЦЖ: младенец или ребенок могут не получить никакой реакции из-за вакцинации БЦЖ, и организм ведет себя так, как если бы предыдущая иммунизация не проводилась. Предыдущая вакцина БЦЖ, введенная при рождении, не способствовала иммунному ответу ребенка.

Второй

Сильно положительный тест БЦЖ, классическая ускоренная реакция. Эта реакция аналогична реакции, наблюдаемой у пациента, страдающего туберкулезом.

Третий

Умеренно положительная реакция. При этой реакции у ребенка может появиться уплотнение от 6 до 9 мм. Он объяснил третий тип реакции из-за предшествующей вакцинации БЦЖ.

В настоящем исследовании большая часть (около 84%) преувеличенного ответа на тест БЦЖ в группе I имела реакцию между 6–8 мм, аналогичную реакции третьего типа, подтвержденной Удани [7].В исследовании, проведенном Удани [7], критерии включения и исключения для исследования не упоминались, и, вероятно, в исследование были включены все дети, которым ранее была сделана вакцинация БЦЖ. Как упоминалось ранее, в настоящем исследовании сравниваются результаты теста БЦЖ у детей, вакцинированных БЦЖ, и детей, не вакцинированных БЦЖ.

Хотя 50 мальчиков и 50 девочек, включенных в это исследование, не были точно отобраны на основе формальных процедур случайной выборки, вероятность систематической ошибки мала.Несмотря на отсутствие критерия включения, за исключением веса тела более 80% и исключения любого случая с любым болезненным процессом, мы понимаем, что отсутствие формального случайного распределения является ограничением для исследования. Однако очень значимые результаты (p-значение <0,00001) значительно перекрывают ограничение.

Диагностировать туберкулез у детей непросто. Как и у взрослых, не всегда следует думать о терапевтических испытаниях у детей, поскольку лекарства очень токсичны, а побочные эффекты, такие как неврит зрительного нерва, нелегко диагностировать у детей.Итак, диагностика и лечение детского туберкулеза — палка о двух концах. В наши дни ПЦР и другие новые исследования стали полезными, но они просто дополняют старый режим исследования и сами по себе не позволяют полностью предсказать болезнь. Поэтому для постановки диагноза туберкулеза у детей необходимы большие клинические навыки и правильная интерпретация результатов исследований.

Нет сомнений в том, что у некоторых детей может быть трудно решить, является ли тест БЦЖ положительным из-за предшествующей вакцинации БЦЖ или из-за естественной туберкулезной инфекции.Чрезмерный диагноз туберкулеза обычно делается с использованием преувеличенного ответа на тест БЦЖ в качестве параметра для выбора противотуберкулезной терапии у пациентов, у которых в остальном анамнез, клинические особенности, чувствительность туберкулинового теста, рентген грудной клетки и т. болезнь. Настоящее исследование показывает, что нормальные здоровые дети могут иметь слегка преувеличенный ответ на тест БЦЖ, т. Е. Уплотнение до 8 мм из-за предшествующей вакцинации БЦЖ. Следовательно, пациенты, которые были иммунизированы БЦЖ при рождении и дали положительный результат теста БЦЖ, и у которых другие параметры для диагностики туберкулеза не позволяют предположить, возможно, получают ненужную противотуберкулезную терапию.Положительный результат теста может иметь значение после его корреляции с возрастом ребенка, питанием, размером уплотнения туберкулинового теста, историей контакта и симптомами для диагностики и назначения химиотерапии [1].

Информация о здоровье детей: вакцина БЦЖ от туберкулеза

Вакцина Bacillus Calmette – Guérin (БЦЖ) используется для профилактики туберкулеза (ТБ). Вакцина БЦЖ названа в честь доктора Альберта Кальметта и доктора Камиллы Герен, которые разработали вакцину из микроба Mycobacterium bovis, который похож на туберкулез.БЦЖ — это живая вакцина, прошедшая такую ​​обработку. что это не вредно для человека.

ТБ — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями, поражающими легкие, а иногда и другие части тела. Поскольку туберкулез не распространен в Австралии, вакцина БЦЖ не входит в график плановой вакцинации. Однако вакцина рекомендуется в некоторых случаях, например, при поездках в определенные страны. Для получения дополнительной информации о туберкулезе см. Наш информационный бюллетень «Туберкулез».

Что делает вакцина БЦЖ?

Вакцина БЦЖ не предотвращает заражение человека бактериями, вызывающими туберкулез, но предотвращает развитие болезни.Он специально разработан для профилактики туберкулеза у детей. Он очень эффективен в профилактике тяжелого туберкулеза у младенцев и может применяться с рождения.

Как это дано?

Вакцина БЦЖ вводится путем инъекции непосредственно под кожу, обычно в верхнюю левую руку.

Иногда может потребоваться пройти тест перед вакцинацией БЦЖ. Если есть вероятность, что ваш ребенок уже заразился туберкулезом, врач назначит кожную пробу на туберкулез (проба Манту).

Если кожная проба положительна (то есть ваш ребенок, возможно, ранее был инфицирован туберкулезом), вакцину БЦЖ делать не следует. Если кожная проба отрицательная, ваш ребенок сможет получить вакцину БЦЖ.

Кому следует сделать вакцину БЦЖ?

Дети, особенно в возрасте до пяти лет, которые путешествуют в страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Младенцы аборигенов и жителей островов Торресова пролива в районах с высокой заболеваемостью туберкулезом.

Младенцы, родители и / или опекуны которых больны туберкулезом.

Кому нельзя делать вакцину БЦЖ?

Некоторым детям не следует делать вакцину БЦЖ, потому что вакцина может вызвать осложнения. Сюда входят те, кто:

  • болели туберкулезом до
  • имели положительный тест Манту (кожный)
  • имели ВИЧ-инфекцию
  • были больны или принимали лекарства, ослабляющие их иммунную систему.

Чего ожидать после вакцинации БЦЖ

Иногда возникают реакции на вакцины (также называемые побочными эффектами вакцины).Обычной реакцией на вакцинацию БЦЖ является покраснение и / или небольшая припухлость в месте инъекции, за которой через несколько недель образуется небольшая язва (открытая язва). Язва обычно меньше сантиметра в диаметре, и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев до заживления небольшого плоского шрама.

Уход за местом укола

  • Держите место чистым и сухим.
  • Купать ребенка можно как обычно. После мытья тщательно промокните кожу насухо.
  • Повязка на рану с марлей может использоваться, если область начинает сочиться.
  • При необходимости очистите пораженный участок стерильной спиртовой палочкой.
  • Не наносите мази, антисептические кремы или пластыри (например, пластыри).

Когда обращаться к врачу

Есть несколько редких побочных эффектов, связанных с вакциной БЦЖ. Если произойдет что-либо из следующего, обратитесь к своему терапевту:

.
  • Большой абсцесс (скопление гноя) в месте укола.
  • Болезненность и припухлость под левой рукой — это может указывать на инфекцию желез (так называемых подмышечных лимфатических узлов).
  • Очень заметное рубцевание кожи в месте инъекции, известное как келоидное рубцевание.

