Мононуклеоз фото у детей: Инфекционный мононуклеоз – симптомы, диагностика, лечение. Мононуклеоз у детей и у взрослых.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ У ДЕТЕЙ: клиника, диагностика, лечение

Кудин А.П.

УЗ «Городская детская инфекционная больница» г. Минска.

Инфекционный мононуклеоз является полиэтиологичным заболеванием и может вызываться различными лимфотропными инфекциями. В соответствии с МКБ 10 выделяют ИМ, вызванный гамма-герпесвирусом (вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) или герпесвирусом 4-го типа), цитомегаловирусный ИМ, ИМ другой этиологии (на фоне аденовирусной инфекции, токсоплазмоза; инфекции, вызванной герпесвирусом 6-го или 7-го типа; в острую стадию ВИЧ-инфекции и т.д.) и ИМ неуточненной этиологии (в тех случаях, когда у пациентов с клиническими признаками ИМ не удается обнаружить ни один из известных возбудителей данного заболевания). Однако, как правило, если отдельно вопрос этиологии ИМ не оговаривается, это заболевание связывают с ВЭБ-инфекцией (ВЭБИ). Считается, что более 80-95% всех случаев типичного ИМ ассоциировано с ВЭБИ.

ВЭБ обладает тропизмом к различным клеткам, но основной мишенью для него являются В-лимфоциты и дендритные клетки, несущие на себе рецептор CD21 (или CR2 – рецептор для C3d компонента системы комплемента).

Кроме В-лимфоцитов, поражается эпителий слизистой носоглотки и протоков слюнных желез. В определенных ситуациях могут инфицироваться Т-лимфоциты и NK-клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы, миоэпителиальные и гладкомышечные клетки. Как и при других инфекционных заболеваниях, вызывающихся лимфотропными вирусами, исходы острой ВЭБ-инфекции (ВЭБИ) могут быть разными и являются интегративным показателем взаимодействия вируса и иммунной системы человека.

В организме человека ВЭБ может находиться в двух состояниях: в фазе активной инфекции и в латентном состоянии. Активная фаза ВЭБИ характеризуется значительным накоплением вирусных частиц, гибелью пораженных клеток, выходом вируса во внеклеточное пространство и инфицированием доступных для ВЭБ чувствительных клеток. Такой вариант развития вируса касается, в первую очередь, эпителиальных клеток ротоглотки и в значительно меньшей степени – В-лимфоцитов. Этот процесс имеет место при острой инфекции и при обострении хронической. Именно в этом цикле жизнедеятельности вируса возможно подавление его активности с помощью противовирусных препаратов, блокирующих вирусную ДНК-полимеразу и обрывающих синтез вирусной ДНК (ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фоскарнет и др.

).

Латентная фаза ВЭБИ означает, что вирус находится в ядре инфицированной клетки (в первую очередь, это В-лимфоциты памяти]) в виде эписомы. При этом вирус продуцирует минимальное количество веществ, закодированных в его ДНК (латентные мембранные протеиды, ядерные белки, мелкие РНК), которые необходимы для репликации вируса вместе с клеткой-хозяином, но без образования дополнительных вирусных частиц и без гибели инфицированной клетки. Более того, вирус «заинтересован» в том, чтобы клетка-хозяин жила как можно дольше и чтобы вирус воспроизводился вместе с ней. Оказалось, что некоторые вирусные белки способны подавлять программу апоптоза ВЭБ(+) В-лимфоцитов, индуцируя феномен «клеточного бессмертия».

При отсутствии адекватного контроля со стороны основных факторов противовирусного иммунитета (цитотоксические лимфоциты, NK-клетки, Th2-зависимые механизмы иммунного ответа) возможна неконтролируемая пролиферация ВЭБ(+) В-лимфоцитов (т.е. клеток, несущих чужеродную генетическую информацию). Потенциально это может привести к развитию В-клеточной лимфопролиферативной болезни (нередко проявляющейся малигнизацией, особенно у людей с исходным иммунодефицитом). ВЭБ-ассоциированными более чем в половине случаев являются лимфома Беркитта (в странах Африки), назофарингеальная карцинома, смешанно-клеточная лимфома Ходжкина, ряд опухолей у больных со СПИД-ом (лимфомы головного мозга, гладко-мышечная опухоль, плазмобластная лимфома, ходжкинская лимфома им др.), внеузловая NK/T-лимфома, NK-лейкемия и др.

Кроме того, ВЭБ способен вызывать поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов, что в ряде случаев может привести к развитию аутоиммунных заболеваний (иммунные цитопении, рассеянный склероз и некоторые другие).

В тех случаях, когда происходит значительное (по экспансии и уровню вирусной нагрузки) инфицирование клеток, участвующих в защите от вируса, развиваются тяжелые, угрожающие жизни человека варианты течения ВЭБИ. Преимущественное инфицирование CD8+ лимфоцитов приводит к развитию гемофагоцитарного синдрома.

В основе формирования двух вариантов хронической активной ВЭБИ лежит поражение соответственно CD4+ лимфоцитов или NK- клеток. Значительно более редкими формами хронической ВЭБИ (ХВЭБИ) являются интерстициальная пневмония, поражения ЦНС, аневризмы коронарных артерий (как при болезни Кавасаки). Одним из необычных проявлений хронической ВЭБИ является гиперчувствительность к укусам комаров.

Хорошо известно, что у детей раннего возраста острая ВЭБИ в большинстве случаев протекает субклинически или в стертой форме, без развития клиники ИМ. По некоторым данным, наиболее распространенной формой первичной ВЭБИ у детей является ОРИ, на долю которой приходится более 40 % всех случаев. Однако этот вариант течения острой ВЭБИ не имеет каких-либо специфических проявлений и обычно не верифицируется. Наиболее известным вариантом острой ВЭБИ и вторым по частоте (около 18 % всех случаев инфекции) является ИМ, имеющий очень специфические клинические проявления. Эта форма острой ВЭБИ считается характерной, в первую очередь, для подростков и молодых людей.

