Как измеряется внутричерепное давление у детей: Внутричерепная гипертензия у детей, лечение в Нижнем Новгороде

Содержание

причины, симптомы, лечение в Москве – Консультация и обследование при гипертензии – Неврология в Клинике № 1

Обследование и лечение

Внутричерепная гипертензия – это повышение давления, которое оказывает движущийся по проводящим путям головного мозга ликвор. Данная патология входит в список самых распространенных болезней мозга и является опасным заболеванием, оказывающим разрушительное влияние на его структуры. Чаще гипертензия является вторичным заболеванием, развивается на фоне различных факторов, в том числе – может иметь травматическую или онкологическую этиологию.

Согласно статистике врачей-неврологов по всему миру, внутричерепной гипертензией в большей степени подвержены представители сильного пола, хотя у детей она с одинаковой частотой диагностируется как у мальчиков, так и у девочек.

Важно: провоцировать повышенное давление может не только ликвор, но также артериальная кровь или субстрат мозговой опухоли.

Пройдите диагностику внутричерепной гипертензии в Клинике №1:

  • Осмотр глазного дна
  • УЗДИ сосудов головного мозга
  • Рентген головы
  • ЭЭГ
  • Ангиография

При единовременной оплате услуг – скидка 20%

Позвонить

Причины развития

В нормальных условиях у здорового человека мозг окружен внутримозговой жидкостью. Эта жидкость безостановочно двигается с определенной скоростью и воздействуя при этом на мозг с определенным показателем нормального давления. При этом важным для понимания моментом является «круговорот» ликвора: часть жидкости всасывается в кровь, при это продуцируется новый ликвор, возмещая общий объем жидкости до нормального показателя. Если всасывание ликвора замедляется, или его продуцирование – чрезмерно активизируется, объем жидкости в какой-то момент начинает превышать норму. Очевидным следствием этого станет повышение давления при передвижении внутримозговой жидкости.

Внутричерепная гипертензия может развиваться и у новорожденных детей. Причиной этому, как правило, является, гидроцефалия любой этиологии. Среди новорожденных с гипертензией жидкости в черепе большой процент недоношенных малышей.

У взрослых пациентов внутричерепная гипертензия может развиться даже на фоне отека мозговой ткани, например, в результате черепно-мозговой травмы, менингита – инфекционного поражения мозговых оболочек, саркоидоза, или других заболевания мозга или сердца.

Также к повышению давления ликвора внутри черепа может привести длительный прием препаратов группы кортикостероидов, гормональных контрацептивов, антибиотиков.

Симптомы заболевания

Распознать повышенное внутричерепное давление можно по различным признакам.

  • Головная боль, различной интенсивности. Чаще по ночам, так как в лежачем положении продуцирование ликвора активизируется, а его всасывание замедляется.
  • При повышенном давлении мозговой жидкости человек страдает от тошноты и частой рвоты. Причем это не связано с пищеварительным процессом. Что характерно лишь для данной патологии – даже после рвоты не приходит облегчение, так как давление в мозгу не изменяется.
  • Нервозность, раздражительность без причины, порой граничащая с агрессией, быстрая утомляемость, даже если этому состоянию не предшествовали значительные физические нагрузки. Такая симптоматика объясняется негативным влиянием гипертензии на психоэмоциональное состояние человека.
  • Скачки артериального давления, повышенное потоотделение, тахикардия, быстрая утомляемость, озноб, кратковременные обмороки, и другие симптомы, присущие вегетососудистой дистонии, также могут развиваться, когда ликвор чрезмерно «давит» на мозг.
  • При хронической внутричерепной гипертензии у человека снижается сексуальное влечение. Это характерно для пациентов любого пола.

Пройдите диагностику внутричерепной гипертензии в Клинике №1:

  • Осмотр глазного дна
  • УЗДИ сосудов головного мозга
  • Рентген головы
  • ЭЭГ
  • Ангиография

При единовременной оплате услуг – скидка 20%

Позвонить

К какому врачу обратиться?

При наличии симптомов повышенного внутричерепного давления, необходимо обратиться к специалисту – выбрав лучшего невролога, которому вы сможете доверить здоровье такого важного органа, как мозг. Специалисты проведут дифференциальную диагностику, поставив точный диагноз. После этого в борьбе с опасной и серьезной патологией пациент имеет все шансы на победу.

Диагностика повышенного мозгового давления

Пациентам с подозрением гипертензию сразу назначается МРТ. Также проводится:

  • Осмотр глазного дна – безболезненный способ диагностики, позволяющий выявить отек зрительного нерва – характерный признак гипертензии.
  • Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов головного мозга – выявит при наличии «препятствий» на пути тока ликвора.
  • Рентген головы – простой и точный метод диагностики состояния головного мозга, может проводиться с контрастом или без.
  • Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) – неинвазивный метод обследования, нацеленный на измерение электрической активности клеток мозга.
  • Ангиография.

Лечение высокого внутричерепного давления

Жить с повышенным внутричерепным давлением довольно сложно, и к тому же – опасно. Если не лечить заболевание, у пациента развивается гормональный дисбаланс, нарушается система нервной регуляции, снижаются интеллектуальные способности.

Основа лечебной программы заключается в использовании препаратов, снижающих продуцирование цереброспинальной жидкости и активизирующих процесс ее всасывания. В тяжелых случаях врачи принимают решение о необходимости хирургического шунтирования.

Записаться на консультацию к неврологу

Опытные специалисты ведут прием в неврологическом отделении частного Многопрофильного Медицинского Центра в Москве – «Клиника №1». Избавьтесь от неприятных симптомов и предотвратите осложнения, к которым приводит повышенное внутричерепное давление – пройдя курс лечения.

Информация о ценах на первичный и повторный платный прием невролога представлена на нашем сайте. Записаться к специалисту на удобное время можно по телефону или с помощью онлайн формы на нашем сайте.

г. Москва, ул. Краснодарская, дом. 52, корп. 2

+7 (495) 152-33-19

Работаем в будние дни и выходные с 8.00 до 21.00

Цены на консультацию и прием врача невролога

Название услуги Стоимость
Бесплатная консультация врача после МРТ/КТ 0,00
Первичный прием невролога (консультация) 1270,00
Повторная консультация невролога 810,00
Вызов врача на дом 5180,00

Внутричерепное давление у детей | Passion.ru

К основным признакам повышенного внутричерепного давления относят сильные

головные боли, на высоте приступов которых появляется тошнота и в выраженных случаях – рвота, от которой становится легче. У детей это проявляется рвотой фонтаном, постоянным сильным криком, особенно сильны рвота и срыгивания по утрам.

Кроме того, признаками повышения давления внутри полости черепа служат нарушения зрения с формированием косоглазия, чаще двустороннего, застойные диски в области глазного дна, отек зрительного нерва, нарушается сознание – от резкого возбуждения до оглушенности или комы.

Кроме того, у детей в первый год их жизни повышение давления внутри головы приводит к расхождению швов черепа и резким темпам роста головы, что видно даже визуально.

Родничок при этом сильно набухает горбиком, становится плотным, напряженным и может пульсировать. При приступах повышения давления провоцируются судороги, а если давление повышено длительно – страдает умственное развитие, возникает слепота и развиваются параличи.

Однако признаками внутричерепной гипертензии могут являться только сочетания почти всех этих признаков, и каждый из них по отдельности может с равной вероятностью относиться к любой другой патологии.

Что нужно помнить родителям детей, страдающих внутричерепной гипертензией

Родителям следует помнить, если у ребенка внутричерепная гипертензия, это неотложное и угрожающее жизни состояние, оно требует только стационарного лечения. Не бывает «легкого» или «слегка повышенного» черепного давления. Оно или повышено и ребенка следует лечить, или не повышено, что бывает в 90% случаев выставления подобных диагнозов.

Что не является ВЧД?

Есть ряд симптомов, которые совершенно не свидетельствуют о повышении черепного давления, но упорно трактуются многими педиатрами и детскими неврологами как признаки ВЧД.

Внутричерепное давление у ребенка: симптомы

Внутричерепная гипертензия (так другими словами называют в медицине повышение внутричерепного давления) у детей представляет собой достаточно распространенные явление. В большинстве всех выявленных случаев диагностика такого состояния носит поверхностный характер и не учитывает всей реальной ее тяжести. Но родителям, у детей которых обнаружена такая патология, важно понимать, что повышенное внутричерепное давление у ребенка не относится к простым проблемам, а представляет собой довольно серьезные нарушения в состоянии здоровья, в особенности, если оно является постоянным.

Причины внутричерепного давления у ребенка

Повышение внутричерепного давления у ребенка может носить кратковременный характер, как следствие, перенесения младенцем различных инфекций или же изменения метеоусловий.

В этом случае консультация специалиста не так уж необходима. Если же это происходит в течение продолжительного времени или регулярно дает о себе знать, то потребуется незамедлительная консультация со специалистом и назначение соответствующего лечения.

Проблемы ребенка, связанные с повышением внутричерепного давления, в последнее время стали нередкими. Довольно часто они могут появляться практически с рождения, обычно, с возраста 1 месяца. Причины такого заболевания в основном носят как эндогенный, так и экзогенный характер.

К таковым относятся:

  • большое количество ликвора (спинномозговой жидкости) в желудочках мозга;
  • плохое всасывание спинномозговой жидкости;
  • плохой отток спинномозговой жидкости.

Возникновение таких причин является следствием дородовых нарушений: кислородного голодания плода, асфиксии или же черепно-мозговых травм, полученных при родах.

Повышение внутричерепного давления – явление не всегда патологическое и может носить временный характер. В таком случае на его возникновение влияют другие факторы:

Еще одной причиной повышения давления является падение атмосферного давления. Этот фактор является внешним и в отличие от вышеупомянутых не контролируем человеком.

На внутричерепное давление ребенка большое влияние оказывают переносимые им болезни, в особенности такие серьезные как грипп или тяжелая форма ОРВИ. Постоянное продолжительное повышение внутричерепного давления может свидетельствовать о дефектах центральной нервной системы, патологий на генном уровне или же других аномалий, вызванных следующими заболеваниями:

  1. Опухоль головного мозга
  2. Различные инфекции головного мозга: менингит, энцефалит
  3. Травмы головного мозга
  4. Токсическое отравление клеток головного мозга
  5. Внутримозговое кровоизлияние

Иногда причиной повышения внутричерепного давления может стать быстрое зарастание родничка у младенца.

При рождении у ребенка может быть обнаружено повышенное внутричерепное давление, но сразу говорить о том, что кроха страдает такой патологией будет неправильно.

Для малышей такое состояние в большинстве случаев является нормой. Однако известны случаи, когда во время беременности или при родах у плода возникало кислородное голодание, вследствие чего клетки головного мозга испытывали дефицит кислорода и начинали отмирать.

Как следствие такого состояния – нарушение процессов развития ребенка, его неполноценность, инвалидность.

Довольно часто во время беременности женщины сталкиваются с токсикозами. Это явление считается нормальным симптомом беременности, особенно в первом триместре. Но сильные токсикозы влияют на поглощение плодом кислорода и вызывают гипоксию. В результате этого происходит образование избыточного количества спинномозговой жидкости, что также повлечет за собой повышенное внутричерепное давление у ребенка.

Как понять, что у ребенка внутричерепное давление?

Признаки, позволяющие понять, что у ребенка повысилось внутричерепное давление достаточно яркие и понятные. Как правило, они не единичные, то есть проявляются в комплексе. Из них есть как кратковременные, так и формирующиеся на протяжении длительного времени. Эти признаки или симптомы имеют возрастную характеристику. Для разного возрастного периода они разные и специфичные.

Симптомы внутричерепного давления у детей до года

Основным симптомом, сопровождающим данный недуг, как все, что оказывает неудобство младенцу или причиняет ему боль, является его неспокойное поведение, громкий плач и плохая активность.

Сон ребенка нестабилен, он часто просыпается или наоборот не может заснуть. Малыш может отказываться от кормления или же обильно срыгивать, что является следствием тошноты.

У детей до года могут иметь место также и внешние признаки, указывающие на патологию внутричерепного давления. Они выражены в видимых изменениях тела младенца:

  • размеры головы непропорциональны телу, она слишком большая;
  • набухание родничка, увеличение лобной части черепа;
  • выделение на голове малыша кровяных вен, так как повышение давления способствует перенасыщению кровеносной системы и застою в ней крови;
  • так называемый, «симптом грефе» или по-другому «симптом заходящего солнца», когда глазные яблоки ребенка откланяются сильно вниз, так что становится видна белая полоска – склера;
  • наблюдаются отклонения в наборе веса, он слишком медленный;
  • физическое и умственное развитие замедлены.

Внутричерепное давление у ребенка в 3 года, в 5-7 лет

У детей более старшего возраста симптомы значительно понятнее. Ребенок уже может самостоятельно сообщить родителям, что и где его беспокоит. Поэтому определить повышение внутричерепного давления становится гораздо легче.

К таким признакам относятся жалобы детей на:

  • сильную и продолжительную головную боль, в особенности по вечерам или ночью;
  • тошноту и рвоту, после которой облегчение все равно не наступает;
  • боль в глазах, что происходит из-за давления на глазничную область спинномозговой жидкости;
  • тени или вспышки перед глазами, или же раздвоение.

Ребенок также будет неактивен и все время испытывать слабость. У школьников наблюдается ухудшение успеваемости, из-за проблем со сном они могут долго играть в компьютерные игры в ночное время, что только ухудшает их состояние. Появляются головные боли, головокружения, порой сопровождаемые тошнотой и рвотой. Постепенно присоединяются проблемы с концентрацией внимания, ухудшаются способности к восприятию и запоминанию.

Как измерить внутричерепное давление у детей?

Осуществляется диагностика показателей внутричерепного давления одним единственно известным способом — взятием спинномозговой пункции. Конечно, в диагностике внутричерепного давления применяется большое количество различных методов. Они позволяют успешно определить наличие данного заболевания у ребенка и степень его сложности, но не могут дать точных цифр. Это возможно только при анализе спинномозговой жидкости.

Чтобы больному назначили такой анализ необходимо для начала посетить врача-невролога. Такой анализ производят только по письменному согласию пациента. Естественно, для ребенка дают письменное согласие его родители. Предварительно нужно будет сдать другие общие анализы на определение функционирования основных органов больного.

Прием пищи должен быть не позднее чем за 20 часов до взятия спинномозговой пункции. При осуществлении данной процедуры необходимо обязательно присутствие родителей или родственников.

Взятие спинномозговой пункции является достаточно частой практикой в неврологии. Однако для определения показателей внутричерепного давления она применяется только в крайнем случае, так как имеет большой ряд различных более безопасных методов определения данной патологии, но без точных показателей.

К таковым относятся:

  1. УЗИ головного мозга – нейросонография.
  2. Измерение скорости кровотока и уровня закупоренности сосудов – допплерография.
  3. Выявление нарушений в строении черепа — рентгенография головы.
  4. Компьютерная томография.

Как лечить внутричерепное давление у ребенка медикаментозно?

Основными критериями для принятия решения, стоит ли назначать ребенку медикаменты при повышенном внутричерепном давлении, является набор его веса, количество и качество сна и развитие самого ребенка. Если эти показатели у ребенка первых месяцев жизни находятся в пределах нормы, то поднимать панику и залечивать ребенка медикаментозными препаратами не стоит.

Назначение методов терапии во многом зависит от первопричины, которая стала провоцирующим фактором при повышении внутричерепного давления. Однако основные принципы ее должны быть направлены на снижение внутричерепного давления, улучшение кровообращения в тканях мозга, приеме успокоительных препаратов, которые благоприятно действуют на подвижную нервную систему ребенка.

В связи с этим врач может назначить следующие группы препаратов:

  • Мочегонные препараты или диуретики (наиболее популярными являются триампур, фуросемид, ацетазоламид) — мочегонные препараты с разным принципом действия позволяют снизить внутричерепное давление, но принимая такие препараты очень важно соблюдать дозировку и рекомендации врача.
  • Ноотропные препараты (пирацетам, кавинтон) — их действие направлено на улучшение кровообращения и кровоснабжения мозга.
  • Нейропротекторы (глицин, неврохель) – оказывают успокоительное, расслабляющее действие на нервную систему, стимулируют работу клеток головного мозга, тонизируют нервную систему.
  • Успокоительные препараты.

При более серьезных степенях тяжести этой патологии, например, при гидроцефалии, медики прибегают к шунтированию (в результате проведения процедуры лишний ликвор оттекает в брюшную полость), а опухоли, ставшие причиной развития болезни, оперируют хирургическим путем.

Народное лечение внутричерепного давления у детей

Прежде чем говорить о возможности лечения повышенного внутричерепного давления у детей с помощью народных методов, нужно отметить, что любое подобное лечения должно быть согласовано с лечащим врачом, а значит избежать встречи с ним не получится.

Это связано с тем, что если уж и лезть в мозги, то нужно быть абсолютно уверенным в правильности своих действий. Любое лекарственное растение может иметь противопоказания, о которых мало кому известно, и лечение народными отварами может нанести вред ребенку.

Если врач позволяет использовать народные средства, то можно использовать для отваров кипрей, валериану, пустырник, мяту, боярышник, хвощ, омелу, багульник, ортосифон и прочие травы.

Для купаний новорожденных следует использовать череду, березовый лист, донник, бессмертник, клевер, лавровый лист, липовый цвет.

Полезно пить натуральный березовый сок, как детям, так и взрослым. Прекрасно успокаивает нервную систему отвар из листьев брусники. С использованием камфорного масла моют голову больному, это снимает спазмы и снижает внутричерепное давление.

Чем опасно внутричерепное давление у ребенка?

Повышенное внутричерепное давление обычно начинает себя проявлять, когда ребенок начинает заниматься умственным трудом. Как правило, по утрам у таких детей часто болит голова, наблюдается головокружения, дети вялы, плаксивы и грубы. Они пребывают в состоянии хронической усталости.

Дети плохо запоминают стихи, рассказы, их мышление затормаживается. Наблюдаются нарушения зрения: двоение в глазах, летающие «мушки», может появиться косоглазие. Возникают признаки гипо – или гиперактивности, самым явным среди которых является дрожание подбородка.

Однако, детей в повышенным внутричерепным давлением вовсе не обязательно полностью освобождать от занятий физической культурой, в крайнем случае они могут состоять в специальных медицинских группах здоровья, и заниматься спортом по облегченной программе.

Посильные, но регулярные физические нагрузки улучшают состояние ребенка, помогают достичь хороших результатов в учебе.

Какой бы ни была причина развития патологического состояния у ребенка, оно должно быть вылечено. Даже если ребенок хорошо переносит повышенное внутричерепное давление, есть повод обратиться к врачу.

Помимо отставания в развитии, нарушении сна, появления проблем с памятью и концентрацией внимания, существуют и другие последствия невылеченной болезни. Например, проблемы могут более серьезно проявиться в период полового созревания подростка или в более зрелом возрасте. Может возникнуть метеозависимость, усилиться проблемы с памятью, вниманием, развиться вегетососудистая дистония, внутричерепная гипертензия.

Внутричерепная гипертензия у детей

Внутричерепная гипертензия или повышение внутричерепного давления у детей явление довольно частое. Диагностика этого заболевания, к сожалению, сводится к минимуму, ребенку в лучшем случае делают УЗИ (или ЭХО) головного мозга один раз в год, что не является достаточным для назначения адекватного лечения.

Важные факторы, касающиеся выявления тяжести недуга остаются незамеченными. Но крайне необходимо знать, насколько периодичны приступы у ребенка, как реагирует мозг на конкретное лечение, чтобы была необходимость вовремя его откорректировать, в особенности, если проблема является постоянной.

 

Повышенное внутричерепное давление у ребенка | Материнство

Нередко уже с самого рождения у малыша в карточке появляются различные неврологические диагнозы, самым пугающим из которых становится повышение внутричерепного давления или сокращенно ВЧД. Современная педиатрия и детская неврология имеет тенденцию к гипердиагностике и порой назначается активное, но не вполне обоснованное лечение.

Родители при наличии аббревиатуры «ВЧД» в карточке теряются и пугаются. Многочисленные сомнительные материалы из сети интернет о жутких последствиях повышения давления внутри черепа подливают масла в огонь. Постараемся подробно и объективно разобраться в ситуации.

Откуда берется давление?

Чтобы понять суть изменений и основу патологии, нужно коротко разобраться в анатомии детской головки и тех процессах, которые внутри нее происходят. Головной мозг крохи окружен особыми оболочками – паутинной, мягкой и твердой, покрытой сверху плотными костями черепа. Между внутренней оболочкой мозга, в области субарахноидального (подпаутиного) пространства расположена цереброспинальная или спинномозговая жидкость (ликвор). Мозг как бы плавает в ней, омываясь со всех сторон. Внутри самого мозга есть особые полости, называемые желудочками мозга, они полые, сообщаются между собой и заполнены также этой же жидкостью. Такая система циркуляции жидкости защищает мозг от негативных влияний и осуществляет его питание. Костный череп, оболочки мозга и ликвор защищают мозг от травм и сотрясений до определенных пределов, иначе даже легкие удары и толчки приводили бы к повреждению мозга. Ликвор всегда циркулирует внутри желудочков и около мозга с определенным давлением, соответственно, возможны и колебания этого давления, как в сторону повышения, так и понижения.

Всегда ли повышенное давление – это патология?

В привычных условиях уровень давления не является постоянной величиной, в зависимости от активности ребенка оно периодически колеблется в определенных пределах. Его повышают натуживание и дефекация, крики и плач, сосание груди, стрессы, кашель, и такие колебания не несут для мозга никакой угрозы. Однако если внутричерепное давление повышено очень сильно или длительно, это может приводить к определенным изменениям в работе мозга, и требует лечения препаратами или иных вмешательств.

Кроме того, повышение внутричерепного давления – это не диагноз, это симптом каких-либо расстройств, в результате которых это самое давление повышается. Без причин само по себе давление не повышается, и поэтому нужно всегда искать причину, которая привела в гипертензии (так называют повышение давления).

Что же может вызвать повышение ВЧД?

Прежде всего, причиной могут становиться объемные образования полости черепа – доброкачественные или злокачественные опухоли. Они занимают определенное пространство черепа, которое ограничено костями, поэтому жидкость вынуждена сжиматься (вытесняться ей некуда) и давление повышается. Из-за чрезмерного давления жидкости на мозговые ткани они деформируются и изменяются. Это приводит к тяжелой неврологической симптоматике.

Воспаление спинного (менингит) или головного (энцефалит) мозга, при котором происходит отек мозга и увеличение его объема, соответственно жидкости остается меньше места и давление ее повышается. Если это гнойный процесс, тогда изменяются еще и свойства ликвора, он становится вязким, хуже оттекает по узким протокам в области ликворо-циркулирующей системы.

Могут давать повышение ВЧД токсический отек головного мозга и развитие гидроцефалии (усиление производства ликвора или нарушение его оттока). При этом производство ликвора продолжается, отток жидкости и ее всасывание нарушаются, что приводит к скоплению избытка жидкости в замкнутой полости черепа. Давление ее, естественно, повышается.

Травма головы, приводящая к отеку вещества мозга и уменьшению объема ликворного пространства, из-за чего повышается давление жидкости. Особенно сильно может повышаться давление при наличии гематомы (разрыва сосуда с вытеканием крови, которая занимает определенный объем полости черепа, вытесняя ликвор).

Отек головного мозга может возникать в результате внутриутробной инфекции, родовой травмы или острой гипоксии плода в родах, кроме того, к повышению внутричерепного давления может приводить слишком раннее сращение костей черепа, из-за чего голова не может полноценно расти соответственно росту мозга. За счет роста мозга объема для жидкости остается все меньше, ее давление повышается.

Признаки повышенного ВЧД у детей

Если при наличии диагноза «повышенное ВЧД» ребенок вполне бодр и весел, хорошо развивается, скорее всего, патология выставлена необоснованно. Все дело в том, что при реальном повышении  давления ликвора проявляются достаточно яркие и выраженные симптомы, которые зависят от возраста ребенка. Проявления связаны как с самой причиной повышения давления, так и с избыточным давлением жидкости на мозг и оболочки. Кроме того, существенные различия будут в проявлениях у детей в младшем возрасте, до достижения ребенком годика, а также у детей более старшего возраста, которые имеют сросшиеся черепные швы и закрытые роднички.

Проявления ВЧД у младенцев

Для повышенного ВЧД у младенцев типичны приступы плача и беспокойства, особенно выраженные к вечеру. На протяжении дня кроха может быть относительно спокойным, а в вечернее и ночное время могут быть приступы громкого и непрекращающегося плача, из-за которого ребенок никак не может успокоиться, уснуть. Это возникает за счет особенностей в строении венозных коллекторов и ликворных путей младенцев. В вечернее и ночное время младенцы более длительно находятся в горизонтальном положении, при этом отток крови по венам затрудняется, а сами вены внутри черепа и вокруг головного мозга переполняются кровью, что приводит к увеличению продукции спинномозговой жидкости. Увеличение объема ликвора приводит к еще большему застою крови в венах, что провоцирует подъем внутричерепного давления. Такие изменения провоцируют головные боли, из-за которых возникают проблемы с засыпанием, нарушения сна с частыми пробуждениями.

Характерны для повышеного ВЧД обильные и частые срыгивания, а также рвота фонтаном, позывы к рвоте на фоне плача или беспокойства.

Типичны также увеличенные размеры головы, непропорциональный ее рост с расхождением швов и выбуханием родничков, увеличением размеров лба и мозгового черепа. Это связно со скоплением жидкости в полости черепа и давлением ее на мозговые оболочки и кости черепа. С целью снижения давления происходит компенсаторное увеличение окружностей головы – формируется гидроцефалия. По мере увеличения размера головки ярче проявляется венозная сеточка под кожей на голове. Это происходит из-за растяжения кожи и ее истончения с застоем крови в области венозных сплетений, их переполнением и расширением подкожной венозной сети. Такие вены более заметны в толще кожи.

Может выявляться симптом Грефе – нарушение работы в области глазодвигательных нервов с неконтролируемыми отклонениями глазок книзу, из-за чего между верхним веком и радужкой глаза выявляется белая полоска белковой оболочки (такой симптом еще называют «заходящим солнцем»).

Дети могут отказываться от кормлений, так как при сосании физиологически усиливается внутричерепное давление и увеличивается интенсивность головных болей. При плохих кормлениях дети начинают хуже прибавлять в весе, худеют, их развитие нарушается, происходит формирование отставания в физическом и психо-эмоциональном развитии. Нарушение психического развития связано как с дефицитом питательных веществ, так и с воздействием ВЧД на ткани мозга.

Проявления ВЧД у детей в более старшем возрасте

Основные проявления повышенного ВЧД – головные боли, тошнота и рвота в результате раздражения рвотного центра. Рвота при наличии высокого давления не приносит ребенку облегчения, что отличает ее от рвоты, возникающей на фоне пищеварительных расстройств. Могут быть жалобы на боли внутри глазных яблок и внутри головы, что определяется давлением жидкости на зоны глазниц изнутри. Могут возникать двоение картины перед глазами, вспышки, мушки или ленты перед взором, что обусловлено отеком и раздражением нервов. Также типична сильная головная боль, нарастающая к вечеру и в ночь, раздражительность с плаксивостью и утомлением, нарушения сна.

Диагностика и лечение ВЧД

Но чтобы подтвердить повышение ВЧД, требуется измерение этого показателя. Точно можно его определить только при спинномозговой пункции, когда ликвор вытекает из иглы под давлением. К такой методике прибегают редко, поэтому определяют ВЧД только по косвенным признакам. Для определения ВЧД и его последствий проводят полное и детальное обследование ребенка с применением современных методов диагностики.

Прежде всего, показан осмотр невролога и выявление косвенных признаков повышенного давления, описанных нами выше. Кроме того, врач будет обращать внимание на отклонения в рефлексах, мышечном тонусе и состоянии швов и родничков на голове ребенка. Дополнит клиническую картину осмотр глазного дна у офтальмолога. При наличии ВЧД вены в области глазного дна расширяются и полнокровны, а вот артерии находятся в спазме, диск зрительного нерва может быть отечным.

У детей при наличии открытых родничков одним из методов косвенной диагностики является НСГ мозга, с выявлением расширения межполушарной щели и увеличения объема желудочков мозга, деформации их или смещения мозговых структур в одну из сторон, особенно на фоне объемных образований. Метод абсолютно безвредный и может проводиться столько раз, сколько требуется. Однако только по данным НСГ диагноз внутричерепной гипертензии не ставится, это косвенная методика выявления проблемы.

У ребенка старше года, с закрытыми родничками, подтвердить диагноз поможет МРТ мозга.

Выбор тактики лечения зависит от степени повреждения мозговых структур и выраженности повышения давления. Комплексная терапия включает нормализацию режима, прогулки на воздухе, умеренную физическую нагрузку. При выраженном повышении давления применяют мочегонные препараты – диакарб иди триампур, а также средства для нормализации работы мозговой ткани, седативные средства, глицин и многие другие. Показана физиотерапия. При наличии объемных образований помочь в устранении ВЧД поможет только операция, а при гидроцефалии – шунтирование с отведением избытка жидкости в полости тела по катетерам.

Тяжелое и выраженное повышение ВЧД, оставленное без лечения, может обернуться для ребенка эпилептической активностью, ухудшением зрения, нарушениями психики и инсультами. Кроме того, могут нарушаться сознание, мозговая и сердечная деятельность, дыхание, возникать параличи. Но такое бывает только при выраженном повышении давления, что случается очень редко.

Фото — фотобанк Лори

Дата публикации 03.04.2017
Автор статьи: Алена Парецкая, педиатр

Повышенное внутричерепное давление у детей

Повышенное внутричерепное давление (внутричерепная гипертензия) — один из самых частых «диагнозов», который не имеет никакого отношения к реальным проблемам ребенка.

