Предлежание плаценты можно предполагать в случае: Тест по лечебному делу с ответами по теме ‘Акушерство’

Содержание

ТЕСТУВАННЯ.УКР

ТЕСТУВАННЯ.УКР Повернутися
61 Наружное акушерское исследование во 2-й половине беременности не предполагает:
  • A. определения положения, позиции, размера плода;
  • B. анатомической оценки таза;
  • C. определения срока беременности;
  • D. функциональной оценки таза;
  • E. оценки частоты и ритма сердцебиения плода.

62 Ранняя диагностика беременности предполагает:
  • A. изменение базальной температуры;
  • B. определение уровня ХГ в моче;
  • C. УЗ-исследование;
  • D. динамическое наблюдение;
  • E. все вышеперечисленное.

63
Признаком развившейся родовой деятельности является:
  • A. излитие вод;
  • B. нарастающие боли в животе;
  • C. увеличивающаяся частота схваток;
  • D. укорочение и раскрытие шейки матки;
  • E. боли в надлобковой и поясничной областях.

64 Предлежание плаценты можно предполагать в случае:
  • A. дородового излитая вод;
  • B. если при пальпации неясна предлежащая часть плода;
  • C. несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности;
  • D. кровяных выделений из половых путей;
  • E. острой боли в животе.

65 Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:
  • A. гестоз;
  • B. травма живота;
  • C. перенашивание беременности;
  • D. многаводие, многоплодие;
  • E. короткая пуповина.

66 Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:
  • A. прижать аорту;
  • B. ввести сокращающие матку средства;
  • C. клеммировать параметрий;
  • D. произвести ручное обследование стенок полости матки;
  • E. осмотреть родовые пути.

67 Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:
  • A. внезапность возникновения;
  • B. повторяемость;
  • C. безболезненность;
  • D. различная интенсивность;
  • E. все вышеперечисленное.

68 Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются:
  • A. аномалии развития матки;
  • B. воспалительные процессы гениталий;
  • C. миома матки;
  • D. эндометриоз;
  • E. аборты.

69 Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является:
  • A. сильные схватки;
  • B. удар в живот;
  • C. гестоз;
  • D. короткая пуповина;
  • E. преждевременное излитие вод.

70 Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:
  • A. по частоте и продолжительности схваток;
  • B. по длительности родов;
  • C. по темпу сглаживания и раскрытия шейки матки;
  • D. по состоянию плода;
  • E.
    по времени излития околоплодных вод.

71 Начавшийся аборт характеризуется:
  • A. болями внизу живота;
  • B. кровянистыми выделениями;
  • C. признаками размягчения и укорочения шейки матки;
  • D. отхождением элементов плодного яйца;
  • E. изменением размеров матки.

72 Дискоординированная родовая деятельность характеризуется:
  • A. нерегулярными схватками;
  • B. схватками различной интенсивности;
  • C. болезненными схватками;
  • D. плохой динамикой раскрытия шейки матки;
  • E. всем вышеперечисленным.

73 Для зрелой шейки матки характерно:
  • A. расположение ее по проводной оси таза;
  • B. размягчение на всем протяжении;
  • C. проходимость цервикального канала для 1-1,5 пальца;
  • D. укорочение шейки до 1—1,5 см;
  • E. все вышеперечисленное.

74 Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предлежании является:
  • A. несвоевременное отхождение вод;
  • B. слабость родовой деятельности;
  • C. травматические повреждения плода;
  • D. выпадение пуповины;
  • E. выпадение ножки.

75 Для лактостаза характерно:
  • A. значительное равномерное нагрубание молочных желез;
  • B. умеренное нагрубание молочных желез;
  • C. температура тела 40°С, озноб;
  • D. свободное отделение молока;
  • E. повышение артериального давления.

76 Признаком клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери является:
  • A. положительный признак Вастена;
  • B. задержка мочеиспускания;
  • C. отек шейки матки и наружных половых органов;
  • D. отсутствие поступательного движения головки при хорошей родовой деятельности;
  • E. все вышеперечисленное.

77 Для первичной слабости родовой деятельности характерно:
  • A. наличие регулярных схваток;
  • B. болезненные схватки;
  • C. недостаточное продвижение предлежащей части;
  • D. недостаточная динамика раскрытия шейки матки;
  • E. запоздалое излитие околоплодных вод.

78 В лечении послеродового эндометрита не применяются:
  • A.
    антибиотики;
  • B. аспирация содержимого полости матки;
  • C. инфузионная терапия;
  • D. эстроген-гестагенные препараты.

79 Наиболее частая причина желтухи новорожденных на 2-й или 3-й день:
  • A. несовместимость групп крови;
  • B. физиологическая желтуха;
  • C. септицемия;
  • D. сифилис;
  • E. лекарственные препараты.

80 Показанием к экстраперитонеальному кесареву сечению является:
  • A. поперечное положение плода;
  • B. дородовое излитие вод;
  • C. низкое поперечное стояние стреловидного шва;
  • D. безводный промежуток 12 часов;
  • E. повышение температуры в родах.

Тесты (4 вариант)

6

ТЕСТЫ ПО АКУШЕРСТВУ

Вариант 4

1.Наружное акушерское исследование во II-ой половине беременности предполагает все кроме:

А. определение положения,позиции, размеров плода

Б. анатомической оценки таза

В. определение срока беременности

Г. функциональной оценки таза

Д. оценки частоты и ритма сердцебиения плода

2.Показателем начала второго периода родов является…

А. опускание предлежащей части в малый таз

Б.потуги

В. внутренний поворот головки

Г. полное раскрытие шейки матки

Д. рождение плода

3. Предполагаемый срок родов у беременной, если 1-ый день последней

меструации — 10 января?

А. 6 сентября

Б. 17 октября

В. 11 ноября

Г. 21 декабря

Д. 3 октября

4. В каком случае можно предполагать предлежание плаценты?

А. дородовое излитие вод

Б. при пальпации неясна предлежащая часть плода

В. высота стояния дна матки не соответствует сроку беременности

Г. кровяные выделения из половых путей

Д. острая боль в животе

5.Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются…

А. боль в животе

Б. кровотечение

В. высота стояния дна матки выше уровны пупка после рождения

плода

Г. отсутствие признаков отделения плаценты

6.Что предрасполагает к кровотечению в раннем послеродовом периоде:

А. слабость родовой деятельности

Б. многоводие

В. многоплодие

Г. крупный плод

Д. все выше перечисленное

7.Пагологическая кровен ююря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:

А. прижать аорту

Б. ввести сокращающие матку средства

В. клеммировать параметрии

Г. произвести ручное обследование полости матки

Д. осмотреть родовые пути

8. Укажите достоверный признак беременности;

А. отсутствие менструации

Б. увеличение размеров матки

В. диспептические нарушения

Г. наличие плода в матке

Д. увеличение живота

9.Для начала родового акта характерно все кроме:

А. сглаживания и раскрытия шейки матки

Б. регулярной родовой деятельности

В. излития околоплодных вод

Г. формирования и внедрения плодного пузыря в шейку

Д. прижатия предлежащей части ко входу в малый таз

10. Признаком развившейся родовой деятельности является….

А. излитие вод

Б. нарастающие боли в животе

В. увеличивающаяся частота схваток

Г. укорочение и раскрытие шейки матки

Д. боли в надлобковой и поясничной области

11 -В какие сроки беременности наблюдается наибольший объем крови?

А. в середине третьего триместра

Б. в конце второго триместра

В. во время родов

Г. в середине первого триместра

Д. в начале второго триместра

12.Что является показанием к удалению матки при отслойке нормально

расположенной плаценты?

А. перерастяжение матки

Б. гипотония матки

В. наличие миоматозного узла

Г. наличие добавочного рога матки

Д. имбибиция стенки матки кровью

13. Что является характерным для кровотечений при предлежании плаценты

А.внезапность возникновения

Б. повторяемость

В. безболезненность

Г. различная интенсивность

Д. все выше перечисленное

14.Какую тактику должен выбрать врач при кровотечении в

Ш-ем периоде родов и наличии признаков отделения плаценты:

А. провести наружный массаж матки

Б. ручное отделение плаценты

В. выделить послед наружными приемами

Г. ввести сокращающие матку средства

Д. положить лед на низ живота

15.Показанием к ручному обследованию послеродовой матки является все кроме:

А. кровопотери, превышающей физиологическую

Б. наличия рубца на матке

В. разрыва шейки матки 1-11 степени

Г. сомнения в целости последа

Д. подозрения на разрыв матки

16.Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:

А. по частоте и продолжительности схваток

Б. по длительности родов

В. по темпу сглаживания и раскрытия шейки матки

Г. состоянию плода

Д. по.времени излития околоплодных вод.

17.Способы выделения из матки не отделившегося последа:

А. метод Абуладзе

Б. потягивание за пуповину

В. метод Креде-Лазаревича

Г. ручное отделение и выделение последа

18.Тяжесть токсикоза первой половины беременности характеризуется:

А. потерей массы тела

Б. ацетонурией

В. субфебриллитетом

Г. головной болью

Д. боли внизу живота

19.Показанием к срочному родоразрешению при тяжелых формах токсикозов является:

А. длительное течение и неэффективность терапии

Б. олигурия

В. синдром задержки развития плода

Г. полиурия

Д. головная боль

20. Какие причины способствуют возникновению клинически узкого таза:

А. крупный плод

Б. переношенная беременность

В.неправильное вставление головки

Г. тазовые предлежания плода

Д. все выше перечисленное

21.Какие симптомы характерны для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

А. боли в животе

Б. геморрагический шок

В. изменение сердцебиения плода

Г. изменение формы матки

Д. все выше перечисленное

22. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется:

А. нерегулярными схватками

Б. Схватками различной интенсивности

В. болезненными

Г. плохой динамикой в раскрытии шейки матки

Д. все выше перечисленное

23.Изменения, происходящие в матке при эндометрите, кроме:

А. субъинволюция матки

Б. болезненность при пальпации

В. сукровично-гнойные выделения

Г. серознослизистые выделения

Д. снижение тонуса матки

24. УЗ исследование в акушерстве позволяет определить:

А. расположение плаценты и ее патологию

Б. состояние плода

В. неразвивающуюся беременность

Г. генетические заболевания плода

Д. все выше перечисленное

25. Для зрелой шейки характерно:

А. расположение ее по проводной оси таза

Б. размягчение на всем протяжении

В. проходимость цервикального канала для 1-1,5 пальцев

Г. укорочение шейки до1-1,5 см.

Д. все выше перечисленное

26. Какое осложнение в родах при тазовом предлежании наиболее тяжелое:

А. несвоевременное отхождение вод

Б. слабость родовой деятельности

В. травматические повреждения плода

Г. выпадение пуповины

Д. выпадение ножки

27.В лечении ранних токсикозов не используют:

А.седативные препараты

Б. инфузионную терапию

В. физиотерапию

Г. противорвотные средства

Д. Диуретики

28.Выберете наиболее оптимальный вариант родоразрешения при тяжелых формах поздних токсикозов:

А. наложение акушерских щипцов

Б. самостоятельное родоразрешение

В. операция кесарева сечения

Г. вакуум экстракция плода

Д. плодоразрушающая операция

29. Перечислите признаки клинического несоответствия между головкой и тазом матери:

А. положительный признак Вастена

Б. задержка мочеиспускания

В. отек шейки и наружных половых органов

Г. отсутствие поступательного движения головки при хорошей

родовой деятельности

Д. все выше изложенное

30. Осложнения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

А. возникновение матки Кювелера

Б. интранатальная гибель плода

В. развитие ДВС — синдрома

Г. геморрагический шок

Д. все выше перечисленное

31. Лечение первичной слабости родовой деятельности:

А. в\венное капельное введение окситоцина

Б. создание глюкозо-витаминного фона

В. применение спазмолитических средств

Г. обезболивающих средств

Д. все выше перечисленное

32.Признаки характерные для послеродового мастита, кроме:

А. повышение температуры тела с ознобом

Б. нагрубание молочных желез

В. болезненый ограниченный инфильтрат в молочной железе

Г. свободное отделение молока

Д. гиперемия молочной железы

33.Какие факторы не влияют на развитие гестационного пиелонефрита:

А. инфицирование организма

Б.изменение гормонального баланса

В. давление матки и варикозно расширенных вен на мочеточник

Г. пузырно-мочеточниковыйй рефлюкс

Д. ранний токсикоз

34.Признаки зрелости новорожденного, кроме:

А. коэффициент масса/рост

Б. расположение пупочного кольца

В. состояние наружных половых органов

Г. количество сыровидной смазки

Д. цианоз кожных покровов

35.Что не применяется в лечении послеродового эндометрита:

А.антибиотики

Б. аспирация содержимого полости матки

В. инфузионная терапия

Г. эстроген-гестагенные препараты

Д. анаболики

З6.Какие из перечисленных инфекций могут вызвать пороки развития в ранние сроки беременности?

А.-краснуха

Б.-туберкулез

В.-полиомиелит

Г.-инфекционный гепатит

37. Какой исход предыдущих беременностей наиболее благоприятен для прогноза настоящей беременности?

А.Патологические роды с оперативным родоразрешением.

Б.Искусственные аборты.

В.Привычные выкидыши.

Г.Нормальные роды.

38.Какова форма поясничного ромба у правильно сложенной женщины?

А.Геометрически правильный ромб.

Б.Треугольник.

В.Неправильный четырехугольник.

Г.Четырехугольник, вытянутый в вертикальном направлении.

39.Из каких моментов состоит краниотомия?

А.Обнажение головки, рассечение мягких тканей головки, пробуравливание головки и удаление мозга.

Б.Обнажение головки, пробуравливание головки и удаление мозга.

В.Обнажение головки и пробуравливание ее.

Г.Удаление мозга и извлечение головки вместе с плодом.

40.В каком состоянии находится головка плода при правильном членорасположении плода?

А. В состоянии максимального сгибания.

Б.В состоянии умеренного сгибания.

В.В состоянии умеренного разгибания.

Г.В состоянии максимального разгибания.

41 .Какое членорасположение является правильным?

А.Головка разогнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто.

Б.Головка согнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто.

В.Головка согнута,позвоночник разогнут, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто.

Г.Головка согнута, ручки скрещены на груди, ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах.

42.Какое положение плода называется продольным?

А.Ось плода находится под прямым углом к продольной оси матки.

Б.Ось плода находится под острым углом к оси матки.

В. Ось плода совпадает с длинником матки.

Г.Ось плода находится под тупым углом к оси матки.

43.Куда обращена спинка плода при первой позиции?

А.Вправо.

Б.Ко дну матки.

В.Влево.

Г.Ко входу в малый таз.

44.Как определяется позиция плода при поперечном положении?

А.По расположению спинки.

Б.По расположению головки.

В.По расположению мелких частей.

Г.По расположению тазового конца.

45.Какое предлежание плода наблюдается чаще?

А.Чистое ягодичное.

Б.Ягодично-ножное.

В.Ножное.

Г.Головное (черепное).

46.Какой вид головного предлежания плода наблюдается при физиологичеких родах?

А.Передне-головное.

Б.Затылочное.

В.Лобное.

Г.Лицевое.

47.Что определяется первым приемом наружного акушерского исследования?

А. Позиция плода.

Б.Вид плода.

В.Высота стояния дна матки.

Г.Предлежащая часть.

48.Что определяется четвертым приемом наружного акушерского исследования?

А.Предлежащая часть.

Б.Членорасположение плода.

В.Позиция плода.

Г.Отношение предлежащей части ко входу в таз.

49.Что такое диагональная коньюгата?

А.Расстояние между нижним краем симфиза и мысом.

Б.Расстояние между седалищными буграми.

В.Расстояние между гребнями подвздошных костей.

Г.Расстояние между большими вертелами бедренных костей.

50.Что такое истинная коньюгата?

А. Расстояние между серединой верхнего края лонного сочленения и мысом.

Б.Расстояние между наиболее выступающими внутрь точками симфиза и мыса.

В.Расстояние между нижним краем симфиза и выступающей точкой мыса.

Г.Расстояние между гребнями подвздошных костей.

51.Чему равно в норме число сердцебиений плода в 1 минуту?

А. 80 — 90 ударов.

Б. 100 -110 ударов.

В. 120 — 140 ударов.

Г. 170-180 ударов.

52.Каково в норме состояние шейки матки в конце беременности у первородящей женщины?

А.Укорочена.

Б.Сглажена частично.

В.Сглажена полностью.

Г.Сохранена.

53.Гормоны, в основном продуцируемые плацентой, все следующие, за

исключением:

А.Эстрогена.

Б.Прогестерона.

В. ХГ.

Г.ФСГ.

54.Инволюция матки замедляется при:

А Анемии.

Б.Гестозе.

В.Сепсисе.

Г.Других инфекциях.

Д.Все выше перечисленное.

55.Меконий присутствует у новорожденного:

А.Первые 1-2 дня.

Б.2-3 дня.

В.3-4 дня.

Г.4-6 дней.

Д. ничего из перечисленного.

56.Наиболее частая причина смертности недоношенных новорожденных:

А.Респираторный дистресс-синдром.

Б.Геморрагическая болезнь новорожденных.

В.Пороки развития.

Г.Желтуха новорожденных.

Д.Инфекции.

57.Клиническая картина АВО несовместимости включает все перечисленное, за исключением:

А.Желтухи.

Б.Анемии.

В.Массивной гепатомегалии.

Г.Умеренной гепатомегалии с выраженной спленомегалией.

Д.Всего перечисленного.

58.Что из перечисленного о преэклампсии наиболее верно?

А.Сопровождается отеками голеней.

Б.Сопровождается альбуминурией.

В.К симптомам гестоза, присоединяются субъективные жалобы.

Г.Всегда случается во второй половине беременности.

59.Какие факторы являются предрасполагающими в этиологии гестоза?

А.Заболевагия почек.

Б. Многоплодная беременность.

В.Эндокринная патология.

Г. Гипертоническая болезнь.

Д.Все выше перечисленное.

60.С чем проводится дифференциальный диагноз при эклампсии?

А.Эпилепсия.

Б.Истерия.

В.Гипертонический криз.

Г.Менингит.

Д.Все вышеперечисленное.

61.Самая частая причина материнской смертности при эклампсии:

А,Почечная недостаточность.

Б.Кровоизлияние в головной мозг.

В.Отек легких.

Г. Инфекция.

Д.Отек мозга.

62. Для клинически узкого таза не характерно:

А. Отсутствие продвижения предлежащей части

Б. Отек шейки матки

В. Затрудненное мочеиспускание

Г. Отрицательный симптом Вастена

Д .Слабость родовой деятельности

63. К абсолютным показаниям к кесареву сечению не относится:

А. Полное предлежание плаценты

Б.Полная преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты

В.Узкий таз IV степени

Г.Острая гипоксия плода

64. Зеленый цвет околоплодный вод свидетельствует о:

А. Хронической гипоксии плода

Б. Острой гипоксии плода

В. Антенатальной гибели плода

Г. Гемолитической болезни плода

Д. Нарушении обмена амниотической жидкости

65.Ранний послеродовый период. Кровопотеря 250 мл, кровотечение продолжается. Матка на уровне пупка, мягкая. После наружного массажа матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400 мл, женщина побледнела, появилось головокружение, АД 90/50 мм., пульс 100 уд.в мин. Что нужно делать?

А. Приступить к переливанию крови?

Б. Произвести наружно-внутренний массаж матки.

В. Осмотреть родовые пути.

Г. Наложить клеммы по Бакшееву.

Д. Ввести сокращающие матку средства.

66.Родильница ,32 лет. На 4 сутки послеродового периода отмечено повышение температуры до 38 градусов, с ознобом. Молочные железы нагрубшие. Матка на два пальца выше пупка, болезненная при пальпации, лохии кровянисто-серозные, умеренные,без запаха.

Наиболее вероятный диагноз?

А.Лактостаз.

Б.Эндометрит.

В.Лохиометра.

Г.Начинающийя мастит.

Д.Ничего из выше перечисленного.

67.Третьи сутки послеродового периода. Температура тела 38,2, родильница жалуется на боли в молочных железах. Пульс 86 уд/мин, молочные железы значительно и равномерно нагрубли, чувствительны при пальпации, при надавливании из сосков выделяются капельки молока. Что делать?

А.Ограничить питьё.

Б.Иммобилизировать грудь.

В.Опорожнить грудь путем сцеживания или с помощью молокоотсоса

Г. Назначить родильнице слабительное.

Д.Компресс на молочные железы.

68.Роженица, 26 лет, роды вторые, первая беременность закончилась срочными родами, в послеродовом периоде был эндометметрит. Схватки слабые, короткие. Поступила с умеренными кровянистыми из половых путей. Предлежащая головка над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: за внутренним зевом определяется край плаценты. Плодный пузырь цел. Что делать?

А.Продолжить консервативное ведение родов.

Б.Вскрыть плодный пузырь.

В.Приступить к операции кесарева сечения.

Г.Вскрыть плодный пузырь и усилить родовую деятельность внутривенным введением окситоцина.

Д.Ничего из выше перечисленного.

69.Повторнобеременная, со сроком беременности 32 недели, поступила в

отделение патологии беременности. Поперечное положение плода, жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки слегка укорочена, цервикальный канал пропускает кончик пальца, предлежащая часть не определяется. Акушерская тактика?

А.Кесарево сечение.

Б.Наружный поворот плода.

В.Мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Г.Родовозбуждение с последующим наружно-внутренним поворотом поворотом плода и экстракцией.

Д.Амниотомия.

70.Первобеременная, 26 лет, поступила в роддом с отошедшими околоплодными водами и первичной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проводилась стимуляция окситоцином. Через 10 минут от начала потуг изменилось сердцебиение плода, оно стало редким 100-90 уд/мин, глухим и аритмичным. При осмотре: открытие шейки полное, головка плода в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок кпереди. Что делать?

А.Наложить акушерские щипцы.

Б.Кесарево сечение.

В. Провести профилактику начавшейся асфиксии плода.

Г.Вакуум-экстракция.

Д.Краниотомия.

71 Первородящая, 34 года, находится во втором периоде родов. Ягодицы плода в полости малого таза. Схватки потужного характера через 2 — 3 минуты, по 40 — 45 сек, средней силы. Предполагаемый вес плода — 3500 г, сердцебиение плода -150 уд/мин, промежность высокая. Что следует предусмотреть в плане ведения настоящих родов.

А.Перинео- или эпизиотомия.

Б.Внутривенное введение атропина.