Таким образом, главное, что следует помнить про патогенез ИМ – в основе развития заболевания лежит индуцированное вирусом иммунное воспаление (иммуно-патологический процесс), протекающее с поражением ВЭБ-инфицированных клеток, в первую очередь В-лимфоцитов и эпителиоцитов слизистой небных миндалин. В период разгара ИМ около 10-20 % всех циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. С учетом того, что в периферической крови в каждый момент времени находится всего 0,2-2% всех лимфоцитов организма человека, основным местом поражающего действия вируса являются лимфоидные органы, а в них — В-зоны (где находятся В-лимфоциты) и дендритные клетки.

По мере выздоровления количество ВЭБ(+) В-лимфоцитов уменьшается до определенного стабильного минимального уровня и в последующем сохраняется пожизненно. В крови здоровых людей содержится от 1 до 50 инфицированных ВЭБ-ом клеток на один миллион В-лимфоцитов. При этом у здоровых носителей около 5% периферических мононуклеарных клеток (в первую очередь, Т-лимфоцитов) направлены против ВЭБ, что говорит о значимости для организма человека постоянного контроля над этой инфекцией.

При благоприятном течении острой ВЭБИ по мере снижения вирусной и антигенной нагрузки параллельно с этим основная часть активированных Т-лимфоцитов, выполнивших свою функцию, погибает по механизму апоптоза, а остальные превращаются в клетки памяти.

Клинические проявления ИМ складываются из признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), поражений лимфоидных органов и ангины. Манифестация происходит, как правило, бурно с резкого повышения температуры, появления признаков интоксикации (чаще умеренно выраженных), болей в горле, заложенности носа без насморка (вследствие аденоидита) и храпа во сне. Увеличиваются шейные (прежде всего, заднешейные) и подчелюстные лимфоузлы, и нередко может отмечаться генерализованная лимфоаденопатия. Иногда лимфоаденопатия предшествует появлению развернутой клиники ИМ, опережая ее на 5-7 дней. Часто, но не всегда, образуются налеты на миндалинах, которые могут плохо сниматься шпателем (т.к. представляют собой не только компоненты воспалительного экссудата, но и погибший эпителий слизистой).

Более чем у половины больных определяется увеличение печени и/или селезенки. Важным в дифференциальной диагностике между банальной стрептококковой ангиной (требующей антибактериальной терапии) и экссудативным тонзиллитом при ИМ является отсутствие или незначительная боль в горле. Т.е. когда налетына миндалинах – большие, а горло не болит, это должно заставить задуматься врача о ИМ!!!

Развитие всех клинических проявлений ИМ происходит в течение нескольких суток. В эти сроки симптоматика может нарастать и дополняться. Важно помнить, что развернутая клиника ИМ, все перечисленные симптомы у одного больного встречают редко. Обычно один или несколько симптомом отсутствуют. И в этом случае следует подтверждать диагноз лабораторно.

Как правило, большинство врачей ориентируется на наличие в общем анализе крови (ОАК) атипичных мононуклеаров (АМ) в количестве >10%. Это действительно позволяет констатировать ИМ. Однако, следует помнить, что АМ появляются в крови не сразу, часто с 4-5-го дня болезни, а иногда только на второй неделе заболевания.

Кроме того, примерно у 5% пациентов они могут вовсе отсутствовать. В этом случае следует ориентироваться на клинические проявления и наличие в ОАК преобладания лимфоцитов и моноцитов: наличие у ребенка ангины, которая сопровождается лимфоцитозом должно навести врача на мысль о том, что ангина какая-то специфическая.

Банальные стрептококковые тонзиллиты обычно вызывают выраженные воспалительные изменения в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитограммы влево, когда молодые формы нейтрофилов составляют 15-20% и более). При ИМ небольшой сдвиг формулы крови влево тоже часто имеет место (обычно в пределах 6-12%, как одно из проявлений ССВО), однако при этом отмечается лимфомоноцитоз. Кроме того, некоторые инфекции, способные протекать с мононуклеозоподобным синдромом (аденовирусная, например), не сопровождаются лимфоцитозом в лейкоцитограмме, а протекают с нейтрофилезом или нормоцитозом [Melon2005].

Косвенным признаком ИМ можно считать повышение в крови содержания трансаминаз (АсАТ обычно больше, чем АлАТ). Эта, так называемая адаптивная ферментемия, связана с перестройкой метаболизма вследствие выраженного ССВО на фоне ИМ. Поэтому у пациентов с «подозрительной» ангиной имеет смысл проведение биохимического анализа крови.

Следует помнить, что тяжелое поражение печени с развитием желтушной формы гепатита (и иногда даже фульминантного гепатита) связано не с вирусным цитолизом гепатоцитов (ВЭБ не имеет тропизма к этим клеткам), а с инфицированием в печени местных Т- и T/NK-лимфоцитов, которые и вызывают поражение гепатоцитов (клеточно-опосредованный цитолиз).

В качестве дополнительных лабораторных тестов для доказательства ВЭБИ могут быть использованы:

1. методы определения титра гетерофильных антител (у нас – это реакция Пауль-Буннеля, за рубежом – monospot test). Диагностическая значимость его невелика, но в определенных ситуациях это исследование помогает в диагностике. Основным его достоинством является то, что гетерофильные антитела обнаруживаются при первичном ВЭБ-ассоциированном ИМ и не определяются при ИМ другой этиологии. Недостатком метода является его частый ложноотрицательный ответ у дошкольников и младших школьников,
2. серологические методы: обнаружение IgM к капсидному антигену (viral capsid antigen) и IgG к раннему антигену ВЭБ (Epstein-Barr early antigen), соответственно анти-VCA IgM и анти EB EA IgG,
3. определение ДНК ВЭБ методом ПЦР в крови (плазме или сыворотке), что всегда свидетельствует об активной репликации вируса (в отличие от ее обнаружения в мононуклеарах – в основном, в В-лимфоцитах — периферической крови).