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) это симптом, который возникает вследствие совершенно различных заболеваний и состояний. У детей повышение ВЧД чаще всего является осложнением черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, гидроцефалии, гипоксии, опухолей головного мозга. Успешное ведение детей с повышенным ВЧД требует незамедлительной госпитализации и неотложной помощи, направленной как на снижение ВЧД, так и на устранение его первопричины.

Наиболее распространенными признаками и симптомами повышенного ВЧД являются:

— нарушение сознания — расширенные, плохо реагирующие на свет зрачки

— головная боль

— рвота (чаще утром и не связана с едой)

— нарушение зрения и движений глазных яблок. Офтальмолог описывает застойный диск зрительного нерва

— увеличение окружности головы, расхождение швов между костями черепа, выбухающий родничок

То есть — тремор подбородка и рук, «мраморный» рисунок кожи, плач в вечернее время, нарушение сна, поведения, задержка речевого развития, хождение на «носочках» не являются симптомами внутричерепной гипертензии!

Оценка повышенного ВЧД должна включать детальное изучение анамнеза, осмотр и дополнительные исследования.

Наиболее доступным методом диагностики является осмотр глазного дна, именно он может выявить отек зрительного нерва, который является показательным признаком повышенного ВЧД, поскольку спинномозговая жидкость непрерывно связана с жидкостью вокруг зрительного нерва.

Визуализация — компьютерная томография (КТ) головы или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут выявить признаки повышенного ВЧД и помочь уточнить причину заболевания.

Объективно же оценить состояние внутричерепного давления можно по результатам спинномозговой пункции.

Диагноз «Внутричерепная гипертензия» только по результатам нейросонографии (КТ, МРТ) не ставится! Увеличение желудочков мозга, межполушарной щели у нормально развивающегося ребенка без жалоб скорее вариант нормы.

Измерить ВЧД с помощью УЗИ, КТ, МРТ, эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС), электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ) невозможно.

Лечение. При повышенном ВЧД необходима неотложная помощь в условиях стационара. Витамины, «ноотропы», массаж, ванны с травами, гомеопатия – не являются средствами лечения ни данного состояния, ни причины вызвавшей его.

https://services.aap.org/en/search/?context=all&k=intracranial%20pressure

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482119/

Причины, измерение и лечение внутричерепного давления

Что такое внутричерепное давление?

Природа распорядилась мудро, поместив головной мозг в прочный костный панцирь, защитив тем самым от внешнего механического воздействия. Не менее мудрым было решение окружить мозг особой жидкостью — ликвором, который предохраняет его от ударов о внутренние поверхности костей черепа. Но чтобы этот «амортизатор» работал исправно, жидкости должно быть ровно столько, чтобы мозг постоянно подвергался определённому, одному и тому же, давлению, которое и называется внутричерепным (ВЧД).

Измерять или не измерять давление?

Вряд ли кому приходила в голову мысль, бежать к врачу, когда заболит голова, мол, поболит и перестанет. Гипертоники сразу измерят себе давление (благо, у всех есть дома тонометры) и выпьют прописанный им препарат. Те, кто гипертонией не страдает, расценят своё самочувствие, как реакцию на изменение погоды, или магнитные бури и примут обезболивающее. И никто не задумывается, что боль в голове может быть следствием повышенного ВЧД, которое зачастую приводит к неприятным последствиям.

Как кровь совершает бесконечное течение по сосудам нашего тела, так и ликвор — жидкость, окружающая головной и спинной мозг — не является застывшей субстанцией, но обновляется, образуясь в предназначенных для этого отделах головного мозга и перетекая в другие. Затем какая-то часть его всасывается в венозную кровь, с которой и покидает головной мозг. Другая часть — перемещается в спинномозговой канал. За сутки в организме образуется до литра ликвора: ведь он нужен не только в качестве «амортизатора», наподобие подушки безопасности в автомобиле, но и участвует в обменных процессах мозга, да ещё обладает противомикробными свойствами.

Причины повышения внутричерепного давления

Но вот в результате каких-то причин ликвора образуется больше, чем положено. В этом случае давление его на мозговую ткань будет избыточным, то есть произойдёт повышение внутричерепного давления. А при нарушении оттока оно может повышаться и при нормальном количестве образующегося ликвора. Причин здесь много.

Вызываемые осложнения

Самым грозным осложнением повышенного внутричерепного давление является вклинение мозжечка в тенториальное отверстие с последующим сдавливанием ствола мозга, что приводит к остановке дыхания и смерти. Из более «лёгких» можно упомянуть снижение зрения, вплоть до слепоты, появления эпилептических припадков и нарушение психики.

Как измерить внутричерепное давление

С чего начать? Конечно же с консультации невролога, кстати в нашем медицинском центре работает ведущий невролог в Истре и всей Московской области Маркин И.И. Именно от него вы впервые услышите о возможном повышении у вас ВЧД. С целью подтверждения этого предположения вас направят к окулисту и оториноларингологу. Первый осмотрит глазное дно и по состоянию сосудов сетчатки, если они будут расширены — подтвердит предположение невролога. Второй то же самое сделает, если при осмотре обнаружит деформацию барабанной перепонки. После этого может быть назначено более точное обследование и, при необходимости, измерение этого давления.

Следует знать, что артериальное давление вы без труда можете измерить дома, а вот ВЧД — только в стационаре и только специалистом.

Как лечить внутричерепное давление?

Так же нет нужды говорить, что, если имеет место серьёзная патология головного мозга, лечение проводится в стационаре, в отделении неврологии. Там, где требуется хирургическое вмешательство — в нейрохирургии.

Что можно предпринять самому, когда вы уже знаете, что у вас, например, после сотрясения мозга периодически ВЧД повышается. Самое действенное, принять мочегонное, и лучше всего, диакарб, который не только выводит избыток жидкости из организма, но и снижает выработку ликвора в головном мозге.

Мозговые спазмы хорошо снимает Но-шпа. Но это лишь в качестве скорой помощи, дальнейшее лечение назначает и контролирует врач.

Внутричерепное давление — Газета Йошкар-Ола

Внутричерепное давление есть абсолютно у всех! Это не диагноз, не симптом и даже не какая-то особенность организма. Это лишь естественное давление жидкости, которая циркулирует в полостях головного мозга, так называемых желудочках, и в спинномозговом канале.

Внутричерепное давление есть абсолютно у всех! Это не диагноз, не симптом и даже не какая-то особенность организма. Это лишь естественное давление жидкости, которая циркулирует в полостях головного мозга, так называемых желудочках, и в спинномозговом канале.

 

НЕ ЛЮБОЕ ПОВЫШЕНИЕ ОПАСНО

 

Однако случается повышение этого самого внутричерепного давления, которое каким-либо образом уже мешает жить. Ведь постоянные колебания давления в желудочках мозга и спинномозговом канале – обычное дело. Происходит это при различных, вполне бытовых ситуациях – чихании, например, или наклоне вперед, или при физиологических отправлениях. Да, еще при эмоциональных нагрузках, конечно.

И изменения эти бывают в десятки раз! Но из-за богатых компенсаторных способностей мозга никакого дискомфорта при таких непродолжительных скачках мы не испытываем.

Другой интересный момент – измерить внутричерепное давление каким-либо простым способом, как, например, с помощью тонометра давление артериальное, невозможно. Чтобы получить точные цифры, придется делать достаточно серьезную процедуру – спинномозговую пункцию. Другие методы дают лишь косвенные признаки, по которым можно заподозрить повышение внутричерепного давления, но будет это весьма приблизительно.

И еще – любой невропатолог, и тем более нейрохирург, подтвердит, что повышенное внутричерепное давление – крайне серьезное состояние, требующее не только госпитализации, но и нередко хирургического вмешательства.

Что же получается? Измеряют внутричерепное давление единицам, при подтверждении проблемы серьезно лечат, а страдает этим самым давлением едва ли не половина взрослого населения? Ну, треть уж точно! Несостыковка, правда? И здесь приходится констатировать некоторую подмену понятий – невозможно каждый эпизод головной боли объяснить повышенным внутричерепным давлением.

Что же характерно для этого диагноза?

1. Головные боли диффузные, то есть разлитые – не отмечается какого-то ярко выраженного места болезненности.

2. Боли усиливаются по утрам, после длительного горизонтального положения, при чихании, наклоне вперед, кашле.

3. Характерны тошнота и рвота на фоне головной боли.

4. Нередко бывает двоение в глазах, нарушение движений глазных яблок, снижение зрения.

5. При дальнейшем нарастании внутричерепного давления происходит изменение сознания, падает частота сердечных сокращений, сбивается дыхание.

И при серьезных подозрениях на этот диагноз, конечно, не обойтись никакими чудо-таблетками – придется выяснять, действительно ли внутричерепное давление повышено, и искать причину этого.

 

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

 

В амбулаторных условиях сделать это практически невозможно. Помочь могут, правда, данные окулиста – ведь органы зрения не зря называют периферической частью мозга. По состоянию сосудов глазного дна можно судить и о состоянии сосудов головного мозга. Другие методы исследования – компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – также могут дать основания заподозрить повышение внутричерепного давления, но назвать точную его цифру, увы, не в состоянии.

Помочь в этом может лишь спинномозговая пункция – исследование хоть и окруженное до сих пор рядом мифов, но давно вышедшее за пределы чего-то экстраординарного, широко применяющееся в неврологии и достаточно несложное технически.

 

В ЧЕМ ПРИЧИНА?

 

Главное, что предстоит сделать врачам после подтверждения диагноза, – найти причину этого состояния. Либо спинномозговой жидкости слишком много выделяется, либо она плохо всасывается, либо нарушена ее циркуляция.

Провокаторов немало.

1. Перенесенная когда-либо черепно-мозговая травма. Причем давность ее не имеет значения – иногда так может аукнуться даже травма, полученная еще в детстве.

2. Инфекции, затрагивающие головной мозг или мозговые оболочки, то есть вызывающие менингит или энцефалит.

3. Врожденные нарушения в строении нервной системы.

4. Опухолевые образования.

5. Сильные отравления.

Серьезные причины, не правда ли?

Поэтому сразу списывать головную боль на повышенное внутричерепное давление неверно. Это одна из наиболее редких причин развития головной боли и одна из наиболее драматичных. Причем просто снижать внутричерепное давление абсолютно не перспективно. Лишь борьба с причинами может дать стойкий благоприятный результат.

 

Григорий НЕВЕРОВ, невропатолог, врач высшей категории

Просмотров: 3 489

Повышенное внутричерепное давление — Советчик по терапии рака

ВЧД — это давление, оказываемое содержимым головного мозга, крови и спинномозговой жидкости в свод черепа. Обычно ВЧД — это супратенториальное давление спинномозговой жидкости, измеряемое либо в боковых желудочках, либо в коре головного мозга, и обычно выражается в мм рт. Для измерения ВЧД доступны различные методы, включая канюляцию желудочков и интрапаренхиматозные устройства. Другие устройства, такие как эпидуральные и субдуральные устройства, в настоящее время обычно не используются у детей.

Этот метод заключается в установке желудочкового катетера через бортовое отверстие в боковой желудочек. Давление спинномозговой жидкости можно измерить с помощью датчика.

Этот метод заключается в размещении катетера через бортовое отверстие на 1-2 см в вещество паренхимы головного мозга или бокового желудочка. Обычно катетер размещают в недоминирующем лобном белом веществе в случае диффузного повреждения головного мозга или в перктузионную область в случае очагового повреждения мозга. Давление спинномозговой жидкости можно измерить с помощью датчика.

Размещение обоих типов устройств требует тщательной детализации подсчета тромбоцитов и профиля коагуляции у пациентов. Эти устройства необходимо поместить в стерильные и асептические условия. Для установки этих инвазивных устройств требуется седативный эффект и обезболивание.

Эти устройства следует удалить после нормализации или стабилизации ВЧД. Обычно после черепно-мозговой травмы пик ВЧД достигает примерно через 3 дня после травмы, хотя иногда пик задерживается до 7 дней после травмы. Преимущества продолжения мониторинга ВЧД после этого перевешиваются рисками инфицирования, кровотечения и случайного смещения устройства.

В последнее время смещение барабанной перепонки и измерение диаметра оболочки зрительного нерва стали двумя методами, которые потенциально могут измерять ВЧД неинвазивно. Помимо того, что эти методы более безопасны, они также могут быть рентабельными и выполняться повторно без необходимости дополнительной седации. Оба эти метода требуют дальнейшей проверки, прежде чем их можно будет рекомендовать для широкого использования.

Нормальный сигнал ВЧД содержит три компонента, отражающих сердечный цикл (см. Рисунок 7).

Аномальная форма волны ВЧД отражает снижение церебральной податливости (см. Рисунок 8).

Повышение ВЧД обычно происходит из-за увеличения объема мозга, объема крови или объема спинномозговой жидкости или их комбинации, основанной на доктрине Монро-Келли (см. Таблицу III).

Таблица III.
Увеличение объема мозга
Поражение, занимающее внутричерепное пространство
Опухоль (первичная, метастазы)
Абцесс (первичный, эмболический)
Гематома
Сосудистая мальформация
Отек мозга
Травма
Гипоксия-ишемия
Инфекция (менингит, энцефалит)
Ход
Печеночная энцефалопатия
Диабетический кетоацидоз
Злокачественная гипертензия
Высотная болезнь
Врожденные нарушения обмена веществ
Диализный синдром дисбаланса
Васкулит
Гипонатриемия
Аномалии костей черепа
Синдромы краниосиностоза
Мукополисахаридозы
Увеличение CSF
Обструктивная гидроцефалия
Опухоль, секретирующая ЦСЖ
Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Арахноидальная киста
Неисправность желудочкового шунта
Увеличение крови
Сосудистая мальформация
Ход

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Заболевания / состояния, которые могут имитировать симптомы / признаки повышенного внутричерепного давления, включают:

  • Мигрень

  • Изъятие

  • Кома

  • Отравление

  • Мегалэнцефалия

  • Деформационная плагиоцефалия

  • Неврит зрительного нерва

  • Гипертрофический пилорический стеноз

  • Кишечная непроходимость (инвагинация, заворот)

  • Эзотропия, вызванная синдромами (Мебиус, Дуэйн)

Что послужило причиной развития этого заболевания в это время?

Повышенное внутричерепное давление можно объяснить на основе доктрины Монро-Келли. Обычно в ответ на увеличение внутричерепного объема происходит начальная компенсация для поддержания нормальной церебральной перфузии и ВЧД. Он заключается в перемещении спинномозговой жидкости из желудочкового пространства и церебрального субарахноидального пространства в спинномозговое субарахноидальное пространство наряду с повышенным всасыванием спинномозговой жидкости с последующим снижением продукции спинномозговой жидкости. Младенцы с открытыми родничками и швами могут лучше компенсировать это, но по-прежнему подвержены повышению ВЧД. В конце концов, эти компенсаторные механизмы не работают, что приводит к резкому увеличению ВЧД (см. Рисунок 9).

Нормальный метаболизм мозга зависит от адекватного мозгового кровотока. Давление церебральной перфузии (ЦПД) — это давление, при котором происходит перфузия головного мозга, и это показатель адекватности церебрального кровотока. ЦПД выражается как разница между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД. Нормальные значения CPP меняются с возрастом и не имеют четкого определения для детей. Однако большинство экспертов сходятся во мнении, что у детей должно быть ЦДК> 50-60 мм рт. Ст., А у детей младшего возраста должно быть ЦДК> 40-50 мм рт.Обычно церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне благодаря феномену ауторегуляции в широком диапазоне CPP от 50 до 160 мм рт. Ст. (См. Рисунок 10). Кривая ауторегуляции смещена влево в случае новорожденных и детей младшего возраста, тогда как хроническая гипертензия приводит к смещению кривой вправо.

Рисунок 10.

Ауторегуляция церебрального перфузионного давления

Другие важные переменные, влияющие на церебральный кровоток, включают изменения кислорода в крови и напряжения углекислого газа.Обычно церебральный кровоток остается постоянным до тех пор, пока напряжение кислорода в крови не упадет ниже 50 мм рт. После этого церебральный кровоток увеличивается, так как напряжение кислорода в крови продолжает падать (см. Рисунок 11). Между церебральным кровотоком и давлением углекислого газа в крови между 20 и 80 мм рт. Ст. Существует линейная зависимость. В этом диапазоне по мере повышения давления углекислого газа в крови увеличивается и церебральный кровоток. Таким образом, при давлении углекислого газа в крови 80 мм рт. Ст. Церебральный кровоток в два раза превышает норму.И наоборот, при давлении углекислого газа в крови 20 мм рт. Ст. Церебральный кровоток сокращается почти вдвое (см. Рисунок 12).

Рисунок 11.

Напряжение кислорода в крови и церебральный кровоток

Рисунок 12.

Напряжение углекислого газа в крови и церебральный кровоток

При увеличении внутричерепного объема начальные компенсаторные механизмы предотвращают повышение ВЧД и посредством процесса ауторегуляции поддерживают адекватное ЦПД с церебральным кровотоком.При дальнейшем увеличении ВЧД ауторегуляция нарушается, и ЦПД начинает падать. ЦПД <40 мм рт. Ст. Является важным показателем смертности у детей с черепно-мозговой травмой. ЦПД и церебральный кровоток можно увеличить за счет увеличения САД, снижения ВЧД или сочетания обоих подходов.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Люмбальная пункция полезна для измерения давления спинномозговой жидкости и получения других исследований спинномозговой жидкости, включая клиническую химию и микробиологические тесты.Строго говоря, люмбальная пункция измеряет давление спинномозговой жидкости нервной системы в форме давления открытия с использованием столба жидкости, которое достаточно хорошо коррелирует с ВЧД. Давление открытия обычно выражается в см вод. Ст. И может быть преобразовано в мм рт. Ст. Путем деления на коэффициент 13,9. Такие измерения могут быть искажены применением седативных средств, а также положением ребенка во время люмбальной пункции.

При подозрении на внутричерепное образование люмбальная пункция абсолютно противопоказана до дальнейшего подтверждения с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), а для измерения ВЧД следует проконсультироваться с нейрохирургом.

Когда следует подозревать внутричерепное образование?

Другие исследования, такие как глюкоза (диабетический кетоацидоз), электролиты (диабетический кетоацидоз, гипонатриемия), анализ газов крови (диабетический кетоацидоз, врожденные нарушения обмена веществ), функции печени (печеночная энцефалопатия), маркеры аутоиммунных заболеваний (васкулиты) и микробные культуры ( инфекции) могут быть полезны для диагностики основных заболеваний, связанных с повышенным ВЧД.

Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

Исторически рентгенограммы черепа использовались для оценки хронического повышения ВЧД по появлению «медных ударов» с разделением швов и эрозией клиноидного отростка (см. Рисунок 13).Однако полезность рентгенограмм черепа была ограничена в условиях резко повышенного ВЧД.

«Новые методы», такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография и УЗИ (УЗИ), гораздо более полезны для диагностики основных внутричерепных причин повышенного ВЧД, но могут иметь ограниченную ценность при оценке степень повышения самого ВЧД.

Рисунок 13.

Медный битый череп

1. Компьютерная томография (КТ) головного мозга

Результаты могут варьироваться от:

  • Расширенная желудочковая система

  • трансепендимальный поток CSF

  • облитерация базальных цистерн и борозд

  • свидетельства грыжи

  • специфических поражения (опухоли, кровоизлияния, инфекции, аномалии костей черепа) со сдвигом средней линии и масс-эффектом

  • генерализованный отек головного мозга с потерей серо-белой дифференцировки

  • аномалии шейного отдела позвоночника

  • Переломы черепа и пневмоцефалия (при травмах)

Преимущества — легко получить (быстрое изучение, можно избежать седации), дешевле

Недостатки — нечувствительность к визуализации задней черепной ямки, более высокий риск радиационного облучения (может быть минимизирован с помощью педиатрических протоколов, зависящих от дозы), особенно если требуется серийная визуализация. (Одна педиатрическая КТ головы с скорректированной дозой = примерно 300 рентгенограмм грудной клетки)

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

Результаты могут варьироваться от

  • изменений в CT

  • находки диффузного аксонального повреждения (DAI)

  • обнаружение микрокровоизлияний

  • Увеличение диаметра оболочки зрительного нерва

Преимущества — большая детализация, лучшее прогнозирование нейрокогнитивных исходов, отсутствие риска облучения, превосходят изображение поражений задней черепной ямки

Недостатки — трудно получить у не сотрудничающих пациентов с большим риском (длительное исследование, риск седации в условиях CE), дороже

3.Ангиография (включая КТ и МР-ангиографию)

Результаты могут варьироваться от

4. Ультразвуковое исследование — полезно при открытом родничке

Результаты могут варьироваться от

  • внутрижелудочковое кровоизлияние

  • Расширенная желудочковая система

  • субдуральное кровоизлияние

  • Внутрипаренхиматозное кровоизлияние

Другие менее часто используемые методы включают транскраниальный допплеровский ультразвук, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), ближнюю инфракрасную спектроскопию (NIRS) и зрительные вызванные потенциалы (VEP).

Подтверждение диагноза

Фонд Brain Trauma Foundation опубликовал рекомендации, разработанные экспертами по детской черепно-мозговой травме в 2012 году, которые помогают диагностировать, контролировать и контролировать повышенное ВЧД в условиях черепно-мозговой травмы. Эти рекомендации находятся в свободном доступе на сайте фонда Brain Trauma Foundation (www.braintrauma.org). Эти рекомендации часто отражают мнение экспертов из-за отсутствия педиатрических исследований.

Если вы можете подтвердить, что у пациента повышенное внутричерепное давление, какое лечение следует начать?

Детей с подозрением или подтвержденным повышением ВЧД следует незамедлительно направлять в педиатрическое отделение интенсивной терапии, желательно с педиатрическими нейрохирургическими возможностями.Цели лечения повышенного ВЧД включают предотвращение гипоксии и поддержание церебральной перфузии. Лечение повышенного ВЧД в контексте черепно-мозговой травмы включает терапию как первого, так и второго уровня, как показано на следующих рисунках. Этот план может быть адаптирован для лечения повышенного ВЧД при другой этиологии.

Терапия первого уровня включает в себя тщательное внимание к ABC (включая обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание нормальной вентиляции и адекватной перфузии с тщательным контролем артериального давления), подъем головы до 30 градусов, седативный эффект и обезболивание, дренирование спинномозговой жидкости, нервно-мышечную блокаду и гиперосмолярная терапия (маннит или гипертонический раствор) (см. рисунок 14).

Рисунок 14.

Терапия первого уровня при повышенном ВЧД

Терапия второго уровня должна рассматриваться, когда терапия первого уровня неэффективна и включает в себя люмбальный дренаж спинномозговой жидкости, декомпрессивную краниэктомию, контролируемую гипервентиляцию, терапию высокими дозами барбитуратов и умеренную гипотермию (32-34 ° C) (см. Рисунок 15).

Рисунок 15.

Терапия второго уровня при повышенном ВЧД

Кроме того, лечение должно быть направлено на устранение основной этиологии повышенного ВЧД. Например, операция может быть показана для удаления опухолей и пороков развития сосудов, дренирования абсцессов и скоплений крови, шунтирования гидроцефалии и коррекции аномалий краниосиностоза. Точно так же агрессивное медицинское лечение может быть необходимо при диабетическом кетоацидозе, печеночной энцефалопатии, врожденных нарушениях обмена веществ и злокачественной гипертензии.

Лекарства, такие как ацетазоламид и другие диуретики, могут рассматриваться в контексте хронически повышенного ВЧД для снижения выработки спинномозговой жидкости.Стероиды могут быть полезны для снижения ВЧД при вазогенном отеке, связанном с опухолями мозга и воспалительными процессами, такими как туберкулезный менингит и васкулиты.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Терапия первого уровня и побочные эффекты:

  • Подъем головы на 30 градусов: в некоторых случаях это может быть связано со снижением церебральной перфузии. Кроме того, при подъеме головы следует прилагать все усилия, чтобы удерживать среднюю линию головы и не упасть с кровати.

  • Седативный эффект и анальгезия: побочные эффекты могут включать чрезмерную седацию и кардиореспираторную недостаточность. В зависимости от используемых агентов, другие эффекты могут включать ослабление иммунитета и эндокринную дисфункцию.

  • Дренирование спинномозговой жидкости: это может быть связано с чрезмерным дренажом, особенно с изменением положения, смещением катетера и инфекционными осложнениями.

  • Нервно-мышечная блокада: эта практика может привести к тяжелой миопатии и стойкой слабости у выживших.

  • Гиперосмолярная терапия: использование маннита может быть связано с развитием гиповолемии из-за быстрого диуреза, что приводит к гипотензии и гипоперфузии паренхимы мозга. Гипертонические солевые растворы могут вызвать тромбофлебит, особенно при введении через периферические венозные катетеры.

Терапия второго уровня и побочные эффекты:

  • Дренаж спинномозговой жидкости в поясничном отделе: это может быть связано с чрезмерным дренажом, особенно с изменением положения, смещением катетера и инфекционными осложнениями.

  • Декомпрессивная краниоэктомия: этот подход может привести к неконтролируемому кровотечению, грыже и инфекционным осложнениям.

  • Гипервентиляция: Эта терапия может привести к снижению церебрального кровотока и снижению перфузии мозга с ухудшением церебрального повреждения.

  • Терапия высокими дозами барбитуратов: побочные эффекты могут включать гиперседацию и кардиореспираторные нарушения. Другие эффекты могут включать иммунодефицит и эндокринную дисфункцию.

  • Умеренное переохлаждение: Эту практику необходимо выполнять в центрах, способных к индуцированному переохлаждению. Побочные эффекты включают коагулопатию, аритмию, гипергликемию, электролитные нарушения и повышенный риск инфекций.

Лекарства, такие как ацетазоламид и другие диуретики, могут быть связаны с ацидозом и, как следствие, сердечными нарушениями, а также с гиповолемией. Стероиды обладают многочисленными побочными эффектами, включая гипертензию, гипергликемию, нарушение заживления ран, иммунодефицит и деминерализацию костей.

Каковы возможные исходы повышения внутричерепного давления?

Исход повышенного ВЧД зависит от основной этиологии, а также степени и продолжительности повышения ВЧД. Например, резкое повышение ВЧД, связанное с нарушением работы шунта, может быть легко обращено вспять с минимальными последствиями. Напротив, повышение ВЧД, связанное с тяжелой черепно-мозговой травмой, устойчивой ко всем методам лечения, обычно связано с очень плохими результатами. Хронически повышенное ВЧД может привести к постепенной потере неврологической функции, которая может быть частично обратимой при контроле повышенного ВЧД.

Терапевтические варианты первого уровня для лечения повышенного ВЧД имеют более благоприятное соотношение риск / польза по сравнению с терапиями второго уровня. Для терапии второго уровня требуются учреждения и персонал, способные применять эти подходы.

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

Повышенное ВЧД может привести к широкому спектру осложнений в зависимости от степени повышения ВЧД и скорости увеличения ВЧД. Осложнения включают потерю зрения, церебральную атрофию со снижением когнитивных способностей и потерей вех, изменение психического статуса и смерть.Лечение повышенного ВЧД связано с риском и должно проводиться опытными поставщиками, имеющими соответствующие институциональные возможности.

Как можно предотвратить повышение внутричерепного давления?

Профилактика повышенного ВЧД лучше всего достигается путем раннего распознавания и управления болезненными процессами, которые связаны с развитием повышенного ВЧД. Кроме того, очень важны меры общественного здравоохранения, направленные на минимизацию черепно-мозговой травмы и популяризацию признания общих состояний, связанных с повышенным ВЧД.

Какие доказательства?

Санкхян, Н., Викунта Раджу, К.Н., Шарма, С., Гулати, С. «Управление повышенным внутричерепным давлением». Indian J Pediatr. т. 77. 2010. С. 1409-16.

Singhi, SC, Tiwari, L. «Управление внутричерепной гипертензией». Indian J Pediatr. т. 76. 2009. С. 519–29.

«Рекомендации по неотложной медицинской помощи при тяжелой черепно-мозговой травме у младенцев, детей и подростков». Pediatr Crit Care Med. т. 13. 2012. С. S1-S82.

Продолжающиеся споры относительно этиологии, диагностики и лечения

Споры относительно определения повышенного ВЧД у детей:

Споры относительно лечения повышенного ВЧД у детей:

  • Насколько увеличение ВЧД — это слишком большое увеличение?

  • Следует ли нацеливаться на увеличение ВЧД или снижение ВЧД?

  • Как следует использовать различные методы лечения повышенного ВЧД?

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Мониторинг ВЧД: прямой | Отделение неврологии и нейрохирургии

Знание вашего правильного давления жидкости поможет вашей медицинской бригаде лучше понять ваше состояние и порекомендовать соответствующее лекарство или операцию.

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) — это диагностический тест, который помогает вашим врачам определить, является ли высокое или низкое давление спинномозговой жидкости (СМЖ) причиной ваших симптомов.Тест измеряет давление в вашей голове напрямую с помощью небольшого чувствительного к давлению зонда, который вводится через череп.

Почему мониторинг внутричерепного давления спинномозговой жидкости?

Может возникнуть сильное давление в голове, даже если ВЧД находится в пределах нормы, а ВЧД может быть значительно повышено только во время сна. Вот почему вашим врачам будет полезно вести записи давления в течение 24 часов или более, чтобы обнаружить периодические отклонения и определить, насколько хорошо они соотносятся с вашими симптомами.Кроме того, ваш врач может увидеть, как разные положения головы и тела влияют на ВЧД. В определенных ситуациях аномально низкое давление может быть обнаружено только после длительного стояния.

Давление спинномозговой жидкости, измеренное во время люмбальной пункции (спинномозговой пункции), дает точное значение внутричерепного давления только во время процедуры. Хотя это всегда будет ценным тестом для постановки диагноза и мониторинга терапии, бывают случаи, когда необходим более инвазивный подход. Ваш врач обсудит с вами плюсы и минусы различных методов измерения давления на голове, а также основание для своей рекомендации.Ниже приводится некоторая общая информация, которая поможет вам принять обоснованное решение о вашем лечении и подготовить вас к госпитализации.

