Гипотрофия плода 1 степени ассиметричной формы: асимметричная гипотрофия 1, 2 степени и причины ее образования, можно ли вылечить и как правильно проводят диагностику внутриутробно

Содержание

Гипотрофия плода 1 степени

гипотрофия плода 1 степени

Диагноз гипотрофия плода или синдром внутриутробной задержки развития ставится ребенку тогда, когда его размеры отстают от нормативных показателей более, чем на две недели.

При гипотрофии 1 степени плод имеет отставание в развитии не более двух недель. Подобный диагноз встречается наиболее часто, но, как правило, такое отставание связано с неточностью установления срока беременности, либо особенностями конституции тела ребенка. Установить, является ли такое состояние плода патологией или нет, должны помочь такие дополнительные обследования, как допплерометрия и КТГ.

Тенденция к гипотрофии плода, как правило, характерна для беременных, которые имеют гинекологические и соматические заболевания, плохо питаются либо имеют вредные привычки.

Но, как правило, диагноз гипотрофии плода 1 степени, после родов не подтверждается.

Формы гипотрофии

Выделяют симметричную и асимметричную гипотрофию плода.

О симметричной гипотрофии говорят, когда все органы ребенка пропорционально отстают в своем развитии от нормы. Ассиметричная гипотрофия плода 1 степени представляет собой состояние плода, когда его скелет и головной мозг соответствуют нормативным значениям на данном сроке беременности, а внутренние органы развиваются недостаточно (обычно это печень и почки).

Данная форма гипотрофии, как правило, развивается после 28 недели беременности.

Лечение гипотрофии плода 1 степени

Если диагноз гипотрофии подтвержден различными исследованиями, то, установив причину этого состояния, врач назначает соответствующее лечение. ассиметричная гипотрофия плода 1 степени

Сначала усилия направляются на коррекцию хронических заболеваний будущей мамы. Следующим этапом является нормализация питания беременной. Ее рацион должен обязательно включать мясо, молочные продукты, рыбу, курицу, овощи и фрукты.

Помимо этого, женщине назначают расслабляющие матку лекарственные средства, а также сосудорасширяющие препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока, витамины и препараты, которые приводят в норму реологию крови. Применяются также антигипоксические препараты и средства, улучшающие метаболизм.

 

Взрп 1 степени ассиметричной формы чем грозит

Каждая беременная женщина сильно волнуется за состояние и развитие своего ребенка, поэтому регулярно посещает специалистов. На протяжении всего периода вынашивания ребенка врачами проводится множество исследований, которые позволяют контролировать все жизненно важные показатели развития плода.

На различных сроках врачами могут быть поставлены разные диагнозы, которые всегда вызывают у женщины сильное волнение. Синдром задержки развития плода (СЗРП) – это один из тех диагнозов, которые достаточно часто встречаются на последних месяцах беременности. Он означает задержку развития плода и может быть разной степени, в зависимости от показателей исследований. Обычно СЗРП диагностируется у детей, которые отстают по размерам от установленной нормы на определенном сроке беременности.

Данный диагноз не всегда означает патологию плода, это также может быть его небольшой размер из-за генетики. Чаще всего дети с данным диагнозом рождаются здоровыми и доношенными, просто имеют небольшой рост и соответствующую массу тела. Но также данный синдром может говорить о серьезных отклонениях в физическом развитии, что зависит от причины развития СЗРП и его степени.

Причины возникновения СЗРП

Данный синдром может иметь различные причины появления. Гипотрофия плода возникает вследствие одного или совокупности факторов, которые оказывают влияние на жизнедеятельность женщины и развитие ребенка.

Чаще всего на появление синдрома влияет сразу совокупность факторов и причин. Здоровье и образ жизни женщины крайне важны для правильного и своевременного развития ее ребенка.

Классификация СЗРП по форме и степени развития

Синдром задержки развития может быть разной степени и формы. Определение каждого из факторов необходимо для подбора эффективного лечения и установления причины развития осложнения. СЗРП бывает двух форм:

Степень развития синдрома зависит от срока отставания в физическом развитии, измеряется значение в неделях. При 1 степени СЗРП отмечается задержка развития на срок, не превышающий 2 недель. 2 степень диагностируется при отставании на 2-4 недели. СЗРП 3 степени диагностируется при развитии задержки на срок более 4 недель. Чаще всего при беременности диагностируют осложнение 1 степени, при этом причины его появления могут быть совершенно разные.

Диагностирование синдрома

Данный диагноз ставится после нескольких исследований специалистов, которые помогают точно определить степень развития и форму СЗРП. Наружное акушерское исследование проводится на каждом профилактическом приеме. Она предусматривает измерение окружности живота женщины и высоту дна матки. При несоответствии этих показателей с нормой, предусмотренной на определенном сроке, врач может назначить внеплановое УЗИ.

Ультразвуковое исследование позволяет точно измерить все физические показатели плода. По итогам данного исследования может быть не только поставлен диагноз, но и определена степень его развития.

Также благодаря УЗИ можно определить причину развития синдрома, но не во всех случаях, иногда требуется более точная диагностика.

УЗИ Доплера позволяет полностью сканировать кровоток и определять его нарушения. Именно это является одной из частых причин развития СЗРП. Также важным исследованием является кардиотокография, которая позволяет определить реакции сердечных сокращений плода, вызванные раздражителями.

Допплерометрия и КТГ позволяют отличить истинный диагноз синдрома задержки развития плода при беременности от особенностей его строения. Если имеются отклонения в развитии, то показатели этих исследований также будут выходить за пределы нормы. При положительных результатах специалисты делают заключения об особенностях конструкции ребенка (небольшой рост и вес по генетическим или иным причинам).

Лечение и профилактика СЗРП

После диагностирования данного синдрома специалист назначает лечение с учетом всех индивидуальных показателей. Самое большое значение имеет причина развития СЗРП, так как именно от ее устранения зависит результат.

Лечение всегда сопровождается постоянным контролем состояние плода. Каждые 1-2 недели проводится УЗИ для оценки темпа роста и развития ребенка. Это позволяет оценить эффективность применяемой терапии и определить дальнейшие действия специалиста. Допплерографичес кое исследование обычно проводится чаще, 1 раз в 5-6 дней для контроля кровотока. Нарушение кровоснабжения часто является причиной СЗРП, поэтому очень важно оценивать поступление крови в маточно-плацента рную систему. КТГ может проводиться ежедневно, в зависимости от степени синдрома и его формы. Данное исследование позволяет следить за работой сердечно-сосудис той системы ребенка.

Лечение данного недуга обычно включает в себя избавление от всех хронических и острых заболеваний женщины, которые могут отрицательно сказываться на развитии ребенка. Важно вылечить все инфекционные болезни, так как они могут наносить большой вред, проникая через плаценту к плоду.

Большое внимание специалисты уделяют нормализации и улучшению кровотока в области матки и плаценты. Для этого могут быть прописаны специальные препараты, которые улучшают кровоснабжение. В некоторых случаях могут понадобиться лекарства, которые оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру матки. Все лекарственные средства можно принимать только по назначению врача. Также специалист принимает решение о том, можно ли не волноваться о течении беременности или необходимо проводить родоразрешение естественным путем или с помощью оперативного вмешательства.

Для профилактики СЗРП во время беременности необходимо устранить возможные причины его развития. Важно пройти полное обследование и вылечить все имеющиеся заболевания, а также отдать предпочтение здоровому образу жизни. Стоит избегать стрессов в период беременности, больше времени проводить на свежем воздухе и придерживаться нормального распорядка дня.

Своевременное посещение врачей позволяет избежать развития множества проблем со здоровьем самой женщины и ее ребенка. Важно следовать рекомендациям специалистов и избегать самолечения. Своевременное лечение данного синдрома позволяет родить ребенка с хорошим здоровьем и максимально устранить любые возможные последствия.

АлвоГений — это 200 мг одного из основных компонентов Омега-3 — Докозагексаеновой кислоты (ДГК). Препарат выпускается в удобных, мягких капсулах и подходит в качестве источника витаминов для беременных и кормящих женщин. Уникальная, растительная ДГК, без возможных загрязнений Мирового океана. Способствует здоровому развитию головного мозга у плода, укрепляет здоровье матери во время беременности и компенсирует недостаток витаминов в период лактации. 1

ДГК (ОМЕГА 3) — ВИТАМИНЫ ДЛЯ

Гипотрофия плода: симптомы и формы заболевания, а также методы его лечения

Гипотрофия плода при беременности

Каждая будущая мать мечтает о том, чтобы ее дитя и в утробе, и родившись было сытым и счастливым, энергичным и здоровым. Но, к сожалению, процесс вынашивания ребенка не всегда вызывает оптимизм. Довольно часто виной тому образ жизни и экологическая среда. Иногда проблемы со здоровьем малыша можно поправить, в других случаях патологические изменения непоправимы или слабо поддаются коррекции.

Об одном из таких состояний, которое может развиться при беременности, с название гипотрофия плода поговорим подробнее. Его опасность в том, что выявляется оно часто на поздних гестационных сроках (в III триместре), хотя некоторые будущие мамы слышат этот диагноз и в начале гестации.

Содержание статьи

Гипотрофия плода: понятия и виды

Состояние формирующегося организма, при котором наблюдается отставание в росте органов и развитии систем плода называется гипотрофией. Для оценки отставания плода в развитии вводят три уровня или степени заболевания и 2 формы. По степени тяжести выделяют:

  1. Гипотрофию плода 1 степени — это самый легкий вариант патологии. Для него характерно отставание от установленных норм не более, чем на 2 недели от известных нормативов. Эта величина лежит на уровне диагностической погрешности и после родов может не подтвердиться.
  2. Патологию 2-й степени отличает отставание от нормативов до 4 недель.
  3. А третья предполагает недоразвитие плода более, чем на 4 недели. Встречается она нечасто, но последствия плачевны.

Первая степень, даже подтвердившись, не несет угрозы для жизни ребенка. Вторая и третья — могут привести к тяжелым для него последствиям как в физическом, так и в интеллектуально-психологическом плане.

По типу последствий рассматриваемое заболевание делят на два вида:

  • симметричную;
  • и асимметричную форму гипотрофии.