Из всех клинических проявлений ИМ, пожалуй, только изменения миндалин могут быть связаны с прямым цитопатогенным действием вируса на эпителий слизистой оболочки этих структур. Но и здесь свой вклад в местные изменения вносит иммунное воспаление. Это означает, что тонзиллит (включая варианты с образованием налетов на миндалинах) по сути является асептическим воспалением, часто протекающим без присоединения вторичной бактериальной инфекции (как бы «страшно» не выглядела ротоглотка при осмотре). Поэтому без наличия косвенных признаков бактериальной суперинфекции нет необходимости в назначении антибактериальной терапии (АБТ). Такими признаками можно считать (с некоторыми оговорками) выраженные воспалительные изменения в ОАК (о чем говорилось ранее). Из острофазовых показателей, по-видимому, следует иметь в виду повышение уровня СРБ более 70-100 мг/л. Что же касается повышения СОЭ, то ее уровень при ИМ часто превышает 30 мм/ч, очевидно, вследствие увеличения в крови глобулиновой фракции белков, отражающей поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов. При отсутствии признаков бактериальной суперинфекции назначение АБТ неоправданно. Есть данные о том, что АБТ увеличивает продолжительность сохранения ангины.

При наличии показаний к АБТ следует применять цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды или линкосамиды и помнить, что при ИМ НЕЛЬЗЯ применять аминопенициллины из-за высокого риска развития «ампициллиновой сыпи» — как правило, обильной мелко- и крупно-пятнистопапулезной сыпи, нередко с геморрагическим компонентом, внешне сходную с полиморфной экссудативной эритемой. В основе ее генеза лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. Поэтому в тяжелых случаях эта экзантема способна прогрессировать с развитием синдрома Стивенса-Джонсона или даже токсического эпидермального некролиза.

Здесь будет уместно обратить внимание на то, что Н1-блокаторы не имеет смысла назначать не только при обычном течении ИМ, но и при появлении «ампициллиновой сыпи» (как бы кому-то этого не хотелось). Ни в том, ни в другом случае IgE-зависимые реакции не развиваются, «работают» Т-клеточные реакции, поэтому гистамин является одним из многих медиаторов такого воспаления и при этом типе реакций не играет существенной роли. Естественно, в случае развития крапивницы на какой-либо из применяемых препаратов, назначение Н1-блокаторов будет обосновано. Но только в этом случае.

Показанием к назначению АБТ могут быть и некоторые осложнения ИМ. Так вследствие аденоидита повышается вероятность развития отитов и синуситов. Поэтому наряду с применением средств улучшающих носовое дыхание (об этом речь пойдет ниже) в комплексную терапию следует включать и АБ, эффективны в отношении наиболее вероятных этиологических факторов этих осложнений (пневмококк, гемофильная палочка): цефалоспорины 2-3-го поколения, при их непереносимости – азитромицин.

В ситуации, когда налеты на миндалинах есть, а воспалительные изменения в общем анализе крови отсутствуют (лимфомоноцитоз с нейтропенией и отсутствием или незначительным – до 10-12% молодых форм нейтрофилов – сдвигом лейкоцитограммы влево) и уровень СРБ невысокий (до 50-70 мг/л), боль в горле незначительная или отсутствует высока вероятность участия в воспалении нормальной анаэробной флоры , активировавшейся на фоне заболевания. В этом случае можно попытаться включить в схему терапии метронидазол 7,5-10 мг/кг 3 раза в день на 7-10 дней (с оценкой эффекта через 3-4 дня: если налеты не уменьшились или уменьшились незначительно, препарат стоит отменить).

Отношение к назначению противовирусных препаратов в настоящее время уже достаточно однозначное: они не нужны во время острой ВЭБИ. Как уже говорилось, клинические проявления ИМ связаны, прежде всего, с иммуноопосредованным воспалением, а не с цитолитическим действием самого вируса. Фактически, чем сильнее иммунный ответ на ВЭБ, тем тяжелее клинические проявления ИМ (иногда даже возникает необходимость в подавлении очень выраженного, «избыточного» иммунного воспаления). Поэтому практические попытки применения противовирусных препаратов (ацикловира) не оказали влияния на тяжесть и продолжительность ИМ, хотя при этом и снижали уровень вирусной нагрузки в слюне и в лимфоидных образованиях ротоглотки, не влияя на этот показатель в В-лимфоцитах (там, в основном, вирус находится в фазе латентного цикла). После прекращения применения этих препаратов репликация вируса возобновляется до момента формирования надежного противовирусного иммунитета.

Однако при хронических ВЭБ-ассоциированных заболеваниях, при которых вирус находится в литическом цикле развития, противовирусные препараты могут иметь эффект (волосатая лейкоплакия языка, хроническая активная ВЭБИ).

Кроме того, включение противовирусных препаратов, возможно, будет полезным при тяжелых атипичных формах острой ВЭБИ, протекающих с поражением внутренних органов (фульминантный гепатит, кардит, пульмонит) и ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). По-видимому, это связано с тем, что развитие этих вариантов острой ВЭБИ обусловлено поражением вирусом нетипичных для этой инфекции клеток (CD8+ цитотоксических лимфоцитов, CD4+ клеток, NK-клеток, моноцитов/макрофагов).

Больше всего вопросов в лечении ИМ возникает в отношении применения глюкокортикостероидов (ГКС). В 50-60-х годах прошлого века эти препараты применялись широко и, как считалось, с хорошим эффектом. Затем в связи с потенциально онкогенными свойствами ВЭБ, иммуносупрессивным действием ГКС и неясными последствиями действия двух этих факторов на организм каждого конкретного больного, от применения ГКС при неосложненном течении ИМ отказались. Однако и в наше время проводятся исследования по оценке влияния ГКС на пациентов с ИМ. Существуют работы, в которых показывается как эффективность этих препаратов (по крайней мере, кратковременная и в отношении некоторых симптомов), так и отсутствие влияния ГКС на степень выраженности и продолжительность сохранения симптоматики ИМ.

Мнение автора этой статьи совпадает с мнением первой группы ученых, т.к. я неоднократно видел клинический эффект от применения ГКС у детей с ИМ. Исходя из патогенеза заболевания, такого эффекта ГКС следует ожидать. Другое дело, надо ли всем детям с ИМ назначать ГКС? Однозначно – нет! ИМ — это самолимитирующееся заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 7-14 дней (здесь речь идет об острых проявлениях инфекции, т.к. остаточные явления в виде полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, гипертрофии миндалин могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев). Показаниями к назначению ГКС должны быть только тяжелые формы ИМ, сопровождающиеся тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей (обычно, верхних в виде тяжелого аденоидита), различными цитопениями, поражениями нервной системы. Причем, если ГКС назначаются, это не должно быть одно-двукратное введение. Обычно рекомендуется 7-14-дневный курс терапии: в течение половины этого срока назначают ГКС из расчета 1 мг/кг/сут по преднизолону (максимум – 60 мг/сут), внутрь, а затем в течение оставшегося срока дозу постепенно снижают вплоть до отмены. В некоторых случаях при неэффективности обычных доз ГКС прибегают к пульс-терапии метилпреднизолоном (15-30 мг/кг, в/вено, в течение часа, 1 раз в день, 3 дня подряд) с последующей постепенной отменой (ежедневно доза снижается на 50% вплоть до отмены).

В русскоязычной литературе последние годы широко обсуждался вопрос о применении. Если исходить из представленных выше данных о патогенезе ИМ, становится понятным, что в острый период заболевания нет необходимости в дополнительной иммуностимуляции уже развившегося иммуноопосредованого воспаления. Такая необходимость может возникнуть в периоде поздней реконвалесценции (с 3-й недели до 3-х месяцев), т.к. в это время у людей, перенесших ИМ, развивается вторичный иммунодефицит, выраженный в разной степени. Резюмируя ту информацию, которая есть в литературе по применению иммуностимуляторов, следует сказать, что при наличии клинических признаков вторичного иммунодефицита (ребенок стал чаще и дольше болеть разными инфекционными заболеваниями после перенесенного ИМ) может возникнуть необходимость в иммунокоррекции. Но в настоящее время нет надежных и доступных методов оценки эффективности разных иммуностимуляторов у конкретного ребенка. Поэтому с учетом различной чувствительности иммунной системы ребенка к разным иммуномодуляторам, подбирать такую терапию придется эмпирически и без гарантии успеха. Успокаивает только то, что у большинства детей в течение 1,5-4 месяцев изменения в работе иммунной системы нивелируются. Хотя с учетом возможности формирования активной хронической ВЭБИ вопрос о необходимости и тактике применения иммуномодуляторов остается открытым.

Еще один момент в клинике ИМ нередко тревожит врачей и заставляет предпринимать «героические» усилия по спасению больного. Это — поражение печени, точнее – повышение уровня трансаминаз. На самом деле, как уже говорилось, далеко не всегда повышение уровня АлАТ и АсАТ связано с развитием гепатита (тем более что нередко содержание АсАТ выше, чем АлАТ, что, вроде бы, не характерно для поражений печени). Но даже в тех случаях, когда имеет место преимущественное повышение концентрации АлАТ и можно думать о легкой безжелтушной форме гепатита, он проходит самостоятельно в течение 7-10 дней без всякого лечения. Поэтому использование желчегонных препаратов, гепатопротекторов, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты является лишним и необоснованным. Не исключено, что при тяжелом желтушном варианте ИМ может быть поднят вопрос об использовании двух последних групп препаратов, но этот вопрос должен решаться в каждом случае индивидуально. К тому же, если помнить о механизмах развития поражений печени, то применение ГКС здесь будет более оправданным, особенно в случае развития фульминантного гепатита.

Говоря о поражении печени при ИМ, нельзя обойти стороной и вопрос о правильном питании таких пациентов. Нередко в нашей литературе указывают на необходимость назначения молочно-растительной диеты. Серьезных исследований по этому вопросу не поводилось. На самом деле для этого нет никаких оснований и ориентироваться нужно только на потребности ребенка, его пищевые пристрастия, аппетит и переносимость пищи. Естественно, какие-то разумные ограничения должны быть (не запрещение, а ограничение жирных и жареных продуктов, острых блюд и т.д.), однако такой образ питания полезен не только больному, но и здоровому человеку. Таким образом, пациент с ИМ должен просто правильно питаться без больших ограничений. Только больные с тяжелыми желтушными формами ИМ будут нуждаться в более строгой диете, как и больные с аналогичными формами вирусных гепатитов.

Основное же место в лечении больных с ИМ занимает симптоматическая терапия. При высокой лихорадке назначают жаропонижающие препараты (у детей это обычно парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в сутки и ли ибупрофен 5-10 мг/кг до 3 раз в сутки), лучше чередуя для сохранения эффекта. При выраженных болях в горле применяют ибупрофен в той же дозе 3 раза в день, не зависимо от температуры. Полоскать рот достаточно просто водой после каждого приема пищи (применение местных антисептиков не влияет на скорость выздоровления и выраженность клинической симптоматики). Тем пациентам, которым субъективно становится легче после соляно-содовых полосканий, не стоит запрещать  это делать.

Одним из характерных признаков ВЭБ-ассоциированного ИМ является заложенность носа и храп во сне. В первую очередь это связано с асептическим (иммунным) воспалением глоточной миндалины. Небольшой вклад в нарушение носового дыхания может вносить и отечность слизистой носа, но без образования экссудата. Поэтому у таких детей обычно нет отделяемого из носа, и поэтому сосудосуживающие капли, как правило, неэффективны. Исходя из собственного опыта, можно предложить в тех случаях, когда носовое дыхание сильно затруднено, но других показаний для системного назначения ГКС нет, применять местно действующие ГКС (напр., «назонекс»). Курс его применения обычно составляет 5-14 дней.

Таким образом, в основе клинической манифестации ИМ лежит иммунопатологическое воспаление, индуцированное ВЭБ-ом и опосредованное, прежде всего, факторами клеточного иммунитета. Заболевание в большинстве случаев протекает благоприятно и самостоятельно заканчивается выздоровлением. Основную роль в лечении больных с ИМ играет симптоматическая терапия, направленная на облегчение симптомов болезни. Применение антибиотиков должно быть хорошо обоснованным. Наличие налетов на миндалинах не является достаточным основанием для АБТ. В тяжелых и осложненных случаях терапия дополняется назначением короткого курса ГКС. Они показаны пациентам с обструкцией дыхательных путей, с различными цитопениями, с поражением нервной системы. Назначение Н1-блокаторов, витаминов, гепатопротекторов, местных антисептиков и т.д. в подавляющем большинстве случаев не требуется. Никакая специальная диета детям с ИМ, как правило, не нужна.

 

КУДИН Александр Петрович, к.м.н., доцент, зав.отделением № 5 УЗ ГДИКБ.

Анализ для определения вируса Эпштейна-Барр (Мононуклеоз) — «И мы подцепили эту дрянь 😭 Фото сыпи при мононуклеозе, фото лимфоузлов и врачебные ошибки 🔺»

Привет!

Хотите кратко и по делу? Добро пожаловать в Часть 4 отзыва, а пока мне надо выговориться, дорогой дневник.

Часть 1. Как педиатр и 3 лора проворонили инфекционный мононуклеоз
Ошибки отмечу 🔺
Всё началось в середине ноября. У дочки пяти лет повысилась температура и появились признаки ОРВИ, красное горло, слабость и пр.

Было одно отличие: запах гноя откуда-то из носа или изо рта. Довольно незначительный и кроме меня никто не насторожился.
Вызвали педиатра по ОМС. При осмотре ничего подозрительного не выявилось. Назначили лечение как при ОРВИ (здесь, я считаю, все было сделано правильно).

Через пару дней дочь сказала, что чешется шея. Обнаружили увеличенный лимфоузел.

Пришли к педиатру по ОМС.

Тут надо сделать отступление, и сказать, что мы ходим к разным врачам. К кому будет запись. К участковому быстро не попасть. Но приносим все бумаги и подробно рассказываем течение болезни.
В общем, другая педиатр по ОМС даже не стала смотреть ребёнка со словами 🔺«Моего тут ничего нет». В смысле ничего?! А красное горло? А лимфоузлы?

И отправила к ЛОРу. К ЛОРу по ОМС было не пробиться. Записи нет, живая очередь на километр. Пришлось ждать следующего дня и записываться к платному ЛОРу.

ЛОР заглянула в нос, сказала дословно: «У вас тут пипец!» и отправила на рентген. По результатам рентгена поставила диагноз «Гнойный синусит», выписала антибиотик пенициллинового ряда, промывание «кукушка» и общий анализ крови.

🔺 Я не врач, но считаю, что тут произошла вторая ошибка. Если у ребёнка на фоне ОРВИ, красное горло и увеличены лимфоузлы, то надо назначать анализ на вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз). И даже если есть минимальное подозрение на эту болезнь ни в коем случае нельзя назначать антибиотик пенициллинового ряда — он провоцирует сыпь!! У Комаровского даже есть 2-х минутное видео «Сыпь при инфекционном мононуклеозе». И я это видео раньше смотрела, но сейчас моя голова была занята синуситом, и я не могла даже подумать о ВЭБ.

Кукушку нам делали 3 раза 3 разных ЛОРа в платной клинике. И никто не заподозрил инфекционный мононуклеоз. 🔺Третий ЛОР дал справку, что ребёнок может идти в коллектив.

Тем временем мы закончили курс антибиотика, то есть прошло ещё 5 дней. А от начала болезни, получается, 7-8.

Часть 2. Леопард в моей ванной

Мы были очень рады, что вылечились.
Температуры не было со второго дня.

Антибиотики и кукушка вылечили синусит.

И мы стали возвращаться к нормальной жизни. Дочка хуже ела и быстро уставала, но я списала эти признаки на последствия ОРВИ.

На следующий день после окончания курса антибиотика дочь пошла принимать душ перед сном.
Я её поставила в ванну, настроила воду, ребёнок выглядел как обычно. И отошла на 1 минуту!

Через минуту вернулась и здесь просится неприличное слово обомлела! За 60 секунд ребёнка обсыпало полностью! Доставала из душа я уже пятнистого леопарда. Видимо, тёплая вода «проявила» сыпь 🤦🏻‍♀️

Сыпь при инфекционном мононуклеозе

Камера съедает цвет, в реальности это выглядит поярче. Конечно, я испугалась, дала Зодак, сделала стаканную пробу. Кому интересно, посмотрите ролики или почитайте, желательно в проверенных источниках как делать стаканную пробу при сыпи.

Время 22:00, ребёнок обсыпан полностью, куда бежать?
У меня установлено приложение по телемедицине, воспользовалась им.

И, о, чудо! Впервые за неделю «прозвучало» верное предположение!

Педиатр, 3 платных ЛОРа, видели моего ребёнка, а верный диагноз предполагает педиатр по фото и со слов мамы! Почему я пишу «предполагает», потому что ставить диагноз можно только при очном осмотре.

Спасибо вам, дорогой педиатр, из приложения в моём телефоне! 🙏🏼
На следующий день к нам пришла педиатр по ОМС, и, наконец-то мы начали правильное лечение через 8-9 дней после первых симптомов заболевания.
Хотя могли бы начать лечиться через 3 дня, если бы нас неделю назад отправили на анализ…

Часть 3. О вирусе

Эпштейна-Барр – один из самых распространенных вируса человека. Он присутствует на всех континентах, сезонности у заболевания нет. Обычно заражение происходит в раннем возрасте, в 90% случаев – до 25 лет. Клетки, попавшие на слизистую, начинают стремительно размножаться, они проникают в кровеносную систему и распространяются по всему организму.

Поражаются клетки иммунитета, у человека появляются симптомы герпес-вируса 4-го типа. Если количество зараженных элементов небольшое, течение приобретает хронический характер. При сильном иммунитете заражение может никак не проявить себя.

Вирус очень коварный.

Впечатлительным не читать:

Существуют следующие варианты развития вируса Эпштейна-Барр:

• Инфекционный мононуклеоз. Характеризуется лихорадкой, воспалением зева, лимфатических узлов и изменением состава крови;
• Поражение нервной системы. Вирус распространяется в головном и спинном мозге, периферических нервах. Из-за этого возникает миелит, энцефалит, менингит, синдром Гийена-Барре, паралич Белла, психоз и бессонница;
• Поражение кроветворного аппарата. Из-за нарушений в костном мозге появляется гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, нейтропения;
• ВЭБ-ассоциированные опухоли – возникают карцинома носоглотки, лимфомы Ходжкина, лейомиосаркомы лимфома Беркитта;
• Поражение других органов – миокардит, пневмония, панкреатит, волосатая лейкоплакия языка и другое.

• лимфомы Ходжкина, лейомиосаркомы лимфома Беркитта;
• Поражение других органов – миокардит, пневмония, панкреатит, волосатая лейкоплакия языка и другое.

Симптомы:

Для острой инфекции характерно повышение температуры, боли в горле и увеличение заднешейных лимфоузлов (реже – переднешейных и локтевых, встречается генерализованное увеличение лимфоузлов). В 50% случаев выявляется увеличение селезенки, в 10 — 30% случаев – увеличение печени. Другими проявлениями инфекции могут быть сыпь и периорбитальный отек. Изредка наблюдаются осложнения, в том числе, неврологические, изменения со стороны системы крови в виде гемолитической или апластической анемии, нейтропении, тромбоцитопении. После перенесённого заболевания иногда подолгу сохраняется фарингит, увеличение лимфоузлов, утомляемость и неспособность концентрации внимания.

Нас теперь гоняют и на УЗИ органов брюшной полости и на ЭКГ.

По результатам УЗИ выявлены увеличенные лимфоузлы в брюшной полости, которые в норме не должно быть видно при УЗИ.

И анализы теперь сдавать надо чаще.
После курса лечения от инфекционного мононуклеоза по ОМС, моё сердце не могло успокоиться и не зря ☝🏼
Записались к иммунологу, кмн, оказалось, что одного курса препарата мало, надо его повторить ещё 2 раза. Слава Богу, что препарат оказался правильный. Скорректировали лечение и анализы. В общем, лечимся 🙏🏼

Часть 4. Анализ

Подготовка: за 2 часа до сдачи анализа нельзя есть, пить любые напитки, курить.

Лучше сдавать анализ с утра, натощак.

Но воду ребенку лучше дать! Вода должна быть простая, негазированная. Мы один раз имели проблемы с тем, что кровь в пробирке свернулась и пришлось пересдавать кровь из вены, что неприятно…В лаборатории сказали, что ребенка надо было напоить…

Сдача крови: Кровь забирают из вены. Ребенка мама садит на колени. Рукой держит спереди за грудную клетку. Ноги придерживает своими ногами.

Результат: готов через 7 дней по ОМС, через сутки платно.

Цена: от 700 руб + сдача крови.

Состав заказа:

 

• Вирус Эпштейна-Барр IgG к капсидному АГ (кол) 686.12 руб
• Вирус Эпштейна-Барр IgG к ядерному АГ (п/кол) 648.52 руб
• Вирус Эпштейна-Барр IgM к капсидному АГ (кол) 610.93 руб
• ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК (венозная кровь) 986.88 руб
• Билирубин общий 300.76 руб
• Aспартатаминотрансфераза (АСТ) 272.57 руб
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 272.57 руб
• Гамма-ГТ 300.76 руб
• Фосфатаза щелочная 300.76 руб
• Вирус Эпштейна-Барр IgG к раннему АГ (кол) 742.51 руб
• Цитомегаловирус IgG (п/кол) 573.33 руб
• Цитомегаловирус IgM (п/кол) 714.31 руб

Как вы видите, кроме анализа на ВЭБ назначают еще кучу других анализов, всё потому, что инфекционный мононуклеоз может повреждать внутренние органы.

Надо ли делать анализ другим членам семьи?

У меня же еще есть годовальчик. Тревожно. ..

Но анализ делать не нужно, если у других членов семьи нет симптомов. При появлении симптомов ОРВИ, надо сообщить врачу о перенесенном заболевании в семье и врач принимает решение. Годовасу точно надо сдать при появлении симптомов ОРВИ — сказала врач.

У меня есть антитела к ВЭБ. Выяснила 6 лет назад при планировании беременности. Но когда переболела — не знаю.

Результат анализа дочери:

Высокий титр IgM –антител говорит о недавнем инфицировании, данный показатель максимален через две недели после начала болезни, а затем он снижается.

Повышение титра IgG говорит о начале периода выздоровления.

Анти-EBNA IgG появляются уже практически после выздоровления, и могут находиться в организме даже через несколько лет после перенесенной инфекции. Их появление в крови человека, который еще болен, говорит о стихании острой фазы и начале периода выздоровления.

В общем, у нас подтвердился ВЭБ.

Я пока еще новичок в борьбе с этой дрянью. Читаю медицинские источники и отзывы на тему инфекционного мононуклеоза. Нашла союзников на айреке.

Если вам нужна какая-то информация, пишите, чем могу, помогу. Если у вас есть проверенные методики по реабилитации, буду рада ссылкам на источники.

Всем здоровья! Анализ, безусловно, рекомендую!

>>> Детское здоровье. Моя копилка отзывов <<<

Как узнать, означает ли эта сыпь мононуклеоз

Мононуклеоз (мононуклеоз) — это клинический синдром, который обычно возникает в результате инфицирования вирусом Эпштейна-Барра (EBV). Классическими симптомами являются боль в горле и увеличение лимфатических узлов, особенно на шее. Также может быть лихорадочная сыпь.

Мононуклеоз — клинический синдром, который обычно вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Ее называют «болезнью поцелуев», потому что она передается через слюну.

Мононуклеоз часто вызывает сыпь, но не так часто, как другие симптомы.

Наиболее распространенные симптомы мононуклеоза включают боль в горле и утомляемость.