Если вам прописали какое-либо оборудование или устройство для лечения апноэ во сне, важно взять их с собой в больницу (если вы не собираетесь делать операцию на основании черепа).

Подготовка к процедуре

Вам будет назначена серия анализов за 3–7 дней до госпитализации. Эти лабораторные тесты могут включать анализы крови и мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции или склонности к кровотечению, и что процедура безопасна для вас.Если ваши результаты показывают что-то ненормальное, процедура может быть отложена. Убедитесь, что вы прекратили прием любых антикоагулянтов — антиагрегантов и антикоагулянтов (плавикс, кумадин и т. Д.) После обсуждения с врачом, и сообщите ему или ей, если у вас аллергия на какой-либо местный анестетик (например, лидокаин).

Размещение внутрипаренхимального микродатчика давления

  • Этот микродатчик давления будет размещен нейрохирургом в операционной под общей анестезией
  • На кожу головы будет нанесен антисептический раствор, и в черепе будет просверлено небольшое отверстие
  • A маленький микродатчик давления будет откалиброван и пропущен через отверстие на небольшом расстоянии в мозг.
  • Проснувшись, вы можете почувствовать обычные побочные эффекты анестезии и некоторый дискомфорт в месте установки зонда в черепе. Вас доставят в отделение интенсивной терапии для наблюдения.
  • Затем датчик давления подключается к системе регистрации ВЧД, и внутричерепное давление измеряется непрерывно.
  • Чтобы точно измерить давление спинномозговой жидкости, вы должны уведомлять медсестру всякий раз, когда вы регулируете высоту изголовья кровати, и всегда обращайтесь за помощью, когда встаете, чтобы воспользоваться ванной.

Риски процедуры

Инфекция : Несмотря на все меры безопасности, риск заражения при этой процедуре составляет от 2 до 4 процентов. Инфекция, менингит, серьезная, но поддается лечению 14-дневным курсом внутривенного введения антибиотиков.

Кровотечение : Кровотечение минимальное во время процедуры. При установке зонда существует очень небольшой риск кровотечения в головном мозге, но это случается редко.

Сообщите об этих симптомах медсестре или врачу

Сообщите медсестре или врачу, если вы испытываете:

  • Лихорадку, сильную головную боль, ригидность шеи, тошноту или рвоту
  • Головокружение, головокружение или изменения слуха, когда вы сидите или стоите
  • Отключение системы мониторинга
  • Жидкость в постели или утечка из места введения зонда

Когда записи завершены

По завершении мониторинга хирург удаляет датчик у постели больного, и кожа снова зашивается. место.

Ваш врач внимательно проанализирует информацию, полученную в результате этой процедуры, и рассмотрит ее вместе с данными других тестов, таких как осмотр глаз, шунтирующие исследования, МРТ или компьютерная томография. Этот процесс может занять до недели. Сложные случаи необходимо обсуждать на еженедельных тематических конференциях, чтобы обеспечить наилучший курс лечения.

После выписки

  • Избегайте перенапряжения или подъема тяжестей в течение 1 недели.
  • Запрещается купаться или купаться в течение 1 недели. Душ разрешен.
  • Если есть какие-либо признаки отсроченной инфекции (лихорадка с температурой выше 101 ° С, ригидность шеи, тошнота и рвота, чрезмерная сонливость), следует немедленно связаться с вашим врачом или обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи для поясничной пункции для оценки возможного менингита.
  • Если у вас сильная головная боль, которая проходит, когда вы ложитесь, у вас может быть утечка спинномозговой жидкости. Увеличьте потребление жидкости и избегайте напряжения или подъема тяжестей.
  • Если через два дня после выписки позиционная головная боль не исчезнет, ​​сообщите об этом своему врачу.

Благодарим вас за интерес к Центру церебральной жидкости в Johns Hopkins. Узнайте, как направить пациента.

Неврология взрослых: 410-955-9441
Детская неврология: 410-955-4259
Нейрохирургия взрослых: 410-955-6406
Детская нейрохирургия: 410-955-7337

Если вы путешествуете по стране или глобус, мы упрощаем доступ к медицинскому обслуживанию мирового класса в Johns Hopkins.

Измерение внутричерепного давления инвазивными, менее инвазивными или неинвазивными методами: ограничения и возможности для улучшения | Жидкости и барьеры ЦНС

  • 1.

    Мокри Б. Гипотеза Монро-Келли: применение при истощении объема спинномозговой жидкости. Неврология. 2001; 56: 1746–8.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 2.

    Сахукильо Дж., Пока М.А., Аррибас М., Гарначо А., Рубио Э. Межполушарные супратенториальные градиенты внутричерепного давления у пациентов с черепно-мозговой травмой: являются ли они клинически важными? J Neurosurg. 1999; 90: 16–26.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 4.

    Le Roux P, Menon DK, Citerio G, Vespa P, Bader MK, Brophy GM, Diringer MN, Stocchetti N, Videtta W., Armonda R. Резюме консенсуса международной многопрофильной конференции по консенсусу по мультимодальному мониторингу в нейрокритическая помощь.Neurocrit Care. 2014; 21: 1–26.

    Артикул Google ученый

  • 5.

    Роснер М.Дж., Роснер С.Д., Джонсон А.Х. Церебральное перфузионное давление: протокол управления и клинические результаты. J Neurosurg. 1995; 83: 949–62.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 6.

    Nordstrom CH. «Концепция Лунда»: что это такое, а что нет. Intensive Care Med. 2007; 33: 558 (ответ автора 559) .

    PubMed Статья Google ученый

  • 7.

    Ааслид Р., Линдегаард К.Ф., Сортеберг В., Норнес Х. Динамика ауторегуляции мозга у людей. Гладить. 1989; 20: 45–52.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 8.

    Rohlwink UK, Zwane E, Fieggen AG, Argent AC, le Roux PD, Figaji AA. Взаимосвязь между внутричерепным давлением и оксигенацией мозга у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Нейрохирургия. 2012; 70: 1220–30 (обсуждение 1231) .

    PubMed Статья Google ученый

  • 9.

    Bouzat P, Sala N, Payen JF, Oddo M. Помимо внутричерепного давления: оптимизация мозгового кровотока, доставки кислорода и субстрата после черепно-мозговой травмы. Энн интенсивной терапии. 2013; 3: 23.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 10.

    Hasan-Olive MM, Enger R, Hansson HA, Nagelhus EA, Eide PK. Патологические митохондрии в нейронах и периваскулярных астроцитарных конечностях пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления. Барьеры жидкости ЦНС. 2019; 16:39.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 12.

    Janny P: La pression intra-cranienne chez l’homme. Метод регистрации — Этюды вариаций и отношений с клиническими и офтальмологическими знаками. Тезис; 1950.

  • 13.

    Лундберг Н. Непрерывная регистрация и контроль давления желудочковой жидкости в нейрохирургической практике. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1960; 36: 1–193.

    CAS PubMed Google ученый

  • 14.

    Чжун Дж., Дуйовны М., Парк ХК, Перес Э., Перлин А.Р., Диас Ф.Г.Достижения в методах мониторинга ВЧД. Neurol Res. 2003. 25: 339–50.

    PubMed Статья Google ученый

  • 15.

    Хатчинсон П.Дж., Колиас А.Г., Чосника М., Киркпатрик П.Дж., Пикард Д.Д., Менон Д.К. Мониторинг внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме. BMJ. 2013; 346: f1000.

    PubMed Статья Google ученый

  • 16.

    Карни Н., Тоттен А.М., О’Рейли К., Ульман Дж. С., Гаврилюк Г. В., Белл М. Дж., Браттон С. Л., Чеснут Р., Харрис О. А., Киссун Н. и др.Руководство по ведению тяжелой черепно-мозговой травмы, четвертое издание. Нейрохирургия. 2017; 80: 6–15.

    PubMed Статья Google ученый

  • 18.

    Helbok R, Olson DM, Le Roux PD, Vespa P. Мониторинг внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления у пациентов без ЧМТ: особые соображения. Neurocrit Care. 2014; 21 (Приложение 2): S85–94.

    PubMed Статья Google ученый

  • 19.

    Heuer GG, Smith MJ, Elliott JP, Winn HR, LeRoux PD. Связь между внутричерепным давлением и другими клиническими показателями у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием. J Neurosurg.2004. 101: 408–16.

    PubMed Статья Google ученый

  • 20.

    Mack WJ, King RG, Ducruet AF, Kreiter K, Mocco J, Maghoub A, Mayer S, Connolly ES Jr. Внутричерепное давление после аневризматического субарахноидального кровоизлияния: методы мониторинга и данные о результатах. Нейрохирург Фокус. 2003; 14: e3.

    PubMed Статья Google ученый

  • 21.

    Кумар Г., Калита Дж., Мисра Великобритания.Повышенное внутричерепное давление при остром вирусном энцефалите. Clin Neurol Neurosurg. 2009. 111: 399–406.

    PubMed Статья Google ученый

  • 22.

    Larsen L, Poulsen FR, Nielsen TH, Nordstrom CH, Schulz MK, Andersen AB. Использование мониторинга внутричерепного давления при бактериальном менингите: 10-летнее наблюдение по исходам и внутричерепному давлению в сравнении с компьютерной томографией головы. Infect Dis (Лондон). 2017; 49: 356–64.

    Артикул Google ученый

  • 23.

    Вендон Дж.А., Ларсен Ф.С. Мониторинг внутричерепного давления при острой печеночной недостаточности. Процедура с четкими показаниями. Гепатология. 2006; 44: 504–6.

    PubMed Google ученый

  • 24.

    Fric R, Eide PK. Сравнительное обсервационное исследование клинической картины, измерения внутричерепного объема и показателей внутричерепного давления у пациентов с мальформацией Киари I типа или идиопатической внутричерепной гипертензией. J Neurosurg.2017; 126: 1312–22.

    PubMed Статья Google ученый

  • 25.

    Eide PK, Sorteberg W. Диагностический мониторинг внутричерепного давления и хирургическое лечение при идиопатической гидроцефалии нормального давления: 6-летний обзор 214 пациентов. Нейрохирургия. 2010; 66: 80–91.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 26.

    Чари А., Дасгупта Д., Смедли А., Крейвен С., Дайсон Е., Мэтлоб С., Томпсон С., Торн Л., Тома А. К., Уоткинс Л.Внутрипаренхимный мониторинг внутричерепного давления при гидроцефалии и нарушениях спинномозговой жидкости. Acta Neurochir (Вена). 2017; 159: 1967–78.

    Артикул Google ученый

  • 28.

    Дойл Диджей, Марк П.В. Анализ внутричерепного давления. J Clin Monit. 1992; 8: 81–90.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 29.

    Poca MA, Martinez-Ricarte F, Sahuquillo J, Lastra R, Torne R, Armengol MS. Мониторинг внутричерепного давления с помощью эпидурального датчика Neurodur-P: проспективное исследование у пациентов с гидроцефалией у взрослых или идиопатической внутричерепной гипертензией. J Neurosurg. 2008; 108: 934–42.

    PubMed Статья Google ученый

  • 30.

    Lilja-Cyron A, Kelsen J, Andresen M, Fugleholm K, Juhler M. Возможность телеметрического мониторинга внутричерепного давления в отделении нейрореанимации. J Neurotrauma. 2018; 35: 1578–86.

    PubMed Статья Google ученый

  • 31.

    Норагер Н.Х., Лилья-Цирон А., Хансен Т.С., Юлер М. Выбор подходящей телеметрической системы мониторинга внутричерепного давления. Мировая нейрохирургия. 2019; 126: 564–9.

    PubMed Статья Google ученый

  • 32.

    Вагшул М.Э., Эйде П.К., Мадсен-младший. Пульсирующий мозг: обзор экспериментальных и клинических исследований внутричерепной пульсации. Барьер жидкости ЦНС. 2011; 8: 5.

    Артикул Google ученый

  • 33.

    Shafi S, Diaz-Arrastia R, Madden C, Gentilello L. Мониторинг внутричерепного давления у пациентов с травмой головного мозга связан с ухудшением выживаемости. J Trauma. 2008. 64: 335–40.

    PubMed Статья Google ученый

  • 34.

    Фарахвар А., Гербер Л.М., Чиу Ю.Л., Карни Н., Хартл Р., Гаджар Дж. Повышенная смертность пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, получавших лечение без мониторинга внутричерепного давления. J Neurosurg. 2012; 117: 729–34.

    PubMed Статья Google ученый

  • 36.

    Cnossen MC, Huijben JA, van der Jagt M, Volovici V, van Essen T, Polinder S, Nelson D, Ercole A, Stocchetti N, Citerio G, et al. Изменения в мониторинге и политике лечения внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме: исследование в 66 центрах нейротравм, участвующих в исследовании CENTER-TBI. Crit Care.2017; 21: 233.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 37.

    Чеснат Р.М., Блек Т.П., Ситерио Дж., Классен Дж., Купер Д.Д., Коплин В.М., Дирингер М.Н., Гранде П.О., Хемфилл Дж. С. 3-й, Хатчинсон П. Дж. И др. Основанная на консенсусе интерпретация эталонных данных испытаний в Южной Америке: испытание внутричерепного давления. J Neurotrauma. 2015; 32: 1722–4.

    PubMed Статья Google ученый

  • 38.

    Рох Д., Парк С. Мультимодальный мониторинг мозга: обновленные перспективы. Текущие отчеты по неврологии и нейробиологии. 2016; 16:56.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 39.

    Purins K, Lewen A, Hillered L, Howells T, Enblad P. Оксигенация тканей мозга и паттерны мозгового метаболизма при очаговых и диффузных черепно-мозговых травмах. Фронт Neurol. 2014; 5: 64.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 40.

    Бхатиа А., Гупта А.К .: Нейромониторинг в отделении интенсивной терапии. I. Внутричерепное давление и мониторинг мозгового кровотока. Медицина интенсивной терапии 2007, 33: 1263-1271.

  • 41.

    Фрид Х.И., Натан Б.Р., Роу А.С., Забрамски Дж. М., Андалуз Н., Бхимрадж А., Гуанси М. М., Седер Д. Б., Сингх Дж. М.. Установка наружных желудочковых дренажей и управление ими: консенсусное заявление, основанное на фактических данных. Neurocrit Care. 2016; 24: 61–81.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 42.

    Abdoh MG, Bekaert O, Hodel J, Diarra SM, Le Guerinel C, Nseir R, Bastuji-Garin S, Decq P. Точность установки катетера внешнего желудочкового дренажа. Acta Neurochir (Вена). 2012; 154: 153–9.

    Артикул Google ученый

  • 43.

    Tavakoli S, Peitz G, Ares W., Hafeez S, Grandhi R. Осложнения инвазивных устройств для мониторинга внутричерепного давления в нейрокритической помощи. Нейрохирург Фокус. 2017; 43: E6.

    PubMed Статья Google ученый

  • 44.

    Saladino A, White JB, Wijdicks EF, Lanzino G. Неправильное размещение желудочковых катетеров нейрохирургами: опыт одного учреждения. Neurocrit Care. 2009; 10: 248.

    PubMed Статья Google ученый

  • 46.

    Берч А.А., Эйнон К.А., Шлей Д. Ошибочные измерения внутричерепного давления при одновременном мониторинге давления и катетерах для дренажа желудочков. Neurocrit Care. 2006; 5: 51–4.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 47.

    Gelabert-Gonzalez M, Ginesta-Galan V, Sernamito-Garcia R, Allut AG, Bandin-Dieguez J, Rumbo RM.Устройство для внутричерепного давления Camino в клинической практике. Оценка в 1000 случаях. Acta Neurochir (Вена). 2006; 148: 435–41.

    CAS Статья Google ученый

  • 48.

    Пайпер И., Барнс А., Смит Д., Данн Л. Датчик внутричерепного давления Camino: оптимальная технология? внутренний аудит с обзором современных технологий мониторинга внутричерепного давления. Нейрохирургия. 2001; 49: 1158–64 (обсуждение 1164–1155) .

    CAS PubMed Google ученый

  • 49.

    Коскинен Л.О., Оливекрона М. Клинический опыт использования системы Codman MicroSensor для мониторинга внутрипаренхиматозного внутричерепного давления. Нейрохирургия. 2005; 56: 693–8 (обсуждение 693–698) .

    PubMed Статья Google ученый

  • 51.

    Citerio G, Piper I, Chambers IR, Galli D, Enblad P, Kiening K, Ragauskas A, Sahuquillo J, Gregson B. Многоцентровая клиническая оценка датчика внутричерепного давления Raumedic Neurovent-P: отчет Группа BrainIT. Нейрохирургия. 2008; 63: 1152–8 (обсуждение 1158) .

    PubMed Статья Google ученый

  • 52.

    Stendel R, Heidenreich J, Schilling A, Akhavan-Sigari R, Kurth R, Picht T., Pietila T, Suess O, Kern C, Meisel J, Brock M. Клиническая оценка нового устройства для мониторинга внутричерепного давления. Acta Neurochir (Вена). 2003; 145: 185–93 (обсуждение 193) .

    CAS Статья Google ученый

  • 53.

    Аллин Д., Чосника М., Чосника З. Лабораторные испытания монитора внутричерепного давления Pressio. Нейрохирургия. 2008; 62: 1158–61 (обсуждение 1161) .

    PubMed Статья Google ученый

  • 54.

    Lang JM, Beck J, Zimmermann M, Seifert V, Raabe A. Клиническая оценка внутрипаренхиматозного датчика давления Spiegelberg. Нейрохирургия. 2003; 52: 1455–9 (обсуждение 1459) .

    PubMed Статья Google ученый

  • 55.

    Яу Й.Х., Пайпер И. Р., Клаттон Р.Э., Уиттл И.Р. Экспериментальная оценка монитора внутричерепного давления и внутричерепного комплаенса Spiegelberg, техническое примечание.J Neurosurg. 2000; 93: 1072–7.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 56.

    Chambers IR, Siddique MS, Banister K, Mendelow AD. Клиническое сравнение паренхиматозного датчика Шпигельберга и давления желудочковой жидкости. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71: 383–5.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 57.

    Кратчфилд Дж.С., Нараян Р.К., Робертсон К.С., Майкл Л.Х.Оценка оптоволоконного монитора внутричерепного давления. J Neurosurg. 1990; 72: 482–7.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 59.

    Попович Д., Кху М., Ли С. Неинвазивный мониторинг внутричерепного давления. Последние патенты Biomed Eng. 2009; 2: 165–79.

    Артикул Google ученый

  • 60.

    Eide PK, Sorteberg W. Результат операции по поводу идиопатической гидроцефалии нормального давления: роль предоперационного статического и пульсирующего внутричерепного давления. Мировая нейрохирургия. 2016; 86 (186–193): e181.

    Google ученый

  • 62.

    Czosnyka M, Smielewski P, Timofeev I, Lavinio A, Guazzo E, Hutchinson P, Pickard JD. Внутричерепное давление: больше числа. Нейрохирург Фокус. 2007; 22: E10.

    PubMed Google ученый

  • 63.

    Czosnyka M, Pickard JD. Мониторинг и интерпретация внутричерепного давления. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004. 75: 813–21.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 65.

    Андресен М., Юлер М. Внутричерепное давление после полного удаления небольшой разграниченной опухоли головного мозга: модель нормального внутричерепного давления у людей. J Neurosurg. 2014; 121: 797–801.

    PubMed Статья Google ученый

  • 66.

    Pedersen SH, Lilja-Cyron A, Andresen M, Juhler M. Взаимосвязь между внутричерепным давлением и ориентированными на возраст референтными значениями.World Neurosurg. 2018; 110: e119–23.

    PubMed Статья Google ученый

  • 68.

    Saehle T, Eide PK. Мониторинг внутричерепного давления у детей и взрослых пациентов с гидроцефалией и предполагаемой недостаточностью шунтирования: опыт одного центра более 10 лет у 146 пациентов.J Neurosurg. 2015; 122: 1076–86.

    PubMed Статья Google ученый

  • 69.

    Эйде П.К., Керти Э. Статическое и пульсирующее внутричерепное давление при идиопатической внутричерепной гипертензии. Clin Neurol Neurosurg. 2011; 113: 123–8.

    PubMed Статья Google ученый

  • 71.

    Андресен М., Хади А., Петерсен Л.Г., Юлер М. Влияние постуральных изменений на ВЧД у здоровых и больных людей. Acta Neurochir (Вена). 2015; 157: 109–13.

    Артикул Google ученый

  • 72.

    Eide PK, Sroka M, Wozniak A, Saehle T. Морфологическая характеристика волн сердечного индуцированного внутричерепного давления (ICP) у пациентов с избыточным дренажом спинномозговой жидкости и отрицательным ICP.Med Eng Phys. 2012; 34: 1066–70.

    PubMed Статья Google ученый

  • 73.

    Czosnyka M, Price DJ, Williamson M. Мониторинг цереброспинальной динамики с использованием непрерывного анализа внутричерепного давления и давления церебральной перфузии при травмах головы. Acta Neurochir (Вена). 1994; 126: 113–9.

    CAS Статья Google ученый

  • 74.

    Balestreri M, Czosnyka M, Steiner LA, Schmidt E, Smielewski P, Matta B, Pickard JD.Внутричерепная гипертензия: какую дополнительную информацию можно получить по кривой ВЧД после травмы головы? Acta Neurochir (Вена). 2004. 146: 131–41.

    CAS Статья Google ученый

  • 76.

    Hall A, O’Kane R. Лучший маркер для руководства клиническим ведением пациентов с повышенным внутричерепным давлением — индекс RAP или средняя амплитуда пульса? Acta Neurochir (Вена). 2016; 158: 1997–2009.

    Артикул Google ученый

  • 77.

    Цвайфель С., Лавинио А., Штайнер Л.А., Радолович Д., Смелевски П., Тимофеев И., Хилер М., Балестрери М., Киркпатрик П.Дж., Пикард Д.Д. и др. Непрерывный мониторинг реактивности цереброваскулярного давления у пациентов с черепно-мозговой травмой. Нейрохирург Фокус. 2008; 25: E2.

    PubMed Статья Google ученый

  • 78.

    Доннелли Дж., Чосника М., Адамс Х., Кардим Д., Колиас А.Г., Цайлер Ф.А., Лавинио А., Овен М., Робба С., Смелевски П. и др. Двадцать пять лет мониторинга внутричерепного давления после тяжелой черепно-мозговой травмы: ретроспективный одноцентровый анализ. Нейрохирургия.2019; 85: E75 – e82.

    PubMed Статья Google ученый

  • 79.

    Zeiler FA, Ercole A, Cabeleira M, Zoerle T, Stocchetti N, Menon DK, Smielewski P, Czosnyka M. Однофакторное сравнение эффективности различных индексов цереброваскулярной реактивности для ассоциации исходов у взрослых ЧМТ: CENTER-TBI изучать. Acta Neurochir (Вена). 2019; 161: 1217–27.

    Артикул Google ученый

  • 80.

    Nordstrom CH, Reinstrup P. Одномерное сравнение PRx, PAx и RAC — много шума о чем? Acta Neurochir (Вена). 2019; 161: 1215–6.

    Артикул Google ученый

  • 81.

    Zacchetti L, Magnoni S, Di Corte F, Zanier ER, Stocchetti N. Точность мониторинга внутричерепного давления: систематический обзор и метаанализ. Crit Care. 2015; 19: 420.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 82.

    Institute AftAoMIICPDSANS: Устройства для мониторинга внутричерепного давления. In Book Устройства для мониторинга внутричерепного давления; 1993.

  • 83.

    Popovic DKM, Lee S. Неинвазивный мониторинг внутричерепного давления. Последние патенты Биомед-инженер. 2009; 2: 165–79.

    Артикул Google ученый

  • 84.

    Morgalla MH, Dietz K, Deininger M, Grote EH. Проблема долгосрочной оценки дрейфа ВЧД: улучшение за счет использования индекса дрейфа ВЧД.Acta Neurochir (Вена). 2002; 144: 57–60 (обсуждение 60–51) .

    CAS Статья Google ученый

  • 85.

    Morgalla MH, Krasznai L, Dietz K, Mettenleiter H, Deininger M, Grote EH. Методы экспериментальной и клинической оценки относительной точности измерения датчика внутричерепного давления. Техническое примечание. J Neurosurg. 2001; 95: 529–32.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 86.

    Кохани М., Печт М. Неисправности медицинских устройств из-за электростатических разрядов. Анализ больших данных за 10 лет отчетов FDA. Доступ IEEE. 2018; 6: 5805–11.

    Артикул Google ученый

  • 87.

    Abenstein JP. Безопасность во время плавания в море энергии. Mayo Clin Proc. 2007. 82: 276–8.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 88.

    Эйде П.К., Баккен А. Базовое давление датчиков внутричерепного давления (ВЧД) может быть изменено электростатическими разрядами. Biomed Eng Интернет. 2011; 10: 75.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 89.

    Андресен М., Юлер М., Томсен О.К. Электростатические разряды и их влияние на достоверность регистрируемых значений в мониторах внутричерепного давления. J Neurosurg. 2013; 119: 1119–24.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 90.

    Эйде ПК. Сравнение одновременных сигналов непрерывного внутричерепного давления (ВЧД) от датчиков ВЧД Кодмана и Camino. Med Eng Phys. 2006; 28: 542–9.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 91.

    Eide PK, Holm S, Sorteberg W. Одновременный мониторинг статических и динамических параметров внутричерепного давления с двух отдельных датчиков у пациентов с церебральными кровотечениями: сравнение результатов. Biomed Eng Интернет.2012; 11: 66.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 92.

    Eide PK, Sorteberg A, Meling TR, Sorteberg W. Ошибки исходного давления (BPE) в значительной степени влияют на показатели внутричерепного давления: результаты проспективного обсервационного исследования. Biomed Eng Интернет. 2014; 13: 7.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 93.

    Эйде П.К., Рапопорт Б.И., Гормли В.Б., Мадсен-младший.Динамическая нелинейная связь между статическим и пульсирующим компонентами внутричерепного давления у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. J Neurosurg. 2010; 112: 616–25.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 94.

    Eide PK, Sorteberg W. Индекс внутричерепного давления, измеряемый одновременно двумя отдельными датчиками у пациентов с церебральными кровотечениями: сравнение результатов. Biomed Eng Интернет.2013; 12: 14.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 95.

    Calviello L, Donnelly J, Cardim D, Robba C., Zeiler FA, Smielewski P, Czosnyka M. Компенсационно-взвешенное внутричерепное давление и его связь с исходом после черепно-мозговой травмы. Neurocrit Care. 2018; 28: 212–20.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 97.

    Eide P, Brean A. Поясничные волны давления спинномозговой жидкости в сравнении с волнами внутричерепного давления при идиопатической гидроцефалии нормального давления. Br J Neurosurg. 2006; 20: 407–14.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 98.

    Stephensen H, Tisell M, Wikkelso C. При сообщающейся или не сообщающейся гидроцефалии нет трансмантного градиента давления. Нейрохирургия. 2002; 50: 763–71 (обсуждение 771–763) .

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 100.

    Holm S, Eide PK. Сравнение частотной области и методов временной области для обработки сигналов внутричерепного давления (ВЧД). Med Eng Phys. 2008. 30: 164–70.

    PubMed Статья Google ученый

  • 101.

    Эйде ПК. Новый метод обработки непрерывных сигналов внутричерепного давления.Med Eng Phys. 2006. 28: 579–87.

    PubMed Статья Google ученый

  • 103.

    Hu X, Xu P, Asgari S, Vespa P, Bergsneider M. Прогнозирование повышения ВЧД на основе предвидящих изменений морфологии формы волны внутричерепного давления. IEEE Trans Biomed Eng. 2010; 57: 1070–8.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 104.

    Eide PK, Park EH, Madsen JR. Артериальное кровяное давление в сравнении с внутричерепным давлением при гидроцефалии нормального давления.Acta Neurol Scand. 2010; 122: 262–9.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 105.

    Eide PK, Sorteberg A, Bentsen G, Marthinsen PB, Stubhaug A, Sorteberg W. Индексы реактивности цереброваскулярного давления на основе давления и амплитуды волны давления в зависимости от раннего клинического состояния и 12-месячного исхода после аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. J Neurosurg. 2012; 116: 961–71.

    PubMed Статья Google ученый

  • 106.

    Овен MJ, Czosnyka M, Budohoski KP, Kolias AG, Radolovich DK, Lavinio A, Pickard JD, Smielewski P. Непрерывный мониторинг цереброваскулярной реактивности с использованием пульсовой волны внутричерепного давления. Neurocrit Care. 2012; 17: 67–76.

    PubMed Статья Google ученый

  • 107.

    van Eijndhoven JH, Avezaat CJ. Пульсовое давление цереброспинальной жидкости и пульсовые колебания объема церебральной крови: экспериментальное исследование на собаках.Нейрохирургия. 1986; 19: 507–22.

    PubMed Статья Google ученый

  • 108.

    Carrera E, Kim DJ, Castellani G, Zweifel C, Czosnyka Z, Kasparowicz M, Smielewski P, Pickard JD, Czosnyka M. Что формирует амплитуду пульса внутричерепного давления? J Neurotrauma. 2010; 27: 317–24.

    PubMed Статья Google ученый

  • 109.

    Baledent O, Czosnyka M, Czosnyka ZH.Просветленная пульсация мозга. Acta Neurochir (Вена). 2018; 160: 225–7.

    Артикул Google ученый

  • 110.

    Эйде ПК. Сердечный выброс при идиопатической гидроцефалии нормального давления: связь с артериальным кровяным давлением и амплитудами волн внутричерепного давления и исходом шунтирующей хирургии. Барьеры жидкости ЦНС. 2011; 8: 11.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 111.

    Lemaire JJ, Khalil T., Cervenansky F, Gindre G, Boire JY, Bazin JE, Irthum B, Chazal J. Медленные волны давления в черепной коробке. Acta Neurochir (Вена). 2002; 144: 243–54.

    CAS Статья Google ученый

  • 112.