Первая форма недоразвитости плода подразумевает что гестационному сроку не соответствуют все органы в одинаковой степени. Асимметричная же свидетельствует о том, что разные органы по-разному отстают в развитии относительно нормы.

Признаки

Самостоятельное выявление задержки развития плода вряд ли возможно. Это означает, что явной симптоматики эта патологии не имеет. Выявить ее может акушер-гинеколог, ведущий беременность. Поэтому он должен записывать при каждом посещении параметры матки и объем живота.

Со второй половины беременности живот должен расти большими темпами. Если живот в течение 2-3 недель практически не увеличивается, а высота дна матки отстает от расчетного по сроку положения более чем на 2 см, то самое время назначать ультразвуковое исследование.

Диагностика

На ранних сроках — это ультразвуковое исследование, которое позволяет провести измерения размера головы, длины скелета и габаритов других органов. На более поздних сроках это:

  • фетометрия плода;
  • допплерометрия плода;
  • кардиотокография (КТГ).

Фетометрия — представляет собой ультразвуковое исследование, которое позволяет провести измерения габаритов плода (параметров его головы, длины скелета и размеров других органов). Допплерометрия плода позволит оценить показатели кровотока в магистральных сосудах малыша с оценкой кровообращения в системе матка-плацента-плод. КТГ позволит определить ЧСС плода, и синхронно отобразить частоту сокращений его сердца с тонусом матки. Но последнее исследование возможно лишь в III триместре (начиная с 30-31 недели). Эти исследования помогут специалисту определится относительно наличия или отсутствия внутриутробной гипотрофии плода.

Причины патологии

Основной причиной патологии является нарушение доставки питательных веществ и кислорода тканям растущего в утробе женщины организма из-за преждевременно старения плаценты либо нарушения ее функции. К подобному дефициту приводит ряд факторов. Для симметричного отставания в развитии это могут быть:

  • хромосомная патология и пороки плода;
  • вредные привычки матери;
  • недостаточное питание во время вынашивания дитя;
  • внутриутробное инфицирование.

Среди причин приводящих к асимметричному типу гипотрофии присутствуют факторы бытового, медицинского, социального характера. Все они могут повлиять на маточно-плацентарный кровоток. Среди основных:

  • возраст женщины;
  • физическое и эмоциональные перенапряжения;
  • вредные привычки, работа с ядохимикатами и смолами;
  • хронические инфекции и патологии женщины;
  • гинекологические заболевания;
  • неблагоприятное течение беременности.

Многоплодная беременности тоже является фактором, который может привести к гипотрофии одного или нескольких плодов. В результате влияния указанных факторов может нарушаться кровоснабжение развивающегося организма. Недостаток кислорода и питательных веществ понижает скорость роста плода и совершенствование его систем.

Последствия

Легкая степень отклонения в размерах плода не несет большой угрозы. Маме нужно избавиться от причин, вызывающих гипотрофию и ребенок практически не пострадает. В период новорожденности и первого года жизни он может быть более подвержен инфекционным заболеванием, из-за ослабленного иммунитета и плохой терморегуляции. Две оставшиеся степени патологии (гипотрофию плода 2 степени и 3) полностью устранить проблематично даже при ранней диагностике. Они влекут за собой серьезные последствия для ребенка и в плане физического и в плане умственного развития, вплоть до имбицильности. При тяжелой степени патологии рекомендуется оперативное родоразрешение, потому что плод обессилен и не может самостоятельно «пробиться» в мир.

Методы лечения

Лечение указанного недуга требует много времени и нуждается в комплексном подходе. Гипотрофия, особенно крайней степени, очень плохо поддается терапии. Потребуется дисциплина для строгого выполнения всех врачебных рекомендаций. Среди них будет сбалансированная, полноценная диета, с включением белков, рыбы, свежих овощей и фруктов. Возможно назначение курса приема витаминов. Цель этих действий обеспечить необходимые условия для питания развивающегося организма. Одновременно необходимо восстановить темпы роста плода. Врач должен установить первопричину заболевания и направить лечение на ее устранение. Кроме этого возможно назначение как препаратов, расширяющих сосуды, так и лекарства восстанавливающие содержание кислорода в крови. Терапевтические процедуры назначаются в зависимости глубины патологического процесса и его причин. Медикаментозное лечение назначает только акушер, ведущий беременность.

Задержка развития плода — причины, симптомы, диагностика и лечение

Задержка развития плода

Задержка развития плода — отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Зачастую протекает бессимптомно, может проявляться малым приростом веса беременной, небольшой окружностью живота, слишком активным или редким шевелением ребенка. Для постановки диагноза выполняют УЗИ плаценты, фетометрию, КТГ, допплерографию плацентарного кровотока. Лечение комплексное медикаментозное с назначением ангиопротекторных, реологических препаратов, токолитиков, антигипоксантов, мембраностабилизаторов. При неэффективности терапии и усугублении расстройств рекомендованы досрочные роды или кесарево сечение.

Общие сведения

О задержке внутриутробного развития (гипотрофии) плода говорят в ситуациях, когда его масса на 10 и более процентилей ниже нормативной. Согласно данным медицинской статистики, ЗВУРП осложняет течение каждой десятой беременности, является причиной различных заболеваний плода и новорожденного. В 70-90% случаев задержка развивается в третьем триместре при наличии болезней матери, патологии плаценты и многоплодия. 30% детей с гипотрофией рождаются преждевременно, лишь 5% новорожденных имеют признаки доношенности. Чаще задержку роста плода диагностируют у пациенток младше 18 лет и старше 30 лет. Вероятность возникновения этой патологии особенно высока у возрастных первородящих.

Задержка развития плода

Задержка развития плода

Причины задержки развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

  • Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
  • Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
  • Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
  • Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
  • Недостаточное питание женщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
  • Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Патогенез

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий. Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве. Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов. При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС. Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Классификация

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

  • Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
  • Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
  • Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Симптомы задержки развития плода

Расстройство протекает без острых клинических проявлений и обычно диагностируется при плановом УЗИ-скрининге. Гипотрофию плода можно заподозрить, если беременная медленно прибавляет в весе, у нее лишь незначительно увеличивается окружность живота. Задержка развития может сочетаться с нарушением двигательной активности ребенка как признаком возникшей фетоплацентарной недостаточности. В результате кислородного голодания плод чаще и интенсивнее шевелится, а при выраженной гипоксии его движения замедляются, что служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения

При гипотрофии плода повышается риск его антенатальной гибели, травматизма и асфиксии в родах, аспирации мекония с тяжелым повреждением легких новорожденного. Перинатальные нарушения определяются у 65% младенцев с задержкой развития. В послеродовом периоде у таких детей чаще выявляются транзиторный гипотиреоз, неонатальная гипогликемия, перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости крови, гипотермия. Может нарушаться функциональное созревание ЦНС с отставанием в становлении тонических и рефлекторных реакций, проявляться неврологические расстройства разной степени выраженности, активизироваться внутриутробные инфекции. По результатам исследований, отдаленными последствиями ЗВУРП являются повышенный риск инсулиннезависимого сахарного диабета и заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Диагностика

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

  • УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
  • Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
  • Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма — аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода — выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла — о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА). Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

Лечение задержки развития плода

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода. Лечение назначается с проведением обязательного контроля — ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

  • Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
  • Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) — показание для проведения досрочного кесарева сечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике, правильной тактике ведения беременности, отсутствии тяжелых заболеваний женщины, грубых дефектов и выраженных расстройств со стороны плода прогноз благоприятный. Вероятность появления осложнений повышается с увеличением степени гипотрофии. Для профилактики задержки развития рекомендуется планировать беременность, заблаговременно пролечить экстрагенитальную и генитальную патологию, санировать очаги инфекции, рано встать на учет в женской консультации, регулярно посещать акушера-гинеколога, выполнять его рекомендации по обследованию и лечению. На развитие ребенка положительно влияют достаточный отдых и ночной сон, рациональная диета, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек.

Диагностика и лечение гипотрофии плода

Гипотрофия плода: причины, симптомы

Вес новорожденного имеет фундаментальное значение для его развития в будущем. Поэтому часто информация о родившемся ребенке выглядит как: «Пол, вес».

Но иногда ребенок рождается не таким крупным по сравнению с другими младенцами и на протяжении всей беременности отстает в физическом развитии и весе.

Что нужно знать о гипотрофии плода?

Гипотрофия плода — это замедление темпов роста ребенка во время беременности, в наше время именуется «синдромом задержки внутриутробного развития».

Симптомы

Самостоятельно поставить себе диагноз «гипотрофия плода» невозможно. Однако высота дна матки и показатели окружности живота могут говорить нам о возможных нарушениях. Именно поэтому врач-гинеколог обязан записывать эти измерения при каждом осмотре.

К слову, настойчиво рекомендуется, чтобы женщину на протяжении всей беременности осматривал один и тот же врач. Кстати говоря, к сожалению, подкожный жир, индивидуальное телосложение будущей матери часто мешают однозначной диагностике.

к оглавлению ↑

Признаки

Поводом для обращения к врачу может стать «не увеличенный живот» на 2─3 неделе беременности. Иногда длина матки женщины может стать меньше, но, само собой, это не значит, что ребенок уменьшился в своих размерах, просто он изменил положение своего тела в матке.

Небольшую длину матки и большой объем живота (измеряется по пупку) может иметь женщина, у которой плод находится в поперечном положении (лежит поперек матки).

      

к оглавлению ↑

Причины

Гипотрофия плода: причины, симптомыОчень часто причиной отставания плода в развитии является его отравление различными «вредностями», которые могут поступать в организм матери. Причем, по ее собственной инициативе.

Это, известные всем, никотин и смолы из сигарет, (в принципе, весь их состав преимущественно опасен для ребенка), алкоголь (дети пьющих матерей часто имеют гипотрофию мозга ─ он просто весит меньше нормы!), опиаты (например, такой наркотик, как героин, оставим без комментариев).

Нужно помнить, что для беременной женщины существует такая схема: «Твой образ жизни = здоровье твоего ребенка».

Еще частой причиной гипотрофии плода может быть возраст матери: рискованный возраст — это моложе восемнадцати и старше тридцати лет.

Гипотрофия плода: причины, симптомыКак принимать Элевит при беременности? Расскажет наша статья.

О симптомах пиелонефрита при беременности можно узнать в этой статье.

Патологии организма женщины (не связанные с беременностью):

  • патология почек;
  • патология сердечно-сосудистой системы;
  • патология эндокринной системы (например, заболевания поджелудочной железы).

Негативные изменения в состоянии плаценты:

  • воспалительные заболевания плаценты, например, плацентит;
  • травма или отслойка плаценты;
  • предлежание (неправильное расположение) плаценты;
  • инфаркт или преждевременное старение плаценты.

Существуют причины со стороны плода:

  • пороки развития плода;
  • многоплодная беременность.
к оглавлению ↑

Формы заболевания

Симметричная форма гипотрофии плода

Симметричная форма гипотрофии развивается обычно в первом триместре. Проявляется в равномерной задержке развития всех органов плода.

Причинами такой формы гипотрофии плода являются выше описанные пороки развития плода, неправильное питание женщины, хромосомные патологии.

Асимметричная форма гипотрофии плода

Асимметричная форма гипотрофии плода начинает развиваться после 28-й недели беременности. Она характеризуется неравномерным развитием различных органов плода.

К примеру, конечности и скелет, головной мозг соответствуют норме в данном сроке беременности, а почки и печень (паренхиматозные органы) имеют задержку в развитии.

      

к оглавлению ↑

Чем опасен (и опасен ли?) синдром гипотрофии плода?

Первая степень практически никогда не несет никакой опасности. Следует выполнять предписания врача, обычно назначается диета и можно обойтись без медикаментозного лечения.

Гипотрофия плода: причины, симптомыДля чего назначается настойка пустырника при беременности? Спросим у доктора!

О первых признаках беременности читайте в нашем разделе.

О лечении неразвивающейся беременности https://puziko.online/beremennost-na-rannih-srokah/problemy-na-rannih-srokah-beremennosti/nerazvivayushaya-beremennost.html — в этой статье.

к оглавлению ↑

Последствия гипотрофии

Гипотрофия плода: причины, симптомыКлассическим примером будет слабость плода; он может быть слаб настолько, что не будет способен пробраться на свет по родовым путям самостоятельно. В таком случае будет назначено кесарево сечение.

Само по себе оно не представляет никакой опасности. Но у «кесарят» могут проявиться свои психологические особенности в будущем.

Все зависит от причины возникновения заболевания. Приобретенное слабоумие — как следствие алкогольной интоксикации (сложно представить что-то страшнее пьющей беременной женщины), также к нему могут привести тяжело переносимые токсикоз, различные инфекции.

Если не лечить банальный простудный грипп, последствия для будущего ребенка могут быть не менее катастрофическими, чем при воздействии выше перечисленных вредных факторов.

Кроме того, у такого ребенка однозначно будет снижен иммунитет и уровень сопротивляемости болезням, например, простудным инфекциям; он будет требовать к себе повышенного ухода, внимания и осторожности.

Но, чаще всего, такой ребенок рождается банально слабым и недостаточно физически развитым по сравнению с другими новорожденными.

А это исправляется наблюдением у врача, хорошим питанием и специальными физическими нагрузками для ребенка в будущем.

Часто при качественном и регулярном кормлении и редкой заболеваемости вес восстанавливается самостоятельно.

к оглавлению ↑

Диагностика гипотрофии плода

Врач будет проводить диагностику следующим образом:

  • на каждом приеме должно будет произведено измерение окружности живота беременной и высоты дна матки;
     
  • наблюдение аппаратом ультразвукового исследования (УЗИ) тоже должно быть постоянным, т.е. наблюдение в динамике, желательно, в течении двух-трех недель.

Лечение гипотрофии плода

Гипотрофия плода: причины, симптомыЛечение в каждом случае назначается индивидуально.

  1. Лечение хронических заболеваний у беременной.
     
  2. Коррекция питательного рациона будущей матери (преимущество у белков и углеводов).
     
  3. Назначаются расслабляющие матку препараты.
     
  4. Сосудорасширяющие средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
     
  5. Витамины, а также препараты, нормализующие реологию крови.
     
  6. Антигипоксические препараты ─ позволяют дополучить ребенку необходимое количество кислорода для развития.
     
  7. Средства, улучшающие обмен веществ (ферменты).

Гипотрофия плода: причины, симптомыВы спрашивали: почему болит живот на ранних сроках беременности? Ваш вопрос — наш ответ.

О применении валерианы при беременности читайте в этой статье.

к оглавлению ↑

Профилактика гипотрофии плода

  1. Регулярное наблюдение у врача.
     
  2. Разнообразное питание (всегда согласуется с врачом). Подразумеваются индивидуальные порции белков, углеводов и жиров (первые два важнее для хорошего «строительства» организма плода).
     
  3. Отсутствие вредных воздействий: следует исключить принятие алкоголя, наркотических веществ (в том числе и сигарет).
     
  4. Малое количество стрессовых факторов для матери (которые неизбежно могут сказаться на ребенке).
     
  5. Безопасное место проживания беременной женщины: максимально чистая среда, воздух. Низкий уровень радиации.

      

Гипотрофия у детей и ее симптомы

Гипотрофия у детей — заболевание, сопровождающееся хроническим нарушением питания, при котором наблюдается потеря массы тела и задержка физического развития. Оно может быть как первичным (возникает в результате неправильного и неполноценного питания), так и вторичным (связано с нарушением обмена веществ и усвоения веществ). К тому же заболевание может появиться как в период внутриутробного развития, так и после рождения малыша.

Гипотрофия у детей и ее причины

На самом деле есть много причин развития гипотрофии, которые могут быть связаны как с внешними, так и с внутренними факторами. Вот лишь некоторые из них:

  • Неадекватное кормление или дефицит питательных веществ, поступающих с грудным молоком или искусственными смесями.
  • Инфекционные и хронические заболевания, истощающие организм ребенка.
  • Поражение кишечника с нарушением всасывания питательных веществ.
  • Длительное воздействие на организм некоторых токсинов и лекарств.
  • Наследственные нарушения обмена веществ.
  • Заболевания иммунной системы.
  • Врожденные патологии строения и функций пищеварительной системы.
  • Частые операции на кишечнике.
  • Заболевания эндокринной системы.
  • Недоразвитие легочной ткани, приводящее к кислородному голоданию.
  • Энцефалопатия в периоде внутриутробного развития.

Гипотрофия 1 степени и ее симптомы

Гипотрофия 1 степени сопровождается очень характерными симптомами. Дело в том, что даже во время внутриутробного развития организм плода пытается компенсировать недостаток питательных веществ, откладывая энергию в подкожно-жировых отложениях. Первоначальный рост ребенка после рождения — нормальный, но постепенно запас жира иссякает. В дальнейшем происходит снижение массы тела до 20% от нормы.Кроме того, видно, что кожа ребенка становится менее эластичной, дряблой, а мышцы постепенно теряют тонус. И хотя самочувствие малыша нормальное, он быстро устает. Во время сна он часто просыпается и плачет.

Гипотрофия 2 степени: симптомы

Симптомы у детей с подобным диагнозом более заметны, чем на первой стадии заболевания. Кожа, как и в предыдущем случае, становится дряблой, бледной и сухой, мышцы слабеют, а подкожно-жировая клетчатка на животе и конечностях быстро расходуется.Есть задержка роста. К тому же нарушаются механизмы терморегуляции — такие дети быстро мерзнут и перегреваются. Из-за проблем с работой кишечника малыши часто страдают дисбактериозом. Такие дети раздражительны, плохо спят и часто капризничают, но по мере взросления становятся вялыми и апатичными.

Гипотрофия у детей 3 степени

Такие симптомы проявляются сразу. У детей с таким диагнозом практически отсутствует подкожно-жировой слой.Кожа теряет эластичность — если сложить складку, она не сразу примет первоначальную форму. Также наблюдается атрофия мышц. Из-за нарушения обмена веществ развиваются анемия и авитаминоз. Нередко кровотечение слизистых оболочек наблюдается из-за недостатка витаминов А и С. Иммунная система очень слабая, поэтому такие дети подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям. Из-за слабости мускулов живот сильно растягивается и обвисает. Центры терморегуляции тоже не работают должным образом, поэтому температура тела постоянно колеблется.

Гипотрофия у детей — чрезвычайно опасное заболевание, требующее правильного лечения. Ни в коем случае нельзя пренебрегать врачебными рекомендациями.

,

карточек гипертрофии / гипотрофии / атрофии от Генриетты Нимбо

близко

Знание Генома TM

Сертифицировано Brainscape

Просмотрите более 1 миллиона курсов, созданных лучшими студентами, профессорами, издателями и экспертами, которые охватывают весь мир «усваиваемых» знаний.

  • Вступительные экзамены
  • Экзамены AP

  • Экзамены GCSE

  • Вступительные экзамены в магистратуру

  • Вступительные экзамены в университет

  • Профессиональные сертификаты
  • MPRE

  • Бар экзамен

  • Водитель Эд

  • Финансовые экзамены

  • Медицинские и сестринские сертификаты

  • Военные экзамены

  • Сертификаты технологий

  • TOEFL

  • Другие сертификаты

  • Иностранные языки
  • арабский

  • китайский язык

  • французский язык

  • Немецкий

  • иврит

  • итальянский

  • японский язык

  • корейский язык

  • лингвистика

  • португальский

  • русский

  • испанский

  • TOEFL

  • Другие иностранные языки

  • Наука
  • анатомия

  • астрономия

  • биохимия

  • Биология

  • Клеточная биология

  • Химия

  • наука о планете Земля

  • Наука об окружающей среде

  • генетика

  • геология

  • Здоровье

  • Наука о жизни

  • Морская биология

  • метеорология

  • микробиология

  • океанография

  • Органическая химия

  • Периодическая таблица

  • Физическая наука

  • физика

  • физиология

  • Растениеводство

  • Наука

  • зоология

  • Английский
  • Американская литература

  • Британская литература

  • Писательское творчество

  • английский

  • Художественная литература

  • Средневековая литература

  • Акустика

  • поэзия

  • Пословицы и идиомы

  • Шекспир

  • орфография

  • Vocab Builder

  • Гуманитарные и социальные исследования
  • Антропология

  • гражданство

  • гражданское право

  • Классика

  • связи

  • Уголовное правосудие

  • география

  • история

  • философия

  • Политическая наука

  • Психология

  • Религия и Библия

  • Социальные исследования

  • Социальная работа

  • социология

  • Математика
  • Алгебра

  • Алгебра II

  • арифметика

  • Исчисление

  • Геометрия

  • Линейная алгебра

  • математический

  • Таблицы умножения

  • тригонометрия и алгебра

  • Вероятность

  • Статистические методы

  • Статистика

  • тригонометрия

  • Медицина и уход
  • анатомия

  • анестезиология

  • аудиология

  • бактериология

  • биохимия

  • биоэтика

  • Биомедицинская наука

  • кардиология

  • сердечно-сосудистый

  • роды

  • Мануальная терапия

  • лечение зубов

  • Дерматология

  • Диагностическая визуализация

  • наркотики

  • эндокринология

  • эпидемиология

  • ER

  • гастроэнтерология

  • генетика

  • Гериатрия

  • Общая анатомия

  • Гинекология

  • гематология

  • Гормоны

  • Инфекционное заболевание

  • Медицинские осмотры

  • Медицинская терминология

  • микроанатомия

  • Опорно-двигательный

  • нейроанатомии

  • неврология

  • нервно-мышечный

  • нейрохирургия

  • уход

  • питание

  • акушерство

  • Трудотерапия

  • онкология

  • офтальмология

  • оптометрия

  • ортодонтия

  • ортопедия

  • отоларингология

  • фельдшер

  • Пассивный уход

  • патология

  • Pathoma

  • Педиатрия

  • пародонтология

  • Фармакология

  • Аптека

  • кровопускание

  • Физиотерапия

  • физиология

  • лечение заболеваний ног

  • предродовой

  • легочный

  • рентгенография

  • радиология

  • почечный

  • респираторный

  • ревматология

  • скелетный

  • Анатомия позвоночника

  • Операция

  • токсикология

  • урология

  • ветеринарный

  • Профессии
  • Управление воздушным движением

  • ASVAB

  • бритье

  • гребля

  • Косметология

  • электрик

  • Пожаротушение

  • огородничество

  • HVAC

  • Дизайн интерьера

  • Массажная терапия

  • военный

  • Лицензия пилота

  • водопровод

  • Полицейская

  • Сварочная

  • Закон
  • MPRE

  • MBE

  • банкротство

  • Бар экзамен

  • Предпринимательское право

  • Гражданский процесс

  • Конституционное право

  • Договорное право

  • Корпоративное право

  • Уголовное право

  • Свидетельство

  • Семейное право

  • Интеллектуальная собственность

  • Международное право

  • закон

  • Судебные разбирательства

  • Право собственности

  • Правонарушение

  • Трасты и имения

  • Бизнес и финансы
  • Учет

  • экономика

  • финансов

  • Бизнес

  • Технологии и машиностроение
  • Архитектура

  • биотехнология

  • Компьютерное программирование

  • Компьютерная наука

  • инженерия

  • Графический дизайн

  • Информационные технологии

  • Информационные системы управления

  • Еда и напитки
  • бармен

  • Готовка

  • Кулинарное искусство

  • питание

  • Изобразительное искусство
  • Искусство

  • История искусства

  • танец

  • Музыка

  • Другое изобразительное искусство

  • Случайное знание
  • астрология

  • Блэк Джек

  • Знание реабилитации

  • мифология

  • Национальные столицы

  • Люди, которых вы должны знать

  • Спортивные викторины

  • Карты Таро

,

Врожденная слабость

Врожденная слабость: общая

  • Гипотония : Клиническая оценка
    • Тяговый отклик
      • Маневр
        • Обхват детских рук
        • Потяните в положение сидя
      • Новорожденный: голова
        • отстает от
        • Внезапно падает вперед при достижении вертикального положения
      • Нормальный в 1 месяц
        • Минимальное отставание напора
        • Сгибание в локтях, коленях и лодыжках
      • Недоношенные дети <33 недель беременности: отсутствуют
    • Подвеска: вертикальная и горизонтальная
    • Оценка матери
      • История
        • Задержка ходьбы или других двигательных функций;
        • Деформация скелета или сустава
      • Прочность
      • Миотония
  • Заболевание ЦНС — наиболее частая причина врожденной гипотонии
  • Общие черты проявления нервно-мышечных расстройств у младенцев
    • Гипотония 152
      • Осанка с нормальным тоном
        • Сгибание в коленях, бедрах и локтях
        • Бедра с внутренним вращением
      • Осанка с пониженным тонусом
        • Напор
        • Ноги и руки вытянуты
    • Слабость: аналогичная степень в лицевых, аппендикулярных и осевых мышцах
    • Мышечная масса: снижена
    • Нормальное ощущение
    • Расстройства скелета
  • Лучшее определение нервно-мышечные причины врожденной слабости включают
  • Диагностика синдромов с врожденной слабостью
    • Часто на основании морфологических данных биопсии мышц
    • Клинически отличительные синдромы врожденной слабости
  • Механизмы заболеваний
  • Муфта возбуждения-сокращения, поперечный каналец и саркоплазматический ретикулум Δ
  • Молекулы, генерирующие мышечную силу
  • TPM3: Немалиновый стержень 1
  • TTNNT1: Немалиновый стержень 5
  • CFL2: Немалиновый стержень 7
  • LMOD3: Немалиновый стержень 10
  • Атрофия: синтез и деградация белка скелетных мышц
  • Дополнительное участие НМП
  • Соединительные ткани

  • от A Kornberg MD

    Врожденные миопатии
    Клинический Нарушение
    Глаз MTM1, DNM2, RYR1
    Слабость дыхания
    > Конечности ACTA1, NEB, SEPN1, TPM3
    Рождение MTM1, DNM2, NM, RYR1
    Лицо
    Слабая MTM1, DNM2, NM, RYR1
    Дисморфический
    Гипотония
    Врожденный MTM1, NM, RYR1, DM1, UNC45B
    Осевой RYR1, SEPN1
    Бульбар слабый MTM1, NM, RYR1
    MH RYR1
    Позвоночник и скелет
    Откидная лапка /
    Pes cavus
    DNM2, MYH7, NEB,
    TPM2, TPM3
    Жесткий RYR1, SEPN1, LMNA
    Сколиоз NM, RYR1, SEPN1
    Артрогрипоз КЛХЛ40, БИН1
    Медленное движение КБТБД13
    Тремор TNNT1
    Сердечный ACTA1, MYH7, TTN,
    MYPN, BIN1
    CNS CMD (MDDGA), MTM1
    Доминант
    наследование
    RYR1, DNM2, DM1
    .

    5 фигур шкалы пентатоники

    В этом уроке соло-гитары мы рассмотрим пять форм пентатоники. Эти формы по сути являются «мясом и картофелем» соло-гитары. Это потому, что они отлично звучат во многих стилях музыки, и с ними относительно легко начать импровизировать.

    Что такое шкала пентатоники?

    Пентатоника — шкала из пяти нот. Это происходит от мажорной гаммы, состоящей из семи нот.В этом уроке мы будем играть в тональности соль мажор. Ноты в гамме соль мажор: G A B C D E F # .

    Чтобы превратить нашу шкалу G-мажор в пентатонику G-мажор, нам просто нужно удалить 4-ю и 7-ю ступени шкалы. Это оставляет нам примечания G A B D E .

    Фигуры пентатонической шкалы

    Форма # 1: Первая мажорная форма пентатоники начинается с нашей основной ноты G на 3-м ладу 6-й струны. С каждой из форм, которые мы выучили, будет форма аккорда, которая будет соответствовать ей.В данном случае это форма аккорда ми-мажор.

    Major Pentatonic Shape 1

    Pro Tip: Постарайтесь визуализировать форму связанного аккорда с каждой формой гаммы, которую вы изучите в этом уроке. Обратите внимание на расположение корневой ноты и используйте их, чтобы понять и запомнить каждую форму.

    Форма № 2: Форма второй гаммы начнется со второго пальца на 5-м ладу нашей 6-й струны. Эта позиция связана с формой аккорда ре мажор.

    Major Pentatonic Shape 2

    Форма # 3: Следующая форма гаммы начнется с вашего безымянного пальца на 10-м ладу 6-й струны.Эта позиция связана с формой аккорда до мажор.

    Major Pentatonic Shape 3

    Форма № 4: Для формы четвертой шкалы вы начнете со второго пальца на 10-м ладу. Эта позиция связана с формой аккорда ля мажор.

    Major Pentatonic Shape 4

    Форма # 5: Последняя форма шкалы начинается с вашего безымянного пальца на 15-м ладу. Эта позиция связана с формой аккорда соль мажор.

    Major Pentatonic Shape 5

    Major vs. Minor

    Когда вы знаете пять основных форм пентатоники, вы автоматически узнаете пять малых форм пентатоники.Все это относится к большому масштабу. Если мы возьмем ноты в нашей мажорной пентатонике и начнем с шестой ступени мажорной гаммы, вы будете играть в относительной минорной тональности.

    В данном случае мы смотрим на пентатонику соль мажор: G A B D E

    А теперь давайте начнем с 6-й ступени гаммы соль мажор (G A B C D E F #). Остается пентатоника ми минор: E G A B D

    Вы можете использовать все те же формы, которые вы уже выучили для пентатоники соль мажор.Все, что вам нужно сделать, это выделить ноты E в фигурах гаммы, и они станут фигурами пентатоники ми минор.

    Ниже вы можете видеть, что эта шкала точно такая же, как наша «Форма №5». Единственное отличие — расположение основных нот, которые изменились со всех нот G на все ноты E.

    E Minor Pentatonic Scale

    Попробуйте выделить ноты E во всех пяти формах гаммы. Это придаст каждой форме чешуи легкое ощущение.

    Применение шкалы пентатоники

    Я включил Jam Track, который вы можете скачать вверху страницы.Этот трек состоит из четырех тактов аккорда соль мажор, за которыми следуют четыре такта аккорда ми минор. Послушайте, как формы гаммы звучат по-разному для каждого аккорда. Работайте над подчеркиванием основных нот каждого аккорда каждой формой.

    ,

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о