Ключевые моменты, которые следует запомнить

  • Вакцина БЦЖ предотвращает развитие туберкулеза и очень эффективна в профилактике тяжелой формы туберкулеза у детей раннего возраста.
  • У вашего ребенка может быть язва в месте инъекции до нескольких месяцев.
  • Обратитесь за медицинской помощью, если у вашего ребенка сильная реакция в месте инъекции или отек / болезненность в подмышечной впадине.

Для получения дополнительной информации

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Я слышал, что есть нехватка вакцины БЦЖ — смогу ли я сделать прививку своему ребенку?

В последние несколько лет во всем мире нехватка вакцины БЦЖ. Королевская детская больница имеет приоритетный доступ и вакцины доступны в клинике БЦЖ. Ваш терапевт может направить вашего ребенка к в клинику, но обязательно получите направление задолго до предполагаемой даты путешествовать.

Разработано The Royal Отделения неотложной и инфекционной помощи Детской больницы и Служба иммунизации. Мы признательны потребителям и опекунам RCH.

Отзыв написан в марте 2018 г.

Kids Health Info поддерживается Королевской Королевской Фонд детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите www.rchfoundation.org.au.

Каким образом проводится туберкулиновая кожная проба Манту с очищенным производным белка (PPD) у пациентов с подозрением на туберкулез (ТБ)?

Автор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR Клинический профессор радиологии и заместитель председателя по развитию профессорско-преподавательского состава и медицинского образования, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество торакальной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрика Банг Государственный университет Нью-Йорка Медицинский центр Медицинский центр Колледж

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дайана Брейнард, MD Консультант, Отделение инфекционных заболеваний, Массачусетская больница общего профиля

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Памела С. Чавис, доктор медицины Профессор кафедры офтальмологии и неврологии Медицинского университета Южной Каролины, Медицинский колледж

Памела С. Чавис, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии офтальмологии и Североамериканского общества нейроофтальмологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дирк М. Элстон, доктор медицины Директор, Академия дерматопатологии Акермана, Нью-Йорк,

Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и программный директор резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Научный руководитель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Альянса клинического образования, Американского колледжа врачей неотложной помощи, руководителей отделов неотложной медицины, Совета директоров резидентур по неотложной медицине, Нью-Йоркской медицинской академии и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Аарон Глатт, доктор медицины Профессор клинической медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа; Президент и генеральный директор, бывший главный врач отделения медицины и инфекционных заболеваний больницы Святого Иосифа (ранее — больница Нью-Айленд)

Аарон Глатт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов. , Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Международное общество по СПИДу и Общество здравоохранения и эпидемиологии Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Саймон К. Ло, доктор медицинских наук, фармацевт Клинический профессор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Глазной институт Жюля Стейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества глаукомы и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон М. Лидом, доктор медицины Заслуженный профессор медицины Медицинской школы им. Кека Университета Южной Калифорнии

Джон М. Лидом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных болезней, Международное общество по СПИДу и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеймс Ли, доктор медицины Бывший доцент отделения неотложной медицины Гарвардской медицинской школы; Совет директоров Remote Medicine

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Мефферт, доктор медицины Ассистент клинического профессора дерматологии, Школа медицины Техасского университета в Сан-Антонио

Джеффри Мефферт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных дерматологов и Техасского дерматологического общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Монте С. Мельцер, доктор медицины Руководитель дерматологической службы, госпиталь Юнион Мемориал

Монте С. Мельцер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской академии дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Susannah K Mistr, MD Врач-резидент, отделение офтальмологии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Сюзанна К. Мистр, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации студентов-медиков / фонда, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии и Медицинской ассоциации Южной Каролины

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кэрол Нэйси, доктор философии Адъюнкт-профессор, факультет биологии, Католический университет Америки; Адъюнкт-профессор кафедры тропической медицины и микробиологии, Университет Джорджа Вашингтона

Кэрол Нейси, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии микробиологии и Американского общества микробиологии

Раскрытие информации: Sequella, Inc. Доля собственности Занятость; Sequella, Inc. Инвестор долевого участия

Джеймс Роузи, доктор медицины Бывший директор службы роговицы, Институт катаракты и лазера Св. Луки

Джеймс Роузи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американской ассоциации развития науки, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии, Флоридской медицинской ассоциации, Панамериканской ассоциации офтальмологов. , Sigma Xi и Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Хэмптон Рой старший, доктор медицины Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой-старший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc Профессор офтальмологии, микробиологии и молекулярной биологии, клинический директор Центра глазной фармакологии Томаса Р. Ли, директор исследовательской программы резидентуры офтальмологии Медицинской школы Восточной Вирджинии; Президент, Virginia Eye Consultants

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества микробиологов, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Американского общества увеитов и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, Отделение неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Кейт Цанг, доктор медицины Врач-резидент, ассистент клинического инструктора, отделение неотложной медицины, Государственный университет Нью-Йорка, нижний штат Нью-Йорк, больница округа Кингс

Кейт Цанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Ассоциации резидентов неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD Доцент кафедры дерматологии Университета Вирджинии; Адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Государственного университета Нью-Йорка в Стоунибруке, адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Пенсильванского университета

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Ассоциации военных дерматологов, Техасского дерматологического общества и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине катастроф Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический сотрудник отдела развития Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Eric L Weiss, MD, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Southeastern Surgical Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