    Мартинес-Техада И., Арум А., Вильхельм Дж. Э., Юлер М., Андресен М. Волны B: систематический обзор терминологии, характеристик и методов анализа. Барьеры жидкости ЦНС. 2019; 16:33.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

  • 113.

    Lofgren J, von Essen C, Zwetnow NN. Кривая «давление-объем» спинномозговой жидкости у собак. Acta Neurol Scand. 1973; 49: 557–74.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 114.

    Langfitt TW, Weinstein JD, Kassell NF. Церебральный вазомоторный паралич, вызванный внутричерепной гипертензией. Неврология. 1965; 15: 622–41.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 115.

    Marmarou A, Shulman K, LaMorgese J. Компартментальный анализ соответствия и сопротивления оттоку системы спинномозговой жидкости. J Neurosurg. 1975; 43: 523–34.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 116.

    Marmarou A, Shulman K, Rosende RM. Нелинейный анализ системы спинномозговой жидкости и динамики внутричерепного давления. J Neurosurg. 1978; 48: 332–44.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 117.

    Райдер Х.В., Эспи Ф.Ф., Кимбелл Ф.Д., Пенка Э.Дж., Розенауэр А, Подольский Б., Эванс Дж. П. Механизм изменения давления спинномозговой жидкости после индуцированного изменения объема жидкостного пространства. J Lab Clin Med. 1953; 41: 428–35.

    CAS PubMed Google ученый

  • 118.

    Миллер Дж., Гариби Дж., Пикард Дж. Д. Индуцированные изменения объема спинномозговой жидкости. Эффекты при постоянном мониторинге давления желудочковой жидкости.Arch Neurol. 1973; 28: 265–9.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 119.

    Piper IR, Chan KH, Whittle IR, Miller JD. Экспериментальное исследование цереброваскулярного сопротивления, передачи давления и краниоспинальной податливости. Нейрохирургия. 1993; 32: 805–15 (обсуждение 815–806) .

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 120.

    Piper I, Spiegelberg A, Whittle I, Signorini D, Mascia L.Сравнительное исследование устройства комплаентности Spiegelberg с ручным методом объемной инъекции: клиническая оценка у пациентов с гидроцефалией. Br J Neurosurg. 1999; 13: 581–6.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 121.

    Portella G, Cormio M, Citerio G, Contant C, Kiening K, Enblad P, Piper I. Непрерывный мониторинг соответствия мозга при тяжелой травме головы: его взаимосвязь с внутричерепным давлением и давлением церебральной перфузии.Acta Neurochir (Вена). 2005; 147: 707–13 (обсуждение 713) .

    CAS Статья Google ученый

  • 122.

    Уилкинсон Х.А., Шуман Н., Руджеро Дж. Необъемные методы обнаружения нарушения внутричерепной податливости или реактивности: анализ ширины импульса и формы волны. J Neurosurg. 1979; 50: 758–67.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 123.

    Avezaat C, Van Eijndhoven J, Wyper D. Пульсовое давление цереброспинальной жидкости и взаимосвязь внутричерепного давления и объема. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1979; 42: 687–700.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 124.

    Szewczykowski J, Sliwka S, Kunicki A, Dytko P, Korsak-Sliwka J. Быстрый метод оценки эластичности внутричерепной системы. J Neurosurg. 1977; 47: 19–26.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 125.

    Czosnyka M, Wollk-Laniewski P, Batorski L, Zaworski W. Анализ формы волны внутричерепного давления во время инфузионного теста. Acta Neurochir (Вена). 1988; 93: 140–5.

    CAS Статья Google ученый

  • 126.

    Робертсон К.С., Нараян Р.К., Контант С.Ф., Гроссман Р.Г., Гокаслан З.Л., Пахва Р., Карам П. младший, Брей Р. С. мл., Шервуд А. М.. Клинический опыт с постоянным контролем внутричерепного соответствия. J Neurosurg. 1989; 71: 673–80.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 127.

    Cardoso ER, Rowan JO, Galbraith S. Анализ пульсовой волны спинномозговой жидкости при внутричерепном давлении. J Neurosurg. 1983; 59: 817–21.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 128.

    Nucci CG, De Bonis P, Mangiola A, Santini P, Sciandrone M, Risi A, Anile C. Морфологическая классификация внутричерепных волн давления: автоматический анализ и клиническая проверка. Acta Neurochir (Вена). 2016; 158: 581–8 (обсуждение 588) .

    Артикул Google ученый

  • 129.

    Шапиро К., Мармару А., Шульман К. Характеристика клинической динамики спинномозговой жидкости и податливости нервной оси с использованием индекса давление-объем: I. Нормальный индекс давление-объем. Энн Нейрол. 1980; 7: 508–14.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 130.

    Eide PK, Sorteberg W. Связь внутричерепной податливости, амплитуды внутричерепного пульсового давления и внутричерепного давления у пациентов с внутричерепными кровотечениями.Neurol Res. 2007; 29: 798–802.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 131.

    Эйде PK. Корреляция между пульсирующим внутричерепным давлением и показателями резервной емкости внутричерепного давления-объема: результаты исследования инфузии желудочков. J Neurosurg. 2016; 125: 1493–503.

    PubMed Статья Google ученый

  • 132.

    Howells T, Lewen A, Skold MK, Ronne-Engstrom E, Enblad P.Оценка трех показателей внутричерепной податливости у пациентов с черепно-мозговой травмой. Intensive Care Med. 2012; 38: 1061–8.

    PubMed Статья Google ученый

  • 133.

    Харари М., Долманс Р.Г., Гормли, ВБ. Мониторинг внутричерепного давления — обзор и перспективы развития. Датчики. 2018; 18: 465.

    Артикул Google ученый

  • 134.

    Альперин Н.Дж., Ли Ш., Лот Ф., Раксин ПБ, Лихтор Т.МРТ-внутричерепное давление (ВЧД): метод неинвазивного измерения внутричерепной эластичности и давления с помощью МРТ: исследование павиана и человека. Радиология. 2000; 217: 877–85.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 135.

    Ringstad G, Lindstrom EK, Vatnehol SAS, Mardal KA, Emblem KE, Eide PK. Неинвазивная оценка пульсирующего внутричерепного давления с помощью фазово-контрастной магнитно-резонансной томографии. PLoS ONE. 2017; 12: e0188896.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

  • 136.

    Eftekhari S, Westgate CSJ, Uldall MS, Jensen RH. Доклинические данные о регуляции внутричерепного давления в связи с идиопатической внутричерепной гипертензией. Барьеры жидкости ЦНС. 2019; 16:35.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

  • 137.

    Кацман Р., Хасси Ф.Простой манометрический тест с постоянной инфузией для измерения абсорбции спинномозговой жидкости. I. Обоснование и метод. Неврология. 1970; 20: 534–44.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 138.

    Спек В., Стайков Д., Хаттнер Х. Б., Зауэр Р., Шваб С., Бардуцки Дж. Поясничный катетер для мониторинга внутричерепного давления у пациентов с постгеморрагической гидроцефалией. Neurocrit Care. 2011; 14: 208–15.

    PubMed Статья Google ученый

  • 139.

    Kapadia FN, Jha A. Одновременная поясничная и внутрижелудочковая манометрия для оценки роли и безопасности люмбальной пункции при повышении внутричерепного давления после субарахноидального кровоизлияния. Br J Neurosurg. 1996; 10: 585–8.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 140.

    Блей А.Т., Олафссон С., Вебстер С., Леви Р. Осложнения мониторинга внутричерепного давления при молниеносной печеночной недостаточности. Ланцет. 1993; 341: 157–8.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 141.

    Bruder N, N’Zoghe P, Graziani N, Pelissier D, Grisoli F, François G. Сравнение экстрадурального и внутрипаренхиматозного внутричерепного давления у пациентов с травмами головы. Intensive Care Med. 1995; 21: 850–2.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 142.

    Poca MA, Sahuquillo J, Topczewski T., Peñarrubia MJ, Muns A. Надежен ли мониторинг внутричерепного давления в эпидуральном пространстве? Факт Факт. 2007; 106: 548.

    Google ученый

  • 143.

    Эйде ПК. Сравнение одновременных сигналов непрерывного внутричерепного давления (ВЧД) от датчиков ВЧД, размещенных в паренхиме мозга и эпидуральном пространстве. Med Eng Phys. 2008; 30: 34–40.

    PubMed Статья Google ученый

  • 144.

    Eide PK, Sorteberg W. Одновременное измерение параметров внутричерепного давления в эпидуральном пространстве и паренхиме головного мозга у пациентов с гидроцефалией. J Neurosurg. 2010; 113: 1317–25.

    PubMed Статья Google ученый

  • 145.

    Uldall M, Juhler M, Skjolding AD, Kruuse C, Jansen-Olesen I., Jensen R. Новый метод долгосрочного мониторинга внутричерепного давления у крыс. J Neurosci Methods. 2014; 227: 1–9.

    PubMed Статья Google ученый

  • 146.

    Zwienenberg M, Gong QZ, Lee LL, Berman RF, Lyeth BG. Мониторинг ВЧД у крыс: сравнение мониторинга в желудочке, паренхиме мозга и большой цистерне. J Neurotrauma. 1999; 16: 1095–102.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 147.

    Guild SJ, McBryde FD, Malpas SC. Регистрация внутричерепного давления у крыс в сознании с помощью телеметрии.J. Appl Physiol (Bethesda, MD: 1985). 2015; 119: 576–81.

    Артикул Google ученый

  • 148.

    Кавус У., Гу М., Ланкаски Дж., Маккаррон Р.М., Чавко М. Эффекты воздействия взрывного избыточного давления на внутричерепное давление и проницаемость гематоэнцефалического барьера на модели крыс. PLoS ONE. 2016; 11: e0167510.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

  • 149.

    Кавус У., Маккаррон Р.М., Чавко М. Защитный эффект н-ацетилцистеина амида на вызванное взрывом повышение внутричерепного давления у крыс. Фронт Neurol. 2017; 8: 219.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 150.

    Kashif FM, Verghese GC, Novak V, Czosnyka M, Heldt T. Неинвазивная оценка внутричерепного давления на основе скорости церебрального кровотока и артериального давления на основе модели. Sci Trans Med. 2012; 4: 129–44.

    Артикул Google ученый

  • 151.

    Таин Р.В., Альперин Н. Неинвазивная внутричерепная податливость на основе измерений транскраниальной крови и спинномозговой жидкости на основе МРТ: косвенный или прямой подход. IEEE Trans Biomed Eng. 2009; 56: 544–51.

    PubMed Статья Google ученый

  • 152.

    Амбарки К., Баледент О, Конголо Дж., Бузерар Р., Фолл С., Мейер МЭ. Новая модель цереброспинальной гидродинамики с сосредоточенными параметрами во время сердечного цикла у здоровых добровольцев.IEEE Trans Biomed Eng. 2007; 54: 483–91.

    PubMed Статья Google ученый

  • 153.

    Имадуддин С.М., Фанелли А., Вонберг Ф., Таскер Р.С., Хелдт Т. Неинвазивная оценка и отслеживание внутричерепного давления на основе псевдобайесовской модели. IEEE Trans Biomed Eng. 2019. https://doi.org/10.1109/TBME.2019.2940929.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 154.

    Джайшанкар Р., Фанелли А., Филиппидис А., Ву Т., Холсэппл Дж., Хельдт Т.Спектральный подход к неинвазивной оценке внутричерепного давления на основе моделей. IEEE J Biomed Health Inform. 2019. https://doi.org/10.1109/JBHI.2019.2961403.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 155.

    Гираертс Т., Ньюкомб В.Ф., Коулз Дж. П., Абейт М.Г., Перкс И.Е., Хатчинсон П.Дж., Ауттрим Дж. Г., Чатфилд Д.А., Менон, Д.К. Использование Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии оболочки зрительного нерва для обнаружения повышенного внутричерепного давления.Crit Care. 2008; 12: R114.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 156.

    Schmidt B, Klingelhofer J, Schwarze JJ, Sander D, Wittich I. Неинвазивное прогнозирование кривых внутричерепного давления с использованием транскраниальной допплерографии и кривых артериального давления. Гладить. 1997; 28: 2465–72.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 157.

    Эвенсен КБ, О’Рурк М, Приер Ф, Холм С., Эйде П.К. Неинвазивная оценка формы волны внутричерепного давления по кривой центрального артериального давления у пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления. Научный отчет 2018; 8: 4714.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

  • 158.

    Ким МО, Эйде П.К., О’Рурк М.Ф., Аджи А., Аволио А.П. Формы волны внутричерепного давления более тесно связаны с центральной аортальной, чем с лучевой формой волны давления: последствия для патофизиологии и терапии.Acta neurochirurgica Дополнение. 2016; 122: 61–4.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 159.

    Fanelli A, Vonberg FW, LaRovere KL, Walsh BK, Smith ER, Robinson S, Tasker RC, Heldt T. Полностью автоматизированная, в реальном времени, без калибровки, непрерывная неинвазивная оценка внутричерепного давления у детей. J Neurosurg. 2019; 24: 509–19.

    Google ученый

  • 160.

    Ааслид Р., Марквальдер Т.М., Норнес Х. Неинвазивная транскраниальная допплерография с ультразвуковой записью скорости потока в базальных церебральных артериях. J Neurosurg. 1982; 57: 769–74.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 161.

    Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E. Транскраниальные допплеровские записи при повышенном внутричерепном давлении. Acta Neurol Scand. 1993; 87: 488–93.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 162.

    Klingelhöfer J, Sander D, Holzgraefe M, Bischoff C, Conrad B. Церебральный вазоспазм оценивается с помощью транскраниальной допплерографии при различных внутричерепных давлениях. J Neurosurg. 1991; 75: 752–8.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 163.

    Шмидт Б., Чосника М., Клингельхофер Дж. Клинические применения неинвазивного метода мониторинга ВЧД. Eur J Ultrasound. 2002; 16: 37–45.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 164.

    Behrens A, Lenfeldt N, Ambarki K, Malm J, Eklund A, Koskinen LO. Индекс транскраниальной допплеровской пульсации: неточный метод оценки внутричерепного давления. Нейрохирургия. 2010; 66: 1050–7.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 165.

    Cardim D, Robba C, Donnelly J, Bohdanowicz M, Schmidt B, Damian M, Varsos GV, Liu X, Cabeleira M, Frigieri G. Проспективное исследование неинвазивной оценки внутричерепного давления у пациентов с черепно-мозговой травмой : сравнение четырех методов.J Neurotrauma. 2016; 33: 792–802.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 166.

    Кашиф Ф.М., Вергезе Г.К., Новак В., Чосника М., Хельдт Т. Неинвазивная оценка внутричерепного давления на основе модели на основе скорости мозгового кровотока и артериального давления. Sci Trans Med. 2012; 4: 129ra144.

    Артикул Google ученый

  • 167.

    Heldt T, Zoerle T, Teichmann D, Stocchetti N.Мониторинг внутричерепного давления и внутричерепной эластичности в нейрокритической помощи. Annu Rev Biomed Eng. 2019; 21: 523–49.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 168.

    Рагаускас А., Матийосаитис V, Закелис Р., Петриконис К., Растените Д., Пайпер И., Даубарис Г. Клиническая оценка неинвазивного метода измерения абсолютного значения внутричерепного давления. Неврология. 2012; 78: 1684–91.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 169.

    Коскинен Л.Д., Мальм Дж., Закелис Р., Бартусис Л., Рагаускас А., Эклунд А. Можно ли измерять внутричерепное давление неинвазивно у постели больного с использованием двухглубокой допплерографии? J Clin Monit Comput. 2017; 31: 459–67.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 170.

    Purkayastha S, Sorond F. Транскраниальная допплерография: техника и применение., Семинары по неврологии, Нью-Йорк: Thieme Medical Publishers; 2012 г.п. 411–20.

    Google ученый

  • 171.

    Марчбэнкс Р., Рид А., Мартин А., Брайтвелл А., Бейтман Д. Влияние повышенного внутричерепного давления на давление внутри улиточной жидкости: три тематических исследования. Br J Audiol. 1987; 21: 127–30.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 172.

    Шимблс С., Додд К., Банистер К., Менделов А., Чемберс I. Клиническое сравнение смещения барабанной перепонки с инвазивными измерениями внутричерепного давления.Physiol Meas. 2005; 26: 1085.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 173.

    Gwer S, Sheward V, Birch A, Marchbanks R, Idro R, Newton CR, Kirkham FJ, Lin J-P, Lim M. Анализатор смещения барабанной перепонки для мониторинга внутричерепного давления у детей. Детская нервная система. 2013; 29: 927–33.

    Артикул Google ученый

  • 174.

    Рабоэль П., Бартек Дж., Андресен М., Белландер Б., Ромнер Б.Мониторинг внутричерепного давления: инвазивные и неинвазивные методы — обзор. Criti Care Res Pract. 2012; 2012: 950393.

    CAS Google ученый

  • 175.

    Дэвидс Дж., Берч А., Марчбэнкс Р. 082 Неинвазивные измерения внутричерепного давления: может ли когерентное усреднение показать зависящее от наклона изменение измеренного сигнала спонтанного смещения барабанной перепонки (STMD) у здоровых добровольцев? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012; 83: e1 – e1.

    Артикул Google ученый

  • 176.

    Ланг Е.В., Полат К., Витте С., Золондз Дж., Мехдорн Х.М. Неинвазивный мониторинг внутричерепного соответствия: техническое примечание и клинические результаты. J Neurosurg. 2003. 98: 214–218.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 177.

    Evensen KB, Paulat K, Prieur F, Holm S, Eide PK. Полезность формы волны давления на барабанной перепонке для неинвазивной оценки формы волны внутричерепного давления.Научный доклад 2018; 8: 15776.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

  • 178.

    Büki B, Avan P, Lemaire J, Dordain M, Chazal J, Ribari O. Отоакустическая эмиссия: новый инструмент для мониторинга изменений внутричерепного давления при смещении стремени. Послушайте Res. 1996; 94: 125–39.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 179.

    Voss SE, Horton NJ, Tabucchi TH, Folowosele FO, Shera CA. Вызванные позой изменения в отоакустической эмиссии продуктов искажения и возможность неинвазивного мониторинга изменений внутричерепного давления. Neurocrit Care. 2006; 4: 251–7.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 180.

    Eide P. Взаимосвязь между внутричерепным давлением и размером желудочков головного мозга, оцениваемая с помощью компьютерной томографии.Acta Neurochir. 2003. 145: 171–17.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 181.

    Паппу С., Лерма Дж., Храйши Т. КТ головного мозга для оценки внутричерепного давления у пациентов с черепно-мозговой травмой. J Neuroimaging. 2016; 26: 37–40.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 182.

    Kayhanian S, Young AMH, Piper RJ, Donnelly J, Scoffings D, Garnett MR, Fernandes HM, Smielewski P, Czosnyka M, Hutchinson PJ, Agrawal S.Рентгенологические корреляты повышенного внутричерепного давления у детей: обзор. Передняя педиатрия. 2018; 6:32.

    Артикул Google ученый

  • 183.

    Таин Р.З., Альперин Н. Неинвазивная внутричерепная податливость на основе измерений транскраниальной крови и спинномозговой жидкости на основе МРТ: косвенный или прямой подход. IEEE Trans Biomed Eng. 2008. 56: 544–51.

    Артикул Google ученый

  • 184.

    Jaeger M, Khoo AK, Conforti DA, Cuganesan R. Взаимосвязь между внутричерепным давлением и фазоконтрастными измерениями внутричерепной пульсации при идиопатической гидроцефалии с нормальным давлением, полученной с помощью магнитно-резонансной томографии. J Clin Neurosci. 2016; 33: 169–72.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 185.

    Миллер М.Т., Паскуале М., Курек С., Уайт Дж., Мартин П., Бэннон К., Вассер Т., Ли М. Исходные характеристики компьютерной томографии головы имеют линейную зависимость от начального внутричерепного давления после травмы.J Trauma Acute Care Surg. 2004. 56: 967–73.

    Артикул Google ученый

  • 186.

    Чжан Х, Медоу Дж. Э., Искандар Б. Дж., Ван Ф., Шокуэнеджад М., Куик Дж., Вебстер Дж. Г.. Инвазивные и неинвазивные средства измерения внутричерепного давления: обзор. Physiol Meas. 2017; 38: R143.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 187.

    Левинский А., Папян С., Вайнберг Г., Стадхейм Т., Эйде П.К.Неинвазивная оценка статического и пульсирующего внутричерепного давления по транскраниальным акустическим сигналам. Med Eng Phys. 2016; 38: 477–84.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 188.

    Рагаускас А., Даубарис Г.: Метод и устройство для неинвазивного получения и индикации динамических характеристик внутричерепных сред человека и животных. Книга «Метод и устройство для неинвазивного получения и индикации динамических характеристик внутричерепных сред человека и животных» Google Patents; 1995 г.

  • 189.

    Рагаускас А., Петкус В. Неинвазивные технологии для измерения внутричерепного давления / объема. В 2001 г. материалы конференции 23-й ежегодной международной конференции IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE; 2001: 259–262.

  • 190.

    Петкус В., Рагаускас А., Юрконис Р. Исследование модели ультразвукового мониторинга внутричерепной среды. Ультразвук. 2002; 40: 829–33.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 191.

    Рагаускас А., Даубарис Г., Рагайсис В., Петкус В. Внедрение концепций неинвазивного физиологического мониторинга мозга. Med Eng Phys. 2003. 25: 667–78.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 192.

    Ким С.Е., Хонг Э.П., Ким Х.С., Ли Су, Чон Дж.П. Ультразвуковое исследование диаметра оболочки зрительного нерва для обнаружения повышенного внутричерепного давления у взрослых: метаанализ. Acta Radiol. 2019; 60: 221–9.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 193.

    Padayachy L, Brekken R, Fieggen G, Selbekk T. Пульсирующая динамика оболочки зрительного нерва и внутричерепное давление: предварительное исследование in vivo. Нейрохирургия. 2016; 79: 100–7.

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 194.

    Padayachy L, Brekken R, Fieggen G, Selbekk T. Неинвазивная трансорбитальная оценка оболочки зрительного нерва у детей: взаимосвязь между диаметром оболочки зрительного нерва, индексом деформируемости и внутричерепным давлением.Op Neurosurg. 2018; 16: 726–33.

    Google ученый

  • 195.

    Koziarz A, Sne N, Kegel F, Nath S, Badhiwala JH, Nassiri F, Mansouri A, Yang K, Zhou Q, Rice T, Faidi S. Прикроватное ультразвуковое исследование зрительного нерва для диагностики повышенного внутричерепного давления. Ann Intern Med. 2019; 171 (12): 896–905.

    Артикул Google ученый

  • 196.

    Naldi A, Provero P, Vercelli A, Bergui M, Mazzeo AT, Cantello R, Tondo G, Lochner P.Асимметрия диаметра оболочки зрительного нерва у здоровых людей и пациентов с внутричерепной гипертензией. Neurol Sci. 2020; 41 (2): 329–33.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 197.

    Гош А., Элвелл К., Смит М. Обзорная статья: церебральная ближняя инфракрасная спектроскопия у взрослых: работа в стадии разработки. Anesth Analg. 2012; 115: 1373–83.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 198.

    Wiegand C, Richards P. Измерение внутричерепного давления у детей: критический обзор современных методов. Dev Med Child Neurol. 2007; 49: 935–41.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 199.

    Брюс ББ. Современный обзор: неинвазивная оценка давления спинномозговой жидкости. J Neuro Ophthalmol. 2014; 34: 288.

    Артикул Google ученый

  • 200.

    Робба С., Бачигалуппи С., Кардим Д., Доннелли Дж., Бертуччо А., Чосника М. Неинвазивная оценка внутричерепного давления. Acta Neurol Scand. 2016; 134: 4–21.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 201.

    Кристианссон Х., Ниссборг Э., Бартек Дж. Младший, Андресен М., Реинструп П., Ромнер Б. Измерение повышенного внутричерепного давления с помощью неинвазивных методов: обзор литературы. J Neurosurg Anesthesiol. 2013; 25: 372–85.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 202.

    Нараян В., Мохаммед Н., Савардекар А.Р., Патра Д.П., Нотарианни С., Нанда А. Неинвазивный мониторинг внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме у детей: краткое обновление существующих методов. World Neurosurg. 2018; 114: 293–300.

    PubMed Статья PubMed Central Google ученый

  • 203.

    Аткинсон-младший, Шуртлефф Д.Б., Фольц ЭЛ. Радиотелеметрия для измерения внутричерепного давления. J Neurosurg. 1967. 27: 428–32.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 204.

    Macellari V. Безбатарейный активный радиозонд с отбором проб по требованию для измерения внутричерепного давления. Med Biol Eng Compu. 1981; 19: 686–94.

    CAS Статья Google ученый

  • 205.

    Ричард К.Э., Блок FR, Вайзер РР. Первые клинические результаты с датчиком ICP со встроенным телеметрическим шунтом. Neurol Res. 1999; 21: 117–20.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 206.

    Welschehold S, Schmalhausen E, Dodier P, Vulcu S, Oertel J, Wagner W, Tschan CA. Первые клинические результаты с новой системой телеметрического мониторинга внутричерепного давления. Нейрохирургия. 2012; 70: 44–9 (обсуждение 49) .

    PubMed Google ученый

  • 207.

    Antes S, Tschan CA, Heckelmann M, Breuskin D, Oertel J. Телеметрический мониторинг внутричерепного давления с помощью раумедического нейровентера P-тел. Мировая нейрохирургия. 2016; 91: 133–48.

    PubMed Статья Google ученый

  • 208.

    Фрейманн Ф. Б., Спрунг С., Чопра С. С., Вайкоци П., Вольф С. Крупномасштабная привязка телеметрического датчика внутричерепного давления Neurovent-P-tel на модели свиньи. Педиатр Нейрохирург. 2013; 49: 29–32.

    PubMed Статья Google ученый

  • 209.

    Лилья А., Андресен М., Хади А., Кристофферсен Д., Юлер М. Клинический опыт телеметрического мониторинга внутричерепного давления в датском нейрохирургическом центре. Clin Neurol Neurosurg. 2014; 120: 36–40.

    PubMed Статья Google ученый

  • 210.

    Tirado-Caballero J, Muñoz-Nuñez A, Rocha-Romero S, Rivero-Garvía M, Gomez-González E, Marquez-Rivas J. Долгосрочная надежность телеметрического датчика Neurovent-P-tel: отчет о случае in vivo.J Neurosurg. 2018; 1: 1–4.

    Google ученый

  • 211.

    Норагер Н.Х., Лилья-Кирон А., Бьяркам Ч.Р., Дуус С., Юлер М. Телеметрия в мониторинге внутричерепного давления: выживаемость и дрейф сенсора. Acta Neurochir. 2018; 160: 2137–44.

    PubMed Статья Google ученый

  • 212.

    Кифер М., Антеш С., Леонхардт С., Шмитт М., Оракчоглу Б., Саковиц О.В., Эйманн Р. Телеметрическое измерение ВЧД с помощью первого устройства, одобренного CE: данные экспериментов на животных и первоначальный клинический опыт.Acta Neurochirurgica Suppl. 2012; 114: 111–6.

    Артикул Google ученый

  • 213.

    Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, Laing RJ, Menon D, Pickard JD. Постоянная оценка церебральной вазомоторной реактивности при черепно-мозговой травме. Нейрохирургия. 1997; 41: 11–9.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 214.

    Ю. Л., Ким Б. Дж., Мэн Э. Хронически имплантированные датчики давления: проблемы и состояние отрасли.Датчики (Базель, Швейцария). 2014; 14: 20620–44.

    Артикул Google ученый

  • 215.

    Канг С.К., Мерфи Р.К., Хван С.В., Ли С.М., Харбург Д.В., Крюгер Н.А., Шин Дж., Гэмбл П., Ченг Х., Ю С. и др. Биорезорбируемые кремниевые электронные датчики для мозга. Природа. 2016; 530: 71–6.

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 216.

    Цзян Г. Проблемы проектирования имплантируемой системы контроля давления.Front Neurosci. 2010; 4: 29.

    PubMed Google ученый

  • 217.

    Shin J, Yan Y, Bai W, Xue Y, Gamble P, Tian L, Kandela I, Haney CR, Spees W., Lee Y. Биорезорбируемые датчики давления, защищенные термически выращенным диоксидом кремния для мониторинга хронических заболеваний. болезни и процессы заживления. Nature Biomed Eng. 2019; 3: 37.

    CAS Статья Google ученый

  • 218.

    Clausen I, Glott T. Разработка клинически значимых имплантируемых датчиков давления: перспективы и проблемы. Датчики. 2014; 14: 17686–702.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • Сравнение инвазивных и неинвазивных методов — обзор

    Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) уже несколько десятилетий используется в области нейрохирургии и неврологии. Есть несколько методов: инвазивный и неинвазивный.Цель данной статьи — дать обзор преимуществ и недостатков наиболее распространенных и хорошо известных методов, а также оценить, можно ли использовать неинвазивные методы (транскраниальный допплер, смещение барабанной перепонки, диаметр оболочки зрительного нерва, компьютерная томография / МРТ и глазное дно). используются как надежная альтернатива инвазивным методикам (вентрикулостомия и микротрансдукторы). Вентрикулостомия считается золотым стандартом с точки зрения точного измерения давления, хотя микродатчики обычно столь же точны.Оба инвазивных метода связаны с незначительным риском осложнений, таких как кровотечение и инфекция. Кроме того, дрейф нуля является проблемой для выбранных микропреобразователей. Неинвазивные методы не создают риска осложнений, связанных с инвазивными методами, но не позволяют измерить ВЧД достаточно точно, чтобы их можно было использовать в качестве рутинной альтернативы инвазивным измерениям. Мы пришли к выводу, что инвазивное измерение в настоящее время является единственным вариантом точного измерения ВЧД.

    1. Введение

    Шотландский анатом Александр Монро впервые описал внутричерепное давление в 1783 году [1, 2].Монро предположил, что (1) мозг заключен в жесткую структуру; (2) мозг несжимаем; (3) поэтому объем крови в полости черепа должен быть постоянным; (4) необходим постоянный отток венозной крови, чтобы освободить место для артериального притока. Коллега Монро Джордж Келли из Leith поддержал наблюдения Монро несколько лет спустя, основанные на вскрытии людей и животных [3]. Эти утверждения стали известны как гипотеза или доктрина Монро-Келли. Однако у обоих отсутствовал важный компонент: спинномозговая жидкость (CSF).Фламандский анатом Везалий описал желудочки, заполненные жидкостью, еще в шестнадцатом веке, хотя эта точка зрения никогда не получила широкого признания. Идея наличия жидкости в мозге не была принята до тех пор, пока французский физиолог Франсуа Мажанди в 1842 году посредством экспериментов на животных не проколол большую цистерну и не проанализировал спинномозговую жидкость [4].

    Помня об этом новом знании, английский врач Джордж Берроуз в 1846 году предложил идею о взаимном соотношении между объемами CSF и крови, то есть увеличение одного вызывает уменьшение другого, и ввел CSF как фактор. в доктрине Монро-Келли [5].

    В 1926 году американский нейрохирург Харви Кушинг сформулировал доктрину в том виде, в каком мы ее знаем сегодня [6], а именно, что при неповрежденном черепе объем мозга, крови и спинномозговой жидкости остается постоянным. Увеличение одного компонента вызовет уменьшение одного или обоих других компонентов.

    Это соотношение обеспечивает компенсационный резерв, также называемый пространственной компенсацией. Она составляет 60–80 мл у молодых людей и 100–140 мл у пожилых людей, в основном из-за церебральной атрофии [7]. Кривая объема / давления показана на рисунке 1.


    Первая часть кривой характеризуется очень ограниченным увеличением давления из-за того, что компенсационный резерв достаточно велик для размещения дополнительного объема. При увеличении объема компенсаторный резерв в конечном итоге превышается, вызывая быстрое повышение давления.

    Нормальное ВЧД меняется в зависимости от возраста и положения тела, но обычно считается равным 5–15 мм рт. Ст. У здоровых взрослых, лежащих на спине, 3–7 мм рт. Ст. У детей и 1,5–6 мм рт. Ст. У младенцев [7–12].

    В случаях повышенного ВЧД или артериальной гипотензии церебральное перфузионное давление (ЦПД) снижается.CPP рассчитывается путем вычитания ICP из среднего артериального давления (MAP), определяемого как сумма диастолического давления, добавленного к одной трети разницы между систолическим и диастолическим давлением.

    В нормальных физиологических условиях ауторегуляция головного мозга поддерживает постоянный приток крови к мозгу за счет расширения или сужения артериол. Однако такая ауторегуляция эффективна только при САД от 50 до 150 мм рт. Давление выше верхнего предела ауторегуляции вызовет гиперемию и отек мозга.Давление ниже предела приводит к недостаточному кровотоку и церебральной ишемии, тем самым способствуя формированию отека, что в конечном итоге связано с плохим прогнозом пациента. Любое поражение головного мозга может вызвать состояние вазомоторного паралича, при котором ауторегуляция «не работает», а церебральный кровоток полностью зависит от ЦПД [7, 8, 13–16].

    Кроме того, повышенное ВЧД может вызвать грыжу с высоким риском необратимого повреждения мозга и смерти [7, 8, 17, 18]. Лечение, направленное на снижение ВЧД, следует начинать при давлении выше 15–20 мм рт. Ст., В зависимости от причины повышенного давления [8, 17].

    По данным Американского фонда травмы головного мозга [19], мониторинг ВЧД показан во всех случаях черепно-мозговой травмы с оценкой по шкале комы Глазго (GCS) от 3 до 8 и аномальной компьютерной томографией, то есть при обнаружении гематом, ушиб, отек, грыжа или сжатие базальных цистерн. Пациентов с GCS 3–8, но нормальным компьютерным томографом следует наблюдать при наличии двух или более из следующих состояний: возраст старше 40 лет, одностороннее или двустороннее двигательное положение или систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.

    Причины повышенного ВЧД многочисленны, и мониторинг ВЧД используется у пациентов с различными неврологическими, нейрохирургическими и даже медицинскими состояниями, такими как печеночная энцефалопатия (Таблица 1). Общепринятых руководств не существует, а показания для мониторинга ВЧД значительно различаются в разных больницах [8, 20–22].

    927 926 926 926 926 926 926 926 927 926 926 926 926 926 926 927 926 926 927 926 927 926 Смит [8].

    Травматическая черепно-мозговая травма
    Внутримозговое кровоизлияние
    Субарахноидальное кровоизлияние
    Гидроцефалия
    Злокачественный инфаркт 20679 Церебральный отек

    Мониторинг ВЧД в педиатрической популяции сопряжен с особыми проблемами, а также с дополнительными неинвазивными методами измерения ВЧД. Этот вопрос не будет рассматриваться в данной статье; однако есть еще один полезный обзор, посвященный этой теме [23].

    При выполнении мониторинга ВЧД возникает несколько вопросов, касающихся не только типа монитора давления, но и оптимального расположения мониторинга и того, где локальные градиенты давления могут влиять на измерения.

    В этом контексте важно учитывать конкретные состояния, такие как коммуникативная или не сообщающаяся гидроцефалия, а также пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией, у которых, по-видимому, отсутствует трансмантный градиент давления на стенке желудочка [24, 25]. Кроме того, у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием или спонтанным ганглиозным кровотечением истинное внутричерепное давление можно оценить по давлению спинномозговой жидкости в поясничном отделе [26, 27].

    В целом, похоже, существует консенсус, что меньшие градиенты давления в центральной нервной системе действительно существуют в определенных отделах и что они могут усугубляться из-за травмы как с острыми расширяющимися поражениями, так и без них [28–31].В настоящее время, похоже, нет доказательств, подтверждающих утверждения о значительных градиентах давления в физиологических условиях [25, 32].

    Ранние описания градиентов давления [33–36] описывали различия в давлении между различными отделами свода черепа, а также вдоль краниоспинальной оси. Более поздние отчеты — а также эксперименты на модели свиней — показали разделенные градиенты давления ВЧД [28, 37, 38], что указывает на то, что, возможно, лучше всего контролировать ВЧД как можно ближе к расширяющемуся массовому поражению.

    На сегодняшний день нет исследований, которые смогли бы убедительно продемонстрировать, как часто и при каких обстоятельствах появляются градиенты давления, а также следует ли проводить двусторонний мониторинг ВЧД в плановом порядке. Однако при оценке пациентов с травмой следует учитывать опасность локализованного повышения ВЧД, если ВЧД и клинические симптомы заметно различаются.

    Другая ловушка при клиническом использовании мониторинга ВЧД заключается в определении достоверности полученного значения давления.Доступ к просмотру с высоким разрешением формы волны внутричерепного давления позволяет более точно анализировать полученное ВЧД, как показано в следующих примерах. Электростатические разряды могут вызывать как быстрые сдвиги ВЧД, так и постепенные сдвиги, которые могут ускользать от внимания клинициста [39]. Внимание к средней амплитуде волны покажет увеличение амплитуды при увеличении ВЧД, в то время как сдвиги ВЧД из-за электростатических разрядов не будут сопровождаться увеличением средней амплитуды волны. Кроме того, при выполнении основных проверок того, действительно ли сигнал ВЧД отражает внутричерепное давление, врач должен убедиться, что действительно существует колеблющаяся кривая давления с постепенно уменьшающимися выемками P1, P2 и P3, указывающими на распространение сердечного ритма. сигнал импульсного давления (рисунок 2).Дополнительную информацию можно найти в сигнале импульсного давления с реверсированием отметок P1 и P2, отражающим состояние нарушенной саморегуляции. Полное отсутствие кривой давления может дополнительно наблюдаться после трепанации черепа и в послеоперационном пневмэнцефалоне.


    Можно также использовать более продвинутый анализ кривой давления, идентифицируя A- и B-волны Лундберга [40]. А-волны (также известные как волны плато) характеризуются быстрым повышением и понижением давления до 50–100 мм рт.ст., продолжающимся от 5 до 20 минут.Их продолжительность варьируется и часто проявляется нерегулярно без предупреждения. Они являются признаком более серьезной потери ауторегуляции головного мозга. Ритмичные колеблющиеся волны B появляются с частотой 1/2–2 в минуту и ​​могут быть признаком церебральной дисфункции, но в некоторых случаях также могут быть физиологическим феноменом [41].

    2. Инвазивные методы измерения ВЧД

    Существует несколько различных инвазивных методов измерения ВЧД. В зависимости от метода измерения ВЧД можно проводить в разных анатомических точках внутричерепного канала: внутрижелудочковом, внутрипаренхиматозном, эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном.Кроме того, у пациентов с сообщающимися путями спинномозговой жидкости ВЧД может при определенных обстоятельствах оцениваться с помощью люмбальной пункции [26, 27, 42, 43], как упоминалось в предыдущей главе.

    2.1. Внешний желудочковый дренаж (EVD)

    Инвазивный мониторинг с использованием метода EVD, при котором катетер вводится в один из желудочков через фрезерное отверстие, считается золотым стандартом [8, 44–48] мониторинга ВЧД. Помимо измерения ВЧД, этот метод также можно использовать для дренирования спинномозговой жидкости и интратекального введения лекарств, например, введения антибиотиков при вентрикулите, возможно, в результате самого размещения БВВЭ.Во время длительного дренирования спинномозговой жидкости через БВВЭ может возникнуть сдавление желудочковой системы из-за прогрессирующего образования отека и блокирование надлежащего дренажа БВВЭ. Кроме того, установка EVD может быть показана для дренажа посттравматического кровотечения.

    Предостережение в тех случаях, когда определяемая аномальная масса ответственна за внутричерепную гипертензию, а БВВЭ вставляется для снятия давления. В этих случаях следует соблюдать осторожность, так как острый дренаж спинномозговой жидкости может сместить внутримозговые структуры, а в тяжелых случаях даже спровоцировать субинкарцерацию [49].

    Хирургическая установка БВВЭ рассматривается как незначительная хирургическая процедура с небольшим риском, но, тем не менее, связана с геморрагическими и инфекционными осложнениями. Что касается техники и размещения EVD, то традиционно предпочтительным методом является коронарный доступ через отверстие заусенца в точке Кохера с концом EVD, расположенным в 3-м желудочке, с альтернативными методами, такими как заусенец Фрейзера. отверстие (затылочно-теменное), точка Кина (задне-теменная) и точка Денди (затылочная) в качестве вторичных вариантов.Тем не менее, этот вопрос все еще обсуждается, и в этой области нет единого мнения [50].

    В зависимости от размера желудочка установка БВВЭ может быть затруднена, особенно у молодых пациентов с очень тонкой желудочковой системой (рис. 3 (а)). У пожилых людей мы часто видим расширение желудочковой системы из-за возрастной атрофии, как упоминалось ранее (рис. 3 (b)).

    Обзор [51], включающий статьи 1970 года и позже, посвященный «послеоперационному кровотечению», выявил геморрагические осложнения в среднем в 5,7% случаев.Это число охватывает существенные различия в частоте встречаемости, в зависимости от того, проводилась ли обычная компьютерная томография после процедуры. Неудивительно, что кровоизлияния чаще обнаруживались у пациентов, перенесших компьютерную томографию (10,06%), чем у тех, кто не проходил стандартное сканирование после операции (1,53%). Большинство обнаруженных кровоизлияний не имели клинического значения. Из общего количества кровоизлияний 0,61% имели клиническое значение, то есть вызывали неврологический дефицит, требовали хирургического вмешательства или были фатальными.

    Другое исследование [52] с участием 188 пациентов с БВВЭ, в котором пациенты проходили компьютерную томографию после установки БВВЭ, показало «послеоперационные кровотечения» в 41% случаев, хотя только 10,6% имели кровотечения размером более 15 мл. или с внутрижелудочковым компонентом. У одного пациента (0,53%) развилась субдуральная гематома, требующая хирургического дренирования.

    Еще одним осложнением лечения БВВЭ является бактериальная колонизация катетера с последующей ретроградной инфекцией. Это включает широкий спектр состояний, от доброкачественных кожных инфекций до вентрикулита, менингита и фатальной сепсиса.

    Обзорные статьи на эту тему [53, 54] показали, что частота катетерных инфекций находится в диапазоне 0–27%; однако определение катетерной инфекции сильно различается [54]. В большинстве рецензируемых статей использовался положительный посев спинномозговой жидкости, полученный с помощью EVD или полученный с помощью люмбальной пункции [54]. Однако важно отметить, что положительный посев спинномозговой жидкости может происходить из других источников, таких как кожное заражение во время процесса удаления. Факторы, показавшие предрасположенность к более высокому уровню инфицирования, включены; длительное время лечения БВВЭ более пяти дней, частый отбор образцов спинномозговой жидкости, внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние, перелом черепа с утечкой спинномозговой жидкости и введение нестерильного БВВЭ [54–56].Основным фактором, снижающим частоту инфицирования, был подкожный туннель [53].

    Сведение к минимуму вышеуказанных предрасполагающих факторов, Dasic et al. [57] удалось добиться значительного снижения частоты инфицирования, с 27 до 12%, у 95 пациентов с в общей сложности 113 вставками БВВЭ, выполняя процедуру в стерильных условиях операционной с использованием профилактических средств. антибиотики, вводят катетер подкожно на расстоянии не менее 10 сантиметров от отверстия заусенца, избегая рутинного отбора проб спинномозговой жидкости (если клинически не показано) и не меняя катетер (если клинически не показано)

    Строгое соблюдение стерильной практики также, согласно Tse et al., Является причиной низкой частоты инфицирования в другом большом ретроспективном исследовании с участием 328 пациентов и 368 БВВЭ [58]. Сообщается, что за 4 года средний уровень инфицирования составил 2,98%. Они также обнаружили, что ни продолжительность лечения БВВЭ, хирургическая ревизия, установка урокиназы, ни предоперационное внутричерепное кровоизлияние не увеличивают риск инфекции.

    Что касается использования профилактических антибиотиков перед операцией, Beer et al.[53] возражают против этого из-за риска заражения более вирулентными организмами, а также из-за теоретически повышенной устойчивости к антибиотикам. Катетеры, пропитанные антибиотиками, являются альтернативой и доказали свою высокую эффективность в снижении скорости инфицирования [59, 60]; однако они представляют те же риски в отношении устойчивости [53, 57]. Другой вариант — использование катетеров, пропитанных наночастицами серебра. Этот метод обладает хорошими антимикробными свойствами in vitro [61], но не был полностью протестирован in vivo .Пилотное исследование, проведенное Lackner et al. [62] с 19 пациентами, получавшими катетеры, пропитанные наночастицами серебра, и 20 пациентами из контрольной группы с обычными внутрижелудочковыми катетерами, показали значительно более низкую частоту катетер-ассоциированного вентрикулита в исследуемой популяции (ноль), чем в контрольной группе (пять). Аналогичные оптимистические результаты были получены от Fichtner et al. [63], которые ретроспективно проанализировали в общей сложности 164 последовательных пациентов, 90 со стандартным БВВЭ и 74 с БВВЭ, несущими серебро, и обнаружили значительное снижение встречаемости: положительной культуры спинномозговой жидкости, колонизации кончика катетера и ликворный плеоцитоз в группе серебросодержащих БВВЭ по сравнению с группой со стандартным БВВЭ (18,9% против 33,7%;).Однако оба исследования относительно малы, и поэтому для того, чтобы сделать какие-либо твердые выводы, необходимо более крупное исследование с более высокой статистической мощностью или большим количеством центров, воспроизводящих результаты.

    Еще одним фактором, способствующим увеличению частоты инфицирования, является неправильное размещение катетера или дефектный катетер. Saladino et al. [64] при ретроспективном обзоре популяции пациентов из 138 человек обнаружили, что 12,3% всех катетеров были неправильно расположены внутрипаренхиматозно или вне желудочков. Это, в свою очередь, привело к повторной операции в нескольких случаях; фактор, способствующий более высокому уровню инфицирования.Эти смещения также могут привести к травмам важных структур головного мозга, например, базальных ганглиев, таламуса, внутренней капсулы и даже проникновения в дно 3-го желудочка.

    Было показано, что так называемый «проводник Гаджара» увеличивает количество правильно расположенных катетеров по сравнению с введением вручную [65]; однако, согласно опросу среди американских нейрохирургов, только 3% используют руководство на регулярной основе [66]. Было обнаружено, что частота дефектных желудочковых катетеров составляет 6,3%, причиной часто является интрапаренхиматозное размещение, закупорка кусочками вещества головного мозга и сгустки крови [67–69].

    2.2. Устройства мониторинга ВЧД с микропреобразователем

    Эту группу устройств для инвазивного мониторинга ВЧД можно разделить на оптоволоконные устройства, тензометрические устройства и пневматические датчики.

    Волоконно-оптические устройства, такие как Camino ICP Monitor, передают свет по оптоволоконному кабелю к перемещаемому зеркалу. Изменения ICP будут перемещать зеркало, и различия в интенсивности отраженного света преобразуются в значение ICP. Микросенсор Codman, датчик ICP Raumedic Neurovent-P и датчик Pressio относятся к группе пьезоэлектрических тензодатчиков.Когда датчик изгибается из-за ВЧД, его сопротивление изменяется, и можно рассчитать ВЧД. Пневматические датчики (Spiegelberg) используют небольшой баллон в дистальном конце катетера для регистрации изменений давления и дополнительно позволяют количественно измерить внутричерепную податливость. В зависимости от техники мониторинг может проводиться во внутрижелудочковом, интрапаренхимальном, эпидуральном, субдуральном или субарахноидальном отделах.

    Чаще всего используются микротрансдукторы ВЧД, измеряющие ВЧД интрапаренхимально, обычно размещаемые в правой лобной области на глубине примерно 2 см.Однако, в зависимости от известных или предполагаемых градиентов давления во внутричерепных отделах, размещение может быть изменено.

    Что касается эпидурального мониторинга ВЧД, то в настоящее время он не обеспечивает необходимой точности для повседневного использования. Один отчет показывает, что датчик эпидуральной анестезии Camino значительно завышает ВЧД, в среднем около 9 мм рт. Ст., Но доходя почти до 30 мм рт. Ст. [70]. Другое исследование показало заметно отличающееся среднее значение ВЧД, но сопоставимые параметры пульсирующего ВЧД (средняя амплитуда волны и время нарастания волны) [71].

    Сравнение датчиков давления, размещенных эпидурально и субдурально [72], показало более низкие значения ВЧД, измеренные в субдуральном пространстве, но почти равные значения ВЧД в интервалах выше 20 мм рт. В более новом исследовании, сравнивающем давление спинномозговой жидкости в поясничном отделе с эпидуральным и субдуральным ВЧД [73], была обнаружена отличная корреляция между измерениями давления в поясничном и субдуральном отделах. Однако более высокие значения давления постоянно обнаруживались для ВЧД, измеренного в эпидуральном пространстве с увеличением расстояния между поясничным и эпидуральным значениями при более высоких интервалах давления.Авторы пришли к выводу, что более высокое ВЧД в эпидуральном пространстве было связано с физиологически разным давлением в двух отделах, а не с техническими аспектами.

    Для текущего использования в отделениях интенсивной терапии субдуральные датчики могут быть рассмотрены для использования, если нет подозрений на очаговое повышение ВЧД с потенциалом возникновения межкапартментных градиентов давления. Однако это случается редко, и стандартным выбором следует считать интрапаренхимальные или внутрижелудочковые мониторы.Осложнения, как и при БВВЭ, в основном связаны с риском кровотечения и инфекции.

    Большое исследование с участием 1000 пациентов с 1071 монитором ВЧД Camino [74], ретроспективно обнаружило, что из 574 исследованных наконечников зонда 8,5% были положительными на рост бактерий при последующем культивировании, даже при положительном росте культуры. может быть результатом кожного загрязнения во время процесса удаления. Контрольная компьютерная томография была проведена у 92,2% пациентов и показала наличие кровотечения в 2,5% случаев.В 6 случаях (0,66%) было обнаружено клинически значимое кровотечение (4 внутрипаренхиматозных и 2 эпидуральных). Технические ошибки присутствовали в 4,5% случаев, чаще всего связанные с самим оптоволоконным кабелем. Аналогичное исследование Piper et al. [75] обнаружили 10% неисправных датчиков в исследовании, которое включало в общей сложности 50 мониторов Camino. Другое исследование [76], в котором были обследованы 328 пациентов с монитором Camino, показало кровотечение в 1,1% случаев, инфекцию в 4,75% и технические ошибки в 3,14%.

    Микросенсор Кодмана также был тщательно проверен в нескольких исследованиях; среди 120 пациентов с MicroSensor Кодмана, Hong et al.[77] не обнаружили случаев кровотечения в послеоперационном периоде (85% включенных пациентов прошли компьютерную томографию после введения). Авторы заявляют, что в исследуемой популяции не было диагностировано инфекций; однако у одного пациента была лихорадка и положительный бактериальный посев на кончике катетера, но рост бактерий в спинномозговой жидкости отсутствовал. В большом исследовании Koskinen и Olivecrona [78] говорится, что после установки почти 1000 MicroSensors Codman было обнаружено только 3 случая хирургических кровотечений, ни один из которых не потребовал хирургического вмешательства.Никаких инфекций не было связано с размещением MicroSensor.

    Относительно датчиков Raumedic Neurovent-P, Citerio et al. [79] протестировали 99 сенсоров на равном количестве пациентов. Инфекций ЦНС не зарегистрировано. У 2 пациентов были кровоизлияния меньшего размера, не требующие вмешательства.

    Относительно новый датчик Pressio еще не прошел тщательных испытаний in vivo . В настоящее время доступно только клиническое исследование, проведенное Lescot et al. [80], сравнивая точность 15 датчиков Pressio и 15 MicroSensors Кодмана с измерениями ВЧД, выполненными с помощью EVD.Эти два типа датчиков работали примерно одинаково, хотя и со средней разницей в ± 7 мм рт. Ст. По сравнению со значениями ВЧД, полученными с помощью EVD. Осложнений не зафиксировано.

    Датчик Spiegelberg был протестирован Lang et al. [81], без каких-либо случаев кровотечения у всех 87 пациентов (все пациенты прошли компьютерную томографию после введения). Ни у одного из пациентов не было клинических признаков менингита. У трех пациентов утечка, связанная с датчиком, привела к неправильным измерениям. Kiening et al.[82] дополнительно протестировали датчик Шпигельберга для использования в непрерывном мониторинге внутричерепной комплаентности (cICC) у десяти пациентов с TBI и обнаружили низкое общее качество данных cICC, а также плохие прогностические возможности для выявления повышенного внутричерепного давления и корреляции с церебральной гипоксией. Несмотря на неудовлетворительные результаты в текущих условиях клинической помощи, те же авторы [83] позже обнаружили корреляцию между увеличением возраста и снижением комплаентности и предположили, что эта корреляция может способствовать ухудшению исходов у пожилых пациентов после ЧМТ.

    Следует отметить, что датчик Neurovent-P, датчик Spiegelberg и MicroSensor Codman совместимы с магнитно-резонансной томографией (МРТ) без какой-либо опасности для пациента. Монитор Camino и датчик Pressio содержат ферромагнитные компоненты, поэтому пациенты с этими устройствами не могут проходить МРТ [84–86].

    В целом, некоторые из вышеперечисленных исследований пришли к выводу, что когда дело доходит до измерения ВЧД, микротрансдукторы так же точны, как и EVD [69, 81].Однако микродатчики имеют общий недостаток, заключающийся в невозможности повторной калибровки после размещения; хотя катетер Шпигельберга является исключением из этого правила, поскольку он повторно калибруется каждый час. С другой стороны, EVD имеют то преимущество, что их можно повторно откалибровать в любое время, просто установив датчик на атмосферное давление на уровне так называемой нулевой контрольной точки (Foramen of Monro / Tragus). Количество дренированной спинномозговой жидкости зависит от градиента давления внутри полости спинномозговой жидкости и сопротивления дренажа спинномозговой жидкости, причем сопротивление определяется градиентом давления спинномозговой жидкости, который необходимо преодолеть, чтобы достичь уровня капельницы.Это означает, что положение капельницы относительно пространства спинномозговой жидкости является решающим фактором для количества дренированной спинномозговой жидкости. При регистрации ВЧД также крайне важно, чтобы система «трехходового клапана» была закрыта для дренажа, чтобы измерялось истинное ВЧД, в противном случае регистрируется давление дренажа.

    Проблемы часто возникают из-за неправильной настройки системы, что в основном приводит к ложному градиенту давления и, во вторую очередь, к проблемам с недостаточным дренажом СМЖ, а также к ложным измерениям ВЧД из-за неправильного использования «трехходового» клапана.

    Отсутствие непрерывной калибровки может привести к тому, что датчик покажет неточные значения ICP. Разница между начальным значением ICP при калибровке датчика (0 мм рт. Ст.) И значением ICP, измеренным при удалении датчика, называется «дрейфом нуля». Большая разница между этими двумя измерениями ВЧД указывает на то, что ВЧД, измеренное при имплантации устройства пациенту, не было «истинным» ВЧД в любой данный момент. Следовательно, кумулятивная разница давления может иметь важное значение для лечения и прогноза пациента.Данные, касающиеся различий между устройствами мониторинга ВЧД с микропреобразователями, сведены в Таблицу 2.


    921 85 н / д

    Технологии Уровень инфицирования Скорость кровотечения Технические ошибки Дрейф нуля
    Монитор ВЧД Camino Оптоволоконный 8,5% [74] 2,50% (0,66% клинически значимо) [74] 4,5% [74] Среднее 7,3 ± 5,1 мм рт. Ст. (Диапазон от –17 до 21 мм рт. Ст.) [74]
    4,75% [76] 1,1% [76] 10% [75] Среднее значение –0,67 мм рт. Ст. (От –13 до 22 мм рт. Ст.) [75]
    3,14% [76] Среднее значение 3,5 ± 3,1 мм рт. Ст. (Диапазон от 0 до 12 мм рт. Ст.) [84]

    Codman MicroSensor Тензодатчик 0% [77] 0% [76] нет данных Среднее значение 0,9 ± 0,2 мм рт. Ст. (Диапазон от –5 до 4 мм рт. Ст.) [78]
    0% [78] ~ 0,3 % (Клинически значимый 0%) [78] Среднее значение 0,1 ± 1,6 мм рт. Ст. / 100 часов мониторинга [80]
    Среднее 2,0 мм рт. мм рт. a Среднее значение 0,8 ± 2,2 мм рт. ст. (диапазон от –4 до +8 мм рт. ст.) [79]
    1,7 ± 1,36 мм рт. ст. (диапазон от –2 до 3 мм рт. ст.) [ 84]
    In vitro: 0,6 ± 0,96 мм рт. Ст. (Диапазон от 0 до 2 мм рт. Ст.) [88]

    Pressio Тензодатчик н / д н / д Среднее -0,7 ± 1,6 мм рт. Ст. / 100 часов мониторинга [80]
    In vitro: 7-дневный дрейф <0,05 мм рт. Ст. [89]

    Spiegelberg Пневматический 0% [81] 0% [81] 3,45% [81] Среднее значение <± 2 мм рт. Ст. [81]

    3.Неинвазивные методы измерения

    Идея неинвазивного метода измерения ВЧД увлекательна, поскольку можно избежать осложнений, наблюдаемых в отношении инвазивных методов измерения ВЧД, то есть кровотечения и инфекции. Были предложены различные методы; однако в этой статье мы сосредоточимся на наиболее широко известных.

    3.1. Транскраниальная допплерография (TCD)

    В методе TCD используется ультразвук для первоначального измерения скорости кровотока в средней мозговой артерии.Разница между систолической и диастолической скоростью потока, деленная на среднюю скорость потока, называется индексом пульсации (PI): Установлено, что ИП коррелирует с инвазивно измеренным ВЧД [90–92], и были найдены коэффициенты корреляции между 0,439 и 0,938. Bellner et al. [90] сообщили о наилучшей корреляции и среднем отклонении ± 4,2 мм рт. Ст. От инвазивно измеренного ВЧД. Такое небольшое отклонение клинически приемлемо. Однако такая небольшая величина отклонения применима только к значениям ICP ниже прибл.30 мм рт. Ст. При более высоких значениях ВЧД величина отклонения увеличивается, что делает невозможными точные измерения ВЧД. Очевидно высокая корреляция включает в себя большие индивидуальные различия в данных. Видно, что PI, равный 1, может означать что угодно от нескольких мм рт. Ст. До примерно 40 мм рт. Ст. Очевидно, что изменение этой величины неприемлемо для клинического использования.

    Behrens et al. [93] описали аналогичный большой разброс в своем эксперименте, когда 10 пациентов с идиопатической гидроцефалией нормального давления имели искусственно повышенное или пониженное ВЧД с помощью поясничной инфузии.ICP, рассчитанное на основе PI, сравнивали с ICP, измеренным с помощью Codman MicroSensor. Они сообщили, что ВЧД 20 мм рт. Ст., Обнаруженное с помощью ИП, имело 95% доверительный интервал от -3,8 до 43,8 мм рт. Brandi et al. [94] также пришли к выводу, что рассчитанное с помощью PI ICP слишком неопределенно. В их исследовании 45 седативных пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, каждый из которых контролировался зондом Raumedic, ежедневно обследовались с использованием TCD. Их ИП и рассчитанное ВЧД сравнивали с инвазивно обнаруженным ВЧД. Наилучшая корреляция была обнаружена с помощью расчетов, предложенных Bellner et al.[90], что дало среднюю разницу –3,2 ± 12,6 мм рт.

    Помимо неточности, методика требует обучения и повторяющихся упражнений [95], а также существуют вариации между наблюдателями и наблюдателями, как отмечалось ранее [95–98]. Кроме того, метод не может быть использован у 10–15% пациентов из-за того, что ультразвук не может проникнуть в череп (так называемое костное окно) [99].

    3.2. Смещение барабанной перепонки (TMD)

    Этот метод использует преимущества передачи спинномозговой жидкости и перилимфы через перилимфатический проток.Стимуляция стременного рефлекса вызывает движение барабанной перепонки, которое, как показано, коррелирует с ВЧД [100, 101]. Стремечка опирается на овальное окно, прикрытое мембраной. Эта мембрана является гибкой, а это означает, что давление жидкости в улитке влияет на расположение мембраны и стремени и их движение. Количественное измерение этого движения — основа этой техники. Однако методика не лишена недостатков; Shimbles et al. [102] протестировали методику на 148 пациентах с внутричерепной патологией (гидроцефалия и доброкачественная внутричерепная гипертензия) и на 77 здоровых пациентах.Методика успешно применялась у 70% здоровых людей, но только у 40% пациентов. Было отмечено, что низкий уровень успеха в основном связан с тем, что перилимфатический проток становится менее проходимым с возрастом, особенно после 40 лет.

    Кроме того, в подгруппе пациентов в популяции пациентов инвазивно контролировали ВЧД во время эксперимент. Была обнаружена корреляция между инвазивно измеренными значениями ВЧД и измеренными ДНЧС. Однако межпредметная вариабельность была настолько велика, что пределы прогноза регрессионного анализа были на порядок больше, чем нормальный диапазон ВЧД, что исключало возможность клинического использования метода [102].

    3.3. Диаметр оболочки зрительного нерва (ONSD)

    Зрительный нерв является частью центральной нервной системы и поэтому окружен дуральной оболочкой. Между влагалищем и белым веществом находится небольшое субарахноидальное пространство размером 0,1-0,2 мм, которое сообщается с субарахноидальным пространством, окружающим мозг. При повышенном ВЧД оболочка расширяется. Изменения диаметра оболочки нерва можно визуализировать с помощью трансокулярного ультразвука. В нескольких исследованиях [103–106] изучалась корреляция между диаметром оболочки нерва и инвазивным измерением ВЧД.Обнаружен коэффициент корреляции 0,59–0,73. Техника дешевая и эффективная; обследование занимает около 5 минут на пациента [104]. Однако, как и в случае с любым другим ультразвуковым исследованием, он требует обучения и имеет вариации внутри и между наблюдателями, хотя эти вариации незначительны. Средняя дисперсия между наблюдателями ± 0,1-0,2 мм и средняя дисперсия между наблюдателями ± 0,2-0,3 мм была обнаружена в недавних исследованиях [105, 107, 108]. Кроме того, важно упомянуть, что несколько состояний могут влиять на диаметр зрительного нерва, например, опухоли, воспаление, болезнь Грейвса и саркоидоз [105, 109].Пациенты с глаукомой и катарактой были исключены из указанной выше популяции исследования, и поэтому неясно, можно ли применить этот метод к пациентам с этими распространенными состояниями. Поражения орбиты или зрительного нерва присутствуют в 10% всех случаев травм головы, что может сделать невозможными измерения с помощью ONSD.

    В настоящее время этот метод не кажется достаточно точным, чтобы его можно было использовать в качестве замены инвазивным методам измерения ВЧД. Однако он может различать нормальное и повышенное (> 20 мм рт. Ст.) ВЧД.Обзорная статья [109] показала, что все включенные исследования обнаружили пороговое значение 5,00–5,90 мм для прогнозирования повышения ВЧД. Чувствительность 74–95%, специфичность 79–100%. Другое исследование Rajajee et al. [106] недавно опубликовали даже лучшие результаты с чувствительностью 96% и специфичностью 94% для повышенного ВЧД (> 20 мм рт. Ст.) Для значения отсечки ONSD 4,8 мм. Это означает, что этот метод потенциально может быть использован в качестве метода скрининга для обнаружения повышенного ВЧД в условиях, где недоступны возможности инвазивного мониторинга ВЧД, то есть в больницах без доступа к нейрохирургу.

    3.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)

    В 2000 г. Alperin et al. исследовали возможности использования МРТ как неинвазивного метода измерения ВЧД [110]. С помощью чувствительной к движению МРТ измеряли пульсирующий артериальный, венозный и спинномозговой поток в и из свода черепа во время сердечного цикла. Небольшое изменение объема (около 1 мл) во время сердечного цикла было обнаружено и рассчитано на основе чистых транскраниальных скоростей спинномозговой жидкости и объемного кровотока, а следующее изменение давления оценивалось на основе скорости спинномозговой жидкости.Индекс эластичности был получен из отношения изменения давления к объему и, как было установлено, хорошо коррелирует с инвазивно измеренным ВЧД (;). Однако, как указали Маршалл и его коллеги, требуется осторожность при выборе репрезентативных слайдов изображений, а также при выборе репрезентативных кровеносных сосудов [111]. Кроме того, метод очень чувствителен к различиям в частоте сердечных сокращений, измеренной в кровотоке, по сравнению с расходом спинномозговой жидкости, а также измерениями спинномозговой жидкости. Даже когда было рассмотрено вышеупомянутое, некоторые испытуемые демонстрировали значительные различия между повторными измерениями, что требовало осторожной интерпретации данных, собранных в отдельных случаях [111].Однако, если мы согласимся с этими недостатками, методика может сыграть роль скринингового инструмента для выявления пациентов, нуждающихся в инвазивном мониторинге ВЧД после травмы головы средней степени тяжести. Он также может играть роль в диагностике и оценке нескольких хронических заболеваний, потенциально связанных с повышенными значениями ВЧД, например, гидроцефалии, псевдоопухоли головного мозга, внутричерепных массовых поражений и т. Д. [112].

    Был также исследован способ интерпретации значений ВЧД по данным КТ черепа; большинство исследований были проведены в конце 1980-х — начале 1990-х годов и не смогли показать устойчивой корреляции между характеристиками ВЧД и компьютерной томографии [113].В 2003 г. Eide не сообщил о значительной корреляции между фактическим размером (или изменением размера) желудочков головного мозга по данным КТ черепа и инвазивным мониторингом ВЧД у 184 последовательных пациентов [114]. Линейная, но в конечном итоге непрогнозирующая связь между исходным уровнем ВЧД и начальными характеристиками КТ головы была обнаружена Миллером и его коллегами [113]. Подобные результаты наблюдали Hiler et al. который после обследования 126 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой пришел к выводу, что средние значения ВЧД в первые 24 часа нельзя предсказать, используя классификацию КТ Маршалла [115].В целом, в настоящее время не существует метода оценки ВЧД на основе компьютерной томографии черепа.

    3.5. Фундоскопия и отек зрительного нерва

    Отек зрительного нерва, или отек диска зрительного нерва, вызванный повышенным ВЧД, может быть визуализирован с помощью фундоскопии и разделен по шкале Фризена на 5 категорий в зависимости от признаков нарушения транспорта аксоплазмы. Исследование, в котором использовались фотографии глазного дна, показало хорошую воспроизводимость этой шкалы оценок у разных наблюдателей, специфичность в пределах 88–96% и чувствительность в пределах 93–100% [116].Тем не менее, несмотря на то, что глазное дно часто используется в качестве метода скрининга при подозрении на повышение ВЧД, шкала оценок не является широко применяемой или принятой. Сама техника ограничена возможностями исследователя, а также обстоятельствами, связанными с исследованием, экзаменатору требуется хорошая визуализация диска зрительного нерва, чтобы обнаружить отек диска зрительного нерва [117].

    Кроме того, поскольку процесс набухания диска зрительного нерва при повышенном ВЧД требует времени, метод нельзя применять в экстренных ситуациях с внезапным повышением ВЧД, например при травме [118].

    4. Обсуждение

    Методы мониторинга ICP многочисленны и разнообразны. Тем не менее, прежде чем выбрать методику для применения в отделениях интенсивной терапии, необходимо учитывать несколько факторов; точность выполненных измерений, стоимость устройства, а также возможные сложности и механические проблемы, связанные с отдельными методами.

    Что касается точности измерения точных значений ВЧД, то EVD считаются золотым стандартом, за ними следуют микродатчики, которые измеряют ВЧД почти так же точно [69, 81].В этой области у неинвазивных методов есть свои самые большие недостатки. В настоящее время ни один из вышеупомянутых неинвазивных методов не является достаточно точным для использования в условиях интенсивной терапии (интенсивной терапии).

    С другой стороны, неинвазивные методы имеют свои преимущества в том, что полностью избегают таких осложнений, как кровотечения и инфекции, которые часто связаны с инвазивными методами.

    Клинически значимые кровотечения, то есть кровотечения, вызывающие неврологический дефицит или требующие хирургического вмешательства, возникают примерно в 0,5% случаев с БВВЭ [51, 52], и примерно такой же процент относится к методам микротрансдукции [74, 76–78, 81].Клинически значимый процент кровоизлияний в 0,5%, связанный с инвазивными методами, может показаться не таким большим, но следует иметь в виду, что это означает, что у одного из 200 пациентов клинический результат ухудшится исключительно из-за применения инвазивного ВЧД. техника мониторинга. Этот вопрос активно обсуждается, особенно с учетом того факта, что общие рекомендации по мониторингу ВЧД не получили широкого признания, что приводит к вариациям в применении инвазивного мониторинга ВЧД в больницах [8, 22, 46].Можно опасаться, что слишком либеральный подход к инвазивному мониторингу ВЧД может привести к ненужному ухудшению клинического исхода пациента, при этом сам мониторинг не будет иметь никакого отношения к способу лечения этих пациентов.

    Те же слова предостережения могут быть применены в отношении относительно высокой частоты послеоперационных инфекций, до 27% [53], в связи с введением БВВЭ. У значительного числа этих пациентов разовьются системные или церебральные инфекции с последующим риском повышения смертности и заболеваемости, например гидроцефалия, инфаркты, эпилепсия или паралич черепных нервов [119].Как отмечает Dasic et al. [57] показали, что единственный способ минимизировать риск послеоперационной инфекции — строго следовать стерильным рекомендациям. Также стоит отметить, что пациенты с микротрансдукторами обычно имеют более низкий уровень послеоперационных инфекций, чем пациенты с БВВЭ, в диапазоне 0–8,5% [74, 76–78, 81].

    Было установлено, что частота нефункционирующих БВВЭ составляет 6,3% [69]. Хочется думать, что эта относительно простая технология будет более надежной, чем более сложные микропреобразователи.Однако микротрансдукторы неисправны только в 3,14–5,0% случаев [74–76, 81]. По большей части относительно высокий процент неисправных БВВЭ обусловлен тем, что БВВЭ помещается интрапаренхиматозно или блокируется кусочками мозгового вещества и сгустками крови [67–69].

    Для рассмотренных неинвазивных методов существует несколько категорий пациентов, для которых метод измерения не может применяться в практике интенсивной терапии. У 10–15% пациентов, обследованных с использованием ТКД, достоверные измерения провести не удалось [99].При измерениях с использованием TMD этот показатель составил 60% [102], а для ONSD — 10% [103, 105].

    Стоимость размещения EVD составляет около 200 долларов США в материалах [45, 69]. Микропреобразователи более дорогие, учитывая, что для них требуется монитор, их общая стоимость легко составляет около нескольких тысяч долларов, а сами преобразователи стоят не менее 400–600 долларов каждый [45, 69]. В дополнение к оборудованию идут также последующие расходы на его обслуживание и замену. Неинвазивные методы требуют только единовременных затрат на покупку устройства, после чего устройства можно использовать несколько раз без дополнительных затрат, помимо заработной платы и технического обслуживания.

    Подводя итог, с экономической точки зрения и с точки зрения сложности, предпочтение отдается неинвазивным методам. Однако, учитывая большое количество пациентов, у которых не могут быть применены неинвазивные методы, и, что более важно, низкая точность проведенных измерений ВЧД, неинвазивные методы менее предпочтительны. Современные неинвазивные методы просто недостаточно точны, чтобы заменить традиционные инвазивные методы. Это оставляет нам выбор между EVD и микротрансдукторами.С точки зрения точности, между этими двумя методами нет большой разницы, несмотря на то, что большинство микропреобразователей не могут быть откалиброваны заново. Однако в этом контексте важно отметить, что у Camino MicroSensor есть проблемы с большим дрейфом нуля [74, 75]. С экономической точки зрения микротрансдукторы более дорогие, но, по-видимому, они несут меньшую вероятность послеоперационных инфекций. С другой стороны, у БВВЭ есть то преимущество, что их можно использовать для дренирования спинномозговой жидкости и введения лекарств интратекально.Дренирование спинномозговой жидкости используется в повседневной клинической практике для снижения ВЧД. Однако не было показано, что это улучшает церебральную перфузию пациента или улучшает окончательный клинический результат [120]. Таблица 3 суммирует результаты.

    85 Низкая

    Технологии Точность Частота инфицирования Частота кровотечений Стоимость на пациента Разное

    Высокий желудочковый дренаж От низкого до среднего Низкого Относительно низкого Может использоваться для дренажа спинномозговой жидкости и инфузии антибиотиков
    Микропреобразователь Устройства для мониторинга ВЧД Высокий Низкий Низкий Высокий Некоторые датчики имеют проблемы с высоким нулевым дрейфом
    Транскраниальная допплеровская эхография Низкая Нет Нет Низкая Высокий процент неудачных измерений
    Смещение барабанной перепонки Низкая Нет Нет Нет Низкий Высокий процент неудачных измерений
    Диаметр оболочки зрительного нерва Низкий Нет Нет Низкий Потенциально может использоваться в качестве скринингового метода обнаружения повышенного ВЧД
    МРТ / CT Низкий Нет Нет Низкий МРТ потенциально может использоваться для неинвазивной оценки ВЧД
    Фундоскопия (отек диска зрительного нерва) Низкая Нет Нет Низкая используется в качестве скринингового метода выявления повышенного ВЧД, но не в случаях внезапного повышения ВЧД, то есть при травмах

    Американский фонд травм мозга по-прежнему предпочитает БВВЭ в качестве метода ВЧД. мониторинг [69].На вопрос, является ли EVD или микропреобразователи оптимальным методом измерения ВЧД, однозначно ответить сложно, поскольку оба метода имеют преимущества и недостатки, о которых говорилось выше. Таким образом, оба варианта могут рассматриваться как хорошие варианты, когда необходим мониторинг ВЧД.

    Но когда нужен мониторинг ВЧД в отделениях интенсивной терапии? Как упоминалось в абзаце «Справочная информация», общих рекомендаций нет. Тщательная оценка литературы выходит за рамки данной статьи, но мы кратко прокомментируем эту тему.Stein et al. [121] провели обширный обзор всех доступных статей об исходах тяжелой черепно-мозговой травмы за последние сорок лет или около того, в результате чего было получено 127 серий случаев с участием более 125 000 пациентов. В целом, более интенсивное лечение с использованием мониторинга ВЧД привело к снижению смертности на 12% и увеличению шансов на благоприятный исход на 6% по сравнению с менее агрессивным подходом к лечению и мониторингу, при котором мониторинг ВЧД не применялся. Однако качество большинства рассмотренных исследований методологически ограничено.Недавний Кокрановский обзор [22] также был направлен на обзор литературы, но все полученные статьи пришлось исключить, поскольку ни одна из них не имела проспективного рандомизированного характера и, следовательно, не рассматривалась как «достаточное» доказательство.

    Большая часть свидетельств в пользу мониторинга ПМС относится к концу семидесятых — началу восьмидесятых годов [122–124], но эти исследования имеют более слабый методологический дизайн. Текущие исследования, показывающие лучшую выживаемость и исход при мониторинге ВЧД, включают Patel et al.[125] и Fakhry et al. [126]. Однако в нескольких других исследованиях был сделан противоположный вывод, указывающий на худший результат вследствие мониторинга ВЧД и терапии, ориентированной на ЦПД [46, 127–129].

    Тем не менее, до настоящего времени не проводилось проспективное рандомизированное исследование возможных преимуществ мониторинга ВЧД. Современные методы лечения на основе ВЧД и ЦПД основаны на различных предположениях о «повышенном давлении» с рекомендациями по началу лечения при уровнях ВЧД выше 20–25 мм рт. Ст. [17].Сегодня очевидно, что дополнительные методы нейромониторинга должны дополнять ВЧД в условиях интенсивной терапии, тем самым повышая безопасность пациентов за счет более точного управления лечебными вмешательствами с точки зрения типа, агрессивности и продолжительности, включая контролируемое постепенное снижение [130].

    5. Заключение

    В этом документе была предпринята попытка (1) предоставить обзор «за» и «против» наиболее широко используемых методов мониторинга ВЧД и (2) оценить, можно ли использовать неинвазивные методы в качестве альтернативы инвазивные методы в реанимации.

    Чтобы ответить на первый вопрос, мы можем заключить, что как EVD, так и микродатчики являются хорошими технологиями для мониторинга ICP. Оба метода точны при мониторинге ВЧД, но имеют риск осложнений в виде послеоперационного кровотечения и инфекции. Какой из этих методов предпочтительнее, в конечном итоге должны решать индивидуальный врач и отделение.

    Чтобы ответить на второй вопрос, мы заключаем, что неинвазивным методам не хватает точности их инвазивных аналогов.Кроме того, неинвазивный мониторинг ВЧД не может быть проведен у большого процента пациентов из-за анатомических изменений, что позволяет сделать вывод, что современные неинвазивные методы не могут использоваться в качестве альтернативы инвазивным методам.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Мониторинг внутричерепного давления, связанный с повышенной смертностью при травмах головного мозга у детей

    Мы сообщили, что использование инвазивного внутричерепного мониторинга среди педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ составляет около 18%.Пациенты, прошедшие инвазивное наблюдение, были старше, имели более серьезные травмы и с большей вероятностью имели механизм травм, не связанный с падением. У пациентов с инвазивным мониторингом также была более высокая частота как внутрибольничной смертности, так и внутрибольничных осложнений (ОПН, ОРДС, остановка сердца, ТГВ, пневмония, ИМП, тяжелый сепсис). Использование монитора ВЧД было независимым фактором риска смерти. В частности, мониторы внутрипаренхимального давления и внутрижелудочковые дренажи / мониторы были независимо связаны с повышенным риском смертности, в то время как внутрипаренхимальные мониторы кислорода не показали никакой разницы.Вопреки нашей гипотезе, несмотря на корректировку для инвазивного типа монитора и представление GCS, не было какой-либо конкретной группы, которая наблюдала бы улучшение смертности, а риск смертности увеличился для нескольких групп.

    В литературе, касающейся педиатрических пациентов, отмечается значительная вариативность сообщений об использовании инвазивного мониторинга ВЧД в зависимости от используемой базы данных, возраста пациента и определения тяжелой ЧМТ [2, 3, 7,8,9,10,11,12, 13,14,15,16], и коэффициент использования (18%) в нашем исследовании находился в этом диапазоне.Это большое различие может быть вторичным по отношению к очень разному использованию между отдельными учреждениями. Bennett et al., Например, имели очень схожие критерии включения с нашим исследованием и показали общий коэффициент использования около 32,5% с использованием связанной базы данных Pediatric Health Information (PHIS) — National Trauma Databank (NTDB), хотя показатели использования отдельных учреждений варьировались. где-то между 5 и 50% в рамках их исследования [2]. Точно так же Van Cleve et al. имели общий коэффициент использования 27%, но было обнаружено, что травматологические центры для взрослых с большей вероятностью размещают инвазивные устройства для мониторинга педиатрических пациентов, чем комбинированные педиатрические / взрослые травматологические центры [7].Roumeliotis et al. фактически предположил, что низкие показатели использования монитора ВЧД могут быть связаны с более быстрым улучшением или ухудшением клинического статуса, чем у взрослых пациентов [10].

    Хотя повышенные шансы смертности при мониторинге ВЧД (OR 1,82) в нашем исследовании были скромными по сравнению с другими переменными, такими как ISS ≥ 25 (OR 10,4) или GCS-Motor ≤ 3 (OR 3,47), они все еще присутствовали после поправка на потенциальные искажающие факторы. Риск смертности, связанный с инвазивным мониторингом ВЧД, не был продемонстрирован в других педиатрических исследованиях, оценивающих эту связь [2, 8, 9, 12, 13, 15, 16].Опубликованные нескорректированные показатели смертности для педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ, которые проходят мониторинг ВЧД, часто выше, но многие исследования не показали различий в смертности после поправки на другие коварианты [2, 15, 16]. Bennett et al. необработанные показатели смертности были очень похожи на результаты нашего исследования (ВЧД [18,5%] против отсутствия ВЧД [9,5%]), но после использования шкалы склонности для корректировки различных переменных не было значительных различий в вероятности смертности [2] . Отчасти это различие можно объяснить включением в их модель кластеризации больниц, чего мы не смогли сделать.Также возможно, что ограниченное количество центров, включенных в их исследование (31 педиатрическая больница), менее распространено на педиатрические центры с меньшим объемом, а мониторы ВЧД имеют худшие результаты за пределами этих центров с большим объемом.

    Несколько других авторов показали снижение выживаемости при использовании инвазивных устройств мониторинга у педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ [8, 12, 13]. Alali et al., Например, продемонстрировали снижение смертности на 50% при использовании инвазивных мониторов ВЧД [13].Однако они исключили пациентов со значительными повреждениями других областей тела, что могло бы объяснить эту разницу, поскольку мы не рассматривали исключительно изолированные травмы головы. И хотя Arunkumar et al. также показали снижение смертности при инвазивном мониторинге ВЧД, в их исследовании было всего 50 случаев [12].

    К сожалению, эти противоречивые данные педиатрических исследований не могут быть прояснены применением исследований взрослых. Хотя существует множество исследований на взрослых, показывающих умеренное снижение смертности при установке инвазивных мониторов ВЧД [20,21,22,23,24,25,26], есть число, которые демонстрируют отсутствие разницы [27, 28] или хуже выживаемость [29,30,31].Фактически, единственное рандомизированное контролируемое исследование по этой теме не продемонстрировало каких-либо различий между теми, кто лечился инвазивным мониторингом ВЧД со строгим контролем ВЧД (<20 мм рт. Ст.), И теми, которые управлялись с помощью результатов визуализации и физического осмотра [28].

    Alkhoury et al. использовали NTDB для изучения исходов тяжелых педиатрических пациентов с ЧМТ с инвазивным мониторингом ВЧД. После корректировки на другие переменные мониторинг ВЧД был связан со значительным снижением смертности (OR 0,64), но только для детей с GCS 3 [8].Это привело нас к гипотезе о том, что в базе данных TQIP может быть подмножество пациентов, которым аналогичным образом был полезен мониторинг ВЧД. Однако наши результаты не подтвердили нашу гипотезу. К сожалению, стратификация пациентов по GCS имела противоположный эффект. Хотя и внутрижелудочковые, и внутрипаренхимальные мониторы давления были связаны с умеренным увеличением смертности (OR 1,89 и 1,86 соответственно), это особенно заметно в подгруппе пациентов с GCS 5–6. Для пациентов с GCS 5–6 риск смерти при любом инвазивном типе монитора возрастал почти в пять раз; этот риск был самым высоким у детей с внутрижелудочковым дренажем (OR 6.77). Это потенциально можно объяснить тем, как поставщик услуг интерпретирует и использует монитор ICP. Если пациенты с более низким уровнем GCS имеют плохие результаты независимо от вмешательства, а пациенты с GCS 7–8 имеют больше шансов на улучшение, использование монитора ВЧД с меньшей вероятностью изменит исход по сравнению с группой более средней тяжелой ЧМТ. Однако, не зная, какие вмешательства были предприняты в ответ на внутричерепную гипертензию, это остается предположением.

    Неясно, почему инвазивный мониторинг не смог улучшить исходы у педиатрических пациентов с травмами.В 2013 году исследование, посвященное применению высоких доз барбитуратов для лечения рефрактерной внутричерепной гипертензии у педиатрических пациентов, показало лучшие долгосрочные результаты при контролируемом ВЧД по сравнению с неконтролируемым ВЧД [32], но этот результат, похоже, не дает положительного эффекта от мониторинга. Балакришнан и др. предположили, что это было связано со сроками, но их исследование в одном учреждении не показало каких-либо различий в смертности, LOS или функциональных результатах между ранним (<6 часов) и поздним (6–72 часов) размещением мониторов ВЧД у педиатрических пациентов [16] .Возможно, именно наша интерпретация ВЧД и давления церебральной перфузии ограничивает полезность мониторов, поскольку некоторые исследовательские исследования показали, что алгоритмический и непрерывный подходы к мониторам ВЧД могут иметь прогностическую ценность по сравнению с периодическими измерениями [33,34,35]. Новые технологии (например, измерение давления кислорода в головном мозге) также показали некоторые перспективы по сравнению с более традиционными методами инвазивного мониторинга ВЧД [7]. В то время как внутрипаренхимные мониторы кислорода не имели статистически значимой связи со смертностью в этом исследовании, они составили только 4.5% популяции пациентов. Возможно, что этот метод окажется полезным для большего числа пациентов.

    Наше исследование представляет собой крупнейшее исследование с использованием уникальных переменных педиатрической базы данных TQIP. Это позволило нам разделить риск по типу инвазивного монитора, что ранее не проводилось в педиатрической литературе и противоречиво в литературе для взрослых [26, 27]. Мы также одновременно стратифицировали по GCS и другим переменным, чтобы определить связь между инвазивными устройствами мониторинга и смертностью, что представляет собой наиболее обширную корректировку ковариантов у педиатрических пациентов на сегодняшний день.

    Это исследование также имеет несколько важных ограничений, многие из которых присущи ретроспективным исследованиям баз данных. Хотя мы попытались скорректировать систематическую ошибку отбора, она все еще присутствует, как и во всех ретроспективных исследованиях. Кроме того, база данных TQIP включает только тех детей, которые приняты, и не учитывает центры, не относящиеся к TQIP. Особенно в свете других исследований, показывающих значительную вариабельность между отдельными педиатрическими центрами, центры TQIP не могут быть репрезентативными для всех педиатрических больниц.В базе данных также отсутствует соответствующая информация (например, социально-экономический статус, наличие коагулопатии), которая может быть прогностической в ​​отношении исходов ЧМТ. Кроме того, отсутствующие соответствующие переменные, которые не включены в TQIP, включают центральный объем, институциональные протоколы для размещения монитора ВЧД и лечения внутричерепной гипертензии, фактические измерения ВЧД / ЦПД, время установки инвазивного монитора и другие потенциально прогностические переменные (например, зрачковый ответ). Не зная, какие вмешательства были предприняты для лечения внутричерепной гипертензии, трудно определить, связана ли эта связь со смертностью с устройством или как поставщики используют полученную от них информацию.Существует также некоторая степень совпадения между типами мониторов, особенно для внутрипаренхимальных кислородных мониторов, что может исказить влияние отдельного монитора на смертность. Кроме того, мы не можем отслеживать долгосрочные неврологические исходы у выживших пациентов, что является существенным ограничением этой базы данных, поскольку TQIP предоставляет только индексные данные о госпитализации. Хотя мы скорректировали тяжесть травмы с использованием оценок GCS-Motor и оценок AIS-Head, отсутствие конкретных данных визуализации является значительным ограничением базы данных TQIP, и возможно, что пациенты в одной группе имели более серьезные травмы по критериям визуализации.

    В заключение, наше исследование вносит свой вклад в растущий объем литературы о том, что инвазивные мониторы ВЧД нечасто используются у педиатрических пациентов, имеют неясные преимущества и могут фактически быть связаны с повышенной смертностью в определенных педиатрических группах. Хотя новые технологии, такие как церебральное давление кислорода или постоянное церебральное перфузионное давление, могут со временем оказаться полезными, по нашим данным, недостаточно доказательств, подтверждающих широкое использование у педиатрических пациентов с тяжелой ЧМТ.Крайне необходимо проспективное рандомизированное исследование, чтобы определить, какие пациенты, если таковые имеются, могут получить пользу от этих устройств для мониторинга.

    Золотой стандарт и последние инновации

    ВВЕДЕНИЕ

    Концепция мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) как индикатора дисфункции внутричерепной податливости может рассматриваться как практический подход к исторической доктрине, предложенной Монро и Келли несколько столетий назад [ 1 3 ] .Упрощенно, Монро и Келли сравнили ВЧД с умеренным положительным давлением, создаваемым мозгом, объемом церебральной крови и спинномозговой жидкостью (CSF) в полужесткой коробке черепа. Эти компоненты обычно компенсируют изменения друг друга, однако, когда этот компенсаторный резерв исчерпан, возникают потенциально катастрофические неврологические последствия внутричерепной гипертензии. Такие нарушения внутричерепной податливости возникают при различных патологиях инсульта головного мозга, таких как черепно-мозговая травма (ЧМТ), поражения, занимающие внутричерепное пространство (ICSOL), внутричерепное кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние (SAH).Следовательно, мониторинг внутричерепного давления приобретает важность в вышеупомянутой разнообразной популяции с неврологическими травмами как показание для начала мер контроля ВЧД, а также для стратификации риска, прогнозирования и оценки ответа на терапию.

    Мониторинг ВЧД как новый метод был представлен медицинскому сообществу Гийомом и Жанни в 1951 г. [ 4 ] . Однако заслуга популяризации мониторинга ВЧД принадлежит Лундбергу и его коллегам, которые систематизировали и установили протокол для его использования в 1960 г. [ 5 ] .Мониторинг ВЧД был в большей степени инструментом исследования в течение следующих трех десятилетий, пока его использование в нейроинтенсивной терапии не стало установившейся практикой после рекомендаций по его использованию в руководящих принципах фонда травм мозга, которые были впервые опубликованы в 1995 году и впоследствии изменены в 2016 году [ 6 9 ] .

    Цель этого обзора — установить патофизиологическую основу мониторинга ВЧД, физический характер такого мониторинга, различные состояния черепно-мозговой травмы, при которых он используется, а также взглянуть на арсенал методов, доступных в настоящее время, чтобы иметь представление об внутричерепной податливости.Мы также рассмотрим доказательства полезности такого мониторинга в клинической практике с точки зрения влияния на исход и последствия у пациентов с черепно-мозговой травмой.

    ICP — КРИВАЯ И НЕКОТОРЫЕ ВАЖНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

    Как видно из уже обсуждавшейся доктрины Монро-Келли, в головном мозге существует объем резерва, который составляет около 60-80 мл у молодых людей и примерно 100-140 мл. в гериатрической популяции [ 10 ] . Этот удивительный парадокс внутричерепной податливости можно объяснить продолжающейся церебральной атрофией с возрастом.Кривая объемного давления, обозначающая взаимосвязь между ВЧД и внутричерепным объемом, изображена на Рисунке 1. Нормальные значения ВЧД поясняются в Таблице 1.

    Таблица 1 Нормальные значения мониторинга внутричерепного давления.
    Возрастная группа Значение ВЧД в мм рт. 1.5-6

    Рис. 1 Зависимость между внутричерепным давлением и объемом. ВЧД: внутричерепное давление.

    Когда патологические состояния вызывают увеличение внутричерепного объема, первоначальное увеличение внутричерепного объема до 30 мл хорошо компенсируется движением спинномозговой жидкости и венозной крови из свода черепа. Сжимаемость компонентов, которые расширяются, определяет окончательную внутричерепную податливость.Например, избыток крови и спинномозговой жидкости в головном мозге (внутричерепное кровотечение и гидроцефалия) приводит к крутой кривой из-за их несжимаемой природы. Взаимосвязь объемного давления гораздо более постепенная, когда задействована сжимаемая паренхима головного мозга (опухоли и ICSOL).

    ВОЛНОВАЯ ФОРМА ВЧД: ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

    Форма волны внутричерепного давления имеет пульсирующий характер и коррелирует с дыхательным и сердечным циклами (рис. 2). Амплитуда дыхательных волн колеблется от 2 до 10 мм рт.Волны отражают изменения внутригрудного давления при дыхании, а повышение ВЧД стирает изменения в амплитуде. Сердечный компонент волны ВЧД коррелирует с динамикой давления, а его амплитуда колеблется от 1 до 4 мм рт. Ст. (Рис. 2).

    Рис. 2 Кривая нормального внутричерепного давления, показывающая сердечный и дыхательный пульс. ВЧД: внутричерепное давление.

    Различные волны в форме волны ВЧД сосудов показаны на Рисунке 3.Волна P1 (ударная волна) отражает артериальные импульсы каротидного сплетения в ликвор. Считается, что волна P2 (приливная волна) представляет собственно ВЧД как коррелят артериальных импульсов, отраженных от паренхимы головного мозга. Зубец P3 (дикротическая вырезка) отражает закрытие аортального клапана.

    Рис. 3. Кривая нормального внутричерепного давления, показывающая P1 (ударная волна), P2 (приливная волна) и P3 (дикротическая выемка). ВЧД: внутричерепное давление.

    Хаммар и др. [ 11 ] предприняли попытки использовать морфологию пульсовой волны ВЧД в качестве суррогатного маркера внутричерепной эластичности. Они решили, что систолическая часть волны сосудистого ВЧД отражает артериальную активность, в то время как каудальный нисходящий сегмент обозначает давление в ВПВ. Следовательно, когда ВЧД увеличивается, каудальная часть волны ВЧД (компонент P2) принимает форму артериального пульса, а при повышении ЦВД форма волны приближается к венозному пульсу.

    Когда ВЧД повышается, амплитуда сердечно-сосудистой волны увеличивается, а амплитуда дыхательной волны уменьшается. Другие явления, которые видны при дисфункциональной внутричерепной податливости, включают появление зубцов P, а также повышение P2 и округление формы волны (рис. 4). Возникновение этих явлений полезно в клинической практике, поскольку они предупреждают нейрофизика о необходимости срочно принять меры по контролю ВЧД. Здесь уместно отметить, что повышенное ВЧД может давать характеристическую форму волны, по-разному классифицируемую Лундбергом на волны A, B и C [ 12 ] .

    Рис. 4 Схематическая диаграмма изменений формы волны внутричерепного давления при внутричерепной гипертензии. ВЧД: внутричерепное давление.

    Зубцы А Лундберга — это те волны, которые указывают на самый высокий рост ВЧД (50–100 мм рт. Ст.). Как правило, они указывают на высокую степень ишемии головного мозга и надвигающуюся грыжу головного мозга и сохраняются в течение 5–10 минут (рис. 5).

    Рис. 5 Схематическое изображение волн Лундберга A и волн Лундберга B. ВЧД: внутричерепное давление.

    Зубцы Lunenburg B возникают в течение меньшего периода времени (1-2 мин), повышение ВЧД или не так много, от 20 до 30 мм рт. Ст., И носят ритмичный характер. Они указывают на развивающееся повреждение головного мозга, вызывающее постепенное повышение ВЧД (рис. 5) [ 13 , 14 ] .Зубцы С Лундберга коррелируют с колебаниями артериального давления, вызванными барорецепторами и рефлекторными механизмами хеморецепторов, и не имеют клинического значения.

    МОНИТОРИНГ ВЧД: ОСНОВА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ДАВЛЕНИЕМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ

    Основная идея полезности мониторинга ВЧД заключается в его использовании в качестве средства прогнозирования и предотвращения чрезмерного церебрального перфузионного давления (ЦПД) и взаимосвязи между ними в по данной формуле: CPP = среднее артериальное давление (MAP) — ICP.

    Роль CPP усилилась за последние два десятилетия. Раньше обезвоживание мозга считалось священным для лечения состояний с повреждениями мозга. С доказательствами того, что ишемия головного мозга играет центральную роль во вторичном повреждении головного мозга, поддержание CPP теперь приняло на себя более важную роль [ 15 ] . Тем не менее, есть определенные предостережения в отношении лечения травм головного мозга под контролем CPP. Чрезмерные попытки поддерживать ЦПД привели к церебральной гиперемии и вазогенному отеку, особенно в нереактивной церебральной сосудистой сети.Такие средства также создают чрезмерную нагрузку на функционирование миокарда таких пациентов, что приводит к сердечной недостаточности и сопутствующим кардио-респираторным нарушениям. В свете вышеупомянутых осложнений недавние данные свидетельствуют о смене парадигмы от первоначального целевого значения CPP 70 мм рт. . Яблоко раздора при мониторинге ВЧД заключается в том, действительно ли усилия по поддержанию ВЧД ниже определенного значения оказали положительное влияние на результат или нет.Первоначально предполагалось, что до тех пор, пока о CPP позаботятся, внутричерепное давление не имеет значения [ 18 ] .

    Однако исследования опровергли эту логику, показали, что повышенное ВЧД оказывает врожденное токсическое действие на мозг независимо от перфузии, а в крупных исследованиях установлено, что порог внутричерепной гипертензии составляет 20 мм рт.ст. Новые данные, содержащиеся в последних рекомендациях Фонда травмы головного мозга, подняли этот порог выше до 22 мм рт. Ст. [ 9 ] .

    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ВЧД

    Мониторинг ВЧД по-разному изучался как диагностический и терапевтический метод при различных патологических состояниях, завершающихся неврологическим повреждением (Таблица 2). В настоящее время существует мало доказательств, позволяющих сформулировать универсально исключенные руководящие принципы. Однако показаниями для мониторинга ВЧД в современной клинической практике часто являются конкретные учреждения и нейрофизиологи [ 20 23 ] .Черепно-мозговая травма — это подмножество неврологических повреждений, в отношении которых был проделан значительный объем работы по мониторингу ВЧД. В рекомендациях Американского фонда травм головного мозга (BTF) изложены четкие указания для мониторинга ВЧД при ЧМТ. У пациентов с тяжелой ЧМТ при нормальном КТ мониторинг ВЧД показан, если при поступлении отмечаются два или более из следующих признаков: (1) возраст старше 40 лет, (2) односторонняя или двусторонняя двигательная поза или (3) систолическое состояние. артериальное давление <90 мм рт. ст. [ 9 ] .Основываясь на качестве имеющихся доказательств (одно исследование класса 1, четыре класса 2 и девять исследований класса 3), фонд рекомендует (уровень II B) использовать мониторинг ВЧД у пациентов с ЧМТ для снижения внутрибольничных и двухнедельных после травм. смертность [ 9 ] . Уместно отметить, что новые рекомендации BTF устанавливают 22 мм рт. Ст. В качестве нижнего предела для внутричерепной гипертензии, в то время как предел в предыдущих рекомендациях составлял 20 мм рт. Кроме того, важно учитывать, что для мониторинга ВЧД также важно учитывать наиболее удобное расположение монитора ВЧД, а также влияние локальных градиентов внутричерепного давления.

    Таблица 2 Показания мониторинга внутричерепного давления. Цемозное кровоизлияние
    Показания
    Черепно-мозговая травма
    Кровоизлияние
    — Внутричерепное кровоизлияние
    — Абарахноидальное кровоизлияние
    Гидроцефалия
    Печеночная энцефалопатия
    Церебральная ишемия

    Что касается локальных градиентов давления в головном мозге, уместно отметить, что они существуют даже в физиологических условиях.Были проведены исследования широкого спектра патологий, вызывающих неврологические повреждения, таких как САК, ЧМТ, гидроцефалия и ICH [ 24 27 ] . Исследования показали, что среди различных подмножеств локальные градиенты давления в головном мозге значимы при подмножестве ЧМТ, независимо от наличия или отсутствия массового поражения [ 28 31 ] .

    УСТРОЙСТВА МОНИТОРИНГА ВЧД: СТАНДАРТЫ И ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ

    Как обсуждалось ранее, существует множество устройств для мониторинга ВЧД, как инвазивных, так и неинвазивных [ 32 ] .Множество устройств и технологий, доступных для мониторинга ВЧД, потребовали разработки минимальных стандартов для монитора ВЧД. (1) Диапазон давления устройства должен быть от 0 до 100 мм рт. Ст. (2) Его точность должна составлять ± 2 мм рт. Ст. В диапазоне от 0 до 20 мм рт. Ст. и (3) В диапазоне давлений 20–100 мм максимально допустимая погрешность Hg должна составлять 10%.

    Идеальный монитор для отслеживания ВЧД должен быть простым в использовании, точным, надежным, воспроизводимым, недорогим и обеспечивать минимальное количество инфекций и геморрагических осложнений.Среди всех устройств системы EVD в настоящее время рассматриваются как эталонные устройства для мониторинга ICP. Инвазивные датчики надежны и точны; однако стоимость и доступ к технологиям являются насущными проблемами, ограничивающими их широкое использование. Субарахноидальное, эпидуральное и субдуральное расположение в настоящее время не в моде. Системы мониторинга внутрипаренхиматозного давления важны при состояниях с разреженными желудочками (детская возрастная группа) и опухшем головном мозге. Инфекции и геморрагические осложнения связаны с инвазивными методами мониторинга и являются причиной многих технологических поисков неинвазивных методов.Другая важная причина, по которой технология неинвазивного мониторинга ВЧД вызвала такой большой исследовательский интерес, заключается в том, чтобы найти более легкую с логистической и финансовой точек зрения альтернативу инвазивному методу ВЧД без ущерба для надежности, точности и воспроизводимости инвазивных методов.

    ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ ВЧД

    Заслуга в демонстрации возможности инвазивного измерения внутричерепного давления принадлежит Лундбергу еще в 1960 году [ 5 ] .С тех пор появились различные методы непосредственного мониторинга ICP, и каждый из них имеет свой уникальный набор недостатков и желаемых свойств.

    Уместно отметить, что внутрижелудочковые катетеры и паренхиматозные микродатчики — это методы, которые наиболее часто используются в современных специалистах в области нейробиологии и поэтому будут обсуждаться более подробно в нашем обзоре.

    ПРИБОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ВНУТРИВЕНТРИКУЛЯРНОГО ДАВЛЕНИЯ

    Идея помещения катетера непосредственно в желудочки через фрезерное отверстие является очень простой, но эффективной предпосылкой с точки зрения надежности.Настолько, что этот метод, хотя и самый старый из описанных методик, по-прежнему остается золотым стандартом для измерения внутричерепной податливости, а также для стандартизации других методов измерения [ 20 , 32 36 ] .

    Техника, также известная как метод EVD, заключается в подключении катетера в любом из желудочков к внешнему устройству с жидкостной связью с датчиком деформации. Такой узел дает преимущество повторной калибровки.Хотя в идеале точкой отсчета для такой калибровки должно быть отверстие Монро, обычно для удобства в качестве анатомического ориентира выбирается наружный слуховой проход. Помимо мониторинга ВЧД, установка БВВЭ дает дополнительные преимущества в виде облегчения терапевтического дренирования спинномозговой жидкости, интратекального введения лекарств (антибиотиков, тромболитиков) и дренирования внутрижелудочкового кровотечения. Однако в некоторых случаях лечебный дренаж спинномозговой жидкости, особенно при наличии сопутствующего поражения, занимающего внутричерепное пространство, был связан с церебральной грыжей [ 37 39 ] .

    Традиционный подход к размещению БВВЭ был классическим путем использования коронального отверстия заусенцев, однако, исходя из предпочтений отдельных нейрохирургов, можно выбрать и другие места [ 40 ] . Либо ипсилатеральный боковой желудочек, либо третий желудочек является предпочтительным местом, и из-за его отсутствия у большинства населения [ 41 ] . Сообщалось о неправильном размещении катетеров (экстражелудочковых, паренхиматозных), а также о непреднамеренном повреждении церебральных структур, таких как базальные ганглии, таламус, внутренняя капсула [ 42 44 ​​ ] .Перегибы, пузыри, сгустки, остатки тканей, а также инфекционные осложнения из-за повторных операций также представляют собой обычное препятствие для точной регистрации формы волны ВЧД и должны регулярно проверяться на [ 45 , 46 ] .

    Технически установка БВВЭ может быть сложной задачей у пациентов молодой возрастной группы из-за узкой желудочковой системы. Напротив, вызванная атрофией расширенная желудочковая система в более старших возрастных группах также вызывает трудности с размещением EVD [ 5 ] .Хотя это кажется безобидным хирургическим вмешательством, кровотечение и инфекционные осложнения являются обычным явлением. В то время как частота кровотечений в разных сериях случаев варьируется высока, выявление кровотечений чаще происходило в учреждениях, регулярно выполняющих компьютерную томографию после процедуры [ 47 ] . К счастью, значительное кровотечение, вызывающее заболеваемость и смертность, встречается только у меньшего числа пациентов (0,9–1,2%) [ 42 , 47 , 48 ] .

    Подобно кровотечению, инфекционные осложнения после установки БВВЭ демонстрируют большие расхождения, о которых сообщалось в исследованиях (1–27%) [ 49 , 50 ] . Спектр инфекционных осложнений варьируется от самоограничивающихся вялотекущих инфекций участков кожи, инфекций мозговых оболочек и желудочковых систем головного мозга до витальной и часто фатальной септицемии [ 42 , 49 , 50 ] .Внутрижелудочковое кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, контаминация спинномозговой жидкости после разрыва костного свода черепа, а также неправильное смещение БВВЭ — другие факторы, предрасполагающие к инфекционным осложнениям, связанным с БВВЭ [ 43 45 926 50 ] . Было показано, что различные методы, такие как использование катетеров, пропитанных антибиотиком и серебром, подкожное размещение катетеров, минимальное механическое нарушение установки БВВЭ, сокращение времени использования БВВЭ до менее пяти дней и использование стерильных методов в условиях операционной, снижают инфекцию. ставки [ 46 , 49 , 51 54 ] .В настоящее время данные не подтверждают рутинную замену катетеров или профилактических антибиотиков, и кажется разумным воздержаться от рутинного отбора проб спинномозговой жидкости [ 46 , 50 ] .

    Подводя итог, можно сказать, что размещение БВВЭ в желудочке остается высоконадежным вариантом измерения внутричерепной податливости, что делает его методом золотого стандарта. Следует проявлять осторожность, чтобы свести к минимуму заболеваемость инфекциями и геморрагическими осложнениями, а также механическое нарушение установки катетера.

    ДРУГИЕ ИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ

    Другие способы прямого мониторинга ВЧД в нынешнюю эпоху нейробиологии используют гигантские успехи в технологии микропреобразователей. Существуют различные типы устройств, например, оптоволоконные тензодатчики и пневматические сенсорные устройства, в которых используется вышеупомянутая технология, и была предпринята попытка представить информацию о них в порядке их популярности, уровня доказательности и других важных моментов, исключающих их использование. Многочисленные анатомические участки, такие как паренхима головного мозга, эпидуральное и субдуральное пространства, а также субарахноидальное пространство, были исследованы для мониторинга ВЧД.Наиболее частым местом размещения микротрансдукторов в рутинной практике является правая паренхима лобной коры, хотя другие участки также выбираются в паренхиме головного мозга в зависимости от локорегиональной патологии в головном мозге [ 42 ] .

    Микродатчики продемонстрировали значительную корреляцию с внутрижелудочковыми устройствами. Они предлагают преимущество перед EVD в простоте использования и в том, что на показания не влияет положение пациента. Отсутствие гидравлической системы снижает риск инфекции, а простота хирургического вмешательства, необходимого для установки, приводит к меньшим геморрагическим осложнениям.Кроме того, вероятность демпфирования формы волны давления и артефактов измерения меньше, чем в устройствах с гидравлической связью, таких как EVD [ 42 , 55 ] .

    В дополнение к дрейфу в системе, который возникает при длительном использовании, ограничения технологии интрапаренхиматозных датчиков включают невозможность повторной калибровки, установления сопутствующего дренажа спинномозговой жидкости, а также неспособность прогнозировать глобальное ВЧД [ 55 ] .

    КАМИНО-ПРЕОБРАЗОВАТЕЛИ

    Состоит из оптоволоконного преобразователя, который использует диафрагму и усилитель с микропроцессорным управлением для обнаружения изменений интенсивности светового сигнала для расчета ICP и представления его как формы волны, так и числа [ 56 ] . Катетеры предназначены для одноразового использования, требуют дорогостоящей установки и подвержены повреждениям при установке у пациентов, отказывающихся сотрудничать. Ежедневный дрейф базовой линии составляет около 0,3 мм рт. Ст. [ 56 58 ] .Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что значительные инфекционные и геморрагические проявления незначительны [ 57 , 59 ] . Технические ошибки в основном связаны с неисправными оптоволоконными кабелями [ 56 , ] .

    ДАТЧИК МИКРОПРЕОБРАЗОВАТЕЛЬ УСТРОЙСТВА МОНИТОРИНГА ICP

    Обычно используемый микросенсор Кодмана, датчики типа Raumedic Neurovent-P и S и новейший датчик Pressio работают по технологии пьезоэлектрической тензодатчика [ 42 ] ] .

    Микросенсор Кодмана — популярное устройство, и обширные исследования показали, что он является надежной, стабильной и точной системой мониторинга ВЧД, которая дает терапевтические возможности дренирования спинномозговой жидкости при использовании в сочетании с желудочковым катетером [ 55 ] . Его небольшой размер позволяет использовать его в детской возрастной группе, а также на различных анатомических участках. Нет необходимости в выравнивании и обнулении, и, что наиболее важно, инфекционных и геморрагических осложнениях и незначительных [ 60 62 ] .Два других недавних пьезоэлектрических датчика, Raumedic Neurovent-P и S типа и датчик Pressio продемонстрировали аналогичный профиль эффективности и безопасности [ 63 , 64 ] . Дрейф продолжает оставаться общей проблемой для всех трех устройств, однако новые устройства показали лучшие результаты по сравнению с установкой Кодмана [ 61 , 63 , 65 68 ] .

    SPIEGELBERG МОНИТОР ВЧД

    В этих мониторах ВЧД используется технология пневматической деформационной марли в системе катетеров с баллонным наконечником для измерения ВЧД в основном в субдуральной или эпидуральной локализации [ 69 ] . Имеющиеся данные показали совместимые результаты с золотыми стандартными внутрижелудочковыми и интрапаренхимальными мониторами на основе БВВЭ с незначительными инфекциями и геморрагическими осложнениями [ 69 71 ] .Тот факт, что последние версии позволяют проводить лечебный дренаж спинномозговой жидкости и имеют средства для периодической автоматической коррекции дрейфа, помимо того, что они дешевле, чем микротрансдукторы, сделал эти мониторы соответствия очень популярными в системе нервно-реанимации [ 55 ] .

    НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ ВЧД

    Идея неинвазивного метода измерения внутричерепного давления увлекательна, поскольку, по крайней мере, теоретически ожидается, что они будут менее громоздкими и позволят избежать таких осложнений, как кровотечение и инфекция.Кроме того, в определенных клинических сценариях или состояниях пациента неинвазивный мониторинг должен быть логически более надежной альтернативой. Появление новейших программных методов нейровизуализации и новых диагностических инструментов привело к разработке множества методов, которые были исследованы на предмет их потенциальной возможности заменить золотой стандарт инвазивного мониторинга. В идеале неинвазивный монитор ВЧД должен быть доступен по всей больнице, быть недорогим, точным, а также простым и удобным в использовании.Должны быть минимальные противопоказания и ограничения, чтобы его можно было использовать во всех группах пациентов. Были различные попытки классификации неинвазивных мониторов ВЧД. В то время как некоторые авторы классифицируют в соответствии с анатомическим расположением объекта измерения, некоторые классифицируют его в соответствии с используемыми временными рамками. Мы попытались представить различные методы неинвазивного мониторинга ВЧД с точки зрения актуальности и популярности использования.

    ДИАМЕТР ОБОЛОЧКИ ОПТИЧЕСКОГО НЕРВА

    Измерение диаметра зрительного нерва в качестве зеркала ВЧД основывается на предположении, что внутричерепная полость является прямым продолжением субарахноидального пространства, заполненного спинномозговой жидкостью между зрительным нервом и оболочкой, которая охватывает зрительный нерв [ 72 , 73 ] .Следовательно, логическим продолжением будет то, что увеличение давления спинномозговой жидкости расширит оболочку, и это изменение будет динамичным. Он предоставляет нейробиологам уникальное окно для измерения диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD), которое может прогнозировать дисфункциональную внутричерепную податливость в режиме реального времени [ 74 ] . Его измеряют путем размещения зонда-датчика с подкладкой (13–7,5 МГц) над закрытым веком, чтобы получить изображение оболочки зрительного нерва в виде гиподенсированной области за глазным яблоком (рис. 6).ONSD измеряется на глубине 3 мм от заднего полюса глазного яблока, поскольку эта точка наиболее отражает изменения ICP [ 75 ] . Хотя сонографические измерения ONSD просты в освоении и не являются громоздкими, они имеют определенные ограничения. Он противопоказан при клинически часто встречающихся поражениях, таких как опухоли орбиты, воспалении глаз, саркоидозе (одна из основных причин воспалительных заболеваний глаз), болезни Грейвса, заболеваниях, влияющих на диаметр оболочки зрительного нерва, а также у пациентов с легионами зрительного нерва. нерв [ 42 ] .Несмотря на ограничения, измерение ONSD было установлено в качестве полезного прикроватного метода для прогнозирования повышения внутричерепного давления, и было проведено множество исследований в области нейроанестезии и нейроинтенсивной терапии, чтобы установить, что ONSD действительно полезен при лечении внутричерепной гипертензии. Хотя было установлено, что увеличение ONSD в миллиметрах соответствует резким изменениям значения ВЧД, до замены инвазивного мониторирования ВЧД еще предстоит пройти долгий путь с точки зрения чувствительности и специфичности.Имеющиеся данные позволяют предположить, что ONSD от 4,5 до 5,5 мм указывает на внутричерепную гипертензию [ 75 85 ] . В клинических условиях ONSD зарекомендовал себя как надежный инструмент скрининга для выявления серьезных изменений ВЧД [ 76 , 86 , 87 ] .

    Рис. 6 Ультразвуковое изображение диаметра оболочки зрительного нерва. Расстояние «А» — это глубина от заднего полюса глаза (3 мм), а расстояние «В» — диаметр оболочки зрительного нерва.

    Следовательно, хотя в настоящее время ONSD не может быть высокочувствительным и специфическим методом, он более популярен как инструмент скрининга для обнаружения повышенного ВЧД, особенно в ситуациях, когда недоступен доступ к инвазивным методам мониторинга.

    ВЕНОЗНАЯ ОФТАЛЬМОДИНАМОМЕТРИЯ

    Идея измерения давления в центральной вене сетчатки в качестве суррогата ВЧД была высказана Баурманном еще в 1925 году [ 88 ] .Однако только на рубеже прошлого века Фиршинг и др. [ 89 ] исследовали эту идею в своем исследовании. Они пришли к выводу, что измерение давления CRV или офтальмодинамометрия показали хорошую корреляцию с инвазивным мониторингом ВЧД, но не были полезны для постоянного мониторинга. Последующие исследования того же автора, Фиршинг и др. [ 90 ] , продемонстрировали усовершенствованные измерения на основе алгоритмов и превосходные технологии при использовании ODM.Хотя венозная офтальмодинамометрия может быть полезна для статических измерений, ее нельзя использовать для постоянного мониторинга [ 90 ] . Хотя с его помощью можно прогнозировать повышенное ВЧД с вероятностью 84,2%, у 92,8% пациентов нормальное давление в центральной вене сетчатки указывает на нормальное ВЧД [ 90 ] . Однако, хотя было установлено, что офтальмодинамометрия является захватывающим неинвазивным методом, она все еще уступает инвазивному мониторингу ВЧД [ 90 ] .

    СМЕЩЕНИЕ ТИМПАНИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ

    Основная концепция использования смещения барабанной перепонки (TMD) в качестве моделирования ВЧД основана на близости стремени и овального окна. Предполагается, что давление улитковой жидкости, которое логически было бы функцией ВЧД, могло бы повлиять на ход ступени. Следовательно, ДВНЧС, которое можно измерить в ответ на слуховую стимуляцию, даст представление о динамике внутричерепного давления [ 78 , 91 ] .Имеющиеся данные о ВНЧС и инфразвуковом излучении барабанной перепонки показали, что они являются хорошим инструментом скрининга, который может быть полезен при оценке и последующем наблюдении пациентов с повышенным ВЧД. Однако они не позволяют установить конкретные значения ВЧД, и есть определенные предпосылки для теста, такие как неповрежденные стременные рефлексы, нормальное давление в среднем ухе и патентный улитковый акведук [ 78 , 92 94 ] .

    АНАЛИЗ ТКАНЕВОГО РЕЗОНАНСА

    Этот новый ультразвуковой метод был разработан Михаэли и др. [ 95 ] , и они использовали тканеспецифический ультразвуковой резонанс головного мозга для цифрового получения эхопульсограммы, которая показала хорошую корреляцию с инвазивной инвазией. ICP. Однако после первоначального обещания было проведено очень мало исследований, и, следовательно, уровень доказательств довольно низкий.

    ТОНОМЕТРИЯ

    В многочисленных исследованиях предпринимались попытки соотнести внутриглазное давление с внутричерепным давлением.Однако большинство исследований однозначно доказали, что тонометрическое ВГД очень плохо коррелирует с ВЧД. Настоящая литература не поддерживает его как форму неинвазивного метода мониторинга ВЧД [ 96 102 ] .

    АКУСТОУПРУГОСТЬ

    В единственной в своем роде экспериментальной модели в 2013 году Ву и др. [ 103 ] попытались использовать ультразвуковую аутоупругость мозга для прогнозирования ВЧД.В то время как корреляция в экспериментальной модели была приемлемой, дальнейшие исследования, подтверждающие то же самое на человеческих популяциях, отсутствуют.

    ПРОДУКТ ИСКАЖЕНИЯ — ОТОАКУСТИЧЕСКИЕ ВЫБРОСЫ

    Как обсуждалось ранее в отношении сегмента ДВНЧ, из-за непрерывности ЦСЖ с перилимфатическим пространством, изменения ВЧД могут влиять на отоакустическую эмиссию из среднего уха [ 104 , 105 ] . Форма отоакустической эмиссии, названная продуктом искажения ото-акустической эмиссии, была впоследствии протестирована как неинвазивный монитор ВЧД [ 103 , 104 , 106 108 ] .Исследования корреляции DPOE с ICP показали хорошую корреляцию в экспериментальных моделях. Результаты в человеческой популяции подтвердили хорошую корреляцию с инвазивными методами [ 105 , 106 , 109 , 110 ] .

    TRANS ЧЕРЕПНОЙ ДОПЛЕР

    Транскраниальный доплер (TCD) в качестве инструмента для мониторинга ВЧД был впервые описан Klingelhöfer и др. [ 111 , 112 ] и в основном использовался TCD полученные скорости для прогнозирования внутричерепной податливости.MCA обычно используется для озвучивания, и различные индексы, такие как индекс сопротивления Пурсело и индекс пульсации Гослинга, были исследованы для корреляции с ICP. Индекс Гослинга получил признание прежде всего потому, что на него не влияют посторонние факторы, такие как угол озвучивания.

    Тот факт, что TCD широко используется в неврологии, породил множество исследований, изучающих надежность с точки зрения корреляции с ICP [ 113 116 ] .Исследования, проведенные Беллнером и др. [ 116 ] в 2004 году, а совсем недавно Wakerley и др. [ 117 ] в 2014 году показали хорошую корреляцию между значениями ICP и TCD, особенно при более высоких значениях (ВЧД более 20). Wakerley и др. [ 117 ] фактически пошел дальше и разработал формулу для прогнозирования ВЧД с использованием PI –ICP = 10,93 X PI — 1,28.

    Однако эта формула все еще нуждается в подтверждении дальнейшими независимыми исследованиями.Значительные исследования, основанные на TCD, показали неоднозначные результаты. В обзорах некоторых исследователей даже ставится под сомнение клиническая полезность этого метода для мониторинга ВЧД [ 78 , 114 , 118 ] . Подобные не обнадеживающие результаты наблюдались в педиатрической популяции [ 119 ] . Следовательно, несмотря на то, что TCD демонстрирует первоначальные перспективы в качестве суррогатного маркера, его рутинное использование в качестве неинвазивного монитора ВЧД является спорным.

    ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММА

    Нейрофизиологическая предпосылка, на основании которой электроэнцефалограмма (ЭЭГ) была исследована для прогнозирования ВЧД, заключается в том, что ЭЭГ изменится, если есть изменения в CMRO2, на которые повлияет дисфункциональная внутричерепная податливость [ 120 ]. Многочисленные исследования изучали вышеупомянутую концепцию, и Амантини и др. [ 121 , 122 ] показали, что изменения нейрофизиологии фактически предшествовали изменениям ВЧД [ 120 ] .Недавно Чен и др. [ 123 ] установили, что некоторые компоненты анализа спектра мощности ЭЭГ могут быть полезны для корреляции с предсказанием ВЧД. Необходимы дальнейшие исследования для установления корреляции анализа спектра ЭЭГ с мониторингом ВЧД.

    СПЕКТРОСКОПИЯ В БЛИЖНЕМ ИНФРАКРАСНОМ РЕЖИМЕ

    Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) — это недавно появившаяся технология, работающая на принципе дифференциального поглощения света вблизи инфракрасного спектра для обнаружения изменений концентрации кислорода и дезоксигемоглобина.Было обнаружено, что у пациентов с травмой головы NIRS обнаруживает изменения в мозговом кровотоке, объеме церебральной крови, оксигенации тканей головного мозга и ВЧД [ 124 , 125 ] . Вагнер также установил корреляцию ВЧД с НИР у детей с тяжелой энцефалопатией, однако уровень доказательств такой корреляции остается низким [ 78 , 126 ] .

    ПУПИЛЛОМЕТРИЯ

    Еще в 1983 году Маршалл at al [ 127 ] установил тот факт, что овальный зрачок свидетельствует о высоком ВЧД, что свидетельствует о неминуемой грыже мозга.Они не указали никаких числовых значений ВЧД, коррелирующих с изменениями зрачков. Развитие технологий привело к другому исследованию Тейлора и др. [ 128 , 129 ] с использованием нового пупиллометра. Это установило, что скорость сужения зрачка чувствительна к высокому ВЧД, а уменьшение размера зрачка на 10% было связано с внутричерепной гипертензией (ВЧД более 20 мм рт. Ст.) Во всех случаях. Недавно Chen и др. [ 130 , 131 ] представили концепцию неврологического зрачкового индекса, используя алгоритмический подход для прогнозирования ВЧД с зрачковой реактивностью.Хотя они убедительно доказали, что существует обратная связь между ВЧД и реактивностью зрачков, прямой корреляции с фактическими значениями ВЧД не обнаружено. Следовательно, современные данные свидетельствуют о том, что, хотя пупиллометр может прогнозировать и проводить скрининг пациентов с дисфункциональной внутричерепной комплаентностью, он не подходит для постоянного мониторинга ВЧД.

    МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ В ПЕРЕДНЕМ ФОНТАНЕЛЕ

    У младенцев передний родничок открыт и представляет собой окно для измерения ВЧД.Предварительные исследования для изучения этого были проведены в прошлом веке, но они были в значительной степени неоднозначными из-за неудачной фиксации устройства [ 132 135 ] . На протяжении многих лет для измерения давления в переднем родничке использовались различные устройства, такие как датчик Rotterdam, Fontogram и Ladd Intracranial Pressure Monitoring, и сообщалось о различных уровнях надежности в отношении корреляции с ICP [ 133 136 ] .Однако в настоящее время ни один из этих методов не используется в повседневной практике. Определенный обзор Wiegand и др. [ 137 ] показал, что мониторинг ВЧД у младенцев в настоящее время невозможен с помощью неинвазивных методов.

    ЭЛАСТИЧНОСТЬ ЧЕРЕПА

    Представление о том, что измерение минутного расширения черепа как отражение увеличения ВЧД, было изучено в исследованиях на животных и трупах в 1985 году Питликом и др.Однако технология, которую они использовали, не могла быть дальше [ 138 ] . Юэ и др. [ 139 ] показали положительную корреляцию между увеличением ВЧД и деформацией черепа. Однако концепция эластичности черепа как неинвазивного метода мониторинга ВЧД все еще находится на младенческой стадии [ 139 , 140 ] .

    VISUAL EVOKED RESPONSE

    York et al [ 141 ] продемонстрировали хорошую взаимосвязь между повышением внутричерепного давления и сдвигом латентности волны N2 визуально вызванного ответа.Волна N2 обычно обнаруживается на 70 мсек и считается кортикальным феноменом. Следовательно, он может быть чувствительным к потенциально обратимым церебральным кортикальным повреждениям, таким как ишемия или повышенное внутричерепное давление.

    РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

    Компьютерная томография

    Были предприняты многочисленные попытки разработать модели прогнозирования ВЧД и смертности на основе результатов КТ, таких как потеря дифференциации серого и белого вещества, сдвиг средней линии и смещение базальной цистерны и желудочков [ 79 , 142 143 ] .Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что КТ не очень чувствительный инструмент в том смысле, что КТ остается нормальным даже при повышенном ВЧД [ 144 ] .

    Магнитно-резонансная томография

    Метод МРТ-ВЧД — это новый метод, в котором достижения в технологии МРТ сочетаются с нейрофизиологическими принципами для прогнозирования ВЧД [ 145 ] . Он в основном измеряет пульсирующие различия внутричерепного объема и давления для прогнозирования среднего ВЧД.

    МРТ также использовалась для оценки зрительного нерва и измерения диаметра оболочки зрительного нерва на 3 мм кзади от глазного яблока [ 146 ] . Однако методы, основанные на МРТ, страдают очевидными пробелами в виде предоставления только изображения ВЧД в определенный период времени. Кроме того, методы на основе МРТ требуют, чтобы пациент был подвергнут транспортной логистике, а удобство процедур у постели больного отсутствует [ 147 ] .

    ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИБО МОНИТОРИНГ ICP: КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА?

    За последние несколько десятилетий мониторинг ВЧД стал стандартом лечения, особенно в Европе и Северной Америке.Однако инвазивные методы требуют значительных ресурсов для здоровья, поэтому необходимо задать вопрос: действительно ли мониторинг ВЧД влияет на результаты и отличается ли этот результат от терапевтических решений, основанных на клинической оценке. Знаковое испытание BEST — ICP изучило этот вопрос, и его значение особенно интересно [ 148 , 149 ] . В этом многоцентровом исследовании, проведенном в Боливии и Эквадоре, сравнивались две стратегии ведения пациентов с тяжелой ЧМТ.В одной группе управленческие решения и лечение были стандартизированы на основе инвазивного мониторинга ВЧД, в то время как в другой руке стратегии лечения основывались на серийной компьютерной томографии и клинических характеристиках. Результаты показали, что, хотя наблюдалась тенденция к меньшей смертности и лучшему уходу в группе мониторинга ВЧД, с точки зрения исхода оба метода дали одинаковые результаты. Хотя исследование BEST — ICP остается знаковым, оно вызвало много критики, выявив некоторые ограничения исследования [ 150 152 ] .

    Важно отметить, что исследование не является прямым измерением эффективности мониторинга ВЧД. При внимательном рассмотрении это было в основном испытанием двух стратегий управления, причем стратегия управления мониторингом ICP была новинкой. Кроме того, не было установленного предела для внутричерепной гипертензии в группе мониторинга ВЧД до начала терапии [ 148 , 149 ] . Это испытание установило необходимость дальнейшего изучения темы.Дальнейшие исследования, скорее всего, будут сравнительными исследованиями эффективности, поскольку практические возможности проведения рандомизированных контролируемых исследований в сложных, нестабильных и постоянно меняющихся условиях нейро-критической помощи очень ограничены [ 153 , 154 ] . Также было высказано предположение, что может быть больше того, что бросается в глаза при вторичном повреждении головного мозга, особенно продолжающаяся дисфункция микрососудов и макрососудов на фоне явно нормальных ВЧД, ЦПД и церебрального кровотока [ 148 , 155 163 ] .

    Важное следствие, которое следует учитывать, — это чрезмерное упрощение трактовки повышенного ВЧД как числа: на 20 мм рт. Ст. Ранее и 22 мм рт. ] . Появляется все больше и больше доказательств того, что церебральная клеточная дисфункция и гипоксия предположительно нормальны. Это выдвигает на первый план концепцию мультимодального управления [ 155 , 166 170 ] .Наряду с монитором ВЧД, для мониторинга неврологического повреждения [ 171 174 были исследованы новые мониторы, такие как церебральный микродиализ, сатурация мозговой ткани, ТКД, церебральный кровоток, ЭЭГ, а также стандартный мониторинг на основе изображений ] . Они быстро становятся частью мультимодального управления, где помимо понимания патофизиологии продолжающегося неврологического повреждения и влияния на терапевтические решения, они также показали себя многообещающими в качестве независимых маркеров заболеваемости и смертности [ 175 180 ] .

    Следовательно, хотя было показано, что мониторинг ВЧД оказывает благотворное влияние на пациентов с неврологическими травмами, для получения лучших результатов было бы разумно использовать его в сочетании с другими мониторами мозга.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Мониторинг ВЧД зарекомендовал себя как метод, полезный для прогнозирования результатов и направления терапии для всего спектра пациентов с неврологическими травмами. С точки зрения точности, надежности и терапевтических возможностей системы внутрижелудочковых катетеров по-прежнему остаются золотым стандартом.Однако последние достижения в области технологий и программного обеспечения означают, что неинвазивные методы мониторинга ВЧД стали более актуальными. Еще предстоит пройти значительный путь, прежде чем неинвазивные методы мониторинга ВЧД станут более популярными и станут широко распространенной альтернативой инвазивным методам.

    Детская идиопатическая внутричерепная гипертензия

    Идиопатическая внутричерепная гипертензия — это состояние, характеризующееся аномально повышенным внутричерепным давлением без какой-либо очевидной неврологической или радиологической причины.Хотя эпидемиология, демография и спектр клинических проявлений у детей старшего возраста с ИБГ имеют тенденцию повторять таковые у взрослых, у детей препубертатного возраста уникальны и, вероятно, представляют собой отдельную болезнь. В этой статье будут рассмотрены характеристики этого уникального заболевания.

    Эпидемиология
    Идиопатическая внутричерепная гипертензия была первоначально описана у взрослых в 1893 году и обозначена как «серозный менингит», но также называлась «псевдоопухоль головного мозга» и «доброкачественная внутричерепная гипертензия». 1 Заболеваемость составляет примерно один на 100 000 человек и может встречаться во всех возрастных группах, независимо от пола, а также у пациентов с ожирением и без ожирения. 2 Однако обычно пациентом является женщина детородного возраста с избыточным весом. Наиболее частые симптомы включают головную боль, бинокулярную горизонтальную диплопию с двусторонней шестой

    Рис. 1. Фотография глазного дна, иллюстрирующая отек зрительного нерва с кровоизлияниями в сетчатку у 12-летнего мальчика с ИБГ.
    паралич нервов, пульсирующий шум в ушах и потеря зрения из-за атрофии зрительного нерва, вызванной отеком диска зрительного нерва ( См. Рис. 1 ). 3 Однако оригинальные модифицированные критерии Денди для диагностики не включали специфики для детей.

    ИМГ чаще всего встречается у молодых людей и редко встречается у пациентов старше 45 лет и младше 3 лет. 4 Нет никакой расовой предрасположенности к заболеванию. Никаких генетических причин не описано, хотя сообщалось о семейных случаях.В целом частота ИИГ у детей составляет от 0,5 до 0,9 случая на 100 000 человек. Среди взрослых женщин с избыточным весом сильно предрасположены к заболеванию; Фактически, заболеваемость возрастает до 19,3 на 100 000 у женщин, которые на 20 процентов или более превышают их идеальную массу тела. 5 Две трети мужчин и 90 процентов женщин с ИМГ страдают ожирением. 4

    Напротив, недавние исследования показали, что это заболевание не имеет таких же демографических характеристик у детей, как у взрослых. Исследование педиатрических пациентов с ИИГ недавно показало, что только 43 процента детей препубертатного возраста по сравнению с 81 процентом детей в возрасте от 12 до 14 лет и 91 процентом подростков в возрасте от 15 до 17 лет страдали ожирением. 6 В том же исследовании также сообщалось, что только половина детей с ИМГ в возрасте до 12 лет составляли девочки, в то время как женщины составляли 88 процентов пациентов с ИИГ в возрасте от 12 до 14 лет и 100 процентов детей старше 14 лет. Пристрастие к пациентам с избыточным весом, кажется, начинается только после полового созревания, вероятно, в результате гормональных изменений. 7,8 На основании этих выводов выясняется, что в популяции препубертатного возраста предрасположенность к ожирению и женскому полу не применима, и эти факторы риска могут не быть полезными клиническими маркерами.

    Патофизиология
    Обычно считается, что основная патофизиология, лежащая в основе ИБГ, приводит либо к увеличению продукции спинномозговой жидкости паутинными ворсинками, либо к снижению абсорбции сосудистым сплетением; однако, несмотря на множество различных теорий, точный путь, ведущий к ИИГ, неизвестен. Несколько исследований подтверждают гипотезу об увеличении продукции спинномозговой жидкости как решающей патофизиологической дисфункции при ИБГ. Исследования продемонстрировали снижение концентрации белка в спинномозговой жидкости у взрослых и детей с ИИГ, что свидетельствует об увеличении выработки спинномозговой жидкости. 9,10 Однако другое исследование не подтвердило эту корреляцию между повышенным давлением открытия и концентрацией белка в спинномозговой жидкости. 11 Внутричерепная венозная гипертензия — это хорошо известная находка при ИИГ, но неясно, является ли она причиной или результатом повышенного ВЧД. Другая гипотеза постулирует, что ожирение приводит к увеличению грудного давления, что вызывает повышение как внутримозгового венозного давления, так и ВЧД. Предполагается также метаболическая этиология, поскольку известно, что многочисленные гормоны, включая кортизол, гормон щитовидной железы, гормон роста и альдостерон, взаимодействуют с рецепторами, подобными переносчикам в сосудистом сплетении. 12 Другая загадка ИБГ связана с желудочком. Несмотря на повышение ВЧД, желудочки при ИБГ не увеличиваются в размерах. 4

    Потеря зрения при ИБГ вызвана сдавлением зрительного нерва, так как повышенное ВЧД передается по оболочке зрительного нерва. Паралич шестого черепного нерва является результатом передачи повышенного ВЧД на отводящий нерв, когда он проходит через канал Дорелло.

    Вторичные причины
    Давно известно, что токсичность витамина А вызывает ИИГ.Впервые об этой связи сообщили исследователи, употребляющие печень белого медведя, в которой очень много витамина А. 13 Лекарства, содержащие витамин А, обычно прописывают подросткам от прыщей. Тетрациклиновые антибиотики также часто вызывают ИБГ. 14 К другим лекарствам, связанным с ИИГ, относятся:

    • циклоспорин;
    • цитарабин;
    • налидиксовая кислота;
    • литий;
    • миноциклин;
    • стероиды и отмена стероидов;
    • даназол;
    • нитрофурантоин;
    • амиодарон;
    • заместительная терапия щитовидной железы;
    • гормон роста человека;
    • лейпрорелина ацетат;
    • десмопрессин;
    • оральные контрацептивы; и
    • полностью транс-ретиноевую кислоту. 3,4

    Известно также, что некоторые заболевания повышают риск ИИГ. Несколько исследований продемонстрировали связь между многими типами анемии и ИИГ. 3 Пациенты с серповидно-клеточной анемией также имеют повышенный риск ИБГ. 16,17 Распространенность ИИГ при синдроме Дауна составляет 3,4 процента, что намного выше, чем в общей детской популяции. 15 Синдром Тернера также связан с повышенным риском ИИГ, независимо от того, нужен ли гормон роста или нет. 18,19

    Клиническая картина
    Клиническая картина ИИГ у детей аналогична таковой у взрослых. Головная боль является наиболее частым симптомом и присутствует примерно у 90 процентов пациентов. 20 Характерной для ИИГ модели головной боли нет. ИИГ может также не иметь симптомов после обнаружения повышенных или явно отечных зрительных нервов при обычном осмотре зрения. Прочее

    Рисунок 2.Поле зрения Хамфри показывает увеличение обоих слепых пятен у ребенка с отеком диска зрительного нерва из IIH.
    Симптомы включают боль в шее, плече или руке, тошноту, рвоту, пульсирующий шум в ушах, диплопию, нечеткое зрение и временное затемнение зрения. 21 Диагноз может быть очень сложным для маленьких детей, у которых могут быть неспецифические симптомы и которые плохо сочетаются с исследованием расширенного глазного дна. Потеря зрения из-за ИИГ также может проявляться как дефект поля зрения, причем наиболее частым дефектом является увеличенное слепое пятно ( см. Рис. 2 ). 22 В качестве альтернативы он может проявляться как нечеткое зрение из-за дальнозоркости, субмакулярной жидкости, исходящей от отечного зрительного нерва, или складок хориоидеи желтого пятна. 3

    Обследование и диагностика
    Тщательный сбор анамнеза — первый шаг в правильном обследовании при подозрении на ИИГ; он должен быть сосредоточен на выявлении факторов риска и симптомов, связанных с повышенным ВЧД. Офтальмолог, проводящий оценку, должен задавать прямые вопросы, в частности, относительно нечеткости зрения, преходящего затемнения зрения, бинокулярной горизонтальной диплопии и пульсирующего шума в ушах.Полный список лекарств должен дополнять вопросы для проверки основного генетического заболевания, эндокринных состояний или анемии в анамнезе. Также может быть полезен анамнез питания, особенно у подростков, ожирение которых может способствовать их состоянию.

    Нейроофтальмологическое обследование должно включать оценку остроты зрения, оценку зрачков на предмет относительного афферентного дефекта, цветовое зрение, экстраокулярную моторику, исследование с помощью щелевой лампы, исследование расширенного глазного дна и поля зрения. Допускаются либо автоматизированные поля зрения, либо поля зрения Гольдмана; однако многие дети младшего возраста не смогут участвовать.Для таких пациентов поля конфронтации следует по возможности задокументировать. Нормативные значения толщины слоя перипапиллярных нервных волокон у детей в настоящее время отсутствуют; однако необходимо получить ОКТ-изображение для документирования базовой толщины и оценки улучшения с течением времени. Если есть какие-либо сомнения относительно наличия у пациента отека зрительного нерва, следует провести ультразвуковое исследование B-сканирования для выявления друзов головки зрительного нерва, что является частой причиной неправильного диагноза.

    Нейровизуализация, чтобы исключить внутричерепное образование, должна быть получена перед люмбальной пункцией, чтобы избежать возможности грыжи головного мозга.Изучение выбора — МРТ головного мозга и орбит с контрастом и без него. У взрослых также следует провести магнитно-резонансную венографию, чтобы исключить тромбоз дурального синуса; Однако это редкая причина повышенного ВЧД у детей, и его полезность может быть ограничена для пациентов без смягчающих клинических обстоятельств. Результаты МРТ, связанные с повышенным ВЧД, включают выступание головки зрительного нерва в глазное яблоко, усиление головки зрительного нерва, извилистость интраорбитального зрительного нерва, увеличение периоптической спинномозговой жидкости, уплощение задней склеры, пустое турецкое седло, опускание миндалин мозжечка, менингоцеле и расширение пещеры Меккеля. 3

    Для выявления анемии необходимо сделать общий анализ крови. После нейровизуализации следует провести люмбальную пункцию с измерением давления открытия. Компоненты спинномозговой жидкости должны быть нормальными, за исключением других причин повышенного ВЧД, таких как менингит. Давление открытия должно быть высоким, чтобы поставить диагноз ВЧД, но это определение требует особого внимания к детям. Недавно в исследовании было установлено, что нормальное давление открытия у детей составляет 19,6 см х 30, с нижним и верхним пределами нормы равным 10.5 см х30 и 28 см х30 соответственно. 23 Последние обновления модифицированных критериев Денди отражают эти параметры. 24 Исследование также показало, что у детей, получавших сильную седацию, давление открытия в среднем было выше на 3 см 30 мин. Поскольку многим детям требуется седация для выполнения люмбальной пункции, это открытие должно побудить клинициста с осторожностью интерпретировать давление открытия, если ребенок был под седативным действием. Врач, выполняющий седативный эффект, должен стремиться обеспечить минимальное количество необходимого анестетика, а общая клиническая картина должна соответствовать давлению открытия перед началом лечения.

    Лечение
    Перед началом лечения следует по возможности прекратить прием лекарств, которые вызывают ИБГ. Кроме того, если пациент и родители страдают ожирением, они должны быть проинформированы о том, что потеря веса примерно на 10 процентов от веса тела дает значительную пользу пациентам с ИИГ. 25 Медикаментозное лечение, как правило, направлено на снижение выработки спинномозговой жидкости путем воздействия на карбоангидразу, которая имеет решающее значение для ее выработки сосудистым сплетением.Ацетазоламид является наиболее часто используемым препаратом первой линии, который, как было показано, превосходит плацебо и улучшает дефекты поля зрения при ИИГ. 26 Общие побочные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства, парастезии, недомогание, нефролитиаз и изменение вкуса газированных напитков. 3 Топирамат — это противоэпилептическое средство, которое также ингибирует карбоангидразу и может использоваться в качестве основного или дополнительного лечения ИБГ. Недавнее исследование, в котором напрямую сравнивали ацетазоламид и топирамат, показало примерно одинаковую эффективность. 27 Топирамат также способствует снижению веса, что может помочь подросткам с ожирением. 28 Фуросемид также можно использовать для лечения ИБГ, но он может обеспечить лишь умеренное снижение ВЧД.

    При неэффективности медикаментозного лечения следует рассмотреть возможность хирургического лечения для снижения ВЧД. Наиболее часто выполняемая процедура — это установка вентрикулоперитонеального или пояснично-перитонеального шунта. Эти процедуры позволяют добиться немедленного снижения ВЧД, что может потребоваться при серьезной потере поля зрения. 3 Фенестрация оболочки зрительного нерва также является жизнеспособным вариантом хирургического лечения ИБГ, хотя не было показано, что она лучше или хуже, чем установка шунта. 29 Пациентам с сильными головными болями может быть больше польза от установки шунта, в то время как пациенты, которые в остальном не подходят для хирургического вмешательства, могут быть хорошими кандидатами на фенестрацию оболочки зрительного нерва, которая является менее инвазивной. Недавно в качестве лечения ИБГ было предложено стентирование поперечного венозного синуса с целью увеличения венозного оттока.Сообщалось об этой процедуре у детей, но долгосрочная безопасность еще не установлена. 30

    В целом результаты лечения ИИГ у детей благоприятны, у большинства детей улучшение наблюдается только при медикаментозном лечении. В одном исследовании сообщалось о визуальных результатах 68 детей с ИБГ и было установлено, что большинство из тех, у кого была острота зрения или дефекты поля зрения, почти полностью выздоровели. 31

    Педиатрическая ИИГ у детей младшего возраста представляет собой уникальную сущность и не обязательно связана с женским полом или ожирением.Дети старшего возраста и подростки, страдающие этим заболеванием, обычно имеют демографические характеристики, аналогичные взрослым. Нормальные параметры ВЧД у детей отличаются, и давление открытия можно считать нормальным, если оно не превышает 28 см х 30. Лечащий врач должен знать, что седация может значительно повысить ВЧД и привести к ложноположительному высокому давлению открытия. Слегка повышенное давление открытия следует лечить только в том случае, если это имеет смысл как часть полной клинической картины ребенка. Результаты обычно положительные, и болезнь можно лечить медикаментозно или хирургически.ОБЗОР

    Доктор Фекаротта занимается частной практикой.

    1. Квинке Х. Убер-серозный менингит и verewandte zustande. Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde 1897; 9: 149-168.
    2. Дуркан Ф., Корбетт Дж., Уолл М. Заболеваемость псевдоопухоли мозга: популяционные исследования в Айове и Луизиане. Arch Neurol 1988; 45: 875-7.
    3. Hartmann, AJ, Peragallo, JH. Детская идиопатическая внутричерепная гипертензия. J Pediatr Neurol DOI: 10.1055 / s-0036-15
    .
    4.Mercille G, Ospina LH. Детская идиопатическая внутричерепная гипертензия: обзор. Ped Review 2007; 28: e77-86.
    5. Фридман Д.И. Псевдоопухоль мозга. Neurol Clin North Am 2004; 22: 99-131.
    6. Бальцер Л.Дж., Лю Г.Т., Форман С. и др. Идиопатическая внутричерепная гипертензия: соотношение возраста и ожирения у детей. Неврология 1999; 52: 4: 870-872.
    7. Cinciripinni GS, Donahue S, Borchert MS. Идиопатическая внутричерепная гипертензия у детей препубертатного возраста: характеристика, лечение, исходы.Am J Ophthalmol 1999; 127: 178-82.
    8. Филлипс PH, Repka MX, Lambert SR. Псевдоопухоль головного мозга у детей. J AAPOS 1998; 2: 33-38.
    9. Чандра В., Беллур С.Н., Андерсон Р.Дж. Низкая концентрация белка в спинномозговой жидкости при идиопатическом псевдоопухоле мозга. Энн Нейрол 1986; 19: 1: 80-82.
    10. Маргета М.А., Бакли Е.Г., Эль-Дайри М.А. Низкий белок спинномозговой жидкости у детей препубертатного возраста с идиопатической внутричерепной гипертензией. J AAPOS 2015; 19: 2: 135-139.
    11. Джонстон П.К., Корбетт Дж. Дж., Макснер К.Э. Белок цереброспинальной жидкости и давление открытия при идиопатической внутричерепной гипертензии (псевдоопухоль головного мозга).Неврология 1991; 41: 7: 1040-1042.
    12. Sheldon CA, Kwon YJ, Liu GT, McCormack SE. Интегрированный механизм педиатрического синдрома псевдоопухоли головного мозга: данные о биоэнергетической и гормональной регуляции динамики спинномозговой жидкости. Педиатр Res 2015; 77: 2: 282-289.
    13. Родаль К., Мур Т. Содержание витамина А и токсичность печени белого медведя и тюленя. Biochem J 1943; 37: 2: 166-168.
    14. Lee AG. Псевдоопухоль головного мозга после лечения акне тетрациклином и изотретиноином. Кутис 1995; 55: 3: 165-168.
    15. Эсмаили Н., Брэдфилд Ю.С. Псевдоопухоль головного мозга у детей с синдромом Дауна. Офтальмология 2007; 114: 9: 1773-1778.
    16. Сегал С., Дисепола М. Идиопатическая внутричерепная гипертензия и серповидно-клеточная анемия: два сообщения о случаях. Can J Ophthalmol 2005; 40: 6: 764-767.
    17. Генри М., Дрисколл М.С., Миллер М., Чанг Т., Минити С.П. Псевдоопухоль головного мозга у детей с серповидно-клеточной анемией: серия случаев. Педиатрия 2004; 113: e265-e269.
    18. Бала П., Маккирнан Дж., Гардинер К., О’Коннор Дж., Мюррей А.Синдром Тернера и доброкачественная внутричерепная гипертензия с лечением гормоном роста или без него. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 17: 9: 1243-1244.
    19. Sybert VP, Bird TD, Salk DJ. Псевдоопухоль головного мозга и синдром Тернера. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 2: 164-166.
    20. Уолл М. Профиль головной боли при идиопатической внутричерепной гипертензии. Цефалгия 1990; 10: 331-5.
    21. Rogers DL. Обзор детской внутричерепной гипертензии. Детские клиники. Июнь 2014 г .; 61: 3: 579-590.
    22.Ширмер CM, Hedges II TR. Механизмы потери зрения при отеке диска зрительного нерва. Нейрохирург Фокус 2007; 23: 5: e5.
    23. Avery, RA Shah SS, Licht DJ, et al. Референсный диапазон давления открытия спинномозговой жидкости у детей. N Engl J Med 2010; 363: 9: 891-893.
    24. Фридман Д.И., Лю Г.Т., Дигре КБ. Пересмотренные диагностические критерии синдрома псевдоопухоли головного мозга у взрослых и детей. Неврология 2013; 81: 13: 1159-1165.
    25. Вонг Р., Мадилл С.А., Пандей П., Риордан-Ева П. Идиопатическая внутричерепная гипертензия: связь между потерей веса и необходимостью системного лечения.BMC Ophthalmol 2007; 21: 7: 15.
    26. Уолл М., Джонсон, Калифорния, Виолончель К.Э., Замба К.Д., Макдермотт М.П., ​​Келтнер Д.Л.; Группа исследования идиопатической внутричерепной гипертензии NORDIC. Результаты поля зрения для исследования лечения идиопатической внутричерепной гипертензии (IIHTT). Инвестируйте в офтальмол Vis Sci 2016; 57: 3: 805-812.
    27. Селебисой Н., Гокчай Ф., Сирин Х., Акюрекли О. Лечение идиопатической внутричерепной гипертензии: топирамат против ацетазоламида, открытое исследование. Acta Neurol Scand 2007; 116: 5: 322-327.
    28.Сондерс К.Х., Кумар Р.Б., Игель Л.И., Аронн Л.Дж. Фармакологические подходы к управлению весом: последние достижения и недостатки в борьбе с ожирением. Curr Atheroscler Rep 2016; 18: 7: 36.
    29. Fonseca PL, Rigamonti D, Miller NR, Subramanian PS. Визуальные результаты хирургического вмешательства по поводу псевдоопухоли головного мозга: фенестрация оболочки зрительного нерва по сравнению с отведением спинномозговой жидкости. Br J Ophthalmol 2014; 98: 10: 1360-1363.
    30. Тибусек Д., Дистельмайер Ф., фон Крис Р., Маятепек Э. Псевдоопухоль головного мозга в детском и подростковом возрасте — результаты исследования ESPED в Германии.Клинский падиатр 2013; 225: 2: 81-85.
    31. Равид С., Шахар Э., Шиф А., Йехудиан С. Визуальный исход и частота рецидивов у детей с идиопатической внутричерепной гипертензией. J Child Neurol 2015; 30: 11: 1448-1452.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *