Жаропонижающее детям: У нас что-то сломалось. Мы уже занимаемся решением проблемы.

Когда нельзя давать ребенку обезболивающее и жаропонижающее

Что-то болит? Лоб горячий? Свечки, сиропы, таблетки от жара и боли есть в каждой домашней аптечке. Средства знакомые и популярные, но всегда ли безвредные?

О том, как не навредить детскому здоровью, рассказала читателям онлайн-проекта Letidor.ru Щербакова Алла Анатольевна – педиатр, кандидат медицинских наук, врач клиники «Мать и дитя – Савёловская».

Может, сами справимся

Первая и самая важная рекомендация, когда речь идет о высокой температуре и острой боли у ребенка: всегда лучше показать малыша врачу, чем заниматься самолечением. Родители могут что-то упустить, не заметить, услышать неправильный совет от других родителей. Это может привести к серьезным последствиям. Если сомневаетесь или чувствуете, что не справляетесь, идите на прием к педиатру или вызывайте скорую!

Не пора ли сбивать?

Самая распространенная причина высокой температуры у детей – это ОРВИ. Запомните: температуру до 38,5⁰ можно не сбивать. Это защитная реакция организма, который борется с болезнью. Температуру выше нужно сбивать всегда. Жар грозит развитием фебрильных судорог у малышей и осложнениями на центральную нервную систему у детей постарше. Жаропонижающее детям обычно дается в форме сиропов или ректальных свечей.

90% жаропонижающих принимаются без контроля врача. Это неправильно, но реальность такова.

Препараты делятся на несколько групп по основному действующему веществу: содержащие парацетамол, ибупрофен, анальгин и стероидная группа.

Принцип приема следующий: сначала даем ребенку препарат из одной группы, ждем от сорока минут до часа. Если динамики нет, температура не снижается, даем препарат следующей группы. Снова ждем сорок минут. Если изменений нет, то даем новую группу. Но эта ситуация уже говорит о том, что мама не справляется и лучше обратиться к врачу или поехать в стационар.

Перед применением внимательно читайте инструкцию, рассчитывайте дозу, исходя из возраста и веса ребенка. Не паникуйте раньше времени и дайте лекарству подействовать.

Внимательно изучите раздел «Передозировка». Я в своей практике с ней не сталкивалась, но даже в самих инструкциях пишут, что жаропонижающие могут вызывать нейтропению (заболевание, характеризующееся снижением уровня нейтрофильных лейкоцитов в крови).

Есть редкие случаи, когда на ребенка не действуют определенные препараты. Это выясняется опытным путем. Если у вас возникли такие подозрения, обязательно расскажите врачу. Он подберет альтернативные методы, в том числе физические (обтирание, прикладывание к телу холодного и пр.).

Некоторые родители отмечают аллергию (кожные высыпания, раздражение) на препараты. Чаще всего их вызывает не действующее вещество, а консерванты, отдушки, красители и усилители вкуса – все, что делает лекарство приятным для языка и носа.

Об этом обязательно надо рассказать доктору и найти вместе с ним альтернативы.

Что поможет от боли

У нестероидных препаратов (парацетамол, анальгин, ибупрофен) четыре эффекта: противовоспалительный, жаропонижающий, противоотечный, обезболивающий. Не нужно давать ребенку жаропонижающие и дополнительное обезболивающее. Лекарства работают сразу в двух направлениях.

Никогда не давайте ребенку обезболивающее, если он жалуется на боль в животе.

Если у ребенка заболевание, требующее хирургического вмешательства, лекарство может смазать картину. Если у малыша болит голова или зубы, то давать обезболивающие можно. Но принцип следующий: даем препарат, и если через час нет заметной динамики, то обращаемся к врачу. Важна именно динамика, что состояние улучшилось, болит меньше.

Если динамики нет вообще, то звоним в скорую!

При рецидивирующей боли у ребенка записываемся на консультацию и дополнительное обследование.

