Скринингового: Что такое скрининг?

Заголовки и резюме последних Новости науки статей, доставленных на ваш почтовый ящик

Это было разочаровывающим, говорят гастроэнтерологи, поскольку прошлые исследования показали, что скрининговые колоноскопии более эффективны в снижении риска развития и смерти от колоректального рака. Эти предыдущие данные были получены из обсервационных исследований, в которых пациентам не назначают случайным образом получать или не получать лечение.

Но более пристальный взгляд на детали нового исследования показывает, почему его не следует интерпретировать как слэм-данк против скринингового теста.

Эти вопросы ограничивают то, что это исследование может сказать нам о скрининговых колоноскопиях. Вдобавок ко всему, это исследование не следует использовать для того, чтобы поставить под сомнение эффективность скрининга колоректального рака в целом, говорит Фоласаде Мэй, гастроэнтеролог и исследователь медицинских услуг из UCLA Health. «Скрининг эффективен и спасает жизни», — говорит она. «У нас достаточно данных для продвижения скрининга».

Важность скрининга

По данным Американского онкологического общества, колоректальный рак является второй по значимости причиной смерти от рака среди мужчин и женщин вместе взятых. Ожидается, что в 2022 году он убьет более 52 000 американцев. Существуют расовые различия в том, кто заболевает и умирает от этой болезни. Показатели заболеваемости и смертности на 21 процент и 44 процента выше у чернокожих мужчин по сравнению с белыми мужчинами; показатели для чернокожих женщин по сравнению с белыми женщинами на 18 процентов и 31 процент выше, соответственно.

Целевая группа профилактических служб США рекомендует проводить скрининг колоректального рака у взрослых в возрасте от 45 до 75 лет ( SN: 31.05.18 ). Существуют различные варианты скрининга, в том числе анализы кала; колоноскопия, при которой исследуется вся толстая кишка; и сигмоидоскопия, которая смотрит на часть толстой кишки. Люди со средним риском — те, у кого в семье не было колоректального рака или других состояний, повышающих риск, — могут выбрать вариант, который им подходит. «Мы просто хотим, чтобы люди проходили обследование», — говорит гастроэнтеролог Софи Бальзора из Медицинской школы Гроссмана Нью-Йоркского университета. «Лучший тест тот, который пройден».

Иммунохимический анализ кала, или FIT, и колоноскопия обычно проводятся в Соединенных Штатах. FIT обнаруживает небольшое количество крови в стуле, что может быть признаком колоректального рака, и проводится дома.

Во время колоноскопии врач ищет и удаляет полипы, разрастания ткани, которые могут стать раковыми. Но стоимость процедуры, время и подготовка могут быть непомерно высокими для некоторых пациентов, говорит Кэрол Берк, гастроэнтеролог из Кливлендской клиники. У людей может не быть гибкости, чтобы отпроситься с работы на процедуру или, например, найти кого-то, кто может отвезти их домой. Чтобы завершить колоноскопию, «вы должны быть уверены, что сможете преодолеть барьеры пациента», — говорит Берк.

Важные предостережения

Потенциальные препятствия для прохождения колоноскопии означают, что недостаточно просто попросить кого-то сделать это. Это также относится к Польше, Норвегии и Швеции, где колоноскопия обычно не используется для скрининга колоректального рака. Одна треть из примерно 84 000 участников исследования из этих стран была приглашена на колоноскопию. Остальные две трети составили группу «обычного ухода». Но «вмешательство было приглашением, а не колоноскопией», — говорит Бальзора. Только 42 процента участников, приглашенных на процедуру, имели его. Большинство приглашенных отклонили приглашение.

«Если у вас на самом деле нет теста, он не сможет вас защитить», — говорит гастроэнтеролог Аасма Шаукат из Медицинской школы Гроссмана Нью-Йоркского университета.

Другое ограничение нового исследования связано со временем. Рак толстой кишки развивается медленно. Большинство полипов не становятся раковыми, но для тех, которые становятся, это может занять 10 и более лет. Затем требуется время, чтобы рак распространился и стал смертельным. Шаукат говорит, что для того, чтобы действительно оценить влияние колоректального рака на смертность, необходимо как минимум 15 лет наблюдения, поэтому отчет об исследовании за 10 лет недостаточно длинный.

И качество колоноскопии, выполненной в исследовании, было разным. Одним из стандартов является частота обнаружения аденомы, количество колоноскопий, при которых обнаруживается предраковый полип или аденома, деленное на количество колоноскопий, выполненных за определенный период времени. В новом исследовании почти 30 процентов врачей, выполняющих процедуры, имели показатели ниже рекомендуемого минимального показателя качества.

В своей статье авторы исследования признают эти ограничения. Они отмечают, что подход колоноскопии по приглашению, возможно, недооценил преимущества процедуры. Они говорят, что ожидается, что снижение риска рака произойдет раньше, чем снижение риска смерти; команда снова сообщит о результатах через 15 лет наблюдения. И, добавляют они, различия в контрольных показателях качества среди практикующих врачей могли повлиять на обнаружение рака.

Новое исследование необходимо рассматривать среди других доказательств эффективности скрининговых колоноскопий, говорит Шаукат. Например, анализ, объединяющий обсервационные исследования колоноскопии, опубликованный в 2014 году в British Medical Journal , показал, что эта процедура снижает как заболеваемость колоректальным раком, так и смертность почти на 70 процентов.

В другом обсервационном исследовании рассматривалась организованная программа скрининга, в которой использовались колоноскопия, сигмоидоскопия и FIT. Программа привела к активизации скрининга, который был связан с 25-процентным снижением ежегодной заболеваемости колоректальным раком с 2000 по 2015 год и 52-процентным снижением смертности от рака, сообщили исследователи в Gastroenterology в 2018 году.

В настоящее время в Соединенных Штатах также проводится рандомизированное контролируемое исследование, в котором будет сравниваться эффективность скрининга с колоноскопией или FIT у людей со средним риском. Так что впереди еще больше данных. Новое исследование «не является окончательным исследованием», — говорит Мэй. «Мы не закрыли дверь для колоноскопии».

Результаты исследования колоноскопии NEJM поставлены под сомнение американскими врачами: прививки

Новое европейское исследование попало в заголовки новостей на этой неделе, поскольку оно, казалось, поставило под сомнение эффективность колоноскопии как инструмента скрининга рака. Но американские врачи говорят, что у этого исследования были большие ограничения. Они ссылаются на более чем десятилетние исследования, показывающие, что колоноскопия спасает жизни. лечатнуар / Getty Images скрыть заголовок

переключить заголовок

лечатнуар / Getty Images

Новое европейское исследование попало в заголовки новостей на этой неделе, поскольку оно, казалось, поставило под вопрос эффективность колоноскопии как инструмента скрининга рака. Но американские врачи говорят, что у этого исследования были большие ограничения. Они ссылаются на более чем десятилетние исследования, показывающие, что колоноскопия спасает жизни.

лечатнуар / Getty Images

Результаты крупного европейского исследования, опубликованные на этой неделе в New England Journal of Medicine , похоже, ставят под сомнение эффективность колоноскопии в профилактике колоректального рака, который является основной причиной смерти от рака в США. Результаты вызвали много споров и шумных заголовков в популярной прессе, таких как «Процедура скрининга не может предотвратить смертность от рака толстой кишки в большом исследовании».

Но это еще не все.

Колоноскопия — это широко рекомендуемый инструмент для скрининга рака, который включает в себя введение эндоскопа в толстую кишку для поиска потенциально раковых новообразований, называемых полипами, и их вырезание. Иногда эти медленно растущие полипы — или аденомы — превращались бы в рак, поэтому, периодически осматривая и удаляя любые полипы, процедура служит как инструментом скрининга на рак, так и вмешательством, направленным в первую очередь на предотвращение развития опухоли.

Исследования, проведенные более десяти лет назад, показали, что колоноскопия может спасать жизни; Например, исследование Kaiser Permanente, проведенное в 2018 году, показало снижение смертности от рака на 67% среди людей, прошедших скрининговую колоноскопию.

Напротив, основные результаты исследования NEJM, проведенного на этой неделе, указывают на снижение заболеваемости колоректальным раком всего на 18% среди тысяч мужчин и женщин в Европе, которых «пригласили» на колоноскопию. И, как указывали некоторые СМИ, снижение смертности было слишком небольшим, чтобы считаться статистически значимым. Звучит довольно разочаровывающе, верно?

Заминка в исследовании

Но вот общая картина: оказалось, что более половины участников исследования, которых «пригласили» на колоноскопию, так и не явились на процедуру.

«Колоноскопия будет работать только в том случае, если пациент ее получит», — говорит Брет Петерсен, гастроэнтеролог из клиники Майо и президент Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии, ведущей группы врачей желудочно-кишечного тракта. Петерсен говорит, что важно сосредоточиться на результатах людей, которые действительно прошли процедуру, а это около 42% участников, живущих в европейских странах, включая Норвегию и Польшу.

Среди этой группы — людей, которым действительно сделали скрининговую колоноскопию — риск развития рака толстой кишки снизился примерно на 31%. «И важно, что количество смертей сократилось на значительную долю — примерно на 50%», — говорит Петерсен. Он возражает против предположения, что исследование, опубликованное на этой неделе, ставит под сомнение эффективность колоноскопии. «Наоборот, я думаю, что у нас нет данных из этого исследования, чтобы предположить, что оно менее ценно», — говорит Петерсен. «Судя по имеющимся сегодня исследованиям, колоноскопия по-прежнему остается золотым стандартом в выявлении и профилактике колоректального рака», — говорит он. Группа Петерсена, ASGE, опубликовала заявление, в котором подтверждается утверждение о том, что колоноскопия «по-прежнему является лучшим и наиболее проверенным способом обследования пациентов на колоректальный рак».

Американское онкологическое общество: «Этот результат указывает на ценность продолжения скрининга»

Американское онкологическое общество также оценило исследование, указав также на большое количество участников, которые не прошли процедуру. «Трудно понять ценность скринингового теста, когда большинство людей в исследовании не прошли его», — говорит доктор Уильям Даут, главный научный сотрудник ACS. Он подчеркивает снижение риска на 31% среди тех, кто прошел скрининг.

«Этот результат указывает на ценность постоянного скрининга», — говорит Дахут. ACS также говорит, что важно учитывать, что участники исследования проходили скрининг где-то между 2009 г.до 2014 года, поэтому некоторые из них прошли колоноскопию всего 8 лет назад. «Время от полипов до рака и смерти почти всегда больше, поэтому требуется гораздо более длительное наблюдение», — говорится в заключении ACS. Со временем снижение заболеваемости раком или смертности может быть больше.

Маловероятно, что разногласия, вызванные этим исследованием, приведут к изменениям в рекомендациях по скринингу в США. «Профилактические обследования на рак — лучший и самый надежный способ спасти жизни», — говорит Карен Кнудсен, генеральный директор Американского онкологического общества. ACS рекомендует проводить скрининг колоректального рака для взрослых в возрасте 45 лет и старше. «Нет причин менять это направление», — говорит Кнудсен.

Некоторые врачи поспешили отметить, что методы, используемые эндоскопистами (врачами, выполняющими процедуру), улучшились по сравнению с 2009 годом, когда началось европейское исследование.

«Коэффициент обнаружения полипов намного выше, чем 10–15 лет назад», — говорит Дуглас Корли, научный сотрудник и гастроэнтеролог из Kaiser Permanente. Он говорит, что оборудование лучше, а методы подготовки также улучшились (пациенты должны голодать и пить специально приготовленный слабительный напиток, чтобы помочь очистить желудочно-кишечный тракт перед процедурой). Кроме того, «навыки врача в обнаружении и удалении полипов лучше», — говорит Корли. Таким образом, если бы исследование началось сейчас, «польза, которую мы ожидали бы найти сейчас, была бы выше».

Различия между США и Европой

Кроме того, колоноскопия не так распространена в европейских странах, где проводилось исследование, и Брет Петерсен говорит, что некоторые врачи, проводившие тесты, не определили количество полипов, которое было бы считается приемлемым показателем в США. «Почти 30% эндоскопистов, которые были включены в исследование NordICC, не соответствовали уровню обнаружения аденомы», — говорит Петерсен. Он говорит, что это ставит под сомнение, действительно ли они «просто пропустили некоторые поражения, которые в противном случае могли бы быть обнаружены и, таким образом, удалены».

Ведущий автор исследования говорит, что ему известны все критические замечания в адрес его статьи. Но он отвергает идею о том, что эндоскописты не обнаружили ожидаемого количества полипов. «В двух странах, которые предоставили наибольшее количество участников, а именно Норвегии и Польше, уровень обнаружения, который является показателем качества обнаружения полипов, составил 30%, что намного выше текущего порога хорошего качества», — говорит доктор. Майкл Бретхауэр из Университета Осло в Норвегии. Уровень обнаружения был намного ниже в Швеции, что привело к меньшему количеству участников исследования, потому что, по его словам, не так много людей в Швеции имеют полипы. «Поэтому я не думаю, что этот аргумент действителен».

Бретхауэр говорит, что статья может привлечь столько внимания, потому что она бросает вызов общепринятым в США представлениям о том, насколько защитными могут быть колоноскопии. «Я думаю, что наши результаты показывают, что колоноскопия не является панацеей от колоректального рака», — говорит Бреттауэр. Но он отмечает, что при снижении риска смертности до 50% это все же более полезно, чем почти любой другой инструмент скрининга рака.

Еще одна проблема нового европейского исследования заключается в том, что оно не предназначено для ответа на вопросы, которые возникают у многих людей, когда они пытаются оценить варианты скрининга. «Существуют разные методы скрининга рака толстой кишки, — объясняет Корли из Kaiser Permanente. Поскольку европейские исследователи оценивали только колоноскопию, их исследование не предлагает каких-либо прямых сравнений со все более популярной альтернативой колоноскопии один раз в десятилетие: домашними тестами на основе стула, которые проводятся чаще.

Альтернативные скрининговые тесты на рак толстой кишки

Целевая группа Профилактической службы США рекомендует любой из нескольких различных методов колоректального скрининга, включая колоноскопию, сигмоидоскопию (менее инвазивное исследование для оценки части толстой кишки) или анализы кала, Обычно их берут дома и отправляют обратно в лабораторию для поиска крови или аномальных клеток в образцах стула.

«Неясно, лучше ли какой-либо из этих методов в снижении смертности от рака толстой кишки, чем другой, — говорит Корли.

Иммунохимический анализ кала, называемый FIT, позволяет обнаружить небольшое количество крови в стуле и обычно проводится ежегодно. Другим вариантом является комбинированный тест, такой как Cologuard, который может обнаружить изменения как в крови, так и в ДНК, которые могут быть вызваны раковым или предраковым полипом в стуле. Людям, выбравшим этот вариант, обычно рекомендуется проходить тест каждые три года.

Пациенты Kaiser Permanente чаще выбирают тесты FIT. Иногда самым большим препятствием является не забыть пройти тест, поэтому Корли говорит, что в Кайзере они отправляют тесты на основе стула пациентам, а затем продолжают связываться с пациентами, пока тесты не будут отправлены обратно.

Каждый подход к скринингу «имеет свои плюсы и минусы», — говорит Корли. Если тест образца стула положительный, то, вероятно, будет рекомендована колоноскопия, чтобы лучше рассмотреть и удалить любые полипы. Колоноскопия сопряжена с небольшими рисками, включая риск перфорации или разрыва толстой кишки, кровотечения в месте биопсии (если врач удаляет полип или берет биопсию) и возможные побочные эффекты от седации во время процедуры.