В.Оказание ручного пособия по Цовьянову.

Г.Капельное внутривенное введение окситоцина.

Д.Все выше перечисленное.

72.Первородящая женщина, 30 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на головную боль, боли в подложечной области, нарушение сна. АД 140/80 мм.рт.ст., в моче белок, голени пастозны. Срок беременности 37 недель, предлежание головное, сердцебиение плода ясное, до 140 ударов в минуту. Ваш диагноз.

А.Водянка беременной.

Б.Нефропатия.

В.Преэклампсия.

Г.Эклампсия.

Д.Ничего из выше перечисленного.

73. У роженицы 38 лет с упорной слабостью родовой деятельности не поддающейся медикаменозной терапии в 1 периоде родов, произведено кесарево сечение.Во время операции на передней и задней стенках матки обнаружены множественные миоматозные узлы, расположенные субсерозно и интрамурально, размерами от 5 до 8 см в диаметре. Извлечен живой доношенный мальчик м = 3400 г, д = 51 см. Как следует поступить с миомой матки?

А. Миоматозные узлы не подлежат удалению.

Б. Консервативная миомэктомия.

В. Экстирпация матки без придатков.

Г. Ампутация матки без придатков.

Д. Ампутация матки с придатками.

74. При влагалищном исследовании определяется: Шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Пальпируется носик, ротик и подбородок, обращенный к крестцу. Лицевая линия в левом косом размере. Родовая опухоль в области подбородка. (вопросы 147-148 относятся к данной ситуации) Возможны ли самопроизвольные роды?

А. Возможны.

Б. Невозможны.

В. Возможны при родостимуляции

Г. Возможны при наложении акушерских щипцов.

Д. Возможны при вакуум-экстракции.

75. В отделении патологии беременности женщине с угрожающим абортом проводилось лечение, направленное на сохранение беременности. Несмотря на проводимую терапию боли внизу живота через 2 дня усилились, кровянистые выделения из половых путей стали ярче и обильнее. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец. В области цервикального канала определяется губчатая ткань. Тело матки увеличено соответственно 6 — 7 неделям беременности. Придатки матки не определяются. Тактика ведения.

А. Гормональная терапия, направленная на сохранение беременности.

Б. Удаление остатков плодного яйца с помощью кюретки.

В. Спазмолитическая терапия, направленная на сохранение беременности.

Г. Иглорефлексотерапия.

Д. Швы на шейку матки.

76. В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на задержку менструации в течении 2-х месяцев, небольшие тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяется матка, увеличенная до 8 недель беременности, цервикальный канал закрыт, придатки без особенностей. Тактика ведения.

А. Патогенетическая терапия, направленная на сохранение беременности.

Б. Швы на шейку матки.

В. Инструментальное удаление плодного яйца.

Г. Физиотерапия.

Д. Гипнотерапия

77.Первородящая 23 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи после припадка эклампсии,который произошел дома. Беременность 37-38 недель, состояние тяжелое, АД 150/100 мм.рт.ст., пульс 98 уд. в мин. Выраженные отеки на ногах, сознание заторможенное. В каких срочных дополнительных исследованиях нуждается больная?

А.Исследование общего анализа крови.

Б.Глазное дно.

В.Исследование мочи по Зимницкому.

Г. Консультации терапевта и невропатолога.

78. Больная 24-х лет обратилась в женскую консультацию 19.04. с жалобами на повторные приступообразные боли внизу живота, мажущиеся темные кровянистые выделения. Последняя менструация 1.03-4.03. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом, осложнившимся острым аднекситом. Кровянистые выделения появились через 2 дня от начала заболевания. При влагалищном исследовании цианоз слизистой влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт, тело матки увеличено до 5 недель беременности, матка размягчена, безболезненная при пальпации. Справа от матки определяется опухолевидное образование тестоватой консистенции,отмечается пастозность заднего свода. Общее состояние женщины удовлетворительное. Ваш предварительный диагноз?

А.Дисфункция яичников.

Б.Маточная беременность, обострение правостороннего аднексита.

В.Внематочная беременность.

Г.Маточная беременность, начавшийся выкидыш.

Д.Пузырный занос.

79 Беременная, 25 лет. обратилась в женскую консультацию, срок беременности 26 недель, данная беременность вторая, первая закончилась своевременными родами 5 лет назад. Страдает с детства хроническим пиелонефритом, два года назад произведена правосторонняя нефрэктомия Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Имеются отеки ног, одутловатость лица. АД 140/80 — 140/90 мм.рт.ст. Анализ крови: НВ-100 ед,,лейк-10 тыс/мл, СОЭ 20 мм/час. Анализ мочи: белок-0,66%о, лейк-50-60 в п.з. Диагноз?

А. Анемия.

Б.Обострение хронического пиелонефрита единственной почки.

В.Нефропатия.

Г.Водянка беременных

Д. Гломерулонефрит.

80. Первобеременная, 21 год, поступила 26.03. в отделение патологии беременности с жалобами на ноющие боли внизу живота и в пояснице. Последняя менструация 1.02. — 3.02. в срок. В анамнезе частые ангины, пневмония. Менструальная функция с 16 лет, установилась через год. В первом браке с 20 лет. Базальная температура 37,0 — 37,1 С. При влагалищном исследовании: цианоз слизистой влагалища, шейка сохранена, симптом зрачка » — «, наружный зев закрыт, матка увеличена до 5-6 недель беременности, чувствительная при пальпации, выделения светлые, область придатков без особенностей. Диагноз?

А.Маточная беременность.

Б.Угрожающий выкидыш.

В.Дисфункция яичников.

Г.Прогрессирующая внематочная беременность.

Д.Ничего из выше перечисленного.

81. Первородящая женщина, 26 лет, поступила в отделение патологии беременности в связи с неустойчивым положением плода при сроке беременности 38-39 недель. При поступлении положение плода продольное, предлежащая часть неясная, пальпируется над входом в таз.

Что следует предпринять для уточнения предлежащей части плода?

А.Повторно использовать 3 и 4 приемы пальпации плода в матке.

Б.Провести влагалищное исследование.

В.УЗИ.

Г. Использовать методы оценки сердечной деятельности плода.

82. Повторнобеременная, 36 лет, родоразрешена путем операции кесарева сечения. Извлечена живая доошенная девочка массой 4100 г, длиной 53 см. Во время операции в нижнем маточном сегменте обнаружены миоматозные узлы, расположенные субсерозно, диаметром от 4 до 8 см. После кесарева сечения матка сокращается плохо. Как следует поступить с миоматозными узлами?

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

  1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
  2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.)
  3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
  4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
  5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
  6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
  7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
  8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предлежании является: — несвоевременное отхождение вод; — слабость родовой деятельности;

Предлежание плаценты можно предполагать в случае:
— дородового излитая вод;
— если при пальпации неясна предлежащая часть плода;
— несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности;
(*ответ*) кровяных выделений из половых путей;
— острой боли в животе.
 Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:
(*ответ*) гестоз;
— травма живота;
— перенашивание беременности;
— многаводие, многоплодие;
— короткая пуповина.
 Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:
— прижать аорту;
— ввести сокращающие матку средства;
— клеммировать параметрий;
(*ответ*) произвести ручное обследование стенок полости матки;
— осмотреть родовые пути.
 Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:
— внезапность возникновения;
— повторяемость;
— безболезненность;
— различная интенсивность;
(*ответ*) все вышеперечисленное.
 Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются:
— аномалии развития матки;
— воспалительные процессы гениталий;
— миома матки;
— эндометриоз;
(*ответ*) аборты.
 Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является:
— сильные схватки;
— удар в живот;
(*ответ*) гестоз;
— короткая пуповина;
— преждевременное излитие вод.
 Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:
— по частоте и продолжительности схваток;
— по длительности родов;
(*ответ*) по темпу сглаживания и раскрытия шейки матки;
— по состоянию плода;
— по времени излития околоплодных вод.
 Начавшийся аборт характеризуется:
— болями внизу живота;
(*ответ*) кровянистыми выделениями;
— признаками размягчения и укорочения шейки матки;
— отхождением элементов плодного яйца;
— изменением размеров матки.
 Дискоординированная родовая деятельность характеризуется:
— нерегулярными схватками;
— схватками различной интенсивности;
— болезненными схватками;
— плохой динамикой раскрытия шейки матки;
(*ответ*) всем вышеперечисленным.
 Для зрелой шейки матки характерно:
— расположение ее по проводной оси таза;
— размягчение на всем протяжении;
— проходимость цервикального канала для 1-1,5 пальца;
— укорочение шейки до 1—1,5 см;
(*ответ*) все вышеперечисленное.
 Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предлежании является:
— несвоевременное отхождение вод;
— слабость родовой деятельности;
(*ответ*) травматические повреждения плода;
— выпадение пуповины;
— выпадение ножки.

Роль генитальных, экстрагенитальных заболеваний и тромбогенных полиморфизмов в формировании предлежания плаценты.

На правах рукописи

МЯДЕЛЕЦ Ирина Александровна

РОЛЬ ГЕНИТАЛЫ1ЫХ, ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРОМБОГЕННЫХ ПОЛИМОРФИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

14. 01.01 — акушерство и гинекология 14.01.21 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О СЕН 2012

Томск -2012

005047105

005047105

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Наталья Ильинична доктор медицинских наук, Сердюк Галина Валентиновна

Официальные оппоненты:

Кох Лилия Ивановна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Елыкомов Валерий доктор медицинских наук, профессор, заведующий Анатольевич кафедрой гематологии и трансфузиологии ФПК

и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразви-тия России

Защита диссертации состоится 12 октября 2012 г. в 9.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.096.03 при ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан,-/’. $ß,2012 г.

Ученый секретарь /n / А.В.Герасимов

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Предлежание плаценты является одной из основных причин массивных кровотечений в акушерстве и ассоциировано с высокими рисками перинатальной и материнской смертности (Айламазян, Э.К., 2007; Безнощен-ко, Г.Б., 2004; Бубнова, Н.И., 2010; Доброхотова, Ю.Э., 2006; Долгушина, Н.В., 2009; Радзинского В.Е. 2001; Серов, В.Н., 2008; Сиделышкова, В. М., 2010). Давно известно, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез является определяющим фактором риска формирования предлежания плаценты (Медянникова И.В. 2007; Милованов А.П. 1999; Протопопова Т.А. 2003;Тимофеева И.В.2006). Ультразвуковой мониторинг продемонстрировал, что полное предлежание плаценты при сроке 12-13 недель выявляется не менее чем в 10% случаев, тогда как к сроку родоразрешения полное предлежание плаценты сохраняется не более чем в 0,5% случаев (Безно-щенко, Г.Б., 2004; Долгушина, Н.В., 2009; Калашникова, Е.А., 2005; Ковалев, В.В., 2009; Медведев, М.В., 2007). Эти наблюдения позволяют предположить наличие факторов, блокирующих миграцию хориона и способствующих формированию предлежания плаценты, сопровождающейся серьёзными осложнениями, как со стороны матери, так и со стороны плода. Определяющую роль в благополучной имплантации и первичной пла-центации играют эндокринная и иммунная системы матери, состояние эндометрия и генетические качества плодного яйца. Эндокринные и иммунные нарушения, как основные эндогенные повреждающие факторы, лежат в основе большинства клинических проявлений нарушений репродуктивной функции у женщины: бесплодия, привычного невынашивания, первичной и вторичной плацентарной недостаточности (Безнощенко, Г. Б., 2004; Газиева, И.А., 2009; Долгушина, Н.В., 2009; Зарипова, З.Ш., 2008; Иванова, ПЛ., 2004; Калашникова, Е.А., 2005; Ковалев, В.В., 2009; Медведев, М.В., 2007; Медведев, М.В., 2009; Медянникова, И.В., 2007). Среди эндогенных факторов, нарушающих физиологию плацентации на всех её этапах — первая и вторая волны инвазии трофобласта, формирование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков — значительное место занимают тромбофилические состояния матери (Агаркова, Т.А., 2010; Айламазян, Э.К., 2008; Акиньшина, C.B., 2006; Баркаган, З.С., 2000; Баранов, B.C., 2009; Бицадзе, В.О., 2003; Блинецкая, С.Л., 2009; Васильев, С.А., 2007; Дивакова, Т.С., 2010; Дранов, ГЛ., 2007; Дубленников, О.Б., 2002; Игнатко, И.В., 2007; Краюшкин, А.И., 2007; Кулаков, В.И., 2006; Макаров, О.В., 2000; Макацария, А.Д., 2006; Макацария, А.Д., 2008; Можейко, Л.Ф., 2007; Ра-пильбекова, Г.К., 2008; Репина, М.А., 2008; Сидельникова, В.М., 2010; Фетисова, И.Н., 2007). Сравнительная оценка особенностей репродуктивного и соматического здоровья беременных, тромбогенных полиморфизмов, клинического течения беременности в зависимости от способности изначально предлежащей плаценты к миграции в безопасное место позволит опреде-

лить факторы риска формирования предлежания плаценты к сроку родов, а также прогнозировать их его исходы для матери и плода.

Цель настоящего исследования

Определить роль генитальных, соматических и тромбогенных факторов формирования предлежания плаценты для прогнозирования исходов беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска формирования предлежания плаценты к сроку родоразрешения на основе анализа репродуктивного и соматического здоровья беременных.

2. Характеризовать частоту и структуру тромбогенных полиморфизмов у беременных в зависимости от исходной и окончательной локализации плаценты и определить их роль в формировании её предлежания.

3. Оценить особенности течения беременности и её исходов для матери и плода при предлежании плаценты в зависимости от врожденных факторов тромбогенного риска.

4. Обосновать клинико-лабораторный алгоритм прогнозирования у пациенток с предлежанием хориона в первом триместре формирования предлежания плаценты к сроку родов и их исходов для матери и плода.

Научная новизна

1. Определены клинические генитальные (хронические воспалительные заболевания гениталий, миома матки, эндометриоз, артифици-альные и самопроизвольные аборты, бесплодие) и экстрагени-тальные (эндокринные заболевания, гипертензионный синдром и носительство вирусов гепатита В и/или С) факторы, способствующие формированию предлежания плаценты. 2. Установлена роль комбинаций тромбогенных полиморфизмов (ингибитора активатора плазминогена I типа 8Е11Р1ЫЕ-1, РАЫ [-675 40/5С], фактора V Лейден -ИУ [Агя506С(п] и МТНРЯ [С 677/ Т]) в формировании предлежания плаценты и его неблагоприятных исходах для материи плода.

Практическая значимость исследования

Установление факторов риска формирования предлежания плаценты и его неблагоприятных исходов для матери и плода позволяет:

а) проводить дифференцированную предгравидарную подготовку пациенток группы риска патологической плацентации;

б) прогнозировать миграционные возможности предлежащего хориона;

в) выбирать оптимальные место и срок родоразрешения пациенток с предлежанием плаценты для снижения частоты неблагоприятных исходов для матери и плода.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования используются в практической лечебной работе КГБУЗ «Родильный дом №2» г Барнаула (главный врач Ананьина Л.П), КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края» (главный врач Ершова Е.Г.), поликлинике ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоц-развития России «Консультативно-диагностический центр» (главный врач к.м.н. Беспалов А.Г.) и Алтайском филиале ФГБУ «Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ», а также в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска формирования предлежания плаценты являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и наличие фоновых соматических заболеваний: гипертензионного синдрома, эндокринных нарушений и носительства вирусов гепатита В и С.

2. Определяющую роль в формировании предлежания плаценты и его исходов для матери и плода (преждевременная отслойка, массивные кровопотери, требующие хирургической остановки, истинное вращение плаценты, перинатальные потерн и заболевания новорожденных) играют комбинации тромбогенных полиморфизмов: ингибитора активатора плазминогена I типа 8ЕЯР1ЫЕ-1, РАН [-675 4в/5С] в сочетании с фактором V Лейден -БУ [Аг»50б01п] и МТНГЛ [С 677Т].

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались:

— на IX городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь — Барнаулу», Барнаул, 17 ноября 2009г.;

— на 15-ой Международной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины», г. Кемерово, 21-22 апреля 2011г.;

— на XIII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул,14-21 ноября 2011г.;

По теме диссертации в центральной и местной печати опубликовано 8 печатных работ, из них три в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования материалов кандидатской диссертации.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 177 источников (из них 104 отечественных и 73 иностранных автора). Диссертация иллюстрирована 50 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором. Исследование одобрено на заседании локального Биоэтического комитета при Алтайском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, протокол № 27 от 10.06.2008 года. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач, обследованы и наблюдались в течение беременности и родов 220 беременных с центральным предлежанием хориона, выявленном при первом ультразвуковом скрининге в период 2007-2011 гг. В зависимости от расположения плаценты к сроку родов все беременные были поделены на две группы. Основная группа представлена 70 пациентками с полным предлежанием плаценты, сохранившимся до родоразрешения. Группа сравнения составлена из 150 беременных с миграцией плаценты во втором-третьем триместрах беременности в тело матки. Группа контроля сформирована лотерейным методом из 100 беременными с исходно физиологической плацентацией (рис. 1).

Рнсунок 1. Формирование групп сравнен!« в зависимости от исходной и окончательной локализации плаценты

Работа проводилась в ЛПУ города Барнаула: КГБУЗ «Родильный дом №2» г. Барнаула (главный врач Ананьина Л.П), КГБУЗ «Перинатальный центр

(клинический) Алтайского края » (главный врач Ершова Е.Г.), ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России «Консультативно-диагностический центр» (главный врач к.м.н. Беспалов А.Г».), КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (Краевой диагностический центр Алтайского края, главный врач Лещенко В.А.).

Для оценки репродуктивного здоровья использованы общепринятые клинические методы обследования, изучение акушерско-гинекологического, соматического и тромботического анамнеза.

Инструментальные методы исследования

Учитывались все результаты инструментальных исследований у беременной, проводимых в соответствии с существующими стандартами и при наличии спещ|альных показаний: электрокардиография, суточное мошггорирование артериального давления, допплерэхокардиоскопия, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование щитовидной железы, дуплексное исследование вен нижних конечностей. Эхо-графическое исследование плода и допплерометрия проводились в соответствии с приказом № 457 МЗ РФ от 28.12.2000г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике врожденных и наследственных заболеваний на сроках 12-14 недель, 22-24 недели, 31-33 недели. Также учитывались данные кардиотокографии плода, проводимой с 32-х недель беременности.

Молекулярно-генетическое тестирование выполнено методом ПЦР с выявлением точечных мутаций в геноме человека с аллель-специфичными прайме-рами с использованием реактивов фирмы НПО «Литех» (г. Москва). Определение ДНК-полиморфизмов проводилось по четырем генам, кодирующих компоненты системы гемостаза и фолатного цикла: фактора V Лейден (FV), протромбина (FII), ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1), метилентетра-гидрофолатредуктазу (MTHFR). Материалом для исследования явилась геномная ДНК человека, выделенная из лейкоцитов периферической крови.

Женщины сравниваемых групп родоразрешались в условиях родильных домов: КГБУЗ «Родильный дом №2 г. Барнаул» (главный врач Ананьина Л.П.), КГБУЗ «Перинатальный центр (клишяеекии) Алтайского края» (главный врач Ершова Е.Г.).

Гистологическое исследование плацент осуществлялось в патологоанато-мическом отделении КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» (главный врач Зайцев И.Ф.).

Обследование новорожденных проводилось неонатологами по стандартной методике: после рождения проводилась оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут, антропометрическое исследование; осмотр в раннем неонаталыюм периоде.

Статистический анализ данных проводился по общепринятым методам вариационной статистики на персональном компьютере при помощи пакета программ прикладной статистики Microsoft Excel 2000 и MicrosoilOffice «Statistica» 6.1 . Вычисляли следующие статистические показатели: среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратичное отклонение (у), ошибку средней величины (m). Нормальность распределения в группах оценивали по критерию

Шапиро-Уилка. Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью критерия значимости Стьюдента (t). Для трех ipynu использовался параметрический дисперсионный анализ. В том случае, когда распределение отклонялось от нормального, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для двух независимых групп. Для трех независимых групп использовался непараметрический дисперсионный анализ Крускела-Уоллиса.

Категориальные переменные были представлены в виде относительных частот или четырехпольных таблиц. Долевые показатели представлены в виде

Р ± 2 Sp, где Р — оценка доли; 2 SP — удвоенная стандартная ошибка доли, показывающая доверительный интервал, в который с вероятностью в 95 % попадает истинное значение доли. В случае, когда выборки были достаточно большими и ожидаемые частоты оказывались больше 20, а переменные были представлены в виде относительных частот (%) различие между группами по изучаемым показателям выявлялось с помощью z-критерня нормального распределения. Тогда, когда данные были представлены в виде четырехпольных таблиц, применялся критерий х2 xu-квадрат, либо xu-квадрат с поправкой Йетса. Если же ожидаемые частоты в четырехпольных таблицах оказывались менее 5, то дня оценки достоверности различия использовался точный критерий Фишера.

Если значение относительных частот равнялось нулю, или было близким к нулю, использовались таблицы биномиального распределения. В тех случаях, когда при сравнительном анализе групп были выявлены статистически значимые различия, то для дополшгтелыюй оценки эффективности лечебного вмешательства и оценки рисков использовались отношение шансов (odds ratio) и относительный риск {relative risk), рассчитываемые вместе с доверительным интервалом и уровнем значимости с помощью программы MedCalc.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст беременных в группах сравнения имел достоверные различия: беременные основной группы (с центральным предлежанием плаценты) были достоверно (р < 0,01) старше, чем пациентки группы сравнения и контроля (31,9+ 1,7,27,8± 0,8,26,7+ 1,2).

Женщины основной группы и группы сравнения имели более позднее наступление менархе, чем женщины контрольной группы. При анализе менструальной функции у женщин основной группы и группы сравнения статистически преобладали нарушения менструальной функции по типу геморрагического синдрома. Контрацептивный анализ показал, что женщины с предлежанием плаценты достоверно чаще применяли ВМС.

Гинекологический анамнез (таблица 1) был достоверно чаще отягощен у пациенток основной группы за счет хронических воспалительных заболеваний (45,7%), миомы матки и эндометриоза (34,3%), а также сопровождался высокой частотой выявления хламиднйной инфекции (27,1%), гонореи (5,7%) и трихомо-ниазом (8,6%).

Таблица 1

Особенности гинекологического анамнеза беременных _в группах сравнения __

Основная группа п =70 О) Группа сравнения п=150 (2) Группа контроля п=100 (3) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Хронические воспалительные заболевания гениталий 32 45,7 50 33,3 2 2,0 Рм<0,001 Рі-2> 0,05

Миома матки и внутренний эндометриоз 24 34,3 16 10,7 1 1,0 Рі-2<0,001 Рі-з<0,001

Анализ репродуктивной функции выявил достоверные отличия в сравниваемых группах: женщины основной группы достоверно чаще (р<0,001), чем женщины групп сравнения и контроля, страдали бесплодием — 42,8%, 6,6% и 0% соответственно.

Акушерский анамнез (таблица 2) беременных имел достоверные различия в зависимости от исходной локализации хориона и способности к миграции плаценты. Пациентки с ПП достоверно реже были первоберемен-ными (15,7%) и первородящими (28,6%), тогда как в группе сравнении 48% и 82 % соответственно, достоверно чаще имели в анамнезе артифициаль-ные (64,3%) и самопроизвольные аборты (65,6%), чем беременные с мигрирующей плацентой (группа сравнения — 38% и 22,7%) и тем более, чем беременные с физиологической гшацентацией (группа контроля — 13% и 1%). Пациентки с предлежанием плаценты в три раза чаще имели рубцы на матке после кесарева сечения при предыдущей беременности.

Таблица 2

Особенности акушерского анамнеза беременных в группах сравнения

Признаки Основная группа п =70 (1) Группа сравнения п=150(2) Группа контроля п=100 (3) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Первобеременныс 11 15,7 72 48,0 86 86,0 Р|.2<0,001 Р].з<0,001

Первородящие 20 28,6 123 82,0 89 89,0 Р,. 2<0,001 Р,.3<0,001

Артифициальные аборты 45 64,3 57 38,0 13 13,0 Рі.2<0,001 Р,.3<0,001

Самопроизвольные аборты 46 65,7 34 22,7 1 1,0 Рі_2<0,001 Р|.з<0,001

Перинатальные потери 3 4,3 2 1.3 0 0,0 Рі-2> 0,05

Рубец на матке 29 41,4 20 13,3 0 0,0 Рі.2<0,001

Примечание: достоверность различий между группами * — р<0,05.

Соматические заболевания у беременных сравниваемых групп имели достоверные отличия: в основной группе с достоверной разницей преобладали сердечно-сосудистые заболевания (87%), проявляющиеся НЦД по гипертоническому типу (80%), гипертонической болезнью в 7%, эндокринные

заболевания встречались в 44,3% и были представлены аутоиммунным тиреоидитом (21,4%), гестационным сахарным диабетом (12,9%), ожирением (10%). У пациенток с предлежанием плаценты и отсутствием ее к миграции определено высоко достоверное преобладание носительства вирусов гепатитов В и С, по сравнению с беременными с мигрирующей плацентой и исходной физиологической плацентацией (таблица 3).

Генетическое тестирование (рисунок 2), проведенное нами у женщин групп сравнения, показало высокую частоту встречаемости генетических аномалий в основной группе (87,1%), тогда как в группах сравнения и контроля они определены в 36,7 % и 15,0% случаев. Гетерозиготная аномалия FV G/A 1,7 раз чаще встречалась в основной группе, чем в группе сравнения (31,1% и 18,2 %), по гомозиготным аллелям достоверной разницы не было (8,2% и 12,7%). Аномалия гена кодирующего протромбин была определена достоверно чаще в группе сравнения, чем в основной группе — 14,5% и 3,3% случаев и была представлена преимущественно гомозиготной аллелью А/А 10,9%, тогда как в основной группе 3,3% встречалась гетерозиготная аномалия G/A. Полиморфизм гена MTHFR в основной группе встречался в 1,6 раз чаще, чем в группе сравнения (MTHFR 49,2 % и 29,9%). Статистически значимые отличия нами выявлены при сопоставлении полиморфизма 675 4G/5G в гене PAI-I, который встречался в основной группе в 1,7 раз чаще — в 73,7% случаев, тогда как в группе сравнения и контроля — в 45,5% и 26,7% наблюдений. Частота гетерозиготного варианта 5G/4G была достоверно выше в основной группе — в 72,1% случаев, в группе сравнения и контроля — в 38,2% и в 26,7% случаев, гомозиготный вариант 4G/4G встречался только в основной и сравниваемой группах в 1,6% и 7,3% случаев.

Таблица 3

Особенности соматического здоровья беременных _в группах сравнения___

Основная Группа Группа

группа сравнения контроля

Нозология п = 70 п=150 п=100 Р

(1) (2) __ (3)

Абс. % Абс. % Абс. %

Сердечно-сосудистые

заболевания в том числе: 61 87,1 35 23,3 18 18,0 Р,.г<0,001

нцд 56 80,0 35 23,3 18 18,0 Рі-з<0,001

Гипертоническая болезнь I степени 5 7,1 0 0 0 0,0

Эндокринные заболевания

в том числе: 31 44.3 14 9,3 6 6,0 Рі-2<0,001

АИТ 15 21,4 3 2,0 2 2,0 Рі.3<0,001

гестационный сахарный диабет 9 12,9 11 7,3 0 0 Р,.3<0,01

ожирение 7 10,0 0 0 4 4,0 Рі. 3<0,001

Носитель сгао вирусов 25 35,7 2 1,3 0 0,0 Р,.2<0,001

гепатитов В и/или С

Заболевания органов дьиания 5 7,1 3 2,0 2 2,0 Рі-2> 0,05

Р,.,> 0,05

Заболевания мочевыводяших путей 12 17,1 13 8,7 5 5,0 Р|.2> 0,05

Рі-з> 0,05

Носительство одиночных аномальных аллелей генов достоверно чаще встречалось в основной группе и группе сравнения (32,9%, 29,3%). При физиологической плацентации определялись только одиночные полиморфизмы. Наиболее важным критерием разницы в сравниваемых группах явилась высокая частота носительства межгенных комбинаций: в основной группе она встречалась в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (62,3% и 20,0%). Встречаемость двух генетических дефектов в основной группе определялось в сочетании РАЫЛгУ в 24,5% , РУ/МТНРК в 10,0%, а сочетание трех полиморфных аллелей РАЫ/РП/МТГОЛ в 2,9 % случаев. У беременных группы сравнения комбинированные аномалии генов определены в сочетании РА1-в 5,3 % и РАМ/МТНРЯ в 2,0% случаев.

Рисунок 2. Частота встречаемости тромбогенных полиморфизмов у беременных в группах сравнения

Нами рассчитана значимость факторов акушерско-гинекологического и соматического анамнеза на предлежание хориона и отсутствие его миграции. А также, учитывая полученные данные, определена прогностическая значимость носительства тромбогенных полиморфизмов в формировании предлежания плаценты (таблица 4).

Наиболее значимыми факторами оказались: носительство вирусов гепатита В и С (КК 26,8; 95% ДИ 6,5-109,9), эндокринные заболевания (ЯК 10,7; 95% ДИ 2,5-45,4) и гипертензионный синдром (ЯИ. 4,8; 95% ДИ 3,17,4). Статистический анализ показал, что носительство тромбогенных полиморфизмов увеличивает риск формирования предлежания плаценты (ИЯ) в 5,8 раз (95% ДИ 3,6 — 9,3). Наличие комбинаций полиморфизмов способствует отсутствию миграции плаценты (ЯК) в 7,4 раза (95% ДИ 4,03-13,59).

Таблица 4

Особенности акушерско-гинекологического и соматического анамнеза беременных как факторы риска предлежания плаценты

Характерная особенность ЯЛ Одномерный анатаз

ЯЯ (0,95 СІ) Р

1. НРФ 10,7 3,9-29,1 р<0,0001

2. Самопроизвольные аборты 65,7 9,3-465,3 р<0,0001

3. Артифициальные аборты 4,9 2,9-8,4 р<0,0001

4. Хронические воспалительные заболевания гениталий (хронические эндометриты и сальпингоофориты) 22,8 5,7-92,3 р<0,0001

5. Миома матки и внутренний эндометриоз 34,3 4,7- 247,5 р=0,005

6. Гипертензионный синдром 4,8 3,1-7,4 р<0,0001

7. Эндокринные заболевания: (АИТ, гестационный сахарный диабет, ожирение) 10,7 2,5-45,4 р<0,0013

8. Носительство вирусов гепатитов В и/или С 26,8 6,5-109,9 р<0,0001

9. Носительство тромбогенных полиморфизмов 5,8 3,6-9,3 р<0,0001

10. Носительство комбинированных вариантов полиморфизмов 7,4 4,03-13,59 р<0,0001

Принимая во внимание высокую частоту встречаемости носительства тромбогенных полиморфизмов, нами проанализирован у пациенток основной и сравниваемых групп акушерский и тромботический анамнез.

Отягощенный акушерский анамнез при одиночных вариантах тромботи-ческих аномалий встречался с одинаковой частотой в сравниваемых группах (26,2% и 25,4% соответственно) и был представлен самопроизвольными выкидышами (24,6% и 21,1%) и тяжелым гестозом (1,6% и 3,6% наблюдений) при отсутствии в группе контроля. При комбинации генетических дефектов отягощенный акушерский анамнез в основной группе встречался в 3,3 раза чаще, чем в группе сравнения (54,1% и 16,4%) и был представлен самопроизвольными выкидышами в 50,8% и 16,4%, а смерть в раннем неонаггальном периоде в 3,3% была только у женщин при отсутствии миграции плаценты (основная группа).

Отягощенный тромботический анамнез у женщин сравниваемых группах встречался только при комбинированных генетических аномалиях: у беременных основной группы — в 4,6 раз чаще, чем в группе сравнения и был представлен тромбозом вен нижних конечностей (4,9% и 1,8%), а ОНМК в 3,3% — только у женщин основной группы.

Семейный тромботический анамнез в группах сравнения при одиночных вариантах полиморфизмов встречался без достоверной разницы (13,1 % и 18,1 %). При комбинированных генетических аномалиях в основной группе семейный тромботический анамнез встречался в 3,7 раза чаще, чем в группе сравнении (54,1% 14,5%).

При эхоскопическом скрининге в основной группе локализация хориона по задней стенке матки выявлена достоверно чаще (68,6%), а в группе контроля хорион располагался по передней стенке матки в 94 % и 81,3%. В основной группе утолщение хориона определялось достоверно чаще, чем в группе сравнения (25,7% и 8,7%). Ретрохориальная гематома в основной группе диагиости-

рована в 3,6 раз чаще, чем в группе сравнения и контроля (67,1%, 18,7% и 6,0% соответственно).

В первом триместре беременности у пациенток с предлежащей плацентой в 1,5 раз чаще (р<0,001) наблюдалась угроза прерывания беременности (87,1% 59,3% и 15,0%, соответственно), кровомазание в 1,9 раз чаще (55,7% и 30,0%), тогда как в группе контроля лишь в 4%.

Течение беременности первого триместра у женщин с генетическими тромбогенными полиморфизмами в 1,7 раз чаще осложнилось угрозой прерывания беременности в основной группе и в 1,2 раза ретрохориальной гематомой, чем у женщин группы сравнения и контроля. При одиночных вариантах генетических дефектов достоверной разницы этих осложнениях не было, при сочетании полиморфных дефектов угроза прерывания в основной группе была в 3 раза выше, а ретрохориальная гематома встречалась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения.

Во втором триместре частота угрозы прерывания у пациенток с предлежанием плаценты увеличилась до 92,9% случаев, тогда как у женщин с миграцией плаценты снизилась(16,7%).

При эхоскопической оценке фетоплацентарного комплекса у беременных групп сравнения во втором триместре выявлены отличия: в основной группе достоверно чаще встречалось утолщение плаценты (62,9%, 15,3 % и 3,0%), опережение ее развития сроку гестации (52,8%, 6% и 0%), а также преимущественную ее локализацию по задней стенке (68,6%, 18,7% и 6%) .

Гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в сравниваемых группах при носительстве врожденных факторов тром-богенного риска встречались у пациенток в основной группе в 4,7 раз чаще, чем в группе сравнения, при отсутствии в группе контроля.

Нарушение плодово-гшацентарного кровообращения определялось при одиночных генетических дефектах только в основной группе в 13,1 %. При комбинации полиморфизмов нарушение гатодово-плацентарного кровообращения встречалось в основной группе в 1,8 раз чаще, чем в группе сравнения (26,2% 14,5%) при отсутствии в группе контроля и было представлено аномалией в генах РУ/РА1 иРУ/МТНРЯ.

Течение третьего триместра беременности сопровождалось угрозой преждевременных родов в 100% в основной группе, в 31,3% в группе сравнения, в группе контроля в 5,0% наблюдений. В основной группе по сравнению со вторым триместром беременности отмечалось увеличение частоты анемий беременных, по сравнению с группой сравнения и контроля (81,4%, 36,7% и 33%).

При эхоскопической характеристике фетоплацентарного комплекса в третьем триместре выявлена особенность плаценты, не способной к миграции: её утолщение, как компенсаторно-приспособительная реакция, но явно недостаточная, поскольку сочетается в половине случаев с задержкой развития плода на фоне гемодинамических нарушений. Гемодинамические нарушения 1А и 1В типа с достоверной разницей встречались в основной группе — в 25,7% и 34,3% случаев, тогда как в группе сравнения — в 15,3 и 2,0% случаев. Причем в

группе контроля в 7% случаев были только гемодинамические нарушения 1А типа (рисунок 3).

□ Основная группа п=61{1)

Е Группа сравнения п=55(2) Ш Группа контроля п=15(3)

□ Основним группа п=6|{ 1) О Группа грлниснин п-55(2)

Рисунок 4. Встречаемость СЗРП у беременных с тромбогенными полиморфизмами в группах сравнения

Рисунок 3. Эхоскопическая оценка фетоплацентарного комплекса беременных в третьем триместре в группах сравнения

Сочетание тромбогенных генетических аномалий осложняло течение второй половины беременности в основной группе в 3 раза чаще угрозой преждевременных родов, в 4,8 раз нарушением плодово-плацентарного кровообращения, сопровождающееся в 40,9% СЗРП ассиметричной формой (рисунок 4).

вариянтах полиморфизмов

полиморфиічоп

Пациентки основной группы были родоразрешены экстренно по поводу начавшегося кровотечения оперативным путем в 45,7% случаев до 34 недель (таблица 5). После оперативного родоразрешения удаление матки по поводу послеродового кровотечения, не поддающегося консервативной терапии, произведено 26 пациенткам основной группы (37,1%).

Таблица 5

Особенности родоразрешения беременных в группах сравнения

Особенности родоразрешения Основная группа п =70 (1) Группа сравнения п =150 (2) Группа контроля п=100 (3) р

Абс. % Абс. % Абс. %

Роды через естественные родовые пути 0 0 145 96,7 100 100 Рм> 0,05

Оперативное родоразрешение 70 100 5 3,3 0 0 Рі-2<0,001

Экстренное кесарево сеченне 69 98,6 2 1,3 0 0 Р,.2<0,001

Плановое кесарево сечение 1 1,4 3 2 0 0 Р|-2> 0,05

Экстирпация матки 26 37,1 0 0 0 0 -

Матка сохранена 44 62,9 150 100 100 100 Р,.2<0,001 Р,.з<0,001

Примечание: достоверность различий между группами * — р<0,05

Средний срок родоразрешения у беременных основной группы составил 33,4+0,4, в группе сравнения 38,6+0,2 недели (в основной группе достоверно раньше р<0,001). Беременные группы контроля были родоразрешены естественным путем при сроке родоразрешения 39,2+0,2 недели (таблица 6).

Таблица 6

Сроки родоразрешения беременных в группах сравнения

Сроки родоразрешения Основная группа п=70 (1) Группа сравнения п=150 (2) Группа контроля п=100 (3) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

29-33 недели 32 45,7 2 1,3 0 0 Рі-2<0,001

34-36 недель 37 52,9 13 8,7 2 2 Рі.2<0,001 Рі.з<0,001

37 н более недель 1 1,4 135 90 98 98 Р].2<0,001 Рм<0,001

Примечание: достоверность различий между группами * — р<0,05.

У пациенток с удаленными матками по поводу кровотечения в 92,3% случаев выявлены сочетания полиморфизмов (24 пациентки из 26). У пациенток с сохраненными матками (сочетания 14 из 44 пациенток) полиморфизмов выявлены только в 31,8% случаев (таблица 7).

При экстренном родоразрешении в основной группе в 47,6% преобладали комбинированные генетические дефекты. Нам было интересно изучить частоту и структуру носительства тромбогенных полиморфизмов у пациенток с предпежанием плаценты и кровотечением, потребовавшим удаления матки (рисунок 5).

□ Основная группа п=26

Рисунок 5. Характеристика тромбогенных полиморфизмов у пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением, потребовавшим гистерэктомию.

Таблица 7

Исходы родоразрешения у пациенток с носительством тромбогенных полиморфизмов в группах сравнения

Исходы родоразрешения Основная группа п=61 (1) Группа сравнения п=55 (2) Группа контроля п =15 (3) Р

Абс. I % Абс. | % Абс. | %

Одиночные варианты полиморфизмов

Удаление матки в связи с не купируемым кровотечением без вращения плаценты 2 3,3 0 0 0 0

Сохраненные матки 21 34,4 80,0 15 100 Р,.2<0,01

Сочетание полиморс )ИЗМОВ

Удаление матки в связи с не купируемым кровотечением без вращения плаценты 24 42,6 0 0 0 0

В том числе удаление матки с истинным вращением плаценты 9 14,7 0 0 0 0 -

Сохраненные матки 14 22,9 11 20 0 0 Рі-2> 0,05

Примечание: достоверность различий между группами * — р<0,05

Во всех 26 наблюдениях у пациенток присутствовал полиморфизм РА1- I: одиночные варианты полиморфизмов были представлены РА1- I 5в/40 в 7,7% случаев. Комбинированные генетические дефекты представлены в 38,5% наблюдений сочетаниями РА1-1/ РУ, в 53,8 % случаев — сочетаниями РА1- [ / МТНРЯ.

Анализ гистологической характеристики плацент (таблица 8) в группах сравнения подтвердил достоверное преобладание признаков недостаточности плаценты, не способной к благоприятной миграции у пациенток основной группы: хроническая суб- и декомпенсированная недостаточность плаценты выявлена в 45,7%, сочетание хронической плацентарной недостаточности с острой — в 10% случаев. Истинное вращение плаценты выявлено у 9 пациен-

ток (12,9%), которые в 100% случаях имели комбинации генетических полиморфизмов и носительство вирусов гепатитов В и С.

Таблица 8

Патоморфологическая характеристика последов у беременных ___в группах сравнения___

Основная Группа Группа

Нозология группа п =70 (1) сравнения п=150(2) контроля п=100 (3) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Хроническая суб- и Рі. 2<0,001

декомпенсированная недостаточ- 32 45,7 13 8,7 3 3 Р]_з<0,001

ность плаценты

Острая недостаточность плаценты Рі-2<0,01

на фоне хронической 7 10 2 1,3 3 3

недостаточности плаценты

Тромбоз сосудов пуповины 3 4,3 0 0 0 0

Вращение плаценты 9 12,9 0 0 0 0

Примечание: достоверность различий между группами * — р<0,05.

Нами выявлены достоверные отличия состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде у пациенток основной группы и группы сравнения (рисунок 6): у женщин с предлежанием плаценты в 8,3 раза чаще дети рождались недоношенными (82,9 % и 10%), в 2 раза чаще определялась морфофункциональная незрелость (90% и 42,7%), гипотрофия 1-2 степени в 3,3 раза чаще (84,3 % и 23,3 %), в 2,2 раза чаще диагностировались перинатальные поражения ЦНС (95,7% и 42,7%) и в 2,2 раза чаще респираторный дистресс синдром (75,7 % и 34,7%).

Основная гтт>шэп=7и(1) Гртзсравнеяняп=ио{2) Грша метрам п=10О13)

В Недоношенные 0 №рфофушшональная Незрелость П Гипотрофия 1-2 степени

2 Перинатальные поражения ЦНС Э Респираторный дистресс синдром ^ Перинатальные потери

Рисунок 6. Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде у беременных в группах сравнения

Вышеперечисленные осложнения новорожденных в раннем неонатальном периоде встречались у матерей с носительством комбинированных

генетических дефектов и были представлены в основной группе сочетаниями патологических аллелей в генах РА1- 1 в 24,6%, ГУ/ МТНРЯ в 11,5% и сочетанием РА1- 1 с другими генетическими аномалиями в 26,2% случаев, в группе сравнения — ¥У/ РА1-1 в 14,5% и РУ/ МТНРЯ в 5,5%.

Комбинации полиморфизмов играли большую роль в формировании перинатальных поражений ЦНС средней и тяжелой степени тяжести (рисунок 7).

Средние и тяжелые ооражеиия ЦНС Средине и тяжелые поражения ЦНС

□ Основная группа п=61(1) 0 Группа сравнения п=55(2) Ш Группа контроля п=15 (3)

Комбинации-

полиморфизмов

ные полиморфизмы

Рисунок 7. Оценка перинатальных поражений ЦНС новорожденных у пациенток с тромбогенными полиморфизмами в группах сравнения

Респираторный дистресс синдром новорожденных, также преобладал у пациенток с комбинированными тромбогенными полиморфизмами (рисунок 8).

Г

Всего при Всего при одиночных комбинациях вариантах

□ Основная группа 11=61(1)

і Группа сравнения п=55(2)

Рисунок 8. Респираторный дистресс синдром новорожденных у пациенток с тромбогенными полиморфизмами в группах сравнения

Перинатальные потери при ПП были у 7 пациенток (10%): все они имели комбинированные варианты генетических полиморфизмов: дефекта в гене FV(Arg 506 Gin), который сочетался с MTHFR С/Т в 5 случаях (71,4%) и в 2 случаях с PAI-1 5G/4G (28,6%).

Полученные результаты легли в основу создания алгоритма прогнозирования предлежания плаценты (рис. 9).

Рисунок 9. Клинико-лабораторное прогнозирование у пациенток с предле-жанием хориона в первом триместре формирования предлежания плаценты и его неблагоприятных исходов для матери и плода

Принимая во внимание результаты нашего исследования, можно предположить, что предлежание хориона, встречающееся в первом триместре, является вариантом нормы и обусловлено относительно большей площадью плаценты по отношению к полости матки, по сравнению таковыми соотношениями в более поздние сроки беременности. Но изначально предлежание хориона у пациенток с гипертензионным синдромом, эндокринными заболеваниями, носительством вирусных гепатитов В и С, комбинацией факторов врожденного тромбогенного риска при доминирующей частоте по-

лиморфизма РУ и РА1- I, первично формируют морфофункционалыгую недостаточность плаценты. Первичная плацентарная недостаточность предлежащей плаценты проявляется частотой угрозы прерывания до 100% случаев в третьем триместре, гипотрофией новорожденных в 84,3% случае и подтверждается результатами эхоскопических исследований. По-видимому, мор-фофункциональная недостаточность этих плацент, усугубленная персисти-рующими аутоиммунными процессами и вирусной инфекцией, является основной причиной их неспособности к миграции, особенно в условиях поствоспалительных и посттравматических изменений в эндометрии. Неизбежное преждевременное старение несостоятельной плаценты уже в начале третьего триместра сопровождается формированием нижнего сегмента, тем самым запуская кровотечение, которое всегда является показанием к досрочному оперативному родоразрешению при ПП. Наличие у пациентки с ПП сочетаний генетических полиморфизмов является фактором риска кровотечения ранее 33 недель беременности. Факторами риска кровотечения, требующего удаления матки, и перинатальных потерь являются ги-пертензионный синдром и комбинации генетических полиморфизмов. Дополнение их сочетания персистенцией вирусов гепатитов В и С достоверно способствует формированию истинного вращения плаценты.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, способствующими предлежанию хориона, являются самопроизвольные аборты (ЛЯ 65,7; 95% ДИ 9,3-49,5), хронические воспалительные заболевания гениталий (Щ1 22,8; 95% ДИ 5,7-92,3) и ар-тифициальные аборты (ИЛ 4,9; 95% ДИ 2,9-8,4). Факторами, тормозящими миграцию предлежащего хориона, являются гормональноза-висимые заболевания гениталий — миома матки и эндометриоз (ЛЯ 34,3; 95% ДИ 4,7-247,5), контрацепция ВМС (1Ш. 22,8; 95% ДИ 1,8 -15,5), бесплодие (ЯЯ 10,7; 95% ДИ 3,9-29,1), эндокринные заболевания (ЯК 10,7; 95% ДИ 2,5-45,4), гипертензионный синдром (Ю1 4,8; 95% ДИ 3,1-7,4), а также носительство вирусов гепатита В и С (ИЯ 26,8; 95% ДИ 6,5-109,9).

2. Тромбогенные генетические аномалии выявляются статистически значимо чаще (87,1%) у беременных с предлежанием плаценты, чем у беременных с миграцией предлежащего хориона (36,7%) и у беременных с физиологической плацентацией (15% ), при этом комбинации патологических аллелей встречаются в три раза чаще при предлежании плаценты, чем при мигрирующем хорионе и отсутствуют при физиологической плацентации .

3. Аллели гомо/гетерозигота определяются в 36,8% только при предлежании плаценты, а сочетания гетеро/гетерозигот встречаются в три раза чаще, чем при миграции предлежащего хориона (63,2 % и 20,0%). Комбинации генетических дефектов в 50,8% случаев при предлежании плаценты и в 20% случаев при миграции предлежащего

хориона сочетаются с полиморфизмом в гене PA1-I. Аномальные аллели генов PAI-I/FV определены в 24,6% случаев в основной группе и в 14,5%, в группе сравнения.

У пациенток с предлежанием плаценты при комбинации генетических дефектов отягощенный акушерский анамнез встречается в 3,3 раза чаще, чем в группе сравнения, отягощенный тромботический анамнез — в 4,6 раз чаще и в 3,7 раза чаще был отягощен семейный тромботический анамнез. Носительство тромбогенных полиморфизмов увеличивает риск формирования предлежания плаценты (RR) в 5,8 раз (95% ДИ 3,6 — 9) , а комбинации генетических дефектов увеличивают риск (RR) предлежания плаценты и отсутствие ее миграции в 7,4 раза (95% ДИ 4,03-13,59).

Беременность у пациенток с предлежанием плаценты достоверно чаще, по сравнению таковой у женщин с миграцией хориона и физиологической плацентацией, в первом триместре характеризуется плацентацией по задней стенке (68,6, 18,7% и 6,0%), наличием кис-тозного желтого тела (82,8%, 28,7% и 15,0%) и осложняется крово-мазанием (55,7%, 30,0% и 4.0%) на фоне ретрохориальной гематомы (67,1%, 18,7% и 6,0%), а во втором триместре — угрозой прерывания (92,9%, 16,7% и 11,0%) и анемией (55,7%, 34,0% и 29,0%), которые прогрессируют в третьем триместре на фоне эхоскопических маркёров плацентарной недостаточности: утолщения плаценты, гемоди-намических нарушений и СЗРП.

Родоразрешение пациенток с предлежанием плаценты по экстренным показаниям до 34 недель проводится в 90,6% случаев на фоне носи-тельства сочетаний генетических полиморфизмов, тогда как в более поздних сроках — только в 23,7% случаев ( р<0,001). У пациенток с гистерэктомией по поводу послеродового кровотечения комбинации генетических полиморфизмов выявляются в 92,3% случаев, а при истинном вращении плаценты в сочетании с носительством вирусов гепатитов В и/или С в 100 % случаев.

Перинатальные потери при предлежании плаценты наблюдаются в 10,0% случаев, а матери этих новорожденных являются носительницами дефекта в гене FV(Arg 506 Gin), который сочетается с MTHFRC/T в 71,4% случаев и РА1-1 5G/4G в 28,6% случаев Проведение у беременных с предлежанием хориона в первом триместре оценки акушерско-гинекологического анамнеза и соматического здоровья, а также обследования на носительство комбинаций тромбогенных полиморфизмов позволяет прогнозировать формирование предлежания плаценты и его неблагоприятные исходы для матери (кровотечения, требующие хирургического вмешательства) и плода (перинатальные потери, недоношенность, гипотрофию).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе предгравидарной подготовки пациецток с привычным невынашиванием, наличием тромботического анамнеза, гипертензи-онного синдрома и эндокринных заболеваний, наряду с исследованием тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, необходимо обследование на носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов (FV (G1691A), F2 (20210 G/A), MTHFR(C677/T), PAI- I (-675 4G/5G).

2. При выявлении у таких пациенток носительства генетических полиморфизмов показана профилактика предлежания хориона на пред-гравидарном этапе и в первом триместре: коррекция эндокринных и гемостазиологических нарушений.

3. Беременные с предлежанием хориона в первом триместре и наличием эндокринных соматических и гинекологических заболеваний, отягощенного самопроизвольными абортами и бесплодием анамнеза, гипертензионного синдрома, носительством вирусных гепатитов В и С и тромбогенных ДНК- полиморфизмов (FV (G1691A), F2 (20210 G/A), MTHFR(C677/T), PAI- I (-675 4G/5G) должны быть отнесены в группу риска по формированию предлежания плаценты с последующими лабораторным контролем эндокринного статуса и показателей гемостаза и коррекцией выявленных нарушений.

4. При формировании предлежания плаценты у вышеназванных пациенток наличие тромбогенных ДНК- полиморфизмов (FV (G1691A), F2 (20210 G/A), MTHFR(C677/T), PAI- 1 (-675 4G/5G» резко повышает риск манифестации кровотечения в сроках до 34 недель и требует своевременной госпитализации их в стационары высокого риска.

5. У пациенток с наличием FV (G1691A) в комбинации с MTHFR(C677/T) или PAI- 1 (-675 4G/5G) высок риск перинатальных потерь, а у пациенток с сочетанием комбинаций полиморфизмов и носительства вирусов гепатитов высок риск истинного вращения предлежащей плаценты, что требует выбора оптимального срока родоразрешения и готовности к борьбе с возможными осложнениями для матери и новорожденного.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мяделец, И.А. Характеристика здоровья у женщин с предлежанием плаценты, особегаюсти течения беремешюсти и исходы родов для матери и плода: тез. / И.А. Мяделец, Н.И. Фадеева // Материалы IX городской науч.-практич. конф. молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» 17 ноября. — Барнаул, 2009. — С. 80-81.

2. Мяделец, И.А. Особенности соматического, репродуктивного здоровья у женщин с патологической плацентапией. Особенности течения беремешюсти, родов и их новорожденных: тез. / И.А. Мяделец, // Материалы 4 регион, науч. форума «Мать и дитя». — М„ 2010. — С. 207-208.

3. Мяделец, И.А. Влияние генетических тромбогенных алельных полиморфизмов на течение беременности в первом триместре у беременных с предлежанием хо-

рноііа / ИЛ. Мяделец, H.II. Фадеева, Г.В. Сердюк// Вести. Рос. ун-та Дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. — 2011. — JV» 5. — С. 40-44.

4. Мяделец, IIA. Особенности репродуктивного н соматического здоровья пациенток с предлежанием плаценты: / ІІ.Л. Мяделец, H.H. Фадеева, Г.В. Сердюк, И.Г. Брусенцов // Мать и дитя в Кузбассе. Клшшч. и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщин. Спецвыпуск. — 2011. — № 1. -С. 92-94.

5. Мяделец, И.А. Факторы риска предлежания хориона и нарушения его миграции во втором триместре / И.А. Мяделец // Вест. НГУ. Серия «Биология». — 2011. — Вып. 2. -С. 253.

6. Мяделец, И.А. Характеристика генетических тромбогенных полиморфизмов у беременных с предлежанием плаценты: тез. / И.А. Мяделец, Г.В. Сердюк // Вестн. Рос. гос. ун-та Спец. выпуск. — 2011. — № 1. — С. 27.

7. Мяделец, И.А. Частота и структура тромбогенных полиморфизмов у пациенток с предлежанием плаценты: тез. / И.А. Мяделец, Н.И. Фадеева, Г.В. Сердюк // Материалы мед. раздела В науч.-практич. конф. молодых ученых 24.11.2011 г. — С. 65-67.

8. Мяделец, ИЛ. Особенности течения беременностн у женщин с тромбогенным полиморфизмами предлежанием плаценты / U.M. Мяделец, Н.И. Фадеева, Г.В. Сердюк, А.П. Момот, H.A. Карбышев // Вестн. ІІГУ. — 2012. — Т. 10, № I. -С. 110-115.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

АП — артерия пуповины

БФГТП — биофизический профиль плода

ВМК — внутриматочные контрацептивы

ДИ — доверительный интервал

ДМ — допплерометрия

КСК — кривые скоростей кровотока

КТГ — кардиотахография

MTHFR — метилентетрагидрофолатредуктаза

КГБУЗ — Краевое Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения

НМЦ — нарушение менструальной функции

НРФ — нарушение репродуктивной функции

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ГШ — предлежание плаценты

НП — низкая плацентащія

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СЗРП — синдром задержки развития плода

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС — центральная нервная система

ФПК — фетоплацентарный комплекс

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

RR — относительный риск

PAI-I — ингибитор активатора плазмииогена 1 типа FV Лейден — фактор FV Лейден FII-мутация протромбина

Подписано в печать 07. 09.2012 Формат 60×90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 99 Алтайский государственный медицинским университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Исследование беременной или роженицы начинается с 3 объективного обследования по системам


Подборка по базе: Маркетинговое исследование предприятий общественного питания гор, Влагалищное исследование.docx, Ультразвуковое исследование.docx, Статья Исследование ценностных ориентаций подростков1.docx, учебная практика ИССЛЕДОВАНИЕ.docx, Ультразвуковое исследование.docx, С чего начинается системное управление проектами.pdf, научное исследование СССР реферат.docx, Химия лаб №4 Исследование гидролиза солей.docx, Бисенбекулы Нуржан Рандомизированное исследование эффективности

Акушерство и гинекология

0001 Объективное исследование беременной или роженицы начинается с:

3) объективного обследования по системам

0002 Положение плода — это:

2) отношение оси плода к длиннику матки

0003 Правильным является членорасположение, когда:

2) головка согнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах,

туловище согнуто

0004 Правильным положением плода считается:

4) продольное

0005 Позиция плода при поперечном положении определяется по расположению:

4) головки

0006 Предлежание плода это отношение:

4) наиболее низколежащей части плода ко входу в таз

0007 Первым приемом наружного акушерского исследования определяется:

4) высота стояния дна матки

0008 Окружность живота измеряется:

4) на уровне пупка

0009 Истинная конъюгата – это расстояние между:

4) наиболее выступающими внутрь точками симфиза и мысом

0010 При развивающейся беременности не происходит:

4) уплотнения матки

0011 Достоверным признаком беременности является:

4) наличие плода в матке

0012 Пороки развития в ранние сроки беременности может вызвать:

3) краснуха

0013 Характерным признаком тотального плотного прикрепления плаценты является:

4) отсутствие признаков отделения плаценты

0014 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется:

5) все ответы правильные

0015 При кровотечении в 3 м периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимо:

2) выделить послед наружными приемами

0016 Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве включают:

5) все ответы правильные

0017 К способам выделения из матки неотделившегося последа относят:

3) ручное отделение и выделение последа

0018 Клиническим признаком тяжелой острой гипоксии плода является:

1) аритмия

0019 Для оценки состояния плода применяется:

4) все ответы правильные

0020 Возникновению клинически узкого таза способствует:

2) все ответы правильные

0021 Тяжесть токсикоза 1 й половины беременности характеризуется:

5) ацетонурией

0022 УЗ исследование в акушерстве позволяет определить:

2) все ответы правильные

0023 При эндометрите не имеет места:

3) серозно-слизистые выделения

0024 Наиболее частой формой послеродовой инфекции является:

4) эндометрит

0025 На развитие гестационного пиелонефрита не влияет:

1) ранний токсикоз

0026 При оценке состояния новорожденного не учитывается:

5) состояние зрачков

0027 Наиболее грозным симптомом нефропатии является:

1) заторможенность

0028 Наиболее характерным для преэклампсии признаком является:

4) субъективные жалобы

0029 Классификация гестоза включает:

3) все ответы правильные

0030 Признаками эклампсии являются:

4) судороги и кома

0031 Осложнением эклампсии нельзя считать:

1) маточно-плацентарную апоплексию

0032 Критерием тяжести гестоза не является:

5) количество околоплодных вод

0033 Наиболее частая причина самопроизвольного аборта в ранние сроки:

2) хромосомные аномалии

0034 Признаком развившейся родовой деятельности не является:

4) боли в надлобковой и поясничной областях

0035 Гормоном, не продуцируемым плацентой, является:

2) ФСГ

0036 Наиболее частая причина лихорадки на 3–4 й день после родов:

2) эндометрит

0037 Наиболее частая причина смертности недоношенных новорожденных:

4) респираторный дистресс-синдром

0038 Причиной аборта может быть:

4) все ответы правильные

0039 Для клинической картины АВО несовместимости не характерна:

3) массивная гепатомегалия

0040 К причинам преждевременных родов относится:

4) все ответы правильные

0041 При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Пальпируются носик, ротик и подбородок, обращенный к крестцу. Лицевая линия в левом косом размере. Родовая опухоль в области подбородка. О каком предлежании идет речь?

3) лицевом

0042 Первородящая 23 лет доставлена в роддом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37–38 недель, состояние тяжелое, АД – 150/100 мм рт. ст., пульс 98 уд./мин. Выраженные отеки на ногах, сознание заторможенное. Определите тактику ведения беременной:

2) срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения на фоне комплексной интенсивной терапии

0043 В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода. Срок беременности 35–36 недель, дно матки между пупком и мечевидным отростком, сердцебиение плода глухое, ритмичное, на ногах отеки, прибавка в весе 10 кг. Какой метод исследования наиболее информативен в данной ситуации?

4) кардиотахография с использованием функциональных проб

0044 Роженица находится в 3 м периоде родов, 8 минут назад родился плод массой 3500 г. Внезапно усилились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря достигла 200 мл. Ваша тактика:

3) определить признаки отделения последа

0045 Роженица находится в третьем периоде родов, роды произошли 10 минут назад, родился мальчик массой 3700 г. Признак Чукалова-Кюстнера положительный. Из влагалища темные кровянистые выделения в небольшом количестве. Ваша тактика:

4) выделить послед наружными приемами

0046 Повторнородящая доставлена в родильное отделение по поводу срочных родов. Предлежит тазовый конец, родовая деятельность активная. В процессе исследования излились околоплодные воды, после чего сердцебиение плода стало редким, до 90 уд./мин. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая пуповина, ягодицы плода во входе таза. Что должен предпринять врач, ведущий роды?

2) произвести экстракцию плода за тазовый конец

0047 Повторнобеременная со сроком беременности 32 недели поступила в отделение патологии беременности. Поперечное положение плода. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд./мин. При влагалищном исследовании: шейка матки слегка укорочена, цервикальный канал пропускает кончик пальца, предлежащая часть не определяется. Акушерская тактика:

3) мероприятия, направленные на сохранение беременности

0048 Роженица находится в родах около 10 часов. Воды не изливались. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, сильные распирающие боли в животе, матка приняла асимметричную форму, плотная, сердцебиение плода глухое. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка в полости малого таза. Ваша тактика:

2) вскрыть плодный пузырь и наложить акушерские щипцы

0049 После рождения первого плода в матке обнаружен второй прод в поперечном положении. Сердцебиение плода ясное, 136 уд./мин. Воды второго плода не изливались. Ваша тактика:

5) все ответы правильные

0050 Беременная женщина чаще всего жалуется:

2) на задержку месячных

0051 У правильно сложенной женщины поясничный ромб имеет форму:

1) геометрически правильного ромба

0052 При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии:

2) умеренного сгибания

0053 Во 2 м периоде родов сердцебиение плода контролируется:

3) после каждой потуги

0054 Вид плода — это отношение:

1) спинки к передней и задней стенкам матки

0055 Головное предлежание плода при физиологических родах:

4) затылочное

0056 Диагональная конъюгата — это расстояние между:

4) нижним краем симфиза и мысом

0057 Истинная конъюгата равна (см):

1) 11

0058 В конце беременности у первородящей женщины в норме шейка матки:

1) укорочена

0059 Плацента непроницаема для:

5) гепарина

0060 Наружное акушерское исследование во 2-й половине беременности не предполагает:

1) функциональной оценки таза

0061 Ранняя диагностика беременности предполагает:

5) все ответы правильные

0062 Признаком развившейся родовой деятельности является:

1) укорочение и раскрытие шейки матки

0063 Предлежание плаценты можно предполагать в случае:

3) кровяных выделений из половых путей

0064 Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:

1) гестоз

0065 Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:

5) осмотреть родовые пути

0066 Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:

2) все ответы правильные

0067 Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются:

2) аборты

0068 Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является:

5) гестоз

0069 Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:

2) по темпу сглаживания и раскрытия шейки матки

0070 Начавшийся аборт характеризуется:

1) кровянистыми выделениями

0071 Дискоординированная родовая деятельность характеризуется:

5) всем вышеперечисленным

0072 Для зрелой шейки матки характерно:

4) все ответы правильные

0073 Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предлежании является:

2) травматические повреждения плода

0074 Для лактостаза характерно:

4) значительное равномерное нагрубание молочных желез

0075 Признаком клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери является:

2) все ответы правильные

0076 Для первичной слабости родовой деятельности характерно:

1) недостаточная динамика раскрытия шейки матки

0077 В лечении послеродового эндометрита не применяются:

3) эстроген-гестагенные препараты

0078 Наиболее частая причина желтухи новорожденных на 2 й или 3 й день:

1) физиологическая желтуха

0079 Показанием к экстраперитонеальному кесареву сечению является:

2) повышение температуры в родах

0080 Показанием к срочному родоразрешению при тяжелых формах гестоза является:

2) головная боль

0081 Критерием тяжести гестоза не является:

5) количество околоплодных вод

0082 Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:

5) все выше перечисленные

0083 Дифференциальный диагноз при эклампсии проводится:

5) с эпилепсией

0084 В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на задержку менструации в течение 2 месяцев, небольшие тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяется матка, увеличенная до 8 недель беременности, цервикальный канал закрыт, придатки без особенностей. Ваш диагноз:

1) беременность 8 недель, угрожающий выкидыш

0085 У родильницы 32 лет на 4 е сутки послеродового периода отмечено повышение температуры до 38°С с ознобом. Молочные железы нагрубшие. Матка на 2 пальца выше пупка, болезненная при пальпации, лохии кровянисто-серозные, умеренные, без запаха. Наиболее вероятный диагноз:

1) эндометрит

0086 Третьи сутки послеродового периода. Родильница жалуется на боли в молочных железах. Температура тела 38,2°С. Пульс – 86 уд./мин, молочные железы значительно и равномерно нагрубли, чувствительны при пальпации. При надавливании из сосков выделяются капельки молока. Что делать?

5) опорожнить грудь путем сцеживания или с помощью молокоотсоса

0087 Роженица 26 лет. Роды вторые. Первая беременность закончилась срочными родами, в послеродовом периоде был эндометрит. Схватки слабые, короткие. Поступила с умеренными кровянистыми выделениями из половых путей. Предлежащая головка над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: за внутренним зевом определяется край плаценты. Плодный пузырь цел. Что делать?

5) вскрыть плодный пузырь и усилить родовую деятельность внутривенным введением окситоцина

0088 Первородящая 34 лет находится во втором периоде родов. Ягодицы плода в полости малого таза. Схватки потужного характера через 2–3 минуты по 40–45 секунд, средней силы. Предполагаемый вес плода 3500 г, сердцебиение плода – 150 уд./мин, промежность высокая. Что следует предусмотреть в плане ведения настоящих родов?

5) все ответы правильные

0089 Первобеременная 26 лет поступила в роддом с отошедшими околоплодными водами и первичной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проводилась стимуляция окситоцином. Через 10 минут от начала потуг изменилось сердцебиение плода, оно стало редким (100–90 уд./мин), глухим и аритмичным. При осмотре: открытие шейки полное, головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок кпереди. Ваша тактика:

5) наложить акушерские щипцы

0090 Первородящая женщина 30 лет поступила в отделение патологии беременности с жалобами на головную боль, боли в подложечной области, нарушение сна. АД – 140/80 мм рт. ст., в моче белок, голени пастозны. Срок беременности – 37 недель, предлежание головное, сердцебиение плода ясное, до 140 уд./мин. Ваш диагноз:

3) преэклампсия

0091 Четвертым приемом наружного акушерского исследования определяется:

2) отношение предлежащей части ко входу в таз

0092 Методом инструментального исследования, применяемым при беременности и в родах, является:

3) осмотр шейки матки с помощью зеркал

0093 Плацента проницаема для:

5) все ответы правильные

0094 При развивающейся беременности происходит все, кроме:

1) уплотнения матки

0095 Ранняя диагностика беременности предполагает:

1) все ответы правильные

0096 К достоверным признакам беременности относится:

4) пальпация частей плода

0097 Пороки развития в ранние сроки беременности может вызвать:

1) краснуха

0098 Эффективность родовой деятельности объективно оценивается по:

3) темпу сглаживания и раскрытия шейки матки

0099 Формированию клинически узкого таза способствует:

4) все ответы правильные

0100 Тактика ведения третьего периода родов зависит от:

2) наличия признаков отделения последа

0101 Лучше всего прослушивается сердцебиение плода при 1 й позиции, переднем виде затылочного предлежания:

4) слева ниже пупка

0102 При начавшемся аборте показано:

3) госпитализация

0103 Лечение первичной слабости родовой деятельности включает:

1) все выше перечисленное

0104 Для профилактики кровотечения в родах в момент прорезывания головки часто применяется:

1) метилэргометрин

0105 Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны:

1) все ответы правильные

0106 На развитие гестационного пиелонефрита не влияет:

1) ранний токсикоз

0107 Наиболее частой методикой операции кесарева сечения (КС) является:

4) КС в нижнем маточном сегменте (поперечным разрезом)

0108 Для лактостаза характерно:

4) значительное равномерное нагрубание молочных желез

0109 Для послеродового мастита не характерно:

3) свободное отделение молока

0110 В лечении послеродового эндометрита не применяются:

3) эстроген-гестагенные препараты

0111 Оптимальным вариантом родоразрешения при тяжелых гестозах является:

1) операция кесарева сечения

0112 Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:

2) все ответы правильные

0113 Инфузионная терапия при тяжелых формах позднего токсикоза предполагает:

1) все ответы правильные

0114 При длительности менструального цикла 28 дней его следует считать:

1) нормопонирующим

0115 Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

1) рилизинг-факторы

0116 ФСГ стимулирует:

1) рост фолликулов в яичнике

0117 Гестагены:

4) ничего из перечисленного

5) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков

0118 Тесты функциональной диагностики (ТФД) позволяют определить:

3) все перечисленное

0119 Первичная альгоменорея обусловлена:

1) все перечисленное верно

0120 Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

3) все ответы правильные

0121 Гипотиреоидизм при синдроме Шихана со сниженным ТТГ проявляется:

1) всем перечисленным

В женскую консультацию обратилась первобеременная с жа-

⇐ ПредыдущаяСтр 65 из 68Следующая ⇒

Лобами на слабое шевеление плода. Срок беременности 35– 36 недель, дно матки между пупком и мечевидным отрост-ком, сердцебиение плода глухое, ритмичное, на ногах отеки, прибавка в весе 10 кг. Какой метод исследования наиболее информативен в данной ситуации?

1) гормональный метод исследования (определение эстриола)

2) кардиотахография с использованием функциональных проб

 

3) метод наружного акушерского исследования

4) УЗИ

5) все вышеперечисленное

 

 

45. Роженица находится в 3-м периоде родов, 8 минут назад ро-дился плод массой 3500 г. Внезапно усилились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря достигла 200 мл. Ваша тактика:

1) ввести сокращающие матку средства

2) произвести ручное отделение и выделение последа

3) определить признаки отделения последа

4) приступить к выделению последа наружными приемами

 

5) катетеризировать мочевой пузырь

 

46. Роженица находится в третьем периоде родов, роды произошли 10 минут назад, родился мальчик массой 3700 г. Признак Чука-лова-Кюстнера положительный. Из влагалища темные кровя-нистые выделения в небольшом количестве. Ваша тактика:

1) ввести метилэргометрин

2) ждать самостоятельного рождения последа

3) произвести ручное выделение последа

4) выделить послед наружными приемами

 

5) положить лед на низ живота

 

47. Повторнородящая доставлена в родильное отделение по пово-ду срочных родов. Предлежит тазовый конец, родовая дея-тельность активная. В процессе исследования излились око-лоплодные воды, после чего сердцебиение плода стало редким, до 90 уд./мин. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупы-вается ножка плода и выпавшая пуповина, ягодицы плода во входе таза. Что должен предпринять врач, ведущий роды?

1) заправить пуповину, продолжить консервативное ведение родов

 

2) провести профилактику начавшейся гипоксии плода

 

3) приступить срочно к родоразрешению путем операции кеса-рева сечения

 

4) произвести экстракцию плода за тазовый конец

 

48. Повторнобеременная со сроком беременности 32 недели по-ступила в отделение патологии беременности. Поперечное по-ложение плода. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Мат-ка возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд./мин. При влагалищном исследовании: шейка матки слегка укорочена, цервикальный канал пропускает кончик пальца, предлежащая часть не определяется. Акушерская тактика:

1) кесарево сечение

2) наружный поворот плода

 

3) мероприятия, направленные на сохранение беременности

 

4) родовозбуждение с последующим наружно-внутренним по-воротом плода и экстракцией

 

5) амниотомия

 

49. Роженица находится в родах около 10 часов. Воды не излива-лись. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, силь-ные распирающие боли в животе, матка приняла асиммет-ричную форму, плотная, сердцебиение плода глухое. При вла-галищном исследовании: открытие шейки полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка в полости мало-го таза. Ваша тактика:

1) срочно приступить к операции кесарева сечения

 

2) вскрыть плодный пузырь и наложить акушерские щипцы

3) вскрыть плодный пузырь

4) провести лечение острой гипоксии плода

5) провести стимуляцию родовой деятельности

 

50. После рождения первого плода в матке обнаружен второй прод в поперечном положении. Сердцебиение плода ясное, 136 уд./мин. Воды второго плода не изливались. Ваша тактика:

1) уточнить позицию второго плода

2) произвести влагалищное исследование

 

3) вскрыть плодный пузырь

4) произвести наружно-внутренний акушерский поворот

5) все выше перечисленное

 

051. Беременная женщина чаще всего жалуется:

1) на желудочно-кишечные расстройства

2) на боли внизу живота

3) на задержку месячных

4) на кровянистые выделения из влагалища

 

52. У правильно сложенной женщины поясничный ромб имеет форму:

1) геометрически правильного ромба

2) треугольника

 

3) неправильного четырехугольника

4) четырехугольника, вытянутого в вертикальном направлении

 

53. При правильном членорасположении плода головка находит-ся в состоянии:

1) максимального сгибания

2) умеренного сгибания

3) умеренного разгибания

4) максимального разгибания

 

54. Во 2-м периоде родов сердцебиение плода контролируется:

1) после каждой потуги

2) через каждые 15 минут

3) через каждые 10 минут

 

4) через каждые 5 минут

 

 

055. Вид плода это отношение:

1) спинки к сагиттальной плоскости

 

2) головки к плоскости входа в малый таз

3) спинки к передней и задней стенкам матки

4) оси плода к длиннику матки

 

56. Головное предлежание плода при физиологических родах:

1) передне-головное

2) затылочное

3) лобное

4) лицевое

057. Диагональная конъюгата это расстояние между:

1) нижним краем симфиза и мысом

2) седалищными буграми

3) гребнями подвздошных костей

4) большими вертелами бедренных костей

 

58. Истинная конъюгата равна (см):

1) 11

2) 13

3) 9

4) 20

 

59. В конце беременности у первородящей женщины в норме шейка матки:

1) укорочена

2) сглажена частично

 

3) сглажена полностью

4) сохранена

 

060. Плацента непроницаема для:

1) алкоголя

 

2) морфина, барбитуратов

3) пенициллина, стрептомицина

4) тиоурацила, эфира

5) гепарина

 

61. Наружное акушерское исследование во 2-й половине беремен-ности не предполагает:

1) определения положения, позиции, размера плода

2) анатомической оценки таза

 

3) определения срока беременности

4) функциональной оценки таза

5) оценки частоты и ритма сердцебиения плода

 

 

62. Ранняя диагностика беременности предполагает:

1) изменение базальной температуры

2) определение уровня ХГ в моче

3) УЗ-исследование

 

4) динамическое наблюдение

5) все вышеперечисленное

 

63. Признаком развившейся родовой деятельности является:

1) излитие вод

 

2) нарастающие боли в животе

3) увеличивающаяся частота схваток

4) укорочение и раскрытие шейки матки

5) боли в надлобковой и поясничной областях

 

64. Предлежание плаценты можно предполагать в случае:

1) дородового излитая вод

2) если при пальпации неясна предлежащая часть плода

 

3) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности

 

4) кровяных выделений из половых путей

 

5) острой боли в животе

 

65. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нор-мально расположенной плаценты является:

1) гестоз

 

2) травма живота

3) перенашивание беременности

4) многоводие, многоплодие

5) короткая пуповина

 

66. Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:

1) прижать аорту

2) ввести сокращающие матку средства

 

3) клеммировать параметрий

4) произвести ручное обследование стенок полости матки

5) осмотреть родовые пути

 

67. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:

1) внезапность возникновения

2) повторяемость

3) безболезненность

4) различная интенсивность

 

5) все вышеперечисленное

 

 

68. Наиболее частой причиной возникновения предлежания пла-центы являются:

1) аномалии развития матки

2) воспалительные процессы гениталий

 

3) миома матки

4) эндометриоз

5) аборты

 

69. Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является:

1) сильные схватки

2) удар в живот

3) гестоз

4) короткая пуповина

 

5) преждевременное излитие вод

 

70. Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:

1) по частоте и продолжительности схваток

2) по длительности родов

 

3) по темпу сглаживания и раскрытия шейки матки

4) по состоянию плода

5) по времени излития околоплодных вод

 

71. Начавшийся аборт характеризуется:

1) болями внизу живота

2) кровянистыми выделениями

3) признаками размягчения и укорочения шейки матки

4) отхождением элементов плодного яйца

 

5) изменением размеров матки

 

72. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется:

1) нерегулярными схватками

2) схватками различной интенсивности

 

3) болезненными схватками

4) плохой динамикой раскрытия шейки матки

5) всем вышеперечисленным

 

73. Для зрелой шейки матки характерно:

1) расположение ее по проводной оси таза

2) размягчение на всем протяжении

3) проходимость цервикального канала для 1–1,5 пальца

4) укорочение шейки до 1–1,5 см

 

5) все вышеперечисленное

 

 

74. Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предле-жании является:

1) несвоевременное отхождение вод

2) слабость родовой деятельности

 

3) травматические повреждения плода

4) выпадение пуповины

5) выпадение ножки

 

75. Для лактостаза характерно:

1) значительное равномерное нагрубание молочных желез

2) умеренное нагрубание молочных желез

 

3) температура тела 40 С, озноб

 

4) свободное отделение молока

5) повышение артериального давления

76. Признаком клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери является:

1) положительный признак Вастена

2) задержка мочеиспускания

3) отек шейки матки и наружных половых органов

 

4) отсутствие поступательного движения головки при хорошей родовой деятельности

 

5) все вышеперечисленное

 

77. Для первичной слабости родовой деятельности характерно:

1) наличие регулярных схваток

2) болезненные схватки

3) недостаточное продвижение предлежащей части

4) недостаточная динамика раскрытия шейки матки

 

5) запоздалое излитие околоплодных вод

 

78. В лечении послеродового эндометрита не применяются:

1) антибиотики

2) аспирация содержимого полости матки

 

3) инфузионная терапия

4) эстроген-гестагенные препараты

 

79. Наиболее частая причина желтухи новорожденных на 2-й или 3-й день:

1) несовместимость групп крови

 

2) физиологическая желтуха

3) септицемия

4) сифилис

5) лекарственные препараты

 

80. Показанием к экстраперитонеальному кесареву сечению яв-ляется:

1) поперечное положение плода

2) дородовое излитие вод

 

3) низкое поперечное стояние стреловидного шва

4) безводный промежуток 12 часов

5) повышение температуры в родах

 

81. Показанием к срочному родоразрешению при тяжелых фор-мах гестоза является:

1) длительное течение и неэффективность терапии

2) олигурия

3) синдром задержки роста плода

4) полиурия

 

5) головная боль

 

82. Критерием тяжести гестоза не является:

1) длительность заболевания

2) наличие сопутствующих соматических заболеваний

 

3) количество околоплодных вод

4) неэффективность проводимой терапии

5) синдром задержки роста плода

 

83. Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:

1) заболевания почек

2) многоплодная беременность

4) эндокринная патология

4) гипертоническая болезнь

 

5) все выше перечисленные

 

84. Дифференциальный диагноз при эклампсии проводится:

1) с эпилепсией

2) с истерией

 

3) с гипертоническим кризом

4) с менингитом

5) со всем вышеперечисленным

 

85. В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жало-бами на задержку менструации в течение 2 месяцев, неболь-шие тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследо-вании определяется матка, увеличенная до 8 недель беремен-ности, цервикальный канал закрыт, придатки без особенно-стей. Ваш диагноз:

1) беременность 8 недель, угрожающий выкидыш

2) неразвивающаяся беременность

3) внематочная беременность

 

4) миома матки

5) неполный аборт

 


Читайте также:

Placenta Previa :: Американская ассоциация беременных

Превия плаценты — это состояние, при котором плацента располагается низко в матке и частично или полностью покрывает шейку матки. Плацента может отделиться от стенки матки, так как шейка матки начинает расширяться (открываться) во время родов.

Насколько часто встречается предлежание плаценты?

Предлежание плаценты поражает около 1 из 200 беременных женщин в третьем триместре беременности.
Чаще встречается у женщин, перенесших одно или несколько из следующих состояний:

Какие бывают типы?

  • Complete Previa: цервикальное отверстие полностью закрыто
  • Частичное превиа: Часть шейки матки покрыта плацентой
  • Marginal Previa: доходит до края шейки матки

Каковы симптомы?

Признаки и симптомы могут различаться, но наиболее частым симптомом является безболезненное кровотечение в третьем триместре.
Другие признаки и симптомы включают:

  • Преждевременные схватки
  • Малыш в ягодичном предлежании или в поперечном положении
  • Размер матки больше, чем должен в соответствии с сроком беременности

Что такое лечение?

После постановки диагноза лечение обычно включает постельный режим для матери и частые посещения больницы. В зависимости от срока беременности могут быть сделаны уколы стероидов, чтобы помочь легким ребенка созреть. Если у матери возникает кровотечение, которое невозможно остановить, немедленное кесарево сечение обычно проводится независимо от продолжительности беременности.Около крайних предлежаний можно поставить вагинально, хотя для полных или частичных предлежаний потребуется кесарево сечение.
Большинство врачей также рекомендуют ограничить следующие виды деятельности:

Что вызывает предлежание плаценты?

Точная причина неизвестна. Однако следующее может увеличить ваш риск:

  • Для лиц старше 35 лет
  • Было более четырех беременностей
  • Операции на матке в анамнезе (независимо от типа разреза)

Как справиться с предлежанием плаценты?

При всем волнении и ожидании здоровых родов получение диагноза предлежания плаценты может быть очень шокирующим и разочаровывающим опытом.Есть группы поддержки для матерей постельного режима и даже для матерей с предлежанием плаценты. Они готовы помочь вам в это трудное время. Ваш врач, акушерка или доула должны помочь вам найти группы поддержки или других женщин, у которых также было предлежание плаценты.

Хотите узнать больше?


Составлено с использованием информации из следующих источников:

1. Акушерство и гинекология Данфорта Девятое изд. Скотт, Джеймс Р.и др., гл. 20.

https://www.marchofdimes.org

Placenta Previa — обзор

a.

Случайное обнаружение предлежания плаценты при раннем ультразвуковом сканировании не имеет никакого отношения к ведению пациента, за исключением получения повторного сканирования через 30 недель беременности.

б.

Недоношенность — основная причина перинатальной смертности и заболеваемости. Следовательно, лечение направлено на продление беременности, если это возможно.У пациентки с симптомами, имеющей большое центральное предлежание или жизнеспособные, но сильно преждевременные роды, это может потребовать перевода в перинатальный центр в случае повторного кровотечения.

г.

Хотя есть некоторые разногласия по поводу использования токолиза, он, по-видимому, не противопоказан для продления самой преждевременной беременности, если плод не поврежден и кровотечение не является массивным. Ретроспективные исследования среднего размера показали, что токолиз не увеличивает риска для плода, 7 и, возможно, добавляет такие преимущества, как увеличение массы тела при рождении. 8 Однако ни одно проспективное рандомизированное исследование не показало явного преимущества токолиза. Сульфат магния предпочтительнее тербуталина, индометацина и нифедипина, и он был наиболее широко используемым средством для токолиза. 3, 9

г.

В одной серии исследований перинатальная смертность составила 7,6% при беременности с кровотечением во втором триместре, вызванным только предлежанием плаценты, даже если беременность продлилась до третьего триместра. 9

e.

При определении пути доставки следует при необходимости определить точное соотношение плаценты и зева шейки матки с помощью трансвагинального или трансперинеального сканирования. Шансы на вагинальные роды резко возрастают (60% против 10%), когда плацента находится на расстоянии 2,0 см от внутреннего зева. 10

ф.

При наличии известного предлежания плаценты в третьем триместре полезно искать приросшую плаценту с помощью ультразвука с наполнением мочевого пузыря, при необходимости используя трансвагинальное сканирование. 3 Цветная допплеровская визуализация с использованием трансвагинального доступа оказалась эффективным средством диагностики приросшей плаценты. 11

г.

Смертельное или обескровливающее кровотечение крайне редко при отсутствии инструментов или цифрового обследования.

ч.

Серкляж шейки матки может снизить риск родов до 34 недель, веса при рождении менее 2000 г и 5-минутного Апгар менее 6. Однако исследования, дающие основу для этого, немногочисленны и имеют другие методологические проблемы. 12, 13

i.

В случаях, когда мать и плод стабильны и кровотечение прекратилось, два ретроспективных исследования 14, 15 и одно РКИ 16 показывают, что амбулаторное лечение может быть таким же безопасным, как и стационарное лечение для первого и второго эпизоды кровотечения.

Дж.

Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не указано, сколько дней необходимо достичь состояния покоя, прежде чем выписка станет безопасной.Два-три дня отсутствия кровотечения, прежде чем выделения станут разумными. Госпитализация на время беременности обычно следует за третьим эпизодом кровотечения.

к.

В стабильной ситуации роды следует планировать после того, как можно будет безопасно предположить зрелость легких плода с использованием критериев датировки ACOG или исследований зрелости легких плода.

Риск предлежания плаценты при вторых родах после первого кесарева сечения: популяционное исследование и метаанализ | BMC по беременности и родам

  • 1.

    Salihu HM, Li Q, Rouse DJ, Александр GR: Предлежание плаценты: Смерть новорожденных после живорождений в Соединенных Штатах. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188 (5): 1305-1309. 10.1067 / моб.2003.303.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 2.

    Анант К.В., Смулиан Дж. К., Винцилеос А.М.: Влияние предлежания плаценты на неонатальную смертность: популяционное исследование в Соединенных Штатах, 1989–1997 гг. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188 (5): 1299-1304.10.1067 / моб.2003.76.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 3.

    Иясу С., Сафлас А.К., Роули Д.Л., Кунин Л.М., Лоусон Х.В., Атраш Х.К .: Эпидемиология Placenta-Previa в Соединенных Штатах, с 1979 по 1987 год. Am J Obstet Gynecol. 1993, 168 (5): 1424-1429.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 4.

    Анант CV, Демисси К., Смулиан Дж. К., Винцилеос А. М.: Взаимосвязь между предлежанием плаценты, задержкой роста плода и преждевременными родами: популяционное исследование.Obstet Gynecol. 2001, 98 (2): 299-306. 10.1016 / S0029-7844 (01) 01413-2.

    CAS PubMed Google ученый

  • 5.

    Brace V, Kernaghan D, Penney G: Уроки неблагоприятных клинических исходов: сильное акушерское кровотечение в Шотландии, 2003-05 гг. BJOG. 2007, 114 (11): 1388-1396. 10.1111 / j.1471-0528.2007.01533.x.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 6.

    Crane JMG, Van den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Liston R: Материнские осложнения с предлежанием плаценты. Am J Perinatol. 2000, 17 (2): 101-105. 10.1055 / с-2000-9269.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 7.

    Bhide A, Prefumo F, Moore J, Hollis B, Thilaganathan B: Расстояние от края плаценты до внутреннего зева в конце третьего триместра и способ родоразрешения в предлежании плаценты. BJOG. 2003, 110 (9): 860-864. 10.1111 / j.1471-0528.2003.02491.x.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 8.

    Лайдон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П. Кесарево сечение при рождении и отслойка плаценты или предлежание при вторых родах. Obstet Gynecol. 2001, 97 (5): 765-769. 10.1016 / S0029-7844 (01) 01121-8.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 9.

    HESOnline. 2011 г., [http: //www.hesonline.nhs.uk/]

  • 10.

    Faiz AS, Ananth CV: Этиология и факторы риска предлежания плаценты: обзор и метаанализ обсервационных исследований. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003, 13 (3): 175-190. 10.1080 / jmf.13.3.175.190.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 11.

    Анант К.В., Смулиан Дж. К., Винцилеос А. М.: Связь предлежания плаценты с историей кесарева сечения и аборта: метаанализ.Am J Obstet Gynecol. 1997, 177 (5): 1071-1078. 10.1016 / S0002-9378 (97) 70017-6.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 12.

    Ян К., Вен С.В., Филлипс К., Оппенгеймер Л., Блэк Д., Уокер М.К.: Сравнение факторов риска у матери между отслойкой плаценты и предлежанием плаценты. Американский журнал перинатологии. 2009, 26 (4): 279-286. 10.1055 / с-0028-1103156.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 13.

    Ян К., Вэнь С.В., Оппенгеймер Л., Чен XK, Блэк Д., Гао Дж., Уокер М.С.: Связь кесарева сечения при первых родах с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты при второй беременности. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии. 2007, 114 (5): 609-613. 10.1111 / j.1471-0528.2007.01295.x.

    CAS Статья Google ученый

  • 14.

    Роуз Г.Л., Чепмен М.Г.: Этиологические факторы предлежания плаценты — исследование случай-контроль.Br J Obstet Gynaecol. 1986, 93 (6): 586-588.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 15.

    ONS: Статистика рождений: рождаемость и модели построения семьи Англия и Уэльс (FM1) FM1 № 36. Таблица 1.9 Компоненты общих коэффициентов фертильности1: наличие браков в / за пределами Англии и Уэльса, порядок рождения и возраст мать 1997-2007 гг. 2007

    Google ученый

  • 16.

    Канцелярия заместителя премьер-министра. Английские индексы депривации 2004: сводка (пересмотренная). [http://www.communities.gov.uk/documents/communities/pdf/131206.pdf]

  • 17.

    Бендер Р., Кусс О., Хильдебрандт М., Герман У.: Оценка скорректированных показателей NNT в анализе логистической регрессии. Stat Med. 2007, 26 (30): 5586-5595. 10.1002 / sim.3061.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 18.

    Хиггинс Дж. П., Томпсон С. Г.: Количественная оценка гетерогенности в метаанализе.Stat Med. 2002, 21 (11): 1539-1558. 10.1002 / sim.1186.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 19.

    Абу-Хейджа А.Т., Эль-Джаллад Ф., Зиаде С. Предлежание плаценты: влияние возраста, беременности, родства и предыдущего кесарева сечения. Гинекологическое и акушерское обследование. 1999, 47 (1): 6-8. 10.1159 / 000010053.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 20.

    Арчибонг Э.И., Ахмед ESM: факторы риска, исходы матери и новорожденного при большом предлежании плаценты: проспективное исследование.Анналы саудовской медицины. 2001, 21 (3-4): 245-247.

    CAS PubMed Google ученый

  • 21.

    Чаттопадхьяй С.К., Хариф Х., Шербени М.М.: Предлежание и приросшая плацента после предыдущего кесарева сечения. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 1993, 52 (3): 151-156. 10.1016 / 0028-2243 (93)

  • -Дж.

    CAS Статья Google ученый

  • 22.

    Chelmow D, Andrew DE, Baker ER: Курение матери и предлежание плаценты. Акушерство и гинекология. 1996, 87 (5 I): 703-706.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 23.

    Кларк С.Л., Кунингс П.П., Фелан Дж. П.: Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение. Акушерство и гинекология. 1985, 66 (1): 89-92.

    CAS PubMed Google ученый

  • 24.

    Дальтвейт А.К., Толланес М.К., Пильстром Р., Иргенс Л.М.: Кесарево сечение и последующие беременности. Акушерство и гинекология. 2008, 111 (6): 1327-1334. 10.1097 / AOG.0b013e3181744110.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 25.

    Эниола АО, Бако АУ, Село-Оджеме Д.О .: Факторы риска предлежания плаценты в южной Нигерии. East Afr Med J. 2002, 79 (10): 535-538.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 26.

    Getahun D, ​​Oyelese Y, Salihu HM, Ananth CV: Предыдущее кесарево сечение и риски предлежания и отслойки плаценты. Obstet Gynecol. 2006, 107 (4): 771-778. 10.1097 / 01.AOG.0000206182.63788.80.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 27.

    Гиллиам М., Розенберг Д., Дэвис Ф .: Вероятность предлежания плаценты при большем количестве родов кесарева сечения и более высоком паритете. Акушерство и гинекология. 2002, 99 (6): 976-980.10.1016 / S0029-7844 (02) 02002-1.

    PubMed Google ученый

  • 28.

    Городески И.Г., Бахари К.М.: Влияние локализации предлежания плаценты на исходы у матери и плода-новорожденного. J Perinat Med. 1987, 15 (2): 169-177. 10.1515 / jpme.1987.15.2.169.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 29.

    Gorodeski IG, Neri A, Bahary CM: Предлежание плаценты — определение подгрупп низкого и высокого риска.Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 1985, 20 (3): 133-143. 10.1016 / 0028-2243 (85) -7.

    CAS Статья Google ученый

  • 30.

    Handler AS, Mason ED, Rosenberg DL, Davis FG: Взаимосвязь между воздействием курения сигарет и употреблением кокаина во время беременности и предлежанием плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170 (3): 884-889.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 31.

    Hemminki E: Беременность и роды после кесарева сечения: исследование на основе шведского регистра рождений. Рождение. 1987, 14 (1): 12-17. 10.1111 / j.1523-536X.1987.tb01443.x.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 32.

    Hemminki E, Merilainen J: Долгосрочные эффекты кесарева сечения: внематочная беременность и проблемы с плацентой. Американский журнал акушерства и гинекологии. 1996, 174 (5): 1569-1574. 10.1016 / S0002-9378 (96) 70608-7.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 33.

    Хендрикс М.С., Чоу Ю.Х., Бхагават Б., Сингх К.: Предыдущее кесарево сечение и аборт как факторы риска развития предлежания плаценты. Журнал исследований акушерства и гинекологии. 1999, 25 (2): 137-142. 10.1111 / j.1447-0756.1999.tb01136.x.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 34.

    Hershkowitz R, Fraser D, Mazor M, Leiberman JR: Одно или несколько предыдущих кесарева сечения связаны с аналогичным увеличением частоты предлежания плаценты.Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 1995, 62 (2): 185-188. 10.1016 / 0301-2115 (95) 02194-С.

    CAS Статья Google ученый

  • 35.

    Хоссейн Г.А., Ислам С.М., Махмуд С., Чакраборти Р.К., Ахтер Н., Султана С.: Предлежание плаценты и его связь с возрастом матери, беременностью и кесаревым сечением. Mymensingh Med J. 2004, 13 (2): 143-148.

    CAS PubMed Google ученый

  • 36.

    Hung TH, Hsieh CC, Hsu JJ, Chiu TH, Lo LM, Hsieh TT: Факторы риска предлежания плаценты в азиатской популяции. Int J Gynaecol Obstet. 2007, 97 (1): 26-30. 10.1016 / j.ijgo.2006.12.006.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 37.

    Kennare R, Tucker G, Heard A, Chan A: Риски неблагоприятных исходов при следующих родах после первого кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2007, 109 (2 ЧАСТЬ 1): 270-276.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 38.

    Khouri JA, Sultan MG: Предыдущее кесарево сечение и рост числа случаев предлежания плаценты и приросшей плаценты. Журнал акушерства и гинекологии. 1994, 14 (1): 14-16. 10.3109 / 0144361940

  • 56.

    Артикул Google ученый

  • 39.

    Kramer MD, Taylor V, Hickok DE, Daling JR, Vaughan TL, Hollenbach KA: Курение матери и предлежание плаценты. Эпидемиология. 1991, 2 (3): 221-223. 10.1097 / 00001648-19

    00-00012.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 40.

    Macones GA, Sehdev HM, Parry S, Morgan MA, Berlin JA: Связь между употреблением кокаина матерью и предлежанием плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1997, 177 (5): 1097-1100. 10.1016 / S0002-9378 (97) 70022-Х.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 41.

    Махсид М., Эль-Томи Н., Мусса М.: ретроспективный анализ патологической имплантации плаценты — место и проникновение. Международный журнал гинекологии и акушерства.1994, 47 (2): 127-134. 10.1016 / 0020-7292 (94)

  • -2.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 42.

    МакМахон М.Дж., Ли Р., Шенк А.П., Ольшан А.Ф., Ройс Р.А.: Предыдущее кесарево сечение: фактор риска предлежания плаценты ?. Журнал репродуктивной медицины для акушеров и гинекологов. 1997, 42 (7): 409-412.

    CAS PubMed Google ученый

  • 43.

    Monica G, Lilja C: Предлежание плаценты, курение матери и риск рецидива. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995, 74 (5): 341-345. 10.3109 / 0001634950

    25.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 44.

    Nielsen TF, Hagberg H, Ljungblad U: Предлежание плаценты и дородовое кровотечение после предыдущего кесарева сечения. Гинекологическое и акушерское обследование. 1989, 27 (2): 88-90. 10.1159 / 000293625.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 45.

    Olive EC, Roberts CL, Algert CS, Morris JM: Placenta praevia: материнская заболеваемость и место рождения. Австралийский и новозеландский журнал акушерства и гинекологии. 2005, 45 (6): 499-504. 10.1111 / j.1479-828X.2005.00485.x.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 46.

    Parazzini F, Dindelli M, Luchini L, La Rosa M, Potenza MT, Frigerio L, Ferrari A: Факторы риска предлежания плаценты. Плацента. 1994, 15 (3): 321-326.10.1016 / 0143-4004 (94) -Х.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 47.

    Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H: Роды после предыдущего кесарева сечения: оценка риска. Акушерство и гинекология. 1999, 93 (3): 332-337. 10.1016 / S0029-7844 (98) 00446-3.

    CAS PubMed Google ученый

  • 48.

    Rahim R, Shafqat T, Fayyaz S: Анализ связи рубцовой матки с предлежанием плаценты и болезненным прилеганием плаценты.Журнал медицинских наук. 2009, 17 (2): 60-63.

    Google ученый

  • 49.

    Расмуссен С., Альбрехтсен С., Далакер К.: Акушерский анамнез и риск предлежания плаценты. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000, 79 (6): 502-507. 10.1080 / j.1600-0412.2000.07

  • 02.x.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 50.

    Роуз Г.Л., Чепмен М.Г.: Этиологические факторы предлежания плаценты — исследование случай-контроль.Британский журнал акушерства и гинекологии. 1986, 93 (6): 586-588.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 51.

    Зауэр М., Парсонс М., Сэмпсон М.: Предлежание плаценты: анализ трехлетнего опыта. Американский журнал перинатологии. 1985, 2 (1): 39-42. 10.1055 / с-2007-999909.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 52.

    Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, Hershkowitz R, Katz M, Mazor M: Предлежание плаценты: акушерские факторы риска и исход беременности.Журнал материнской медицины плода. 2001, 10 (6): 414-419. 10.1080 / jmf.10.6.414.419.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 53.

    Сингх П.М., Родригес К., Гупта А.Н.: Предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1981, 60 (4): 367-368. 10.3109 / 00016348109154125.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 54.

    Такаяма Т., Минаками Х., Коике Т., Ватанабэ Т., Сато I: Риски, связанные с кесаревым сечением у женщин с предлежанием плаценты. Журнал исследований акушерства и гинекологии. 1997, 23 (4): 375-379.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 55.

    Тейлор В.М., Крамер М.Д., Воган Т.Л., Пикок С.: Предлежание плаценты в связи с искусственным и самопроизвольным абортом: популяционное исследование. Obstet Gynecol. 1993, 82 (1): 88-91.

    CAS PubMed Google ученый

  • 56.

    Тейлор В.М., Крамер М.Д., Воган Т.Л., Пикок С.: Предлежание плаценты и предшествующее кесарево сечение: насколько сильна связь ?. Акушерство и гинекология. 1994, 84 (1): 55-57.

    CAS PubMed Google ученый

  • 57.

    Тейлор В.М., Павлин С., Крамер М.Д., Воан Т.Л.: Повышенный риск предлежания плаценты у женщин азиатского происхождения.Акушерство и гинекология. 1995, 86 (5): 805-808. 10.1016 / 0029-7844 (95) 00262-П.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 58.

    To WWK, Leung WC: Предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение. Международный журнал гинекологии и акушерства. 1995, 51 (1): 25-31. 10.1016 / 0020-7292 (95) 80004-В.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 59.

    Tuzovic L, Djelmis J, Ilijic M: Акушерские факторы риска, связанные с развитием плаценты Previa: исследование случай-контроль. Хорватский медицинский журнал. 2003, 44 (6): 728-733.

    PubMed Google ученый

  • 60.

    Уильямс М.А., Миттендорф Р., Либерман Э., Монсон Р.Р., Шенбаум С.К., Дженест Д.Р.: Курение сигарет во время беременности в связи с предлежанием плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1991, 165 (1): 28-32.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 61.

    Чжан Дж., Фрид ДБ: Связь курения матери во время беременности с предлежанием плаценты. Американский журнал профилактической медицины. 1992, 8 (5): 278-282.

    CAS PubMed Google ученый

  • 62.

    Чжан Дж., Савиц Д.А.: Возраст матери и предлежание плаценты: популяционное исследование случай-контроль. Американский журнал акушерства и гинекологии. 1993, 168 (2): 641-645.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 63.

    Зиаде С.М., Абу-Хейджа А.Т., Эль-Джаллад М.Ф .: Плацентарные предлежания и приращения: анализ двухлетнего опыта. Журнал акушерства и гинекологии. 1999, 19 (6): 584-586. 10.1080 / 01443619963770.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 64.

    Розенберг Т., Париенте Г., Сергиенко Р., Визницер А., Шейнер Е. Критический анализ факторов риска и исхода предлежания плаценты. Arch Gynecol Obstet. 2010

    Google ученый

  • 65.

    Джеффрис Дж .: Допущения о рождаемости для национальных демографических прогнозов на 2006 год. Popul Trends. 2008, 131: 19-27.

    PubMed Google ученый

  • 66.

    Робертс К.Л., Белл Дж. К., Форд Дж. Б., Моррис Дж. М.: Мониторинг качества ухода за беременными: насколько хорошо в данных о состоянии здоровья населения отражаются роды и события родов ?. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2009, 23 (2): 144-152. 10.1111 / j.1365-3016.2008.00980.x.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 67.

    Лайдон-Рошель М., Холт В.Л., Истерлинг Т.Р., Мартин Д.П.: Риск разрыва матки во время родов у женщин, перенесших ранее кесарево сечение. N Engl J Med. 2001, 345 (1): 3-8. 10.1056 / NEJM200107053450101.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 68.

    Ясмин С., Романо П.С., Шембри М.Э., Кейзер Дж. М., Гилберт В. М.: Точность акушерских диагнозов и процедур в данных о выписке из больницы. Am J Obstet Gynecol. 2006, 194 (4): 992-1001.10.1016 / j.ajog.2005.08.058.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 69.

    Диксон Дж., Сандерсон С., Эллиотт П., Уоллс П., Джонс Дж., Петтикрю М.: Оценка воспроизводимости клинического кодирования в регулярно собираемых данных о деятельности больниц: исследование в двух больницах. J Public Health Med. 1998, 20 (1): 63-69.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 70.

    Дола С.П., Гарит Т.Дж., Доулинг Д.Д., Друг Д., Ахдут Д., Асрат А. Предлежание плаценты: влияет ли ее тип на исход беременности ?. Am J Perinatol. 2003, 20 (7): 353-360.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 71.

    Tuzovic L: Полное или неполное предлежание плаценты и акушерский исход. Int J Gynecol Obstet. 2006, 93 (2): 110-117. 10.1016 / j.ijgo.2006.02.006.

    CAS Статья Google ученый

  • 72.

    Ananth CV, Savitz DA, Luther ER: Курение матери как фактор риска отслойки плаценты, предлежания плаценты и маточного кровотечения во время беременности. Am J Epidemiol. 1996, 144 (9): 881-889.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 73.

    Уильямс М.А., Миттендорф Р., Либерман Э., Монсон Р.Р., Шенбаум С.К., Дженест Д.Р.: Курение сигарет во время беременности в связи с преждевременной плацентой. Am J Obstet Gynecol. 1991, 165 (1): 28-32.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 74.

    Handler AS, Мейсон Э.Д., Розенберг Д.Л., Дэвис Ф.Г.: Взаимосвязь между воздействием курения сигарет и употреблением кокаина и плаценты-Previa во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170 (3): 884-889.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 75.

    Ян К., Вен С., Оппенгеймер Л., Чен Х, Блэк Д., Гао Дж., Уокер М.: Ассоциация кесарева сечения при первых родах с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты при второй беременности.BJOG. 2007, 114 (5): 609-613. 10.1111 / j.1471-0528.2007.01295.x.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 76.

    Моника Г., Лилья С. Превышение плаценты, курение матери и риск рецидива. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995, 74 (5): 341-345. 10.3109 / 0001634950

    25.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 77.

    Кесарево сечение. 2002, Лондон: Парламентское управление науки и технологий

  • 78.

    Lewis G, (ed): Конфиденциальное исследование здоровья матери и ребенка (CEMACH). Спасая жизни матерей: анализ материнской смертности для обеспечения безопасности материнства — 2003-2005 гг. Седьмой отчет о конфиденциальных расследованиях случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве. 2007, Лондон: CEMACH

  • 79.

    Spiegelhalter DJ: Понимание неопределенности. Ann Fam Med. 2008, 6 (3): 196-197. 10.1370 / afm.848.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • Раннее предлежание плаценты vs.угроза прерывания беременности

    В феврале 1988 г. у пациентки, 26-летней замужней женщины, произошло умеренное вагинальное кровотечение. Она связалась со своим гинекологом, который направил ее в ультразвуковую клинику для ультразвукового обследования.

    В феврале 1988 г. у пациентки, 26-летней замужней женщины, произошло умеренное вагинальное кровотечение. Она связалась со своим гинекологом, который направил ее в ультразвуковую клинику для ультразвукового обследования.

    В анамнезе установлено, что последняя менструация пациентки (LMP) была 7.На 4 недели раньше. Хотя она пропустила одну менструацию, она не знала, была ли она беременна в то время.

    Сонография в реальном времени (сканирование A и B) выявила хорионический мешок с сердцебиением эмбриона 151 удар в минуту. Вокруг мешка была обнаружена кровь.

    A. Трансабдоминальный, саггитальный срезы матки (две плоскости обзора)

    Сканирование B: поперечный разрез матки.

    Анализ данных (с помощью программы Basic Baby II) показал, что частота сердечных сокращений эмбриона (EHR) составляет 150.9 ударов в минуту, что соответствует возрасту плода 7,3 недели. (Просканируйте C). Длина крестца-макушки составляла 10,8 мм, что указывает на возраст плода 7,2 недели.

    Сканирование C: Сагиттальная трассировка в M-режиме, измеренная от эмбриона в центре хорионического мешка. Примечание: маркер тела неправильно указывает поперечный.

    Исход случая

    Ретроспективный диагноз результата, кровь, децидуальная париетальная оболочка, хорионический мешок (decidua capsularis), гестационное кольцо, сегмент матки, клинический случай, УЗИ, сонограмма

    Кровь между децидуальной оболочкой и теменной мешочком (decidua capsularis) с гестационным кольцом в нижнем сегменте матки.

    Клинический диагноз

    На основании этих результатов, каков ваш клинический диагноз?

    Сканирование не выявляет признаков аденоматозных полипов или рака матки. Частота сердечных сокращений эмбриона 151 B / M указывает на беременность, а не на какую-либо форму рака матки.

    Дисгерминома может быть причиной первичной аменореи, но это состояние обычно связано с солидными опухолями яичника.

    Хориокарцинома связана с повышенным уровнем ХГЧ и может иметь различную консистенцию.

    Результат:

    Эти необычные снимки представляют собой случай очень раннего предлежания плаценты — самого раннего, который когда-либо видел этот сонографист. Беременность была в середине первого триместра, настолько рано, что женщина еще не знала, что беременна. Из-за необычного внешнего вида был поставлен первоначальный диагноз: выкидыш в 1 -м году в триместре (угроза прерывания беременности). Трофобластическая болезнь будет иметь более гранулярный вид, чем единичная киста, показанная здесь.

    Пациентка не вернулась в нашу клинику для последующего наблюдения, потому что ее лечил ее собственный врач. Некоторое время спустя последующий разговор с акушером выявил, что на 30,5 неделе беременности у пациентки началось сильное кровотечение. Врач провел УЗИ, подтвердил диагноз полного предлежания и немедленно произвел роды через кесарево сечение. При рождении ребенок был нормальным здоровым мужчиной 30-недельного возраста весом 1265 граммов. В последующие годы и мать, и ребенок продолжали преуспевать.

    Обсуждение:

    Предлежание плаценты — это состояние, которое возникает, когда какая-либо часть имплантата плаценты в нижнем сегменте матки покрывает внутренний зев шейки матки (родовые пути). Существуют три формы предлежания плаценты:

    • маргинальное — край плаценты расположен в пределах 2 см от зева шейки матки, но не пересекает зев (также называется низкой имплантацией)
    • частичный — часть зева покрыта плацентой
    • всего — зев шейки матки полностью закрыт

    Предлежание плаценты может привести к сильному кровотечению и потенциально опасно как для матери, так и для плода.Проблема возникает примерно в 1 из 200 беременностей. Хотя причина неизвестна, риск увеличивается у

    • женщин с аномалиями матки в анамнезе, такими как миома
    • пациенток с повреждением эндометрия из-за предшествующей беременности, искусственного аборта или предыдущего кесарева сечения.

    Практически все случаи предлежания плаценты диагностируются в конце второго или начале третьего триместра, с пиком заболеваемости на 34 неделе. Часто единственным симптомом является безболезненное вагинальное кровотечение; кровь обычно ярко-красного цвета, ее объем варьируется от скудного до тяжелого.Однако примерно в одном случае из четырех у пациентки также могут наблюдаться сокращения матки. Продолжающаяся кровопотеря может привести к анемии. Однако обычно первоначальный эпизод кровотечения проходит самопроизвольно, а затем кровотечение повторяется на более поздних сроках беременности.

    Случай, представленный здесь, очень необычен, поскольку он произошел у молодой женщины во время ее первой беременности и вызвал симптоматическое кровотечение до восьмой недели беременности.

    Приблизительно 12% плаценты располагаются низко у беременных женщин на сроке от 18 до 20 недель беременности.Возможно, 90% и более случаев предлежания, диагностированного во втором триместре, разрешаются спонтанно. Плацента обычно мигрирует к верху полости матки по мере приближения срока. По этой причине часто требуется консервативное (выжидательное) лечение, в зависимости от стадии развития плода и при условии, что кровотечение не является чрезмерным. Следует ограничить активность матери. Если возможно, ее следует убедить в полном постельном режиме. Ей также следует посоветовать избегать половых сношений и спринцеваний.Ее гемоглобин должен поддерживаться на уровне 10 мг / дл или выше.

    Однако в тех случаях, когда плацента покрывает зев, 40% не разрешаются спонтанно и в конечном итоге потребуются кесарево сечение.

    На сроке 36 недель или ранее или всякий раз, когда документально подтверждена зрелость легких плода, для диагностики предлежания плаценты требуется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Даже щадящий осмотр шейки матки может спровоцировать кровотечение, которое потребует срочных родов. По этой причине обследование шейки матки проводится при подозрении на предлежание плаценты только тогда, когда возможно немедленное хирургическое родоразрешение.

    Тяжелое и опасное для жизни кровотечение является показанием для кесарева сечения независимо от стадии внутриутробного развития или гестационного возраста. Низкий вертикальный разрез матки, вероятно, более безопасен у пациентов с передней плацентой.

    У сонографистов есть хорошие возможности для определения предлежания плаценты. До 97% случаев можно выявить с помощью УЗИ, особенно если трансвагинальное, транслабиальное или трансперинеальное ультразвуковое исследование проводится в сочетании с трансабдоминальным сканированием. Если раннее ультразвуковое исследование выявило состояние, но кровотечение не происходит и рост плода нормальный, повторное ультразвуковое исследование не требуется до 30 недель беременности.Если состояние подтверждается, то следует посоветовать матери ограничить активность. Ультразвук может быть проведен повторно непосредственно перед кесаревым сечением, если нет медицинских причин для сканирования раньше.

    Подробнее об этом случае можно прочитать в DuBose TJ, Fetal Sonography . Филадельфия, WB Saunders, 1996: 361-362.

    Этот случай указывает на проблему в семантике медицинской терминологии. Некоторые термины имеют конкретное значение в одной области медицины, но могут быть не совсем применимы в области диагностической сонографии.Существует несколько типов самопроизвольного аборта, которые являются клиническими диагнозами, но, как правило, непрофессионалы называют «выкидышем» (1), (2)

    Под угрозой выкидыша понимается вагинальное кровотечение в первом триместре, которое может или не может быть связано с болью или легкой болью в нижней части живота. Это специально определенный термин, который является причиной того, что данный случай был направлен на сонографическое исследование. Согласно приведенным выше ссылкам от 20% до 25% всех беременных испытывают вагинальное кровотечение в течение 1-го триместра, и примерно 50% из тех, кто угрожает, или от 10% -12.5% всех беременностей в конечном итоге прерываются.

    Неизбежный аборт сопровождается кровотечением и частично открытой шейкой матки, а также спазмами. (1), (2) Хотя появление данного случая заставило специалиста по сонографии думать, что беременность неизбежна, сонографический диагноз подтвердил не соответствуют критериям этого клинического диагноза.

    Неполный аборт предполагает все вышеперечисленное с дополнительным условием «… отхождение продуктов зачатия»…. «. (1), (2) Этот случай вообще не соответствовал этому определению. Он также не отвечал условиям замершей беременности, смерти плода в течение некоторого времени (недель) без прохождения беременности; или определению повторного аборта

    Таким образом, представляется, что этот случай не совсем соответствует условиям для ультразвукового диагноза любого из вышеперечисленных, за исключением клинического диагноза угрожающего аборта.

    Несмотря на то, что этот случай имел странный сонографический вид через 7 недель, выкидыша не было.Поскольку на 30-й неделе пациент обратился с жалобой на кровоизлияние и полное предлежание плаценты, диагностированное с помощью сонографии и экстренного кесарева сечения, можно предположить раннее предлежание плаценты. Это ретроспективный взгляд на случай, когда показано, что базальная децидуальная оболочка имплантируется над внутренним зевом.

    В дополнение к вышеупомянутым сложностям постановки диагноза угрожающего аборта на основе результатов сонографии исследователи, изучающие проблему кровотечения на ранних сроках беременности, обнаружили следующее: «Некоторые кровотечения примерно во время ожидаемой менструации могут быть физиологическими, аналогичными признакам плаценты. описанный Хартманом (1929) у макаки-резуса.У этих животных всегда есть хотя бы микроскопическое кровотечение. Кровь, по-видимому, пробивается из разорванных кровеносных сосудов и разрушенного эпителия матки в полость матки ». (2)

    Диагностика предлежания плаценты избегалась на ранних сроках беременности из-за склонности предлежания плаценты проходить до наступления срока. Возможно, с добавлением сонографической информации пора добавить к репертуару диагнозов диагноз «угроза предлежания плаценты».Такой диагноз, по крайней мере, предупредит врача о возможности и потребует повторной сонограммы до начала родов.

    Ссылки:

    Ссылки

    1. Беннетт MJ: Аборт, в Hacker & Moore, редакторы: Основы акушерства и гинекологии, 2-е издание; W. B. Saunders Co., 1992, стр. 415-416.

    2. Каннингем Ф.Г., Макдональд ПК и Грант Н.Ф .: Акушерство Уильямса, 18-е издание; Appleton & Lange, 1989; п.496-498.

    Fore Дополнительная информация:

    Placenta Previa

    При поиске в Интернете информации по этой теме обязательно следуйте инструкциям поисковой системы, чтобы ввести предлежание плаценты как одну фразу. Например, в Infoseek или AltaVista введите фразу «предлежание плаценты» в двойных кавычках.

    Поиск в сети INFOSEEK по запросу «предлежание плаценты» выявил 400 ссылок. Следующие варианты являются одними из лучших:

    http: // www.vh.org/Providers/ClinRef/FPHandbook/Chapter08/11-8.html

    Чтобы узнать больше об оценке гестационного возраста по частоте сердечных сокращений эмбриона, выполните поиск по запросу «частота сердечных сокращений эмбриона» на сайте OBGYN.net.

    © 1998. Все права защищены.

    Воспроизведение этого материала в любой форме запрещено без письменного согласия Elecomm Corporation и OBGYN.net.

    Спектр приращения плаценты | ACOG

    Номер 7 (Заменяет Заключение Комитета №529, июль 2012 г.)

    Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, доктора медицины, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.


    РЕЗЮМЕ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента.Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты состоит в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрацию трофобласта. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования.Существует несколько факторов риска спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения. Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения).Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты. Кроме того, должна быть налажена налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помогать принимать решения о месте доставки.


    Введение и предпосылки

    Приросшая плацента определяется как патологическая инвазия трофобластом части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1.Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2.В 2015 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной медицинской помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертность в Соединенных Штатах 3. Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня.Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (то есть к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. неонатологи). Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с соответствующими узкими специалистами и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

    Заболеваемость

    Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 гг. 4. Исследование 2016 года, проведенное с использованием национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень Приросшая плацента в Соединенных Штатах составляла 1 из 272 женщин, которым был поставлен диагноз при выписке из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7.Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

    Факторы риска

    Существует несколько факторов риска для спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота появления приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения 1 8 9. В систематическом обзоре частота приросшей плаценты в спектре увеличилась с 0.3% у женщин, перенесших одно кесарево сечение в анамнезе, до 6,74% у женщин, перенесших пять или более операций кесарева сечения 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, множественность, предшествующие операции на матке или кюретаж и синдром Ашермана 8 11 12.

    Предлежание плаценты еще один значительный фактор риска. Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарево сечение резко возрастает риск приросшего плаценты.Для женщин с предлежанием плаценты риск приросшей плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

    Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приросшего плаценты. Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным.Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-ХГЧ (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20. In кроме того, другие предполагаемые маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

    Этиология и патофизиология

    Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект интерфейса эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и увеличивая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.


    Диагностика спектра приросшей плаценты

    Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении охраны материнства III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Основным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

    Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приросшей плаценты включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии интерфейса сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, серозная оболочка или мочевой пузырь 28 29.

    Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие результаты допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, разрывы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

    Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, Многие исследования сообщают об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского УЗИ в диагностике спектра приросшей плаценты.Например, систематический обзор, включающий 23 исследования и 3707 беременностей, показал, что средняя чувствительность составляет 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна при диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

    В этих отчетах может быть переоценена точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие аномалии, связанные со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

    Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации ультразвуковых данных спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не осведомленных о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные демонстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание характеристик ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности результатов ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

    Наконец, рекомендуется по возможности направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом в области этого состояния, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта лечения спектра приросшей плаценты. Кроме того, учитывая заявленную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

    Беременность после кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в маточное окно на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые на УЗИ, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множества сосудистых пространств неправильной формы в пределах плацентарного ложа 28 29.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) — другой важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно МРТ проходят только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты.

    Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неверный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

    Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие врачи проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы для матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приращения плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

    В идеале, женщины с подозрением на спектр приросшей плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плацентарного спектра перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приращения плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специалисту и врачам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением медицинского обслуживания уровня III или IV, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

    Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре срастания плаценты

    Предоперационная

    • Максимизация предоперационных значений гемоглобина

    • Проверка конкретных сроков запланированных родов

    • Определение точного места доставки (хирургический комплект и его место) соответствующие возможности)

    • Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

    • Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

    Интраоперационный

    • Подтверждение наличия необходимого набора хирургических знаний задействованы или доступны, или и то, и другое

    • Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

      • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в пунктах оказания помощи, адекватные хирургические подносы и n необходимое урологическое оборудование

    • Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

    • Координация банка крови с графиком или сроками лечения


    Ведение

    антенатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, потому что он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизованный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта команда, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, онкологов-гинекологов или хирургов женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров анестезиологи, специалисты по реанимации, хирурги общей практики, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть налажена налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помогать принимать решения о месте доставки.

    Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая группа скоординированного ухода и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае серьезного кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнского ухода 3. Как и в случае с неонатальными уровнями ухода 3, региональная координация помощи тем женщинам, которые подвергаются наибольшему риску тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов, в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах, обещает минимизировать неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной структуре больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

    «Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

    Диагноз, поставленный в ожидаемый период

    Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери с учетом значительных рисков материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и медицинские работники, имеющие опыт выполнения этих процедур, должны решать сложные вопросы консультирования.Читатели могут быть отосланы к Практическому бюллетеню ACOG № 135, «Аборт во втором триместре», для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях, если требуется прерывание беременности.

    Предоперационные соображения и ведение

    Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приращения плаценты, данных рандомизированных клинических исследований в качестве руководства для ведения лечения немного. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования были предложены и, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

    При принятии решений о сроках родов необходимо сбалансировать риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0 / 7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую картину. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек или компромисса плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание после срока беременности более 36 0/7 недель не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких целесообразно у женщин с антенатальным диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.

    Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется проводить плановые роды в центре, в котором имеется это состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы и получить консультацию о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может способствовать постоянному внутреннему улучшению качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

    Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в тех случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответствующим образом на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, могут быть приложены все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

    Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приросшей плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных, которыми можно было бы руководствоваться на практике, клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам со спектром срастания плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

    Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут иметь повышенный риск последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие логистические аспекты. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

    Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для потенциальной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало пользы 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

    Интраоперационные соображения и лечение

    Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие клиницисты быстро закрывают разрез матки, а затем проводят гистерэктомию после проверки того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

    Пациентам зачастую лучше всего размещать их в положении для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного расположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания в плаценту, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

    В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное сосудистое нагрубание со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Часто требуется тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.

    В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы обеспечить постоянное информирование всех о текущем статусе, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточенности на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам коагуляции является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замещения продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упаковки эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4. Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно с учетом того, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с фетальной кровью и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

    Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна в спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечения и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное многоцентровое международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа побочных эффектов, связанных с применением Применение транексамовой кислоты у беременных или женщин в послеродовом периоде привело к тому, что некоторые специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случаях послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не исчезнет 75.

    Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения со спектром приращения плаценты. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом введении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако во многих исследованиях имелся ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, а также наблюдались редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендованные в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое использование в спектре приросшей плаценты не изучено.

    Некоторые другие факторы свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительны для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался для лечения тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Однако было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

    Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов могут быть получены быстро, а обнаружение гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. Систематический обзор также отметил, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и в других хирургических областях.

    В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка гипогастральной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть трудной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Может оказаться полезным использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и опыт доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и сжатие или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и вентиляционной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

    Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приросшей плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, позволяющего получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

    Как и в любом случае неконтролируемого кровотечения, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений изначально и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании крови в условиях острого кровотечение, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

    Послеоперационные соображения и ведение

    Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный мониторинг гемодинамики в раннем послеоперационном периоде. Это часто лучше всего делать в условиях отделения интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

    Особенно важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не во всех случаях можно использовать эти менее инвазивные методы, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность при таких осложнениях, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, следует обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

    Несмотря на антенатальную диагностику спектра приросшей плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приросшей плаценты и потребовать внеплановых родов.

    «Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

    Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно диагностировать спектр приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, выполняющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приращения плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими предостережениями применимы несколько общих принципов.

    Если подозрение на спектр приросшей плаценты основано на внешнем виде матки и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса при условии стабильности матери и плода.

    Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты был случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.После того, как диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более разумно. Мобилизация необходимых ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно, и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует подумать о временных приемах, тампонах живота, инфузии транексамовой кислоты и переливании местными продуктами.


    Сохранение матки и выжидательная тактика

    Сохранение матки , называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выжидательная тактика определяется как оставление плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подход следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты — потеря будущей фертильности, кровоизлияние и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приращения плаценты 83 84.

    Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного удаления или хирургического иссечения с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, отсутствуют, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром приросшей плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, действительно ли все включенные пациенты имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

    У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не требовали гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупном исследовании у пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациентов, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . В дополнение к кровотечению инфекция или фебрильная заболеваемость были обычными и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость , определяемая как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила в 6% (10/167) пациентов, причем 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис произошел у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

    Степень успеха выжидательной тактики , определяемая как оставление плаценты на месте, в спектре срастания плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью плацентарного аномалия привязанности.В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, серьезные неблагоприятные последствия Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретом в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; В целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаи, о которых сообщалось при плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

    Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробных консультаций о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны рассматриваться как следственные.

    Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

    Помимо оставления плаценты на месте, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацией или перевязкой и введением метотрексата после родов 87 88 89.

    Использование метотрексата в выжидательной тактике приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускоряет инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательной терапии спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанную пользу и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется. 83.

    Для ожидаемых пациентов с устойчивой тканью плаценты с или без значительного кровотечения в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой тканью плаценты была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной из них потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но у 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном сфокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту побочных эффектов и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной фокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

    Отсроченная интервальная гистерэктомия

    Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру срастания плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты прошли отсроченную гистерэктомию в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной частотой переливания 100% 96 97 и частотой переливания большого объема 42% более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность относительно эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

    Future Fertility

    Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) был спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.


    Резюме

    Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным явлением и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать мультидисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.


    Дополнительная информация

    Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta.

    Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

    Последовательное изменение длины шейки матки для прогнозирования экстренного кесарева сечения при предлежании плаценты

    Абстрактные

    Назначение

    Оценить, может ли серийное изменение длины шейки матки (CL) с течением времени быть предиктором экстренного кесарева сечения (CS) у пациентов с предлежанием плаценты.

    Методы

    Это было ретроспективное когортное исследование пациентов с предлежанием плаценты в период с января 2010 года по ноябрь 2014 года.Всем женщинам было предложено серийное измерение CL с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на сроках от 19 до 23 недель (CL1), от 24 до 28 недель (CL2), от 29 до 31 недели (CL3) и от 32 до 34 недель (CL4). Мы сравнили клинические характеристики, серийные изменения CL и исходы между группой неотложной CS (группа случаев) и выборной группой CS (контрольная группа). Была оценена прогностическая ценность изменения CL для аварийного CS.

    Результаты

    Всего обследовано 93 женщины; 31 человек перенес КС в связи с обильным вагинальным кровотечением.CL имела тенденцию к снижению с увеличением срока беременности в каждой группе. До 29–31 недели CL не показывал значимых различий между двумя группами, но после этого CL в группе неотложной CS резко снизился, хотя CL в группе плановой CS продолжал постепенно снижаться. При многофакторном анализе для определения факторов риска только госпитализации по поводу кровотечения (отношение шансов, 34,710; 95% ДИ, 5,239–229,973) и изменение CL (отношение шансов, 3,522; 95% ДИ, 1,210–10,253) были значимо связаны с экстренной КС. .Анализ кривой рабочих характеристик приемника показал, что изменение CL может быть предиктором экстренного CS (площадь под кривой 0,734, p <0,001) с оптимальным пределом для прогнозирования экстренного кесарева сечения 6,0 мм.

    Выводы

    Предыдущая госпитализация по поводу вагинального кровотечения и изменение CL являются независимыми предикторами неотложного CS при предлежании плаценты. Женщины с изменением КЛ более 6 мм между вторым и третьим триместрами имеют высокий риск экстренного КС при предлежании плаценты.Единичные измерения короткого КЛ во втором или третьем триместре, по-видимому, не позволяют прогнозировать неотложный КС.

    Образец цитирования: Shin JE, Shin JC, Lee Y, Kim SJ (2016) Серийное изменение длины шейки матки для прогнозирования экстренного кесарева сечения при превии плаценты. PLoS ONE 11 (2): e0149036. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149036

    Редактор: Рохелио Крус-Мартинес, Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer de Queretaro, MEXICO

    Поступило: 5 июля 2015 г .; Принята к печати: 26 января 2016 г .; Опубликовано: 10 февраля 2016 г.

    Авторские права: © 2016 Shin et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Большая часть наших данных содержится в бумаге. Некоторые данные не могут быть общедоступными по этическим или юридическим причинам, поскольку общедоступность может поставить под угрозу конфиденциальность пациента или участников. Анонимный набор данных будет доступен по запросу.

    Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

    Введение

    Предлежание плаценты — одно из самых серьезных осложнений во время беременности из-за возможного экстренного кесарева сечения (CS), если резкое и массивное кровотечение происходит в дородовой период. Обильное кровотечение может привести к серьезной материнской заболеваемости и даже к смертности, а экстренные преждевременные роды могут способствовать неонатальной заболеваемости или смертности.Однако нелегко предсказать риск материнского кровотечения и преждевременных родов у бессимптомных женщин. Известно, что экстренное КС в связи с неконтролируемым кровотечением проводится у 37% пациентов с предлежанием плаценты до даты планового КС [1]. Таким образом, материнская и неонатальная заболеваемость улучшилась бы у пациентов с предлежанием плаценты, если бы можно было спрогнозировать риск кровотечения во время беременности.

    Теоретически таких осложнений (материнское кровотечение, недоношенность) можно было ожидать чаще у пациентов, у которых повышен риск преждевременных родов [2].Было показано, что ультразвуковое измерение длины шейки матки (CL) позволяет прогнозировать преждевременные роды [3–5] и дату родов у бессимптомных женщин [6,7]. Обратная связь между CL, измеренным с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, и риском самопроизвольных преждевременных родов была четко продемонстрирована [8,9]. Однако результаты относительно предлежания плаценты противоречивы. В некоторых исследованиях сообщалось о связи между коротким КЛ и риском неотложного КС у пациентов с предлежанием плаценты [2,10–12], но другое исследование не смогло продемонстрировать корреляцию [1].Кроме того, в предыдущих отчетах CL измеряли только один раз в третьем триместре у женщин в широком диапазоне гестационных возрастов. В дополнение к единственному измерению CL, недавнее исследование было сосредоточено на взаимосвязи между изменением CL с течением времени и преждевременным CS после массивного кровотечения у женщин с предлежанием плаценты [13]. Однако ни одно из предыдущих исследований не оценивало клиническую ценность изменений шейки матки для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов.

    Таким образом, целью данного исследования было оценить значение серийных трансвагинальных измерений КЛ как предикторов экстренного КС при предлежании плаценты.Мы также стремились выяснить, приводит ли изменение CL к лучшему прогнозу, чем однократные измерения CL во втором и третьем триместре.

    Методы

    Это было ретроспективное когортное исследование, в котором беременных женщин с предлежанием плаценты набирали в больнице Пучхон Святой Марии, Кёнгидо, Корея, в период с января 2010 года по ноябрь 2014 года. Это исследование было одобрено этическим комитетом Координационного комитета клинических исследований. Центр католического медицинского центра (XC14RISI0095).Наблюдательный совет учреждения отказался от необходимости получать письменное информированное согласие участников на их информацию, потому что это исследование было ретроспективным, и данные анализировались анонимно.

    Критериями включения были женщины, родившие новорожденных в нашей больнице, у которых при родах было диагностировано предлежание плаценты. Мы исключили пациентов с любым из следующего: низколежащая плацента, многоплодная беременность, преждевременные роды без вагинального кровотечения, преждевременный разрыв мембраны, конизация в анамнезе, наличие серкляжа, материнское заболевание или гипертоническое расстройство во время беременности и клинический хориоамнионит.Для участников были просмотрены медиальные карты.

    Предлежание плаценты было диагностировано опытными акушерами на основании трансвагинального ультразвукового исследования, показывающего внутреннее отверстие, покрытое плацентой. Предлежание плаценты считалось полным, если плацента полностью покрывала внутренний зев, и неполным, если край плаценты частично покрывал или достигал края внутреннего зева [14]. Первичное расположение плаценты описывалось как переднее или заднее.

    В нашей практике мы регулярно оцениваем серийные измерения КЛ у женщин с предлежанием плаценты, от ранней беременности до родов.Всем женщинам, участвовавшим в исследовании, было предложено серийное измерение CL с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на сроках от 19 до 23 недель (CL1), от 24 до 28 недель (CL2), от 29 до 31 недели (CL3) и от 32 до 34 недель (CL4). ХЛ измеряли по прямой линии от внутреннего зева к наружному зеву при хорошем обзоре цервикального канала. Было получено не менее трех измерений и зафиксировано самое короткое измерение. Трансвагинальное УЗИ выполняли с помощью Accuvix XQ и V10 (Samsung Medison Co., Ltd., Сеул, Корея), оснащенных трансвагинальным датчиком на 5 МГц.

    Планирование Электива CS было запланировано между 37 и 38 полными неделями беременности. Если пациентка обращалась к врачу из-за вагинального кровотечения до планового КС, ее допускали для наблюдения. Экстренная КС проводилась в зависимости от клинического состояния пациента. При массивном кровотечении была проведена экстренная КС. Если вагинальное кровотечение прекратилось после поступления, пациентку выписывали до плановой КС.

    Материнские характеристики сравнивались между выборной и неотложной группами CS.Также были проанализированы последовательные изменения CL во втором и третьем триместре в двух группах. Изменение CL (выраженное в мм) определялось как разница между исходным CL (CL1) и последующим измерением в третьем триместре (CL4). Короткий CL был определен как единичное измерение менее 25 мм. Мы использовали CL1 <25 мм в качестве короткого CL во втором триместре (19–23 недели) и CL4 <25 мм в третьем триместре (32–34 недели). Была изучена взаимосвязь между изменением CL и неотложной CS при кровотечении.

    Оценка размера выборки была основана на предположении, что среди женщин с предлежанием плаценты соотношение групп с первичным и выборным CS будет 1: 2. Для коэффициента изменения CL размер выборки 99 будет достаточным, чтобы идентифицировать абсолютное увеличение на 26% между группами, с 10% с выборной группой CS до 36% с группой возникающих CS с мощностью 80%.

    Все статистические анализы были выполнены с использованием SPSS версии 20.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Демографические данные женщин сравнивали с использованием анализа хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных, а также теста Стьюдента t или теста Манна-Уитни U для непрерывных переменных.Уровень значимости был определен как значение p менее 0,05. Отношение шансов (OR) для неотложной CS было рассчитано с использованием логистического регрессионного анализа для контроля возможных факторов, влияющих на факторы, которыми были возраст матери, поступление по поводу кровотечения, полное предлежание плаценты, передняя часть плаценты, изменение CL, CL1 <25 мм, CL4 <25 mm, нулевые роды, первородящие, предшествующие роды и преждевременные роды. Были проанализированы скорректированный OR и 95% доверительный интервал (ДИ). Кривая рабочих характеристик приемника (ROC) была построена для оценки значения изменения CL для прогнозирования женщин с высоким риском экстренного CS из-за массивного кровотечения.Оптимальная точка отсечения CL была определена в соответствии с максимальной чувствительностью и специфичностью.

    Результаты

    За исследуемый период в больнице было зарегистрировано 1401 роды; из них 143 (10,2%) были у женщин с предлежанием плаценты. Всего 50 женщин были исключены из-за низкого расположения плаценты (n = 23), многоплодной беременности (n = 3), преждевременных родов без вагинального кровотечения (n = 4), преждевременного разрыва мембраны (n = 5), конизации в анамнезе. (n = 2), наличие серкляжа (n = 1), материнского заболевания или гипертонического расстройства во время беременности (n = 3), клинического хориоамнионита (n = 1) и потери наблюдения (n = 8), которые оставили 93 женщины для оценки.Из них экстренное КС выполнено 31 (33,3%) женщине.

    Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1 со сравнением групп неотложной помощи и плановой КС. Не было значительных различий между двумя группами в отношении возраста матери, процента нулевых беременностей, предшествующих преждевременных родов или CS, низкого балла по шкале Апгар, типа предлежания плаценты и расположения плаценты. Группа неотложной помощи CS была связана с более низким процентом первородящих (25,8% против 51.6%, p = 0,018) и большее количество госпитализаций по поводу вагинального кровотечения (90,3% против 33,9%, p <0,001), более раннего гестационного возраста при родах (35 ± 3 против 38 недель ± 1, p <0,001) и более поздних неонатальных родов вес <2000 г (24,8% против 0%, p <0,001), чем в группе выборной CS.

    На рис. 1 показаны серийные изменения длины шейки матки с 19 до 34 недель в двух группах. Все 4 измерения CL были доступны для всех участников. Средняя CL в группе неотложной КС на 19–23, 24–28, 29–31 и 32–34 неделях составила 41.83, 38,21, 36,50 и 27,93 мм соответственно. Среднее значение CL в группе плановой КС составило 41,46, 38,61, 37,27 и 36,15 мм соответственно. CL имела тенденцию к снижению с увеличением срока беременности в каждой группе. До 29–31 недель CL не показывал значимых различий между двумя группами, но после этого CL в группе с появлением CS резко снизился, хотя CL в группе с элективным CS продолжал постепенно снижаться.

    Рис. 1. Последовательные изменения длины шейки матки с 19 до 34 недель при сравнении двух групп.

    Черная линия представляет длину шейки матки у женщин в группе экстренного кесарева сечения, а серая линия представляет длину в группе планового кесарева сечения.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149036.g001

    Чтобы определить, является ли связь между изменением CL и риском экстренной CS независимой или является результатом смешанных эффектов, был использован многомерный логистический регрессионный анализ. . В таблице 2 показаны ассоциации факторов риска неотложной КС у пациентов с предлежанием плаценты.В однофакторном анализе женщины в группе неотложной КС были более склонны к госпитализации по поводу вагинального кровотечения (ОШ, 18,222; 95% ДИ, 4,958–66,973; p <0,001), изменение CL (ОШ, 3,386; 95% ДИ, 1,805–6,350, p <0,001), CL4 <25 мм (OR, 10,817; 95% ДИ, 2,739–42,723, p = 0,001) и меньше у первородящих (OR, 0,326; 95% ДИ; 0,127–0,840; p = 0,020). ), чем женщины в контрольной группе. В многофакторном анализе с учетом возраста матери, госпитализации по поводу кровотечения, полного предлежания плаценты, передней плаценты, изменения CL, CL1 <25 мм, CL4 <25 мм, нулевых беременностей, первородящих, предшествующих CS, преждевременных родов, госпитализации по поводу вагинального кровотечения и изменение CL по-прежнему были значительно связаны с более высоким риском неотложной CS с отношением шансов 34.7 и 3.5 соответственно. Не было отмечено значительных различий в частоте коротких CL в третьем триместре (CL4 <25 мм) или у первородящих.

    Кривая ROC для изменения CL при прогнозировании неотложной CS при вагинальном кровотечении показана на рис. 2. На основе кривой ROC в точке отсечки> 6,0 мм для изменения CL, чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV ), и отрицательная прогностическая ценность (NPV) составила 77,4, 67,74, 54,5 и 85,7% соответственно для прогнозирования случаев высокого риска для неотложной CS, с площадью под кривой (AUC) 0.734 (р <0,001).

    Обсуждение

    Наше исследование показывает, что предыдущая госпитализация по поводу вагинального кровотечения и изменение CL являются независимыми предикторами экстренного CS при предлежании плаценты. Женщины с изменением CL более 6 мм между вторым и третьим триместрами имеют высокий риск экстренного CS при предлежании плаценты. Однако его нельзя рекомендовать использовать в качестве единственного диагностического клинического параметра, поскольку его прогностическая ценность умеренная. Единичные измерения короткого КЛ во втором или третьем триместре, по-видимому, не позволяют прогнозировать неотложный КС.Это исследование может помочь выявить бессимптомных пациентов с предлежанием плаценты из группы высокого риска неотложной КС.

    Предыдущие исследования показали, что КЛ может быть инструментом для прогнозирования кровотечения при предлежании плаценты. Ghi et al. сообщили, что КЛ в третьем триместре была значительно короче у пациентов с предлежанием плаценты, перенесших КС до 34 недель, по сравнению с пациентами, перенесшими плановую КС [2]. Другие также сообщили, что снижение CL <30 или 35 мм на любой стадии беременности было связано с повышенным риском преждевременного CS из-за массивного кровотечения [10,13].Однако эти исследования имели ограничения в том, что КЛ проверяли на разных сроках гестации; единичные измерения могут не быть репрезентативными для CL, поскольку у некоторых женщин изначально наблюдается короткий CL, а средние значения, указанные в литературе в фиксированные моменты беременности, весьма изменчивы [9,15,16]. Например, средние значения для первородящих варьируются от 34 до 41 мм примерно в 24 недели и от 23 до 30 мм в срок [9,15,16]. Другое исследование также показало, что одного измерения CL недостаточно для прогнозирования результата [13].Недавнее исследование показало, что CL у женщин с предлежанием плаценты является полезным предиктором экстренного CS из-за кровотечения или родов, и его полезность улучшилась за счет использования показателей CL Z , скорректированных с учетом гестационного возраста [17].

    Вместо однократного измерения КЛ мы использовали изменение КЛ по двум измерениям между вторым и третьим триместрами в качестве значимого предиктора экстренного КС при бессимптомной беременности. Другое исследование двойных беременностей также показало, что один CL, демонстрирующий короткую шейку матки, имеет прогностическую ценность для преждевременных родов, а серийные измерения CL, которые демонстрируют укорочение, могут идентифицировать другую группу высокого риска для самопроизвольных преждевременных родов, даже в отсутствие короткого CL [18 ].При предлежании плаценты в предыдущем исследовании проводились серийные измерения CL каждые 2 недели, но изменение CL не принималось во внимание в качестве предиктора неотложной CS [13]. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оценивается изменение CL как предиктор неблагоприятного исхода у женщин с предлежанием плаценты.

    Мы также показали серийные изменения CL во втором и третьем триместре у женщин с предлежанием плаценты. Серийное изменение CL у здоровых пациентов характеризуется тремя паттернами: неизменным до родов, прогрессирующим сокращением в течение 2 недель до родов и устойчивым сокращением, начинающимся за 2 недели до родов [19].В этом исследовании изменение CL в группе неотложной помощи CS показало, что CL резко сократился. Имея этот результат, мы можем предположить, что скорость изменения от второго к третьему триместру, а не одно измерение во время беременности, может помочь предсказать неотложную CS. Другие исследования также показали, что укорочение шейки матки является важным независимым предиктором преждевременных родов [20,21].

    Механизм кровотечения при предлежании плаценты не очень хорошо известен, но считается, что причиной кровотечения являются сглаживание шейки матки и роды.Шейка матки претерпевает ряд изменений во время беременности, что приводит к постепенному снижению механической прочности и, в конечном итоге, к стиранию и расширению [22,23], что приводит к разрыву сосудов плаценты [16,22,24]. Неспособность миометрия нижнего сегмента матки сужать разорванные сосуды [25] может вызвать массивное вагинальное кровотечение, требующее экстренной КС. Этот механизм может оправдать использование укорочения CL в качестве предиктора кровотечения, поскольку он представляет собой сглаживание и расширение шейки матки и, как уже известно, связан с преждевременными родами.По этой причине кровотечение в области предлежания плаценты обычно происходит в третьем триместре, когда нижний сегмент матки становится более выраженным, а внутренний зев расширяется [11].

    Наше исследование также показало, что предыдущая госпитализация по поводу вагинального кровотечения была связана с повышенным риском неотложной КС из-за повторяющегося массивного вагинального кровотечения. Предыдущее исследование показало, что пациенты с эпизодами дородового кровотечения получали больше неотложной КС, чем пациенты без кровотечения [1]. Пациентам, выписанным после наблюдения по поводу кровотечения, следует предупредить о возможности возникновения КС.Госпитализация по поводу вагинального кровотечения была более сильным прогностическим параметром, чем изменение CL, что подтверждает гипотезу о том, что наибольшее значение изменения CL будет обнаружено у бессимптомных пациентов без вагинального кровотечения.

    У нашего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, это был ретроспективный обзор, который исключает возможность контроля дополнительных факторов риска для неотложной CS. Во-вторых, в нашем исследовании было задействовано небольшое количество женщин.

    Несмотря на эти ограничения, наше исследование имеет несколько сильных сторон.Наша первая лаборатория использует изменение шейки матки для прогнозирования исхода предлежания плаценты. Кроме того, мы сравнили не только отдельные измерения КЛ во втором и третьем триместре, но также сравнили одновременное изменение КЛ, чтобы оценить независимые предикторы неотложного КС. Кроме того, мы описали серийные изменения ХЛ с увеличением срока беременности при предлежании плаценты.

    В случаях бессимптомного укорочения CL мы можем обучить пациентов раньше, чтобы предотвратить массивное кровотечение. Пренатальная оценка факторов, связанных с высоким риском неотложной КС, улучшит подготовку и ведение таких пациентов и может помочь решить, следует ли готовиться к сдаче крови заранее и когда назначать КС.Наше исследование показывает, что у бессимптомных женщин с предлежанием плаценты изменение CL более чем на 6 мм во втором-третьем триместре дает полезную клиническую информацию о вероятности неотложной CS.

    Благодарности

    Авторы хотели бы поблагодарить Координационный центр клинических исследований Католического медицинского центра за помощь в проведении статистического анализа.

    Вклад авторов

    Задумал и разработал эксперименты: SJK JES.Выполнял эксперименты: JES. Проанализировал данные: JES. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: JCS. Написал газету: JES YL.

    Ссылки

    1. 1. Хасегава Дж., Хигаси М., Такахаши С., Мимура Т., Накамура М., Мацуока Р. и др. Может ли ультразвуковое исследование предлежания плаценты предсказать антенатальное кровотечение? J Clin Ultrasound. 2011; 39: 458–62. pmid: 21671240
    2. 2. Гхи Т., Контро Е., Мартина Т., Пива М., Моранди Р., Орсини Л.Ф. и др. Длина шейки матки и риск дородового кровотечения у женщин с полным предлежанием плаценты.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2009; 33: 209–12. pmid: 19173235
    3. 3. Паласио М., Санин-Блэр Дж., Санчес М., Криспи Ф., Гомес О, Каррерас Э. и др. Использование переменного порогового значения длины шейки матки у женщин, поступивших по поводу преждевременных родов до и после 32 недель. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007; 29: 421–6. pmid: 17330832
    4. 4. Бергелла В., Роман А., Даскалакис К., Несс А., Бакстер Дж. Гестационный возраст при измерении длины шейки матки и частота преждевременных родов.Obstet Gynecol. 2007; 110: 311–7. pmid: 17666605
    5. 5. Сотириадис А., Папатеодору С., Каввадиас А., Макридимас Г. Трансвагинальное измерение длины шейки матки для прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой преждевременных родов: метаанализ. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2010; 35: 54–64. pmid: 20014326
    6. 6. Моралес Розелло Дж., Эрвас Марин Д., Пералес Марин А. Можем ли мы предсказать дату родов с помощью акушерского УЗИ? J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26: 1807–11.pmid: 23682599
    7. 7. Байрамоглу О, Арслан М, Языджи Ф.Г., Эрдем А, Эрдем М, Байрамоглу К. и др. Прогнозирование самопроизвольных родов в срок: роль измерения длины шейки матки и воронки внутреннего зева шейки матки, обнаруженной с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Am J Perinatol. 2005; 22: 35–9. pmid: 15668842
    8. 8. Коломбо Д. Ф., Ямс Дж. Д. Длина шейки матки и преждевременные роды. Clin Obstet Gynecol. 2000; 43: 735–45. pmid: 11100291
    9. 9. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al.Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнской медицины плода Национального института детского здоровья и развития человека. N Engl J Med. 1996; 334: 567–72. pmid: 8569824
    10. 10. Стаффорд И.А., Даше Дж.С., Шивверс С.А., Александр Дж.М., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж. Длина шейки матки при УЗИ и риск кровотечения при беременности с предлежанием плаценты. Obstet Gynecol. 2010; 116: 595–600. pmid: 20733440
    11. 11. Фукусима К., Фудзивара А., Анами А., Фудзита Ю., Юмото Ю., Сакаи А. и др.Длина шейки матки предсказывает прилегание плаценты и массивное кровоизлияние в предлежание плаценты. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 38: 192–7. pmid: 21995621
    12. 12. Зайтун М.М., Эль-Бехери М.М., Абд Эль-Хамид А.А., Солиман Б.С. Коррелирует ли длина шейки матки и измерение толщины нижнего края плаценты с клиническим исходом в случаях полного предлежания плаценты? Arch Gynecol Obstet. 2011; 284: 867–73. pmid: 21113721
    13. 13. Сэкигучи А., Накаи А., Окуда Н., Инд И, Такешита Т.Последовательные измерения длины шейки матки как предиктор преждевременного кесарева сечения при полном предлежании плаценты. J Clin Ultrasound. 2015; 43: 17–22. pmid: 25044354
    14. 14. Даше Дж. С., Макинтайр Д. Д., Рамус Р. М., Сантос-Рамос Р., Твиклер Д. М.. Сохранение предлежания плаценты в зависимости от срока беременности при УЗИ. Obstet Gynecol. 2002; 99: 692–7. pmid: 11978274
    15. 15. Повар CM, Элвуд Д.А. Продольное исследование шейки матки при беременности с помощью трансвагинального УЗИ.Br J Obstet Gynaecol. 1996; 103: 16–8.
    16. 16. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Novakov A, Nicolaides KH. Длина шейки матки на 23 неделе беременности: связь с демографическими характеристиками и предыдущим акушерским анамнезом. Ультразвуковой акушерский гинекол. 1998; 12: 304–11. pmid: 9819867
    17. 17. Гарсия-Эспиноза М., Сиснерос-Бедой Е., Росалес-Ортис С., Мартинес-Родригес О., Лопес-Хименес С., Морено-Альварес О. OC07.04: длина шейки матки, скорректированная с учетом гестационного возраста, как предиктор срочных родов при беременности, осложненной плацентой предлежание.Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2014; 44: 16–7.
    18. 18. Fox NS, Rebarber A, Klauser CK, Peress D, Gutierrez CV, Saltzman DH. Прогнозирование спонтанных преждевременных родов при бессимптомной беременности двойней с использованием изменения длины шейки матки с течением времени. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202: 155.e1-4. pmid: 19846054
    19. 19. Meijer-Hoogeveen M, Van Holsbeke C, Van Der Tweel I, Stoutenbeek P, Visser GH. Сонографические продольные измерения длины шейки матки у первородящих женщин в срок: прогноз спонтанного начала родов.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2008; 32: 652–6. pmid: 18702094
    20. 20. Сука А.П., Папастефану И., Михалици В., Саламбасис К., Хрелиас С., Саламалекис Г. и др. Длина шейки матки изменяется от первого ко второму триместру беременности и прогнозирование преждевременных родов с помощью сонографического измерения шейки матки в первом триместре. J Ultrasound Med. 2011; 30: 997–1002. pmid: 21705733
    21. 21. Наим А., Хаберман С., Берджесс Т., Навизеде Н., Минкофф Х. Изменения длины шейки матки и риск преждевременных родов.Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 887–9. pmid: 12015503
    22. 22. Word RA, Li XH, Hnat M, Carrick K. Динамика ремоделирования шейки матки во время беременности и родов: механизмы и современные концепции. Semin Reprod Med. 2007; 25: 69–79. pmid: 17205425
    23. 23. Jenkins SM, Kurtzman JT, Osann K. Динамическое изменение шейки матки: может ли сонографическое укорочение шейки матки в реальном времени прогнозировать преждевременные роды у пациентов с симптомами преждевременных родов? Ультразвуковой акушерский гинекол.2006; 27: 373–6. pmid: 16565995
    24. 24. Оппенгеймер Л. Диагностика и лечение предлежания плаценты. J Obstet Gynaecol Can. 2007; 29: 261–73. pmid: 17346497
    25. 25. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL и др. Акушерское кровотечение. В: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL и др., Редакторы. Акушерство Уильямса. Нью-Йорк: Мак Гроу Хилл; 2014. С. 780–828.

    NYC Placenta Previa Адвокаты | (212) 986-7353


    Представительство матерей, о которых не заботятся должным образом во время родов

    Беременность должна быть счастливым временем, когда будущая мать готовится к родам и всем радостям воспитания новорожденного.К сожалению, иногда могут возникать осложнения, которые затрудняют беременность и представляют некоторые потенциальные риски и опасности как для матери, так и для ребенка во время и до родов. Крайне важно, чтобы врачи и другие медицинские работники внимательно следили за осложнениями, такими как предлежание плаценты, и принимали меры, чтобы мать и ребенок оставались здоровыми на протяжении всей беременности и во время родов.

    Если вы или кто-то из ваших знакомых не получали должного ухода во время беременности, а предлежание плаценты вызывало травму или другие убытки, вам понадобится опытный адвокат по травмам в Нью-Йорке, который будет представлять вас и защищать ваши права.Позвоните в компанию Wingate, Russotti, Shapiro & Halperin, LLP сегодня по телефону (212) 986-7353, чтобы обсудить ваш случай. Медицинские работники обучены справляться с проблемами родов, такими как предлежание плаценты, и следить за тем, чтобы не произошло травм, поэтому, если они вас подвели, то вы заслуживаете компенсации за свою боль и страдания.

    В начало

    Что такое предлежание плаценты?

    Во время беременности плацента обеспечивает кислород и питательные вещества растущему ребенку и прикрепляется к стенке матки внутри матери.Обычно он прикрепляется к верхней или боковой части матки, что позволяет избежать большинства возможных осложнений. Однако в некоторых случаях плацента прикрепляется к нижней части матки, что называется предлежанием плаценты. Когда это происходит, плацента может частично или полностью закрывать отверстие в шейке матки матери, что создает осложнения на более поздних сроках беременности и во время родов.

    В начало

    Как узнать, есть ли у меня предлежание плаценты?

    Одним из наиболее частых симптомов, которые могут указывать на предлежание плаценты, является вагинальное кровотечение во время беременности, особенно во втором или третьем триместре.В случае небольшого кровотечения следует немедленно обратиться к врачу, чтобы он или она проверили наличие предлежания плаценты. Каждый раз, когда во время беременности происходит сильное кровотечение, матери следует немедленно обратиться за медицинской помощью в больницу или другую службу неотложной помощи, поскольку это может быть признаком гораздо более серьезных проблем.

    Как только врач будет уведомлен о легком кровотечении во втором или третьем триместре, он или она сможет проверить наличие предлежания плаценты. Обычно это делается с использованием базового ультразвукового оборудования, хотя в некоторых случаях может потребоваться МРТ.В любом случае врач должен иметь возможность определить положение плаценты в матке, а затем принять соответствующие меры для обеспечения здоровья и безопасности матери и ребенка.

    В начало

    Существуют ли определенные факторы риска преждевременной плаценты?

    Несколько факторов могут увеличить вероятность предлежания плаценты у будущей матери, в том числе предыдущее кесарево сечение или другая операция на ее матке, поскольку наличие рубцовой ткани может повлиять на соединение плаценты с маткой.Это также чаще встречается у женщин, которые родили в прошлом ребенка, уже пережили предлежание плаценты в прошлом, вынашивают более одного ребенка или старше 35 лет.

    В начало

    В чем опасность преждевременной плаценты?

    При правильном обращении со стороны врачей и медицинских работников предлежание плаценты не должно вызывать серьезных травм у матери или ее ребенка. Одна из самых больших опасностей при предлежании плаценты — это кровотечение у матери во время или сразу после родов.Однако медицинские работники должны быть готовы к этой опасности и быть в состоянии незамедлительно отреагировать в случае чрезмерного кровотечения. Преждевременные роды также могут быть проблемой, а серьезное кровотечение перед назначением родов может потребовать экстренного кесарева сечения. Опять же, врачи должны спланировать это вместе с матерью, подготовить ее к такой возможности и правильно выполнить процедуру, чтобы мать и ребенок не получили травм.

    Если вы или ваш близкий человек получили травму или другую потерю из-за предлежания плаценты, возможно, ваш врач не предпринял надлежащих действий, чтобы справиться с ситуацией.Однако выявить врачебную халатность непросто, поэтому вам понадобится опытный юрист из Нью-Йорка по травмам, который будет работать на вас и рассматривать ваше дело, чтобы убедиться, что были приняты надлежащие меры. Позвоните нам в Wingate, Russotti, Shapiro & Halperin, LLP сегодня по телефону (212) 986-7353, чтобы рассмотреть ваше дело и обсудить возможные варианты.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.