% PDF-1.6 % 44 0 объект > / Метаданные 41 0 R / Страницы 38 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 41 0 объект > поток 2015-08-24T18: 33: 16 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.2)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD / ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / c kpX2bG / 0TP8ANH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9y SlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9ySmnmZ3ROn2inNfTT Y5u8NcBJaSRPHkkpB + 3Pqx / 3Ix / uH9ySlftz6sf9yMf7h / ckpX7c + rH / AHIx / uH9ySlftz6sf9yM f7h / ckpX7c + rH / cjH + 4f3JKbGHm9F6g91eE + m57RucGtGg4nhJTb + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSU1 / s2P + 0Y9Jn8z + 6P3vgkpsY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTRzuid L6laL87HbdY1oYHEuHtBJjQjxSU1 / wDmp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 / ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklK / 5qfV7 / uGz / Of / wCSSU2cHo3TOm2OtwaG0ve3a4gu MiZj3EpKbqSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKYvaXMc0EtJBAcORPdJReSb9R8vMmzq / U7Lnu1LWy4A / F5 / grX3oR + WLm / 6OlP55kuV1TF 6n9S8vHfhZjrKbtxax0gHZt3NeySPzhqpcco5wbDXzRyclIcMtC9Z1fDz + t9Ox / 2fknCNu2ywgkS xzZj2weYVXHKOORsW6OfHPNAcJ4XIf8A4vmObv8A2ha7Ij + cLdJ + G6fxUv3vwax + Fg68RtB9Ueq9 Sp6xb0HOtN7GeowFxLtr6jrtcddpgp3MY4mHEFvI5sgynHI29sqbqKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG / o1X 9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnB659bun9HLsdn6zlDQ1MMBp / lu7fBTY uXlPXo1OZ57Hh03Lg4fSOsfW7OZ1PrINOGPoM1bLedtbTrB / eKnlkhhjUd2nDBl5ufHk0i9xZbRi UG21zaqam6ucYa0BUwCS6xIiLOzyPVPrtfl2np / 1dpdbY + Wi4tJcfOtn8T9ytQ5YAXNzc3xAzPDi Gvdu / VT6sW9Kc / qPUDuzbgRtndsDjJk93FMz5xPQbMvJcmcXql8xelVdvKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpoddzLMDo + Xl0mLK6zsPg4 + 0H5Sn4o8 UwGLmJmGKUg8H9WMz6v4b7M3rO63J3 / omlhe0Dnf5uJKu545JaR2cfk8mCBMsm71X / Pr6v8A + ks / 7bKrfdcjo / 6Swd3J / wAYWfafsmDW4ip7Te4fvGYbPw1UvJwGpa3xXIfTHpun6P8AWD6o9Gxm04pf vgCy01He895Ph5JuTFlmdV + DmuVwxofk7XTPrN0rq + ScXCe91gaXw5haIEDk / FRTwzgLLaw83izS qLrKJsKSU1v + 9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzMXrtOTlu w349 + M9jhWTf6bW73N9RrBttcS4t10UksRAu2CHMCUuGiPOv4s7OpdKycn9l3OqtFrA8B5Y6uyXv ZsbJO5wdWZEICEgOJJy45S4D / L + VITi / VRu / dT08ek4NsltPtcdAHaaFO4svit9vlu0fwX + yfVb1 BT6PT / UO2GbKd3vIDNIn3SIS4stblXt8tdVH8F8qzoOTljHy6se51dT3m61tb2Vtqe2t7C507SHP 4QiJgWEzOGUqkAdPBY4f1WHpTR0 / 9P8AzPsp9 / 8AU01 + SXFl7lHt8vppHXyX6a7oG6q3Bqxce + 9h LGMFTLSz4M1I0Sn7nW04vZ0MQAT5Ooo2dSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJTlZPRh4ZNuXVkenY / JqymTXuDTVV6G0je2ZEnspRloVXRry5cmRIPW / WAK cK7F6Rg5TcfM6qxr6drbmGg7jF78wbXAnbrYBp / ucc / h / KqYxyWvzfh52ipZ9WqXsP7VbYyp7HMF jLXnYyxtxYdzyzXb2aEjzF9FR5IA7 / yu + 7Yty + hk2ijqtVbHZAy6waHOcy0PbZq6W7m + 3jT4poyj t4L5csdaPW9uqBzuhOe253WGGwPstJNDtpc + 5mQJbPAczXx8k73 / AAWnk7N8X8rtI27oDLabq + rN rsrebLLGVWNc / dYbnNEO2hku + iWuhD3tNkjlKIIP8rtJ0dvR6s7EZh9Ua + xgbWWV12MNxawsG + Xl n / RnzSnm4gdFYuV9sg3t + L1yhbSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKaV / RulZNrr8jEpssfq57mAk9tSkph / wA3 + if9waP + 2x / ckpX / ADf6J / 3Bo / 7b H9ySlf8AN / на / cGj / tsf3JKV / wA3 + if9waP + 2x / ckpnT0XpOPa26jEprsYZa9rACD5FJTdSUpJTW / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkphb6greagC / adgPG6NElPOev9fP + 42L94 / 9KJKV6 / 18 / wC42L94 / wDSiSk + Dd9cXZdQz6MduMXfpXMI3Bvl + kKS nfSUpJTW / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUitycal2261lbiJAe4NMfMogEoMojcsP t + D / ANyav89v96XDLsj3Id1fb8H / ALk1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / AHJq / wA9v96XDLsr3Id1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v8Aelwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / cmr / Pb / elwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P8A3Jq / z2 / 3pcMuyvch4V9vwf8AuTV / nt / vS4Zd le5Dur7fg / 8Acmr / AD2 / 3pcMuyvch4V9vwf + 5NX + e3 + 9Lhl2V7kO6vt + D / 3Jq / z2 / wB6XDLsr3Id 1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v96XDLsr3Id1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Duzqyce8lt NrLCNSGODo + 4pEEJEgdilQSpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnL6g5zcqxzBucKGEDxINu ifHZin87zv7b6 / 8A + Vbvud / clZTwjur9t9f / APKt33O / uSsq4R3V + 2 + v / wDlW77nf3JWVcI7q / bf X / 8Ayrd9zv7krKuEd1ftvr // AJVu + 539yVlXCO6v231 // wAq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 / wD + Vbvud / cl ZVwjur9t9f8A / Kt33O / uSsq4R3V + 2 + v / APlW77nf3JWVcI7q / bfX / wDyrd9zv7krKuEd1ftvr / 8A 5Vu + 539yVlXCO6v231 // AMq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 // wCVbvud / clZVwjur9t9f / 8AKt33O / uSsq4R 3V + 2 + v8A / lW77nf3JWVcI7trpvU + rZWUKszBOPXtJ9Qh4I4GqQJQQA7eD / TH / wDFj / qkpbKh8zop jKpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSnK6lHr3S4tHoNlw5GtuqfH5WKfzvFep0 // AMucr / Ms / wDJJq / Xsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzlf5ln / kkla9lep0 // AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSSteyvU6f / AOXOV / mWf + SS Vr2V6nT / APy5yv8AMs / 8kkrXsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzl f5ln / kkla9lep0 // AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSStezv fV2 / GfRbTj5VmYWPD3PtDgQHiAPdP7hTgsk7eD / TH / 8AFj / qkpbKh8zopjKpJTW / 70f + sf8AfklJ Mb + jVf1G / kCSkqSnL6iHHJtDWhzvQbDTwTNuhT4 / KxT + d5X7N1z / AMpcD / Mr / wDSqGq6x3V9m65 / 5S4H + ZX / AOlUtVWO6vs3XP8AylwP8yv / ANKpaqsd1fZuuf8AlLgf5lf / AKVS1VY7q + zdc / 8AKXA / zK // AEqlqqx3V9m65 / 5S4H + ZX / 6VS1VY7q + zdc / 8pcD / ADK // SqWqrHdX2brn / lLgf5lf / pVLVVj ur7N1z / ylwP8yv8A9Kpaqsd1fZuuf + UuB / mV / wDpVLVVjur7N1z / AMpcD / Mr / wDSqWqrHdtdOws2 zJDepdKwqaIMvZXWTPb89 / 5EQEEju6n7K6X / ANw8f / tpn / kUaC2yr9ldL / 7h5 / 8A20z / AMilQVZV + yul / wDcPH / 7aZ / 5FKgqyloxcXF3fZqa6d0bvTaGzHE7QPFJVtrB / pj / APix / wBUhLZMPmdFMZVJ Ka3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU178Km + z1XlwdAbLXEaAkj8qIkQtlAEsP2bR + 9Z / nFHjKP bCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nF LjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9 Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2 bR + 9Z / nFLjKvbCSjDqx3mxhcXOG0lxnTlAyJTGAiWplfWPouFe / Fysptdtej2EOkSJ7N80 + OGchY DFPmsUDRlqi / 52fV3 / uaz / Nf / wCRR9jJ2R99wfvIP + dPQPt3q / bGbPS2zDud0 / upexk7I ++ 4P3nZ xv6NV / Ub + QKJspUlPO / WWjqluVUcDqVOAwVw5ltxqLjJ9wAaUlOR9j + sX / l / i / 8AsU7 / AMgkpX2P 6xf + X + L / AOxTv / IJKT4FHWqM2i7L65jW0MeHWMGSTuaDqILQElPUftPpv / cuj / txn / kklK / afTf + 5dH / AG4z / wAkkpX7T6b / ANy6P + 3Gf + SSUr9p9N / 7l0f9uM / 8kkpX7T6b / wBy6P8Atxn / AJJJSv2n 03 / uXR / 24z / ySSlftPpv / cuj / txn / kklK / afTf8AuXR / 24z / AMkkpX7T6b / 3Lo / 7cZ / 5JJSv2n03 / uXR / wBuM / 8AJJKV + 0 + m / wDcuj / txn / kklJqb6Mhpfj2MtaDBcxwcJ8JCSkiSlJKfLPraJ + seb / W b / 1DFo4ZCOIEuDzcJT5kgb / 2ORtP3JwzQNa7sR5TKAdNt1lIwPs2N / Rqv6jfyBZD1SVJTy31ts6Q zMpHUcK7Kf6XtdU8tAbudoYKSnC9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8A bjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBu O / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JTpdN + tHTOk0OxsHpu QytzzYQXbvcQG / nT + 6kpuM + vNL3tZ9gvG4gTp3SU9Qkp8t + tn / ikzP6zf + oYrw / 3O48v93fX9jkn g / 69lBDeH8urby / Jl / l + iGC0HCfZsb + jVf1G / kCyHqkqSnD6 + / rLcmsdN6ji4Vez3MyC0Oc6T7hu rfokpy / U + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkpXqfWr / y9 6d / nV / 8ApBJSvU + tX / l707 / или / 8ASCSlep9av / L3p3 + dX / 6QSUr1PrV / 5e9O / wA6v / 0gkpXqfWr / AMvenf51f / pBJSvU + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkp XqfWr / y96d / nV / 8ApBJS4t + tM69c6f3 / ADq // SCSlPt + tBcdnXOngdhur / 8ASCSlvU + tX / l707 / O r / 8ASCSlCz61kwOudPJP8qv / AN50lPQdHp6xTQ9vWr68i0vljqgAA2BppXX3SU + e / Wz / AMUmZ / Wb / wBQxXh / udx5f7u + v7HJPB / 17KCG8P5dW3l + TL / L9EMFoOE + zY39Gq / qN / IFkPVJUlPLfW09GGZT + 0sbJvs9L2uoMAN3O0Oo1SU4W76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSS lbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w / 8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSlbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w / 8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSmx0 + j6sZmbTjVYWZW + xw DXPcNoPOuqSnvklPlv1s / wDFJmf1m / 8AUMV4f7ncaZrnvr + xyTwf9eyhiDcP5dW3kkDDL / L9EMFf cN9mxv6NV / Ub + QLIeqSpKcbrVh2ltvrPRMiumoMh5sDSS6Tr7q39klOd9k + v / wD3Oo / zWf8ApBJS vsn1 / wD + 51H + az / 0gkpX2T6 // wDc6j / NZ / 6QSUr7J9f / APudR / ms / wDSCSnqGbto36ugT8UlMklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJT5z9Z + idXyuu5d + PiXW1Pc0te1pIMMaNFfwZYCABLic5y2We aREdHL / 5udd / 7gX / AOYVJ72Pu1 / umb90rf8AN / re / wBP7FdujdGwzHEpe9j7q + 6Zv3S + rY39Gq / q N / IFmPRpUlOR1j6xUdGvZRbRdcbGbwagCBqRBkjwSU0P + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH / ANwsr / Nb / wCSSUr / AJ9Yf / cLK / zW / wDkklK / 59Yf / cLK / wA1v / kklK / 59Yf / AHCyv81v / kklK / 59Yf8A3Cyv 81v / AJJJSv8An1h / 9wsr / Nb / AOSSUr / n1h / 9wsr / ADW / + SSUr / n1h / 8AcLK / zW / + SSUr / n1h / wDc LK / zW / 8AkklK / wCfWH / 3Cyv81v8A5JJSv + fWH / 3Cyv8ANb / 5JJSv + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH / ANwsr / Nb / wCSSUyq + u + HbayoYeSC9waCWtgSY19ySnpElKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKcPrx699pr / ZOZRi17Pe24sBLpOo3sf2SU5c / XP / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpK XJ + uXbqmGPnV / wCkUlLT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / X P / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1 с / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1w / vq / wDSKSnoumZFgw6as / Jquy4IsLHNhxkxAbt7eSSm8kpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJ Tyn1vt6FXm0jqtF9thq9hpcGgN3O5kjukpwftP1N / wC4eZ / nt / 8AJJKV9p + pv / cPM / z2 / wDkklK + 0 / U3 / uHmf57f / JJKV9p + pv8A3DzP89v / AJJJSvtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / wBw8z / Pb / 5JJSvt P1N / 7h5n + e3 / AMkkpX2n6m / 9w8z / AD2 / + SSUr7T9Tf8AuHmf57f / ACSSlfafqb / 3DzP89v8A5JJS vtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / ANw8z / Pb / wCSSUr7T9Tf + 4eZ / nt / 8kkpX2n6m / 8AcPM / z2 / + SSUr 7T9Tf + 4eZ / nt / wDJJKej6B0LoGVVR1jCqurLXlzBY + SCx0agT4JKemSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUk xv6NV / Ub + QJKSpKcXrj + uNyKx0rJxqK9nvbeWgl0nUbmnSElOb6v1w / 8sMH / ADmf + QSUr1frh / 5Y YP8AnM / 8gkpXq / XD / wAsMH / OZ / 5BJSvV + uH / AJYYP + cz / wAgkpXq / XD / AMsMH / OZ / wCQSUr1frh / 5YYP + cz / AMgkpXq / XD / ywwf85n / kElK9X64f + WGD / nM / 8gkpXq / XD / ywwf8AOZ / 5BJSvV + uH / lhg / wCcz / yCSler9cP / ACwwf85n / kElK9X64f8Alhg / 5zP / ACCSler9cP8Aywwf85n / AJBJSvV + uH / l hg / 5zP8AyCSl2v8Ark9wYzPwXOPABaSf / A0lJfQ + vn / cnF + 4f + k0lO30tvUWYbG9Vcx + TLt7q / ox Pt7N7JKbaSlJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU8n9b3dAbm0 / tdmU630vYcfZt27nc7yNZS U4XqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXq fUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXU fvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpNhZ / 1QwMqvMoqz / Updubu9MifP3hJT0WH9dulZ2VVh2VZAfc8M aXNYACdNYsKSnoUlKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnG6036yuvr / Yj621bPf6m2d0n 94Hskpz / AE / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r 9 / pcf7mf + RSU6fRG / WFrrv246tzYb6Xp7edd07QPJJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU5HWfrNgdEvZj5ddz3WM3g1BpESRrue3wSU5 // jgdG / 0O В / мс / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSlf8AjgdG / wBDlf5rP / SqSlf + OB0b / Q5X + az / ANKpKV / 44HRv9Dlf5rP / AEqkpX / jgdG / 0OV / ms / 9KpKV / wCOB0b / AEOV / ms / 9KpKV / 44 HRv9Dlf5rP8A0qkpX / jgdG / 0OV / ms / 8ASqSlf + OB0b / Q5X + az / 0qkpX / AI4HRv8AQ5X + az / 0qkpX / jgdG / 0OV / ms / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSmdX186RdayptOSHWODRL WRJMf6VJT0iSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUxdWx5l7Q4 + YlJS3o0 / 6Nv3BJSvR p / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / AEbfuCSlejT / AKNv3BJSvRp / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / Rt + 4JK V6NP + jb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3BJSvRp / wBG37gkpXo0 / wCjb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3 BJSvRpGoY37gkpmkpSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / 8AWP8AvySkmN / Rqv6jfyBJSVJTh9e6OzqW RXa7qLsIsZt2Axu1J3fTakpzP + a1P / l6 / wDzh / 6VSUr / AJrU / wDl6 / 8Azh / 6VSUr / mtT / wCXr / 8A OH / pVJSv + a1P / l6 // OH / AKVSUzp + rFVd1dn7be / a4O27hrB4 / nElPWJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkppdVxcTLpqZmXGhjLmWMcHNZL2n2tlwPPgkpupKUkprf8Aej / 1j / vySn // 2Q ==
