Прививка от ветрянки детям отзывы: когда делается, отзывы, побочные эффекты, где можно сделать

Прививка от ветрянки детям и взрослым

Варианты вакцин

Имеющиеся на данный момент на рынке прививки от ветрянки детям и взрослым получены с использованием, так называемого, штамма VZV Ока, который был модифицирован посредством последовательного воспроизводства в различных клеточных культурах. Разные составы таких живых аттенуированных вакцин прошли тщательные испытания и были одобрены для применения в Японии, Республике Корея, США, а также в ряде стран Европы. Некоторые прививки одобрены для применения детям в возрасте от 9 месяцев и старше. В России для профилактики ветрянки применяется вакцина «Варилрикс». Вакцина «Окавакс» в настоящее время в России и в Европе не используется.

Принципы и цели вакцинации

На сегодняшний день ветряная оспа (ветрянка) является одной из самых заразных и распространенных инфекций в мире – ею заболевают почти все дети или молодые взрослые. Помимо вакцинации нет никаких контрмер по борьбе с распространением ветряной оспы или частотой опоясывающего лишая в восприимчивой к инфекции общине. Одновременное введение в организм человека прививки против ветряной оспы и других вакцин в разные места и разными шприцами безопасно и эффективно, как и при иммунизации теми же вакцинами с интервалом в несколько недель.

Однако для того, чтобы вызвать такой же иммунный ответ, как и в случае применения моновалентной прививки, доза компонента против ветряной оспы должна быть увеличена (в случае его включения в тетравалентную вакцину в комбинации с вакциной против кори-паротита-краснухи). С точки зрения логистики и эпидемиологической ситуации, оптимальный возраст для прививки от ветрянки детям – 12-24 месяца.

Эффективность прививки

Прививки от ветряной оспы, полученные с использованием штамма Ока вируса VZV, имеются на рынке с 1974 года. Положительные результаты относительно безопасности, эффективности и анализа эффективности затрат подтвердили обоснованность их внедрения в программы детской иммунизации ряда индустриально развитых стран. После наблюдения за исследуемыми группами населения в течение 20 лет в Японии и 10 лет в США более 90% иммунокомпетентных взрослых, вакцинированных в детстве, все еще имели защиту от ветряной оспы. В Японии и нескольких других странах одна доза вакцины считается достаточной вне зависимости от возраста. В США 2 дозы вакцины, вводимые с 4-8 недельным интервалом, рекомендованы для детей и взрослых, среди которых у 78% сероконверсия наблюдалась после первой дозы и у 99% – после второй дозы вакцины. Согласно современному календарю прививок США дети получают 2 дозы вакцины (1-ю дозу – в 12 месяцев, 2-ю — в 6 лет).

В ответ на вакцинацию от ветрянки около 95% детей вырабатывают антитела и 70-90% будут защищены от инфекции, по меньшей мере, на 7-10 лет после вакцинации. Согласно данным японских исследователей (Япония – первая страна, в которой была зарегистрирована вакцина), иммунитет длится 10-20 лет. После исследования вспышки ветрянки в одном из дневных стационаров, результаты показали – эффективность прививок составила 100% в отношении профилактики тяжелых случаев и 86% относительно профилактики заболевания как такового. Уровень пораженности среди невакцинированных восприимчивых детей составил 88%.

Можно с уверенностью говорить о том, что циркулирующий вирус ветреной оспы способствует «ревакцинации» привитых, увеличивая длительность иммунитета. После введения одной дозы вакцин сероконверсия наблюдается приблизительно у 95% здоровых детей.

Исследования показывают, что может быть эффективна и экстренная вакцинация – когда вакцина вводится в течение 72-96 часов с момента контакта с VZV – можно ожидать, по крайней мере, 90%-ную защитную эффективность. Ветряная оспа у лиц, получивших прививку, протекает значительно слабее, чем у лиц, не привитых.

Поствакцинальные реакции

Прививка от ветрянки переносится людьми очень легко, реакции на нее наблюдаются очень редко. У большинства людей, отмечавших какие-либо реакции на прививку, развивались местные проявления. К местным реакциям относят следующие симптомы в месте инъекции: отечность, уплотнение, краснота и небольшая болезненность. Эти симптомы проходят в течение нескольких дней и развиваются в первые сутки после иммунизации. Кроме местных реакций в 0,1-5% случаев развиваются общие симптомы. К общим реакциям на прививку от ветряной оспы относятся: повышение температуры, сыпь, зуд кожи, слабость, повышение температуры, увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Риск поствакцинальных осложнений

Осложнениями прививки от ветрянки являются следующие состояния: легкая форма опоясывающего лишая, энцефалит, нарушение чувствительности, снижение количества тромбоцитов в крови, патология суставов. Вышеперечисленные осложнения, по данным Всемирной организации здравоохранения, наблюдались только у 1500 из 10 000 000 людей, которые получили вакцину от ветрянки.

Описано всего 5 случаев (на 56 миллионов доз) заражения вакцинным вирусом восприимчивого контакта.

Противопоказания

Прививка от ветрянки противопоказана людям, которые на тот момент имеют острые заболевания или обострение хронической патологии. В этом случае прививку ставят после выздоровления или после достижения стойкой ремиссии.

Если человек болел легкими респираторными или кишечными инфекциями, то прививку можно ставить через 2-4 недели. Если же были тяжелые заболевания нервной системы (например, менингит), то прививку можно сделать минимум через полгода после выздоровления.

Абсолютно противопоказана вакцинация при тяжелом иммунодефицитном состоянии, когда количество лимфоцитов в крови меньше 1200 в 1 мл. Такой сильный иммунодефицит может наблюдаться на фоне опухолевых патологий, СПИДа, использования кортикостероидов и т.д.

Беременность (или планируемая беременность в течение 3 месяцев) также является противопоказанием для прививки от ветрянки. Если предстоит хирургическое вмешательство, то прививку следует сделать не менее чем за месяц до манипуляции.

У вакцин имеется еще одно противопоказание – наличие аллергии на неомицин или другие компоненты препарата, а также тяжелая реакция на предыдущее введение вакцины.

Нельзя вакцинировать против ветрянки, если в течение полугода до этого момента были эпизоды введения иммуноглобулинов и препаратов крови. От введения данных препаратов следует воздержаться в течение 3-х недель после прививки от ветрянки.

Когда прививать?

С 12 месяцев.

Прививка от ветрянки детям и взрослым в сети клиник Медиарт в Москве, метро Новопеределкино (Переделкино Ближнее, Солнцево)

Прививка от ветрянки

Ветряная оспа, известная также как «ветрянка» – это инфекция, которую вызывает вирус Varicella zoster. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела и появления характерных пузырьков на коже. Сыпь при ветрянке вызывает сильный зуд, а постоянное расчесывание приводит к инфицированию кожи с последующим образованием рубцов.

Подхватить «ветрянку» очень легко: больные ветряной оспой становятся заразными еще до появления симптомов. При контакте с вирусами заражение происходит в 90% случаев. Вирус чрезвычайно летучий и с воздухом преодолевает расстояние до 20 метров, преодолевая систему вентиляции, шахты лифтов и лестничные пролеты.

Человек становится заразным до появления первых проявлений, заразен весь период высыпаний, заразность заканчивается через 5 суток после появления последних пузырьков.

Наиболее восприимчивы к ней дети, но заболеть может и взрослый человек, не имеющий иммунитета к ветряной оспе, то есть не болевший или не вакцинированный ранее.

Дети обычно переносят ветрянку легче, чем взрослые. Даже легкое течение вызывает массу неудобств:

• всё тело нестерпимо чешется,

• на коже остаются некрасивые рубцы,

• родителям приходится резко откладывать отпуск и опасаться за тех, кто успел проконтактировать с ребенком.

Ветрянка нередко вызывает серьезные осложнения:

• гнойные поражения кожи

• пневмонии

• поражения нервной системы – энцефалит, серозный менингит и др.

С возрастом риск развития осложнений и тяжелого течения инфекции увеличивается.

Особую опасность заболевание представляет для беременных женщин.

Вакцинация детей

Плановая вакцинация проводится детям начиная с 12-ти месячного возраста. Курс состоит из введения двух доз вакцины, минимальный интервал между ними – 6 недель.

В Национальном календаре вакцинация от ветряной оспы отсутствует, но она включена во многие региональные календари, в том числе и в прививочный календарь Москвы.

Вакцина хорошо переносится и обеспечивает надежную защиту от вируса зостера (98-100%).

Вакцинация взрослых

Прививка от ветряной оспы рекомендована взрослым, которые ранее не болели ветрянкой и находятся в группе риска по инфекционным заболеваниям. К ним относятся пациенты с ослабленным иммунитетом, которые тяжело переносят даже банальную респираторно – вирусную инфекцию. Особенно это заболевание опасно для людей с ослабленным здоровьем, пожилых и страдающих заболеваниями иммунодефицита, а также беременным.

Вакцинация при планировании беременности

Женщинам, которые планируют рождение ребенка, рекомендуется провести вакцинацию за несколько месяцев до предполагаемой беременности. Ведь заражение во время вынашивания ребенка грозит высоким риском развития осложнений, таких как выкидыш, нарушение внутриутробного роста и развития плода, его инфицирование.

Экстренная вакцинация

После контакта с зараженным ветрянкой рекомендуется экстренная вакцинация, она помогает предотвратить заражение и развитие ветряной оспы.

При экстренной иммунопрофилактике должна водится одна доза вакцины в течение первых 96 часов после контакта с ветрянкой (предпочтительно в течение первых 72 часов).

После контакта с зараженным ветрянкой рекомендуется экстренная вакцинация. Она проводится однократно в стандартной дозе в течение четырех суток после контакта (оптимальный вариант – в течение первых двух суток).

Прививка от ветрянки — Сделать прививку от ветряной оспы в Волгограде

Ветряная оспа – высоко заразная вирусная инфекция, которая распространяется воздушно-капельным путем. Вирусоносителем является больной человек. Не смотря на благоприятный прогноз и достаточно легкое протекание инфекции, в ряде случаев наблюдаются тяжелые реакции и осложнения. Пик заболеваемости приходится на возраст от полугода до 9-10 лет. Самым эффективным и надежным способом предупреждения болезни служит прививка от ветрянки.

Вакцинация от ветрянки в России официально включена в календарь профилактических прививок с 2009 года и является обязательной частью национальной программы оздоровления населения. После введения ослабленного вируса иммунная система продуцирует антитела, формируется иммунитет, который защищает от заболевания на всю оставшуюся жизнь.

Кому рекомендовано прививаться от ветрянки

Вакцинацию от ветрянки проводят с целью формирования иммунитета, профилактики тяжелого протекания инфекции. Вакцинация показана детям от 1 года, взрослым, которые не перенесли инфекцию в детстве, лицам с высоким риском инфицирования с угнетенной иммунной функцией. При планировании беременности необходимо сделать прививку, чтобы исключить вероятность заражения будущего ребенка.

Когда вакцинация противопоказана

Перед вакцинацией необходима консультация врача, чтобы исключить возможные противопоказания. Не показано проводить вакцинацию:

• беременность;
• иммунодефициты, вызванные онкологическими заболеваниями крови;
• обострения хронических заболеваний;
• острые инфекции.

Возможные побочные реакции

Обычно вакцина от ветрянки хорошо переносится и крайне редко может вызвать легкую местную реакцию в виде покраснения, незначительной боли, отечности. Иногда наблюдаются повышение температуры, признаки общего недомогания, высыпания (на 14-21 день). Эти проявления кратковременны и не требуют специальной терапии. Индивидуальной реакцией организма на введение вакцины может быть аллергия.

Услуги по проведению вакцинации

В нашем центре проводится вакцинация от ветрянки надежной качественной вакциной. Обязательно стоит пройти вакцинацию взрослым, не перенесшим ветрянку в детстве. Эта категория больных переносит инфекцию достаточно тяжело, а осложнения случаются гораздо чаще, чем у детей. Предварительная вакцинация необходима, если родители планируют отдать ребенка в детский сад, школу. Прививка от ветрянки позволит исключить риск инфицирования, даже если вакцина введена в течение 3-4 суток с момента контактирования с вирусом. Если болезни избежать не удалось, то протекать она будет легко, без осложнений.

Узнать цены на наши услуги и записаться на вакцинацию можно по телефонам: 8 (8442) 48-55-03, 8 (902) 382-53-22 или через форму заказа на сайте.

Вакцинация против ветряной оспы

Зачем нужно прививаться против ветряной оспы? Может быть лучше переболеть?

Это опасное заблуждение, развывшееся из ситуации прошлых лет, когда вакцина против ветряной оспы в СССР и России отсутствовала, и эффективно предотвращать заболевание было невозможно. В то же время, за рубежом вакцины против ветряной оспы были разработаны в середине 70-х годов, рекомендованы к применению в отдельных странах с середины 80-х годов и массово применяются с начала 90-х годов.

Ветряная оспа не является безобидным заболеванием, регистрируется определенный процент различных осложнений, включая требующие последующей госпитализации. Причем, это наблюдается у детей в возрасте до 15 лет с нормальным иммунитетом. С возрастом риск осложнений и летальность могут увеличиваться до 50%, при условии, что заболевший взрослый не болел ветряной оспой ранее или не был вакцинирован. Нередко в качестве осложнений регистрируются вторичная кожная инфекция, пневмония, ветряночный энцефалит, мозжечковая атаксия, поражение лицевого нерва, поражение глаз. Летальность в среднем составляет 1 случай на 60000.

Кроме того, у 10-20% переболевших вирус ветряной оспы пожизненно остается в нервных ганглиях и в дальнейшем вызывает другое заболевание, которое может проявиться в более старшем возрасте — опоясывающий лишай или герпес (

Herpes zoster). Опоясывающий герпес характеризуется затяжными и мучительными невралгическими болями, а также имеет ряд осложнений в виде поражений нервной системы и внутренних органов – параличи, нарушение зрения. Люди с опоясывающим герпесом могут быть источником заражения ветряной оспой.

Ветряная оспа также может вызвать поражения плода или новорожденного, когда при заболевании женщины ветряной оспой в первые 20 недель беременности или в последние дни перед родами.

Вакцинация против ветряной оспы детей и взрослых предоставляет возможность предотвратить эти последствия.

Делать ли прививку от ветрянки

Чаще всего при ветряной оспе наблюдаются кожные осложнения, возникающие из-за вторичного инфицирования сыпи. Бактериальное или грибковое поражение кожи при заболевании может приводить к развитию гнойников, абсцессов или даже флегмон. Поражение слизистой оболочки глаз становится причиной конъюнктивита или кератита (воспаления роговицы). При проникновении вторичной инфекции в кровоток и лимфатическую систему ветряная оспа может осложняться:

• лимфаденитом;
• бактериальной пневмонией;
• сепсисом.

Ветряная оспа может сопровождаться осложнениями и без поражения организма вторичной инфекцией. Если вирус проникает во внутренние органы, ветрянка может осложняться:

• ветряночной пневмонией;
• воспалением оболочек мозга (энцефалитом, менингитом), сопровождающимся потерей координации, дрожанием рук, нарушениями речи;
• воспалением участков спинного мозга (миелитом) и другими неврологическими нарушениями;
• миокардитом;
• артритом;
• гепатитом;
• воспалением почек.

Высокая частота осложнений отмечается среди больных ветрянкой людей с разными формами иммунной недостаточности (лимфогранулематозом, СПИДом, гипогаммаглобулинемией и др.). У взрослых особенно часто встречаются пневмонии (до 20%), которые развиваются на 3-5-ые сутки заболевания. Неврологические нарушения (энцефалит, менингит) чаще всего возникают у детей и проявляются на 4-9 день после появления высыпаний, но могут возникать и позже.

Осложнением ветрянки, которое может проявляться через много лет после заболевания, является опоясывающий лишай. Патология развивается, когда в организме человека перенесшего ветрянку остаётся вызвавший болезнь вирус. Он годами живет в нервных клетках в латентном состоянии, а затем, активируясь на фоне ослабления иммунитета, приводит к развитию заболевания. Опоясывающий лишай сопровождается кожными высыпаниями в пораженной области и острой болью, которая может мучить больного в течение месяцев после исчезновения сыпи. Заболевшие опоясывающим лишаем также могут передавать ветрянку не болевшим и не вакцинированным от неё людям.

сделать прививку от ветрянки взрослым и детям

Что стоит знать о ветрянке?

• Данным заболеванием болеют преимущественно дети, посещающие детские коллективы (ДОУ, школы).
• Ребёнок в первые месяцы жизни защищен от данной инфекции антителами, полученными от матери (если мама болела ветряной оспой или была привита).
• Около 70-90% людей переболели ветрянкой до 15 лет.
• После болезни сохраняется напряженный пожизненный иммунитет.
• После первичной инфекции вирус остается в нервных ганглиях и, если случится снижение иммунитета, он может реактивироваться в виде опоясывающего лишая.

Кому рекомендуется сделать прививку от ветрянки?

Прививка от ветряной оспы включена в национальный календарь профилактических прививок России как рекомендуемая по эпидемическим показаниям. Разрешена она детям, достигшим возраста 1 год, но не лишним будет защитить и взрослый организм. Всё потому, что ветряная оспа у взрослых протекает, как правило, тяжело и часто с осложнениями.

Есть категории граждан, для которых прививка особо показана. Это:

• планирующие беременность женщины;
• люди с иммунодефицитом, например, проходившие сеансы химиотерапии, лучевой терапии и других видов подавления иммунитета, но – в период ремиссии;
• медицинские работники, сотрудники детских садов;
• лица, имеющие хронические болезни сердца, легких, почек, а также гипертоники и диабетики, при условии нормального клинического состояния;
• имевшие контакт с больными людьми и ранее не болевшие ветряной оспой и ранее не прививавшиеся.

Возможная реакция на прививку

Реакция организма на введение живого вируса свидетельствует об активной выработке иммунитета к заболеванию, поэтому бояться симптомов не следует.

Последствиями прививки могут быть:

• покраснение кожи и болевые ощущения,
• повышенная температура тела,
• небольшое недомогание, слабость,
• увеличение лимфоузлов,
• появление легкой сыпи.

Все проявления проходят спустя несколько дней и не нуждаются в лечении.

Срок действия вакцины

Проведенные исследования подтвердили наличие антител к ветряной оспе у привитых пациентов спустя 20 лет после вакцинации.

Московская область: сделать прививки от ветрянки

Если вы решили пройти вакцинацию платно, перед вами неизбежно встает второй важный вопрос – где сделать прививку от ветрянки (ветряной оспы). Помимо такого немаловажного фактора, как цена услуги, есть и другие критерии, влияющие на решение получить защиту иммунитета в той или иной клинике.

Медицинский центр «ВЕРАМЕД» в Одинцово предлагает пройти вакцинацию препаратом «Варилрикс». Данная вакцина доступна пациентам МЦ «ВЕРАМЕД» и в городе Звенигород.

В наших центрах прием ведут врачи высшей квалификации, кандидаты и доктора медицинских наук в 60 различных областях. Вам не придется ожидать приема в утомительных очередях. Для записи на консультацию и прохождения вакцинации просто позвоните в единый кол-центр.

Вакцинация против ветряной оспы

Ветряная оспа – острое, высоко контагиозное инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус герпеса 3 типа.

Чаще болеют дети, для которых инфекция не представляет серьезной опасности, но существуют группы людей, здоровью которых она способна нанести существенный вред.

У  ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ ИНФЕКЦИЯ ПРОТЕКАЕТ ТЯЖЕЛО И ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ ОСЛОЖНЕНИЯМИ (вторичная бактериальная инфекция, ПНЕВМОНИЯ, ЭНЦЕФАЛИТ, ГЕПАТИТ, И ДР.), ВЕРОЯТНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОТОРЫХ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ.

После того как человек переболеет, в его организме развивается иммунитет к ветряной оспе. Но вирус не погибает, а остается в организме в скрытой форме, в нервных клетках. Если иммунная система ослабевает в силу различных причин, то вирус реактивируется и приводит к развитию опоясывающего герпеса (лишая), протекающего с выраженным болевым синдромом, что часто приводит к потере трудоспособности. При отсутствии лечения, рецидивы опоясывающего герпеса могут повторяться неоднократно в течении всей жизни.

Одним из ведущих средств защиты при ветряной оспе является вакцинация.

Специалисты особенно рекомендуют делать прививку тем людям, которые в детстве не болели ветряной оспой.

К группе людей особенно нуждающихся в вакцинации против ветряной оспы относятся:

• женщины, планирующие беременность, т.к. при заболевании ветрянкой в первом триместре беременности  вирус может стать причиной врожденных уродств у плода.
• Дети, начинающие посещать организованные детские коллективы, ранее не болевшие ветряной оспой.
• лица, страдающие иммунодефицитом и злокачественными новообразованиями
• медицинские работники;
• педагоги и воспитатели;
• пациенты, страдающие такими заболеваниями, как хроническая сердечная, легочная и почечная недостаточность; диабет или гипертоническая болезнь высокой степени;

Вакцинация эффективна  в качестве профилактики заболевания. Если сделать прививку в течение 72ч  после контакта с заболевшим человеком, с практически 100% вероятностью болезни можно избежать.

В настоящее время вакцинация детей и взрослых против ветряной оспы внесена в календарь прививок ряда стран Евросоюза.

Вакцинация против ветряной оспы включена с 2009 года в региональный прививочный календарь г. Москвы.

В НАШИХ КЛИНИКАХ ПРОВОДИТСЯ ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ ВАКЦИНОЙ «ВАРИЛРИКС», БЕЛЬГИЯ.

Вакцина рекомендована начиная с двенадцатимесячного возраста у детей и взрослых. Предварительно потребуется посетить врача и получить направление на вакцинацию. Вероятно, что необходимо будет выполнить 2 дозы препарата.

Не ждите, когда заболевание коснется Вас и Ваших близких, Ваше здоровье в Ваших руках!

Наши врачи всегда готовы проконсультировать Вас по вопросам вакцинации.

Вакцинация против ветряной оспы — критический обзор доказательств

Ветряная оспа (ветряная оспа) — универсальное высокоинфекционное заболевание, характеризующееся зудящей везикулярной сыпью, связанной с лихорадкой и недомоганием, вызванными вирусом ветряной оспы (VZV). У детей болезнь обычно проходит самостоятельно и длится от четырех до пяти дней, но не менее 1% детей в возрасте до 15 лет испытывают осложнения1. 2 К ним относятся вторичная бактериальная инфекция (особенно с бета-гемолитическим стрептококком группы А) 3, пневмония, энцефалит, геморрагические осложнения, гепатит, артрит и синдром Рея.4 Кроме того, 10–50% всех детей будут посещать врача с инфекцией. 5–7 Смертность от ветряной оспы у детей в возрасте до 14 лет в Соединенных Штатах оценивается в 2 случая на 100 000 случаев, 8 и 90% из них имеют нет факторов риска тяжелого заболевания.9

Взрослые испытывают только 5% всех случаев ветряной оспы, но они страдают более тяжелым заболеванием (госпитализация 18 на 1000) и летальным исходом (50 на 100 000) .10 Опоясывающий лишай (опоясывающий лишай), болезненная дерматомная везикулярная сыпь возникает при реактивации вирус примерно у 15% населения.11 Вероятность развития опоясывающего герпеса увеличивается с возрастом: заболеваемость составляет примерно 74 на 100 000 детей в возрасте до 10 лет, 11 300 на 100 000 взрослых в возрасте 35–44 лет, 12 и 1200 на 100 000 взрослых старше 75 лет12.

В умеренном климате 95% случаев ветряной оспы возникают среди лиц моложе 20 лет.13 14 Серопозитивность ниже у взрослых из тропических и субтропических регионов15. 16 Серонегативность у взрослых может возрастать в популяциях с умеренным климатом, о чем свидетельствует значительная тенденция к увеличению возрастного распределения случаев ветряной оспы в Англии и Уэльсе, 17 и повышение восприимчивости к ветряной оспе у молодых людей в США.18

Живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы была впервые разработана в 1974 г. в Японии Такахаши и его коллегами.19 Поскольку этот вирус штамма Ока чувствителен к нагреванию, вакцины Бикен / Ока (Япония) и Варивакс (Ока / Мерк) требуют хранения при -15 ° C. и введение в течение 30 минут после восстановления для сохранения активности (монография по продукту). Вакцины на основе штамма Ока были впервые лицензированы для использования у детей из группы высокого риска в Европе в 1984 г. и Японии в 1986 г. Лицензирование для использования у здоровых детей началось в 1986 г. в Японии, в 1988 г. в Корее и совсем недавно в США, Швеции и Германии (1995 г.) ), 20 21 и Канада (декабрь 1998 г.).22 Всего было введено много миллионов доз.

Цели проверки

Целью этого обзора была оценка доказательств, подтверждающих различные варианты использования вакцины для профилактики ветряной оспы у здоровых людей. К ним относятся всеобщая вакцинация здоровых младенцев, наверстывающая вакцинация детей старшего возраста и вакцинация восприимчивых подростков и взрослых. Модели экономической эффективности и эпидемиологических изменений предполагают, что внедрение плановой вакцинации против ветряной оспы младенцев и детей могло бы снизить общее количество случаев и тяжесть заболевания, а также обеспечить экономию средств.23 Потенциальный вред, который может возникнуть в результате вакцинации, включает немедленные побочные реакции, передачу ветряной оспы от вакцинированных, повышенный риск опоясывающего лишая и перенос случаев ветряной оспы в более старшую возрастную группу (и, следовательно, более тяжелое заболевание) .24 При оценке Вакцина против ветряной оспы важно, чтобы эти вопросы рассматривались в дополнение к эффективности вакцины.

Методика поиска

Поиск в MEDLINE проводился с 1966 г. по декабрь 2000 г. с использованием подзаголовков MeSH: ветряная оспа, вакцинация и человек (дата поиска 19 января 2001 г.).Языковых ограничений не было. Условия методологического поиска включали: случайное распределение, плацебо, двойной слепой метод, сравнительное исследование, эпидемиологические методы, дизайн исследования, клинические испытания, контролируемые клинические испытания, метаанализ, оценка лекарств, проспективные исследования и оценочные исследования. Поиск на EMBASE проводился с использованием аналогичной стратегии. Чтобы найти другие исследования, мы провели поиск в списках литературы по локализованным исследованиям; в Интернете можно найти документы с изложением позиции и резюме таких организаций здравоохранения, как Всемирная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболеваний; информация о вакцинах; и Кокрановская библиотека.

Опубликованные исследования включались, если они: (1) считались здоровыми людьми, вакцинированными вакциной VZV; и (2) были контролируемыми испытаниями, посвященными заболеваемости ветряной оспой, опоясывающим лишаем или неблагоприятными исходами. Проспективные когортные исследования рассматривались только для более отдаленных результатов ветряной оспы и опоясывающего лишая после вакцинации. Чтобы ограничить анализ исследованиями с наивысшим методологическим качеством, проспективные когортные исследования были исключены, если: (а) они содержали менее 50 субъектов; (б) потеря для наблюдения не описана; или (c) продолжительность наблюдения была менее одного года.Все подходящие исследования систематически анализировались с использованием методологии Канадской целевой группы по профилактике здравоохранения.25 Качество доказательств в каждом исследовании оценивалось от I (хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ)) до III (описательные исследования или согласованные отчеты). с использованием установленной методологической иерархии Целевой группы (см.).

Выявленные исследования, соответствующие критериям включения

Всего с использованием описанной стратегии поиска было отобрано 26 контролируемых испытаний и 50 когортных исследований.После применения критериев исключения для обзора оставалось 24 контролируемых испытания и 18 когортных исследований. Для каждого из оцениваемых критериев мы описываем наилучший доступный уровень доказательств вместе с ключевыми вспомогательными исследованиями. Краткие сведения о РКИ представлены в таблицах.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНЫ

Два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования с участием детей (в возрасте от 10 месяцев до 14 лет) предоставляют доказательства уровня I, что однократная доза вакцины VZV эффективна для предотвращения ветряной оспы на срок до семи лет (таблица 1), 26-28, хотя данных превышает три лет подвержены большим потерям для последующего наблюдения за изучаемыми предметами.27 Подтверждающие доказательства представлены в трех РКИ, рандомизированных для разных доз вакцины21. 29 30 и 12 проспективных когортных исследований с периодом наблюдения 1–19,6 года.31–42 В трех из этих исследований (каждое с более чем 2000 участников) также изучались подростки (в возрасте 13–17 лет, наблюдение длилось 1–8 лет) 36–38 В этих исследованиях были отмечены некоторые методологические проблемы: возрастающая потеря субъектов происходила с более длительным периодом наблюдения (до 62%), а для определения эффективности использовалось самооценка болезни.31 36-38

Таблица 1

Рандомизированные контрольные испытания эффективности вакцинации против VZV

У взрослых эффективность продемонстрирована одним нерандомизированным контролируемым исследованием43 и двумя проспективными когортными исследованиями44. 45 с максимальной продолжительностью наблюдения шесть лет.Дополнительные доказательства уровня II-2 предоставлены одним РКИ, в котором представлены комбинированные данные из обеих групп исследования с двумя дозами для взрослых.46 Все исследования, кроме одного взрослого, 43 рассчитывали эффективность на основе самооценки болезни. Защищены также взрослые и дети, вакцинированные, находящиеся в тесном контакте с ветряной оспой21. 26 год 27 46 47

Хотя контролируемые испытания подтверждают приблизительно 100% снижение относительного риска тяжелого заболевания, не было зарегистрировано ни одного случая смерти для субъектов в группах вакцины или плацебо. На сегодняшний день ни одно испытание не имело достаточных полномочий для изучения этого результата.Постлицензионный отчет (уровень доказательности III) обнаружил 14 смертей, временно связанных с 9,7 миллионами доз вакцины против ветряной оспы; из пяти представленных клинических случаев ни в одном из них не было доказанного вакцинного штамма VZV.48 Таким образом, нет прямых доказательств, подтверждающих или опровергающих снижение риска смертности от ветряной оспы в результате применения вакцины против ветряной оспы, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такое снижение вероятно. Данные о различиях в частоте госпитализаций также отсутствуют.

Защитная эффективность вакцины против ветряной оспы была определена в двух плацебо-контролируемых РКИ с участием детей.Weibel et al оценили защитную эффективность в 100% в течение девяти месяцев и 98% в течение семи лет, 26 27, в то время как Varis и др. обнаружили защитную эффективность 72% в среднем за 29 месяцев28. Когортное исследование вакцинированных и невакцинированных детей в возрасте до 5 лет показало, что эффективность вакцины составляет 83% .42 В РКИ частота атак составляла 0 –3% в год по сравнению с 7–11% в год у реципиентов плацебо, что дает количество, необходимое для лечения (количество, необходимое для вакцинации для предотвращения одного случая ветряной оспы), равное 5.5–11.8. Если предположить, что осложнения возникают в 1% случаев ветряной оспы 1, то количество вакцинаций, необходимых для предотвращения одного сложного случая ветряной оспы, составляет 550–1180. Подтверждающие доказательства низкой годовой частоты атак у вакцинированных предоставлены другими РКИ до четырех лет (0,3–3,6%) 29. 30 49 и проспективных когортных исследований до 19,6 лет (0,3–2,8%) 31 32 34-41 44 год 45, включая подростков и взрослых до восьми и шести лет соответственно36. 37 44 год 45 Прорывная болезнь может чаще встречаться у лиц, которые до вакцинации были серонегативными.50 51 Воздействие ветряной оспы и возраст менее 14 месяцев на момент вакцинации также оказались факторами риска развития прорывной болезни30.

Тетравалентные вакцины для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы, по-видимому, обладают такой же эффективностью против ветряной оспы, что и вакцина против ветряной оспы, вводимая отдельно от вакцины против кори / эпидемического паротита / краснухи (MMR) в возрасте 12–15 месяцев (уровень доказательности: I, 49II- 1,52-54 и II-247).

В исследованиях, посвященных изучению эффективности вакцины, использовался широкий диапазон доз вакцины (таблица 1).Одно РКИ не показало различий в эффективности вакцины между дозами, варьирующимися от 439 до 3625 БОЕ29, в то время как другое показало снижение эффективности ниже 1260 БОЕ.28 Исследование, показавшее отсутствие различий, имело более длительную продолжительность наблюдения (в среднем 4,3 года по сравнению с 29 и 35 месяцами). ), но полагался на самооценку болезни.29 Лим и др. недавно показали, что дозы менее 501–631 БОЕ чаще вызывают прорыв, чем дозы 7943–10 000 БОЕ.30

Защита от ветряной оспы детям обеспечивается однократной инъекцией без дальнейшего повышения защиты при увеличении доз (таблица 1).Прямое сравнение эффективности вакцины для одного и двух режимов инъекции не проводилось ни у подростков, ни у взрослых. Доступные данные у подростков получены из трех проспективных когортных исследований с использованием одной инъекции, 36-38 и одного РКИ с использованием двух инъекций всем участникам (с разными интервалами и дозами) .46 Все три исследования обнаружили доказательства защиты (все доказательства уровня II-2). ). Точно так же у взрослых одно небольшое контролируемое исследование показывает, что однократная инъекция обеспечивает защиту (уровень доказательности II-1) 43, тогда как три проспективных исследования, дающие доказательства уровня II-1 и II-2, предполагают, что две инъекции с интервалом в четыре или восемь недель являются эффективными.44-46

Уровень антител к VZV через шесть недель после вакцинации, по-видимому, коррелирует с эффективностью предотвращения последующей ветряной оспы до 10 лет у детей и подростков (уровень доказательности II-2) 32. 38 Высокие показатели сероконверсии, составляющие 94–100%, были продемонстрированы через шесть-восемь недель после однократной вакцинации VZV у детей26. 28 и две дозы для подростков и взрослых (уровень доказательности I) 46. 55 Исследование, проведенное Ндумбе и др. , предполагает, что однократная вакцинация может приводить к менее частой сероконверсии у взрослых (уровень доказательности II-2).43 Это подтверждается двумя проспективными когортными исследованиями, которые выявили 79–82% сероконверсии после одной дозы у субъектов старше 12 лет по сравнению с 94–100% после двух доз 37. 44 Продолжительность сероконверсии, как было показано, приближается к 100% до шести лет у детей после однократной вакцинации, 27 29 и в течение двух лет у подростков и взрослых после двух доз (уровень доказательности I) 46.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ВАКЦИНАЦИЮ

РКИ с участием детей не показали увеличения частоты лихорадки или ветряной оспы при вакцинации против ветряной оспы по сравнению с плацебо (таблица 2).26 год 28 год 56 Одно рандомизированное контролируемое исследование выявило усиление местных реакций (легких и хорошо переносимых) у реципиентов вакцины, 26 в то время как другое меньшее испытание не обнаружило разницы. 56 Частота лихорадки варьировалась от 0% до 36% в зависимости от определения лихорадки и продолжительности наблюдения. вверх. Реакции в месте инъекции возникали у 7–30%, и менее чем у 5% реципиентов вакцины и плацебо наблюдалась легкая сыпь, похожая на ветряную оспу. РКИ с участием взрослых дают аналогичные результаты46. 55 57 Более высокая доза PFU, по-видимому, не приводит к увеличению частоты побочных реакций.21 год 29 58 Контролируемые испытания, сравнивающие только вакцину VZV с четырехвалентной вакциной MMR-VZV, также не показали увеличения побочных реакций47. 49 52 56 Наконец, вторая доза вакцины вызывает меньше реакций, чем первая31. 46 57 В контролируемых исследованиях не сообщалось о серьезных побочных реакциях. Доказательства уровня III после получения лицензии противоречивы: один обзор 89 000 вакцинированных, принадлежащих организации по поддержанию здоровья, не выявил серьезных реакций59, в то время как Wise и др. обнаружили, что частота серьезных побочных явлений, связанных с временной привязкой, составляет 2.9/100 000 доз.48

Таблица 2

Рандомизированные контрольные испытания побочных реакций после вакцинации VZV (<8 недель)

ПЕРЕДАЧА ВАРИЦЕЛЛЫ ОТ ПРИВИВАННЫХ ЛИЦ ДРУГИМ

Никакие клинические испытания не подтвердили передачу связанного с вакциной VZV между иммунокомпетентными людьми. Одно плацебо-контролируемое РКИ выявило сероконверсию, но не заболевания у 3/439 вакцинированных плацебо братьев и сестер 465 реципиентов вакцины VZV26. Возможно, имело место естественное инфицирование или субклиническое распространение вакцинного вируса.В небольшом контролируемом исследовании Asano и соавт. не обнаружили доказательств передачи или усиления у невакцинированных серонегативных и серопозитивных тесных контактов.60 Наконец, проспективное исследование 37 вакцинированных братьев и сестер 30 больных раком также не обнаружило доказательств передачи ветряной оспы61. сообщения о случаях передачи вируса ветряной оспы после вакцинации от взрослых и детей поступали редко. 62-64 Брунелл и Аргоу недавно сообщили о передаче вируса вакцинного штамма от вакцинированного ребенка с опоясывающим лишаем их вакцинированному брату или сестре, что привело к легкой ветряной оспе.65 Постлицензионный отчет с использованием методов пассивного надзора также выявил очень мало случаев возможной передачи вакцинного штамма («в основном не подтвержденных ПЦР») (уровень доказательств III) 48. -вакцинация) прорывное заболевание было зарегистрировано между вакцинированными братьями и сестрами (частота 12,2%) 36. Заболевание было легким как в первичных, так и во вторичных случаях.

Клинических испытаний вакцинации VZV во время беременности не проводилось.В одном сообщении о непреднамеренном введении вакцинации семи беременным женщинам (срок беременности 6–31 неделя) описывается роды двух здоровых младенцев от двух завершившихся беременностей.66 По состоянию на март 2000 г. в регистре беременных имелся сообщения о 21 случае непреднамеренной вакцинации во время беременности, включая эти семь женщин. Из 20 предполагаемых беременностей 16 имели исходы родов: 14 беременностей закончились нормальным рождением, а две произошли самопроизвольными абортами (личное сообщение, д-р Дж. Сьюард, Центры по контролю и профилактике заболеваний, март 2000 г.).Wise et al не сообщили о случаях врожденной ветряной оспы среди новорожденных 87 женщин, случайно вакцинированных во время беременности с использованием системы пассивного эпиднадзора (уровень доказательности III) 48. VZV дикого типа, в настоящее время недостаточно клинических данных, чтобы подтвердить, меньше ли риски вакцинации, чем риски синдрома врожденной ветряной оспы, опоясывающего лишая и ветряной оспы от инфекции VZV дикого типа во время беременности.

РИСК HERPES ZOSTER ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ

Только одно плацебо-контролируемое РКИ прокомментировало риск опоясывающего лишая после вакцинации: ни у одного из реципиентов плацебо или вакцинированных через девять месяцев (732 человеко-года) не было зарегистрировано ни одного случая. 26 В одном проспективном когортном исследовании детей сообщалось о легком случае опоясывающего лишая у детей один из 854 детей (продолжительность наблюдения неизвестна) 67. В других когортных исследованиях сообщается об отсутствии опоясывающего лишая в течение 19 лет 7 месяцев, или 3277 человеко-лет после вакцинации.33-35 39 41 год 68 69 Однако были зарегистрированы единичные случаи заболевания у детей. Два легких случая опоясывающего лишая (вирус не выделен) были зарегистрированы у здоровых детей (в возрасте 2 и 4 лет) после вакцинации вакциной Oka / Merck, 70 и показатель 21 случай на 100 000 человеко-лет был оценен для реципиентов Oka / Merck. к тому времени, по сравнению с ожидаемым показателем 77 на 100 000 человеко-лет среди детей школьного возраста, перенесших естественную ветряную оспу. В 1992 году Уайт подсчитал, что 14 случаев на 100 000 вакцинированных (все в легкой форме) произошло за девять лет вакцинации Oka / Merck в США.71 Популяционное исследование, проведенное за более длительный период, показало, что этот показатель составляет 42 на 100 000 среди невакцинированных детей (20 на 100 000 среди детей в возрасте до 5 лет) .72 Совсем недавно Система отчетности о побочных эффектах вакцин в США предполагает, что уровень Распределено 2,6 / 100 000 доз вакцины73.

Два когортных исследования взрослых описали возникновение опоясывающего лишая через шесть лет после вакцинации. Gershon и др. вакцинировали 187 взрослых, восприимчивых к ветряной оспе, и сообщили об одном случае опоясывающего лишая, вызванного вирусом дикого типа, через шесть лет (1/1122 человеко-лет).44 год 74 Левин и др. сообщили о частоте, аналогичной ожидаемой в невакцинированной популяции для людей старше 55 лет, которые ранее болели ветряной оспой и получали вакцину против ветряной оспы (10/130 вакцинированных или 1/100 человеко-лет). болезнь протекала в легкой форме.

Интересно, что недавняя статья с использованием математического моделирования предсказала кратковременное или среднесрочное увеличение числа случаев опоясывающего лишая после вакцинации, если воздействие ветряной оспы важно для предотвращения реактивации, хотя снижение было вероятным в более долгосрочной перспективе (уровень доказательств III).76

Таким образом, есть убедительные доказательства того, что у вакцинированных наблюдается снижение заболеваемости опоясывающим герпесом. Данные исследований вакцинированных против лейкемии подтверждают это утверждение.77-79

СМЕНА ВОЗРАСТА ВАРИЦЕЛЛЫ

За 20 лет, предшествовавших применению вакцины VZV, наблюдалась тенденция к увеличению возраста инфицированных ветряной оспой17. 80 Теоретический риск вакцинации против ветряной оспы состоит в том, что плановая вакцинация детей против ветряной оспы может усилить эту тенденцию; это сдвиг в сторону увеличения числа оставшихся случаев ветряной оспы, что приводит к увеличению числа взрослых ветряных осп с более высоким уровнем осложнений, особенно если иммунитет у вакцинированных недолговечен.Математические модели, которые предполагают, что воздействие ветряной оспы играет роль в поддержании иммунитета и предотвращении реактивации VZV, предполагают, что при определенных условиях широко распространенная вакцинация детей может привести к увеличению опоясывающего лишая у взрослых81. в отношении возраста оставшихся случаев ветряной оспы по отношению к пожилым людям (с более высоким уровнем осложнений) прогнозировалось общее сокращение числа взрослых случаев со снижением общей заболеваемости и госпитализаций.23 Более расширенная модель, разработанная Brisson и др. , также предсказала снижение заболеваемости и заболеваемости ветряной оспой.76 Однако в настоящее время отсутствуют клинические данные, подтверждающие некоторые предположения этих моделей, включая роль воздействия ветряной оспы дикого типа. и вакцинация против ветряной оспы для поддержания долгосрочной защиты взрослых от ветряной оспы и опоясывающего лишая. Кроме того, несколько исследований показали, что введение вакцины против ветряной оспы повышает клеточный иммунитет к ветряной оспе у пожилых людей, включая недавнее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Бергером и его коллегами.55 82-84 Если широкое использование вакцины приводит к снижению риска заражения ветряной оспой, вакцинация взрослых может быть полезной для повышения иммунитета. Эту точку зрения поддерживают Краузе и Клинман, которые показали реактивацию со снижением титров антител после вакцинации.51

ДАННЫЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАРИЦЕЛЛОВОЙ ВАКЦИНЫ

Никакие клинические испытания не изучали экономическую эффективность вакцинации VZV у здоровых групп населения. Имитационные исследования, в которых изучаются как социальные расходы, так и затраты на здравоохранение, связанные с ветряной оспой, показали чистую экономию средств за счет программ плановой вакцинации против вируса вируса гепатита, предназначенных для детей в возрасте 15 месяцев.85-90 Лиу и его коллеги 87 в исследовании экономической эффективности с использованием данных о заболеваемости и смертности, а также прогнозируемых данных о воздействии вакцины 23 обнаружили экономию в 5,40 долларов США на каждый доллар, потраченный на плановую вакцинацию детей дошкольного возраста. Scuffham и др. обнаружили доход в размере 2,67 новозеландских долларов и 0,67 доллара на каждый вложенный доллар, с учетом и без учета социальных затрат соответственно.89 86 и дополнительная наверстывающая вакцинация детей в возрасте до 12 лет могут быть еще более рентабельными.88 91

Точность анамнеза у лиц с неопределенным или отрицательным анамнезом на ветряную оспу является важным фактором экономической эффективности вакцинации против VZV у пожилых людей.91 92 В перекрестном опросе детей, чьи клиницисты назначили серотестирование ветряной оспы, Lieu et al обнаружили, что для всех детей в возрасте 7–8 лет и для 9–12 лет с отрицательным или вероятным отрицательным анамнезом ветряной оспы (определено телефонное интервью с родителями), предполагаемая вакцинация была наиболее экономически эффективным подходом.93 Однако для детей 9–12 лет с неопределенным анамнезом ветряной оспы серотестирование с последующей вакцинацией отрицательных на VZV было наиболее экономически эффективным подходом. Серотестирование независимо от анамнеза также оказалось наиболее рентабельной стратегией для подростков, хотя клиническая эффективность была несколько ниже, чем при предполагаемой стратегии вакцинации.91 Свидетельства повышения серонегативности у взрослых независимо от страны происхождения предполагают потенциальную экономическую выгоду программ вакцинации взрослых в России. восприимчивые популяции.18 Gray et al обнаружили, что серотестирование взрослых медицинских работников с отрицательным или неопределенным анамнезом ветряной оспы было наиболее экономически эффективным подходом к вакцинации94. Этот подход также поддерживается математическими моделями95. 96 и когортное исследование американских солдат 1998 года.92 Регулярный пренатальный скрининг с послеродовой вакцинацией восприимчивых женщин также может снизить затраты.97

МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ КАЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ

Качество доказательств в исследованиях, включенных в этот анализ, в целом было хорошим.Однако был выявлен ряд методологических проблем. Потеря субъектов из анализа иногда была значительной, особенно если продолжительность наблюдения составляла семь лет и более. Это произошло в одном РКИ27 и нескольких проспективных когортных исследованиях34. 35 год 68 69 Другие испытания основывались на сообщении исследователям о болезни VZV, 29 46 49 52 в то же время в отдельных исследованиях наблюдали только за вакцинированными, у которых первоначально произошла сероконверсия.27 Единственное РКИ, в котором изучалась частота опоясывающего герпеса у вакцинированных, было основано на очень коротком периоде наблюдения.26 Эти предубеждения потенциально могут привести к завышенной оценке эффективности вакцины из-за недооценки истинного числа случаев. Однако результаты во всех исследованиях были согласованными независимо от дизайна исследования или продолжительности наблюдения, что свидетельствует об истинном эффекте.

Субъекты исследования, как правило, были из социально-экономического происхождения высшего среднего класса. Поскольку ветряная оспа поражает примерно 95% людей в возрасте до 20 лет, живущих в умеренном климате 14, маловероятно, что это повлияет на обобщение результатов.

Все исследования экономической эффективности были основаны на моделировании. Для подтверждения основных предположений о предлагаемых моделях эпидемиологии вакцины и VZV дикого типа, а также расчетных затрат на программы вакцинации потребуется сбор данных из клинических испытаний и из центров, где сейчас лицензируется использование вакцины. Ни в одном клиническом исследовании не рассматривались показатели госпитализации или смертности как исходы.

Выводы

Из-за универсальности инфекции, несмотря на относительно низкую частоту осложнений, ветряная оспа является важным фактором госпитализаций и смертности.Этот критический обзор обнаружил убедительные доказательства эффективности вакцинации против ветряной оспы у детей. Более того, вакцинация оказывается рентабельной, особенно с социальной точки зрения. Качество доказательств в поддержку вакцинации взрослых слабее, но в сумме они также подтверждают два режима инъекций у восприимчивых лиц, которые могут быть идентифицированы после подтверждающего серологического тестирования. Для уточнения оптимального количества доз необходимы данные об эффективности у подростков и взрослых.Результаты исследований не подтверждают теоретические опасения, что иммунизация может привести к увеличению заболеваемости опоясывающим герпесом или неприемлемой скорости передачи инфекции от вакцинированных. Хотя вакцинация может увеличить средний возраст ветряной оспы, общее сокращение числа случаев ветряной оспы у взрослых, вероятно, компенсирует это явление. Однако важно будет контролировать эпидемиологию инфекции ветряной оспы после внедрения повсеместной вакцинации.

Наши результаты подтверждают текущие рекомендации США, Канады и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (см. Таблицу 3).Консультативный комитет Американской академии педиатрии и практики иммунизации (ACIP) Центров по контролю и профилактике заболеваний рекомендует регулярно вакцинировать всех детей в возрасте 12–18 месяцев; что детям до 13 лет следует сделать одну прививку; и что пожилым людям, восприимчивым к ветряной оспе, следует предлагать две вакцинации с интервалом в 4–8 недель98. 99 Национальный консультативный комитет по иммунизации (Канада) рекомендует иммунизацию всех восприимчивых людей в возрасте 12 месяцев и старше с использованием аналогичных схем дозирования.22 В позиционном документе ВОЗ 1998 г. рекомендуется рассмотреть возможность плановой иммунизации детей против ветряной оспы в странах, где это заболевание является относительно важной проблемой общественного здравоохранения и социально-экономической проблемой, где вакцина доступна по цене и где может быть обеспечен устойчивый охват вакцинацией (85–95%). достигнуто. Кроме того, вакцина может быть предложена подросткам и взрослым, не болевшим ветряной оспой в анамнезе.100

Таблица 3

Краткое изложение рекомендаций по применению вакцины VZV

Благодарности

Мы признательны за вклад членов Канадской целевой группы по профилактике здравоохранения в предоставление рекомендаций и отзывов в процессе обзора доказательств.Мы также благодарим следующих независимых экспертов за рассмотрение чернового варианта этого отчета: д-ра Энн Гершон, Отделение детских инфекционных заболеваний, Колумбийский медицинский центр, Нью-Йорк; Д-р Барбара Лоу, факультет медицинской микробиологии, Университет Манитобы, Виннипег, MB; и д-р Трейси Лью, Департамент амбулаторной помощи и профилактики, Гарвардский центр здоровья паломников и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс. Мнения, выраженные в этом отчете, принадлежат авторам и не обязательно отражают позицию Канадской целевой группы или независимых рецензентов.Доктор Ван сейчас работает в Aventis Pasteur, производителе вакцин. Работа была завершена, когда доктор Ван впервые приехал в Больницу для детей. Обсуждаемые вакцины не производятся работодателем доктора Ванга.

Уровни доказательности

Качество опубликованных доказательств:

• I — Данные по крайней мере одного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого исследования

• II-1 — Данные хорошо спланированных контролируемых испытаний без рандомизации

• II-2 — Данные хорошо спланированных, когортных аналитических исследований или аналитических исследований случай – контроль, предпочтительно из более чем одного центра или исследовательской группы.

• II-3 — Данные сравнения времен и мест с вмешательством или без него; впечатляющие результаты неконтролируемых исследований также могут быть включены сюда

• III — Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте; описательные исследования или отчеты экспертных комиссий.

Вакцина против ветряной оспы (ветряной оспы): расписание и побочные эффекты

Выберите любого взрослого из толпы. Шансы на то, что они переболели ветряной оспой, довольно высоки. Но теперь, когда у нас есть вакцина против ветряной оспы, эти шансы меняются.

Что такое вакцина против ветряной оспы?

Вакцина против ветряной оспы — это укол, который может защитить от ветряной оспы практически любого, кто получает вакцину. Ее также называют вакциной против ветряной оспы, потому что ветряная оспа вызывается вирусом ветряной оспы.Вакцина сделана из живого, но ослабленного вируса.

Аттенуированные вирусы менее вирулентны, чем другие вирусы. Хотя вирус в вакцине против ветряной оспы, как правило, не способен вызывать заболевание, он все же стимулирует реакцию иммунной системы организма. Этот ответ дает человеку, который делал прививку от ветряной оспы, иммунитет или защиту от болезни.

Зачем людям вакцина против ветряной оспы?

В большинстве случаев ветряная оспа протекает в относительно легкой форме и продолжается от пяти до 10 дней.Но у небольшого процента людей это может быть очень серьезным, даже опасным для жизни. До того, как вакцина против ветряной оспы была лицензирована в США в 1995 году, от ветряной оспы ежегодно погибало около 100 человек и более 11000 госпитализаций.

Продолжение

Риск серьезных, опасных для жизни осложнений наиболее высок среди младенцев, пожилых людей и людей с ослабленной иммунной системой. Но у любого могут развиться серьезные осложнения, и невозможно предсказать, кто это сделает.

Есть еще одна причина сделать прививку от ветрянки. Болезнь очень заразна и без вакцины может распространяться при прямом контакте или через воздух через чихание или кашель. Также кто-то может заразиться им при контакте с жидкостью из волдырей ветрянки. По этой причине детям, больным ветряной оспой, необходимо не посещать школу или детский сад около недели или больше, пока все волдыри не высохнут и не покроются коркой. Болезнь вызывает зудящую сыпь, которая обычно образует от 200 до 500 волдырей по всему телу, головные боли, кашель и суетливость.Таким образом, даже если болезнь легкая, это означает, что вы будете чувствовать дискомфорт от пяти до десяти дней.

Обязаны ли дети делать прививку от ветряной оспы?

Большинство штатов требует, чтобы дети, поступающие в детские сады, школы и даже колледжи и университеты, демонстрировали иммунитет к ветряной оспе либо в результате болезни, либо в документации о вакцинации против ветряной оспы.

Кому следует сделать прививку от ветряной оспы?

Вакцина против ветряной оспы рекомендуется всем детям младше 13 лет, которые не болели ветрянкой.Также рекомендуется всем подросткам и взрослым, которые не были вакцинированы и не болели ветряной оспой.

Если вы переболели ветряной оспой, вам не нужно делать прививку.

С 2005 года вакцина также доступна в составе комбинированной вакцины MMRV, которая обеспечивает защиту от кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы.

Сколько вакцины против ветряной оспы необходимо?

Вакцина против ветряной оспы вводится в двух дозах.Ребенку следует сделать первую прививку в возрасте 12-18 месяцев. Второй прививок следует делать в возрасте 4-6 лет. Детям старшего возраста и взрослым следует сделать две прививки с интервалом от четырех до восьми недель между первой и второй прививками.

Есть ли побочные эффекты, связанные с вакциной против ветряной оспы?

Все лекарства имеют потенциальные побочные эффекты. Но побочные эффекты, связанные с вакциной против ветряной оспы, обычно незначительны. Наиболее частыми из них являются боль, покраснение или припухлость в месте инъекции. У небольшого процента людей появляется легкая сыпь, обычно вокруг места укола.Тяжелые побочные эффекты очень редки.

Есть ли люди, которым не следует делать прививку от ветряной оспы?

Любой, кто находится в состоянии средней или тяжелой формы болезни на момент назначения прививки от ветряной оспы, должен подождать, пока болезнь не пройдет, прежде чем делать прививку. Кроме того, не следует делать вторую прививку тем, у кого была аллергическая реакция на первую прививку.

К другим людям, которым не следует делать прививку, относятся:

• Беременные женщины, поскольку влияние вакцины на плод неизвестно
• Любой человек, страдающий аллергией на желатин; Доступна безжелатиновая версия вакцины против ветряной оспы.
• Любой, у кого аллергия на неомицин
• Любой человек с заболеванием иммунной системы
• Любой, кто получает высокие дозы стероидов
• Любой, кто лечится от рака с помощью рентгеновских лучей, лекарств или химиотерапии
• Любой, кто перенес переливание крови или получал продукты крови в за пять месяцев до прививки

Если вирус в вакцине против ветряной оспы жив, может ли он вызвать ветряную оспу?

Около 2% вакцинированных детей заболевают ветряной оспой в очень легкой форме, обычно с не более чем пятью-шестью волдырями.

У человека, который был вакцинирован от ветряной оспы, также возможно заболеть ветряной оспой на более позднем этапе жизни. Когда это происходит, болезнь почти всегда протекает легче и выздоравливает быстрее, чем у людей, которым не делали прививок. Поражения также могут отличаться от корки, и везикулы могут не содержать столько жидкости, когда у вакцинированного пациента развивается вирус.

Но важно помнить, что до 90% людей, получивших вакцину, не заболеют ветряной оспой.

Перевешивают ли преимущества вакцинации против ветряной оспы долгосрочные риски? Модель анализа решений для политиков и педиатров | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Хотя вакцина против ветряной оспы рекомендуется для младенцев, многие врачи и родители отказываются от вакцинации младенцев из-за опасений по поводу долгосрочной эффективности вакцины. Мы использовали модель Маркова с анализом решений, чтобы изучить влияние снижения эффективности вакцины на людей и общество.Модель включала опубликованные данные о повозрастной заболеваемости, заболеваемости и смертности, а также данные о переносе бремени болезней с детства на взрослую жизнь по мере увеличения соблюдения вакцинации. Эффекты двух стратегий вакцинации — вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев и ожидание вакцинации до достижения детьми 10-летнего возраста — сравнивались с эффектами отсутствия вакцинации. Если эффективность вакцины снизится на 75%, то соблюдение режима вакцинации на 50% в возрасте 12 месяцев позволит сэкономить 1800 лет жизни и 12 800 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах.Ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество у лиц, вакцинированных в возрасте 12 месяцев, будет на 63 часа больше, чем у невакцинированных лиц, и увеличится до 79 часов по мере увеличения соблюдения вакцинации и перехода бремени ветряной оспы к взрослой жизни. Вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев от ветряной оспы оказывается полезной, даже если эффективность вакцины существенно снижается.

В 1995 г. в США стала доступна безопасная [1, 2] и эффективная вакцина против ветряной оспы. Хотя вакцинация против ветряной оспы является рентабельной [3–10] и одобрена Американской академией педиатрии (AAP; Elk Grove Village, IL) [11, 12] и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC; Атланта) [ 13], педиатры не спешили принимать всеобщую вакцинацию [14, 15].В результате в настоящее время вакцинируются только 43% детей [16]. Препятствия для вакцинации включают (1) представление о том, что ветряная оспа является легким заболеванием у детей, и (2) опасение, что эффективность вакцины потенциально может снизиться [12, 14, 15, 17, 18] и, в конечном итоге, может привести к к увеличению числа заболевших ветряной оспой у взрослых, у которых заболевание протекает в более тяжелой форме [19–21]. Сторонники всеобщей вакцинации опровергают эти аргументы, подчеркивая, что исследования показали, что (1) эффективность вакцины сохраняется в течение как минимум 20 лет [22], (2) большинство госпитализаций и смертей от ветряной оспы происходят среди детей, и их можно предотвратить с помощью вакцинации [ 17, 23, 24] и (3) вакцинация также может предотвратить заболеваемость, связанную с опоясывающим герпесом [24–26].

В любой программе вакцинации то, что лучше всего для общества, может не быть лучшим для каждого человека [21]. При рассмотрении вопроса об обязательной вакцинации должностные лица общественного здравоохранения пытаются максимизировать общественную пользу [27], в то время как родители и медицинские работники больше озабочены благополучием отдельных детей. Все модели ветряной оспы, опубликованные в других местах, рассматривали вакцинацию с точки зрения ее социальной пользы и не предлагали конкретных рекомендаций для человека.

Некоторые педиатры предложили в качестве альтернативы всеобщей вакцинации отложить вакцинацию до достижения детьми 10-летнего возраста [19, 20].Эта задержка приведет к тому, что большинство детей приобретут иммунитет после естественного заражения, а остальные будут вакцинированы до совершеннолетия. Чтобы помочь отдельным лицам и лицам, определяющим политику, решить, проводить ли вакцинацию и когда, мы разработали аналитическую модель принятия решений, которая учитывала возможное снижение эффективности вакцины. Модель учитывала 3 стратегии вакцинации и сравнивала предполагаемый будущий риск заболевания в зрелом возрасте с известной пользой вакцины для детей.

Материалы и методы

Модель анализа решений

С помощью стандартной компьютерной программы (Decision Maker 7.07; Pratt Medical Group), мы построили марковскую модель для изучения эффектов трех стратегий вакцинации в когорте новорожденных из 4 миллионов детей [28, 29]. Три стратегии включали либо (1) вакцинацию всех младенцев в возрасте 12 месяцев, (2) отсрочку вакцинации до достижения возраста 10 лет и затем вакцинацию только в том случае, если ребенок не болел ветряной оспой в анамнезе, или (3) отказ от вакцинации вообще. Марковские модели моделируют естественное течение болезни по мере того, как когорта прогрессирует через конечное число «состояний здоровья» (рисунок 1) [30].Время представлено годовыми циклами, в течение которых текущее состояние здоровья пациентов может оставаться неизменным или может изменяться на основе «вероятностей перехода», как указано в литературе.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных. Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья.Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы. Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных.Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья. Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы.Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Для этого анализа вся когорта начинала жизнь невакцинированными новорожденными. В возрасте 12 месяцев состояние здоровья новорожденных, получивших вакцинацию, было классифицировано как «вакцинированное», в то время как состояние здоровья тех, кто не вакцинировалось, было классифицировано как «невакцинированное». Для каждого оцениваемого года возрастная базовая частота атак умножалась на количество восприимчивых людей в популяции, чтобы предсказать количество случаев ветряной оспы, а также количество серьезных осложнений и смертей от ветряной оспы.Коэффициенты естественной смертности были основаны на статистических данных таблицы смертности.

Поскольку вакцина против ветряной оспы не на 100% эффективна, у некоторых вакцинированных детей наблюдается прорывная ветряная оспа (BV), которая вызывается вирусом дикого типа, но обычно имеет легкую степень тяжести. Состояние здоровья людей, у которых развивается ветряная оспа или BV, переклассифицируется как «иммунное». Для людей, умерших по любой причине, состояние здоровья классифицируется как «мертвое». И иммунные, и вакцинированные группы людей подвержены риску развития опоясывающего лишая и его осложнений.Опоясывающий лишай может привести к смерти или стойкой инвалидности.

Моделирование закончилось, когда все члены когорты умерли. Суммирование времени, в течение которого состояние здоровья людей было классифицировано как «вакцинированное», «невакцинированное» или «иммунное» (но , а не «мертвых»), дает ожидаемую продолжительность жизни когорты. Вычитание отрезка времени, пропорционального количеству времени, в течение которого люди были затронуты краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью, дает ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество (QALE; приложение A).Чтобы определить QALE для человека, который следовал данной стратегии вакцинации — в отличие от определения QALE для всей когорты, не все из которых выбрали одну и ту же стратегию — мы перепроверили модель с использованием возрастных коэффициентов атак, которые были сгенерированы. по когортной модели для проверенного уровня соответствия.

Данные и предположения

В таблице 1 представлены базовые значения для модели и диапазоны для анализа чувствительности. Когда данные были неизвестны, мы всегда выбирали наиболее консервативную оценку, тем самым целенаправленно искажая результаты против вакцинации.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, использованные при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, используемые при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Заболеваемость ветряной оспой .Мы вывели возрастную заболеваемость ветряной оспой до вакцинации на основе данных исследования поведенческих факторов риска в Кентукки (BRFSS) [31] и опросов по опросам здоровья (HIS) [32]. Для детей в возрасте ≤15 лет мы использовали возрастные коэффициенты из BRFSS, поскольку они были представлены с интервалом в один год. Для детей в возрасте µ15 лет мы использовали самые последние показатели HIS [32, 33]. Чтобы рассчитать ежегодные показатели заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста, мы разделили количество ожидаемых случаев в данном году на количество восприимчивых людей в начале этого года [3].

Вакцинация и последующая индукция коллективного иммунитета могут привести к перераспределению заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста [34]. При уменьшении числа восприимчивых детей и увеличении числа восприимчивых взрослых (в результате ослабления иммунитета) частота заражения ветряной оспой может снизиться среди детей и увеличиться среди взрослых. Чтобы уловить этот эффект коллективного иммунитета, мы преобразовали возрастную частоту атак в специфическую для восприимчивости частоту атак. Кроме того, поскольку BV, вероятно, менее заразен, чем естественная ветряная оспа, мы снизили общую частоту атаки, используя следующую формулу: частота атаки = f [ n + v · (1- e ) · i ], где f — это функция частоты атак, зависящая от восприимчивости, n — процент неиммунных, невакцинированных лиц в популяции, v — процент вакцинированных лиц, e — эффективность вакцины. , а i — относительная инфекционность BV [6].

Осложнения при ветряной оспе . Основные осложнения, связанные с ветряной оспой, включают энцефалит, пневмонию и суперинфекцию кожи [35]. В Соединенных Штатах, до внедрения вакцины против ветряной оспы, оценочное число ежегодных госпитализаций пациентов с осложнениями, вызванными ветряной оспой, варьировалось от 3837 [36] до 9300 госпитализаций [37], причем почти половина госпитализаций приходилась на детей в возрасте <5 лет [37]. Мы использовали возрастную частоту госпитализаций из национального файла выборки Комиссии по профессиональной и больничной деятельности (CPHA) для оценки вероятности осложнений [32].Лин и Хадлер [38, 39] недавно сообщили об аналогичных показателях госпитализаций в Коннектикуте.

Смертность от ветряной оспы . Мы основали наши повозрастные коэффициенты смертности на самых последних данных CDC за период 1985–1994 гг. [35]. Эти данные показывают рост летальности среди взрослых, что усиливает эффект любого вызванного вакциной увеличения заболеваемости с возрастом [40].

Заболеваемость опоясывающим лишаем и его осложнениями . В двух популяционных исследованиях изучали возрастную заболеваемость опоясывающим лишаем [41, 42] и осложнениями, связанными с опоясывающим лишаем [42, 43].Мы полагались на результаты более поздних исследований [41, 43], хотя во всех трех исследованиях была обнаружена схожая частота конкретных осложнений, а также увеличение частоты осложнений с возрастом. Средняя продолжительность постгерпетической невралгии была основана на ее наблюдаемом возрастном естественном течении [44]. В более поздних исследованиях сообщается о средней, а не средней продолжительности боли; кроме того, они не были привязаны к возрасту и обычно ограничивались периодом наблюдения 6 месяцев [45–47].

Госпитализация по поводу опоясывающего лишая .Недавно опубликованные данные показали, что частота госпитализаций из-за опоясывающего лишая в 4 раза выше, чем из-за ветряной оспы [39]. Большинство людей, госпитализированных в больницу, были пожилыми людьми без каких-либо сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекция была основным заболеванием в 11% случаев госпитализации по поводу опоясывающего лишая.

Смерть от опоясывающего лишая . По данным CDC за 1979–1995 гг., Ежегодно от опоясывающего лишая [48] умирает больше, чем от ветряной оспы [35].Смерть от опоясывающего лишая происходит преимущественно среди пожилых людей, тогда как смерть от ветряной оспы может наступать среди людей всех возрастов.

Эффективность вакцины в профилактике ветряной оспы . Мы определили эффективность вакцины как снижение наблюдаемого числа случаев ветряной оспы по сравнению с ожидаемым числом случаев ветряной оспы. Мы рассчитали эффективность вакцины против ветряной оспы, по данным испытаний в США, для каждого из первых 7 лет после введения [49, 50].Хотя в одном испытании вакцины в Японии сообщалось о 20-летнем последующем наблюдении с эффективностью 100% после первого года введения вакцины, исследование было небольшим и основывалось на самооценке неудач вакцины, методе отчетности, который имеет тенденцию к завышению. эффективность [22]. Другие анализы предполагали, что эффективность либо не снижалась [4, 7, 9, 10], либо снижалась на 15% в течение всей жизни [3, 6]. Для нашего анализа мы предположили снижение эффективности на 75% в течение всей жизни (приложение A) [50].

Риск осложнений ветряной оспы у вакцинированных .БВ обычно протекает менее серьезно, чем естественная ветряная оспа [51–56]. Недавнее исследование методом случай-контроль показало, что вакцина против ветряной оспы была на 97% эффективна против умеренно тяжелых и тяжелых заболеваний [57]. Наша оценка снижения риска осложнений на 89%, основанная на относительном сокращении количества поражений, была ниже оценок снижения риска 95–99%, которые использовались в предыдущих анализах [3, 4, 6, 7, 9, 10].

Эффективность вакцины в профилактике опоясывающего герпеса .Исследования детей с лейкемией и исследования здоровых детей и взрослых показали, что вакцинация снижает заболеваемость опоясывающим герпесом на 75–82% [58–62]. Это снижение может происходить из-за пониженной склонности вакцинного штамма вызывать опоясывающий лишай; в таком случае, как только человек заразится BV ветряной оспой дикого типа, защитный эффект может не сохраняться. Более того, ни одно исследование не сравнивало тяжесть опоясывающего лишая дикого типа с таковой у вакцинного штамма. Чтобы быть консервативными, мы предположили, что риск и тяжесть опоясывающего лишая после БВ будут идентичны таковым после ветряной оспы дикого типа, то есть вакцина не будет иметь будущего защитного эффекта против опоясывающего лишая.

Корректировка качества . Мы использовали проверенный полезный инструмент, Индекс благополучия, для определения качества жизни людей с ветряной оспой, опоясывающим лишаем, осложнениями ветряной оспы и опоясывающего лишая или побочными эффектами вакцины (приложение B) [63].

Результаты

Проверка модели

В отсутствие вакцинации модель точно воспроизводила возрастную заболеваемость ветряной оспой, сообщенную BRFSS.Кроме того, модель предсказывала, что 7% 18-летних людей будут восприимчивыми, что аналогично оценкам 6-8%, опубликованным в других источниках [37, 64]. Прогнозируемое кумулятивное число госпитализаций (7700) и смертей (81) из-за ветряной оспы также было аналогично данным, предоставленным CPHA (9300 госпитализаций) [37], CDC (71 смерть) [37] и моделью Халлорана (9900 случаев). госпитализации и 56 смертей) [6].

Решение о народонаселении

Ожидаемая продолжительность жизни .Без вакцинации продолжительность жизни населения составляет 74,8 года. Достижение 50% и 97% соблюдения вакцинации в возрасте 12 месяцев увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 4 часа и 8 часов, соответственно, и увеличивает QALE на 28 часов и 54 часа, соответственно, по сравнению с отсутствием вакцинации. Стратегия, которая включает вакцинацию неиммунных детей в возрасте 10 лет и обеспечивает 97% соблюдение режима, увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 5 часов и QALE на 16 часов по сравнению с отсутствием вакцинации. Эти достижения аналогичны успехам, достигнутым другими общепринятыми программами вакцинации, включая программы вакцинации против эпидемического паротита (7 часов) [65] и Haemophilus influenzae типа B (21 час) [66].Более того, при 97% соблюдении вакцинации вакцинация в возрасте 12 месяцев приводит к экономии 24 650 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах.

Заболевания ветряной оспой, госпитализации и смерти в связи с ветряной оспой . В таблице 2 показано прогнозируемое количество случаев ветряной оспы, а также количество госпитализаций и смертей, связанных с ветряной оспой, в течение всей жизни. Вакцинация в возрасте 12 месяцев мало влияет на общее количество случаев ветряной оспы, поскольку снижение иммунитета делает вакцинированных лиц восприимчивыми к BV.Однако, поскольку BV — более легкое заболевание, чем ветряная оспа, вакцинированные люди имеют более высокое качество жизни во время болезни, а также меньшее количество госпитализаций и смертей.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты родившихся из 4 миллионов человек.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты рожденных из 4 миллионов человек.

Вакцинация в возрасте 12 месяцев предотвращает почти все случаи детской смерти от ветряной оспы. Хотя количество смертей среди взрослых может увеличиться в результате вакцинации, общее количество смертей от ветряной оспы при вакцинации остается ниже, чем без вакцинации. Отсрочка вакцинации до возраста 10 лет приводит к наименьшему количеству смертей, в основном за счет предотвращения смерти среди взрослых.

Случаи опоясывающего лишая, осложнения и летальные исходы, связанные с опоясывающим лишаем . Вакцинация в возрасте 12 месяцев оказывает умеренное влияние на опоясывающий лишай (таблица 2).Вакцинация в возрасте 10 лет почти не повлияет на опоясывающий лишай, потому что µ90% детей заразятся ветряной оспой до вакцинации.

Индивидуальное решение

Ожидаемая продолжительность жизни . Текущие оценки уровня охвата местной вакцинацией колеблются от 6% до 52% [12]. Для человека, проживающего в районе с 25% охватом, все 3 стратегии вакцинации дают практически одинаковую ожидаемую продолжительность жизни (74,8 года). По сравнению с отсутствием вакцинации вакцинация в возрасте 10 лет добавляет 12 часов с поправкой на качество, тогда как вакцинация в 12 месяцев добавляет 61 час с поправкой на качество.Прирост QALE на 54% приходится на профилактику ветряной оспы, 31% — на предотвращение опоясывающего лишая и 15% — на предотвращение смерти.

Анализ чувствительности

Эффективность вакцины . Мы начали с самого пессимистического предположения — что эффективность вакцины снизится на 75% в течение всей жизни. Предположение о постоянной эффективности вакцины на уровне 92% удваивает связанный с вакциной прирост QALE до 115 часов. Использование данных другого крупного испытания вакцины в Соединенных Штатах, в котором эффективность, казалось, со временем увеличивалась, дало прирост с поправкой на качество на 139 часов [49].

Соответствие населения вакцинации . По мере того, как все больше людей выбирают вакцинацию, могут наблюдаться 2 эффекта. Во-первых, частота заражения ветряной оспой среди невакцинированных детей может снизиться, как это уже наблюдалось в других исследованиях [67]. Следовательно, большее количество невакцинированных детей достигнет совершеннолетия без иммунитета. Во-вторых, частота атак среди неиммунных взрослых, включая людей с ослабленным иммунитетом к вакцинам, может увеличиться. На Рисунке 2 показано, что по мере того, как соблюдение вакцинации увеличивается с 0% до 97%, уменьшение числа случаев, происходящих в детстве, намного более драматично, чем увеличение случаев, происходящих во взрослом возрасте.По мере увеличения приверженности к вакцинации среди населения ожидаемая продолжительность жизни невакцинированных лиц уменьшается, потому что все больше этих людей достигают совершеннолетия без иммунитета (рис. 3). Однако для вакцинированных лиц ожидаемая продолжительность жизни остается довольно постоянной, поскольку главные детерминанты их ожидаемой продолжительности жизни — эффективность вакцины и частота осложнений, вызванных БВ, — не зависят от соблюдения режима лечения населением. Разница в ожидаемой продолжительности жизни между вакцинированными и невакцинированными лицами составляет от 9 часов (при соблюдении режима лечения 25%) до 22 часов (при соблюдении режима лечения 97%).

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев. Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь.При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев.Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь. При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации.Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет. Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации.Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах. При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Рис. 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации. Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет.Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации. Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах.При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Риск осложнений ветряной оспы среди вакцинированных . На сегодняшний день зарегистрировано всего несколько сотен случаев BV, и ни один из них не сопровождался осложнениями [53, 67–69]. Однако, учитывая небольшой размер представленной выборки, нельзя сделать вывод о том, что БВ ассоциируется с меньшим количеством осложнений, чем ветряная оспа.Из постмаркетингового наблюдения мы знаем, что по крайней мере 1 ребенок умер от ветряной оспы через 21 месяц после вакцинации [1]. Мы протестировали диапазон эффективности вакцины против осложнений, от 0% (что означает, что бактериальный вирус предрасположен к осложнениям, как и естественная инфекция) до 100% (что означает, что вакцинация предотвращает все осложнения, вызванные ветряной оспой; эффективность базового случая — 89%). Согласно всем предположениям, вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечила самый длительный QALE.

Мы также исследовали влияние эффективности вакцины против осложнений на нескорректированную продолжительность жизни.В месте, где вакцинация соблюдается на 25%, если вакцина предотвращает µ73% осложнений, то вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечивает самую длинную нескорректированную продолжительность жизни. В противном случае вакцинация в возрасте 10 лет обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

Обсуждение

Несмотря на одобрение AAP [11, 12] и CDC [13], вакцина против ветряной оспы не получила широкого признания среди поставщиков медицинских услуг и родителей из-за опасений по поводу долгосрочных последствий вакцинации в сочетании с верой в то, что осложнения из-за ветряной оспы у детство редкость.Другие анализы сделали благоприятные предположения об эффективности вакцины, предполагая пожизненный иммунитет и почти универсальную защиту от осложнений [4, 6, 7]. Более того, в этих исследованиях неосложненная заболеваемость ветряной оспой была выражена только с экономической точки зрения, в частности, потому, что это влияет на доходы родителей [6]. За исключением модели Халлорана [34], все они были экономическим анализом. Каждый из них пришел к выводу, что вакцинация экономит затраты только в том случае, если в нее включены косвенные затраты на потерю родительской работы. Судя по низкому уровню соблюдения, этот экономический аргумент не оказался убедительным для отдельных лиц, принимающих решения.Ни одно из исследований не показало результатов в QALE и не дало каких-либо рекомендаций для отдельных лиц.

Чтобы ответить на опасения противников вакцины против ветряной оспы, мы проверили пессимистические предположения относительно долгосрочной эффективности, используя модель, чтобы спросить «а что, если?» Что, если со временем иммунитет ослабнет? Что, если BV более серьезен, чем мы ожидаем? Если это так, то польза от вакцинации для населения может быть более скромной, чем предполагалось изначально: хотя почти все случаи смерти в детстве можно было бы предотвратить, смертность во взрослом возрасте может возрасти, особенно среди непривитых людей, как показано в другом месте [34 ].

Тем не менее, результаты свидетельствуют в пользу вакцинации, особенно для человека, чье увеличение продолжительности жизни не уменьшается из-за смертности среди непривитых лиц. В худшем случае вакцинация увеличит QALE; если эффективность вакцины не снизится или если она возрастет, польза будет намного больше. Более того, без вакцинации ежегодно происходили бы сотни смертей, тысячи осложнений и миллионы случаев заболевания. Поскольку большая часть заболеваемости, связанной с ветряной оспой, приходится на детей младше 10 лет [13], программа вакцинации 10-летних детей принесет ограниченную пользу.Если BV окажется более серьезным, чем мы ожидаем, вакцинация в возрасте 10 лет может дать небольшое преимущество в выживаемости по сравнению с вакцинацией в возрасте 12 месяцев; однако это не обеспечило бы более высокого QALE, потому что совокупная заболеваемость от миллионов случаев ветряной оспы, связанных с предыдущей стратегией вакцинации, перевесила бы избыточные осложнения от ослабления иммунитета.

Как интерпретировать эти результаты? Действительно ли важны несколько часов или дней? Важно понимать, что эти часы представляют собой средний выигрыш для населения, а не просто привязаны к концу жизни каждого человека.Большинство превентивных вмешательств дают такие же небольшие выгоды, потому что мы берем большую выгоду (например, предотвращение смерти), которая достается лишь нескольким людям, и усредняем ее по всему населению [70]. Таким образом, предотвращение 100 смертей в детстве в когорте из 4 миллионов человек дает средний выигрыш всего на 15 часов. Если 100 смертей значительны, то 15 ч, которые представляют эти смерти, одинаково значительны. Соответственно, профилактические программы больше всего привлекают разработчиков политики, потому что, если болезнь не является распространенной, вряд ли кто-то получит выгоду.

Для индивидуума вакцинация оправдана изменением QALE, которое практически гарантировано, а не незначительным изменением риска смертности. Практически универсальный опыт непривитых людей, включая пребывание в доме в течение 7 дней и развитие сотен зудящих поражений, представляет собой 56 часов QALE, что в µ3 раза больше, чем при устранении всех шансов смерти от ветряной оспы. Возможно, более важно то, что люди, решившие отказаться от вакцинации, должны знать о выборе своих соседей.В сообществах, которые выбирают массовую вакцинацию, невакцинированные дети могут столкнуться с гораздо большим риском заболеваемости и смертности, чем в настоящее время.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Роль естественного усиления в поддержании иммунитета и уровень соблюдения вакцинации, необходимый для индукции коллективного иммунитета, неизвестны. Мы проверили широкий спектр предположений относительно рисков, с которыми может столкнуться человек. Хотя мы прогнозируем, что вакцинированные люди будут жить лучше, чем невакцинированные, мы менее уверены в общей пользе для общества.По мере того, как все больше населения выбирает вакцинацию, это может отрицательно сказаться на невакцинированных лицах, потому что они будут защищены коллективным иммунитетом в детстве, когда вакцина будет эффективна у их сверстников, а затем достигнут взрослого возраста без иммунитета. С другой стороны, мы упустили по крайней мере одно потенциальное преимущество коллективного иммунитета: защиту, предлагаемую людям с ослабленным иммунитетом. Также возможно, что, обеспечивая постоянный резервуар вируса невакцинированным детям, инфекционные случаи опоясывающего лишая предотвратят возрастное перераспределение, наблюдаемое в нашей модели [71].Обе возможности только усиливают аргументы в пользу вакцинации. Эффективность вакцины в предотвращении осложнений также остается неясной. Поскольку осложнения ветряной оспы возникают так редко, оценка эффективности и стойкости вакцины против ветряной оспы потребует последующего наблюдения миллионов вакцинированных в течение десятилетий. Если эффективность снижается, остается возможность назначить бустер взрослым [72].

При отсутствии информации о долгосрочной эффективности и педиатры, и политики должны сегодня решить, проводить вакцинацию или нет.Наша модель поддерживает вакцинацию, даже если используются консервативные предположения. Более того, для человека относительная польза от вакцинации возрастает, поскольку другие также выбирают вакцинацию. Хотя нынешняя польза невелика, по иронии судьбы, по мере того, как все больше людей добровольно пользуются вакцинацией, становится все более актуальной необходимость сделать ее обязательной для всех остальных.

Приложение

Приложение A

Для нашего базового предположения мы использовали данные об эффективности из испытаний вакцины, проведенных Kuter et al.[50] в США. В таблице A1 показано наблюдаемое количество случаев за каждый год исследования. Мы рассчитали прогнозируемое количество случаев, применив возрастные коэффициенты заболеваемости к возрастному распределению участников исследования. Мы определили эффективность для каждого года, используя формулу [1 — (количество наблюдаемых случаев / количество прогнозируемых случаев)]. В течение первых 2 лет исследования была контрольная группа, которая получала плацебо, и было возможно вычислить истинную эффективность, которая тесно коррелировала с теоретической эффективностью.

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Затем мы экстраполировали будущую эффективность, аппроксимируя линейную регрессию через годовые точки эффективности, что дало годовое снижение на 1%. Следует отметить, что логарифмическая регрессия более точно соответствует форме спада ( R ² =.49 для логарифмической функции по сравнению с R ² = 0,44 для линейной функции), при этом эффективность никогда не снижается ниже 85%. Однако мы решили использовать более консервативную линейную модель в соответствии с нашим предубеждением против вакцинации.

Приложение B

Индекс благополучия (IWB), который рассчитывается на основе социальных предпочтений опрошенных респондентов, обеспечивает измерение качества жизни для любого известного состояния здоровья путем объединения уровней мобильности, физической активности, социальной активности и комплексов симптомов. [73].Например, ветряная оспа связана с состоянием здоровья, при котором мобильность , ограничена домом, физическая активность , не ограничена, социальная активность , ограничена самообслуживанием (но не работой или школьными занятиями) , а симптомокомплекс включает «жгучую или зудящую сыпь на больших участках лица, тела, рук или ног». Такому состоянию здоровья соответствует оценка IWB 0,6659. Каждый раз, когда у человека происходило одно из этих событий, значение краткосрочной заболеваемости, полученное по формуле [(1 — оценка IWB) · продолжительность болезни], вычиталось из QALE.Поскольку ветряная оспа обычно длится 7 дней [53, 55, 63], она должна сократить QALE на 2,34 дня, согласно формуле [(1 — 0,6659) · 7].

Список литературы

1« и др.

Постлицензионный надзор за безопасностью вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

2000

, vol.

284

(стр.

1271

—

9

) 2« и др.

Постмаркетинговая оценка безопасности и эффективности вакцины против ветряной оспы

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1041

—

6

) 3,,,,.

Стоимость и преимущества плановой вакцинации детей от ветряной оспы в Германии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Дополнение 3

(стр.

335

—

41

) 4,,,.

Детская вакцинация против ветряной оспы: анализ преимуществ и затрат

,

J Pediatr

,

1994

, vol.

124

(стр.

869

—

74

) 5,,.

Экономическая оценка вакцины против ветряной оспы для педиатрических реципиентов печени и почек

,

Clin Infect Dis

,

1993

, vol.

17

(стр.

441

—

7

) 6« и др.

Экономическая эффективность рутинной программы вакцинации детей от ветряной оспы в США

,

JAMA

,

1994

, vol.

271

(стр.

375

—

81

) 7,,,,.

Анализ затрат и выгод программы вакцинации детей против ветряной оспы

,

Postgrad Med J

,

1985

, vol.

61

Дополнение 4

(стр.

17

—

22

) 8.

Ветряная оспа: осложнения и затраты

,

Педиатрия

,

1986

, т.

78

(стр.

728

—

35

) 9,,,.

Экономическая эффективность включения вакцины против ветряной оспы в календарь иммунизации Новой Зеландии

,

Soc Sci Med

,

1999

, vol.

49

(стр.

763

—

79

) 10,,.

Экономическая эффективность программ вакцинации против ветряной оспы для Австралии

,

Vaccine

,

1999

, vol.

18

(стр.

407

—

15

) 11

Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии

.

Рекомендации по применению живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1995

, vol.

95

(стр.

791

—

6

) 12

Американская академия педиатрии

.

Комитет по инфекционным болезням. Обновление вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

2000

, vol.

105

Пт.1

(стр.

136

—

41

) 13

Консультативный комитет по практике иммунизации

.

Профилактика ветряной оспы: обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

1

—

5

) 14,.

Реакция педиатров на рекомендацию о всеобщей вакцинации против ветряной оспы

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1998

, vol.

152

(стр.

792

—

6

) 15,.

Практика вакцинации против ветряной оспы и факторы, которые на нее влияют

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1999

, vol.

153

(стр.

357

—

62

) 16

Национальные уровни охвата вакцинацией детей в возрасте 19–35 месяцев — США, 1998 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

829

—

30

) 17

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Смертность среди детей, связанная с ветряной оспой — США, 1997 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1998

, vol.

47

(стр.

365

—

8

) 18.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1999

, vol.

81

(стр.

279

—

80

) 19,.

Риски и преимущества вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

993

—

4

) 20,.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

683

21,.

Иммунизация против ветряной оспы

,

BMJ

,

1995

, т.

310

(стр.

2

—

3

) 22,,, et al.

Опыт и причина: двадцатилетнее наблюдение защитного иммунитета живой вакциной против ветряной оспы штамма Ока

,

Педиатрия

,

1994

, т.

94

(стр.

524

—

6

) 23.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

684

24,.

Вакцинация от ветряной оспы — просто сделайте это!

,

JAMA

,

1997

, т.

278

(стр.

1529

—

30

) 25.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1998

, vol.

79

(стр.

470

—

1

) 26,.

Иммунизация против ветряной оспы: веские аргументы в пользу универсальной вакцинации

,

BMJ

,

1995

, vol.

310

стр.

873

27.

Компенсация детям с травмами, связанными с вакцинацией

,

N Engl J Med

,

1987

, vol.

316

(стр.

1383

—

8

) 28,.

Анализ клинических решений на персональном компьютере

,

Arch Intern Med

,

1981

, vol.

141

(стр.

1831

—

7

) 29,,.

Decision Maker 3.0: улучшенный анализ решений с помощью персонального компьютера

,

Med Decis Making

,

1983

, vol.

3

(стр.

39

—

43

) 30,.

Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство

,

Med Decis Making

,

1993

, vol.

13

(стр.

322

—

38

) 31,,,,.

Возрастная заболеваемость ветряной оспой

,

Public Health Rep

,

1994

, vol.

109

(стр.

750

—

5

) 32,,,.

Популяционные исследования осложнений ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1986

, vol.

78

(стр.

723

—

7

) 33,,,.

Эпидемиология ветряной оспы и ее осложнений

,

J Infect Dis

,

1995

, vol.

172

(стр.

706

—

12

) 34.

Эпидемиологические эффекты вакцинации против ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

631

—

55

) 35,,,.

Смертность от ветряной оспы: тенденции до лицензирования вакцины в США, 1970–1994 гг.

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

182

(стр.

383

—

90

) 36,,,.

Госпитализация из-за ветряной оспы среди жителей округа Олмстед, штат Миннесота, с 1962 по 1981 год: популяционное исследование

,

Am J Dis Child

,

1984

, vol.

138

(стр.

1055

—

7

) 37.

Эпидемиология инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

571

—

81

) 38,.

Эпидемиология и бремя болезней, связанных с ветряной оспой, Коннектикут 1986–1995 [аннотация 33]

,

Тезисы докладов 31-й Национальной конференции по иммунизации центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Детройт)

,

1997

Атланта

CDC

стр.

150

39,.

Эпидемиология госпитализаций первичной ветряной оспы и опоясывающего герпеса: эра вакцины против ветряной оспы

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

181

(стр.

1897

—

905

) 40,,.

Воздействие ветряной оспы на здоровье в 1980-е годы [аннотация 1138]

,

Тезисы 30-й Международной конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии (Атланта)

,

1990

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

276

41,,,.

Заболеваемость опоясывающим герпесом

,

Arch Intern Med

,

1995

, vol.

155

(стр.

1605

—

9

) 42,,,,.

Популяционное исследование опоясывающего герпеса и его последствий

,

Medicine

,

1982

, vol.

61

(стр.

310

—

6

) 43,,,.

Последствия опоясывающего герпеса

,

Arch Intern Med

,

1997

, vol.

157

(стр.

1209

—

13

) 44,.

Исход больных опоясывающим герпесом

,

Arch Dermatol

,

1957

, vol.

75

(стр.

193

—

6

) 45.

Проспективное эпидемиологическое исследование болезненных и неврологических осложнений, вызванных опоясывающим герпесом, у пациентов, получавших ранее пероральный ацикловир

,

Неврология

,

1995

, vol.

45

Доп. 8

(стр.

78

—

9

) 46,,,.

Постгерпетическая невралгия: влияние фамцикловира, возраст, тяжесть сыпи и острая боль у пациентов с опоясывающим герпесом

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

76

—

80

) 47,,,.

Лечение острого опоясывающего герпеса: влияние ранней (<48 ч) и поздней (48-72 ч) терапии ацикловиром и валацикловиром на длительную боль

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

81

—

4

) 48

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

. ,

Запрос о смертности с использованием следующих кодов МКБ: [053–053.9]

,

2001

Атланта

CDC

49,,,,,.

Более чем пятилетнее наблюдение за реципиентами вакцины против ветряной оспы Oka / Merck у 465 младенцев и подростков

,

Pediatr Infect Dis J

,

1995

, vol.

14

(стр.

874

—

9

) 50,,, et al.

Вакцина против ветряной оспы Oka / Merck у здоровых детей: окончательный отчет о 2-летнем исследовании эффективности и 7-летних контрольных исследованиях

,

Vaccine

,

1991

, vol.

9

(стр.

643

—

7

) 51.

Модификация ветряной оспы у семейных контактов путем введения гамма-глобулина

,

N Engl J Med

,

1962

, vol.

267

(стр.

369

—

76

) 52« и др.

Лечение ветряной оспы у здоровых детей ацикловиром

,

J Pediatr

,

1990

, vol.

116

(стр.

633

—

9

) 53.

Модифицированный синдром ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

617

—

29

) 54« и др.

Контролируемое испытание ацикловира при ветряной оспе у здоровых детей

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1539

—

44

) 55« и др.

Клиническое исследование естественной ветряной оспы в сравнении с прорывной ветряной оспой после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

92

(стр.

833

—

7

) 56 и др.

Модифицированные случаи ветряной оспы после вакцинации против ветряной оспы: корреляция защиты с ответом антител

,

Pediatr Infect Dis J

,

1992

, vol.

11

(стр.

19

—

23

) 57,,,,,.

Эффективность вакцины против ветряной оспы в клинической практике

,

N Engl J Med

,

2001

, vol.

344

(стр.

955

—

60

) 58,,,.

Риск опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы у детей с лейкемией

,

N Engl J Med

,

1988

, vol.

318

(стр.

543

—

8

) 59,,,.

Заболеваемость опоясывающим лишаем после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы: исследование у детей с лейкемией. Группа совместных исследований вакцины против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1545

—

50

) 60,,,.

Эпидемиология опоясывающего герпеса у детей и подростков: популяционное исследование

,

Педиатрия

,

1985

, vol.

76

(стр.

512

—

7

) 61.

Вакцина против ветряной оспы против рефлюкса

,

Педиатрия

,

1992

, т.

89

(стр.

353

—

4

) 62,.

Профилактика опоясывающего герпеса

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

657

—

75

) 63,,.

Индекс состояния здоровья: оценка категории по сравнению с оценкой величины для измерения уровня благополучия

,

Med Care

,

1979

, vol.

17

(стр.

501

—

25

) 64,,,.

Риск кори, паротита и ветряной оспы среди молодых людей: серологическое обследование новобранцев ВМС и морской пехоты США

,

Am J Public Health

,

1993

, vol.

83

(стр.

1717

—

20

) 65,,.

Преимущества, риски и затраты иммунизации от кори, паротита и краснухи

,

Am J Public Health

,

1985

, vol.

75

(стр.

739

—

44

) 66,,.

Иммунизация детей в США полисахаридной вакциной Hemophilus influenzae типа b: модель оценки экономической эффективности стратегии

,

JAMA

,

1985

, vol.

253

(стр.

521

—

9

) 67,,,,.

Постлицензионное исследование эффективности вакцины против ветряной оспы в детских учреждениях

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1047

—

50

) 68,,,.

Модифицированная ветряная оспа у детей, иммунизированных вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

91

(стр.

17

—

22

) 69,,,.

Вспышки ветряной оспы после лицензирования вакцины: должны ли они сделать вас цыпленком?

,

Педиатрия

,

1999

, т.

104

(стр.

561

—

3

) 70,.

Увеличение продолжительности жизни в результате медицинских вмешательств — стандартизация данных о результатах

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

339

(стр.

380

—

6

) 71,,.

Массовая вакцинация для борьбы с ветряной оспой: влияние опоясывающего лишая

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1996

, vol.

93

(стр.

7231

—

5

) 72« и др.

Ликвидация коренных видов кори, паротита и краснухи в Финляндии с помощью 12-летней программы вакцинации двумя дозами

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

331

(стр.

1397

—

402

) 73,,.

Состояние здоровья: типы валидности и индекс благополучия

,

Health Serv Res

,

1976

, vol.

11

(стр.

478

—

507

) 74,,.

Рецидивирующие инфекции вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая у практически здоровых иммунокомпетентных детей

,

Pediatr Infect Dis J

,

1991

, vol.

10

(стр.

569

—

75

) 75,,,.

Гуморальный иммунитет и клинические реинфекции после вакцинации против ветряной оспы у здоровых детей

,

Педиатрия

,

1989

, vol.

84

(стр.

418

—

21

) 76,.

Эффективность живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы с высоким титром у здоровых детей раннего возраста

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

330

—

4

) 77,,, et al.

Ацикловир для перорального применения в лечении острого офтальмологического герпеса

,

Офтальмология

,

1986

, vol.

93

(стр.

763

—

70

) 78,,,,,.

Лечение синдрома Рамзи Ханта ацикловиром-преднизоном: значение ранней диагностики и лечения

,

Ann Neurol

,

1997

, vol.

41

(стр.

353

—

7

) 79,,.

Паралич лицевого нерва Рамзи Ханта: клинический анализ 185 пациентов

,

Отоларингол Хирургия головы и шеи

,

1986

, vol.

95

(стр.

292

—

7

) 80.

Вакцина против ветряной оспы: опыт Японии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

310

—

3

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

Перевешивают ли преимущества вакцинации против ветряной оспы долгосрочные риски? Модель анализа решений для политиков и педиатров | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Хотя вакцина против ветряной оспы рекомендуется для младенцев, многие врачи и родители отказываются от вакцинации младенцев из-за опасений по поводу долгосрочной эффективности вакцины.Мы использовали модель Маркова с анализом решений, чтобы изучить влияние снижения эффективности вакцины на людей и общество. Модель включала опубликованные данные о повозрастной заболеваемости, заболеваемости и смертности, а также данные о переносе бремени болезней с детства на взрослую жизнь по мере увеличения соблюдения вакцинации. Эффекты двух стратегий вакцинации — вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев и ожидание вакцинации до достижения детьми 10-летнего возраста — сравнивались с эффектами отсутствия вакцинации.Если эффективность вакцины снизится на 75%, то соблюдение режима вакцинации на 50% в возрасте 12 месяцев позволит сэкономить 1800 лет жизни и 12 800 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах. Ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество у лиц, вакцинированных в возрасте 12 месяцев, будет на 63 часа больше, чем у невакцинированных лиц, и увеличится до 79 часов по мере увеличения соблюдения вакцинации и перехода бремени ветряной оспы к взрослой жизни. Вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев от ветряной оспы оказывается полезной, даже если эффективность вакцины существенно снижается.

В 1995 г. в США стала доступна безопасная [1, 2] и эффективная вакцина против ветряной оспы. Хотя вакцинация против ветряной оспы является рентабельной [3–10] и одобрена Американской академией педиатрии (AAP; Elk Grove Village, IL) [11, 12] и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC; Атланта) [ 13], педиатры не спешили принимать всеобщую вакцинацию [14, 15]. В результате в настоящее время вакцинируются только 43% детей [16]. Препятствия для вакцинации включают (1) представление о том, что ветряная оспа является легким заболеванием у детей, и (2) опасение, что эффективность вакцины потенциально может снизиться [12, 14, 15, 17, 18] и, в конечном итоге, может привести к к увеличению числа заболевших ветряной оспой у взрослых, у которых заболевание протекает в более тяжелой форме [19–21].Сторонники всеобщей вакцинации опровергают эти аргументы, подчеркивая, что исследования показали, что (1) эффективность вакцины сохраняется в течение как минимум 20 лет [22], (2) большинство госпитализаций и смертей от ветряной оспы происходят среди детей, и их можно предотвратить с помощью вакцинации [ 17, 23, 24] и (3) вакцинация также может предотвратить заболеваемость, связанную с опоясывающим герпесом [24–26].

В любой программе вакцинации то, что лучше всего для общества, может не быть лучшим для каждого человека [21].При рассмотрении вопроса об обязательной вакцинации должностные лица общественного здравоохранения пытаются максимизировать общественную пользу [27], в то время как родители и медицинские работники больше озабочены благополучием отдельных детей. Все модели ветряной оспы, опубликованные в других местах, рассматривали вакцинацию с точки зрения ее социальной пользы и не предлагали конкретных рекомендаций для человека.

Некоторые педиатры предложили в качестве альтернативы всеобщей вакцинации отложить вакцинацию до достижения детьми 10-летнего возраста [19, 20].Эта задержка приведет к тому, что большинство детей приобретут иммунитет после естественного заражения, а остальные будут вакцинированы до совершеннолетия. Чтобы помочь отдельным лицам и лицам, определяющим политику, решить, проводить ли вакцинацию и когда, мы разработали аналитическую модель принятия решений, которая учитывала возможное снижение эффективности вакцины. Модель учитывала 3 стратегии вакцинации и сравнивала предполагаемый будущий риск заболевания в зрелом возрасте с известной пользой вакцины для детей.

Материалы и методы

Модель анализа решений

С помощью стандартной компьютерной программы (Decision Maker 7.07; Pratt Medical Group), мы построили марковскую модель для изучения эффектов трех стратегий вакцинации в когорте новорожденных из 4 миллионов детей [28, 29]. Три стратегии включали либо (1) вакцинацию всех младенцев в возрасте 12 месяцев, (2) отсрочку вакцинации до достижения возраста 10 лет и затем вакцинацию только в том случае, если ребенок не болел ветряной оспой в анамнезе, или (3) отказ от вакцинации вообще. Марковские модели моделируют естественное течение болезни по мере того, как когорта прогрессирует через конечное число «состояний здоровья» (рисунок 1) [30].Время представлено годовыми циклами, в течение которых текущее состояние здоровья пациентов может оставаться неизменным или может изменяться на основе «вероятностей перехода», как указано в литературе.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных. Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья.Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы. Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных.Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья. Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы.Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Для этого анализа вся когорта начинала жизнь невакцинированными новорожденными. В возрасте 12 месяцев состояние здоровья новорожденных, получивших вакцинацию, было классифицировано как «вакцинированное», в то время как состояние здоровья тех, кто не вакцинировалось, было классифицировано как «невакцинированное». Для каждого оцениваемого года возрастная базовая частота атак умножалась на количество восприимчивых людей в популяции, чтобы предсказать количество случаев ветряной оспы, а также количество серьезных осложнений и смертей от ветряной оспы.Коэффициенты естественной смертности были основаны на статистических данных таблицы смертности.

Поскольку вакцина против ветряной оспы не на 100% эффективна, у некоторых вакцинированных детей наблюдается прорывная ветряная оспа (BV), которая вызывается вирусом дикого типа, но обычно имеет легкую степень тяжести. Состояние здоровья людей, у которых развивается ветряная оспа или BV, переклассифицируется как «иммунное». Для людей, умерших по любой причине, состояние здоровья классифицируется как «мертвое». И иммунные, и вакцинированные группы людей подвержены риску развития опоясывающего лишая и его осложнений.Опоясывающий лишай может привести к смерти или стойкой инвалидности.

Моделирование закончилось, когда все члены когорты умерли. Суммирование времени, в течение которого состояние здоровья людей было классифицировано как «вакцинированное», «невакцинированное» или «иммунное» (но , а не «мертвых»), дает ожидаемую продолжительность жизни когорты. Вычитание отрезка времени, пропорционального количеству времени, в течение которого люди были затронуты краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью, дает ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество (QALE; приложение A).Чтобы определить QALE для человека, который следовал данной стратегии вакцинации — в отличие от определения QALE для всей когорты, не все из которых выбрали одну и ту же стратегию — мы перепроверили модель с использованием возрастных коэффициентов атак, которые были сгенерированы. по когортной модели для проверенного уровня соответствия.

Данные и предположения

В таблице 1 представлены базовые значения для модели и диапазоны для анализа чувствительности. Когда данные были неизвестны, мы всегда выбирали наиболее консервативную оценку, тем самым целенаправленно искажая результаты против вакцинации.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, использованные при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, используемые при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Заболеваемость ветряной оспой .Мы вывели возрастную заболеваемость ветряной оспой до вакцинации на основе данных исследования поведенческих факторов риска в Кентукки (BRFSS) [31] и опросов по опросам здоровья (HIS) [32]. Для детей в возрасте ≤15 лет мы использовали возрастные коэффициенты из BRFSS, поскольку они были представлены с интервалом в один год. Для детей в возрасте µ15 лет мы использовали самые последние показатели HIS [32, 33]. Чтобы рассчитать ежегодные показатели заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста, мы разделили количество ожидаемых случаев в данном году на количество восприимчивых людей в начале этого года [3].

Вакцинация и последующая индукция коллективного иммунитета могут привести к перераспределению заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста [34]. При уменьшении числа восприимчивых детей и увеличении числа восприимчивых взрослых (в результате ослабления иммунитета) частота заражения ветряной оспой может снизиться среди детей и увеличиться среди взрослых. Чтобы уловить этот эффект коллективного иммунитета, мы преобразовали возрастную частоту атак в специфическую для восприимчивости частоту атак. Кроме того, поскольку BV, вероятно, менее заразен, чем естественная ветряная оспа, мы снизили общую частоту атаки, используя следующую формулу: частота атаки = f [ n + v · (1- e ) · i ], где f — это функция частоты атак, зависящая от восприимчивости, n — процент неиммунных, невакцинированных лиц в популяции, v — процент вакцинированных лиц, e — эффективность вакцины. , а i — относительная инфекционность BV [6].

Осложнения при ветряной оспе . Основные осложнения, связанные с ветряной оспой, включают энцефалит, пневмонию и суперинфекцию кожи [35]. В Соединенных Штатах, до внедрения вакцины против ветряной оспы, оценочное число ежегодных госпитализаций пациентов с осложнениями, вызванными ветряной оспой, варьировалось от 3837 [36] до 9300 госпитализаций [37], причем почти половина госпитализаций приходилась на детей в возрасте <5 лет [37]. Мы использовали возрастную частоту госпитализаций из национального файла выборки Комиссии по профессиональной и больничной деятельности (CPHA) для оценки вероятности осложнений [32].Лин и Хадлер [38, 39] недавно сообщили об аналогичных показателях госпитализаций в Коннектикуте.

Смертность от ветряной оспы . Мы основали наши повозрастные коэффициенты смертности на самых последних данных CDC за период 1985–1994 гг. [35]. Эти данные показывают рост летальности среди взрослых, что усиливает эффект любого вызванного вакциной увеличения заболеваемости с возрастом [40].

Заболеваемость опоясывающим лишаем и его осложнениями . В двух популяционных исследованиях изучали возрастную заболеваемость опоясывающим лишаем [41, 42] и осложнениями, связанными с опоясывающим лишаем [42, 43].Мы полагались на результаты более поздних исследований [41, 43], хотя во всех трех исследованиях была обнаружена схожая частота конкретных осложнений, а также увеличение частоты осложнений с возрастом. Средняя продолжительность постгерпетической невралгии была основана на ее наблюдаемом возрастном естественном течении [44]. В более поздних исследованиях сообщается о средней, а не средней продолжительности боли; кроме того, они не были привязаны к возрасту и обычно ограничивались периодом наблюдения 6 месяцев [45–47].

Госпитализация по поводу опоясывающего лишая .Недавно опубликованные данные показали, что частота госпитализаций из-за опоясывающего лишая в 4 раза выше, чем из-за ветряной оспы [39]. Большинство людей, госпитализированных в больницу, были пожилыми людьми без каких-либо сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекция была основным заболеванием в 11% случаев госпитализации по поводу опоясывающего лишая.

Смерть от опоясывающего лишая . По данным CDC за 1979–1995 гг., Ежегодно от опоясывающего лишая [48] умирает больше, чем от ветряной оспы [35].Смерть от опоясывающего лишая происходит преимущественно среди пожилых людей, тогда как смерть от ветряной оспы может наступать среди людей всех возрастов.

Эффективность вакцины в профилактике ветряной оспы . Мы определили эффективность вакцины как снижение наблюдаемого числа случаев ветряной оспы по сравнению с ожидаемым числом случаев ветряной оспы. Мы рассчитали эффективность вакцины против ветряной оспы, по данным испытаний в США, для каждого из первых 7 лет после введения [49, 50].Хотя в одном испытании вакцины в Японии сообщалось о 20-летнем последующем наблюдении с эффективностью 100% после первого года введения вакцины, исследование было небольшим и основывалось на самооценке неудач вакцины, методе отчетности, который имеет тенденцию к завышению. эффективность [22]. Другие анализы предполагали, что эффективность либо не снижалась [4, 7, 9, 10], либо снижалась на 15% в течение всей жизни [3, 6]. Для нашего анализа мы предположили снижение эффективности на 75% в течение всей жизни (приложение A) [50].

Риск осложнений ветряной оспы у вакцинированных .БВ обычно протекает менее серьезно, чем естественная ветряная оспа [51–56]. Недавнее исследование методом случай-контроль показало, что вакцина против ветряной оспы была на 97% эффективна против умеренно тяжелых и тяжелых заболеваний [57]. Наша оценка снижения риска осложнений на 89%, основанная на относительном сокращении количества поражений, была ниже оценок снижения риска 95–99%, которые использовались в предыдущих анализах [3, 4, 6, 7, 9, 10].

Эффективность вакцины в профилактике опоясывающего герпеса .Исследования детей с лейкемией и исследования здоровых детей и взрослых показали, что вакцинация снижает заболеваемость опоясывающим герпесом на 75–82% [58–62]. Это снижение может происходить из-за пониженной склонности вакцинного штамма вызывать опоясывающий лишай; в таком случае, как только человек заразится BV ветряной оспой дикого типа, защитный эффект может не сохраняться. Более того, ни одно исследование не сравнивало тяжесть опоясывающего лишая дикого типа с таковой у вакцинного штамма. Чтобы быть консервативными, мы предположили, что риск и тяжесть опоясывающего лишая после БВ будут идентичны таковым после ветряной оспы дикого типа, то есть вакцина не будет иметь будущего защитного эффекта против опоясывающего лишая.

Корректировка качества . Мы использовали проверенный полезный инструмент, Индекс благополучия, для определения качества жизни людей с ветряной оспой, опоясывающим лишаем, осложнениями ветряной оспы и опоясывающего лишая или побочными эффектами вакцины (приложение B) [63].

Результаты

Проверка модели

В отсутствие вакцинации модель точно воспроизводила возрастную заболеваемость ветряной оспой, сообщенную BRFSS.Кроме того, модель предсказывала, что 7% 18-летних людей будут восприимчивыми, что аналогично оценкам 6-8%, опубликованным в других источниках [37, 64]. Прогнозируемое кумулятивное число госпитализаций (7700) и смертей (81) из-за ветряной оспы также было аналогично данным, предоставленным CPHA (9300 госпитализаций) [37], CDC (71 смерть) [37] и моделью Халлорана (9900 случаев). госпитализации и 56 смертей) [6].

Решение о народонаселении

Ожидаемая продолжительность жизни .Без вакцинации продолжительность жизни населения составляет 74,8 года. Достижение 50% и 97% соблюдения вакцинации в возрасте 12 месяцев увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 4 часа и 8 часов, соответственно, и увеличивает QALE на 28 часов и 54 часа, соответственно, по сравнению с отсутствием вакцинации. Стратегия, которая включает вакцинацию неиммунных детей в возрасте 10 лет и обеспечивает 97% соблюдение режима, увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 5 часов и QALE на 16 часов по сравнению с отсутствием вакцинации. Эти достижения аналогичны успехам, достигнутым другими общепринятыми программами вакцинации, включая программы вакцинации против эпидемического паротита (7 часов) [65] и Haemophilus influenzae типа B (21 час) [66].Более того, при 97% соблюдении вакцинации вакцинация в возрасте 12 месяцев приводит к экономии 24 650 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах.

Заболевания ветряной оспой, госпитализации и смерти в связи с ветряной оспой . В таблице 2 показано прогнозируемое количество случаев ветряной оспы, а также количество госпитализаций и смертей, связанных с ветряной оспой, в течение всей жизни. Вакцинация в возрасте 12 месяцев мало влияет на общее количество случаев ветряной оспы, поскольку снижение иммунитета делает вакцинированных лиц восприимчивыми к BV.Однако, поскольку BV — более легкое заболевание, чем ветряная оспа, вакцинированные люди имеют более высокое качество жизни во время болезни, а также меньшее количество госпитализаций и смертей.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты родившихся из 4 миллионов человек.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты рожденных из 4 миллионов человек.

Вакцинация в возрасте 12 месяцев предотвращает почти все случаи детской смерти от ветряной оспы. Хотя количество смертей среди взрослых может увеличиться в результате вакцинации, общее количество смертей от ветряной оспы при вакцинации остается ниже, чем без вакцинации. Отсрочка вакцинации до возраста 10 лет приводит к наименьшему количеству смертей, в основном за счет предотвращения смерти среди взрослых.

Случаи опоясывающего лишая, осложнения и летальные исходы, связанные с опоясывающим лишаем . Вакцинация в возрасте 12 месяцев оказывает умеренное влияние на опоясывающий лишай (таблица 2).Вакцинация в возрасте 10 лет почти не повлияет на опоясывающий лишай, потому что µ90% детей заразятся ветряной оспой до вакцинации.

Индивидуальное решение

Ожидаемая продолжительность жизни . Текущие оценки уровня охвата местной вакцинацией колеблются от 6% до 52% [12]. Для человека, проживающего в районе с 25% охватом, все 3 стратегии вакцинации дают практически одинаковую ожидаемую продолжительность жизни (74,8 года). По сравнению с отсутствием вакцинации вакцинация в возрасте 10 лет добавляет 12 часов с поправкой на качество, тогда как вакцинация в 12 месяцев добавляет 61 час с поправкой на качество.Прирост QALE на 54% приходится на профилактику ветряной оспы, 31% — на предотвращение опоясывающего лишая и 15% — на предотвращение смерти.

Анализ чувствительности

Эффективность вакцины . Мы начали с самого пессимистического предположения — что эффективность вакцины снизится на 75% в течение всей жизни. Предположение о постоянной эффективности вакцины на уровне 92% удваивает связанный с вакциной прирост QALE до 115 часов. Использование данных другого крупного испытания вакцины в Соединенных Штатах, в котором эффективность, казалось, со временем увеличивалась, дало прирост с поправкой на качество на 139 часов [49].

Соответствие населения вакцинации . По мере того, как все больше людей выбирают вакцинацию, могут наблюдаться 2 эффекта. Во-первых, частота заражения ветряной оспой среди невакцинированных детей может снизиться, как это уже наблюдалось в других исследованиях [67]. Следовательно, большее количество невакцинированных детей достигнет совершеннолетия без иммунитета. Во-вторых, частота атак среди неиммунных взрослых, включая людей с ослабленным иммунитетом к вакцинам, может увеличиться. На Рисунке 2 показано, что по мере того, как соблюдение вакцинации увеличивается с 0% до 97%, уменьшение числа случаев, происходящих в детстве, намного более драматично, чем увеличение случаев, происходящих во взрослом возрасте.По мере увеличения приверженности к вакцинации среди населения ожидаемая продолжительность жизни невакцинированных лиц уменьшается, потому что все больше этих людей достигают совершеннолетия без иммунитета (рис. 3). Однако для вакцинированных лиц ожидаемая продолжительность жизни остается довольно постоянной, поскольку главные детерминанты их ожидаемой продолжительности жизни — эффективность вакцины и частота осложнений, вызванных БВ, — не зависят от соблюдения режима лечения населением. Разница в ожидаемой продолжительности жизни между вакцинированными и невакцинированными лицами составляет от 9 часов (при соблюдении режима лечения 25%) до 22 часов (при соблюдении режима лечения 97%).

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев. Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь.При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев.Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь. При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации.Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет. Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации.Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах. При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Рис. 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации. Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет.Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации. Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах.При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Риск осложнений ветряной оспы среди вакцинированных . На сегодняшний день зарегистрировано всего несколько сотен случаев BV, и ни один из них не сопровождался осложнениями [53, 67–69]. Однако, учитывая небольшой размер представленной выборки, нельзя сделать вывод о том, что БВ ассоциируется с меньшим количеством осложнений, чем ветряная оспа.Из постмаркетингового наблюдения мы знаем, что по крайней мере 1 ребенок умер от ветряной оспы через 21 месяц после вакцинации [1]. Мы протестировали диапазон эффективности вакцины против осложнений, от 0% (что означает, что бактериальный вирус предрасположен к осложнениям, как и естественная инфекция) до 100% (что означает, что вакцинация предотвращает все осложнения, вызванные ветряной оспой; эффективность базового случая — 89%). Согласно всем предположениям, вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечила самый длительный QALE.

Мы также исследовали влияние эффективности вакцины против осложнений на нескорректированную продолжительность жизни.В месте, где вакцинация соблюдается на 25%, если вакцина предотвращает µ73% осложнений, то вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечивает самую длинную нескорректированную продолжительность жизни. В противном случае вакцинация в возрасте 10 лет обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

Обсуждение

Несмотря на одобрение AAP [11, 12] и CDC [13], вакцина против ветряной оспы не получила широкого признания среди поставщиков медицинских услуг и родителей из-за опасений по поводу долгосрочных последствий вакцинации в сочетании с верой в то, что осложнения из-за ветряной оспы у детство редкость.Другие анализы сделали благоприятные предположения об эффективности вакцины, предполагая пожизненный иммунитет и почти универсальную защиту от осложнений [4, 6, 7]. Более того, в этих исследованиях неосложненная заболеваемость ветряной оспой была выражена только с экономической точки зрения, в частности, потому, что это влияет на доходы родителей [6]. За исключением модели Халлорана [34], все они были экономическим анализом. Каждый из них пришел к выводу, что вакцинация экономит затраты только в том случае, если в нее включены косвенные затраты на потерю родительской работы. Судя по низкому уровню соблюдения, этот экономический аргумент не оказался убедительным для отдельных лиц, принимающих решения.Ни одно из исследований не показало результатов в QALE и не дало каких-либо рекомендаций для отдельных лиц.

Чтобы ответить на опасения противников вакцины против ветряной оспы, мы проверили пессимистические предположения относительно долгосрочной эффективности, используя модель, чтобы спросить «а что, если?» Что, если со временем иммунитет ослабнет? Что, если BV более серьезен, чем мы ожидаем? Если это так, то польза от вакцинации для населения может быть более скромной, чем предполагалось изначально: хотя почти все случаи смерти в детстве можно было бы предотвратить, смертность во взрослом возрасте может возрасти, особенно среди непривитых людей, как показано в другом месте [34 ].

Тем не менее, результаты свидетельствуют в пользу вакцинации, особенно для человека, чье увеличение продолжительности жизни не уменьшается из-за смертности среди непривитых лиц. В худшем случае вакцинация увеличит QALE; если эффективность вакцины не снизится или если она возрастет, польза будет намного больше. Более того, без вакцинации ежегодно происходили бы сотни смертей, тысячи осложнений и миллионы случаев заболевания. Поскольку большая часть заболеваемости, связанной с ветряной оспой, приходится на детей младше 10 лет [13], программа вакцинации 10-летних детей принесет ограниченную пользу.Если BV окажется более серьезным, чем мы ожидаем, вакцинация в возрасте 10 лет может дать небольшое преимущество в выживаемости по сравнению с вакцинацией в возрасте 12 месяцев; однако это не обеспечило бы более высокого QALE, потому что совокупная заболеваемость от миллионов случаев ветряной оспы, связанных с предыдущей стратегией вакцинации, перевесила бы избыточные осложнения от ослабления иммунитета.

Как интерпретировать эти результаты? Действительно ли важны несколько часов или дней? Важно понимать, что эти часы представляют собой средний выигрыш для населения, а не просто привязаны к концу жизни каждого человека.Большинство превентивных вмешательств дают такие же небольшие выгоды, потому что мы берем большую выгоду (например, предотвращение смерти), которая достается лишь нескольким людям, и усредняем ее по всему населению [70]. Таким образом, предотвращение 100 смертей в детстве в когорте из 4 миллионов человек дает средний выигрыш всего на 15 часов. Если 100 смертей значительны, то 15 ч, которые представляют эти смерти, одинаково значительны. Соответственно, профилактические программы больше всего привлекают разработчиков политики, потому что, если болезнь не является распространенной, вряд ли кто-то получит выгоду.

Для индивидуума вакцинация оправдана изменением QALE, которое практически гарантировано, а не незначительным изменением риска смертности. Практически универсальный опыт непривитых людей, включая пребывание в доме в течение 7 дней и развитие сотен зудящих поражений, представляет собой 56 часов QALE, что в µ3 раза больше, чем при устранении всех шансов смерти от ветряной оспы. Возможно, более важно то, что люди, решившие отказаться от вакцинации, должны знать о выборе своих соседей.В сообществах, которые выбирают массовую вакцинацию, невакцинированные дети могут столкнуться с гораздо большим риском заболеваемости и смертности, чем в настоящее время.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Роль естественного усиления в поддержании иммунитета и уровень соблюдения вакцинации, необходимый для индукции коллективного иммунитета, неизвестны. Мы проверили широкий спектр предположений относительно рисков, с которыми может столкнуться человек. Хотя мы прогнозируем, что вакцинированные люди будут жить лучше, чем невакцинированные, мы менее уверены в общей пользе для общества.По мере того, как все больше населения выбирает вакцинацию, это может отрицательно сказаться на невакцинированных лицах, потому что они будут защищены коллективным иммунитетом в детстве, когда вакцина будет эффективна у их сверстников, а затем достигнут взрослого возраста без иммунитета. С другой стороны, мы упустили по крайней мере одно потенциальное преимущество коллективного иммунитета: защиту, предлагаемую людям с ослабленным иммунитетом. Также возможно, что, обеспечивая постоянный резервуар вируса невакцинированным детям, инфекционные случаи опоясывающего лишая предотвратят возрастное перераспределение, наблюдаемое в нашей модели [71].Обе возможности только усиливают аргументы в пользу вакцинации. Эффективность вакцины в предотвращении осложнений также остается неясной. Поскольку осложнения ветряной оспы возникают так редко, оценка эффективности и стойкости вакцины против ветряной оспы потребует последующего наблюдения миллионов вакцинированных в течение десятилетий. Если эффективность снижается, остается возможность назначить бустер взрослым [72].

При отсутствии информации о долгосрочной эффективности и педиатры, и политики должны сегодня решить, проводить вакцинацию или нет.Наша модель поддерживает вакцинацию, даже если используются консервативные предположения. Более того, для человека относительная польза от вакцинации возрастает, поскольку другие также выбирают вакцинацию. Хотя нынешняя польза невелика, по иронии судьбы, по мере того, как все больше людей добровольно пользуются вакцинацией, становится все более актуальной необходимость сделать ее обязательной для всех остальных.

Приложение

Приложение A

Для нашего базового предположения мы использовали данные об эффективности из испытаний вакцины, проведенных Kuter et al.[50] в США. В таблице A1 показано наблюдаемое количество случаев за каждый год исследования. Мы рассчитали прогнозируемое количество случаев, применив возрастные коэффициенты заболеваемости к возрастному распределению участников исследования. Мы определили эффективность для каждого года, используя формулу [1 — (количество наблюдаемых случаев / количество прогнозируемых случаев)]. В течение первых 2 лет исследования была контрольная группа, которая получала плацебо, и было возможно вычислить истинную эффективность, которая тесно коррелировала с теоретической эффективностью.

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Затем мы экстраполировали будущую эффективность, аппроксимируя линейную регрессию через годовые точки эффективности, что дало годовое снижение на 1%. Следует отметить, что логарифмическая регрессия более точно соответствует форме спада ( R ² =.49 для логарифмической функции по сравнению с R ² = 0,44 для линейной функции), при этом эффективность никогда не снижается ниже 85%. Однако мы решили использовать более консервативную линейную модель в соответствии с нашим предубеждением против вакцинации.

Приложение B

Индекс благополучия (IWB), который рассчитывается на основе социальных предпочтений опрошенных респондентов, обеспечивает измерение качества жизни для любого известного состояния здоровья путем объединения уровней мобильности, физической активности, социальной активности и комплексов симптомов. [73].Например, ветряная оспа связана с состоянием здоровья, при котором мобильность , ограничена домом, физическая активность , не ограничена, социальная активность , ограничена самообслуживанием (но не работой или школьными занятиями) , а симптомокомплекс включает «жгучую или зудящую сыпь на больших участках лица, тела, рук или ног». Такому состоянию здоровья соответствует оценка IWB 0,6659. Каждый раз, когда у человека происходило одно из этих событий, значение краткосрочной заболеваемости, полученное по формуле [(1 — оценка IWB) · продолжительность болезни], вычиталось из QALE.Поскольку ветряная оспа обычно длится 7 дней [53, 55, 63], она должна сократить QALE на 2,34 дня, согласно формуле [(1 — 0,6659) · 7].

Список литературы

1« и др.

Постлицензионный надзор за безопасностью вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

2000

, vol.

284

(стр.

1271

—

9

) 2« и др.

Постмаркетинговая оценка безопасности и эффективности вакцины против ветряной оспы

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1041

—

6

) 3,,,,.

Стоимость и преимущества плановой вакцинации детей от ветряной оспы в Германии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Дополнение 3

(стр.

335

—

41

) 4,,,.

Детская вакцинация против ветряной оспы: анализ преимуществ и затрат

,

J Pediatr

,

1994

, vol.

124

(стр.

869

—

74

) 5,,.

Экономическая оценка вакцины против ветряной оспы для педиатрических реципиентов печени и почек

,

Clin Infect Dis

,

1993

, vol.

17

(стр.

441

—

7

) 6« и др.

Экономическая эффективность рутинной программы вакцинации детей от ветряной оспы в США

,

JAMA

,

1994

, vol.

271

(стр.

375

—

81

) 7,,,,.

Анализ затрат и выгод программы вакцинации детей против ветряной оспы

,

Postgrad Med J

,

1985

, vol.

61

Дополнение 4

(стр.

17

—

22

) 8.

Ветряная оспа: осложнения и затраты

,

Педиатрия

,

1986

, т.

78

(стр.

728

—

35

) 9,,,.

Экономическая эффективность включения вакцины против ветряной оспы в календарь иммунизации Новой Зеландии

,

Soc Sci Med

,

1999

, vol.

49

(стр.

763

—

79

) 10,,.

Экономическая эффективность программ вакцинации против ветряной оспы для Австралии

,

Vaccine

,

1999

, vol.

18

(стр.

407

—

15

) 11

Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии

.

Рекомендации по применению живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1995

, vol.

95

(стр.

791

—

6

) 12

Американская академия педиатрии

.

Комитет по инфекционным болезням. Обновление вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

2000

, vol.

105

Пт.1

(стр.

136

—

41

) 13

Консультативный комитет по практике иммунизации

.

Профилактика ветряной оспы: обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

1

—

5

) 14,.

Реакция педиатров на рекомендацию о всеобщей вакцинации против ветряной оспы

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1998

, vol.

152

(стр.

792

—

6

) 15,.

Практика вакцинации против ветряной оспы и факторы, которые на нее влияют

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1999

, vol.

153

(стр.

357

—

62

) 16

Национальные уровни охвата вакцинацией детей в возрасте 19–35 месяцев — США, 1998 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

829

—

30

) 17

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Смертность среди детей, связанная с ветряной оспой — США, 1997 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1998

, vol.

47

(стр.

365

—

8

) 18.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1999

, vol.

81

(стр.

279

—

80

) 19,.

Риски и преимущества вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

993

—

4

) 20,.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

683

21,.

Иммунизация против ветряной оспы

,

BMJ

,

1995

, т.

310

(стр.

2

—

3

) 22,,, et al.

Опыт и причина: двадцатилетнее наблюдение защитного иммунитета живой вакциной против ветряной оспы штамма Ока

,

Педиатрия

,

1994

, т.

94

(стр.

524

—

6

) 23.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

684

24,.

Вакцинация от ветряной оспы — просто сделайте это!

,

JAMA

,

1997

, т.

278

(стр.

1529

—

30

) 25.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1998

, vol.

79

(стр.

470

—

1

) 26,.

Иммунизация против ветряной оспы: веские аргументы в пользу универсальной вакцинации

,

BMJ

,

1995

, vol.

310

стр.

873

27.

Компенсация детям с травмами, связанными с вакцинацией

,

N Engl J Med

,

1987

, vol.

316

(стр.

1383

—

8

) 28,.

Анализ клинических решений на персональном компьютере

,

Arch Intern Med

,

1981

, vol.

141

(стр.

1831

—

7

) 29,,.

Decision Maker 3.0: улучшенный анализ решений с помощью персонального компьютера

,

Med Decis Making

,

1983

, vol.

3

(стр.

39

—

43

) 30,.

Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство

,

Med Decis Making

,

1993

, vol.

13

(стр.

322

—

38

) 31,,,,.

Возрастная заболеваемость ветряной оспой

,

Public Health Rep

,

1994

, vol.

109

(стр.

750

—

5

) 32,,,.

Популяционные исследования осложнений ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1986

, vol.

78

(стр.

723

—

7

) 33,,,.

Эпидемиология ветряной оспы и ее осложнений

,

J Infect Dis

,

1995

, vol.

172

(стр.

706

—

12

) 34.

Эпидемиологические эффекты вакцинации против ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

631

—

55

) 35,,,.

Смертность от ветряной оспы: тенденции до лицензирования вакцины в США, 1970–1994 гг.

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

182

(стр.

383

—

90

) 36,,,.

Госпитализация из-за ветряной оспы среди жителей округа Олмстед, штат Миннесота, с 1962 по 1981 год: популяционное исследование

,

Am J Dis Child

,

1984

, vol.

138

(стр.

1055

—

7

) 37.

Эпидемиология инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

571

—

81

) 38,.

Эпидемиология и бремя болезней, связанных с ветряной оспой, Коннектикут 1986–1995 [аннотация 33]

,

Тезисы докладов 31-й Национальной конференции по иммунизации центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Детройт)

,

1997

Атланта

CDC

стр.

150

39,.

Эпидемиология госпитализаций первичной ветряной оспы и опоясывающего герпеса: эра вакцины против ветряной оспы

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

181

(стр.

1897

—

905

) 40,,.

Воздействие ветряной оспы на здоровье в 1980-е годы [аннотация 1138]

,

Тезисы 30-й Международной конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии (Атланта)

,

1990

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

276

41,,,.

Заболеваемость опоясывающим герпесом

,

Arch Intern Med

,

1995

, vol.

155

(стр.

1605

—

9

) 42,,,,.

Популяционное исследование опоясывающего герпеса и его последствий

,

Medicine

,

1982

, vol.

61

(стр.

310

—

6

) 43,,,.

Последствия опоясывающего герпеса

,

Arch Intern Med

,

1997

, vol.

157

(стр.

1209

—

13

) 44,.

Исход больных опоясывающим герпесом

,

Arch Dermatol

,

1957

, vol.

75

(стр.

193

—

6

) 45.

Проспективное эпидемиологическое исследование болезненных и неврологических осложнений, вызванных опоясывающим герпесом, у пациентов, получавших ранее пероральный ацикловир

,

Неврология

,

1995

, vol.

45

Доп. 8

(стр.

78

—

9

) 46,,,.

Постгерпетическая невралгия: влияние фамцикловира, возраст, тяжесть сыпи и острая боль у пациентов с опоясывающим герпесом

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

76

—

80

) 47,,,.

Лечение острого опоясывающего герпеса: влияние ранней (<48 ч) и поздней (48-72 ч) терапии ацикловиром и валацикловиром на длительную боль

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

81

—

4

) 48

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

. ,

Запрос о смертности с использованием следующих кодов МКБ: [053–053.9]

,

2001

Атланта

CDC

49,,,,,.

Более чем пятилетнее наблюдение за реципиентами вакцины против ветряной оспы Oka / Merck у 465 младенцев и подростков

,

Pediatr Infect Dis J

,

1995

, vol.

14

(стр.

874

—

9

) 50,,, et al.

Вакцина против ветряной оспы Oka / Merck у здоровых детей: окончательный отчет о 2-летнем исследовании эффективности и 7-летних контрольных исследованиях

,

Vaccine

,

1991

, vol.

9

(стр.

643

—

7

) 51.

Модификация ветряной оспы у семейных контактов путем введения гамма-глобулина

,

N Engl J Med

,

1962

, vol.

267

(стр.

369

—

76

) 52« и др.

Лечение ветряной оспы у здоровых детей ацикловиром

,

J Pediatr

,

1990

, vol.

116

(стр.

633

—

9

) 53.

Модифицированный синдром ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

617

—

29

) 54« и др.

Контролируемое испытание ацикловира при ветряной оспе у здоровых детей

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1539

—

44

) 55« и др.

Клиническое исследование естественной ветряной оспы в сравнении с прорывной ветряной оспой после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

92

(стр.

833

—

7

) 56 и др.

Модифицированные случаи ветряной оспы после вакцинации против ветряной оспы: корреляция защиты с ответом антител

,

Pediatr Infect Dis J

,

1992

, vol.

11

(стр.

19

—

23

) 57,,,,,.

Эффективность вакцины против ветряной оспы в клинической практике

,

N Engl J Med

,

2001

, vol.

344

(стр.

955

—

60

) 58,,,.

Риск опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы у детей с лейкемией

,

N Engl J Med

,

1988

, vol.

318

(стр.

543

—

8

) 59,,,.

Заболеваемость опоясывающим лишаем после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы: исследование у детей с лейкемией. Группа совместных исследований вакцины против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1545

—

50

) 60,,,.

Эпидемиология опоясывающего герпеса у детей и подростков: популяционное исследование

,

Педиатрия

,

1985

, vol.

76

(стр.

512

—

7

) 61.

Вакцина против ветряной оспы против рефлюкса

,

Педиатрия

,

1992

, т.

89

(стр.

353

—

4

) 62,.

Профилактика опоясывающего герпеса

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

657

—

75

) 63,,.

Индекс состояния здоровья: оценка категории по сравнению с оценкой величины для измерения уровня благополучия

,

Med Care

,

1979

, vol.

17

(стр.

501

—

25

) 64,,,.

Риск кори, паротита и ветряной оспы среди молодых людей: серологическое обследование новобранцев ВМС и морской пехоты США

,

Am J Public Health

,

1993

, vol.

83

(стр.

1717

—

20

) 65,,.

Преимущества, риски и затраты иммунизации от кори, паротита и краснухи

,

Am J Public Health

,

1985

, vol.

75

(стр.

739

—

44

) 66,,.

Иммунизация детей в США полисахаридной вакциной Hemophilus influenzae типа b: модель оценки экономической эффективности стратегии

,

JAMA

,

1985

, vol.

253

(стр.

521

—

9

) 67,,,,.

Постлицензионное исследование эффективности вакцины против ветряной оспы в детских учреждениях

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1047

—

50

) 68,,,.

Модифицированная ветряная оспа у детей, иммунизированных вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

91

(стр.

17

—

22

) 69,,,.

Вспышки ветряной оспы после лицензирования вакцины: должны ли они сделать вас цыпленком?

,

Педиатрия

,

1999

, т.

104

(стр.

561

—

3

) 70,.

Увеличение продолжительности жизни в результате медицинских вмешательств — стандартизация данных о результатах

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

339

(стр.

380

—

6

) 71,,.

Массовая вакцинация для борьбы с ветряной оспой: влияние опоясывающего лишая

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1996

, vol.

93

(стр.

7231

—

5

) 72« и др.

Ликвидация коренных видов кори, паротита и краснухи в Финляндии с помощью 12-летней программы вакцинации двумя дозами

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

331

(стр.

1397

—

402

) 73,,.

Состояние здоровья: типы валидности и индекс благополучия

,

Health Serv Res

,

1976

, vol.

11

(стр.

478

—

507

) 74,,.

Рецидивирующие инфекции вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая у практически здоровых иммунокомпетентных детей

,

Pediatr Infect Dis J

,

1991

, vol.

10

(стр.

569

—

75

) 75,,,.

Гуморальный иммунитет и клинические реинфекции после вакцинации против ветряной оспы у здоровых детей

,

Педиатрия

,

1989

, vol.

84

(стр.

418

—

21

) 76,.

Эффективность живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы с высоким титром у здоровых детей раннего возраста

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

330

—

4

) 77,,, et al.

Ацикловир для перорального применения в лечении острого офтальмологического герпеса

,

Офтальмология

,

1986

, vol.

93

(стр.

763

—

70

) 78,,,,,.

Лечение синдрома Рамзи Ханта ацикловиром-преднизоном: значение ранней диагностики и лечения

,

Ann Neurol

,

1997

, vol.

41

(стр.

353

—

7

) 79,,.

Паралич лицевого нерва Рамзи Ханта: клинический анализ 185 пациентов

,

Отоларингол Хирургия головы и шеи

,

1986

, vol.

95

(стр.

292

—

7

) 80.

Вакцина против ветряной оспы: опыт Японии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

310

—

3

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

Перевешивают ли преимущества вакцинации против ветряной оспы долгосрочные риски? Модель анализа решений для политиков и педиатров | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Хотя вакцина против ветряной оспы рекомендуется для младенцев, многие врачи и родители отказываются от вакцинации младенцев из-за опасений по поводу долгосрочной эффективности вакцины.Мы использовали модель Маркова с анализом решений, чтобы изучить влияние снижения эффективности вакцины на людей и общество. Модель включала опубликованные данные о повозрастной заболеваемости, заболеваемости и смертности, а также данные о переносе бремени болезней с детства на взрослую жизнь по мере увеличения соблюдения вакцинации. Эффекты двух стратегий вакцинации — вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев и ожидание вакцинации до достижения детьми 10-летнего возраста — сравнивались с эффектами отсутствия вакцинации.Если эффективность вакцины снизится на 75%, то соблюдение режима вакцинации на 50% в возрасте 12 месяцев позволит сэкономить 1800 лет жизни и 12 800 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах. Ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество у лиц, вакцинированных в возрасте 12 месяцев, будет на 63 часа больше, чем у невакцинированных лиц, и увеличится до 79 часов по мере увеличения соблюдения вакцинации и перехода бремени ветряной оспы к взрослой жизни. Вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев от ветряной оспы оказывается полезной, даже если эффективность вакцины существенно снижается.

В 1995 г. в США стала доступна безопасная [1, 2] и эффективная вакцина против ветряной оспы. Хотя вакцинация против ветряной оспы является рентабельной [3–10] и одобрена Американской академией педиатрии (AAP; Elk Grove Village, IL) [11, 12] и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC; Атланта) [ 13], педиатры не спешили принимать всеобщую вакцинацию [14, 15]. В результате в настоящее время вакцинируются только 43% детей [16]. Препятствия для вакцинации включают (1) представление о том, что ветряная оспа является легким заболеванием у детей, и (2) опасение, что эффективность вакцины потенциально может снизиться [12, 14, 15, 17, 18] и, в конечном итоге, может привести к к увеличению числа заболевших ветряной оспой у взрослых, у которых заболевание протекает в более тяжелой форме [19–21].Сторонники всеобщей вакцинации опровергают эти аргументы, подчеркивая, что исследования показали, что (1) эффективность вакцины сохраняется в течение как минимум 20 лет [22], (2) большинство госпитализаций и смертей от ветряной оспы происходят среди детей, и их можно предотвратить с помощью вакцинации [ 17, 23, 24] и (3) вакцинация также может предотвратить заболеваемость, связанную с опоясывающим герпесом [24–26].

В любой программе вакцинации то, что лучше всего для общества, может не быть лучшим для каждого человека [21].При рассмотрении вопроса об обязательной вакцинации должностные лица общественного здравоохранения пытаются максимизировать общественную пользу [27], в то время как родители и медицинские работники больше озабочены благополучием отдельных детей. Все модели ветряной оспы, опубликованные в других местах, рассматривали вакцинацию с точки зрения ее социальной пользы и не предлагали конкретных рекомендаций для человека.

Некоторые педиатры предложили в качестве альтернативы всеобщей вакцинации отложить вакцинацию до достижения детьми 10-летнего возраста [19, 20].Эта задержка приведет к тому, что большинство детей приобретут иммунитет после естественного заражения, а остальные будут вакцинированы до совершеннолетия. Чтобы помочь отдельным лицам и лицам, определяющим политику, решить, проводить ли вакцинацию и когда, мы разработали аналитическую модель принятия решений, которая учитывала возможное снижение эффективности вакцины. Модель учитывала 3 стратегии вакцинации и сравнивала предполагаемый будущий риск заболевания в зрелом возрасте с известной пользой вакцины для детей.

Материалы и методы

Модель анализа решений

С помощью стандартной компьютерной программы (Decision Maker 7.07; Pratt Medical Group), мы построили марковскую модель для изучения эффектов трех стратегий вакцинации в когорте новорожденных из 4 миллионов детей [28, 29]. Три стратегии включали либо (1) вакцинацию всех младенцев в возрасте 12 месяцев, (2) отсрочку вакцинации до достижения возраста 10 лет и затем вакцинацию только в том случае, если ребенок не болел ветряной оспой в анамнезе, или (3) отказ от вакцинации вообще. Марковские модели моделируют естественное течение болезни по мере того, как когорта прогрессирует через конечное число «состояний здоровья» (рисунок 1) [30].Время представлено годовыми циклами, в течение которых текущее состояние здоровья пациентов может оставаться неизменным или может изменяться на основе «вероятностей перехода», как указано в литературе.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных. Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья.Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы. Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных.Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья. Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы.Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Для этого анализа вся когорта начинала жизнь невакцинированными новорожденными. В возрасте 12 месяцев состояние здоровья новорожденных, получивших вакцинацию, было классифицировано как «вакцинированное», в то время как состояние здоровья тех, кто не вакцинировалось, было классифицировано как «невакцинированное». Для каждого оцениваемого года возрастная базовая частота атак умножалась на количество восприимчивых людей в популяции, чтобы предсказать количество случаев ветряной оспы, а также количество серьезных осложнений и смертей от ветряной оспы.Коэффициенты естественной смертности были основаны на статистических данных таблицы смертности.

Поскольку вакцина против ветряной оспы не на 100% эффективна, у некоторых вакцинированных детей наблюдается прорывная ветряная оспа (BV), которая вызывается вирусом дикого типа, но обычно имеет легкую степень тяжести. Состояние здоровья людей, у которых развивается ветряная оспа или BV, переклассифицируется как «иммунное». Для людей, умерших по любой причине, состояние здоровья классифицируется как «мертвое». И иммунные, и вакцинированные группы людей подвержены риску развития опоясывающего лишая и его осложнений.Опоясывающий лишай может привести к смерти или стойкой инвалидности.

Моделирование закончилось, когда все члены когорты умерли. Суммирование времени, в течение которого состояние здоровья людей было классифицировано как «вакцинированное», «невакцинированное» или «иммунное» (но , а не «мертвых»), дает ожидаемую продолжительность жизни когорты. Вычитание отрезка времени, пропорционального количеству времени, в течение которого люди были затронуты краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью, дает ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество (QALE; приложение A).Чтобы определить QALE для человека, который следовал данной стратегии вакцинации — в отличие от определения QALE для всей когорты, не все из которых выбрали одну и ту же стратегию — мы перепроверили модель с использованием возрастных коэффициентов атак, которые были сгенерированы. по когортной модели для проверенного уровня соответствия.

Данные и предположения

В таблице 1 представлены базовые значения для модели и диапазоны для анализа чувствительности. Когда данные были неизвестны, мы всегда выбирали наиболее консервативную оценку, тем самым целенаправленно искажая результаты против вакцинации.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, использованные при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, используемые при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Заболеваемость ветряной оспой .Мы вывели возрастную заболеваемость ветряной оспой до вакцинации на основе данных исследования поведенческих факторов риска в Кентукки (BRFSS) [31] и опросов по опросам здоровья (HIS) [32]. Для детей в возрасте ≤15 лет мы использовали возрастные коэффициенты из BRFSS, поскольку они были представлены с интервалом в один год. Для детей в возрасте µ15 лет мы использовали самые последние показатели HIS [32, 33]. Чтобы рассчитать ежегодные показатели заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста, мы разделили количество ожидаемых случаев в данном году на количество восприимчивых людей в начале этого года [3].

Вакцинация и последующая индукция коллективного иммунитета могут привести к перераспределению заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста [34]. При уменьшении числа восприимчивых детей и увеличении числа восприимчивых взрослых (в результате ослабления иммунитета) частота заражения ветряной оспой может снизиться среди детей и увеличиться среди взрослых. Чтобы уловить этот эффект коллективного иммунитета, мы преобразовали возрастную частоту атак в специфическую для восприимчивости частоту атак. Кроме того, поскольку BV, вероятно, менее заразен, чем естественная ветряная оспа, мы снизили общую частоту атаки, используя следующую формулу: частота атаки = f [ n + v · (1- e ) · i ], где f — это функция частоты атак, зависящая от восприимчивости, n — процент неиммунных, невакцинированных лиц в популяции, v — процент вакцинированных лиц, e — эффективность вакцины. , а i — относительная инфекционность BV [6].

Осложнения при ветряной оспе . Основные осложнения, связанные с ветряной оспой, включают энцефалит, пневмонию и суперинфекцию кожи [35]. В Соединенных Штатах, до внедрения вакцины против ветряной оспы, оценочное число ежегодных госпитализаций пациентов с осложнениями, вызванными ветряной оспой, варьировалось от 3837 [36] до 9300 госпитализаций [37], причем почти половина госпитализаций приходилась на детей в возрасте <5 лет [37]. Мы использовали возрастную частоту госпитализаций из национального файла выборки Комиссии по профессиональной и больничной деятельности (CPHA) для оценки вероятности осложнений [32].Лин и Хадлер [38, 39] недавно сообщили об аналогичных показателях госпитализаций в Коннектикуте.

Смертность от ветряной оспы . Мы основали наши повозрастные коэффициенты смертности на самых последних данных CDC за период 1985–1994 гг. [35]. Эти данные показывают рост летальности среди взрослых, что усиливает эффект любого вызванного вакциной увеличения заболеваемости с возрастом [40].

Заболеваемость опоясывающим лишаем и его осложнениями . В двух популяционных исследованиях изучали возрастную заболеваемость опоясывающим лишаем [41, 42] и осложнениями, связанными с опоясывающим лишаем [42, 43].Мы полагались на результаты более поздних исследований [41, 43], хотя во всех трех исследованиях была обнаружена схожая частота конкретных осложнений, а также увеличение частоты осложнений с возрастом. Средняя продолжительность постгерпетической невралгии была основана на ее наблюдаемом возрастном естественном течении [44]. В более поздних исследованиях сообщается о средней, а не средней продолжительности боли; кроме того, они не были привязаны к возрасту и обычно ограничивались периодом наблюдения 6 месяцев [45–47].

Госпитализация по поводу опоясывающего лишая .Недавно опубликованные данные показали, что частота госпитализаций из-за опоясывающего лишая в 4 раза выше, чем из-за ветряной оспы [39]. Большинство людей, госпитализированных в больницу, были пожилыми людьми без каких-либо сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекция была основным заболеванием в 11% случаев госпитализации по поводу опоясывающего лишая.

Смерть от опоясывающего лишая . По данным CDC за 1979–1995 гг., Ежегодно от опоясывающего лишая [48] умирает больше, чем от ветряной оспы [35].Смерть от опоясывающего лишая происходит преимущественно среди пожилых людей, тогда как смерть от ветряной оспы может наступать среди людей всех возрастов.

Эффективность вакцины в профилактике ветряной оспы . Мы определили эффективность вакцины как снижение наблюдаемого числа случаев ветряной оспы по сравнению с ожидаемым числом случаев ветряной оспы. Мы рассчитали эффективность вакцины против ветряной оспы, по данным испытаний в США, для каждого из первых 7 лет после введения [49, 50].Хотя в одном испытании вакцины в Японии сообщалось о 20-летнем последующем наблюдении с эффективностью 100% после первого года введения вакцины, исследование было небольшим и основывалось на самооценке неудач вакцины, методе отчетности, который имеет тенденцию к завышению. эффективность [22]. Другие анализы предполагали, что эффективность либо не снижалась [4, 7, 9, 10], либо снижалась на 15% в течение всей жизни [3, 6]. Для нашего анализа мы предположили снижение эффективности на 75% в течение всей жизни (приложение A) [50].

Риск осложнений ветряной оспы у вакцинированных .БВ обычно протекает менее серьезно, чем естественная ветряная оспа [51–56]. Недавнее исследование методом случай-контроль показало, что вакцина против ветряной оспы была на 97% эффективна против умеренно тяжелых и тяжелых заболеваний [57]. Наша оценка снижения риска осложнений на 89%, основанная на относительном сокращении количества поражений, была ниже оценок снижения риска 95–99%, которые использовались в предыдущих анализах [3, 4, 6, 7, 9, 10].

Эффективность вакцины в профилактике опоясывающего герпеса .Исследования детей с лейкемией и исследования здоровых детей и взрослых показали, что вакцинация снижает заболеваемость опоясывающим герпесом на 75–82% [58–62]. Это снижение может происходить из-за пониженной склонности вакцинного штамма вызывать опоясывающий лишай; в таком случае, как только человек заразится BV ветряной оспой дикого типа, защитный эффект может не сохраняться. Более того, ни одно исследование не сравнивало тяжесть опоясывающего лишая дикого типа с таковой у вакцинного штамма. Чтобы быть консервативными, мы предположили, что риск и тяжесть опоясывающего лишая после БВ будут идентичны таковым после ветряной оспы дикого типа, то есть вакцина не будет иметь будущего защитного эффекта против опоясывающего лишая.

Корректировка качества . Мы использовали проверенный полезный инструмент, Индекс благополучия, для определения качества жизни людей с ветряной оспой, опоясывающим лишаем, осложнениями ветряной оспы и опоясывающего лишая или побочными эффектами вакцины (приложение B) [63].

Результаты

Проверка модели

В отсутствие вакцинации модель точно воспроизводила возрастную заболеваемость ветряной оспой, сообщенную BRFSS.Кроме того, модель предсказывала, что 7% 18-летних людей будут восприимчивыми, что аналогично оценкам 6-8%, опубликованным в других источниках [37, 64]. Прогнозируемое кумулятивное число госпитализаций (7700) и смертей (81) из-за ветряной оспы также было аналогично данным, предоставленным CPHA (9300 госпитализаций) [37], CDC (71 смерть) [37] и моделью Халлорана (9900 случаев). госпитализации и 56 смертей) [6].

Решение о народонаселении

Ожидаемая продолжительность жизни .Без вакцинации продолжительность жизни населения составляет 74,8 года. Достижение 50% и 97% соблюдения вакцинации в возрасте 12 месяцев увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 4 часа и 8 часов, соответственно, и увеличивает QALE на 28 часов и 54 часа, соответственно, по сравнению с отсутствием вакцинации. Стратегия, которая включает вакцинацию неиммунных детей в возрасте 10 лет и обеспечивает 97% соблюдение режима, увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 5 часов и QALE на 16 часов по сравнению с отсутствием вакцинации. Эти достижения аналогичны успехам, достигнутым другими общепринятыми программами вакцинации, включая программы вакцинации против эпидемического паротита (7 часов) [65] и Haemophilus influenzae типа B (21 час) [66].Более того, при 97% соблюдении вакцинации вакцинация в возрасте 12 месяцев приводит к экономии 24 650 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах.

Заболевания ветряной оспой, госпитализации и смерти в связи с ветряной оспой . В таблице 2 показано прогнозируемое количество случаев ветряной оспы, а также количество госпитализаций и смертей, связанных с ветряной оспой, в течение всей жизни. Вакцинация в возрасте 12 месяцев мало влияет на общее количество случаев ветряной оспы, поскольку снижение иммунитета делает вакцинированных лиц восприимчивыми к BV.Однако, поскольку BV — более легкое заболевание, чем ветряная оспа, вакцинированные люди имеют более высокое качество жизни во время болезни, а также меньшее количество госпитализаций и смертей.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты родившихся из 4 миллионов человек.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты рожденных из 4 миллионов человек.

Вакцинация в возрасте 12 месяцев предотвращает почти все случаи детской смерти от ветряной оспы. Хотя количество смертей среди взрослых может увеличиться в результате вакцинации, общее количество смертей от ветряной оспы при вакцинации остается ниже, чем без вакцинации. Отсрочка вакцинации до возраста 10 лет приводит к наименьшему количеству смертей, в основном за счет предотвращения смерти среди взрослых.

Случаи опоясывающего лишая, осложнения и летальные исходы, связанные с опоясывающим лишаем . Вакцинация в возрасте 12 месяцев оказывает умеренное влияние на опоясывающий лишай (таблица 2).Вакцинация в возрасте 10 лет почти не повлияет на опоясывающий лишай, потому что µ90% детей заразятся ветряной оспой до вакцинации.

Индивидуальное решение

Ожидаемая продолжительность жизни . Текущие оценки уровня охвата местной вакцинацией колеблются от 6% до 52% [12]. Для человека, проживающего в районе с 25% охватом, все 3 стратегии вакцинации дают практически одинаковую ожидаемую продолжительность жизни (74,8 года). По сравнению с отсутствием вакцинации вакцинация в возрасте 10 лет добавляет 12 часов с поправкой на качество, тогда как вакцинация в 12 месяцев добавляет 61 час с поправкой на качество.Прирост QALE на 54% приходится на профилактику ветряной оспы, 31% — на предотвращение опоясывающего лишая и 15% — на предотвращение смерти.

Анализ чувствительности

Эффективность вакцины . Мы начали с самого пессимистического предположения — что эффективность вакцины снизится на 75% в течение всей жизни. Предположение о постоянной эффективности вакцины на уровне 92% удваивает связанный с вакциной прирост QALE до 115 часов. Использование данных другого крупного испытания вакцины в Соединенных Штатах, в котором эффективность, казалось, со временем увеличивалась, дало прирост с поправкой на качество на 139 часов [49].

Соответствие населения вакцинации . По мере того, как все больше людей выбирают вакцинацию, могут наблюдаться 2 эффекта. Во-первых, частота заражения ветряной оспой среди невакцинированных детей может снизиться, как это уже наблюдалось в других исследованиях [67]. Следовательно, большее количество невакцинированных детей достигнет совершеннолетия без иммунитета. Во-вторых, частота атак среди неиммунных взрослых, включая людей с ослабленным иммунитетом к вакцинам, может увеличиться. На Рисунке 2 показано, что по мере того, как соблюдение вакцинации увеличивается с 0% до 97%, уменьшение числа случаев, происходящих в детстве, намного более драматично, чем увеличение случаев, происходящих во взрослом возрасте.По мере увеличения приверженности к вакцинации среди населения ожидаемая продолжительность жизни невакцинированных лиц уменьшается, потому что все больше этих людей достигают совершеннолетия без иммунитета (рис. 3). Однако для вакцинированных лиц ожидаемая продолжительность жизни остается довольно постоянной, поскольку главные детерминанты их ожидаемой продолжительности жизни — эффективность вакцины и частота осложнений, вызванных БВ, — не зависят от соблюдения режима лечения населением. Разница в ожидаемой продолжительности жизни между вакцинированными и невакцинированными лицами составляет от 9 часов (при соблюдении режима лечения 25%) до 22 часов (при соблюдении режима лечения 97%).

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев. Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь.При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев.Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь. При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации.Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет. Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации.Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах. При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Рис. 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации. Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет.Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации. Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах.При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Риск осложнений ветряной оспы среди вакцинированных . На сегодняшний день зарегистрировано всего несколько сотен случаев BV, и ни один из них не сопровождался осложнениями [53, 67–69]. Однако, учитывая небольшой размер представленной выборки, нельзя сделать вывод о том, что БВ ассоциируется с меньшим количеством осложнений, чем ветряная оспа.Из постмаркетингового наблюдения мы знаем, что по крайней мере 1 ребенок умер от ветряной оспы через 21 месяц после вакцинации [1]. Мы протестировали диапазон эффективности вакцины против осложнений, от 0% (что означает, что бактериальный вирус предрасположен к осложнениям, как и естественная инфекция) до 100% (что означает, что вакцинация предотвращает все осложнения, вызванные ветряной оспой; эффективность базового случая — 89%). Согласно всем предположениям, вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечила самый длительный QALE.

Мы также исследовали влияние эффективности вакцины против осложнений на нескорректированную продолжительность жизни.В месте, где вакцинация соблюдается на 25%, если вакцина предотвращает µ73% осложнений, то вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечивает самую длинную нескорректированную продолжительность жизни. В противном случае вакцинация в возрасте 10 лет обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

Обсуждение

Несмотря на одобрение AAP [11, 12] и CDC [13], вакцина против ветряной оспы не получила широкого признания среди поставщиков медицинских услуг и родителей из-за опасений по поводу долгосрочных последствий вакцинации в сочетании с верой в то, что осложнения из-за ветряной оспы у детство редкость.Другие анализы сделали благоприятные предположения об эффективности вакцины, предполагая пожизненный иммунитет и почти универсальную защиту от осложнений [4, 6, 7]. Более того, в этих исследованиях неосложненная заболеваемость ветряной оспой была выражена только с экономической точки зрения, в частности, потому, что это влияет на доходы родителей [6]. За исключением модели Халлорана [34], все они были экономическим анализом. Каждый из них пришел к выводу, что вакцинация экономит затраты только в том случае, если в нее включены косвенные затраты на потерю родительской работы. Судя по низкому уровню соблюдения, этот экономический аргумент не оказался убедительным для отдельных лиц, принимающих решения.Ни одно из исследований не показало результатов в QALE и не дало каких-либо рекомендаций для отдельных лиц.

Чтобы ответить на опасения противников вакцины против ветряной оспы, мы проверили пессимистические предположения относительно долгосрочной эффективности, используя модель, чтобы спросить «а что, если?» Что, если со временем иммунитет ослабнет? Что, если BV более серьезен, чем мы ожидаем? Если это так, то польза от вакцинации для населения может быть более скромной, чем предполагалось изначально: хотя почти все случаи смерти в детстве можно было бы предотвратить, смертность во взрослом возрасте может возрасти, особенно среди непривитых людей, как показано в другом месте [34 ].

Тем не менее, результаты свидетельствуют в пользу вакцинации, особенно для человека, чье увеличение продолжительности жизни не уменьшается из-за смертности среди непривитых лиц. В худшем случае вакцинация увеличит QALE; если эффективность вакцины не снизится или если она возрастет, польза будет намного больше. Более того, без вакцинации ежегодно происходили бы сотни смертей, тысячи осложнений и миллионы случаев заболевания. Поскольку большая часть заболеваемости, связанной с ветряной оспой, приходится на детей младше 10 лет [13], программа вакцинации 10-летних детей принесет ограниченную пользу.Если BV окажется более серьезным, чем мы ожидаем, вакцинация в возрасте 10 лет может дать небольшое преимущество в выживаемости по сравнению с вакцинацией в возрасте 12 месяцев; однако это не обеспечило бы более высокого QALE, потому что совокупная заболеваемость от миллионов случаев ветряной оспы, связанных с предыдущей стратегией вакцинации, перевесила бы избыточные осложнения от ослабления иммунитета.

Как интерпретировать эти результаты? Действительно ли важны несколько часов или дней? Важно понимать, что эти часы представляют собой средний выигрыш для населения, а не просто привязаны к концу жизни каждого человека.Большинство превентивных вмешательств дают такие же небольшие выгоды, потому что мы берем большую выгоду (например, предотвращение смерти), которая достается лишь нескольким людям, и усредняем ее по всему населению [70]. Таким образом, предотвращение 100 смертей в детстве в когорте из 4 миллионов человек дает средний выигрыш всего на 15 часов. Если 100 смертей значительны, то 15 ч, которые представляют эти смерти, одинаково значительны. Соответственно, профилактические программы больше всего привлекают разработчиков политики, потому что, если болезнь не является распространенной, вряд ли кто-то получит выгоду.

Для индивидуума вакцинация оправдана изменением QALE, которое практически гарантировано, а не незначительным изменением риска смертности. Практически универсальный опыт непривитых людей, включая пребывание в доме в течение 7 дней и развитие сотен зудящих поражений, представляет собой 56 часов QALE, что в µ3 раза больше, чем при устранении всех шансов смерти от ветряной оспы. Возможно, более важно то, что люди, решившие отказаться от вакцинации, должны знать о выборе своих соседей.В сообществах, которые выбирают массовую вакцинацию, невакцинированные дети могут столкнуться с гораздо большим риском заболеваемости и смертности, чем в настоящее время.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Роль естественного усиления в поддержании иммунитета и уровень соблюдения вакцинации, необходимый для индукции коллективного иммунитета, неизвестны. Мы проверили широкий спектр предположений относительно рисков, с которыми может столкнуться человек. Хотя мы прогнозируем, что вакцинированные люди будут жить лучше, чем невакцинированные, мы менее уверены в общей пользе для общества.По мере того, как все больше населения выбирает вакцинацию, это может отрицательно сказаться на невакцинированных лицах, потому что они будут защищены коллективным иммунитетом в детстве, когда вакцина будет эффективна у их сверстников, а затем достигнут взрослого возраста без иммунитета. С другой стороны, мы упустили по крайней мере одно потенциальное преимущество коллективного иммунитета: защиту, предлагаемую людям с ослабленным иммунитетом. Также возможно, что, обеспечивая постоянный резервуар вируса невакцинированным детям, инфекционные случаи опоясывающего лишая предотвратят возрастное перераспределение, наблюдаемое в нашей модели [71].Обе возможности только усиливают аргументы в пользу вакцинации. Эффективность вакцины в предотвращении осложнений также остается неясной. Поскольку осложнения ветряной оспы возникают так редко, оценка эффективности и стойкости вакцины против ветряной оспы потребует последующего наблюдения миллионов вакцинированных в течение десятилетий. Если эффективность снижается, остается возможность назначить бустер взрослым [72].

При отсутствии информации о долгосрочной эффективности и педиатры, и политики должны сегодня решить, проводить вакцинацию или нет.Наша модель поддерживает вакцинацию, даже если используются консервативные предположения. Более того, для человека относительная польза от вакцинации возрастает, поскольку другие также выбирают вакцинацию. Хотя нынешняя польза невелика, по иронии судьбы, по мере того, как все больше людей добровольно пользуются вакцинацией, становится все более актуальной необходимость сделать ее обязательной для всех остальных.

Приложение

Приложение A

Для нашего базового предположения мы использовали данные об эффективности из испытаний вакцины, проведенных Kuter et al.[50] в США. В таблице A1 показано наблюдаемое количество случаев за каждый год исследования. Мы рассчитали прогнозируемое количество случаев, применив возрастные коэффициенты заболеваемости к возрастному распределению участников исследования. Мы определили эффективность для каждого года, используя формулу [1 — (количество наблюдаемых случаев / количество прогнозируемых случаев)]. В течение первых 2 лет исследования была контрольная группа, которая получала плацебо, и было возможно вычислить истинную эффективность, которая тесно коррелировала с теоретической эффективностью.

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Затем мы экстраполировали будущую эффективность, аппроксимируя линейную регрессию через годовые точки эффективности, что дало годовое снижение на 1%. Следует отметить, что логарифмическая регрессия более точно соответствует форме спада ( R ² =.49 для логарифмической функции по сравнению с R ² = 0,44 для линейной функции), при этом эффективность никогда не снижается ниже 85%. Однако мы решили использовать более консервативную линейную модель в соответствии с нашим предубеждением против вакцинации.

Приложение B

Индекс благополучия (IWB), который рассчитывается на основе социальных предпочтений опрошенных респондентов, обеспечивает измерение качества жизни для любого известного состояния здоровья путем объединения уровней мобильности, физической активности, социальной активности и комплексов симптомов. [73].Например, ветряная оспа связана с состоянием здоровья, при котором мобильность , ограничена домом, физическая активность , не ограничена, социальная активность , ограничена самообслуживанием (но не работой или школьными занятиями) , а симптомокомплекс включает «жгучую или зудящую сыпь на больших участках лица, тела, рук или ног». Такому состоянию здоровья соответствует оценка IWB 0,6659. Каждый раз, когда у человека происходило одно из этих событий, значение краткосрочной заболеваемости, полученное по формуле [(1 — оценка IWB) · продолжительность болезни], вычиталось из QALE.Поскольку ветряная оспа обычно длится 7 дней [53, 55, 63], она должна сократить QALE на 2,34 дня, согласно формуле [(1 — 0,6659) · 7].

Список литературы

1« и др.

Постлицензионный надзор за безопасностью вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

2000

, vol.

284

(стр.

1271

—

9

) 2« и др.

Постмаркетинговая оценка безопасности и эффективности вакцины против ветряной оспы

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1041

—

6

) 3,,,,.

Стоимость и преимущества плановой вакцинации детей от ветряной оспы в Германии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Дополнение 3

(стр.

335

—

41

) 4,,,.

Детская вакцинация против ветряной оспы: анализ преимуществ и затрат

,

J Pediatr

,

1994

, vol.

124

(стр.

869

—

74

) 5,,.

Экономическая оценка вакцины против ветряной оспы для педиатрических реципиентов печени и почек

,

Clin Infect Dis

,

1993

, vol.

17

(стр.

441

—

7

) 6« и др.

Экономическая эффективность рутинной программы вакцинации детей от ветряной оспы в США

,

JAMA

,

1994

, vol.

271

(стр.

375

—

81

) 7,,,,.

Анализ затрат и выгод программы вакцинации детей против ветряной оспы

,

Postgrad Med J

,

1985

, vol.

61

Дополнение 4

(стр.

17

—

22

) 8.

Ветряная оспа: осложнения и затраты

,

Педиатрия

,

1986

, т.

78

(стр.

728

—

35

) 9,,,.

Экономическая эффективность включения вакцины против ветряной оспы в календарь иммунизации Новой Зеландии

,

Soc Sci Med

,

1999

, vol.

49

(стр.

763

—

79

) 10,,.

Экономическая эффективность программ вакцинации против ветряной оспы для Австралии

,

Vaccine

,

1999

, vol.

18

(стр.

407

—

15

) 11

Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии

.

Рекомендации по применению живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1995

, vol.

95

(стр.

791

—

6

) 12

Американская академия педиатрии

.

Комитет по инфекционным болезням. Обновление вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

2000

, vol.

105

Пт.1

(стр.

136

—

41

) 13

Консультативный комитет по практике иммунизации

.

Профилактика ветряной оспы: обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

1

—

5

) 14,.

Реакция педиатров на рекомендацию о всеобщей вакцинации против ветряной оспы

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1998

, vol.

152

(стр.

792

—

6

) 15,.

Практика вакцинации против ветряной оспы и факторы, которые на нее влияют

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1999

, vol.

153

(стр.

357

—

62

) 16

Национальные уровни охвата вакцинацией детей в возрасте 19–35 месяцев — США, 1998 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

829

—

30

) 17

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Смертность среди детей, связанная с ветряной оспой — США, 1997 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1998

, vol.

47

(стр.

365

—

8

) 18.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1999

, vol.

81

(стр.

279

—

80

) 19,.

Риски и преимущества вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

993

—

4

) 20,.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

683

21,.

Иммунизация против ветряной оспы

,

BMJ

,

1995

, т.

310

(стр.

2

—

3

) 22,,, et al.

Опыт и причина: двадцатилетнее наблюдение защитного иммунитета живой вакциной против ветряной оспы штамма Ока

,

Педиатрия

,

1994

, т.

94

(стр.

524

—

6

) 23.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

684

24,.

Вакцинация от ветряной оспы — просто сделайте это!

,

JAMA

,

1997

, т.

278

(стр.

1529

—

30

) 25.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1998

, vol.

79

(стр.

470

—

1

) 26,.

Иммунизация против ветряной оспы: веские аргументы в пользу универсальной вакцинации

,

BMJ

,

1995

, vol.

310

стр.

873

27.

Компенсация детям с травмами, связанными с вакцинацией

,

N Engl J Med

,

1987

, vol.

316

(стр.

1383

—

8

) 28,.

Анализ клинических решений на персональном компьютере

,

Arch Intern Med

,

1981

, vol.

141

(стр.

1831

—

7

) 29,,.

Decision Maker 3.0: улучшенный анализ решений с помощью персонального компьютера

,

Med Decis Making

,

1983

, vol.

3

(стр.

39

—

43

) 30,.

Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство

,

Med Decis Making

,

1993

, vol.

13

(стр.

322

—

38

) 31,,,,.

Возрастная заболеваемость ветряной оспой

,

Public Health Rep

,

1994

, vol.

109

(стр.

750

—

5

) 32,,,.

Популяционные исследования осложнений ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1986

, vol.

78

(стр.

723

—

7

) 33,,,.

Эпидемиология ветряной оспы и ее осложнений

,

J Infect Dis

,

1995

, vol.

172

(стр.

706

—

12

) 34.

Эпидемиологические эффекты вакцинации против ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

631

—

55

) 35,,,.

Смертность от ветряной оспы: тенденции до лицензирования вакцины в США, 1970–1994 гг.

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

182

(стр.

383

—

90

) 36,,,.

Госпитализация из-за ветряной оспы среди жителей округа Олмстед, штат Миннесота, с 1962 по 1981 год: популяционное исследование

,

Am J Dis Child

,

1984

, vol.

138

(стр.

1055

—

7

) 37.

Эпидемиология инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

571

—

81

) 38,.

Эпидемиология и бремя болезней, связанных с ветряной оспой, Коннектикут 1986–1995 [аннотация 33]

,

Тезисы докладов 31-й Национальной конференции по иммунизации центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Детройт)

,

1997

Атланта

CDC

стр.

150

39,.

Эпидемиология госпитализаций первичной ветряной оспы и опоясывающего герпеса: эра вакцины против ветряной оспы

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

181

(стр.

1897

—

905

) 40,,.

Воздействие ветряной оспы на здоровье в 1980-е годы [аннотация 1138]

,

Тезисы 30-й Международной конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии (Атланта)

,

1990

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

276

41,,,.

Заболеваемость опоясывающим герпесом

,

Arch Intern Med

,

1995

, vol.

155

(стр.

1605

—

9

) 42,,,,.

Популяционное исследование опоясывающего герпеса и его последствий

,

Medicine

,

1982

, vol.

61

(стр.

310

—

6

) 43,,,.

Последствия опоясывающего герпеса

,

Arch Intern Med

,

1997

, vol.

157

(стр.

1209

—

13

) 44,.

Исход больных опоясывающим герпесом

,

Arch Dermatol

,

1957

, vol.

75

(стр.

193

—

6

) 45.

Проспективное эпидемиологическое исследование болезненных и неврологических осложнений, вызванных опоясывающим герпесом, у пациентов, получавших ранее пероральный ацикловир

,

Неврология

,

1995

, vol.

45

Доп. 8

(стр.

78

—

9

) 46,,,.

Постгерпетическая невралгия: влияние фамцикловира, возраст, тяжесть сыпи и острая боль у пациентов с опоясывающим герпесом

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

76

—

80

) 47,,,.

Лечение острого опоясывающего герпеса: влияние ранней (<48 ч) и поздней (48-72 ч) терапии ацикловиром и валацикловиром на длительную боль

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

81

—

4

) 48

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

. ,

Запрос о смертности с использованием следующих кодов МКБ: [053–053.9]

,

2001

Атланта

CDC

49,,,,,.

Более чем пятилетнее наблюдение за реципиентами вакцины против ветряной оспы Oka / Merck у 465 младенцев и подростков

,

Pediatr Infect Dis J

,

1995

, vol.

14

(стр.

874

—

9

) 50,,, et al.

Вакцина против ветряной оспы Oka / Merck у здоровых детей: окончательный отчет о 2-летнем исследовании эффективности и 7-летних контрольных исследованиях

,

Vaccine

,

1991

, vol.

9

(стр.

643

—

7

) 51.

Модификация ветряной оспы у семейных контактов путем введения гамма-глобулина

,

N Engl J Med

,

1962

, vol.

267

(стр.

369

—

76

) 52« и др.

Лечение ветряной оспы у здоровых детей ацикловиром

,

J Pediatr

,

1990

, vol.

116

(стр.

633

—

9

) 53.

Модифицированный синдром ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

617

—

29

) 54« и др.

Контролируемое испытание ацикловира при ветряной оспе у здоровых детей

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1539

—

44

) 55« и др.

Клиническое исследование естественной ветряной оспы в сравнении с прорывной ветряной оспой после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

92

(стр.

833

—

7

) 56 и др.

Модифицированные случаи ветряной оспы после вакцинации против ветряной оспы: корреляция защиты с ответом антител

,

Pediatr Infect Dis J

,

1992

, vol.

11

(стр.

19

—

23

) 57,,,,,.

Эффективность вакцины против ветряной оспы в клинической практике

,

N Engl J Med

,

2001

, vol.

344

(стр.

955

—

60

) 58,,,.

Риск опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы у детей с лейкемией

,

N Engl J Med

,

1988

, vol.

318

(стр.

543

—

8

) 59,,,.

Заболеваемость опоясывающим лишаем после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы: исследование у детей с лейкемией. Группа совместных исследований вакцины против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1545

—

50

) 60,,,.

Эпидемиология опоясывающего герпеса у детей и подростков: популяционное исследование

,

Педиатрия

,

1985

, vol.

76

(стр.

512

—

7

) 61.

Вакцина против ветряной оспы против рефлюкса

,

Педиатрия

,

1992

, т.

89

(стр.

353

—

4

) 62,.

Профилактика опоясывающего герпеса

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

657

—

75

) 63,,.

Индекс состояния здоровья: оценка категории по сравнению с оценкой величины для измерения уровня благополучия

,

Med Care

,

1979

, vol.

17

(стр.

501

—

25

) 64,,,.

Риск кори, паротита и ветряной оспы среди молодых людей: серологическое обследование новобранцев ВМС и морской пехоты США

,

Am J Public Health

,

1993

, vol.

83

(стр.

1717

—

20

) 65,,.

Преимущества, риски и затраты иммунизации от кори, паротита и краснухи

,

Am J Public Health

,

1985

, vol.

75

(стр.

739

—

44

) 66,,.

Иммунизация детей в США полисахаридной вакциной Hemophilus influenzae типа b: модель оценки экономической эффективности стратегии

,

JAMA

,

1985

, vol.

253

(стр.

521

—

9

) 67,,,,.

Постлицензионное исследование эффективности вакцины против ветряной оспы в детских учреждениях

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1047

—

50

) 68,,,.

Модифицированная ветряная оспа у детей, иммунизированных вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

91

(стр.

17

—

22

) 69,,,.

Вспышки ветряной оспы после лицензирования вакцины: должны ли они сделать вас цыпленком?

,

Педиатрия

,

1999

, т.

104

(стр.

561

—

3

) 70,.

Увеличение продолжительности жизни в результате медицинских вмешательств — стандартизация данных о результатах

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

339

(стр.

380

—

6

) 71,,.

Массовая вакцинация для борьбы с ветряной оспой: влияние опоясывающего лишая

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1996

, vol.

93

(стр.

7231

—

5

) 72« и др.

Ликвидация коренных видов кори, паротита и краснухи в Финляндии с помощью 12-летней программы вакцинации двумя дозами

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

331

(стр.

1397

—

402

) 73,,.

Состояние здоровья: типы валидности и индекс благополучия

,

Health Serv Res

,

1976

, vol.

11

(стр.

478

—

507

) 74,,.

Рецидивирующие инфекции вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая у практически здоровых иммунокомпетентных детей

,

Pediatr Infect Dis J

,

1991

, vol.

10

(стр.

569

—

75

) 75,,,.

Гуморальный иммунитет и клинические реинфекции после вакцинации против ветряной оспы у здоровых детей

,

Педиатрия

,

1989

, vol.

84

(стр.

418

—

21

) 76,.

Эффективность живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы с высоким титром у здоровых детей раннего возраста

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

330

—

4

) 77,,, et al.

Ацикловир для перорального применения в лечении острого офтальмологического герпеса

,

Офтальмология

,

1986

, vol.

93

(стр.

763

—

70

) 78,,,,,.

Лечение синдрома Рамзи Ханта ацикловиром-преднизоном: значение ранней диагностики и лечения

,

Ann Neurol

,

1997

, vol.

41

(стр.

353

—

7

) 79,,.

Паралич лицевого нерва Рамзи Ханта: клинический анализ 185 пациентов

,

Отоларингол Хирургия головы и шеи

,

1986

, vol.

95

(стр.

292

—

7

) 80.

Вакцина против ветряной оспы: опыт Японии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

310

—

3

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

Перевешивают ли преимущества вакцинации против ветряной оспы долгосрочные риски? Модель анализа решений для политиков и педиатров | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Хотя вакцина против ветряной оспы рекомендуется для младенцев, многие врачи и родители отказываются от вакцинации младенцев из-за опасений по поводу долгосрочной эффективности вакцины.Мы использовали модель Маркова с анализом решений, чтобы изучить влияние снижения эффективности вакцины на людей и общество. Модель включала опубликованные данные о повозрастной заболеваемости, заболеваемости и смертности, а также данные о переносе бремени болезней с детства на взрослую жизнь по мере увеличения соблюдения вакцинации. Эффекты двух стратегий вакцинации — вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев и ожидание вакцинации до достижения детьми 10-летнего возраста — сравнивались с эффектами отсутствия вакцинации.Если эффективность вакцины снизится на 75%, то соблюдение режима вакцинации на 50% в возрасте 12 месяцев позволит сэкономить 1800 лет жизни и 12 800 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах. Ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество у лиц, вакцинированных в возрасте 12 месяцев, будет на 63 часа больше, чем у невакцинированных лиц, и увеличится до 79 часов по мере увеличения соблюдения вакцинации и перехода бремени ветряной оспы к взрослой жизни. Вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев от ветряной оспы оказывается полезной, даже если эффективность вакцины существенно снижается.

В 1995 г. в США стала доступна безопасная [1, 2] и эффективная вакцина против ветряной оспы. Хотя вакцинация против ветряной оспы является рентабельной [3–10] и одобрена Американской академией педиатрии (AAP; Elk Grove Village, IL) [11, 12] и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC; Атланта) [ 13], педиатры не спешили принимать всеобщую вакцинацию [14, 15]. В результате в настоящее время вакцинируются только 43% детей [16]. Препятствия для вакцинации включают (1) представление о том, что ветряная оспа является легким заболеванием у детей, и (2) опасение, что эффективность вакцины потенциально может снизиться [12, 14, 15, 17, 18] и, в конечном итоге, может привести к к увеличению числа заболевших ветряной оспой у взрослых, у которых заболевание протекает в более тяжелой форме [19–21].Сторонники всеобщей вакцинации опровергают эти аргументы, подчеркивая, что исследования показали, что (1) эффективность вакцины сохраняется в течение как минимум 20 лет [22], (2) большинство госпитализаций и смертей от ветряной оспы происходят среди детей, и их можно предотвратить с помощью вакцинации [ 17, 23, 24] и (3) вакцинация также может предотвратить заболеваемость, связанную с опоясывающим герпесом [24–26].

В любой программе вакцинации то, что лучше всего для общества, может не быть лучшим для каждого человека [21].При рассмотрении вопроса об обязательной вакцинации должностные лица общественного здравоохранения пытаются максимизировать общественную пользу [27], в то время как родители и медицинские работники больше озабочены благополучием отдельных детей. Все модели ветряной оспы, опубликованные в других местах, рассматривали вакцинацию с точки зрения ее социальной пользы и не предлагали конкретных рекомендаций для человека.

Некоторые педиатры предложили в качестве альтернативы всеобщей вакцинации отложить вакцинацию до достижения детьми 10-летнего возраста [19, 20].Эта задержка приведет к тому, что большинство детей приобретут иммунитет после естественного заражения, а остальные будут вакцинированы до совершеннолетия. Чтобы помочь отдельным лицам и лицам, определяющим политику, решить, проводить ли вакцинацию и когда, мы разработали аналитическую модель принятия решений, которая учитывала возможное снижение эффективности вакцины. Модель учитывала 3 стратегии вакцинации и сравнивала предполагаемый будущий риск заболевания в зрелом возрасте с известной пользой вакцины для детей.

Материалы и методы

Модель анализа решений

С помощью стандартной компьютерной программы (Decision Maker 7.07; Pratt Medical Group), мы построили марковскую модель для изучения эффектов трех стратегий вакцинации в когорте новорожденных из 4 миллионов детей [28, 29]. Три стратегии включали либо (1) вакцинацию всех младенцев в возрасте 12 месяцев, (2) отсрочку вакцинации до достижения возраста 10 лет и затем вакцинацию только в том случае, если ребенок не болел ветряной оспой в анамнезе, или (3) отказ от вакцинации вообще. Марковские модели моделируют естественное течение болезни по мере того, как когорта прогрессирует через конечное число «состояний здоровья» (рисунок 1) [30].Время представлено годовыми циклами, в течение которых текущее состояние здоровья пациентов может оставаться неизменным или может изменяться на основе «вероятностей перехода», как указано в литературе.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных. Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья.Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы. Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных.Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья. Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы.Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Для этого анализа вся когорта начинала жизнь невакцинированными новорожденными. В возрасте 12 месяцев состояние здоровья новорожденных, получивших вакцинацию, было классифицировано как «вакцинированное», в то время как состояние здоровья тех, кто не вакцинировалось, было классифицировано как «невакцинированное». Для каждого оцениваемого года возрастная базовая частота атак умножалась на количество восприимчивых людей в популяции, чтобы предсказать количество случаев ветряной оспы, а также количество серьезных осложнений и смертей от ветряной оспы.Коэффициенты естественной смертности были основаны на статистических данных таблицы смертности.

Поскольку вакцина против ветряной оспы не на 100% эффективна, у некоторых вакцинированных детей наблюдается прорывная ветряная оспа (BV), которая вызывается вирусом дикого типа, но обычно имеет легкую степень тяжести. Состояние здоровья людей, у которых развивается ветряная оспа или BV, переклассифицируется как «иммунное». Для людей, умерших по любой причине, состояние здоровья классифицируется как «мертвое». И иммунные, и вакцинированные группы людей подвержены риску развития опоясывающего лишая и его осложнений.Опоясывающий лишай может привести к смерти или стойкой инвалидности.

Моделирование закончилось, когда все члены когорты умерли. Суммирование времени, в течение которого состояние здоровья людей было классифицировано как «вакцинированное», «невакцинированное» или «иммунное» (но , а не «мертвых»), дает ожидаемую продолжительность жизни когорты. Вычитание отрезка времени, пропорционального количеству времени, в течение которого люди были затронуты краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью, дает ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество (QALE; приложение A).Чтобы определить QALE для человека, который следовал данной стратегии вакцинации — в отличие от определения QALE для всей когорты, не все из которых выбрали одну и ту же стратегию — мы перепроверили модель с использованием возрастных коэффициентов атак, которые были сгенерированы. по когортной модели для проверенного уровня соответствия.

Данные и предположения

В таблице 1 представлены базовые значения для модели и диапазоны для анализа чувствительности. Когда данные были неизвестны, мы всегда выбирали наиболее консервативную оценку, тем самым целенаправленно искажая результаты против вакцинации.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, использованные при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, используемые при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Заболеваемость ветряной оспой .Мы вывели возрастную заболеваемость ветряной оспой до вакцинации на основе данных исследования поведенческих факторов риска в Кентукки (BRFSS) [31] и опросов по опросам здоровья (HIS) [32]. Для детей в возрасте ≤15 лет мы использовали возрастные коэффициенты из BRFSS, поскольку они были представлены с интервалом в один год. Для детей в возрасте µ15 лет мы использовали самые последние показатели HIS [32, 33]. Чтобы рассчитать ежегодные показатели заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста, мы разделили количество ожидаемых случаев в данном году на количество восприимчивых людей в начале этого года [3].

Вакцинация и последующая индукция коллективного иммунитета могут привести к перераспределению заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста [34]. При уменьшении числа восприимчивых детей и увеличении числа восприимчивых взрослых (в результате ослабления иммунитета) частота заражения ветряной оспой может снизиться среди детей и увеличиться среди взрослых. Чтобы уловить этот эффект коллективного иммунитета, мы преобразовали возрастную частоту атак в специфическую для восприимчивости частоту атак. Кроме того, поскольку BV, вероятно, менее заразен, чем естественная ветряная оспа, мы снизили общую частоту атаки, используя следующую формулу: частота атаки = f [ n + v · (1- e ) · i ], где f — это функция частоты атак, зависящая от восприимчивости, n — процент неиммунных, невакцинированных лиц в популяции, v — процент вакцинированных лиц, e — эффективность вакцины. , а i — относительная инфекционность BV [6].

Осложнения при ветряной оспе . Основные осложнения, связанные с ветряной оспой, включают энцефалит, пневмонию и суперинфекцию кожи [35]. В Соединенных Штатах, до внедрения вакцины против ветряной оспы, оценочное число ежегодных госпитализаций пациентов с осложнениями, вызванными ветряной оспой, варьировалось от 3837 [36] до 9300 госпитализаций [37], причем почти половина госпитализаций приходилась на детей в возрасте <5 лет [37]. Мы использовали возрастную частоту госпитализаций из национального файла выборки Комиссии по профессиональной и больничной деятельности (CPHA) для оценки вероятности осложнений [32].Лин и Хадлер [38, 39] недавно сообщили об аналогичных показателях госпитализаций в Коннектикуте.

Смертность от ветряной оспы . Мы основали наши повозрастные коэффициенты смертности на самых последних данных CDC за период 1985–1994 гг. [35]. Эти данные показывают рост летальности среди взрослых, что усиливает эффект любого вызванного вакциной увеличения заболеваемости с возрастом [40].

Заболеваемость опоясывающим лишаем и его осложнениями . В двух популяционных исследованиях изучали возрастную заболеваемость опоясывающим лишаем [41, 42] и осложнениями, связанными с опоясывающим лишаем [42, 43].Мы полагались на результаты более поздних исследований [41, 43], хотя во всех трех исследованиях была обнаружена схожая частота конкретных осложнений, а также увеличение частоты осложнений с возрастом. Средняя продолжительность постгерпетической невралгии была основана на ее наблюдаемом возрастном естественном течении [44]. В более поздних исследованиях сообщается о средней, а не средней продолжительности боли; кроме того, они не были привязаны к возрасту и обычно ограничивались периодом наблюдения 6 месяцев [45–47].

Госпитализация по поводу опоясывающего лишая .Недавно опубликованные данные показали, что частота госпитализаций из-за опоясывающего лишая в 4 раза выше, чем из-за ветряной оспы [39]. Большинство людей, госпитализированных в больницу, были пожилыми людьми без каких-либо сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекция была основным заболеванием в 11% случаев госпитализации по поводу опоясывающего лишая.

Смерть от опоясывающего лишая . По данным CDC за 1979–1995 гг., Ежегодно от опоясывающего лишая [48] умирает больше, чем от ветряной оспы [35].Смерть от опоясывающего лишая происходит преимущественно среди пожилых людей, тогда как смерть от ветряной оспы может наступать среди людей всех возрастов.

Эффективность вакцины в профилактике ветряной оспы . Мы определили эффективность вакцины как снижение наблюдаемого числа случаев ветряной оспы по сравнению с ожидаемым числом случаев ветряной оспы. Мы рассчитали эффективность вакцины против ветряной оспы, по данным испытаний в США, для каждого из первых 7 лет после введения [49, 50].Хотя в одном испытании вакцины в Японии сообщалось о 20-летнем последующем наблюдении с эффективностью 100% после первого года введения вакцины, исследование было небольшим и основывалось на самооценке неудач вакцины, методе отчетности, который имеет тенденцию к завышению. эффективность [22]. Другие анализы предполагали, что эффективность либо не снижалась [4, 7, 9, 10], либо снижалась на 15% в течение всей жизни [3, 6]. Для нашего анализа мы предположили снижение эффективности на 75% в течение всей жизни (приложение A) [50].

Риск осложнений ветряной оспы у вакцинированных .БВ обычно протекает менее серьезно, чем естественная ветряная оспа [51–56]. Недавнее исследование методом случай-контроль показало, что вакцина против ветряной оспы была на 97% эффективна против умеренно тяжелых и тяжелых заболеваний [57]. Наша оценка снижения риска осложнений на 89%, основанная на относительном сокращении количества поражений, была ниже оценок снижения риска 95–99%, которые использовались в предыдущих анализах [3, 4, 6, 7, 9, 10].

Эффективность вакцины в профилактике опоясывающего герпеса .Исследования детей с лейкемией и исследования здоровых детей и взрослых показали, что вакцинация снижает заболеваемость опоясывающим герпесом на 75–82% [58–62]. Это снижение может происходить из-за пониженной склонности вакцинного штамма вызывать опоясывающий лишай; в таком случае, как только человек заразится BV ветряной оспой дикого типа, защитный эффект может не сохраняться. Более того, ни одно исследование не сравнивало тяжесть опоясывающего лишая дикого типа с таковой у вакцинного штамма. Чтобы быть консервативными, мы предположили, что риск и тяжесть опоясывающего лишая после БВ будут идентичны таковым после ветряной оспы дикого типа, то есть вакцина не будет иметь будущего защитного эффекта против опоясывающего лишая.

Корректировка качества . Мы использовали проверенный полезный инструмент, Индекс благополучия, для определения качества жизни людей с ветряной оспой, опоясывающим лишаем, осложнениями ветряной оспы и опоясывающего лишая или побочными эффектами вакцины (приложение B) [63].

Результаты

Проверка модели

В отсутствие вакцинации модель точно воспроизводила возрастную заболеваемость ветряной оспой, сообщенную BRFSS.Кроме того, модель предсказывала, что 7% 18-летних людей будут восприимчивыми, что аналогично оценкам 6-8%, опубликованным в других источниках [37, 64]. Прогнозируемое кумулятивное число госпитализаций (7700) и смертей (81) из-за ветряной оспы также было аналогично данным, предоставленным CPHA (9300 госпитализаций) [37], CDC (71 смерть) [37] и моделью Халлорана (9900 случаев). госпитализации и 56 смертей) [6].

Решение о народонаселении

Ожидаемая продолжительность жизни .Без вакцинации продолжительность жизни населения составляет 74,8 года. Достижение 50% и 97% соблюдения вакцинации в возрасте 12 месяцев увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 4 часа и 8 часов, соответственно, и увеличивает QALE на 28 часов и 54 часа, соответственно, по сравнению с отсутствием вакцинации. Стратегия, которая включает вакцинацию неиммунных детей в возрасте 10 лет и обеспечивает 97% соблюдение режима, увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 5 часов и QALE на 16 часов по сравнению с отсутствием вакцинации. Эти достижения аналогичны успехам, достигнутым другими общепринятыми программами вакцинации, включая программы вакцинации против эпидемического паротита (7 часов) [65] и Haemophilus influenzae типа B (21 час) [66].Более того, при 97% соблюдении вакцинации вакцинация в возрасте 12 месяцев приводит к экономии 24 650 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах.

Заболевания ветряной оспой, госпитализации и смерти в связи с ветряной оспой . В таблице 2 показано прогнозируемое количество случаев ветряной оспы, а также количество госпитализаций и смертей, связанных с ветряной оспой, в течение всей жизни. Вакцинация в возрасте 12 месяцев мало влияет на общее количество случаев ветряной оспы, поскольку снижение иммунитета делает вакцинированных лиц восприимчивыми к BV.Однако, поскольку BV — более легкое заболевание, чем ветряная оспа, вакцинированные люди имеют более высокое качество жизни во время болезни, а также меньшее количество госпитализаций и смертей.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты родившихся из 4 миллионов человек.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты рожденных из 4 миллионов человек.

Вакцинация в возрасте 12 месяцев предотвращает почти все случаи детской смерти от ветряной оспы. Хотя количество смертей среди взрослых может увеличиться в результате вакцинации, общее количество смертей от ветряной оспы при вакцинации остается ниже, чем без вакцинации. Отсрочка вакцинации до возраста 10 лет приводит к наименьшему количеству смертей, в основном за счет предотвращения смерти среди взрослых.

Случаи опоясывающего лишая, осложнения и летальные исходы, связанные с опоясывающим лишаем . Вакцинация в возрасте 12 месяцев оказывает умеренное влияние на опоясывающий лишай (таблица 2).Вакцинация в возрасте 10 лет почти не повлияет на опоясывающий лишай, потому что µ90% детей заразятся ветряной оспой до вакцинации.

Индивидуальное решение

Ожидаемая продолжительность жизни . Текущие оценки уровня охвата местной вакцинацией колеблются от 6% до 52% [12]. Для человека, проживающего в районе с 25% охватом, все 3 стратегии вакцинации дают практически одинаковую ожидаемую продолжительность жизни (74,8 года). По сравнению с отсутствием вакцинации вакцинация в возрасте 10 лет добавляет 12 часов с поправкой на качество, тогда как вакцинация в 12 месяцев добавляет 61 час с поправкой на качество.Прирост QALE на 54% приходится на профилактику ветряной оспы, 31% — на предотвращение опоясывающего лишая и 15% — на предотвращение смерти.

Анализ чувствительности

Эффективность вакцины . Мы начали с самого пессимистического предположения — что эффективность вакцины снизится на 75% в течение всей жизни. Предположение о постоянной эффективности вакцины на уровне 92% удваивает связанный с вакциной прирост QALE до 115 часов. Использование данных другого крупного испытания вакцины в Соединенных Штатах, в котором эффективность, казалось, со временем увеличивалась, дало прирост с поправкой на качество на 139 часов [49].

Соответствие населения вакцинации . По мере того, как все больше людей выбирают вакцинацию, могут наблюдаться 2 эффекта. Во-первых, частота заражения ветряной оспой среди невакцинированных детей может снизиться, как это уже наблюдалось в других исследованиях [67]. Следовательно, большее количество невакцинированных детей достигнет совершеннолетия без иммунитета. Во-вторых, частота атак среди неиммунных взрослых, включая людей с ослабленным иммунитетом к вакцинам, может увеличиться. На Рисунке 2 показано, что по мере того, как соблюдение вакцинации увеличивается с 0% до 97%, уменьшение числа случаев, происходящих в детстве, намного более драматично, чем увеличение случаев, происходящих во взрослом возрасте.По мере увеличения приверженности к вакцинации среди населения ожидаемая продолжительность жизни невакцинированных лиц уменьшается, потому что все больше этих людей достигают совершеннолетия без иммунитета (рис. 3). Однако для вакцинированных лиц ожидаемая продолжительность жизни остается довольно постоянной, поскольку главные детерминанты их ожидаемой продолжительности жизни — эффективность вакцины и частота осложнений, вызванных БВ, — не зависят от соблюдения режима лечения населением. Разница в ожидаемой продолжительности жизни между вакцинированными и невакцинированными лицами составляет от 9 часов (при соблюдении режима лечения 25%) до 22 часов (при соблюдении режима лечения 97%).

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев. Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь.При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев.Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь. При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации.Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет. Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации.Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах. При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Рис. 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации. Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет.Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации. Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах.При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Риск осложнений ветряной оспы среди вакцинированных . На сегодняшний день зарегистрировано всего несколько сотен случаев BV, и ни один из них не сопровождался осложнениями [53, 67–69]. Однако, учитывая небольшой размер представленной выборки, нельзя сделать вывод о том, что БВ ассоциируется с меньшим количеством осложнений, чем ветряная оспа.Из постмаркетингового наблюдения мы знаем, что по крайней мере 1 ребенок умер от ветряной оспы через 21 месяц после вакцинации [1]. Мы протестировали диапазон эффективности вакцины против осложнений, от 0% (что означает, что бактериальный вирус предрасположен к осложнениям, как и естественная инфекция) до 100% (что означает, что вакцинация предотвращает все осложнения, вызванные ветряной оспой; эффективность базового случая — 89%). Согласно всем предположениям, вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечила самый длительный QALE.

Мы также исследовали влияние эффективности вакцины против осложнений на нескорректированную продолжительность жизни.В месте, где вакцинация соблюдается на 25%, если вакцина предотвращает µ73% осложнений, то вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечивает самую длинную нескорректированную продолжительность жизни. В противном случае вакцинация в возрасте 10 лет обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

Обсуждение

Несмотря на одобрение AAP [11, 12] и CDC [13], вакцина против ветряной оспы не получила широкого признания среди поставщиков медицинских услуг и родителей из-за опасений по поводу долгосрочных последствий вакцинации в сочетании с верой в то, что осложнения из-за ветряной оспы у детство редкость.Другие анализы сделали благоприятные предположения об эффективности вакцины, предполагая пожизненный иммунитет и почти универсальную защиту от осложнений [4, 6, 7]. Более того, в этих исследованиях неосложненная заболеваемость ветряной оспой была выражена только с экономической точки зрения, в частности, потому, что это влияет на доходы родителей [6]. За исключением модели Халлорана [34], все они были экономическим анализом. Каждый из них пришел к выводу, что вакцинация экономит затраты только в том случае, если в нее включены косвенные затраты на потерю родительской работы. Судя по низкому уровню соблюдения, этот экономический аргумент не оказался убедительным для отдельных лиц, принимающих решения.Ни одно из исследований не показало результатов в QALE и не дало каких-либо рекомендаций для отдельных лиц.

Чтобы ответить на опасения противников вакцины против ветряной оспы, мы проверили пессимистические предположения относительно долгосрочной эффективности, используя модель, чтобы спросить «а что, если?» Что, если со временем иммунитет ослабнет? Что, если BV более серьезен, чем мы ожидаем? Если это так, то польза от вакцинации для населения может быть более скромной, чем предполагалось изначально: хотя почти все случаи смерти в детстве можно было бы предотвратить, смертность во взрослом возрасте может возрасти, особенно среди непривитых людей, как показано в другом месте [34 ].

Тем не менее, результаты свидетельствуют в пользу вакцинации, особенно для человека, чье увеличение продолжительности жизни не уменьшается из-за смертности среди непривитых лиц. В худшем случае вакцинация увеличит QALE; если эффективность вакцины не снизится или если она возрастет, польза будет намного больше. Более того, без вакцинации ежегодно происходили бы сотни смертей, тысячи осложнений и миллионы случаев заболевания. Поскольку большая часть заболеваемости, связанной с ветряной оспой, приходится на детей младше 10 лет [13], программа вакцинации 10-летних детей принесет ограниченную пользу.Если BV окажется более серьезным, чем мы ожидаем, вакцинация в возрасте 10 лет может дать небольшое преимущество в выживаемости по сравнению с вакцинацией в возрасте 12 месяцев; однако это не обеспечило бы более высокого QALE, потому что совокупная заболеваемость от миллионов случаев ветряной оспы, связанных с предыдущей стратегией вакцинации, перевесила бы избыточные осложнения от ослабления иммунитета.

Как интерпретировать эти результаты? Действительно ли важны несколько часов или дней? Важно понимать, что эти часы представляют собой средний выигрыш для населения, а не просто привязаны к концу жизни каждого человека.Большинство превентивных вмешательств дают такие же небольшие выгоды, потому что мы берем большую выгоду (например, предотвращение смерти), которая достается лишь нескольким людям, и усредняем ее по всему населению [70]. Таким образом, предотвращение 100 смертей в детстве в когорте из 4 миллионов человек дает средний выигрыш всего на 15 часов. Если 100 смертей значительны, то 15 ч, которые представляют эти смерти, одинаково значительны. Соответственно, профилактические программы больше всего привлекают разработчиков политики, потому что, если болезнь не является распространенной, вряд ли кто-то получит выгоду.

Для индивидуума вакцинация оправдана изменением QALE, которое практически гарантировано, а не незначительным изменением риска смертности. Практически универсальный опыт непривитых людей, включая пребывание в доме в течение 7 дней и развитие сотен зудящих поражений, представляет собой 56 часов QALE, что в µ3 раза больше, чем при устранении всех шансов смерти от ветряной оспы. Возможно, более важно то, что люди, решившие отказаться от вакцинации, должны знать о выборе своих соседей.В сообществах, которые выбирают массовую вакцинацию, невакцинированные дети могут столкнуться с гораздо большим риском заболеваемости и смертности, чем в настоящее время.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Роль естественного усиления в поддержании иммунитета и уровень соблюдения вакцинации, необходимый для индукции коллективного иммунитета, неизвестны. Мы проверили широкий спектр предположений относительно рисков, с которыми может столкнуться человек. Хотя мы прогнозируем, что вакцинированные люди будут жить лучше, чем невакцинированные, мы менее уверены в общей пользе для общества.По мере того, как все больше населения выбирает вакцинацию, это может отрицательно сказаться на невакцинированных лицах, потому что они будут защищены коллективным иммунитетом в детстве, когда вакцина будет эффективна у их сверстников, а затем достигнут взрослого возраста без иммунитета. С другой стороны, мы упустили по крайней мере одно потенциальное преимущество коллективного иммунитета: защиту, предлагаемую людям с ослабленным иммунитетом. Также возможно, что, обеспечивая постоянный резервуар вируса невакцинированным детям, инфекционные случаи опоясывающего лишая предотвратят возрастное перераспределение, наблюдаемое в нашей модели [71].Обе возможности только усиливают аргументы в пользу вакцинации. Эффективность вакцины в предотвращении осложнений также остается неясной. Поскольку осложнения ветряной оспы возникают так редко, оценка эффективности и стойкости вакцины против ветряной оспы потребует последующего наблюдения миллионов вакцинированных в течение десятилетий. Если эффективность снижается, остается возможность назначить бустер взрослым [72].

При отсутствии информации о долгосрочной эффективности и педиатры, и политики должны сегодня решить, проводить вакцинацию или нет.Наша модель поддерживает вакцинацию, даже если используются консервативные предположения. Более того, для человека относительная польза от вакцинации возрастает, поскольку другие также выбирают вакцинацию. Хотя нынешняя польза невелика, по иронии судьбы, по мере того, как все больше людей добровольно пользуются вакцинацией, становится все более актуальной необходимость сделать ее обязательной для всех остальных.

Приложение

Приложение A

Для нашего базового предположения мы использовали данные об эффективности из испытаний вакцины, проведенных Kuter et al.[50] в США. В таблице A1 показано наблюдаемое количество случаев за каждый год исследования. Мы рассчитали прогнозируемое количество случаев, применив возрастные коэффициенты заболеваемости к возрастному распределению участников исследования. Мы определили эффективность для каждого года, используя формулу [1 — (количество наблюдаемых случаев / количество прогнозируемых случаев)]. В течение первых 2 лет исследования была контрольная группа, которая получала плацебо, и было возможно вычислить истинную эффективность, которая тесно коррелировала с теоретической эффективностью.

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Затем мы экстраполировали будущую эффективность, аппроксимируя линейную регрессию через годовые точки эффективности, что дало годовое снижение на 1%. Следует отметить, что логарифмическая регрессия более точно соответствует форме спада ( R ² =.49 для логарифмической функции по сравнению с R ² = 0,44 для линейной функции), при этом эффективность никогда не снижается ниже 85%. Однако мы решили использовать более консервативную линейную модель в соответствии с нашим предубеждением против вакцинации.

Приложение B

Индекс благополучия (IWB), который рассчитывается на основе социальных предпочтений опрошенных респондентов, обеспечивает измерение качества жизни для любого известного состояния здоровья путем объединения уровней мобильности, физической активности, социальной активности и комплексов симптомов. [73].Например, ветряная оспа связана с состоянием здоровья, при котором мобильность , ограничена домом, физическая активность , не ограничена, социальная активность , ограничена самообслуживанием (но не работой или школьными занятиями) , а симптомокомплекс включает «жгучую или зудящую сыпь на больших участках лица, тела, рук или ног». Такому состоянию здоровья соответствует оценка IWB 0,6659. Каждый раз, когда у человека происходило одно из этих событий, значение краткосрочной заболеваемости, полученное по формуле [(1 — оценка IWB) · продолжительность болезни], вычиталось из QALE.Поскольку ветряная оспа обычно длится 7 дней [53, 55, 63], она должна сократить QALE на 2,34 дня, согласно формуле [(1 — 0,6659) · 7].

Список литературы

1« и др.

Постлицензионный надзор за безопасностью вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

2000

, vol.

284

(стр.

1271

—

9

) 2« и др.

Постмаркетинговая оценка безопасности и эффективности вакцины против ветряной оспы

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1041

—

6

) 3,,,,.

Стоимость и преимущества плановой вакцинации детей от ветряной оспы в Германии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Дополнение 3

(стр.

335

—

41

) 4,,,.

Детская вакцинация против ветряной оспы: анализ преимуществ и затрат

,

J Pediatr

,

1994

, vol.

124

(стр.

869

—

74

) 5,,.

Экономическая оценка вакцины против ветряной оспы для педиатрических реципиентов печени и почек

,

Clin Infect Dis

,

1993

, vol.

17

(стр.

441

—

7

) 6« и др.

Экономическая эффективность рутинной программы вакцинации детей от ветряной оспы в США

,

JAMA

,

1994

, vol.

271

(стр.

375

—

81

) 7,,,,.

Анализ затрат и выгод программы вакцинации детей против ветряной оспы

,

Postgrad Med J

,

1985

, vol.

61

Дополнение 4

(стр.

17

—

22

) 8.

Ветряная оспа: осложнения и затраты

,

Педиатрия

,

1986

, т.

78

(стр.

728

—

35

) 9,,,.

Экономическая эффективность включения вакцины против ветряной оспы в календарь иммунизации Новой Зеландии

,

Soc Sci Med

,

1999

, vol.

49

(стр.

763

—

79

) 10,,.

Экономическая эффективность программ вакцинации против ветряной оспы для Австралии

,

Vaccine

,

1999

, vol.

18

(стр.

407

—

15

) 11

Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии

.

Рекомендации по применению живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1995

, vol.

95

(стр.

791

—

6

) 12

Американская академия педиатрии

.

Комитет по инфекционным болезням. Обновление вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

2000

, vol.

105

Пт.1

(стр.

136

—

41

) 13

Консультативный комитет по практике иммунизации

.

Профилактика ветряной оспы: обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

1

—

5

) 14,.

Реакция педиатров на рекомендацию о всеобщей вакцинации против ветряной оспы

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1998

, vol.

152

(стр.

792

—

6

) 15,.

Практика вакцинации против ветряной оспы и факторы, которые на нее влияют

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1999

, vol.

153

(стр.

357

—

62

) 16

Национальные уровни охвата вакцинацией детей в возрасте 19–35 месяцев — США, 1998 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

829

—

30

) 17

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Смертность среди детей, связанная с ветряной оспой — США, 1997 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1998

, vol.

47

(стр.

365

—

8

) 18.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1999

, vol.

81

(стр.

279

—

80

) 19,.

Риски и преимущества вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

993

—

4

) 20,.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

683

21,.

Иммунизация против ветряной оспы

,

BMJ

,

1995

, т.

310

(стр.

2

—

3

) 22,,, et al.

Опыт и причина: двадцатилетнее наблюдение защитного иммунитета живой вакциной против ветряной оспы штамма Ока

,

Педиатрия

,

1994

, т.

94

(стр.

524

—

6

) 23.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

684

24,.

Вакцинация от ветряной оспы — просто сделайте это!

,

JAMA

,

1997

, т.

278

(стр.

1529

—

30

) 25.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1998

, vol.

79

(стр.

470

—

1

) 26,.

Иммунизация против ветряной оспы: веские аргументы в пользу универсальной вакцинации

,

BMJ

,

1995

, vol.

310

стр.

873

27.

Компенсация детям с травмами, связанными с вакцинацией

,

N Engl J Med

,

1987

, vol.

316

(стр.

1383

—

8

) 28,.

Анализ клинических решений на персональном компьютере

,

Arch Intern Med

,

1981

, vol.

141

(стр.

1831

—

7

) 29,,.

Decision Maker 3.0: улучшенный анализ решений с помощью персонального компьютера

,

Med Decis Making

,

1983

, vol.

3

(стр.

39

—

43

) 30,.

Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство

,

Med Decis Making

,

1993

, vol.

13

(стр.

322

—

38

) 31,,,,.

Возрастная заболеваемость ветряной оспой

,

Public Health Rep

,

1994

, vol.

109

(стр.

750

—

5

) 32,,,.

Популяционные исследования осложнений ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1986

, vol.

78

(стр.

723

—

7

) 33,,,.

Эпидемиология ветряной оспы и ее осложнений

,

J Infect Dis

,

1995

, vol.

172

(стр.

706

—

12

) 34.

Эпидемиологические эффекты вакцинации против ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

631

—

55

) 35,,,.

Смертность от ветряной оспы: тенденции до лицензирования вакцины в США, 1970–1994 гг.

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

182

(стр.

383

—

90

) 36,,,.

Госпитализация из-за ветряной оспы среди жителей округа Олмстед, штат Миннесота, с 1962 по 1981 год: популяционное исследование

,

Am J Dis Child

,

1984

, vol.

138

(стр.

1055

—

7

) 37.

Эпидемиология инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

571

—

81

) 38,.

Эпидемиология и бремя болезней, связанных с ветряной оспой, Коннектикут 1986–1995 [аннотация 33]

,

Тезисы докладов 31-й Национальной конференции по иммунизации центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Детройт)

,

1997

Атланта

CDC

стр.

150

39,.

Эпидемиология госпитализаций первичной ветряной оспы и опоясывающего герпеса: эра вакцины против ветряной оспы

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

181

(стр.

1897

—

905

) 40,,.

Воздействие ветряной оспы на здоровье в 1980-е годы [аннотация 1138]

,

Тезисы 30-й Международной конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии (Атланта)

,

1990

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

276

41,,,.

Заболеваемость опоясывающим герпесом

,

Arch Intern Med

,

1995

, vol.

155

(стр.

1605

—

9

) 42,,,,.

Популяционное исследование опоясывающего герпеса и его последствий

,

Medicine

,

1982

, vol.

61

(стр.

310

—

6

) 43,,,.

Последствия опоясывающего герпеса

,

Arch Intern Med

,

1997

, vol.

157

(стр.

1209

—

13

) 44,.

Исход больных опоясывающим герпесом

,

Arch Dermatol

,

1957

, vol.

75

(стр.

193

—

6

) 45.

Проспективное эпидемиологическое исследование болезненных и неврологических осложнений, вызванных опоясывающим герпесом, у пациентов, получавших ранее пероральный ацикловир

,

Неврология

,

1995

, vol.

45

Доп. 8

(стр.

78

—

9

) 46,,,.

Постгерпетическая невралгия: влияние фамцикловира, возраст, тяжесть сыпи и острая боль у пациентов с опоясывающим герпесом

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

76

—

80

) 47,,,.

Лечение острого опоясывающего герпеса: влияние ранней (<48 ч) и поздней (48-72 ч) терапии ацикловиром и валацикловиром на длительную боль

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

81

—

4

) 48

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

. ,

Запрос о смертности с использованием следующих кодов МКБ: [053–053.9]

,

2001

Атланта

CDC

49,,,,,.

Более чем пятилетнее наблюдение за реципиентами вакцины против ветряной оспы Oka / Merck у 465 младенцев и подростков

,

Pediatr Infect Dis J

,

1995

, vol.

14

(стр.

874

—

9

) 50,,, et al.

Вакцина против ветряной оспы Oka / Merck у здоровых детей: окончательный отчет о 2-летнем исследовании эффективности и 7-летних контрольных исследованиях

,

Vaccine

,

1991

, vol.

9

(стр.

643

—

7

) 51.

Модификация ветряной оспы у семейных контактов путем введения гамма-глобулина

,

N Engl J Med

,

1962

, vol.

267

(стр.

369

—

76

) 52« и др.

Лечение ветряной оспы у здоровых детей ацикловиром

,

J Pediatr

,

1990

, vol.

116

(стр.

633

—

9

) 53.

Модифицированный синдром ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

617

—

29

) 54« и др.

Контролируемое испытание ацикловира при ветряной оспе у здоровых детей

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1539

—

44

) 55« и др.

Клиническое исследование естественной ветряной оспы в сравнении с прорывной ветряной оспой после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

92

(стр.

833

—

7

) 56 и др.

Модифицированные случаи ветряной оспы после вакцинации против ветряной оспы: корреляция защиты с ответом антител

,

Pediatr Infect Dis J

,

1992

, vol.

11

(стр.

19

—

23

) 57,,,,,.

Эффективность вакцины против ветряной оспы в клинической практике

,

N Engl J Med

,

2001

, vol.

344

(стр.

955

—

60

) 58,,,.

Риск опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы у детей с лейкемией

,

N Engl J Med

,

1988

, vol.

318

(стр.

543

—

8

) 59,,,.

Заболеваемость опоясывающим лишаем после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы: исследование у детей с лейкемией. Группа совместных исследований вакцины против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1545

—

50

) 60,,,.

Эпидемиология опоясывающего герпеса у детей и подростков: популяционное исследование

,

Педиатрия

,

1985

, vol.

76

(стр.

512

—

7

) 61.

Вакцина против ветряной оспы против рефлюкса

,

Педиатрия

,

1992

, т.

89

(стр.

353

—

4

) 62,.

Профилактика опоясывающего герпеса

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

657

—

75

) 63,,.

Индекс состояния здоровья: оценка категории по сравнению с оценкой величины для измерения уровня благополучия

,

Med Care

,

1979

, vol.

17

(стр.

501

—

25

) 64,,,.

Риск кори, паротита и ветряной оспы среди молодых людей: серологическое обследование новобранцев ВМС и морской пехоты США

,

Am J Public Health

,

1993

, vol.

83

(стр.

1717

—

20

) 65,,.

Преимущества, риски и затраты иммунизации от кори, паротита и краснухи

,

Am J Public Health

,

1985

, vol.

75

(стр.

739

—

44

) 66,,.

Иммунизация детей в США полисахаридной вакциной Hemophilus influenzae типа b: модель оценки экономической эффективности стратегии

,

JAMA

,

1985

, vol.

253

(стр.

521

—

9

) 67,,,,.

Постлицензионное исследование эффективности вакцины против ветряной оспы в детских учреждениях

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1047

—

50

) 68,,,.

Модифицированная ветряная оспа у детей, иммунизированных вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

91

(стр.

17

—

22

) 69,,,.

Вспышки ветряной оспы после лицензирования вакцины: должны ли они сделать вас цыпленком?

,

Педиатрия

,

1999

, т.

104

(стр.

561

—

3

) 70,.

Увеличение продолжительности жизни в результате медицинских вмешательств — стандартизация данных о результатах

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

339

(стр.

380

—

6

) 71,,.

Массовая вакцинация для борьбы с ветряной оспой: влияние опоясывающего лишая

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1996

, vol.

93

(стр.

7231

—

5

) 72« и др.

Ликвидация коренных видов кори, паротита и краснухи в Финляндии с помощью 12-летней программы вакцинации двумя дозами

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

331

(стр.

1397

—

402

) 73,,.

Состояние здоровья: типы валидности и индекс благополучия

,

Health Serv Res

,

1976

, vol.

11

(стр.

478

—

507

) 74,,.

Рецидивирующие инфекции вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая у практически здоровых иммунокомпетентных детей

,

Pediatr Infect Dis J

,

1991

, vol.

10

(стр.

569

—

75

) 75,,,.

Гуморальный иммунитет и клинические реинфекции после вакцинации против ветряной оспы у здоровых детей

,

Педиатрия

,

1989

, vol.

84

(стр.

418

—

21

) 76,.

Эффективность живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы с высоким титром у здоровых детей раннего возраста

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

330

—

4

) 77,,, et al.

Ацикловир для перорального применения в лечении острого офтальмологического герпеса

,

Офтальмология

,

1986

, vol.

93

(стр.

763

—

70

) 78,,,,,.

Лечение синдрома Рамзи Ханта ацикловиром-преднизоном: значение ранней диагностики и лечения

,

Ann Neurol

,

1997

, vol.

41

(стр.

353

—

7

) 79,,.

Паралич лицевого нерва Рамзи Ханта: клинический анализ 185 пациентов

,

Отоларингол Хирургия головы и шеи

,

1986

, vol.

95

(стр.

292

—

7

) 80.

Вакцина против ветряной оспы: опыт Японии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

310

—

3

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

Перевешивают ли преимущества вакцинации против ветряной оспы долгосрочные риски? Модель анализа решений для политиков и педиатров | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Хотя вакцина против ветряной оспы рекомендуется для младенцев, многие врачи и родители отказываются от вакцинации младенцев из-за опасений по поводу долгосрочной эффективности вакцины.Мы использовали модель Маркова с анализом решений, чтобы изучить влияние снижения эффективности вакцины на людей и общество. Модель включала опубликованные данные о повозрастной заболеваемости, заболеваемости и смертности, а также данные о переносе бремени болезней с детства на взрослую жизнь по мере увеличения соблюдения вакцинации. Эффекты двух стратегий вакцинации — вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев и ожидание вакцинации до достижения детьми 10-летнего возраста — сравнивались с эффектами отсутствия вакцинации.Если эффективность вакцины снизится на 75%, то соблюдение режима вакцинации на 50% в возрасте 12 месяцев позволит сэкономить 1800 лет жизни и 12 800 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах. Ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество у лиц, вакцинированных в возрасте 12 месяцев, будет на 63 часа больше, чем у невакцинированных лиц, и увеличится до 79 часов по мере увеличения соблюдения вакцинации и перехода бремени ветряной оспы к взрослой жизни. Вакцинация младенцев в возрасте 12 месяцев от ветряной оспы оказывается полезной, даже если эффективность вакцины существенно снижается.

В 1995 г. в США стала доступна безопасная [1, 2] и эффективная вакцина против ветряной оспы. Хотя вакцинация против ветряной оспы является рентабельной [3–10] и одобрена Американской академией педиатрии (AAP; Elk Grove Village, IL) [11, 12] и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC; Атланта) [ 13], педиатры не спешили принимать всеобщую вакцинацию [14, 15]. В результате в настоящее время вакцинируются только 43% детей [16]. Препятствия для вакцинации включают (1) представление о том, что ветряная оспа является легким заболеванием у детей, и (2) опасение, что эффективность вакцины потенциально может снизиться [12, 14, 15, 17, 18] и, в конечном итоге, может привести к к увеличению числа заболевших ветряной оспой у взрослых, у которых заболевание протекает в более тяжелой форме [19–21].Сторонники всеобщей вакцинации опровергают эти аргументы, подчеркивая, что исследования показали, что (1) эффективность вакцины сохраняется в течение как минимум 20 лет [22], (2) большинство госпитализаций и смертей от ветряной оспы происходят среди детей, и их можно предотвратить с помощью вакцинации [ 17, 23, 24] и (3) вакцинация также может предотвратить заболеваемость, связанную с опоясывающим герпесом [24–26].

В любой программе вакцинации то, что лучше всего для общества, может не быть лучшим для каждого человека [21].При рассмотрении вопроса об обязательной вакцинации должностные лица общественного здравоохранения пытаются максимизировать общественную пользу [27], в то время как родители и медицинские работники больше озабочены благополучием отдельных детей. Все модели ветряной оспы, опубликованные в других местах, рассматривали вакцинацию с точки зрения ее социальной пользы и не предлагали конкретных рекомендаций для человека.

Некоторые педиатры предложили в качестве альтернативы всеобщей вакцинации отложить вакцинацию до достижения детьми 10-летнего возраста [19, 20].Эта задержка приведет к тому, что большинство детей приобретут иммунитет после естественного заражения, а остальные будут вакцинированы до совершеннолетия. Чтобы помочь отдельным лицам и лицам, определяющим политику, решить, проводить ли вакцинацию и когда, мы разработали аналитическую модель принятия решений, которая учитывала возможное снижение эффективности вакцины. Модель учитывала 3 стратегии вакцинации и сравнивала предполагаемый будущий риск заболевания в зрелом возрасте с известной пользой вакцины для детей.

Материалы и методы

Модель анализа решений

С помощью стандартной компьютерной программы (Decision Maker 7.07; Pratt Medical Group), мы построили марковскую модель для изучения эффектов трех стратегий вакцинации в когорте новорожденных из 4 миллионов детей [28, 29]. Три стратегии включали либо (1) вакцинацию всех младенцев в возрасте 12 месяцев, (2) отсрочку вакцинации до достижения возраста 10 лет и затем вакцинацию только в том случае, если ребенок не болел ветряной оспой в анамнезе, или (3) отказ от вакцинации вообще. Марковские модели моделируют естественное течение болезни по мере того, как когорта прогрессирует через конечное число «состояний здоровья» (рисунок 1) [30].Время представлено годовыми циклами, в течение которых текущее состояние здоровья пациентов может оставаться неизменным или может изменяться на основе «вероятностей перехода», как указано в литературе.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных. Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья.Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы. Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Рисунок 1

Модель Маркова, представляющая продолжительность жизни когорты новорожденных.Кружки обозначают «состояния здоровья». Прямые стрелки обозначают события, приводящие к переходу в новое состояние работоспособности. Круглые стрелки указывают на возможность сохранения такого же состояния здоровья. Состояние здоровья всех членов когорты — «непривитые» (непривитые) в начале жизни. В зависимости от применяемой стратегии вакцинации состояние здоровья некоторых членов может быть изменено на «вакцинировано» (вакцинировано) после первого или 10-го годового цикла. Каждый год невакцинированные люди могут заболеть ветряной оспой, а вакцинированные лица могут заболеть прорывом ветряной оспы.Обе эти группы людей считаются «иммунными» (иммунные). У людей с иммунитетом может развиться опоясывающий лишай, и тогда они снова могут считаться иммунными, или, если они испытывают необратимые осложнения, у них может быть односторонняя глухота (глухой) , монокулярная слепота (слепая) или и то, и другое (не показано). Независимо от состояния здоровья человека, он может умереть непосредственно (Мертвый) в результате ветряной оспы или опоясывающего лишая или в результате смерти, как это происходит среди населения в целом.

Для этого анализа вся когорта начинала жизнь невакцинированными новорожденными. В возрасте 12 месяцев состояние здоровья новорожденных, получивших вакцинацию, было классифицировано как «вакцинированное», в то время как состояние здоровья тех, кто не вакцинировалось, было классифицировано как «невакцинированное». Для каждого оцениваемого года возрастная базовая частота атак умножалась на количество восприимчивых людей в популяции, чтобы предсказать количество случаев ветряной оспы, а также количество серьезных осложнений и смертей от ветряной оспы.Коэффициенты естественной смертности были основаны на статистических данных таблицы смертности.

Поскольку вакцина против ветряной оспы не на 100% эффективна, у некоторых вакцинированных детей наблюдается прорывная ветряная оспа (BV), которая вызывается вирусом дикого типа, но обычно имеет легкую степень тяжести. Состояние здоровья людей, у которых развивается ветряная оспа или BV, переклассифицируется как «иммунное». Для людей, умерших по любой причине, состояние здоровья классифицируется как «мертвое». И иммунные, и вакцинированные группы людей подвержены риску развития опоясывающего лишая и его осложнений.Опоясывающий лишай может привести к смерти или стойкой инвалидности.

Моделирование закончилось, когда все члены когорты умерли. Суммирование времени, в течение которого состояние здоровья людей было классифицировано как «вакцинированное», «невакцинированное» или «иммунное» (но , а не «мертвых»), дает ожидаемую продолжительность жизни когорты. Вычитание отрезка времени, пропорционального количеству времени, в течение которого люди были затронуты краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью, дает ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество (QALE; приложение A).Чтобы определить QALE для человека, который следовал данной стратегии вакцинации — в отличие от определения QALE для всей когорты, не все из которых выбрали одну и ту же стратегию — мы перепроверили модель с использованием возрастных коэффициентов атак, которые были сгенерированы. по когортной модели для проверенного уровня соответствия.

Данные и предположения

В таблице 1 представлены базовые значения для модели и диапазоны для анализа чувствительности. Когда данные были неизвестны, мы всегда выбирали наиболее консервативную оценку, тем самым целенаправленно искажая результаты против вакцинации.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, использованные при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Таблица 1

Базовые значения для модели Маркова и диапазоны для анализа чувствительности, используемые при оценке стратегий вакцинации против ветряной оспы в когорте новорожденных из 4 миллионов человек.

Заболеваемость ветряной оспой .Мы вывели возрастную заболеваемость ветряной оспой до вакцинации на основе данных исследования поведенческих факторов риска в Кентукки (BRFSS) [31] и опросов по опросам здоровья (HIS) [32]. Для детей в возрасте ≤15 лет мы использовали возрастные коэффициенты из BRFSS, поскольку они были представлены с интервалом в один год. Для детей в возрасте µ15 лет мы использовали самые последние показатели HIS [32, 33]. Чтобы рассчитать ежегодные показатели заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста, мы разделили количество ожидаемых случаев в данном году на количество восприимчивых людей в начале этого года [3].

Вакцинация и последующая индукция коллективного иммунитета могут привести к перераспределению заболеваемости ветряной оспой в зависимости от возраста [34]. При уменьшении числа восприимчивых детей и увеличении числа восприимчивых взрослых (в результате ослабления иммунитета) частота заражения ветряной оспой может снизиться среди детей и увеличиться среди взрослых. Чтобы уловить этот эффект коллективного иммунитета, мы преобразовали возрастную частоту атак в специфическую для восприимчивости частоту атак. Кроме того, поскольку BV, вероятно, менее заразен, чем естественная ветряная оспа, мы снизили общую частоту атаки, используя следующую формулу: частота атаки = f [ n + v · (1- e ) · i ], где f — это функция частоты атак, зависящая от восприимчивости, n — процент неиммунных, невакцинированных лиц в популяции, v — процент вакцинированных лиц, e — эффективность вакцины. , а i — относительная инфекционность BV [6].

Осложнения при ветряной оспе . Основные осложнения, связанные с ветряной оспой, включают энцефалит, пневмонию и суперинфекцию кожи [35]. В Соединенных Штатах, до внедрения вакцины против ветряной оспы, оценочное число ежегодных госпитализаций пациентов с осложнениями, вызванными ветряной оспой, варьировалось от 3837 [36] до 9300 госпитализаций [37], причем почти половина госпитализаций приходилась на детей в возрасте <5 лет [37]. Мы использовали возрастную частоту госпитализаций из национального файла выборки Комиссии по профессиональной и больничной деятельности (CPHA) для оценки вероятности осложнений [32].Лин и Хадлер [38, 39] недавно сообщили об аналогичных показателях госпитализаций в Коннектикуте.

Смертность от ветряной оспы . Мы основали наши повозрастные коэффициенты смертности на самых последних данных CDC за период 1985–1994 гг. [35]. Эти данные показывают рост летальности среди взрослых, что усиливает эффект любого вызванного вакциной увеличения заболеваемости с возрастом [40].

Заболеваемость опоясывающим лишаем и его осложнениями . В двух популяционных исследованиях изучали возрастную заболеваемость опоясывающим лишаем [41, 42] и осложнениями, связанными с опоясывающим лишаем [42, 43].Мы полагались на результаты более поздних исследований [41, 43], хотя во всех трех исследованиях была обнаружена схожая частота конкретных осложнений, а также увеличение частоты осложнений с возрастом. Средняя продолжительность постгерпетической невралгии была основана на ее наблюдаемом возрастном естественном течении [44]. В более поздних исследованиях сообщается о средней, а не средней продолжительности боли; кроме того, они не были привязаны к возрасту и обычно ограничивались периодом наблюдения 6 месяцев [45–47].

Госпитализация по поводу опоясывающего лишая .Недавно опубликованные данные показали, что частота госпитализаций из-за опоясывающего лишая в 4 раза выше, чем из-за ветряной оспы [39]. Большинство людей, госпитализированных в больницу, были пожилыми людьми без каких-либо сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекция была основным заболеванием в 11% случаев госпитализации по поводу опоясывающего лишая.

Смерть от опоясывающего лишая . По данным CDC за 1979–1995 гг., Ежегодно от опоясывающего лишая [48] умирает больше, чем от ветряной оспы [35].Смерть от опоясывающего лишая происходит преимущественно среди пожилых людей, тогда как смерть от ветряной оспы может наступать среди людей всех возрастов.

Эффективность вакцины в профилактике ветряной оспы . Мы определили эффективность вакцины как снижение наблюдаемого числа случаев ветряной оспы по сравнению с ожидаемым числом случаев ветряной оспы. Мы рассчитали эффективность вакцины против ветряной оспы, по данным испытаний в США, для каждого из первых 7 лет после введения [49, 50].Хотя в одном испытании вакцины в Японии сообщалось о 20-летнем последующем наблюдении с эффективностью 100% после первого года введения вакцины, исследование было небольшим и основывалось на самооценке неудач вакцины, методе отчетности, который имеет тенденцию к завышению. эффективность [22]. Другие анализы предполагали, что эффективность либо не снижалась [4, 7, 9, 10], либо снижалась на 15% в течение всей жизни [3, 6]. Для нашего анализа мы предположили снижение эффективности на 75% в течение всей жизни (приложение A) [50].

Риск осложнений ветряной оспы у вакцинированных .БВ обычно протекает менее серьезно, чем естественная ветряная оспа [51–56]. Недавнее исследование методом случай-контроль показало, что вакцина против ветряной оспы была на 97% эффективна против умеренно тяжелых и тяжелых заболеваний [57]. Наша оценка снижения риска осложнений на 89%, основанная на относительном сокращении количества поражений, была ниже оценок снижения риска 95–99%, которые использовались в предыдущих анализах [3, 4, 6, 7, 9, 10].

Эффективность вакцины в профилактике опоясывающего герпеса .Исследования детей с лейкемией и исследования здоровых детей и взрослых показали, что вакцинация снижает заболеваемость опоясывающим герпесом на 75–82% [58–62]. Это снижение может происходить из-за пониженной склонности вакцинного штамма вызывать опоясывающий лишай; в таком случае, как только человек заразится BV ветряной оспой дикого типа, защитный эффект может не сохраняться. Более того, ни одно исследование не сравнивало тяжесть опоясывающего лишая дикого типа с таковой у вакцинного штамма. Чтобы быть консервативными, мы предположили, что риск и тяжесть опоясывающего лишая после БВ будут идентичны таковым после ветряной оспы дикого типа, то есть вакцина не будет иметь будущего защитного эффекта против опоясывающего лишая.

Корректировка качества . Мы использовали проверенный полезный инструмент, Индекс благополучия, для определения качества жизни людей с ветряной оспой, опоясывающим лишаем, осложнениями ветряной оспы и опоясывающего лишая или побочными эффектами вакцины (приложение B) [63].

Результаты

Проверка модели

В отсутствие вакцинации модель точно воспроизводила возрастную заболеваемость ветряной оспой, сообщенную BRFSS.Кроме того, модель предсказывала, что 7% 18-летних людей будут восприимчивыми, что аналогично оценкам 6-8%, опубликованным в других источниках [37, 64]. Прогнозируемое кумулятивное число госпитализаций (7700) и смертей (81) из-за ветряной оспы также было аналогично данным, предоставленным CPHA (9300 госпитализаций) [37], CDC (71 смерть) [37] и моделью Халлорана (9900 случаев). госпитализации и 56 смертей) [6].

Решение о народонаселении

Ожидаемая продолжительность жизни .Без вакцинации продолжительность жизни населения составляет 74,8 года. Достижение 50% и 97% соблюдения вакцинации в возрасте 12 месяцев увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 4 часа и 8 часов, соответственно, и увеличивает QALE на 28 часов и 54 часа, соответственно, по сравнению с отсутствием вакцинации. Стратегия, которая включает вакцинацию неиммунных детей в возрасте 10 лет и обеспечивает 97% соблюдение режима, увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 5 часов и QALE на 16 часов по сравнению с отсутствием вакцинации. Эти достижения аналогичны успехам, достигнутым другими общепринятыми программами вакцинации, включая программы вакцинации против эпидемического паротита (7 часов) [65] и Haemophilus influenzae типа B (21 час) [66].Более того, при 97% соблюдении вакцинации вакцинация в возрасте 12 месяцев приводит к экономии 24 650 лет жизни с поправкой на качество ежегодно в Соединенных Штатах.

Заболевания ветряной оспой, госпитализации и смерти в связи с ветряной оспой . В таблице 2 показано прогнозируемое количество случаев ветряной оспы, а также количество госпитализаций и смертей, связанных с ветряной оспой, в течение всей жизни. Вакцинация в возрасте 12 месяцев мало влияет на общее количество случаев ветряной оспы, поскольку снижение иммунитета делает вакцинированных лиц восприимчивыми к BV.Однако, поскольку BV — более легкое заболевание, чем ветряная оспа, вакцинированные люди имеют более высокое качество жизни во время болезни, а также меньшее количество госпитализаций и смертей.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты родившихся из 4 миллионов человек.

Таблица 2

Число случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также число госпитализаций и смертей от ветряной оспы и опоясывающего лишая в течение жизни когорты рожденных из 4 миллионов человек.

Вакцинация в возрасте 12 месяцев предотвращает почти все случаи детской смерти от ветряной оспы. Хотя количество смертей среди взрослых может увеличиться в результате вакцинации, общее количество смертей от ветряной оспы при вакцинации остается ниже, чем без вакцинации. Отсрочка вакцинации до возраста 10 лет приводит к наименьшему количеству смертей, в основном за счет предотвращения смерти среди взрослых.

Случаи опоясывающего лишая, осложнения и летальные исходы, связанные с опоясывающим лишаем . Вакцинация в возрасте 12 месяцев оказывает умеренное влияние на опоясывающий лишай (таблица 2).Вакцинация в возрасте 10 лет почти не повлияет на опоясывающий лишай, потому что µ90% детей заразятся ветряной оспой до вакцинации.

Индивидуальное решение

Ожидаемая продолжительность жизни . Текущие оценки уровня охвата местной вакцинацией колеблются от 6% до 52% [12]. Для человека, проживающего в районе с 25% охватом, все 3 стратегии вакцинации дают практически одинаковую ожидаемую продолжительность жизни (74,8 года). По сравнению с отсутствием вакцинации вакцинация в возрасте 10 лет добавляет 12 часов с поправкой на качество, тогда как вакцинация в 12 месяцев добавляет 61 час с поправкой на качество.Прирост QALE на 54% приходится на профилактику ветряной оспы, 31% — на предотвращение опоясывающего лишая и 15% — на предотвращение смерти.

Анализ чувствительности

Эффективность вакцины . Мы начали с самого пессимистического предположения — что эффективность вакцины снизится на 75% в течение всей жизни. Предположение о постоянной эффективности вакцины на уровне 92% удваивает связанный с вакциной прирост QALE до 115 часов. Использование данных другого крупного испытания вакцины в Соединенных Штатах, в котором эффективность, казалось, со временем увеличивалась, дало прирост с поправкой на качество на 139 часов [49].

Соответствие населения вакцинации . По мере того, как все больше людей выбирают вакцинацию, могут наблюдаться 2 эффекта. Во-первых, частота заражения ветряной оспой среди невакцинированных детей может снизиться, как это уже наблюдалось в других исследованиях [67]. Следовательно, большее количество невакцинированных детей достигнет совершеннолетия без иммунитета. Во-вторых, частота атак среди неиммунных взрослых, включая людей с ослабленным иммунитетом к вакцинам, может увеличиться. На Рисунке 2 показано, что по мере того, как соблюдение вакцинации увеличивается с 0% до 97%, уменьшение числа случаев, происходящих в детстве, намного более драматично, чем увеличение случаев, происходящих во взрослом возрасте.По мере увеличения приверженности к вакцинации среди населения ожидаемая продолжительность жизни невакцинированных лиц уменьшается, потому что все больше этих людей достигают совершеннолетия без иммунитета (рис. 3). Однако для вакцинированных лиц ожидаемая продолжительность жизни остается довольно постоянной, поскольку главные детерминанты их ожидаемой продолжительности жизни — эффективность вакцины и частота осложнений, вызванных БВ, — не зависят от соблюдения режима лечения населением. Разница в ожидаемой продолжительности жизни между вакцинированными и невакцинированными лицами составляет от 9 часов (при соблюдении режима лечения 25%) до 22 часов (при соблюдении режима лечения 97%).

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев. Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь.При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 2

Годовое количество случаев ветряной оспы с разбивкой по возрасту для разных уровней соблюдения вакцинации населением в возрасте 12 месяцев. Горизонтальная и вертикальная оси показывают возраст когорты и годовое количество заболевших ветряной оспой соответственно. Две кривые обозначают два уровня соответствия населения вакцинации в возрасте 12 месяцев.Сплошная линия означает соответствие 0%, а пунктирная линия — 97%. Если исходить из предположения, что эффективность вакцины снижается со скоростью 1% в год, по мере того, как население соблюдает правила вакцинации, случаи заболевания переходят из детства во взрослую жизнь. При соблюдении режима 97% частота заболеваний, возникающих в детстве, снижается, в результате чего взрослые становятся более восприимчивыми и чаще заболевают взрослые.

Рисунок 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации.Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет. Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации.Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах. При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Рис. 3

Влияние повышения приверженности населения к вакцинации на нескорректированную продолжительность жизни людей, выбирающих каждую из трех стратегий вакцинации. Горизонтальная ось показывает долю населения, выполнившего вакцинацию в возрасте 12 месяцев. 3 кривые обозначают 3 человека, каждый из которых придерживается другой стратегии вакцинации. Сплошная линия обозначает человека, который отказывается от вакцинации, пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 12 месяцев, а пунктирная линия обозначает человека, вакцинированного в возрасте 10 лет.Вертикальная ось обозначает увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, связанное с выбором конкретной стратегии, по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения до вакцинации. Ожидаемая продолжительность жизни каждого отдельного человека зависит как от выбранной стратегии, так и от доли населения в целом, которая проходит вакцинацию. Расстояние между кривыми для данного уровня соответствия населения означает пользу вакцинации для человека в этой популяции. Когда 25% населения соблюдают правила вакцинации, люди, вакцинированные в возрасте 12 месяцев, увеличивают ожидаемую продолжительность жизни на 10 часов, а непривитые люди не увеличивают и не теряют ожидаемую продолжительность жизни в часах.При 97% соблюдении режима вакцинация у лиц, вакцинированных в 12 месяцев, увеличивается на 9 часов, а у невакцинированных — на 18 часов, а общая польза составляет 27 часов.

Риск осложнений ветряной оспы среди вакцинированных . На сегодняшний день зарегистрировано всего несколько сотен случаев BV, и ни один из них не сопровождался осложнениями [53, 67–69]. Однако, учитывая небольшой размер представленной выборки, нельзя сделать вывод о том, что БВ ассоциируется с меньшим количеством осложнений, чем ветряная оспа.Из постмаркетингового наблюдения мы знаем, что по крайней мере 1 ребенок умер от ветряной оспы через 21 месяц после вакцинации [1]. Мы протестировали диапазон эффективности вакцины против осложнений, от 0% (что означает, что бактериальный вирус предрасположен к осложнениям, как и естественная инфекция) до 100% (что означает, что вакцинация предотвращает все осложнения, вызванные ветряной оспой; эффективность базового случая — 89%). Согласно всем предположениям, вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечила самый длительный QALE.

Мы также исследовали влияние эффективности вакцины против осложнений на нескорректированную продолжительность жизни.В месте, где вакцинация соблюдается на 25%, если вакцина предотвращает µ73% осложнений, то вакцинация в возрасте 12 месяцев обеспечивает самую длинную нескорректированную продолжительность жизни. В противном случае вакцинация в возрасте 10 лет обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

Обсуждение

Несмотря на одобрение AAP [11, 12] и CDC [13], вакцина против ветряной оспы не получила широкого признания среди поставщиков медицинских услуг и родителей из-за опасений по поводу долгосрочных последствий вакцинации в сочетании с верой в то, что осложнения из-за ветряной оспы у детство редкость.Другие анализы сделали благоприятные предположения об эффективности вакцины, предполагая пожизненный иммунитет и почти универсальную защиту от осложнений [4, 6, 7]. Более того, в этих исследованиях неосложненная заболеваемость ветряной оспой была выражена только с экономической точки зрения, в частности, потому, что это влияет на доходы родителей [6]. За исключением модели Халлорана [34], все они были экономическим анализом. Каждый из них пришел к выводу, что вакцинация экономит затраты только в том случае, если в нее включены косвенные затраты на потерю родительской работы. Судя по низкому уровню соблюдения, этот экономический аргумент не оказался убедительным для отдельных лиц, принимающих решения.Ни одно из исследований не показало результатов в QALE и не дало каких-либо рекомендаций для отдельных лиц.

Чтобы ответить на опасения противников вакцины против ветряной оспы, мы проверили пессимистические предположения относительно долгосрочной эффективности, используя модель, чтобы спросить «а что, если?» Что, если со временем иммунитет ослабнет? Что, если BV более серьезен, чем мы ожидаем? Если это так, то польза от вакцинации для населения может быть более скромной, чем предполагалось изначально: хотя почти все случаи смерти в детстве можно было бы предотвратить, смертность во взрослом возрасте может возрасти, особенно среди непривитых людей, как показано в другом месте [34 ].

Тем не менее, результаты свидетельствуют в пользу вакцинации, особенно для человека, чье увеличение продолжительности жизни не уменьшается из-за смертности среди непривитых лиц. В худшем случае вакцинация увеличит QALE; если эффективность вакцины не снизится или если она возрастет, польза будет намного больше. Более того, без вакцинации ежегодно происходили бы сотни смертей, тысячи осложнений и миллионы случаев заболевания. Поскольку большая часть заболеваемости, связанной с ветряной оспой, приходится на детей младше 10 лет [13], программа вакцинации 10-летних детей принесет ограниченную пользу.Если BV окажется более серьезным, чем мы ожидаем, вакцинация в возрасте 10 лет может дать небольшое преимущество в выживаемости по сравнению с вакцинацией в возрасте 12 месяцев; однако это не обеспечило бы более высокого QALE, потому что совокупная заболеваемость от миллионов случаев ветряной оспы, связанных с предыдущей стратегией вакцинации, перевесила бы избыточные осложнения от ослабления иммунитета.

Как интерпретировать эти результаты? Действительно ли важны несколько часов или дней? Важно понимать, что эти часы представляют собой средний выигрыш для населения, а не просто привязаны к концу жизни каждого человека.Большинство превентивных вмешательств дают такие же небольшие выгоды, потому что мы берем большую выгоду (например, предотвращение смерти), которая достается лишь нескольким людям, и усредняем ее по всему населению [70]. Таким образом, предотвращение 100 смертей в детстве в когорте из 4 миллионов человек дает средний выигрыш всего на 15 часов. Если 100 смертей значительны, то 15 ч, которые представляют эти смерти, одинаково значительны. Соответственно, профилактические программы больше всего привлекают разработчиков политики, потому что, если болезнь не является распространенной, вряд ли кто-то получит выгоду.

Для индивидуума вакцинация оправдана изменением QALE, которое практически гарантировано, а не незначительным изменением риска смертности. Практически универсальный опыт непривитых людей, включая пребывание в доме в течение 7 дней и развитие сотен зудящих поражений, представляет собой 56 часов QALE, что в µ3 раза больше, чем при устранении всех шансов смерти от ветряной оспы. Возможно, более важно то, что люди, решившие отказаться от вакцинации, должны знать о выборе своих соседей.В сообществах, которые выбирают массовую вакцинацию, невакцинированные дети могут столкнуться с гораздо большим риском заболеваемости и смертности, чем в настоящее время.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Роль естественного усиления в поддержании иммунитета и уровень соблюдения вакцинации, необходимый для индукции коллективного иммунитета, неизвестны. Мы проверили широкий спектр предположений относительно рисков, с которыми может столкнуться человек. Хотя мы прогнозируем, что вакцинированные люди будут жить лучше, чем невакцинированные, мы менее уверены в общей пользе для общества.По мере того, как все больше населения выбирает вакцинацию, это может отрицательно сказаться на невакцинированных лицах, потому что они будут защищены коллективным иммунитетом в детстве, когда вакцина будет эффективна у их сверстников, а затем достигнут взрослого возраста без иммунитета. С другой стороны, мы упустили по крайней мере одно потенциальное преимущество коллективного иммунитета: защиту, предлагаемую людям с ослабленным иммунитетом. Также возможно, что, обеспечивая постоянный резервуар вируса невакцинированным детям, инфекционные случаи опоясывающего лишая предотвратят возрастное перераспределение, наблюдаемое в нашей модели [71].Обе возможности только усиливают аргументы в пользу вакцинации. Эффективность вакцины в предотвращении осложнений также остается неясной. Поскольку осложнения ветряной оспы возникают так редко, оценка эффективности и стойкости вакцины против ветряной оспы потребует последующего наблюдения миллионов вакцинированных в течение десятилетий. Если эффективность снижается, остается возможность назначить бустер взрослым [72].

При отсутствии информации о долгосрочной эффективности и педиатры, и политики должны сегодня решить, проводить вакцинацию или нет.Наша модель поддерживает вакцинацию, даже если используются консервативные предположения. Более того, для человека относительная польза от вакцинации возрастает, поскольку другие также выбирают вакцинацию. Хотя нынешняя польза невелика, по иронии судьбы, по мере того, как все больше людей добровольно пользуются вакцинацией, становится все более актуальной необходимость сделать ее обязательной для всех остальных.

Приложение

Приложение A

Для нашего базового предположения мы использовали данные об эффективности из испытаний вакцины, проведенных Kuter et al.[50] в США. В таблице A1 показано наблюдаемое количество случаев за каждый год исследования. Мы рассчитали прогнозируемое количество случаев, применив возрастные коэффициенты заболеваемости к возрастному распределению участников исследования. Мы определили эффективность для каждого года, используя формулу [1 — (количество наблюдаемых случаев / количество прогнозируемых случаев)]. В течение первых 2 лет исследования была контрольная группа, которая получала плацебо, и было возможно вычислить истинную эффективность, которая тесно коррелировала с теоретической эффективностью.

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Таблица A1

Теоретическая эффективность вакцины против ветряной оспы в соответствии с наблюдаемыми и прогнозируемыми случаями из одного испытания вакцины [50].

Затем мы экстраполировали будущую эффективность, аппроксимируя линейную регрессию через годовые точки эффективности, что дало годовое снижение на 1%. Следует отметить, что логарифмическая регрессия более точно соответствует форме спада ( R ² =.49 для логарифмической функции по сравнению с R ² = 0,44 для линейной функции), при этом эффективность никогда не снижается ниже 85%. Однако мы решили использовать более консервативную линейную модель в соответствии с нашим предубеждением против вакцинации.

Приложение B

Индекс благополучия (IWB), который рассчитывается на основе социальных предпочтений опрошенных респондентов, обеспечивает измерение качества жизни для любого известного состояния здоровья путем объединения уровней мобильности, физической активности, социальной активности и комплексов симптомов. [73].Например, ветряная оспа связана с состоянием здоровья, при котором мобильность , ограничена домом, физическая активность , не ограничена, социальная активность , ограничена самообслуживанием (но не работой или школьными занятиями) , а симптомокомплекс включает «жгучую или зудящую сыпь на больших участках лица, тела, рук или ног». Такому состоянию здоровья соответствует оценка IWB 0,6659. Каждый раз, когда у человека происходило одно из этих событий, значение краткосрочной заболеваемости, полученное по формуле [(1 — оценка IWB) · продолжительность болезни], вычиталось из QALE.Поскольку ветряная оспа обычно длится 7 дней [53, 55, 63], она должна сократить QALE на 2,34 дня, согласно формуле [(1 — 0,6659) · 7].

Список литературы

1« и др.

Постлицензионный надзор за безопасностью вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

2000

, vol.

284

(стр.

1271

—

9

) 2« и др.

Постмаркетинговая оценка безопасности и эффективности вакцины против ветряной оспы

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1041

—

6

) 3,,,,.

Стоимость и преимущества плановой вакцинации детей от ветряной оспы в Германии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Дополнение 3

(стр.

335

—

41

) 4,,,.

Детская вакцинация против ветряной оспы: анализ преимуществ и затрат

,

J Pediatr

,

1994

, vol.

124

(стр.

869

—

74

) 5,,.

Экономическая оценка вакцины против ветряной оспы для педиатрических реципиентов печени и почек

,

Clin Infect Dis

,

1993

, vol.

17

(стр.

441

—

7

) 6« и др.

Экономическая эффективность рутинной программы вакцинации детей от ветряной оспы в США

,

JAMA

,

1994

, vol.

271

(стр.

375

—

81

) 7,,,,.

Анализ затрат и выгод программы вакцинации детей против ветряной оспы

,

Postgrad Med J

,

1985

, vol.

61

Дополнение 4

(стр.

17

—

22

) 8.

Ветряная оспа: осложнения и затраты

,

Педиатрия

,

1986

, т.

78

(стр.

728

—

35

) 9,,,.

Экономическая эффективность включения вакцины против ветряной оспы в календарь иммунизации Новой Зеландии

,

Soc Sci Med

,

1999

, vol.

49

(стр.

763

—

79

) 10,,.

Экономическая эффективность программ вакцинации против ветряной оспы для Австралии

,

Vaccine

,

1999

, vol.

18

(стр.

407

—

15

) 11

Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии

.

Рекомендации по применению живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1995

, vol.

95

(стр.

791

—

6

) 12

Американская академия педиатрии

.

Комитет по инфекционным болезням. Обновление вакцины против ветряной оспы

,

Педиатрия

,

2000

, vol.

105

Пт.1

(стр.

136

—

41

) 13

Консультативный комитет по практике иммунизации

.

Профилактика ветряной оспы: обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

1

—

5

) 14,.

Реакция педиатров на рекомендацию о всеобщей вакцинации против ветряной оспы

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1998

, vol.

152

(стр.

792

—

6

) 15,.

Практика вакцинации против ветряной оспы и факторы, которые на нее влияют

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1999

, vol.

153

(стр.

357

—

62

) 16

Национальные уровни охвата вакцинацией детей в возрасте 19–35 месяцев — США, 1998 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1999

, vol.

48

(стр.

829

—

30

) 17

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Смертность среди детей, связанная с ветряной оспой — США, 1997 г.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1998

, vol.

47

(стр.

365

—

8

) 18.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1999

, vol.

81

(стр.

279

—

80

) 19,.

Риски и преимущества вакцины против ветряной оспы

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

993

—

4

) 20,.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

683

21,.

Иммунизация против ветряной оспы

,

BMJ

,

1995

, т.

310

(стр.

2

—

3

) 22,,, et al.

Опыт и причина: двадцатилетнее наблюдение защитного иммунитета живой вакциной против ветряной оспы штамма Ока

,

Педиатрия

,

1994

, т.

94

(стр.

524

—

6

) 23.

Универсальная вакцинация против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

стр.

684

24,.

Вакцинация от ветряной оспы — просто сделайте это!

,

JAMA

,

1997

, т.

278

(стр.

1529

—

30

) 25.

Ветряная оспа: вакцинировать или не вакцинировать?

,

Arch Dis Child

,

1998

, vol.

79

(стр.

470

—

1

) 26,.

Иммунизация против ветряной оспы: веские аргументы в пользу универсальной вакцинации

,

BMJ

,

1995

, vol.

310

стр.

873

27.

Компенсация детям с травмами, связанными с вакцинацией

,

N Engl J Med

,

1987

, vol.

316

(стр.

1383

—

8

) 28,.

Анализ клинических решений на персональном компьютере

,

Arch Intern Med

,

1981

, vol.

141

(стр.

1831

—

7

) 29,,.

Decision Maker 3.0: улучшенный анализ решений с помощью персонального компьютера

,

Med Decis Making

,

1983

, vol.

3

(стр.

39

—

43

) 30,.

Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство

,

Med Decis Making

,

1993

, vol.

13

(стр.

322

—

38

) 31,,,,.

Возрастная заболеваемость ветряной оспой

,

Public Health Rep

,

1994

, vol.

109

(стр.

750

—

5

) 32,,,.

Популяционные исследования осложнений ветряной оспы

,

Педиатрия

,

1986

, vol.

78

(стр.

723

—

7

) 33,,,.

Эпидемиология ветряной оспы и ее осложнений

,

J Infect Dis

,

1995

, vol.

172

(стр.

706

—

12

) 34.

Эпидемиологические эффекты вакцинации против ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

631

—

55

) 35,,,.

Смертность от ветряной оспы: тенденции до лицензирования вакцины в США, 1970–1994 гг.

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

182

(стр.

383

—

90

) 36,,,.

Госпитализация из-за ветряной оспы среди жителей округа Олмстед, штат Миннесота, с 1962 по 1981 год: популяционное исследование

,

Am J Dis Child

,

1984

, vol.

138

(стр.

1055

—

7

) 37.

Эпидемиология инфекций, вызываемых вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

571

—

81

) 38,.

Эпидемиология и бремя болезней, связанных с ветряной оспой, Коннектикут 1986–1995 [аннотация 33]

,

Тезисы докладов 31-й Национальной конференции по иммунизации центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Детройт)

,

1997

Атланта

CDC

стр.

150

39,.

Эпидемиология госпитализаций первичной ветряной оспы и опоясывающего герпеса: эра вакцины против ветряной оспы

,

J Infect Dis

,

2000

, vol.

181

(стр.

1897

—

905

) 40,,.

Воздействие ветряной оспы на здоровье в 1980-е годы [аннотация 1138]

,

Тезисы 30-й Международной конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии (Атланта)

,

1990

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

276

41,,,.

Заболеваемость опоясывающим герпесом

,

Arch Intern Med

,

1995

, vol.

155

(стр.

1605

—

9

) 42,,,,.

Популяционное исследование опоясывающего герпеса и его последствий

,

Medicine

,

1982

, vol.

61

(стр.

310

—

6

) 43,,,.

Последствия опоясывающего герпеса

,

Arch Intern Med

,

1997

, vol.

157

(стр.

1209

—

13

) 44,.

Исход больных опоясывающим герпесом

,

Arch Dermatol

,

1957

, vol.

75

(стр.

193

—

6

) 45.

Проспективное эпидемиологическое исследование болезненных и неврологических осложнений, вызванных опоясывающим герпесом, у пациентов, получавших ранее пероральный ацикловир

,

Неврология

,

1995

, vol.

45

Доп. 8

(стр.

78

—

9

) 46,,,.

Постгерпетическая невралгия: влияние фамцикловира, возраст, тяжесть сыпи и острая боль у пациентов с опоясывающим герпесом

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

76

—

80

) 47,,,.

Лечение острого опоясывающего герпеса: влияние ранней (<48 ч) и поздней (48-72 ч) терапии ацикловиром и валацикловиром на длительную боль

,

J Infect Dis

,

1998

, vol.

178

Дополнение 1

(стр.

81

—

4

) 48

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

. ,

Запрос о смертности с использованием следующих кодов МКБ: [053–053.9]

,

2001

Атланта

CDC

49,,,,,.

Более чем пятилетнее наблюдение за реципиентами вакцины против ветряной оспы Oka / Merck у 465 младенцев и подростков

,

Pediatr Infect Dis J

,

1995

, vol.

14

(стр.

874

—

9

) 50,,, et al.

Вакцина против ветряной оспы Oka / Merck у здоровых детей: окончательный отчет о 2-летнем исследовании эффективности и 7-летних контрольных исследованиях

,

Vaccine

,

1991

, vol.

9

(стр.

643

—

7

) 51.

Модификация ветряной оспы у семейных контактов путем введения гамма-глобулина

,

N Engl J Med

,

1962

, vol.

267

(стр.

369

—

76

) 52« и др.

Лечение ветряной оспы у здоровых детей ацикловиром

,

J Pediatr

,

1990

, vol.

116

(стр.

633

—

9

) 53.

Модифицированный синдром ветряной оспы

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

617

—

29

) 54« и др.

Контролируемое испытание ацикловира при ветряной оспе у здоровых детей

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1539

—

44

) 55« и др.

Клиническое исследование естественной ветряной оспы в сравнении с прорывной ветряной оспой после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

92

(стр.

833

—

7

) 56 и др.

Модифицированные случаи ветряной оспы после вакцинации против ветряной оспы: корреляция защиты с ответом антител

,

Pediatr Infect Dis J

,

1992

, vol.

11

(стр.

19

—

23

) 57,,,,,.

Эффективность вакцины против ветряной оспы в клинической практике

,

N Engl J Med

,

2001

, vol.

344

(стр.

955

—

60

) 58,,,.

Риск опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы у детей с лейкемией

,

N Engl J Med

,

1988

, vol.

318

(стр.

543

—

8

) 59,,,.

Заболеваемость опоясывающим лишаем после иммунизации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы: исследование у детей с лейкемией. Группа совместных исследований вакцины против ветряной оспы

,

N Engl J Med

,

1991

, vol.

325

(стр.

1545

—

50

) 60,,,.

Эпидемиология опоясывающего герпеса у детей и подростков: популяционное исследование

,

Педиатрия

,

1985

, vol.

76

(стр.

512

—

7

) 61.

Вакцина против ветряной оспы против рефлюкса

,

Педиатрия

,

1992

, т.

89

(стр.

353

—

4

) 62,.

Профилактика опоясывающего герпеса

,

Infect Dis Clin North Am

,

1996

, vol.

10

(стр.

657

—

75

) 63,,.

Индекс состояния здоровья: оценка категории по сравнению с оценкой величины для измерения уровня благополучия

,

Med Care

,

1979

, vol.

17

(стр.

501

—

25

) 64,,,.

Риск кори, паротита и ветряной оспы среди молодых людей: серологическое обследование новобранцев ВМС и морской пехоты США

,

Am J Public Health

,

1993

, vol.

83

(стр.

1717

—

20

) 65,,.

Преимущества, риски и затраты иммунизации от кори, паротита и краснухи

,

Am J Public Health

,

1985

, vol.

75

(стр.

739

—

44

) 66,,.

Иммунизация детей в США полисахаридной вакциной Hemophilus influenzae типа b: модель оценки экономической эффективности стратегии

,

JAMA

,

1985

, vol.

253

(стр.

521

—

9

) 67,,,,.

Постлицензионное исследование эффективности вакцины против ветряной оспы в детских учреждениях

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1047

—

50

) 68,,,.

Модифицированная ветряная оспа у детей, иммунизированных вакциной против ветряной оспы Oka / Merck

,

Pediatrics

,

1993

, vol.

91

(стр.

17

—

22

) 69,,,.

Вспышки ветряной оспы после лицензирования вакцины: должны ли они сделать вас цыпленком?

,

Педиатрия

,

1999

, т.

104

(стр.

561

—

3

) 70,.

Увеличение продолжительности жизни в результате медицинских вмешательств — стандартизация данных о результатах

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

339

(стр.

380

—

6

) 71,,.

Массовая вакцинация для борьбы с ветряной оспой: влияние опоясывающего лишая

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1996

, vol.

93

(стр.

7231

—

5

) 72« и др.

Ликвидация коренных видов кори, паротита и краснухи в Финляндии с помощью 12-летней программы вакцинации двумя дозами

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

331

(стр.

1397

—

402

) 73,,.

Состояние здоровья: типы валидности и индекс благополучия

,

Health Serv Res

,

1976

, vol.

11

(стр.

478

—

507

) 74,,.

Рецидивирующие инфекции вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая у практически здоровых иммунокомпетентных детей

,

Pediatr Infect Dis J

,

1991

, vol.

10

(стр.

569

—

75

) 75,,,.

Гуморальный иммунитет и клинические реинфекции после вакцинации против ветряной оспы у здоровых детей

,

Педиатрия

,

1989

, vol.

84

(стр.

418

—

21

) 76,.

Эффективность живой аттенуированной вакцины против ветряной оспы с высоким титром у здоровых детей раннего возраста

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

330

—

4

) 77,,, et al.

Ацикловир для перорального применения в лечении острого офтальмологического герпеса

,

Офтальмология

,

1986

, vol.

93

(стр.

763

—

70

) 78,,,,,.

Лечение синдрома Рамзи Ханта ацикловиром-преднизоном: значение ранней диагностики и лечения

,

Ann Neurol

,

1997

, vol.

41

(стр.

353

—

7

) 79,,.

Паралич лицевого нерва Рамзи Ханта: клинический анализ 185 пациентов

,

Отоларингол Хирургия головы и шеи

,

1986

, vol.

95

(стр.

292

—

7

) 80.

Вакцина против ветряной оспы: опыт Японии

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

Доп.

(стр.

310

—

3

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

.