Целый список заболеваний может проявляться постоянными головными болями, и потому их следует исключить. Но есть эмоциональные, лабильные дети, которые жалобами на боли или температуру привлекают внимание родителей.

В моей практике такие дети встречались.

Если это ваш случай, уделите малышу время, позаботьтесь о нем. Например, одна из мам моих пациентов справилась с ситуацией следующим образом: налила брусничный сироп в бутылочку из-под лекарства, и температура прошла.

«Сбиваем» температуру тела у ребенка: как выбрать оптимальное жаропонижающее средство

Широко известно, что на осенний период приходится всплеск острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Возбудители ОРВИ чаще вызывают заболевания у детей дошкольного возраста, несколько реже у школьников, при этом дети являются основными распространителями инфекции [1]. Поэтому неудивительно, что наиболее высокий риск передачи простудных заболеваний представляют детские коллективы. Дети активно общаются между собой в школах и детских садах, обмениваясь не только информацией и игрушками, но и микроорганизмами. Вирусы передаются за счет микрокапель слюны, способных при кашле и особенно при чихании распространяться на 5 метров! Возбудители ОРВИ могут также передаваться при рукопожатии и использовании инфицированных предметов.

По­этому если один ребенок заболел, он может легко передать ОРВИ другим детям и своим родным. Из-за высокой контагиозности простудных заболеваний каждый второй человек ежегодно болеет гриппом или ОРВИ, контактируя с больным [2]. Своевременная терапия ОРВИ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений. Безусловно, лечение ОРВИ у детей должно быть не только эффективным, но и максимально безопасным. В особом внимании нуждаются дети раннего возраста.

Повышение температуры тела является наиболее частым и одним из самых важных симптомов заболеваний в детском возрасте. Повышенная температура тела у ребенка — наиболее распространенный повод обращений к врачу, хотя нередко многие родители пытаются снизить температуру самостоя­тельно, применяя жаропонижающие лекарственные средства [3]. Наряду с жаропонижающей терапией при повышенной температуре тела у ребенка проводимые мероприятия должны включать:

• режим полупостельный или постельный, в зависимости от уровня температуры тела и самочувствия ребенка;
• щадящую диету (кормление в зависимости от аппетита). Употребление свежего молока целесообразно ограничить из-за возможной гиполактазии при лихорадке;
• обильное питье (чай, морс, компот и др.) для обеспечения адекватной теплоотдачи за счет повышенного потоотделения [4].

Важно понимать, что повышение температуры тела при ОРВИ — физиологическая защитная реакция организма на внедрение инфекционного агента. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты организма, а также препятствии размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов. По­этому не стоит мешать детскому организму самому справляться с простудой, давая ребенку жаропонижающие препараты при относительно небольшом отклонении температуры тела от нормы. Применять жаропонижающие препараты рекомендуется, когда температура у ребенка превышает 39,0 °С (измеренная ректально) или 38,5 °С (измеренная «под мышкой»). Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы, а также дети первых 2 мес жизни [3].

При проведении жаропонижающей терапии снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных значений, достаточно снизить температуру на 1–1,5 °С. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет легче перенести лихорадочное состояние [4].

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка наряду с его эффективностью крайне важен профиль безопасности лекарственного средства. ВОЗ рекомендует 2 препарата — ибупрофен и парацетамол — для контроля температуры тела у детей [3].

Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Его эффективность и приемлемый профиль безопасности были доказаны в международных двойных слепых рандомизированных исследованиях. В ряде исследований показано, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг/кг. Кроме того, ибупрофен по сравнению с парацетамолом не повышает риск госпитализаций, связанных с желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью и анафилаксией.

Его применение считается относительно без­опасным по сравнению с парацетамолом, у детей с бронхиальной астмой, не имеющих указания на непереносимость ацетилсалициловой кислоты, поскольку применение у них ибупрофена не повышает риск бронхоспазма [5].

С учетом современных требований к эффективности и безопасности жаропонижаю­щих средств для детей компания «Reckitt Benckiser» разработала препараты НУРОФЕН, НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ и НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ. Благодаря тому, что они представлены в трех формах выпуска (оральная суспензия, суппозитории и таблетки), родители могут подобрать наиболее подходящее лекарственное средство в зависимости от возраста ребенка и даже учесть вкусовые предпочтения малыша при выборе оральной формы выпус­ка препарата:

• НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ, суспензия оральная с апельсиновым или клубничным вкусом, по 100 мг ибупрофена в 5 мл, станет удачным выбором для контроля температуры тела у малышей от 3 месяцев и массой тела не менее 5 кг и до 12 лет;
• НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ, суспензия оральная с апельсиновым или клубничным вкусом, по 200 мг ибупрофена в 5 мл, предназначена для детей в возрасте от 6 месяцев и массой тела не менее 8 кг и до 12 лет.
• НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ, суппозитории, 60 мг ибупрофена в суппозитории, предназначены для детей с 3 месяцев и массой тела более 6 кг до 2 лет и рекомендуются к применению, когда пероральный прием препаратов невозможен, например, в случае рвоты у ребенка;
• НУРОФЕН, таблетки, покрытые оболочкой, по 200 мг ибупрофена, предназначены для взрослых и детей с массой тела более 20 кг (приблизительно 6 лет).

Один из важных моментов, которые следует учитывать при приеме даже наиболее без­опасного жаропонижающего средства, — точность дозирования препарата. НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ и НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ в форме суспензии оральной содержат удобное устройство для дозирования — шприц-дозатор, что позволяет точно отмерять разовую дозу препарата для ребенка. Дополнительным бонусом также является тот факт, что эти препараты имеют таблицу дозирования как на вторичной упаковке (коробка), так и на самом флаконе.

Таким образом, компания «Reckitt Benckiser» позаботилась об эффективном и безопасном конт­роле температуры тела у малышей, а также учла важные критерии удобства применения жаропонижающих препаратов у детей — возможность точного дозирования и приятный вкус препаратов в оральной форме выпуска. Поэтому при рекомендации оптимального жаропонижающего средства стоит обратить внимание на НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ и НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ!

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

1. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний // Вакцинация. — 2001. — Т. 5. — № 17. — С. 4–5.

2. Лыткина И.Н., Малышев Н.А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий врач. — 2010. — Т. 10. — С. 66–69.

3. Зайцева О. В. Некоторые аспекты эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum (Педиатрия). — 2008. — 2008. — Т. 2. — С. 12–18.

4. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5. — № 5.

5. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Лихорадка у детей. Причины развития и методы лечения // Здоровье ребенка. — 2009. — Т.  200. — № 1. — С. 16.

Нурофєн

Отчеты AAP об использовании жаропонижающих средств при лихорадке у детей

ЛИНДСИ ХУВЕР

Семейный врач. 2012;85(5):518-519

Источник рекомендаций: Американская академия педиатрии

Используемая система оценки доказательств? №

Поиск в литературе описан? №

Опубликованный источник: Педиатрия , март 2011 г.

Доступно по адресу: http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/580. full

Подсчитано, что одна треть всех посещений детьми медицинского работника может быть отнести к лихорадке. Лихорадка у детей часто приводит к незапланированным визитам к врачу, телефонным звонкам родителей к врачам для консультации и лечению лихорадки безрецептурными жаропонижающими средствами. Родители часто дают своим детям жаропонижающие средства, даже когда температура минимальна или отсутствует, и исследования показали, что до половины родителей не вводят правильную дозу. В этом отчете Американская академия педиатрии (AAP) рассматривает эффективность жаропонижающих средств для лечения лихорадки у детей.

Большинство врачей начинают лечение жаропонижающими средствами, если у ребенка температура выше 101°F (38,3°C) или если можно повысить уровень комфорта ребенка. Как правило, лихорадка у детей не длится в течение длительного периода времени, является доброкачественной и может фактически защитить ребенка. Родители должны получить тщательное и надлежащее консультирование по поводу лечения лихорадки у их ребенка жаропонижающими средствами. Большинство врачей считают, что дети подвержены риску побочных эффектов лихорадки при температуре выше 104°F (40°C), но это не доказано. Нет никаких доказательств того, что дети с высокой температурой подвержены риску повреждения головного мозга или других побочных эффектов.

Лечение

Врачи должны сосредоточить лечение на повышении уровня комфорта ребенка и оценке серьезности заболевания, а не на минимизации риска побочных эффектов от высокой температуры. Родителям следует рекомендовать следить за уровнем активности ребенка, искать признаки серьезного заболевания и поощрять потребление жидкости для облегчения гидратации. Повышение комфорта ребенка должно быть первоочередной целью по сравнению со снижением температуры тела. Большинство лиц, осуществляющих уход, и врачей связывают высокую температуру с повреждением головного мозга, судорогами и смертью. Однако данные не свидетельствуют о том, что снижение лихорадки у детей снижает заболеваемость или смертность или частоту повторения фебрильных судорог.

АЦЕТАМИНОФЕН

Ацетаминофен в дозировке от 10 до 15 мг на кг каждые четыре-шесть часов для лечения лихорадки у детей безопасен и эффективен. Подсчитано, что у 80 процентов детей температура снижается в течение первых 30–60 минут после введения ацетаминофена. Не было убедительных доказательств того, что увеличение начальной дозы ацетаминофена перорально или ректально повышает эффективность.

ИБУПРОФЕН

Ибупрофен в дозе 10 мг на кг каждые шесть-восемь часов так же эффективен, как ацетаминофен, и может оказывать более длительное воздействие на снижение температуры тела. Доказательства не показали каких-либо различий в безопасности между ибупрофеном и ацетаминофеном у детей в возрасте от шести месяцев до 12 лет с лихорадкой. Дети старше шести лет с высокой температурой не реагируют так же эффективно ни на одно из лекарств. Основными факторами, определяющими эффективность терапии, могут быть возраст ребенка и степень лихорадки, а не конкретное используемое лекарство.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинация ацетаминофена и ибупрофена часто используется для лечения лихорадки у детей. Исследования показали, что изменения температуры были одинаковыми в группах, которые чередовали прием ацетаминофена и ибупрофена, по сравнению с теми, кто принимал только ацетаминофен или ибупрофен. Однако после четырех и более часов лечения более низкие температуры более стабильно наблюдались в группах комбинированной терапии. Безопасность комбинированной терапии и ее эффективность в улучшении общего комфорта не установлены. Родители могут не понимать режим дозирования; поэтому существует повышенная обеспокоенность по поводу неправильного дозирования и передозировки. Нет достаточных доказательств того, что комбинированная терапия эффективна для улучшения общего уровня комфорта ребенка. Необходимы дополнительные доказательства, чтобы определить, следует ли рутинно использовать комбинированную терапию для лечения лихорадки у детей.

Рекомендация

Врачи должны подробно и четко проинструктировать лиц, осуществляющих уход, о соответствующих дозировках и интервалах между дозами ацетаминофена и ибупрофена для детей с лихорадкой. Также важно помочь родителям понять этиологию лихорадки и объяснить, что лихорадка не будет иметь неблагоприятных последствий для здорового ребенка. Целью введения ацетаминофена и ибупрофена должно быть улучшение общего комфорта ребенка, а не только снижение температуры тела. Комбинированная терапия может привести к неправильному дозированию и последующим побочным эффектам, и ее следует использовать с осторожностью. Важно, чтобы врачи следили за признаками и симптомами серьезного заболевания и обучали родителей правильному использованию жаропонижающих средств.

Покрытие руководств других организаций не означает их одобрения со стороны AFP или AAFP.

Эту серию координирует Майкл Дж. Арнольд, доктор медицинских наук, пишущий редактор.

Сборник практических рекомендаций, опубликованных в AFP, доступен по адресу https://www.aafp.org/afp/practguide.

Применение жаропонижающих и жаропонижающих средств у детей

Обзор

. 2011 март; 127(3):580-7.

doi: 10.1542/пед.2010-3852. Epub 2011 28 февраля.

Секция клинической фармакологии и терапии; комитет по наркотикам; Дженис Э. Салливан, Генри С. Фаррар

Соавторы

Соавторы

• Дженис Э. Салливан, Глен С. Фрик, Линн Дж. Максвелл, Ян М. Пол, Джон Ф. Поуп, Томас Дж. Уэллс, Дэниел А. С. Фраттарелли, Джеффри Л. Галинкин, Томас П. Грин, Мэри А. Хегенбарт, Марк Л. Худак, Мэтью Э. Найт, Роберт Э Шэдди

• PMID: 21357332
• DOI: 10.1542/пед.2010-3852

Обзор

Раздел клинической фармакологии и терапии и др. Педиатрия. 2011 март

. 2011 март; 127(3):580-7.

doi: 10.1542/пед.2010-3852. Epub 2011 28 февраля.

Авторы

Секция клинической фармакологии и терапии; комитет по наркотикам; Дженис Э. Салливан, Генри С. Фаррар

Соавторы

• Дженис Э. Салливан, Глен С. Фрик, Линн Г. Максвелл, Ян М. Пол, Джон Ф. Поуп, Томас Г. Уэллс, Дэниел А. С. Фраттарелли, Джеффри Л. Галинкин, Томас П. Грин, Мэри А. Хегенбарт, Марк Л. Худак, Мэтью Э. Найт, Роберт Э Шэдди

• PMID: 21357332
• DOI: 10. 1542/пед.2010-3852

Абстрактный

Лихорадка у ребенка является одним из наиболее распространенных клинических симптомов, с которыми обращаются педиатры и другие медицинские работники, и часто вызывает беспокойство у родителей. Многие родители назначают жаропонижающие средства даже при минимальной лихорадке или ее отсутствии, поскольку они обеспокоены тем, что у ребенка должна поддерживаться «нормальная» температура. Однако лихорадка не является основным заболеванием, а является физиологическим механизмом, оказывающим благотворное влияние на борьбу с инфекцией. Нет никаких доказательств того, что лихорадка сама по себе ухудшает течение болезни или вызывает долговременные неврологические осложнения. Таким образом, основной целью лечения лихорадящего ребенка должно быть улучшение общего комфорта ребенка, а не сосредоточение внимания на нормализации температуры тела. При консультировании родителей или опекунов ребенка с лихорадкой следует обращать особое внимание на общее самочувствие ребенка, важность мониторинга активности, наблюдения за признаками серьезного заболевания, поощрения надлежащего потребления жидкости и безопасного хранения жаропонижающих средств. Текущие данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в безопасности и эффективности ацетаминофена и ибупрофена при лечении в целом здорового ребенка с лихорадкой. Имеются данные о том, что сочетание этих двух продуктов более эффективно, чем использование одного агента по отдельности; однако есть опасения, что комбинированное лечение может быть более сложным и способствовать небезопасному использованию этих препаратов. Педиатры также должны способствовать безопасности пациентов, выступая за упрощение рецептур, инструкций по дозированию и дозирующих устройств.

Похожие статьи

• Комбинированная и чередующаяся терапия парацетамолом и ибупрофеном у лихорадящих детей.

  Вонг Т., Станг А.С., Гансхорн Х., Хартлинг Л., Маконочи И.К., Томсен А.М., Джонсон Д.В. Вонг Т. и др. Cochrane Database Syst Rev. 2013 30 октября; 2013(10):CD009572. doi: 10.1002/14651858.CD009572.pub2. Кокрановская система базы данных, ред. 2013 г. PMID: 24174375 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Комбинированная и чередующаяся терапия парацетамолом и ибупрофеном у лихорадящих детей.

  Вонг Т., Станг А.С., Гансхорн Х., Хартлинг Л., Маконочи И.К., Томсен А.М., Джонсон Д.В. Вонг Т. и др. Здоровье ребенка на основе Evid. 2014 Сентябрь;9(3):675-729. doi: 10.1002/ebch.1978. Здоровье ребенка на основе Evid. 2014. PMID: 25236309 Обзор.

• Текущий анализ подходов лиц, осуществляющих уход, к лихорадке и использованию жаропонижающих средств.

  Полат М., Кара С., Тезер Х., Таписиз А., Дериноз О., Долгун А. Полат М. и соавт. J Infect Dev Cries. 2014 13 марта; 8 (3): 365-71. doi: 10.3855/jidc.3904. J Infect Dev Cries. 2014. PMID: 24619269

• Кокрейн в контексте: Комбинированная и чередующаяся терапия парацетамолом и ибупрофеном у детей с лихорадкой.

  Вонг Т., Станг А.С., Гансхорн Х., Хартлинг Л., Маконочи И.К., Томсен А.М., Джонсон Д.В. Вонг Т. и др. Здоровье ребенка на основе Evid. 2014 г., 9(3):730-2. doi: 10.1002/ebch.1979. Здоровье ребенка на основе Evid. 2014. PMID: 25236310

• Новый взгляд на фобию лихорадки: изменилось ли неправильное представление родителей о лихорадке за 20 лет?

  Крочетти М., Могбели Н., Сервинт Дж. Крочетти М. и др. Педиатрия. 2001 г., июнь; 107 (6): 1241-6. doi: 10.1542/peds.107.6.1241. Педиатрия. 2001. PMID: 11389237

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Разминка для улучшения лихорадки: рандомизированное пилотное исследование в детской онкологии.

  Krafft HS, Raak CK, Jenetzky E, Zuzak TJ, Längler A, Martin DD. Крафт Х.С. и др. Пилотное технико-экономическое обоснование. 2022, 16 августа; 8(1):183. doi: 10.1186/s40814-022-01144-7. Пилотное технико-экономическое обоснование. 2022. PMID: 35974359 Бесплатная статья ЧВК.

• Жаропонижающий эффект высоких доз парацетамола по сравнению с мефенамовой кислотой при лечении детей с лихорадкой: рандомизированное контрольное исследование.

  Лойя А., Сиддики М.С., Сангле А., Ингале В., Саха С., Неланутхала М. Лойя А. и др. Куреус. 2022 11 июля; 14 (7): e26733. doi: 10.7759/cureus.26733. электронная коллекция 2022 июль. Куреус. 2022. PMID: 35967183 Бесплатная статья ЧВК.

• Эффекты монотерапии ацетаминофеном и ибупрофеном у детей с лихорадкой: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

  Куо Н., Су Н.Й., Хоу С.К., Кан Ю.Н. Куо Н и др. Arch Med Sci. 2021 22 августа; 18 (4): 965-981. дои: 10.5114/аомс/140875. Электронная коллекция 2022. Arch Med Sci. 2021. PMID: 35832721 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Срочно необходимо стандартизировать маркировку ацетаминофен-детских жидких лекарственных препаратов в Саудовской Аравии.

  Аль-Рувайли Н., Зайдан Ф., Аль-Фаттани А., Аленази С. AlRuwaili N, et al. Int J Pediatr Adolesc Med. 2022 март;9(1):62-65. doi: 10.1016/j.ijpam.2021.09.001. Epub 2021 23 сентября. Int J Pediatr Adolesc Med. 2022. PMID: 35573073 Бесплатная статья ЧВК.

• Паника или покой — приоритет благополучия младенцев при лечении детей с лихорадкой: обоснованное теоретическое исследование приверженности в педиатрическом клиническом испытании.

  No related posts.