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD / ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpjbVh01PutrrZXW0ve4tEBrRJPCSn O / bn1Y / 7kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSUr9ufVj / ALkY / wBw / uSUr9ufVj / uRj / cP7klK / bn1Y / 7 kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSU2sLI6R1EPdhGm4VwHFjRpPHbySU2fs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / us Ur7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JTX + z Y / 7Rj0mfzP7o / e + CSmxjf0ar + o38gSUlSUwuqrvqfRc3dXa0se092uEEJKcz / mp9Xv8AuGz / ADn / APkklK / 5qfV7 / uGz / Of / AOSSUr / mp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 / ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklNvA6XgdMD24NIpFhBeASZjj6RPikptpKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIcx99eHfZit33tre6pp1l4aS0du6Snl f2t9ev8AuAz / ADD / AOlElK / a316 / 7gM / zD / 6USUr9rfXr / uAz / MP / pRJTo9Dz / rNk5pr6vitox9h IeG7fdIgfTckp30lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSmv1DZ + z8n1LTQz0bN1rQSWDaZeNuunKSnh56R / wDPJlf9t3pKVPSP / nkyv + 270lKnpH / z yZX / AG3ekpU9I / 8Ankyv + 270lKnpH / zyZX / bd6SlT0j / AOeTK / 7bvSUqekf / ADyZX / bd6SlT0j / 5 5Mr / ALbvSUqekf8AzyZX / bd6SlT0j / 55Mr / tu9JSp6R / 88mV / wBt3pKVPSP / AJ5Mr / tu9JSp6R / 8 8 мВ / 23ekpU9I / wDnkyv + 270lKnpH / wA8mV / 23ekpU9I / + eTK / wC270lPT9A6U / Db9sGfdnVZNbXV + ruADT7g4BzjyCkp2UlKSU1v + 9H / AKx / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpBnbjhZAZUL3ek + KTxYdp9h / r cJKeQ2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2 Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7 FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aEl O / 0LM6peXUZ3Txg00saKoOmmm0DyCSnXSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSmv1ANPT8kO tOO002TcJJrG0 + / SD7eUlPD + jhf / AD0W / wDbdv8A6VSUr0cL / wCei3 / tu3 / 0qkpXo4X / AM9Fv / bd v / pVJSvRwv8A56Lf + 27f / SqSlejhf / PRb / 23b / 6VSUr0cL / 56Lf + 27f / AEqkpXo4X / z0W / 8Abdv / AKVSUr0cL / 56Lf8Atu3 / ANKpKV6OF / 8APRb / ANt2 / wDpVJSvRwv / AJ6Lf + 27f / SqSlejhf8Az0W / 9t2 / + lUlK9HC / wDnot / 7bt / 9KpKV6OF / 89Fv / bdv / pVJSvRwv / not / 7bt / 8ASqSlxVgggn6z2kDt 6dv / AKVSUkxP2fjZVOQ / 6y2WtqsbY6ssth5aQS0 / pDzCSnrcHrfS + pWmjByG3WNaXloDh7QQJ1A8 UlN5JSklNb / vR / 6x / wB + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZ244WQGVC93pPik8WHafYf63CSnkNmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJSt mf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDO xR / mhJT0VHQuj2UVvt6fQyxzGl7Ng9riNR8klJP + b / RP + 4NH / bY / uSUr / m / 0T / uDR / 22P7klK / 5v 9E / 7g0f9tj + 5JSbF6X07CsNuJjVUvI2lzGhpIJBjT4JKbSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gS UlSUwutroqffc7bXU0ve49mtEkpKcz / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5jP81 // kUlK / 51 / V7 / ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / wCRSUr / AJ1 / V7 / uYz / Nf / 5FJSv + df1e / wC5jP8ANf8A + RSUr / nX9Xv + 5jP81 / 8A5FJSv + df1e / 7 мм / zX / 8AkUlK / wCdf1e / 7 мм / zX / + RSUr / nX9Xv8AuYz / ADX / APkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / AORSUr / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5j P81 // kUlK / 51 / V7 / ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlOpXYy2tttZ3Me0OafEESCkpkkp SSmt / wB6P / WP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIM / d9hyNtQyD6T4pIkWHafZH8rhJTxu7M / 8AnXq / 7bP / AJFJSt2Z / wDOvV / 22f8AyKSlbsz / AOder / ts / wDkUlK3Zn / zr1f9tn / yKSlbsz / 516v + 2z / 5FJSt 2Z / 869X / AG2f / IpKVuzP / nXq / wC2z / 5FJSt2Z / 8AOvV / 22f / ACKSlbsz / wCder / ts / 8AkUlK3Zn / AM69X / bZ / wDIpKVuzP8A516v + 2z / AORSUrdmf / OvV / 22f / IpKVuzP / nXq / 7bP / kUlK3Zn / zr1f8A bZ / 8ikpW7M / + der / ALbP / kUlK3Zn / wA69X / bZ / 8AIpKel6DmZ + XjvGdh / YfSIZXXBALQO0 + CSnUS UpJTW / 70f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKa / UI + wZM2nHHo2TeJmv2n3iIPt5SU8V + r / 8Az2X / AObd / wClUlK / V / 8A57L / APNu / wDSqSlfq / 8A89l / + bd / 6VSUr9X / APnsv / zbv / SqSlfq / wD89l / + bd / 6 VSUr9X / + ey // ADbv / SqSlfq // wA9l / 8Am3f + lUlK / V // AJ7L / wDNu / 8ASqSlfq // AM9l / wDm3f8A pVJSv1f / AOey / wDzbv8A0qkpX6v / APPZf / m3f + lUlK / V / wD57L / 827 / 0qkpX6v8A / PZf / m3f + lUl Mq667rG1V / Wq9z7HBrRtu1JMAfzySnU / 5qdZ / wDL / K / 6f / vQkpX / ADU6z / 5f5X / T / wDehJTpdF6R m9Mda7L6jbniwNDRbu9kTMbrH8ykp1UlKSU1v + 9H / rH / AH5JSTG / o1X9Rv5AkpKkphbVXdU + m1of XY0se08FrhBCSnP / AObXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8A uFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf7 0lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bX Qf8AuFV9x / vSUyr + rvRKrG214dTXsIc1wGoI1B5SU6KSlJKUkpSSlJKa3 / ej / wBY / wC / JKSY39Gq / qN / IElJUlNfqAnAyR6v2f8AQ2fptf0ftPv0g + 3lJTxfpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDS iSlemf8A56nf59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV 6Z / + ep3 + fb / 6USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpXpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDSiSlemf8A56nf 59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV6Z / + ep3 + fb / 6 USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpvY31f6vmUNycX6wXW1Pna9rrIMEtP + F8Qkp6rHrfVRXVY82PYxrXPPLiB Bdr4pKSJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUwtqruqfTa0PrsaWPaeC1wghJTn / 8ANroP / cKr 7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpvY2NRh0NxsVgqqZO1jeBJLj + JSUlSUpJTW / wC9 H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkGf / AEHIi37P + if + m / 0ftPv / ALPKSnjd1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt 1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8A k0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJTbw + l9W6hW63C + sL7mNO1zmh0A 8x9NJTY / 5t / WL / y8t + 53 / pRJT0ySlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUgzdv2O / fUb2 + k / dS0SbBtMsA / lcJKeT39N / + djK / wC2nf3JKVv6b / 8AOxlf9tO / uSU6nS + k9G6jjuvt6R9jLXln p3sLXEANO4Axpqkpuf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKbeHgYfT63VYVTaWOO5zW8 E8SkpsJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySl6L6mUVtc6C1jQR5gI0UcQZ / aaP3 / wAqVFXEFrnh3La + s / mO giQeCgkG1PoAY417nPAO0Ote0E9gTLo + 5JSGo7aWvzgcZ5nc313OaNYHvO3mUkgE7J / s9fi // tx / / kkkK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5J JSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr 7PX4v / 7cf / 5JJTF1VbS0TYd5gfpH + Bd + 95JKR41d1jScmp1BHAF73zqf6vaElM7amsa1zXPBD2fn vPL2ju5JTYSUpJTW / wC9H / rH / fklOB13qtnSMeu + usWF79kOJHYnt8E8mmKItO3qeMc1nTyT672B 8RpEbuUbRWjrN / 5Ps / qP / IUyW7JDZjblOuzrul02ela3GZcLA0OLfUdYwGHSPzPBBc4 / 1kpysb6v + ll5Lsu0bt9zmMrLpO4S2sAaJ + KIlKitnOUI2DRZ5GbmY / WMvEpveynHwn5DWuiz3M9M / n / 1 / FM9 s8Ng + DJ70box8W70Xqv2rEpGY6L7N21zgGi0Nc5st26TpqENYnhluo1IcURp + TqorVJKUkpSSlJK UkpSSlJKUkpSSkV385TpP6Q / L2PSU47Wt6X0jqGVh5B6fZVj22tD3tILmm + wahzwPc7d / a + KSnSp tff07Guf9KxtD3fFxYSkptpKUkprf96P / WP + / JKeS + un9Ao / 47 / vrk + THDdi3 / xW0 / 8Ahcf9QUOq v0XrW / 8AJ9n9R / 5ChLddDZqXBo6zl2ZTvTxPsFYdbu9Pb + kv3zY0tI0iNdEFzl9dZ01n1aDOlWCz FG703NsNoOvu97nOJ181Jg + cMeb5F8 // AJf6n / 6a7vyUIj + ​​bHmg / OfJBjs9XG6FVuLd1mRq3kh2N CllgJGVpxZJRER0O7oU / WC7HZlOyqzbViZBxy9sAmHFkw53l / tVfhyR6WziMJH0y + 1vu65htdYxz bQ + lnqPaWEEN + DoS9zwT7M6tqW9et + 1dOc2tzMfLba4t0c57WMDtw8A2ZOqIMyLpXDEekn1dOzqV Z + Hc1zmWt9jix0mIcDBb8UhkixrO6jhNNjTZrSN1kAkNEbpkCOEvcii0J6xjnIx8atrnPygXUkwG naHOPnw09kgSRYCuIOfb9YrTgjMqra0faRjbTJP0d89vgncE + pAQJGWwRXdbya8zqdbcgFmK1hp + hBLm1Ej6MnVx7poiCR6l5x5ACa8klfVM9 + d0iv1DGbQLbK4aGlxqsfDjsLuW9incEqJBumPiIIBb 2P1 / Aux / tLi5le81btrnAuA3x7Wk / R8k0yMfmFJEgW7d / OU / 1z / 1D05c47rMdvR + pWl2aa24lheM pr3ODWi6fTa8e53J79u0JKb + I0M6VhsEkNZjgSSTp6fc6pKbySlJKa3 / AHo / 9Y / 78kp5L66f0Cj / AI7 / AL65Pkxw3Yt / 8VtP / hcf9QUOqv0XrW / 8n2f1H / kKEt10NkZ / RdWyLxFhOJUBU2fUOx9x7nbB 3afigucr6z3uyOgm11FmMXT + jt2hwg99jnDVSYPnDHm + RFn / APL / AFP / ANNd35KER / NjzQfnPkjw v5voH / GZH / nwJ095ojtFr5P9A6v / AOnB / wD1dqI + aPl / FB + WXm6OX / yp1j / wg7 / qGpn6A81 / 6R8k WN / Tfqz / AMXmf + ewjL9NEf0WnnSzpuU5hLGM6tcwVshohof4CUz2zdA9GU54nWUQenZtZlIGd11r nPdtwnOkuIJIqb9LbAPPHCQxio + KfvEhY008EeJSw5 / Qmkviyqyfe8EQy4 + 07vbx2SOIDi8EDmJG tBr4NUMYOhh5aNw6jtDo90enMTzynjFAS26LZczlkL4utNvMA / anXh39GvT / AK3jpAAiHms4iDIg qx6gOo / V8U / onWYjS57QJJ9C10mRrqEw441I9mWPMT0B1vdo1F / 7AZLRs / aA1B1 / muIjw8079Zxd LpFYCNzX7XoMXKfb17Irc61oY5pNTyS1v6EcNlzR34UfECFxxmOvQs5F / QsyxmfdcyzGsDb7a2sd XLHu3bBSzUB40Le0RMoIbmK1rOlYjGEFrWY4aWzBANcRug / ekpupKUkprf8Aej / 1j / vySnlvrbj5 GThUsx6n3OFskVtLiBtdr7QU + THA6sW42T / znpyPSf6QoDTZtO0HYRG6IS6qv0vUt / 5Ps / qP / IU2 W66GyF9GYOrZGVSxu04dddT3uO02h9zi0tGsQRJQXOV9ZRnj6v8A + UnUuyPdvOO1za + fbtD3OPCk wfOGPN8jDP8A + X + p / wDpru / JQiP5seaD858keF / N9A / 4zI / 8 + BOnvNEdotfJ / oHV / wD04P8A + rtR HzR8v4oPyy83Ry / + VOsf + EHf9Q1M / QHmv / SPkixv6d9Wf + LzP / PYRl + miP6LT6h / yVm / + ni // qXo x + Yf3Vsvl + rdzf8AlDr / AP4Rf / 55YgNo + a47y8mGH / yj9X / + Lt / 893oy2n5ojvHyaf8A3hf + 1L / 0 Unfpf4K39H6trM / 5V69 / xVf / AFGOmx2h5rpby8mWN / yn9XP / AAm3 / wBt7UDtPzSN4tCr / wATrP8A 04D / AM8p / wCn / g / sWfofV6Cr / wAUF + sHcI / 7ZYoZfIGWPzFJmX3s + ребкнипирGYltjbmBraiRUX Aw + wt2nnV0R3TF7ZxgB0zEADWgMo0bAaNWaDZDY + CSm6kpSSmt / 3o / 8AWP8AvySmqKrXAOa0kESD HZSWGHhK / oXfuO + 5KwrhLY2ubg2Bwg7H6h5FMO7JHZPaw21PrD3Vl7S0PZG5sj6TdwIkfBBc859Z Mf7L9XzR9otythcDbc5rnkz + cWtbxwpMHzhjzfIwz / 8Al / qf / pru / JQiP5seaD858keF / N9A / wCM yP8Az4E6e80R2i18n + gdX / 8ATg // AKu1EfNHy / ig / LLzdHL / AOVOsf8AhB3 / AFDUz9Aea / 8ASPki xv6d9Wf + LzP / AD2EZfpoj + i0 + of8lZv / AKeL / wDqXox + Yf3Vsvl + rdzf + UOv / wDhF / 8A55YgNo + a 47y8mGH / AMo / V / 8A4u3 / AM93oy2n5ojvHyaf / eF / 7Uv / AEUnfpf4K39H6trM / wCVevf8VX / 1GOmx 2h5rpby8mWN / yn9XP / Cbf / be1A7T80jeLQq / 8TrP / TgP / PKf + n / g / sWfofV6Gmf + cF8fvD / zyxQy + QMsfmLew67bMQ15zMcmyQ9lAJrIcBuB3czr2TF6a8AVtA0AfX / 1bUlJUlKSU1v + 9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkWT / Rrf6jvyFJSVJTm9ZN + ​​B0u / I6XjC3IYd7a2M3Fxe9vqENESSCSkpZ1mUOufY xj / qQwzcLdgLTf6kbN3YhusHmfIpKRYt / ULsfpz7sUMfkPcM1rmasAY + J4jUDXXw7ykpFlX9WZg5 92Pjb8mnLbVjNNY1oc + gOc3X3ANc4z5JKb7fV / aN1JoAxmUV2VWbRra51wsAPjAb96SmrQ7qBb0k XUychp / aBFQADhST7h + b7xh5JKVfkZ9eDlZFeNuvryhVS0V7iaTbWwuDfb + aSZnzSU2XHIGbkVNo Z6FWPXZQdnNpNwe3dxw1unmkprV2dQnpNdtDD9pa49Qd6cBpbSTwfoy / sUlMftHUvsOTd9n / AE9e a6moGnnH9ZrNzWguJ / R / nfOOySmzY65uRlUspArpx2Px3 + mCPUPqhzW + MbW6JKa1NvUC3ootp / pb D + 0Jpja70C / 36 / o / eI / BJTIZWWMXJt + zONrMs0Vg1y41eo0b4a3Voa4kJKbWPfTZ1HJworP2Ztbw 0NhzRYHDw4MGD8UlNqjHoxqxVj1tqYOGsAaBAjgeQSUtkfzY / r1 / 9W1JSVJSklNb / vR / 6x / 35JST G / o1X9Rv5AkpKkpFk / 0a3 + o78hSUlSUhycvFw2h + VbXS1xgGx7WAn + 0QiATsgkBEOrdNdJblUmCG mLWcuAc0fS7gyEEpPt2Jt3 + rXtMHdvbHu4 / O7pKSMtZawWVkPY7UOaQQR8QUlMH5mNVHqWMZMxue 0Tt55d2QBBUjd1PAYz1H5FTWbS / cbGAbWkgundwCEVMMvMxrKH0szWYtljCWWtfUXNmYe0Wbmng8 iElMcTIqxcetmXnjKfYXFl1ppYXgchoqDGmPgkpuNta9gsb7mESHAgiPjKSkX2 / DDdxur26672R7 fpfndu6QNpMSN2LepYDnBjciouc0PaBYwktMgOHu49pSQu / qWBXtD8ipu92xu6xgl0xtHu5lJTCn q / S8isXUZdFtZmHstrc3QAnUPjhwSUkrz8K2wV1XVPsfBDWvYXEHcRADp / NP3JKbCSkWR / Nj + vX / ANW1JSVJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKR5A3UWCQ2WOEuMAadykpB9uZ / pMf / t7 / wAw SUs / MqeIL8f / ​​ALdB / KxJSB4wbHOdY3Ee5wDXFz2EkNnaDNXadElMH0dLtqFFlWC + tsFrHGstBa30 2wDVGjdB5JKT030Y9Taah51VbBtYxljWtaB2AFcBJSR1Jyawh21W1n3CXBzTPf8Amikph + z6gxlQ xcfZVpWyGw0EOHtHo6aOP3pKYfsrF2lv2LF2uLyRtZBNu71J / Q / nbju8ZSUr9k4noV4v2HF9CkEV VbWbGA6Ha30YEpKbNdd1TBXUytjG6BrXQB8AKklMbMZ1rdltNT26ja4gj3fS0NXdJSE9MxyGtOHj EVzsEN9u47nbf0Okk6pKXPTaC1rDh5xawuc1sNgF5lxA9HuTqkpg7o + E9oY / AxHNaXEAsYQC + N3 + A7wJSUlowWYxDsfGoqIn6G1vJLj9GkckpKbG7J / cZ / nn / wBJpKYvGRYA0tYBua4kPJ0a4O / cHgkp OkpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUjvpryKbMe4bq7Wure2SJa4QRIg8FJTk / 8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76u f9xP / Bbf / SiSnWx8erForxqG7KqmhjGyTAHAkyUlJElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklN b / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZpeMO81WtoeKn7bX6NYdph7p7DlJTyfq9a / wDnkwf + 3K // ACCSler1r / 55MH / tyv8A8gkpdl3WA4F31jwS0ESPUr1H + akp6X9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSlftvo3 / c / F / wC3mf8AkklK / bfRv + 5 + L / 28z / ySSlftvo3 / AHPxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7 b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSmV fVulXPbVVm473vMNY21hJJ7ABySm2kpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU1uo + n + z8r1mOtr 9GzfW3Rzm7TLRHcpKeG / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8A Y9 / 5S5n + e / 8AvSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / nv / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKV / 2Pf8AlLmf 57 / 70lK / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8AY9 / 5S5n + e / 8A vSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / NV / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKXY36vOcG / sXMEkCS9 / f5pKe pxvqn0PEyK8qilzbKnB7CXuMEcaFySnYSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkOZ6n2O / 0b BTZ6b9lrvosdtMOM9hykp5bb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4M P / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb 9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSU7HQH5YZbVn9Qpz7SdzPRc0lrRoZDQO6SnXSUpJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv 6NV / Ub + QJKSpKa3UfT / Z + V6zHW1 + jZvrbo5zdplojuUlPDf9j3 / lLmf57 / 70lK / 7Hv8AylzP89 / 9 6Slf9j3 / AJS5n + e / + 9JSv + x7 / wApcz / Pf / ekpX / Y9 / 5S5n + e / wDvSUr / ALHv / KXM / wA9 / wDekpX / AGPf + UuZ / NV / AL0lK / 7Hv / KXM / z3 / wB6SnS6L0X6vdY9b / J1 + N6O3 + de8bt27jXttSU6f / Mr6vf6 B3 / bj / 8AySSlf8yvq9 / oHf8Abj // ACSSlf8AMr6vf6B3 / bj / APySSlf8yvq9 / oHf9uP / APJJKV / z K + r3 + gd / 24 // AMkkpX / Mr6vf6B3 / AG4 // wAkkpt9N + r3Suk3uycGosscw1kl7ne0kO / OJ / dSU6SS lJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS UpJSklKSUpJSklNb / vR / 6x / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJSHLqqvxLqbnmuuyt7HvBDS1rgQXS dBASUtg004 + HTRjvNtVbGtZYSHFwA0O4aFJSdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTT6vijN6fbiuvO KH7f0w0LYc13i3mISU85 / wA1qf8Ay9f / AJw / 9KpKV / zWp / 8AL1 / + cP8A0qkpX / Nan / y9f / nD / wBK pKV / zWp / 8vX / AOcP / SqSlf8ANan / AMvX / wCcP / SqSnouj4bcHAZjNyDlhpcfWJkmST4u4SU3UlNb / vR / 6x / 35JT / AP / Z
  • uuid: 74faa471-bf90-5b44-9541-b106f34d433cxmp.сделал: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491proof: pdf
  • createdxmp.iid: E42727A3142068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 39
  • savedxmp.iid: D4230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D5230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D6230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D7230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D8230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D9230218182068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E5CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T11: 58: 35 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4F5CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T13: 29: 08 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 525CF2911A2068118083ED8F9498B4912013-07-29T13: 59: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8BDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8EDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 91DE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 16: 49 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8556D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 21: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8856D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 27: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 42E5B3332B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 23: 29 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 667E8C892B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 25: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E2640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: E5640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E8640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 55: 10 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E9640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8994C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8D94C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 15: 16 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9194C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 40: 08 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1F59ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 56: 54 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2059ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 2459ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7859AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 21: 34 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7D59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 07 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9672C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9972C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 33 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C72C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1DBD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 38: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 23BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 41: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 24BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F5FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 735FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 46: 22 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 36B5FE9C1F20681180839A07DC5197432013-08-02T13: 07: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 752DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 15: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 792DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 16: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CF70313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T13: 34: 23 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D070313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D470313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C084786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 41: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C384786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 42: 29 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C484786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1421FF4D3220681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 02F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 18: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 05F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F1E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F4E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 45: 23 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 46: 33 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BDC45DFE3D20681180839A07DC5197432013-08-02T16: 25: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B11D25D74020681180839A07DC5197432013-08-02T16: 45: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2B27C7262220681180839E52630BAA9B2013-08-15T15: 06: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CBF75D141720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 29: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C12A19381720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 30: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34148D5C1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 31: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7ABA128B1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1A1C1DA51720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A1F1EC41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 34: 42 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E8026D61720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 62EF96E41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 37 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E795ED1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 52 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 519CAF740820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 48: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CED431850820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 27A07F9
  • 681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 46 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 29179EAF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58D536BE0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C40EADD40820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: C5E0E2DF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 58 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5F1953F80820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 52: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 13FEE0701D2068118083EF2B79D2BC052013-08-25T19: 41 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1B47B9A6072068118083CA1152249F332013-08-25T19: 50: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C4DFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T11: 06: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C3A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 12: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C6A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 20: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C9A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 22: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4D4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A1DB65A2C2068118A6DF254E7EE7D8D2013-11-08T14: 52: 35Z Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34434A22182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A07B4BAB182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 15ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CEBFBA03242068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 30: 41ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 21B24D0C252068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 47: 46ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: B79AC23A292068118C14B3DA148EA0012013-11-12T14: 11: 26ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 92DD4F34412068118C14B3DA148EA0012013-11-12T16: 58: 31ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0D18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0F18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 08: 45ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58CFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 04 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5ACFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 15 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1C5B95461C2068118083994DBB83728B2014-06-09T12: 01: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 305BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 30 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 325BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7EA7144F0C206811808394DFBEABBAD52015-08-02T16: 18: 06 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9F738423132068118083D19A103607DF2015-08-04T12: 24: 37 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • xmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: F1E8EF043520681180839A07DC519743xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491по умолчанию3239приложение / pdf.9Fallow PDF Library 9 конечный поток эндобдж 38 0 объект > эндобдж 39 0 объект > эндобдж 40 0 объект > эндобдж 10 0 obj > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 23 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 80 0 объект [82 0 R 114 0 R 116 0 R 118 0 R 120 0 R 122 0 R 124 0 R] эндобдж 110 0 объект > поток HW ے F} + q & #.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *