Как измеряется внутричерепное давление у детей: Внутричерепная гипертензия у детей, лечение в Нижнем Новгороде

Можно также использовать более продвинутый анализ кривой давления, идентифицируя A- и B-волны Лундберга [40]. А-волны (также известные как волны плато) характеризуются быстрым повышением и понижением давления до 50–100 мм рт.ст., продолжающимся от 5 до 20 минут.Их продолжительность варьируется и часто проявляется нерегулярно без предупреждения. Они являются признаком более серьезной потери ауторегуляции головного мозга. Ритмичные колеблющиеся волны B появляются с частотой 1/2–2 в минуту и ​​могут быть признаком церебральной дисфункции, но в некоторых случаях также могут быть физиологическим феноменом [41].

2. Инвазивные методы измерения ВЧД

Существует несколько различных инвазивных методов измерения ВЧД. В зависимости от метода измерения ВЧД можно проводить в разных анатомических точках внутричерепного канала: внутрижелудочковом, внутрипаренхиматозном, эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном.Кроме того, у пациентов с сообщающимися путями спинномозговой жидкости ВЧД может при определенных обстоятельствах оцениваться с помощью люмбальной пункции [26, 27, 42, 43], как упоминалось в предыдущей главе.

2.1. Внешний желудочковый дренаж (EVD)

Инвазивный мониторинг с использованием метода EVD, при котором катетер вводится в один из желудочков через фрезерное отверстие, считается золотым стандартом [8, 44–48] мониторинга ВЧД. Помимо измерения ВЧД, этот метод также можно использовать для дренирования спинномозговой жидкости и интратекального введения лекарств, например, введения антибиотиков при вентрикулите, возможно, в результате самого размещения БВВЭ.Во время длительного дренирования спинномозговой жидкости через БВВЭ может возникнуть сдавление желудочковой системы из-за прогрессирующего образования отека и блокирование надлежащего дренажа БВВЭ. Кроме того, установка EVD может быть показана для дренажа посттравматического кровотечения.

Предостережение в тех случаях, когда определяемая аномальная масса ответственна за внутричерепную гипертензию, а БВВЭ вставляется для снятия давления. В этих случаях следует соблюдать осторожность, так как острый дренаж спинномозговой жидкости может сместить внутримозговые структуры, а в тяжелых случаях даже спровоцировать субинкарцерацию [49].

Хирургическая установка БВВЭ рассматривается как незначительная хирургическая процедура с небольшим риском, но, тем не менее, связана с геморрагическими и инфекционными осложнениями. Что касается техники и размещения EVD, то традиционно предпочтительным методом является коронарный доступ через отверстие заусенца в точке Кохера с концом EVD, расположенным в 3-м желудочке, с альтернативными методами, такими как заусенец Фрейзера. отверстие (затылочно-теменное), точка Кина (задне-теменная) и точка Денди (затылочная) в качестве вторичных вариантов.Тем не менее, этот вопрос все еще обсуждается, и в этой области нет единого мнения [50].

В зависимости от размера желудочка установка БВВЭ может быть затруднена, особенно у молодых пациентов с очень тонкой желудочковой системой (рис. 3 (а)). У пожилых людей мы часто видим расширение желудочковой системы из-за возрастной атрофии, как упоминалось ранее (рис. 3 (b)).

Обзор [51], включающий статьи 1970 года и позже, посвященный «послеоперационному кровотечению», выявил геморрагические осложнения в среднем в 5,7% случаев.Это число охватывает существенные различия в частоте встречаемости, в зависимости от того, проводилась ли обычная компьютерная томография после процедуры. Неудивительно, что кровоизлияния чаще обнаруживались у пациентов, перенесших компьютерную томографию (10,06%), чем у тех, кто не проходил стандартное сканирование после операции (1,53%). Большинство обнаруженных кровоизлияний не имели клинического значения. Из общего количества кровоизлияний 0,61% имели клиническое значение, то есть вызывали неврологический дефицит, требовали хирургического вмешательства или были фатальными.

Другое исследование [52] с участием 188 пациентов с БВВЭ, в котором пациенты проходили компьютерную томографию после установки БВВЭ, показало «послеоперационные кровотечения» в 41% случаев, хотя только 10,6% имели кровотечения размером более 15 мл. или с внутрижелудочковым компонентом. У одного пациента (0,53%) развилась субдуральная гематома, требующая хирургического дренирования.

Еще одним осложнением лечения БВВЭ является бактериальная колонизация катетера с последующей ретроградной инфекцией. Это включает широкий спектр состояний, от доброкачественных кожных инфекций до вентрикулита, менингита и фатальной сепсиса.

Обзорные статьи на эту тему [53, 54] показали, что частота катетерных инфекций находится в диапазоне 0–27%; однако определение катетерной инфекции сильно различается [54]. В большинстве рецензируемых статей использовался положительный посев спинномозговой жидкости, полученный с помощью EVD или полученный с помощью люмбальной пункции [54]. Однако важно отметить, что положительный посев спинномозговой жидкости может происходить из других источников, таких как кожное заражение во время процесса удаления. Факторы, показавшие предрасположенность к более высокому уровню инфицирования, включены; длительное время лечения БВВЭ более пяти дней, частый отбор образцов спинномозговой жидкости, внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние, перелом черепа с утечкой спинномозговой жидкости и введение нестерильного БВВЭ [54–56].Основным фактором, снижающим частоту инфицирования, был подкожный туннель [53].

Сведение к минимуму вышеуказанных предрасполагающих факторов, Dasic et al. [57] удалось добиться значительного снижения частоты инфицирования, с 27 до 12%, у 95 пациентов с в общей сложности 113 вставками БВВЭ, выполняя процедуру в стерильных условиях операционной с использованием профилактических средств. антибиотики, вводят катетер подкожно на расстоянии не менее 10 сантиметров от отверстия заусенца, избегая рутинного отбора проб спинномозговой жидкости (если клинически не показано) и не меняя катетер (если клинически не показано)

Строгое соблюдение стерильной практики также, согласно Tse et al., Является причиной низкой частоты инфицирования в другом большом ретроспективном исследовании с участием 328 пациентов и 368 БВВЭ [58]. Сообщается, что за 4 года средний уровень инфицирования составил 2,98%. Они также обнаружили, что ни продолжительность лечения БВВЭ, хирургическая ревизия, установка урокиназы, ни предоперационное внутричерепное кровоизлияние не увеличивают риск инфекции.

Что касается использования профилактических антибиотиков перед операцией, Beer et al.[53] возражают против этого из-за риска заражения более вирулентными организмами, а также из-за теоретически повышенной устойчивости к антибиотикам. Катетеры, пропитанные антибиотиками, являются альтернативой и доказали свою высокую эффективность в снижении скорости инфицирования [59, 60]; однако они представляют те же риски в отношении устойчивости [53, 57]. Другой вариант — использование катетеров, пропитанных наночастицами серебра. Этот метод обладает хорошими антимикробными свойствами in vitro [61], но не был полностью протестирован in vivo .Пилотное исследование, проведенное Lackner et al. [62] с 19 пациентами, получавшими катетеры, пропитанные наночастицами серебра, и 20 пациентами из контрольной группы с обычными внутрижелудочковыми катетерами, показали значительно более низкую частоту катетер-ассоциированного вентрикулита в исследуемой популяции (ноль), чем в контрольной группе (пять). Аналогичные оптимистические результаты были получены от Fichtner et al. [63], которые ретроспективно проанализировали в общей сложности 164 последовательных пациентов, 90 со стандартным БВВЭ и 74 с БВВЭ, несущими серебро, и обнаружили значительное снижение встречаемости: положительной культуры спинномозговой жидкости, колонизации кончика катетера и ликворный плеоцитоз в группе серебросодержащих БВВЭ по сравнению с группой со стандартным БВВЭ (18,9% против 33,7%;).Однако оба исследования относительно малы, и поэтому для того, чтобы сделать какие-либо твердые выводы, необходимо более крупное исследование с более высокой статистической мощностью или большим количеством центров, воспроизводящих результаты.

Еще одним фактором, способствующим увеличению частоты инфицирования, является неправильное размещение катетера или дефектный катетер. Saladino et al. [64] при ретроспективном обзоре популяции пациентов из 138 человек обнаружили, что 12,3% всех катетеров были неправильно расположены внутрипаренхиматозно или вне желудочков. Это, в свою очередь, привело к повторной операции в нескольких случаях; фактор, способствующий более высокому уровню инфицирования.Эти смещения также могут привести к травмам важных структур головного мозга, например, базальных ганглиев, таламуса, внутренней капсулы и даже проникновения в дно 3-го желудочка.

Было показано, что так называемый «проводник Гаджара» увеличивает количество правильно расположенных катетеров по сравнению с введением вручную [65]; однако, согласно опросу среди американских нейрохирургов, только 3% используют руководство на регулярной основе [66]. Было обнаружено, что частота дефектных желудочковых катетеров составляет 6,3%, причиной часто является интрапаренхиматозное размещение, закупорка кусочками вещества головного мозга и сгустки крови [67–69].

2.2. Устройства мониторинга ВЧД с микропреобразователем

Эту группу устройств для инвазивного мониторинга ВЧД можно разделить на оптоволоконные устройства, тензометрические устройства и пневматические датчики.

Волоконно-оптические устройства, такие как Camino ICP Monitor, передают свет по оптоволоконному кабелю к перемещаемому зеркалу. Изменения ICP будут перемещать зеркало, и различия в интенсивности отраженного света преобразуются в значение ICP. Микросенсор Codman, датчик ICP Raumedic Neurovent-P и датчик Pressio относятся к группе пьезоэлектрических тензодатчиков.Когда датчик изгибается из-за ВЧД, его сопротивление изменяется, и можно рассчитать ВЧД. Пневматические датчики (Spiegelberg) используют небольшой баллон в дистальном конце катетера для регистрации изменений давления и дополнительно позволяют количественно измерить внутричерепную податливость. В зависимости от техники мониторинг может проводиться во внутрижелудочковом, интрапаренхимальном, эпидуральном, субдуральном или субарахноидальном отделах.

Чаще всего используются микротрансдукторы ВЧД, измеряющие ВЧД интрапаренхимально, обычно размещаемые в правой лобной области на глубине примерно 2 см.Однако, в зависимости от известных или предполагаемых градиентов давления во внутричерепных отделах, размещение может быть изменено.

Что касается эпидурального мониторинга ВЧД, то в настоящее время он не обеспечивает необходимой точности для повседневного использования. Один отчет показывает, что датчик эпидуральной анестезии Camino значительно завышает ВЧД, в среднем около 9 мм рт. Ст., Но доходя почти до 30 мм рт. Ст. [70]. Другое исследование показало заметно отличающееся среднее значение ВЧД, но сопоставимые параметры пульсирующего ВЧД (средняя амплитуда волны и время нарастания волны) [71].

Сравнение датчиков давления, размещенных эпидурально и субдурально [72], показало более низкие значения ВЧД, измеренные в субдуральном пространстве, но почти равные значения ВЧД в интервалах выше 20 мм рт. В более новом исследовании, сравнивающем давление спинномозговой жидкости в поясничном отделе с эпидуральным и субдуральным ВЧД [73], была обнаружена отличная корреляция между измерениями давления в поясничном и субдуральном отделах. Однако более высокие значения давления постоянно обнаруживались для ВЧД, измеренного в эпидуральном пространстве с увеличением расстояния между поясничным и эпидуральным значениями при более высоких интервалах давления.Авторы пришли к выводу, что более высокое ВЧД в эпидуральном пространстве было связано с физиологически разным давлением в двух отделах, а не с техническими аспектами.

Для текущего использования в отделениях интенсивной терапии субдуральные датчики могут быть рассмотрены для использования, если нет подозрений на очаговое повышение ВЧД с потенциалом возникновения межкапартментных градиентов давления. Однако это случается редко, и стандартным выбором следует считать интрапаренхимальные или внутрижелудочковые мониторы.Осложнения, как и при БВВЭ, в основном связаны с риском кровотечения и инфекции.

Большое исследование с участием 1000 пациентов с 1071 монитором ВЧД Camino [74], ретроспективно обнаружило, что из 574 исследованных наконечников зонда 8,5% были положительными на рост бактерий при последующем культивировании, даже при положительном росте культуры. может быть результатом кожного загрязнения во время процесса удаления. Контрольная компьютерная томография была проведена у 92,2% пациентов и показала наличие кровотечения в 2,5% случаев.В 6 случаях (0,66%) было обнаружено клинически значимое кровотечение (4 внутрипаренхиматозных и 2 эпидуральных). Технические ошибки присутствовали в 4,5% случаев, чаще всего связанные с самим оптоволоконным кабелем. Аналогичное исследование Piper et al. [75] обнаружили 10% неисправных датчиков в исследовании, которое включало в общей сложности 50 мониторов Camino. Другое исследование [76], в котором были обследованы 328 пациентов с монитором Camino, показало кровотечение в 1,1% случаев, инфекцию в 4,75% и технические ошибки в 3,14%.

Микросенсор Кодмана также был тщательно проверен в нескольких исследованиях; среди 120 пациентов с MicroSensor Кодмана, Hong et al.[77] не обнаружили случаев кровотечения в послеоперационном периоде (85% включенных пациентов прошли компьютерную томографию после введения). Авторы заявляют, что в исследуемой популяции не было диагностировано инфекций; однако у одного пациента была лихорадка и положительный бактериальный посев на кончике катетера, но рост бактерий в спинномозговой жидкости отсутствовал. В большом исследовании Koskinen и Olivecrona [78] говорится, что после установки почти 1000 MicroSensors Codman было обнаружено только 3 случая хирургических кровотечений, ни один из которых не потребовал хирургического вмешательства.Никаких инфекций не было связано с размещением MicroSensor.

Относительно датчиков Raumedic Neurovent-P, Citerio et al. [79] протестировали 99 сенсоров на равном количестве пациентов. Инфекций ЦНС не зарегистрировано. У 2 пациентов были кровоизлияния меньшего размера, не требующие вмешательства.

Относительно новый датчик Pressio еще не прошел тщательных испытаний in vivo . В настоящее время доступно только клиническое исследование, проведенное Lescot et al. [80], сравнивая точность 15 датчиков Pressio и 15 MicroSensors Кодмана с измерениями ВЧД, выполненными с помощью EVD.Эти два типа датчиков работали примерно одинаково, хотя и со средней разницей в ± 7 мм рт. Ст. По сравнению со значениями ВЧД, полученными с помощью EVD. Осложнений не зафиксировано.

Датчик Spiegelberg был протестирован Lang et al. [81], без каких-либо случаев кровотечения у всех 87 пациентов (все пациенты прошли компьютерную томографию после введения). Ни у одного из пациентов не было клинических признаков менингита. У трех пациентов утечка, связанная с датчиком, привела к неправильным измерениям. Kiening et al.[82] дополнительно протестировали датчик Шпигельберга для использования в непрерывном мониторинге внутричерепной комплаентности (cICC) у десяти пациентов с TBI и обнаружили низкое общее качество данных cICC, а также плохие прогностические возможности для выявления повышенного внутричерепного давления и корреляции с церебральной гипоксией. Несмотря на неудовлетворительные результаты в текущих условиях клинической помощи, те же авторы [83] позже обнаружили корреляцию между увеличением возраста и снижением комплаентности и предположили, что эта корреляция может способствовать ухудшению исходов у пожилых пациентов после ЧМТ.

Следует отметить, что датчик Neurovent-P, датчик Spiegelberg и MicroSensor Codman совместимы с магнитно-резонансной томографией (МРТ) без какой-либо опасности для пациента. Монитор Camino и датчик Pressio содержат ферромагнитные компоненты, поэтому пациенты с этими устройствами не могут проходить МРТ [84–86].

В целом, некоторые из вышеперечисленных исследований пришли к выводу, что когда дело доходит до измерения ВЧД, микротрансдукторы так же точны, как и EVD [69, 81].Однако микродатчики имеют общий недостаток, заключающийся в невозможности повторной калибровки после размещения; хотя катетер Шпигельберга является исключением из этого правила, поскольку он повторно калибруется каждый час. С другой стороны, EVD имеют то преимущество, что их можно повторно откалибровать в любое время, просто установив датчик на атмосферное давление на уровне так называемой нулевой контрольной точки (Foramen of Monro / Tragus). Количество дренированной спинномозговой жидкости зависит от градиента давления внутри полости спинномозговой жидкости и сопротивления дренажа спинномозговой жидкости, причем сопротивление определяется градиентом давления спинномозговой жидкости, который необходимо преодолеть, чтобы достичь уровня капельницы.Это означает, что положение капельницы относительно пространства спинномозговой жидкости является решающим фактором для количества дренированной спинномозговой жидкости. При регистрации ВЧД также крайне важно, чтобы система «трехходового клапана» была закрыта для дренажа, чтобы измерялось истинное ВЧД, в противном случае регистрируется давление дренажа.

Проблемы часто возникают из-за неправильной настройки системы, что в основном приводит к ложному градиенту давления и, во вторую очередь, к проблемам с недостаточным дренажом СМЖ, а также к ложным измерениям ВЧД из-за неправильного использования «трехходового» клапана.

Отсутствие непрерывной калибровки может привести к тому, что датчик покажет неточные значения ICP. Разница между начальным значением ICP при калибровке датчика (0 мм рт. Ст.) И значением ICP, измеренным при удалении датчика, называется «дрейфом нуля». Большая разница между этими двумя измерениями ВЧД указывает на то, что ВЧД, измеренное при имплантации устройства пациенту, не было «истинным» ВЧД в любой данный момент. Следовательно, кумулятивная разница давления может иметь важное значение для лечения и прогноза пациента.Данные, касающиеся различий между устройствами мониторинга ВЧД с микропреобразователями, сведены в Таблицу 2.

3.Неинвазивные методы измерения

Идея неинвазивного метода измерения ВЧД увлекательна, поскольку можно избежать осложнений, наблюдаемых в отношении инвазивных методов измерения ВЧД, то есть кровотечения и инфекции. Были предложены различные методы; однако в этой статье мы сосредоточимся на наиболее широко известных.

3.1. Транскраниальная допплерография (TCD)

В методе TCD используется ультразвук для первоначального измерения скорости кровотока в средней мозговой артерии.Разница между систолической и диастолической скоростью потока, деленная на среднюю скорость потока, называется индексом пульсации (PI): Установлено, что ИП коррелирует с инвазивно измеренным ВЧД [90–92], и были найдены коэффициенты корреляции между 0,439 и 0,938. Bellner et al. [90] сообщили о наилучшей корреляции и среднем отклонении ± 4,2 мм рт. Ст. От инвазивно измеренного ВЧД. Такое небольшое отклонение клинически приемлемо. Однако такая небольшая величина отклонения применима только к значениям ICP ниже прибл.30 мм рт. Ст. При более высоких значениях ВЧД величина отклонения увеличивается, что делает невозможными точные измерения ВЧД. Очевидно высокая корреляция включает в себя большие индивидуальные различия в данных. Видно, что PI, равный 1, может означать что угодно от нескольких мм рт. Ст. До примерно 40 мм рт. Ст. Очевидно, что изменение этой величины неприемлемо для клинического использования.

Behrens et al. [93] описали аналогичный большой разброс в своем эксперименте, когда 10 пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления имели искусственно повышенное или пониженное ВЧД с помощью поясничной инфузии.ICP, рассчитанное на основе PI, сравнивали с ICP, измеренным с помощью Codman MicroSensor. Они сообщили, что ВЧД 20 мм рт. Ст., Обнаруженное с помощью ИП, имело 95% доверительный интервал от -3,8 до 43,8 мм рт. Brandi et al. [94] также пришли к выводу, что рассчитанное с помощью PI ICP слишком неопределенно. В их исследовании 45 седативных пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, каждый из которых контролировался зондом Raumedic, ежедневно обследовались с использованием TCD. Их ИП и рассчитанное ВЧД сравнивали с инвазивно обнаруженным ВЧД. Наилучшая корреляция была обнаружена с помощью расчетов, предложенных Bellner et al.[90], что дало среднюю разницу –3,2 ± 12,6 мм рт.

Помимо неточности, методика требует обучения и повторяющихся упражнений [95], а также существуют вариации между наблюдателями и наблюдателями, как отмечалось ранее [95–98]. Кроме того, метод не может быть использован у 10–15% пациентов из-за того, что ультразвук не может проникнуть в череп (так называемое костное окно) [99].

3.2. Смещение барабанной перепонки (TMD)

Этот метод использует преимущества передачи спинномозговой жидкости и перилимфы через перилимфатический проток.Стимуляция стременного рефлекса вызывает движение барабанной перепонки, которое, как показано, коррелирует с ВЧД [100, 101]. Стремечка опирается на овальное окно, прикрытое мембраной. Эта мембрана является гибкой, а это означает, что давление жидкости в улитке влияет на расположение мембраны и стремени и их движение. Количественное измерение этого движения — основа этой техники. Однако методика не лишена недостатков; Shimbles et al. [102] протестировали методику на 148 пациентах с внутричерепной патологией (гидроцефалия и доброкачественная внутричерепная гипертензия) и на 77 здоровых пациентах.Методика успешно применялась у 70% здоровых людей, но только у 40% пациентов. Было отмечено, что низкий уровень успеха в основном связан с тем, что перилимфатический проток становится менее проходимым с возрастом, особенно после 40 лет.

Кроме того, в подгруппе пациентов в популяции пациентов инвазивно контролировали ВЧД во время эксперимент. Была обнаружена корреляция между инвазивно измеренными значениями ВЧД и измеренными ДНЧС. Однако межпредметная вариабельность была настолько велика, что пределы прогноза регрессионного анализа были на порядок больше, чем нормальный диапазон ВЧД, что исключало возможность клинического использования метода [102].

3.3. Диаметр оболочки зрительного нерва (ONSD)

Зрительный нерв является частью центральной нервной системы и поэтому окружен дуральной оболочкой. Между влагалищем и белым веществом находится небольшое субарахноидальное пространство размером 0,1-0,2 мм, которое сообщается с субарахноидальным пространством, окружающим мозг. При повышенном ВЧД оболочка расширяется. Изменения диаметра оболочки нерва можно визуализировать с помощью трансокулярного ультразвука. В нескольких исследованиях [103–106] изучалась корреляция между диаметром оболочки нерва и инвазивным измерением ВЧД.Обнаружен коэффициент корреляции 0,59–0,73. Техника дешевая и эффективная; обследование занимает около 5 минут на пациента [104]. Однако, как и в случае с любым другим ультразвуковым исследованием, он требует обучения и имеет вариации внутри и между наблюдателями, хотя эти вариации незначительны. Средняя дисперсия между наблюдателями ± 0,1-0,2 мм и средняя дисперсия между наблюдателями ± 0,2-0,3 мм была обнаружена в недавних исследованиях [105, 107, 108]. Кроме того, важно упомянуть, что несколько состояний могут влиять на диаметр зрительного нерва, например, опухоли, воспаление, болезнь Грейвса и саркоидоз [105, 109].Пациенты с глаукомой и катарактой были исключены из указанной выше популяции исследования, и поэтому неясно, можно ли применить этот метод к пациентам с этими распространенными состояниями. Поражения орбиты или зрительного нерва присутствуют в 10% всех случаев травм головы, что может сделать невозможными измерения с помощью ONSD.

В настоящее время этот метод не кажется достаточно точным, чтобы его можно было использовать в качестве замены инвазивным методам измерения ВЧД. Однако он может различать нормальное и повышенное (> 20 мм рт. Ст.) ВЧД.Обзорная статья [109] показала, что все включенные исследования обнаружили пороговое значение 5,00–5,90 мм для прогнозирования повышения ВЧД. Чувствительность 74–95%, специфичность 79–100%. Другое исследование Rajajee et al. [106] недавно опубликовали даже лучшие результаты с чувствительностью 96% и специфичностью 94% для повышенного ВЧД (> 20 мм рт. Ст.) Для значения отсечки ONSD 4,8 мм. Это означает, что этот метод потенциально может быть использован в качестве метода скрининга для обнаружения повышенного ВЧД в условиях, где недоступны возможности инвазивного мониторинга ВЧД, то есть в больницах без доступа к нейрохирургу.

3.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)

В 2000 г. Alperin et al. исследовали возможности использования МРТ как неинвазивного метода измерения ВЧД [110]. С помощью чувствительной к движению МРТ измеряли пульсирующий артериальный, венозный и спинномозговой поток в и из свода черепа во время сердечного цикла. Небольшое изменение объема (около 1 мл) во время сердечного цикла было обнаружено и рассчитано на основе чистых транскраниальных скоростей спинномозговой жидкости и объемного кровотока, а следующее изменение давления оценивалось на основе скорости спинномозговой жидкости.Индекс эластичности был получен из отношения изменения давления к объему и, как было установлено, хорошо коррелирует с инвазивно измеренным ВЧД (;). Однако, как указали Маршалл и его коллеги, требуется осторожность при выборе репрезентативных слайдов изображений, а также при выборе репрезентативных кровеносных сосудов [111]. Кроме того, метод очень чувствителен к различиям в частоте сердечных сокращений, измеренной в кровотоке, по сравнению с расходом спинномозговой жидкости, а также измерениями спинномозговой жидкости. Даже когда было рассмотрено вышеупомянутое, некоторые испытуемые демонстрировали значительные различия между повторными измерениями, что требовало осторожной интерпретации данных, собранных в отдельных случаях [111].Однако, если мы согласимся с этими недостатками, методика может сыграть роль скринингового инструмента для выявления пациентов, нуждающихся в инвазивном мониторинге ВЧД после травмы головы средней степени тяжести. Он также может играть роль в диагностике и оценке нескольких хронических заболеваний, потенциально связанных с повышенными значениями ВЧД, например, гидроцефалии, псевдоопухоли головного мозга, внутричерепных массовых поражений и т. Д. [112].

Был также исследован способ интерпретации значений ВЧД по данным КТ черепа; большинство исследований были проведены в конце 1980-х — начале 1990-х годов и не смогли показать устойчивой корреляции между характеристиками ВЧД и компьютерной томографии [113].В 2003 г. Eide не сообщил о значительной корреляции между фактическим размером (или изменением размера) желудочков головного мозга по данным КТ черепа и инвазивным мониторингом ВЧД у 184 последовательных пациентов [114]. Линейная, но в конечном итоге непрогнозирующая связь между исходным уровнем ВЧД и начальными характеристиками КТ головы была обнаружена Миллером и его коллегами [113]. Подобные результаты наблюдали Hiler et al. который после обследования 126 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой пришел к выводу, что средние значения ВЧД в первые 24 часа нельзя предсказать, используя классификацию КТ Маршалла [115].В целом, в настоящее время не существует метода оценки ВЧД на основе компьютерной томографии черепа.

3.5. Фундоскопия и отек зрительного нерва

Отек зрительного нерва, или отек диска зрительного нерва, вызванный повышенным ВЧД, может быть визуализирован с помощью фундоскопии и разделен по шкале Фризена на 5 категорий в зависимости от признаков нарушения транспорта аксоплазмы. Исследование, в котором использовались фотографии глазного дна, показало хорошую воспроизводимость этой шкалы оценок у разных наблюдателей, специфичность в пределах 88–96% и чувствительность в пределах 93–100% [116].Тем не менее, несмотря на то, что глазное дно часто используется в качестве метода скрининга при подозрении на повышение ВЧД, шкала оценок не является широко применяемой или принятой. Сама техника ограничена возможностями исследователя, а также обстоятельствами, связанными с исследованием, экзаменатору требуется хорошая визуализация диска зрительного нерва, чтобы обнаружить отек диска зрительного нерва [117].

Кроме того, поскольку процесс набухания диска зрительного нерва при повышенном ВЧД требует времени, метод нельзя применять в экстренных ситуациях с внезапным повышением ВЧД, например при травме [118].

4. Обсуждение

Методы мониторинга ICP многочисленны и разнообразны. Тем не менее, прежде чем выбрать методику для применения в отделениях интенсивной терапии, необходимо учитывать несколько факторов; точность выполненных измерений, стоимость устройства, а также возможные сложности и механические проблемы, связанные с отдельными методами.

Что касается точности измерения точных значений ВЧД, то EVD считаются золотым стандартом, за ними следуют микродатчики, которые измеряют ВЧД почти так же точно [69, 81].В этой области у неинвазивных методов есть свои самые большие недостатки. В настоящее время ни один из вышеупомянутых неинвазивных методов не является достаточно точным для использования в условиях интенсивной терапии (интенсивной терапии).

С другой стороны, неинвазивные методы имеют свои преимущества в том, что полностью избегают таких осложнений, как кровотечения и инфекции, которые часто связаны с инвазивными методами.

Клинически значимые кровотечения, то есть кровотечения, вызывающие неврологический дефицит или требующие хирургического вмешательства, возникают примерно в 0,5% случаев с БВВЭ [51, 52], и примерно такой же процент относится к методам микротрансдукции [74, 76–78, 81].Клинически значимый процент кровоизлияний в 0,5%, связанный с инвазивными методами, может показаться не таким большим, но следует иметь в виду, что это означает, что у одного из 200 пациентов клинический результат ухудшится исключительно из-за применения инвазивного ВЧД. техника мониторинга. Этот вопрос активно обсуждается, особенно с учетом того факта, что общие рекомендации по мониторингу ВЧД не получили широкого признания, что приводит к вариациям в применении инвазивного мониторинга ВЧД в больницах [8, 22, 46].Можно опасаться, что слишком либеральный подход к инвазивному мониторингу ВЧД может привести к ненужному ухудшению клинического исхода пациента, при этом сам мониторинг не будет иметь никакого отношения к способу лечения этих пациентов.

Те же слова предостережения могут быть применены в отношении относительно высокой частоты послеоперационных инфекций, до 27% [53], в связи с введением БВВЭ. У значительного числа этих пациентов разовьются системные или церебральные инфекции с последующим риском повышения смертности и заболеваемости, например гидроцефалия, инфаркты, эпилепсия или паралич черепных нервов [119].Как отмечает Dasic et al. [57] показали, что единственный способ минимизировать риск послеоперационной инфекции — строго следовать стерильным рекомендациям. Также стоит отметить, что пациенты с микротрансдукторами обычно имеют более низкий уровень послеоперационных инфекций, чем пациенты с БВВЭ, в диапазоне 0–8,5% [74, 76–78, 81].

Было установлено, что частота нефункционирующих БВВЭ составляет 6,3% [69]. Хочется думать, что эта относительно простая технология будет более надежной, чем более сложные микропреобразователи.Однако микротрансдукторы неисправны только в 3,14–5,0% случаев [74–76, 81]. По большей части относительно высокий процент неисправных БВВЭ обусловлен тем, что БВВЭ помещается интрапаренхиматозно или блокируется кусочками мозгового вещества и сгустками крови [67–69].

Для рассмотренных неинвазивных методов существует несколько категорий пациентов, для которых метод измерения не может применяться в практике интенсивной терапии. У 10–15% пациентов, обследованных с использованием ТКД, достоверные измерения провести не удалось [99].При измерениях с использованием TMD этот показатель составил 60% [102], а для ONSD — 10% [103, 105].

Стоимость размещения EVD составляет около 200 долларов США в материалах [45, 69]. Микропреобразователи более дорогие, учитывая, что для них требуется монитор, их общая стоимость легко составляет около нескольких тысяч долларов, а сами преобразователи стоят не менее 400–600 долларов каждый [45, 69]. В дополнение к оборудованию идут также последующие расходы на его обслуживание и замену. Неинвазивные методы требуют только единовременных затрат на покупку устройства, после чего устройства можно использовать несколько раз без дополнительных затрат, помимо заработной платы и технического обслуживания.

Подводя итог, с экономической точки зрения и с точки зрения сложности, предпочтение отдается неинвазивным методам. Однако, учитывая большое количество пациентов, у которых не могут быть применены неинвазивные методы, и, что более важно, низкая точность проведенных измерений ВЧД, неинвазивные методы менее предпочтительны. Современные неинвазивные методы просто недостаточно точны, чтобы заменить традиционные инвазивные методы. Это оставляет нам выбор между EVD и микротрансдукторами.С точки зрения точности, между этими двумя методами нет большой разницы, несмотря на то, что большинство микропреобразователей не могут быть откалиброваны заново. Однако в этом контексте важно отметить, что у Camino MicroSensor есть проблемы с большим дрейфом нуля [74, 75]. С экономической точки зрения микротрансдукторы более дорогие, но, по-видимому, они несут меньшую вероятность послеоперационных инфекций. С другой стороны, у БВВЭ есть то преимущество, что их можно использовать для дренирования спинномозговой жидкости и введения лекарств интратекально.Дренирование спинномозговой жидкости используется в повседневной клинической практике для снижения ВЧД. Однако не было показано, что это улучшает церебральную перфузию пациента или улучшает окончательный клинический результат [120]. Таблица 3 суммирует результаты.

Американский фонд травм мозга по-прежнему предпочитает БВВЭ в качестве метода ВЧД. мониторинг [69].На вопрос, является ли EVD или микропреобразователи оптимальным методом измерения ВЧД, однозначно ответить сложно, поскольку оба метода имеют преимущества и недостатки, о которых говорилось выше. Таким образом, оба варианта могут рассматриваться как хорошие варианты, когда необходим мониторинг ВЧД.

Но когда нужен мониторинг ВЧД в отделениях интенсивной терапии? Как упоминалось в абзаце «Справочная информация», общих рекомендаций нет. Тщательная оценка литературы выходит за рамки данной статьи, но мы кратко прокомментируем эту тему.Stein et al. [121] провели обширный обзор всех доступных статей об исходах тяжелой черепно-мозговой травмы за последние сорок лет или около того, в результате чего было получено 127 серий случаев с участием более 125 000 пациентов. В целом, более интенсивное лечение с использованием мониторинга ВЧД привело к снижению смертности на 12% и увеличению шансов на благоприятный исход на 6% по сравнению с менее агрессивным подходом к лечению и мониторингу, при котором мониторинг ВЧД не применялся. Однако качество большинства рассмотренных исследований методологически ограничено.Недавний Кокрановский обзор [22] также был направлен на обзор литературы, но все полученные статьи пришлось исключить, поскольку ни одна из них не имела проспективного рандомизированного характера и, следовательно, не рассматривалась как «достаточное» доказательство.

Большая часть свидетельств в пользу мониторинга ПМС относится к концу семидесятых — началу восьмидесятых годов [122–124], но эти исследования имеют более слабый методологический дизайн. Текущие исследования, показывающие лучшую выживаемость и исход при мониторинге ВЧД, включают Patel et al.[125] и Fakhry et al. [126]. Однако в нескольких других исследованиях был сделан противоположный вывод, указывающий на худший результат вследствие мониторинга ВЧД и терапии, ориентированной на ЦПД [46, 127–129].

Тем не менее, до настоящего времени не проводилось проспективное рандомизированное исследование возможных преимуществ мониторинга ВЧД. Современные методы лечения на основе ВЧД и ЦПД основаны на различных предположениях о «повышенном давлении» с рекомендациями по началу лечения при уровнях ВЧД выше 20–25 мм рт. Ст. [17].Сегодня очевидно, что дополнительные методы нейромониторинга должны дополнять ВЧД в условиях интенсивной терапии, тем самым повышая безопасность пациентов за счет более точного управления лечебными вмешательствами с точки зрения типа, агрессивности и продолжительности, включая контролируемое постепенное снижение [130].

5. Заключение

В этом документе была предпринята попытка (1) предоставить обзор «за» и «против» наиболее широко используемых методов мониторинга ВЧД и (2) оценить, можно ли использовать неинвазивные методы в качестве альтернативы инвазивные методы в реанимации.

Чтобы ответить на первый вопрос, мы можем заключить, что как EVD, так и микродатчики являются хорошими технологиями для мониторинга ICP. Оба метода точны при мониторинге ВЧД, но имеют риск осложнений в виде послеоперационного кровотечения и инфекции. Какой из этих методов предпочтительнее, в конечном итоге должны решать индивидуальный врач и отделение.

Чтобы ответить на второй вопрос, мы заключаем, что неинвазивным методам не хватает точности их инвазивных аналогов.Кроме того, неинвазивный мониторинг ВЧД не может быть проведен у большого процента пациентов из-за анатомических изменений, что позволяет сделать вывод, что современные неинвазивные методы не могут использоваться в качестве альтернативы инвазивным методам.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Мониторинг внутричерепного давления, связанный с повышенной смертностью при травмах головного мозга у детей

Мы сообщили, что использование инвазивного внутричерепного мониторинга среди педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ составляет около 18%.Пациенты, прошедшие инвазивное наблюдение, были старше, имели более серьезные травмы и с большей вероятностью имели механизм травм, не связанный с падением. У пациентов с инвазивным мониторингом также была более высокая частота как внутрибольничной смертности, так и внутрибольничных осложнений (ОПН, ОРДС, остановка сердца, ТГВ, пневмония, ИМП, тяжелый сепсис). Использование монитора ВЧД было независимым фактором риска смерти. В частности, мониторы внутрипаренхимального давления и внутрижелудочковые дренажи / мониторы были независимо связаны с повышенным риском смертности, в то время как внутрипаренхимальные мониторы кислорода не показали никакой разницы.Вопреки нашей гипотезе, несмотря на корректировку для инвазивного типа монитора и представление GCS, не было какой-либо конкретной группы, которая наблюдала бы улучшение смертности, а риск смертности увеличился для нескольких групп.

В литературе, касающейся педиатрических пациентов, отмечается значительная вариативность сообщений об использовании инвазивного мониторинга ВЧД в зависимости от используемой базы данных, возраста пациента и определения тяжелой ЧМТ [2, 3, 7,8,9,10,11,12, 13,14,15,16], и коэффициент использования (18%) в нашем исследовании находился в этом диапазоне.Это большое различие может быть вторичным по отношению к очень разному использованию между отдельными учреждениями. Bennett et al., Например, имели очень схожие критерии включения с нашим исследованием и показали общий коэффициент использования около 32,5% с использованием связанной базы данных Pediatric Health Information (PHIS) — National Trauma Databank (NTDB), хотя показатели использования отдельных учреждений варьировались. где-то между 5 и 50% в рамках их исследования [2]. Точно так же Van Cleve et al. имели общий коэффициент использования 27%, но было обнаружено, что травматологические центры для взрослых с большей вероятностью размещают инвазивные устройства для мониторинга педиатрических пациентов, чем комбинированные педиатрические / взрослые травматологические центры [7].Roumeliotis et al. фактически предположил, что низкие показатели использования монитора ВЧД могут быть связаны с более быстрым улучшением или ухудшением клинического статуса, чем у взрослых пациентов [10].

Хотя повышенные шансы смертности при мониторинге ВЧД (OR 1,82) в нашем исследовании были скромными по сравнению с другими переменными, такими как ISS ≥ 25 (OR 10,4) или GCS-Motor ≤ 3 (OR 3,47), они все еще присутствовали после поправка на потенциальные искажающие факторы. Риск смертности, связанный с инвазивным мониторингом ВЧД, не был продемонстрирован в других педиатрических исследованиях, оценивающих эту связь [2, 8, 9, 12, 13, 15, 16].Опубликованные нескорректированные показатели смертности для педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ, которые проходят мониторинг ВЧД, часто выше, но многие исследования не показали различий в смертности после поправки на другие коварианты [2, 15, 16]. Bennett et al. необработанные показатели смертности были очень похожи на результаты нашего исследования (ВЧД [18,5%] против отсутствия ВЧД [9,5%]), но после использования шкалы склонности для корректировки различных переменных не было значительных различий в вероятности смертности [2] . Отчасти это различие можно объяснить включением в их модель кластеризации больниц, чего мы не смогли сделать.Также возможно, что ограниченное количество центров, включенных в их исследование (31 педиатрическая больница), менее распространено на педиатрические центры с меньшим объемом, а мониторы ВЧД имеют худшие результаты за пределами этих центров с большим объемом.

Несколько других авторов показали снижение выживаемости при использовании инвазивных устройств мониторинга у педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ [8, 12, 13]. Alali et al., Например, продемонстрировали снижение смертности на 50% при использовании инвазивных мониторов ВЧД [13].Однако они исключили пациентов со значительными повреждениями других областей тела, что могло бы объяснить эту разницу, поскольку мы не рассматривали исключительно изолированные травмы головы. И хотя Arunkumar et al. также показали снижение смертности при инвазивном мониторинге ВЧД, в их исследовании было всего 50 случаев [12].

К сожалению, эти противоречивые данные педиатрических исследований не могут быть прояснены применением исследований взрослых. Хотя существует множество исследований на взрослых, показывающих умеренное снижение смертности при установке инвазивных мониторов ВЧД [20,21,22,23,24,25,26], есть число, которые демонстрируют отсутствие разницы [27, 28] или хуже выживаемость [29,30,31].Фактически, единственное рандомизированное контролируемое исследование по этой теме не продемонстрировало каких-либо различий между теми, кто лечился инвазивным мониторингом ВЧД со строгим контролем ВЧД (<20 мм рт. Ст.), И теми, которые управлялись с помощью результатов визуализации и физического осмотра [28].

Alkhoury et al. использовали NTDB для изучения исходов тяжелых педиатрических пациентов с ЧМТ с инвазивным мониторингом ВЧД. После корректировки на другие переменные мониторинг ВЧД был связан со значительным снижением смертности (OR 0,64), но только для детей с GCS 3 [8].Это привело нас к гипотезе о том, что в базе данных TQIP может быть подмножество пациентов, которым аналогичным образом был полезен мониторинг ВЧД. Однако наши результаты не подтвердили нашу гипотезу. К сожалению, стратификация пациентов по GCS имела противоположный эффект. Хотя и внутрижелудочковые, и внутрипаренхимальные мониторы давления были связаны с умеренным увеличением смертности (OR 1,89 и 1,86 соответственно), это особенно заметно в подгруппе пациентов с GCS 5–6. Для пациентов с GCS 5–6 риск смерти при любом инвазивном типе монитора возрастал почти в пять раз; этот риск был самым высоким у детей с внутрижелудочковым дренажем (OR 6.77). Это потенциально можно объяснить тем, как поставщик услуг интерпретирует и использует монитор ICP. Если пациенты с более низким уровнем GCS имеют плохие результаты независимо от вмешательства, а пациенты с GCS 7–8 имеют больше шансов на улучшение, использование монитора ВЧД с меньшей вероятностью изменит исход по сравнению с группой более средней тяжелой ЧМТ. Однако, не зная, какие вмешательства были предприняты в ответ на внутричерепную гипертензию, это остается предположением.

Неясно, почему инвазивный мониторинг не смог улучшить исходы у педиатрических пациентов с травмами.В 2013 году исследование, посвященное применению высоких доз барбитуратов для лечения рефрактерной внутричерепной гипертензии у педиатрических пациентов, показало лучшие долгосрочные результаты при контролируемом ВЧД по сравнению с неконтролируемым ВЧД [32], но этот результат, похоже, не дает положительного эффекта от мониторинга. Балакришнан и др. предположили, что это было связано со сроками, но их исследование в одном учреждении не показало каких-либо различий в смертности, LOS или функциональных результатах между ранним (<6 часов) и поздним (6–72 часов) размещением мониторов ВЧД у педиатрических пациентов [16] .Возможно, именно наша интерпретация ВЧД и давления церебральной перфузии ограничивает полезность мониторов, поскольку некоторые исследовательские исследования показали, что алгоритмический и непрерывный подходы к мониторам ВЧД могут иметь прогностическую ценность по сравнению с периодическими измерениями [33,34,35]. Новые технологии (например, измерение давления кислорода в головном мозге) также показали некоторые перспективы по сравнению с более традиционными методами инвазивного мониторинга ВЧД [7]. В то время как внутрипаренхимные мониторы кислорода не имели статистически значимой связи со смертностью в этом исследовании, они составили только 4.5% популяции пациентов. Возможно, что этот метод окажется полезным для большего числа пациентов.

Наше исследование представляет собой крупнейшее исследование с использованием уникальных переменных педиатрической базы данных TQIP. Это позволило нам разделить риск по типу инвазивного монитора, что ранее не проводилось в педиатрической литературе и противоречиво в литературе для взрослых [26, 27]. Мы также одновременно стратифицировали по GCS и другим переменным, чтобы определить связь между инвазивными устройствами мониторинга и смертностью, что представляет собой наиболее обширную корректировку ковариантов у педиатрических пациентов на сегодняшний день.

Это исследование также имеет несколько важных ограничений, многие из которых присущи ретроспективным исследованиям баз данных. Хотя мы попытались скорректировать систематическую ошибку отбора, она все еще присутствует, как и во всех ретроспективных исследованиях. Кроме того, база данных TQIP включает только тех детей, которые приняты, и не учитывает центры, не относящиеся к TQIP. Особенно в свете других исследований, показывающих значительную вариабельность между отдельными педиатрическими центрами, центры TQIP не могут быть репрезентативными для всех педиатрических больниц.В базе данных также отсутствует соответствующая информация (например, социально-экономический статус, наличие коагулопатии), которая может быть прогностической в ​​отношении исходов ЧМТ. Кроме того, отсутствующие соответствующие переменные, которые не включены в TQIP, включают центральный объем, институциональные протоколы для размещения монитора ВЧД и лечения внутричерепной гипертензии, фактические измерения ВЧД / ЦПД, время установки инвазивного монитора и другие потенциально прогностические переменные (например, зрачковый ответ). Не зная, какие вмешательства были предприняты для лечения внутричерепной гипертензии, трудно определить, связана ли эта связь со смертностью с устройством или как поставщики используют полученную от них информацию.Существует также некоторая степень совпадения между типами мониторов, особенно для внутрипаренхимальных кислородных мониторов, что может исказить влияние отдельного монитора на смертность. Кроме того, мы не можем отслеживать долгосрочные неврологические исходы у выживших пациентов, что является существенным ограничением этой базы данных, поскольку TQIP предоставляет только индексные данные о госпитализации. Хотя мы скорректировали тяжесть травмы с использованием оценок GCS-Motor и оценок AIS-Head, отсутствие конкретных данных визуализации является значительным ограничением базы данных TQIP, и возможно, что пациенты в одной группе имели более серьезные травмы по критериям визуализации.

В заключение, наше исследование вносит свой вклад в растущий объем литературы о том, что инвазивные мониторы ВЧД нечасто используются у педиатрических пациентов, имеют неясные преимущества и могут фактически быть связаны с повышенной смертностью в определенных педиатрических группах. Хотя новые технологии, такие как церебральное давление кислорода или постоянное церебральное перфузионное давление, могут со временем оказаться полезными, по нашим данным, недостаточно доказательств, подтверждающих широкое использование у педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ.Крайне необходимо проспективное рандомизированное исследование, чтобы определить, какие пациенты, если таковые имеются, могут получить пользу от этих устройств для мониторинга.

Золотой стандарт и последние инновации

ВВЕДЕНИЕ

Концепция мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) как индикатора дисфункции внутричерепной податливости может рассматриваться как практический подход к исторической доктрине, предложенной Монро и Келли несколько столетий назад ^{[ 1 — 3 ]} .Упрощенно, Монро и Келли сравнили ВЧД с умеренным положительным давлением, создаваемым мозгом, объемом церебральной крови и спинномозговой жидкостью (CSF) в полужесткой коробке черепа. Эти компоненты обычно компенсируют изменения друг друга, однако, когда этот компенсаторный резерв исчерпан, возникают потенциально катастрофические неврологические последствия внутричерепной гипертензии. Такие нарушения внутричерепной податливости возникают при различных патологиях инсульта головного мозга, таких как черепно-мозговая травма (ЧМТ), поражения, занимающие внутричерепное пространство (ICSOL), внутричерепное кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние (SAH).Следовательно, мониторинг внутричерепного давления приобретает важность в вышеупомянутой разнообразной популяции с неврологическими травмами как показание для начала мер контроля ВЧД, а также для стратификации риска, прогнозирования и оценки ответа на терапию.

Мониторинг ВЧД как новый метод был представлен медицинскому сообществу Гийомом и Жанни в 1951 г. ^{[ 4 ]} . Однако заслуга популяризации мониторинга ВЧД принадлежит Лундбергу и его коллегам, которые систематизировали и установили протокол для его использования в 1960 г. ^{[ 5 ]} .Мониторинг ВЧД был в большей степени инструментом исследования в течение следующих трех десятилетий, пока его использование в нейроинтенсивной терапии не стало установившейся практикой после рекомендаций по его использованию в руководящих принципах фонда травм мозга, которые были впервые опубликованы в 1995 году и впоследствии изменены в 2016 году ^{[ 6 — 9 ]} .

Цель этого обзора — установить патофизиологическую основу мониторинга ВЧД, физический характер такого мониторинга, различные состояния черепно-мозговой травмы, при которых он используется, а также взглянуть на арсенал методов, доступных в настоящее время, чтобы иметь представление об внутричерепной податливости.Мы также рассмотрим доказательства полезности такого мониторинга в клинической практике с точки зрения влияния на исход и последствия у пациентов с черепно-мозговой травмой.

ICP — КРИВАЯ И НЕКОТОРЫЕ ВАЖНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Как видно из уже обсуждавшейся доктрины Монро-Келли, в головном мозге существует объем резерва, который составляет около 60-80 мл у молодых людей и примерно 100-140 мл. в гериатрической популяции ^{[ 10 ]} . Этот удивительный парадокс внутричерепной податливости можно объяснить продолжающейся церебральной атрофией с возрастом.Кривая объемного давления, обозначающая взаимосвязь между ВЧД и внутричерепным объемом, изображена на Рисунке 1. Нормальные значения ВЧД поясняются в Таблице 1.

Рис. 1 Зависимость между внутричерепным давлением и объемом. ВЧД: внутричерепное давление.

Когда патологические состояния вызывают увеличение внутричерепного объема, первоначальное увеличение внутричерепного объема до 30 мл хорошо компенсируется движением спинномозговой жидкости и венозной крови из свода черепа. Сжимаемость компонентов, которые расширяются, определяет окончательную внутричерепную податливость.Например, избыток крови и спинномозговой жидкости в головном мозге (внутричерепное кровотечение и гидроцефалия) приводит к крутой кривой из-за их несжимаемой природы. Взаимосвязь объемного давления гораздо более постепенная, когда задействована сжимаемая паренхима головного мозга (опухоли и ICSOL).

ВОЛНОВАЯ ФОРМА ВЧД: ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Форма волны внутричерепного давления имеет пульсирующий характер и коррелирует с дыхательным и сердечным циклами (рис. 2). Амплитуда дыхательных волн колеблется от 2 до 10 мм рт.Волны отражают изменения внутригрудного давления при дыхании, а повышение ВЧД стирает изменения в амплитуде. Сердечный компонент волны ВЧД коррелирует с динамикой давления, а его амплитуда колеблется от 1 до 4 мм рт. Ст. (Рис. 2).

Рис. 2 Кривая нормального внутричерепного давления, показывающая сердечный и дыхательный пульс. ВЧД: внутричерепное давление.

Различные волны в форме волны ВЧД сосудов показаны на Рисунке 3.Волна P1 (ударная волна) отражает артериальные импульсы каротидного сплетения в ликвор. Считается, что волна P2 (приливная волна) представляет собственно ВЧД как коррелят артериальных импульсов, отраженных от паренхимы головного мозга. Зубец P3 (дикротическая вырезка) отражает закрытие аортального клапана.

Рис. 3. Кривая нормального внутричерепного давления, показывающая P1 (ударная волна), P2 (приливная волна) и P3 (дикротическая выемка). ВЧД: внутричерепное давление.

Хаммар и др. ^{[ 11 ]} предприняли попытки использовать морфологию пульсовой волны ВЧД в качестве суррогатного маркера внутричерепной эластичности. Они решили, что систолическая часть волны сосудистого ВЧД отражает артериальную активность, в то время как каудальный нисходящий сегмент обозначает давление в ВПВ. Следовательно, когда ВЧД увеличивается, каудальная часть волны ВЧД (компонент P2) принимает форму артериального пульса, а при повышении ЦВД форма волны приближается к венозному пульсу.

Когда ВЧД повышается, амплитуда сердечно-сосудистой волны увеличивается, а амплитуда дыхательной волны уменьшается. Другие явления, которые видны при дисфункциональной внутричерепной податливости, включают появление зубцов P, а также повышение P2 и округление формы волны (рис. 4). Возникновение этих явлений полезно в клинической практике, поскольку они предупреждают нейрофизика о необходимости срочно принять меры по контролю ВЧД. Здесь уместно отметить, что повышенное ВЧД может давать характеристическую форму волны, по-разному классифицируемую Лундбергом на волны A, B и C ^{[ 12 ]} .

Рис. 4 Схематическая диаграмма изменений формы волны внутричерепного давления при внутричерепной гипертензии. ВЧД: внутричерепное давление.

Зубцы А Лундберга — это те волны, которые указывают на самый высокий рост ВЧД (50–100 мм рт. Ст.). Как правило, они указывают на высокую степень ишемии головного мозга и надвигающуюся грыжу головного мозга и сохраняются в течение 5–10 минут (рис. 5).

Рис. 5 Схематическое изображение волн Лундберга A и волн Лундберга B. ВЧД: внутричерепное давление.

Зубцы Lunenburg B возникают в течение меньшего периода времени (1-2 мин), повышение ВЧД или не так много, от 20 до 30 мм рт. Ст., И носят ритмичный характер. Они указывают на развивающееся повреждение головного мозга, вызывающее постепенное повышение ВЧД (рис. 5) ^{[ 13 , 14 ]} .Зубцы С Лундберга коррелируют с колебаниями артериального давления, вызванными барорецепторами и рефлекторными механизмами хеморецепторов, и не имеют клинического значения.

МОНИТОРИНГ ВЧД: ОСНОВА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ДАВЛЕНИЕМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ

Основная идея полезности мониторинга ВЧД заключается в его использовании в качестве средства прогнозирования и предотвращения чрезмерного церебрального перфузионного давления (ЦПД) и взаимосвязи между ними в по данной формуле: CPP = среднее артериальное давление (MAP) — ICP.

Роль CPP усилилась за последние два десятилетия. Раньше обезвоживание мозга считалось священным для лечения состояний с повреждениями мозга. С доказательствами того, что ишемия головного мозга играет центральную роль во вторичном повреждении головного мозга, поддержание CPP теперь приняло на себя более важную роль ^{[ 15 ]} . Тем не менее, есть определенные предостережения в отношении лечения травм головного мозга под контролем CPP. Чрезмерные попытки поддерживать ЦПД привели к церебральной гиперемии и вазогенному отеку, особенно в нереактивной церебральной сосудистой сети.Такие средства также создают чрезмерную нагрузку на функционирование миокарда таких пациентов, что приводит к сердечной недостаточности и сопутствующим кардио-респираторным нарушениям. В свете вышеупомянутых осложнений недавние данные свидетельствуют о смене парадигмы от первоначального целевого значения CPP 70 мм рт. . Яблоко раздора при мониторинге ВЧД заключается в том, действительно ли усилия по поддержанию ВЧД ниже определенного значения оказали положительное влияние на результат или нет.Первоначально предполагалось, что до тех пор, пока о CPP позаботятся, внутричерепное давление не имеет значения ^{[ 18 ]} .

Однако исследования опровергли эту логику, показали, что повышенное ВЧД оказывает врожденное токсическое действие на мозг независимо от перфузии, а в крупных исследованиях установлено, что порог внутричерепной гипертензии составляет 20 мм рт.ст. Новые данные, содержащиеся в последних рекомендациях Фонда травмы головного мозга, подняли этот порог выше до 22 мм рт. Ст. ^{[ 9 ]} .

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ВЧД

Мониторинг ВЧД по-разному изучался как диагностический и терапевтический метод при различных патологических состояниях, завершающихся неврологическим повреждением (Таблица 2). В настоящее время существует мало доказательств, позволяющих сформулировать универсально исключенные руководящие принципы. Однако показаниями для мониторинга ВЧД в современной клинической практике часто являются конкретные учреждения и нейрофизиологи ^{[ 20 – 23 ]} .Черепно-мозговая травма — это подмножество неврологических повреждений, в отношении которых был проделан значительный объем работы по мониторингу ВЧД. В рекомендациях Американского фонда травм головного мозга (BTF) изложены четкие указания для мониторинга ВЧД при ЧМТ. У пациентов с тяжелой ЧМТ при нормальном КТ мониторинг ВЧД показан, если при поступлении отмечаются два или более из следующих признаков: (1) возраст старше 40 лет, (2) односторонняя или двусторонняя двигательная поза или (3) систолическое состояние. артериальное давление <90 мм рт. ст. ^{[ 9 ]} .Основываясь на качестве имеющихся доказательств (одно исследование класса 1, четыре класса 2 и девять исследований класса 3), фонд рекомендует (уровень II B) использовать мониторинг ВЧД у пациентов с ЧМТ для снижения внутрибольничных и двухнедельных после травм. смертность ^{[ 9 ]} . Уместно отметить, что новые рекомендации BTF устанавливают 22 мм рт. Ст. В качестве нижнего предела для внутричерепной гипертензии, в то время как предел в предыдущих рекомендациях составлял 20 мм рт. Кроме того, важно учитывать, что для мониторинга ВЧД также важно учитывать наиболее удобное расположение монитора ВЧД, а также влияние локальных градиентов внутричерепного давления.

Что касается локальных градиентов давления в головном мозге, уместно отметить, что они существуют даже в физиологических условиях.Были проведены исследования широкого спектра патологий, вызывающих неврологические повреждения, таких как САК, ЧМТ, гидроцефалия и ICH ^{[ 24 — 27 ]} . Исследования показали, что среди различных подмножеств локальные градиенты давления в головном мозге значимы при подмножестве ЧМТ, независимо от наличия или отсутствия массового поражения ^{[ 28 — 31 ]} .

УСТРОЙСТВА МОНИТОРИНГА ВЧД: СТАНДАРТЫ И ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ

Как обсуждалось ранее, существует множество устройств для мониторинга ВЧД, как инвазивных, так и неинвазивных ^{[ 32 ]} .Множество устройств и технологий, доступных для мониторинга ВЧД, потребовали разработки минимальных стандартов для монитора ВЧД. (1) Диапазон давления устройства должен быть от 0 до 100 мм рт. Ст. (2) Его точность должна составлять ± 2 мм рт. Ст. В диапазоне от 0 до 20 мм рт. Ст. и (3) В диапазоне давлений 20–100 мм максимально допустимая погрешность Hg должна составлять 10%.

Идеальный монитор для отслеживания ВЧД должен быть простым в использовании, точным, надежным, воспроизводимым, недорогим и обеспечивать минимальное количество инфекций и геморрагических осложнений.Среди всех устройств системы EVD в настоящее время рассматриваются как эталонные устройства для мониторинга ICP. Инвазивные датчики надежны и точны; однако стоимость и доступ к технологиям являются насущными проблемами, ограничивающими их широкое использование. Субарахноидальное, эпидуральное и субдуральное расположение в настоящее время не в моде. Системы мониторинга внутрипаренхиматозного давления важны при состояниях с разреженными желудочками (детская возрастная группа) и опухшем головном мозге. Инфекции и геморрагические осложнения связаны с инвазивными методами мониторинга и являются причиной многих технологических поисков неинвазивных методов.Другая важная причина, по которой технология неинвазивного мониторинга ВЧД вызвала такой большой исследовательский интерес, заключается в том, чтобы найти более легкую с логистической и финансовой точек зрения альтернативу инвазивному методу ВЧД без ущерба для надежности, точности и воспроизводимости инвазивных методов.

ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ ВЧД

Заслуга в демонстрации возможности инвазивного измерения внутричерепного давления принадлежит Лундбергу еще в 1960 году ^{[ 5 ]} .С тех пор появились различные методы непосредственного мониторинга ICP, и каждый из них имеет свой уникальный набор недостатков и желаемых свойств.

Уместно отметить, что внутрижелудочковые катетеры и паренхиматозные микродатчики — это методы, которые наиболее часто используются в современных специалистах в области нейробиологии и поэтому будут обсуждаться более подробно в нашем обзоре.

ПРИБОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ВНУТРИВЕНТРИКУЛЯРНОГО ДАВЛЕНИЯ

Идея помещения катетера непосредственно в желудочки через фрезерное отверстие является очень простой, но эффективной предпосылкой с точки зрения надежности.Настолько, что этот метод, хотя и самый старый из описанных методик, по-прежнему остается золотым стандартом для измерения внутричерепной податливости, а также для стандартизации других методов измерения ^{[ 20 , 32 — 36 ]} .

Техника, также известная как метод EVD, заключается в подключении катетера в любом из желудочков к внешнему устройству с жидкостной связью с датчиком деформации. Такой узел дает преимущество повторной калибровки.Хотя в идеале точкой отсчета для такой калибровки должно быть отверстие Монро, обычно для удобства в качестве анатомического ориентира выбирается наружный слуховой проход. Помимо мониторинга ВЧД, установка БВВЭ дает дополнительные преимущества в виде облегчения терапевтического дренирования спинномозговой жидкости, интратекального введения лекарств (антибиотиков, тромболитиков) и дренирования внутрижелудочкового кровотечения. Однако в некоторых случаях лечебный дренаж спинномозговой жидкости, особенно при наличии сопутствующего поражения, занимающего внутричерепное пространство, был связан с церебральной грыжей ^{[ 37 — 39 ]} .

Традиционный подход к размещению БВВЭ был классическим путем использования коронального отверстия заусенцев, однако, исходя из предпочтений отдельных нейрохирургов, можно выбрать и другие места ^{[ 40 ]} . Либо ипсилатеральный боковой желудочек, либо третий желудочек является предпочтительным местом, и из-за его отсутствия у большинства населения ^{[ 41 ]} . Сообщалось о неправильном размещении катетеров (экстражелудочковых, паренхиматозных), а также о непреднамеренном повреждении церебральных структур, таких как базальные ганглии, таламус, внутренняя капсула ^{[ 42 — 44 ​​ ]} .Перегибы, пузыри, сгустки, остатки тканей, а также инфекционные осложнения из-за повторных операций также представляют собой обычное препятствие для точной регистрации формы волны ВЧД и должны регулярно проверяться на ^{[ 45 , 46 ]} .

Технически установка БВВЭ может быть сложной задачей у пациентов молодой возрастной группы из-за узкой желудочковой системы. Напротив, вызванная атрофией расширенная желудочковая система в более старших возрастных группах также вызывает трудности с размещением EVD ^{[ 5 ]} .Хотя это кажется безобидным хирургическим вмешательством, кровотечение и инфекционные осложнения являются обычным явлением. В то время как частота кровотечений в разных сериях случаев варьируется высока, выявление кровотечений чаще происходило в учреждениях, регулярно выполняющих компьютерную томографию после процедуры ^{[ 47 ]} . К счастью, значительное кровотечение, вызывающее заболеваемость и смертность, встречается только у меньшего числа пациентов (0,9–1,2%) ^{[ 42 , 47 , 48 ]} .

Подобно кровотечению, инфекционные осложнения после установки БВВЭ демонстрируют большие расхождения, о которых сообщалось в исследованиях (1–27%) ^{[ 49 , 50 ]} . Спектр инфекционных осложнений варьируется от самоограничивающихся вялотекущих инфекций участков кожи, инфекций мозговых оболочек и желудочковых систем головного мозга до витальной и часто фатальной септицемии ^{[ 42 , 49 , 50 ]} .Внутрижелудочковое кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, контаминация спинномозговой жидкости после разрыва костного свода черепа, а также неправильное смещение БВВЭ — другие факторы, предрасполагающие к инфекционным осложнениям, связанным с БВВЭ ^{[ 43 — 45} 926 ^{50 ]} . Было показано, что различные методы, такие как использование катетеров, пропитанных антибиотиком и серебром, подкожное размещение катетеров, минимальное механическое нарушение установки БВВЭ, сокращение времени использования БВВЭ до менее пяти дней и использование стерильных методов в условиях операционной, снижают инфекцию. ставки ^{[ 46 , 49 , 51 — 54 ]} .В настоящее время данные не подтверждают рутинную замену катетеров или профилактических антибиотиков, и кажется разумным воздержаться от рутинного отбора проб спинномозговой жидкости ^{[ 46 , 50 ]} .

Подводя итог, можно сказать, что размещение БВВЭ в желудочке остается высоконадежным вариантом измерения внутричерепной податливости, что делает его методом золотого стандарта. Следует проявлять осторожность, чтобы свести к минимуму заболеваемость инфекциями и геморрагическими осложнениями, а также механическое нарушение установки катетера.

ДРУГИЕ ИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ

Другие способы прямого мониторинга ВЧД в нынешнюю эпоху нейробиологии используют гигантские успехи в технологии микропреобразователей. Существуют различные типы устройств, например, оптоволоконные тензодатчики и пневматические сенсорные устройства, в которых используется вышеупомянутая технология, и была предпринята попытка представить информацию о них в порядке их популярности, уровня доказательности и других важных моментов, исключающих их использование. Многочисленные анатомические участки, такие как паренхима головного мозга, эпидуральное и субдуральное пространства, а также субарахноидальное пространство, были исследованы для мониторинга ВЧД.Наиболее частым местом размещения микротрансдукторов в рутинной практике является правая паренхима лобной коры, хотя другие участки также выбираются в паренхиме головного мозга в зависимости от локорегиональной патологии в головном мозге ^{[ 42 ]} .

Микродатчики продемонстрировали значительную корреляцию с внутрижелудочковыми устройствами. Они предлагают преимущество перед EVD в простоте использования и в том, что на показания не влияет положение пациента. Отсутствие гидравлической системы снижает риск инфекции, а простота хирургического вмешательства, необходимого для установки, приводит к меньшим геморрагическим осложнениям.Кроме того, вероятность демпфирования формы волны давления и артефактов измерения меньше, чем в устройствах с гидравлической связью, таких как EVD ^{[ 42 , 55 ]} .

В дополнение к дрейфу в системе, который возникает при длительном использовании, ограничения технологии интрапаренхиматозных датчиков включают невозможность повторной калибровки, установления сопутствующего дренажа спинномозговой жидкости, а также неспособность прогнозировать глобальное ВЧД ^{[ 55 ]} .

КАМИНО-ПРЕОБРАЗОВАТЕЛИ

Состоит из оптоволоконного преобразователя, который использует диафрагму и усилитель с микропроцессорным управлением для обнаружения изменений интенсивности светового сигнала для расчета ICP и представления его как формы волны, так и числа ^{[ 56 ]} . Катетеры предназначены для одноразового использования, требуют дорогостоящей установки и подвержены повреждениям при установке у пациентов, отказывающихся сотрудничать. Ежедневный дрейф базовой линии составляет около 0,3 мм рт. Ст. ^{[ 56 — 58 ]} .Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что значительные инфекционные и геморрагические проявления незначительны ^{[ 57 , 59 ]} . Технические ошибки в основном связаны с неисправными оптоволоконными кабелями ^{[ 56 , ]} .

ДАТЧИК МИКРОПРЕОБРАЗОВАТЕЛЬ УСТРОЙСТВА МОНИТОРИНГА ICP

Обычно используемый микросенсор Кодмана, датчики типа Raumedic Neurovent-P и S и новейший датчик Pressio работают по технологии пьезоэлектрической тензодатчика ^{[ 42 ] ] .}

Микросенсор Кодмана — популярное устройство, и обширные исследования показали, что он является надежной, стабильной и точной системой мониторинга ВЧД, которая дает терапевтические возможности дренирования спинномозговой жидкости при использовании в сочетании с желудочковым катетером ^{[ 55 ]} . Его небольшой размер позволяет использовать его в детской возрастной группе, а также на различных анатомических участках. Нет необходимости в выравнивании и обнулении, и, что наиболее важно, инфекционных и геморрагических осложнениях и незначительных ^{[ 60 — 62 ]} .Два других недавних пьезоэлектрических датчика, Raumedic Neurovent-P и S типа и датчик Pressio продемонстрировали аналогичный профиль эффективности и безопасности ^{[ 63 , 64 ]} . Дрейф продолжает оставаться общей проблемой для всех трех устройств, однако новые устройства показали лучшие результаты по сравнению с установкой Кодмана ^{[ 61 , 63 , 65 — 68 ]} .

SPIEGELBERG МОНИТОР ВЧД

В этих мониторах ВЧД используется технология пневматической деформационной марли в системе катетеров с баллонным наконечником для измерения ВЧД в основном в субдуральной или эпидуральной локализации ^{[ 69 ]} . Имеющиеся данные показали совместимые результаты с золотыми стандартными внутрижелудочковыми и интрапаренхимальными мониторами на основе БВВЭ с незначительными инфекциями и геморрагическими осложнениями ^{[ 69 — 71 ]} .Тот факт, что последние версии позволяют проводить лечебный дренаж спинномозговой жидкости и имеют средства для периодической автоматической коррекции дрейфа, помимо того, что они дешевле, чем микротрансдукторы, сделал эти мониторы соответствия очень популярными в системе нервно-реанимации ^{[ 55 ]} .

НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ ВЧД

Идея неинвазивного метода измерения внутричерепного давления увлекательна, поскольку, по крайней мере, теоретически ожидается, что они будут менее громоздкими и позволят избежать таких осложнений, как кровотечение и инфекция.Кроме того, в определенных клинических сценариях или состояниях пациента неинвазивный мониторинг должен быть логически более надежной альтернативой. Появление новейших программных методов нейровизуализации и новых диагностических инструментов привело к разработке множества методов, которые были исследованы на предмет их потенциальной возможности заменить золотой стандарт инвазивного мониторинга. В идеале неинвазивный монитор ВЧД должен быть доступен по всей больнице, быть недорогим, точным, а также простым и удобным в использовании.Должны быть минимальные противопоказания и ограничения, чтобы его можно было использовать во всех группах пациентов. Были различные попытки классификации неинвазивных мониторов ВЧД. В то время как некоторые авторы классифицируют в соответствии с анатомическим расположением объекта измерения, некоторые классифицируют его в соответствии с используемыми временными рамками. Мы попытались представить различные методы неинвазивного мониторинга ВЧД с точки зрения актуальности и популярности использования.

ДИАМЕТР ОБОЛОЧКИ ОПТИЧЕСКОГО НЕРВА

Измерение диаметра зрительного нерва в качестве зеркала ВЧД основывается на предположении, что внутричерепная полость является прямым продолжением субарахноидального пространства, заполненного спинномозговой жидкостью между зрительным нервом и оболочкой, которая охватывает зрительный нерв ^{[ 72 , 73 ]} .Следовательно, логическим продолжением будет то, что увеличение давления спинномозговой жидкости расширит оболочку, и это изменение будет динамичным. Он предоставляет нейробиологам уникальное окно для измерения диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD), которое может прогнозировать дисфункциональную внутричерепную податливость в режиме реального времени ^{[ 74 ]} . Его измеряют путем размещения зонда-датчика с подкладкой (13–7,5 МГц) над закрытым веком, чтобы получить изображение оболочки зрительного нерва в виде гиподенсированной области за глазным яблоком (рис. 6).ONSD измеряется на глубине 3 мм от заднего полюса глазного яблока, поскольку эта точка наиболее отражает изменения ICP ^{[ 75 ]} . Хотя сонографические измерения ONSD просты в освоении и не являются громоздкими, они имеют определенные ограничения. Он противопоказан при клинически часто встречающихся поражениях, таких как опухоли орбиты, воспалении глаз, саркоидозе (одна из основных причин воспалительных заболеваний глаз), болезни Грейвса, заболеваниях, влияющих на диаметр оболочки зрительного нерва, а также у пациентов с легионами зрительного нерва. нерв ^{[ 42 ]} .Несмотря на ограничения, измерение ONSD было установлено в качестве полезного прикроватного метода для прогнозирования повышения внутричерепного давления, и было проведено множество исследований в области нейроанестезии и нейроинтенсивной терапии, чтобы установить, что ONSD действительно полезен при лечении внутричерепной гипертензии. Хотя было установлено, что увеличение ONSD в миллиметрах соответствует резким изменениям значения ВЧД, до замены инвазивного мониторирования ВЧД еще предстоит пройти долгий путь с точки зрения чувствительности и специфичности.Имеющиеся данные позволяют предположить, что ONSD от 4,5 до 5,5 мм указывает на внутричерепную гипертензию ^{[ 75 — 85 ]} . В клинических условиях ONSD зарекомендовал себя как надежный инструмент скрининга для выявления серьезных изменений ВЧД ^{[ 76 , 86 , 87 ]} .

Рис. 6 Ультразвуковое изображение диаметра оболочки зрительного нерва. Расстояние «А» — это глубина от заднего полюса глаза (3 мм), а расстояние «В» — диаметр оболочки зрительного нерва.

Следовательно, хотя в настоящее время ONSD не может быть высокочувствительным и специфическим методом, он более популярен как инструмент скрининга для обнаружения повышенного ВЧД, особенно в ситуациях, когда недоступен доступ к инвазивным методам мониторинга.

ВЕНОЗНАЯ ОФТАЛЬМОДИНАМОМЕТРИЯ

Идея измерения давления в центральной вене сетчатки в качестве суррогата ВЧД была высказана Баурманном еще в 1925 году ^{[ 88 ]} .Однако только на рубеже прошлого века Фиршинг и др. ^{[ 89 ]} исследовали эту идею в своем исследовании. Они пришли к выводу, что измерение давления CRV или офтальмодинамометрия показали хорошую корреляцию с инвазивным мониторингом ВЧД, но не были полезны для постоянного мониторинга. Последующие исследования того же автора, Фиршинг и др. ^{[ 90 ]} , продемонстрировали усовершенствованные измерения на основе алгоритмов и превосходные технологии при использовании ODM.Хотя венозная офтальмодинамометрия может быть полезна для статических измерений, ее нельзя использовать для постоянного мониторинга ^{[ 90 ]} . Хотя с его помощью можно прогнозировать повышенное ВЧД с вероятностью 84,2%, у 92,8% пациентов нормальное давление в центральной вене сетчатки указывает на нормальное ВЧД ^{[ 90 ]} . Однако, хотя было установлено, что офтальмодинамометрия является захватывающим неинвазивным методом, она все еще уступает инвазивному мониторингу ВЧД ^{[ 90 ]} .

СМЕЩЕНИЕ ТИМПАНИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ

Основная концепция использования смещения барабанной перепонки (TMD) в качестве моделирования ВЧД основана на близости стремени и овального окна. Предполагается, что давление улитковой жидкости, которое логически было бы функцией ВЧД, могло бы повлиять на ход ступени. Следовательно, ДВНЧС, которое можно измерить в ответ на слуховую стимуляцию, даст представление о динамике внутричерепного давления ^{[ 78 , 91 ]} .Имеющиеся данные о ВНЧС и инфразвуковом излучении барабанной перепонки показали, что они являются хорошим инструментом скрининга, который может быть полезен при оценке и последующем наблюдении пациентов с повышенным ВЧД. Однако они не позволяют установить конкретные значения ВЧД, и есть определенные предпосылки для теста, такие как неповрежденные стременные рефлексы, нормальное давление в среднем ухе и патентный улитковый акведук ^{[ 78 , 92 — 94 ]} .

АНАЛИЗ ТКАНЕВОГО РЕЗОНАНСА

Этот новый ультразвуковой метод был разработан Михаэли и др. ^{[ 95 ]} , и они использовали тканеспецифический ультразвуковой резонанс головного мозга для цифрового получения эхопульсограммы, которая показала хорошую корреляцию с инвазивной инвазией. ICP. Однако после первоначального обещания было проведено очень мало исследований, и, следовательно, уровень доказательств довольно низкий.

ТОНОМЕТРИЯ

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки соотнести внутриглазное давление с внутричерепным давлением.Однако большинство исследований однозначно доказали, что тонометрическое ВГД очень плохо коррелирует с ВЧД. Настоящая литература не поддерживает его как форму неинвазивного метода мониторинга ВЧД ^{[ 96 — 102 ]} .

АКУСТОУПРУГОСТЬ

В единственной в своем роде экспериментальной модели в 2013 году Ву и др. ^{[ 103 ]} попытались использовать ультразвуковую аутоупругость мозга для прогнозирования ВЧД.В то время как корреляция в экспериментальной модели была приемлемой, дальнейшие исследования, подтверждающие то же самое на человеческих популяциях, отсутствуют.

ПРОДУКТ ИСКАЖЕНИЯ — ОТОАКУСТИЧЕСКИЕ ВЫБРОСЫ

Как обсуждалось ранее в отношении сегмента ДВНЧ, из-за непрерывности ЦСЖ с перилимфатическим пространством, изменения ВЧД могут влиять на отоакустическую эмиссию из среднего уха ^{[ 104 , 105 ]} . Форма отоакустической эмиссии, названная продуктом искажения ото-акустической эмиссии, была впоследствии протестирована как неинвазивный монитор ВЧД ^{[ 103 , 104 , 106 — 108 ]} .Исследования корреляции DPOE с ICP показали хорошую корреляцию в экспериментальных моделях. Результаты в человеческой популяции подтвердили хорошую корреляцию с инвазивными методами ^{[ 105 , 106 , 109 , 110 ]} .

TRANS ЧЕРЕПНОЙ ДОПЛЕР

Транскраниальный доплер (TCD) в качестве инструмента для мониторинга ВЧД был впервые описан Klingelhöfer и др. ^{[ 111 , 112 ]} и в основном использовался TCD полученные скорости для прогнозирования внутричерепной податливости.MCA обычно используется для озвучивания, и различные индексы, такие как индекс сопротивления Пурсело и индекс пульсации Гослинга, были исследованы для корреляции с ICP. Индекс Гослинга получил признание прежде всего потому, что на него не влияют посторонние факторы, такие как угол озвучивания.

Тот факт, что TCD широко используется в неврологии, породил множество исследований, изучающих надежность с точки зрения корреляции с ICP ^{[ 113 — 116 ]} .Исследования, проведенные Беллнером и др. ^{[ 116 ]} в 2004 году, а совсем недавно Wakerley и др. ^{[ 117 ]} в 2014 году показали хорошую корреляцию между значениями ICP и TCD, особенно при более высоких значениях (ВЧД более 20). Wakerley и др. ^{[ 117 ]} фактически пошел дальше и разработал формулу для прогнозирования ВЧД с использованием PI –ICP = 10,93 X PI — 1,28.

Однако эта формула все еще нуждается в подтверждении дальнейшими независимыми исследованиями.Значительные исследования, основанные на TCD, показали неоднозначные результаты. В обзорах некоторых исследователей даже ставится под сомнение клиническая полезность этого метода для мониторинга ВЧД ^{[ 78 , 114 , 118 ]} . Подобные не обнадеживающие результаты наблюдались в педиатрической популяции ^{[ 119 ]} . Следовательно, несмотря на то, что TCD демонстрирует первоначальные перспективы в качестве суррогатного маркера, его рутинное использование в качестве неинвазивного монитора ВЧД является спорным.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММА

Нейрофизиологическая предпосылка, на основании которой электроэнцефалограмма (ЭЭГ) была исследована для прогнозирования ВЧД, заключается в том, что ЭЭГ изменится, если есть изменения в CMRO2, на которые повлияет дисфункциональная внутричерепная податливость ^{[ 120 ]. Многочисленные исследования изучали вышеупомянутую концепцию, и Амантини и др. [ 121 , 122 ] показали, что изменения нейрофизиологии фактически предшествовали изменениям ВЧД [ 120 — ] .Недавно Чен и др. [ 123 ] установили, что некоторые компоненты анализа спектра мощности ЭЭГ могут быть полезны для корреляции с предсказанием ВЧД. Необходимы дальнейшие исследования для установления корреляции анализа спектра ЭЭГ с мониторингом ВЧД.}

СПЕКТРОСКОПИЯ В БЛИЖНЕМ ИНФРАКРАСНОМ РЕЖИМЕ

Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) — это недавно появившаяся технология, работающая на принципе дифференциального поглощения света вблизи инфракрасного спектра для обнаружения изменений концентрации кислорода и дезоксигемоглобина.Было обнаружено, что у пациентов с травмой головы NIRS обнаруживает изменения в мозговом кровотоке, объеме церебральной крови, оксигенации тканей головного мозга и ВЧД ^{[ 124 , 125 ]} . Вагнер также установил корреляцию ВЧД с НИР у детей с тяжелой энцефалопатией, однако уровень доказательств такой корреляции остается низким ^{[ 78 , 126 ]} .

ПУПИЛЛОМЕТРИЯ

Еще в 1983 году Маршалл at al ^{[ 127 ]} установил тот факт, что овальный зрачок свидетельствует о высоком ВЧД, что свидетельствует о неминуемой грыже мозга.Они не указали никаких числовых значений ВЧД, коррелирующих с изменениями зрачков. Развитие технологий привело к другому исследованию Тейлора и др. ^{[ 128 , 129 ]} с использованием нового пупиллометра. Это установило, что скорость сужения зрачка чувствительна к высокому ВЧД, а уменьшение размера зрачка на 10% было связано с внутричерепной гипертензией (ВЧД более 20 мм рт. Ст.) Во всех случаях. Недавно Chen и др. ^{[ 130 , 131 ]} представили концепцию неврологического зрачкового индекса, используя алгоритмический подход для прогнозирования ВЧД с зрачковой реактивностью.Хотя они убедительно доказали, что существует обратная связь между ВЧД и реактивностью зрачков, прямой корреляции с фактическими значениями ВЧД не обнаружено. Следовательно, современные данные свидетельствуют о том, что, хотя пупиллометр может прогнозировать и проводить скрининг пациентов с дисфункциональной внутричерепной комплаентностью, он не подходит для постоянного мониторинга ВЧД.

МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В ПЕРЕДНЕМ ФОНТАНЕЛЕ

У младенцев передний родничок открыт и представляет собой окно для измерения ВЧД.Предварительные исследования для изучения этого были проведены в прошлом веке, но они были в значительной степени неоднозначными из-за неудачной фиксации устройства ^{[ 132 — 135 ]} . На протяжении многих лет для измерения давления в переднем родничке использовались различные устройства, такие как датчик Rotterdam, Fontogram и Ladd Intracranial Pressure Monitoring, и сообщалось о различных уровнях надежности в отношении корреляции с ICP ^{[ 133 — 136 ]} .Однако в настоящее время ни один из этих методов не используется в повседневной практике. Определенный обзор Wiegand и др. ^{[ 137 ]} показал, что мониторинг ВЧД у младенцев в настоящее время невозможен с помощью неинвазивных методов.

ЭЛАСТИЧНОСТЬ ЧЕРЕПА

Представление о том, что измерение минутного расширения черепа как отражение увеличения ВЧД, было изучено в исследованиях на животных и трупах в 1985 году Питликом и др.Однако технология, которую они использовали, не могла быть дальше ^{[ 138 ]} . Юэ и др. ^{[ 139 ]} показали положительную корреляцию между увеличением ВЧД и деформацией черепа. Однако концепция эластичности черепа как неинвазивного метода мониторинга ВЧД все еще находится на младенческой стадии ^{[ 139 , 140 ]} .

VISUAL EVOKED RESPONSE

York et al ^{[ 141 ]} продемонстрировали хорошую взаимосвязь между повышением внутричерепного давления и сдвигом латентности волны N2 визуально вызванного ответа.Волна N2 обычно обнаруживается на 70 мсек и считается кортикальным феноменом. Следовательно, он может быть чувствительным к потенциально обратимым церебральным кортикальным повреждениям, таким как ишемия или повышенное внутричерепное давление.

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Компьютерная томография

Были предприняты многочисленные попытки разработать модели прогнозирования ВЧД и смертности на основе результатов КТ, таких как потеря дифференциации серого и белого вещества, сдвиг средней линии и смещение базальной цистерны и желудочков ^{[ 79 , 142 — 143 ]} .Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что КТ не очень чувствительный инструмент в том смысле, что КТ остается нормальным даже при повышенном ВЧД ^{[ 144 ]} .

Магнитно-резонансная томография

Метод МРТ-ВЧД — это новый метод, в котором достижения в технологии МРТ сочетаются с нейрофизиологическими принципами для прогнозирования ВЧД ^{[ 145 ]} . Он в основном измеряет пульсирующие различия внутричерепного объема и давления для прогнозирования среднего ВЧД.

МРТ также использовалась для оценки зрительного нерва и измерения диаметра оболочки зрительного нерва на 3 мм кзади от глазного яблока ^{[ 146 ]} . Однако методы, основанные на МРТ, страдают очевидными пробелами в виде предоставления только изображения ВЧД в определенный период времени. Кроме того, методы на основе МРТ требуют, чтобы пациент был подвергнут транспортной логистике, а удобство процедур у постели больного отсутствует ^{[ 147 ]} .

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИБО МОНИТОРИНГ ICP: КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА?

За последние несколько десятилетий мониторинг ВЧД стал стандартом лечения, особенно в Европе и Северной Америке.Однако инвазивные методы требуют значительных ресурсов для здоровья, поэтому необходимо задать вопрос: действительно ли мониторинг ВЧД влияет на результаты и отличается ли этот результат от терапевтических решений, основанных на клинической оценке. Знаковое испытание BEST — ICP изучило этот вопрос, и его значение особенно интересно ^{[ 148 , 149 ]} . В этом многоцентровом исследовании, проведенном в Боливии и Эквадоре, сравнивались две стратегии ведения пациентов с тяжелой ЧМТ.В одной группе управленческие решения и лечение были стандартизированы на основе инвазивного мониторинга ВЧД, в то время как в другой руке стратегии лечения основывались на серийной компьютерной томографии и клинических характеристиках. Результаты показали, что, хотя наблюдалась тенденция к меньшей смертности и лучшему уходу в группе мониторинга ВЧД, с точки зрения исхода оба метода дали одинаковые результаты. Хотя исследование BEST — ICP остается знаковым, оно вызвало много критики, выявив некоторые ограничения исследования ^{[ 150 — 152 ]} .

Важно отметить, что исследование не является прямым измерением эффективности мониторинга ВЧД. При внимательном рассмотрении это было в основном испытанием двух стратегий управления, причем стратегия управления мониторингом ICP была новинкой. Кроме того, не было установленного предела для внутричерепной гипертензии в группе мониторинга ВЧД до начала терапии ^{[ 148 , 149 ]} . Это испытание установило необходимость дальнейшего изучения темы.Дальнейшие исследования, скорее всего, будут сравнительными исследованиями эффективности, поскольку практические возможности проведения рандомизированных контролируемых исследований в сложных, нестабильных и постоянно меняющихся условиях нейро-критической помощи очень ограничены ^{[ 153 , 154 ]} . Также было высказано предположение, что может быть больше того, что бросается в глаза при вторичном повреждении головного мозга, особенно продолжающаяся дисфункция микрососудов и макрососудов на фоне явно нормальных ВЧД, ЦПД и церебрального кровотока ^{[ 148 , 155 — 163 ]} .

Важное следствие, которое следует учитывать, — это чрезмерное упрощение трактовки повышенного ВЧД как числа: на 20 мм рт. Ст. Ранее и 22 мм рт. ^] . Появляется все больше и больше доказательств того, что церебральная клеточная дисфункция и гипоксия предположительно нормальны. Это выдвигает на первый план концепцию мультимодального управления ^{[ 155 , 166 — 170 ]} .Наряду с монитором ВЧД, для мониторинга неврологического повреждения ^{[ 171 — 174 были исследованы новые мониторы, такие как церебральный микродиализ, сатурация мозговой ткани, ТКД, церебральный кровоток, ЭЭГ, а также стандартный мониторинг на основе изображений ]} . Они быстро становятся частью мультимодального управления, где помимо понимания патофизиологии продолжающегося неврологического повреждения и влияния на терапевтические решения, они также показали себя многообещающими в качестве независимых маркеров заболеваемости и смертности ^{[ 175 — 180 ]} .

Следовательно, хотя было показано, что мониторинг ВЧД оказывает благотворное влияние на пациентов с неврологическими травмами, для получения лучших результатов было бы разумно использовать его в сочетании с другими мониторами мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мониторинг ВЧД зарекомендовал себя как метод, полезный для прогнозирования результатов и направления терапии для всего спектра пациентов с неврологическими травмами. С точки зрения точности, надежности и терапевтических возможностей системы внутрижелудочковых катетеров по-прежнему остаются золотым стандартом.Однако последние достижения в области технологий и программного обеспечения означают, что неинвазивные методы мониторинга ВЧД стали более актуальными. Еще предстоит пройти значительный путь, прежде чем неинвазивные методы мониторинга ВЧД станут более популярными и станут широко распространенной альтернативой инвазивным методам.

Детская идиопатическая внутричерепная гипертензия