Классическая триада симптомов, связанных с мононуклеозом:

• боль в горле
  
• увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия), особенно лимфатических узлов на шее (шейных), подмышечных (подмышечных) и паховых (паховых)
• лихорадка

Сыпь не является наиболее распространенным симптомом моно, однако она может быть признаком инфекции, особенно если вы принимали антибиотик для лечения боли в горле. Если у вас появилась сыпь и вы обеспокоены тем, что это может быть признаком мононуклеоза, обратитесь к врачу.

Вот сыпь, которую вы можете увидеть, если у вас моно.

Пятнисто-папулезная сыпь

Поделиться на PinterestСыпь, наблюдаемая при мононуклеозе, часто неспецифична и проявляется в виде красных пятен и бугорков, также известных как пятнисто-папулезная сыпь.

Сыпь может состоять из плоских розовато-красных пятен на коже. Некоторые из этих пятен содержат небольшие приподнятые розовато-красные очаги.

Эта пятнисто-папулезная сыпь может выглядеть как сыпь, возникающая при кори. Может чесаться, а может и не чесаться. Это может произойти в любом месте вашего тела, включая ваше лицо, и считается, что это связано с самой вирусной инфекцией.

Петехии

Поделиться на PinterestПетехии — это небольшие точечные кровоточащие участки под кожей. Их часто можно увидеть во рту при мононуклеозе.

Петехии могут выглядеть как другие виды кожной сыпи. Однако, в отличие от других высыпаний, которые становятся бледными или белыми при надавливании и снятии давления, петехии остаются того же цвета.

Плоские маленькие красновато-пурпурные точки представляют собой кровотечение из поврежденных капилляров в кожу или слизистую оболочку. При других состояниях они часто появляются на коже. При мононуклеозе они чаще всего обнаруживаются на слизистой оболочке полости рта. Они встречаются примерно у 50 процентов людей с мононуклеозом.

Антибиотическая сыпь

Поделиться на PinterestВ отличие от изолированной мононуклеозной сыпи, сыпь, вызванная инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр в сочетании с амоксициллином, может вызывать более сильный зуд.

Поскольку заболевание вызывается вирусом, антибиотики обычно не назначают при мононуклеозе. Они могут быть даны, если ваша боль в горле ошибочно диагностирована как острый фарингит.

Характерной чертой инфекционного мононуклеоза является то, что до 90 процентов времени приема антибиотика ампициллина затем появляется сыпь. Характер сыпи обычно пятнисто-папулезный.

Появление сыпи после приема ампициллина или аналогичного антибиотика, такого как амоксициллин, при мононуклеозе не означает, что у вас аллергия на него (или аналогичные препараты) или что у вас появится сыпь в следующий раз возьми это.

Ваш врач спросит вас о ваших симптомах и проведет осмотр, чтобы найти признаки мононуклеоза и оценить вашу сыпь.

Для подтверждения диагноза часто используются анализы крови:

• Моноспот-тест. Этот тест показывает наличие антител к ВЭБ, который обычно является причиной мононуклеоза
• Общий анализ крови (ОАК) с дифференциалом и мазком крови. Этот тест показывает, есть ли у вас повышенное количество лимфоцитов и атипичные лимфоциты, что может указывать на наличие у вас инфекционного мононуклеоза.

Ваш врач может взять мазок из вашего горла, чтобы убедиться, что ваши симптомы не вызваны ангиной, которая является бактериальной инфекцией. Важно различать их, потому что антибиотики назначают при ангине, но не при мононуклеозе.

Сыпь при мононуклеозе должна пройти сама по себе, когда вы выздоровеете от инфекции. Зуд можно облегчить с помощью антигистаминных препаратов, таких как Бенадрил, и местных стероидов.

Их может прописать ваш врач, но вы также можете приобрести их без рецепта. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать что-либо без рецепта.

Если сыпь появилась после приема амоксициллина или ампициллина, обратитесь к врачу. Ваш врач может определить, что у вас, вероятно, только вирусная инфекция, и в этом случае вам не нужно будет принимать антибиотики.

Мононуклеоз проходит сам по себе через четыре-восемь недель. Монотерапия включает лечение симптомов, а не самого состояния. Поддерживающая терапия включает:

• прием тайленола или нестероидных противовоспалительных препаратов при лихорадке и боли в горле
• употребление достаточного количества жидкости, чтобы избежать обезвоживания
• соблюдение здоровой диеты, чтобы помочь вашему организму бороться с инфекцией
• достаточный отдых, чтобы минимизировать усталость

сыпь не самый распространенный симптом мононуклеоза, но встречается часто. Как и при мононуклеозе, лечение сыпи при мононуклеозе симптоматическое, в основном для облегчения зуда.

Сыпь часто развивается, если вы принимаете амоксициллин или ампициллин во время мононуклеоза, и вам может потребоваться лечение симптомов этой сыпи.

Что такое мононуклеоз? — Детская больница Джона Хопкинса

Общие новости

Опубликовано 31 января 2022 г.

Моно — это общий термин для обозначения вируса, называемого инфекционным мононуклеозом. Этот вирус вызывается организмом, называемым вирусом Эпштейна-Барра, и существует уже очень давно. После воздействия может пройти от четырех до шести недель, чтобы появились симптомы. Вы можете передать его, когда у вас нет симптомов, поэтому его трудно предотвратить. На этой неделе On Call for All Kids , Эбони Хантер, доктор медицинских наук, педиатрический врач неотложной медицинской помощи в Детской больнице Джонса Хопкинса, отвечает на другие часто задаваемые вопросы о моно.

Как получить моно? Правда ли, что это от поцелуев, поэтому это и называется «болезнью поцелуев»?

На самом деле это правда лишь отчасти! Слюна или выделения из ротовой полости — это основной способ получить моно. Если вы пьете после кого-то, делитесь одной и той же посудой, делитесь личными вещами, такими как зубная щетка или подушки, или, да, целуете их, вы можете получить это любым из этих способов.

Каковы некоторые симптомы моно?

Типичная триада: лихорадка, боль в горле и лимфаденопатия (или увеличение лимфатических узлов). Другими распространенными симптомами являются головная боль, ломота в теле, сыпь, увеличение селезенки, опухшие миндалины и утомляемость. Опухшие лимфатические узлы обычно располагаются по обеим сторонам шеи и могут быть весьма внушительными. Важно знать, что отек обычно снаружи, а не внутри. Хороший способ узнать это, если ваш ребенок разговаривает, глотает и дышит нормально, опухоль находится в основном снаружи. Усталость также является отличительной чертой моно и может длиться до тех пор, пока сохраняются симптомы или дольше. К сожалению, у некоторых усталость может длиться до шести месяцев, и невозможно предсказать, у кого будет хроническая усталость после моноинфекции.

Как вы относитесь к моно?

Поскольку моно вирус, вы лечите его в основном поддерживающей терапией. Лучше всего лечить лихорадку безрецептурными препаратами, если у вас нет противопоказаний к ним. Обезболивание и правильная гидратация важны для обеспечения комфорта и предотвращения обезвоживания соответственно. Стероиды могут использоваться в тяжелых случаях, но не во всех случаях. Лучше всего сначала проконсультироваться со своим врачом, чтобы определить, помогут ли они облегчить симптомы вашего ребенка.

Есть ли какие-либо опасения, связанные с монофоническим режимом?

Да, действительно. Моно инфекции могут привести к увеличению селезенки. Селезенка — это орган, наполненный кровью, который обычно расположен прямо под нашими левыми ребрами и защищен. Поскольку он увеличивается у 50-60% пациентов с моно, рекомендуется, чтобы они не занимались спортом в течение четырех недель после появления симптомов. Контактные виды спорта могут привести к травме и разрыву селезенки, что является редким, но серьезным осложнением.

Что делать, если я подозреваю, что у моего ребенка мононуклеоз?

Если в остальном ваш ребенок хорошо выглядит с симптомами, указанными выше, вы можете управлять симптомами и регулярно наблюдаться у своего врача. Тестирование может быть полезным для подтверждения, но не обязательно для лечения болезни. Если у вашего ребенка проявляются признаки обезвоживания или другие серьезные проблемы, он может срочно обратиться к врачу, чтобы получить оценку и мнение врача.

По вызову для всех детей – это сериал с участием экспертов Вседетской больницы Джона Хопкинса. Посетите HopkinsAllChildrens.org/Stories для получения последнего отчета. Вы также можете получить больше советов от Эбони Хантера, доктора медицины, или загрузить наше бесплатное приложение Pocket Doc, в котором есть средство проверки симптомов, советы для родителей и другие инструменты, чтобы оставаться на связи с нами.
 

«, «URL» : «», «dateModified»: «31 января 2022 г., 15:43:08», «издатель»: { «@type»: «Организация», «название» : «Детская больница Джонса Хопкинса», «логотип»: { «@тип»: «ИзображениеОбъект», «url»: «https://www. hopkinsallchildrens.org/ACH/media/Emerge_ACH/Site%20Images/jhm-logo.png» } }, «mainEntityOfPage»: { «@type»: «Веб-страница», «@id»: «http://www.hopkinsallchildrens.org/» } }

Моно — это общий термин для обозначения вируса, называемого инфекционным мононуклеозом. Этот вирус вызывается организмом, называемым вирусом Эпштейна-Барра, и существует уже очень давно. После воздействия может пройти от четырех до шести недель, чтобы появились симптомы. Вы можете передать его, когда у вас нет симптомов, поэтому его трудно предотвратить. На этой неделе в выпуске On Call for All Kids Эбони Хантер, доктор медицинских наук, педиатрический врач неотложной медицинской помощи в детской больнице Джона Хопкинса, отвечает на другие часто задаваемые вопросы о моно.

Как получить моно? Правда ли, что это от поцелуев, поэтому это и называется «болезнью поцелуев»?

На самом деле это правда лишь отчасти! Слюна или выделения из ротовой полости — это основной способ получить моно. Если вы пьете после кого-то, делитесь одной и той же посудой, делитесь личными вещами, такими как зубная щетка или подушки, или, да, целуете их, вы можете получить это любым из этих способов.

Каковы некоторые симптомы мононуклеоза?

Типичная триада: лихорадка, боль в горле и лимфаденопатия (или увеличение лимфатических узлов). Другими распространенными симптомами являются головная боль, ломота в теле, сыпь, увеличение селезенки, опухшие миндалины и утомляемость. Опухшие лимфатические узлы обычно располагаются по обеим сторонам шеи и могут быть весьма внушительными. Важно знать, что отек обычно снаружи, а не внутри. Хороший способ узнать это, если ваш ребенок разговаривает, глотает и дышит нормально, опухоль находится в основном снаружи. Усталость также является отличительной чертой моно и может длиться до тех пор, пока сохраняются симптомы или дольше. К сожалению, у некоторых усталость может длиться до шести месяцев, и невозможно предсказать, у кого будет хроническая усталость после моноинфекции.

Как вы относитесь к моно?

Поскольку моно вирус, вы лечите его в основном поддерживающей терапией. Лучше всего лечить лихорадку безрецептурными препаратами, если у вас нет противопоказаний к ним. Обезболивание и правильная гидратация важны для обеспечения комфорта и предотвращения обезвоживания соответственно. Стероиды могут использоваться в тяжелых случаях, но не во всех случаях. Лучше всего сначала проконсультироваться со своим врачом, чтобы определить, помогут ли они облегчить симптомы вашего ребенка.

Есть ли какие-либо опасения, связанные с монофоническим режимом?

Да, действительно. Моно инфекции могут привести к увеличению селезенки. Селезенка — это орган, наполненный кровью, который обычно расположен прямо под нашими левыми ребрами и защищен. Поскольку он увеличивается у 50-60% пациентов с моно, рекомендуется, чтобы они не занимались спортом в течение четырех недель после появления симптомов. Контактные виды спорта могут привести к травме и разрыву селезенки, что является редким, но серьезным осложнением.