Обезболивание после кесарева сечения – Как восстановиться после кесарева сечения

Типы наркоза

Кесарево сечение проводится путем рассечения брюшной полости и матки. Эта манипуляция показана в случае возможных рисков для здоровья женщины при естественных родах. Наркоз используют в экстренных ситуациях, когда естественные роды осложнены. Оперативное родоразрешение является полостной операцией, его делают под наркозом.

Различают три вида наркоза, используемого при родоразрешении:

• общий;
• эпидуральный;
• спинальная анестезия при кесаревом сечении.

Каждый метод имеет свои плюсы и минусы, а также противопоказания.

Эпидуральная анестезия

Как становится ясно из названия, этот вид наркоза делают в эпидуральное пространство – промежуток между каналом спинного мозга и надкостницей позвонков. Метод позволяет убрать чувствительность нервов в этой зоне. В результате такого обезболивания теряется чувствительность нижней части тела на некоторое время, то есть роженица не чувствует вмешательства.

Наркоз проводится по следующей схеме. Сначала врач делает инъекцию для обезболивания участка, в который вводится анестезия. Затем в эпидуральное пространство вводят иглу, с помощью которой вставляется катетер, транспортирующий обезболивающее вещество. Далее игла устраняется, а катетер остается в эпидуральном пространстве до момента успешного родоразрешения. На протяжении всей операции по катетеру доставляется анестезирующее вещество. Как правило, процедура проводится в положении сидя.

Особенности такой анестезии заключаются в том, что ее вводят заблаговременно, поэтому эпидуральное обезболивание проводится при плановом кесаревом сечении. Для того, чтобы лекарство начало действовать необходимо хотя бы 20 минут, из-за чего метод не применяют при необходимости экстренного проведения операции.

Показания и противопоказания к проведению эпидурального обезболивания

Эпидуральная анестезия считается одним из самых щадящих методов обезболивания, поэтому она показана в следующих случаях

• сахарный диабет;
• почечная недостаточность;
• порок сердца у роженицы;
• другие сердечно-сосудистые заболевания;
• гестоз.

Противопоказаниями к кесареву сечению под эпидуральной анестезией являются:

• проблемы с позвоночникам у роженицы;
• гипотония;
• нарушение свертываемости крови;
• сепсис;
• кровотечение у роженицы.

Также эпидуральное обезболивание не проводится в случае кислородного голодания плода. Метод противопоказан при значительных искривлениях позвоночника, а также при воспалении или любых других повреждениях кожи в месте введения препарата.

Преимущества и недостатки метода

При таком методе анестезии устраняется чувствительность лишь нижней части тела, а значит роженица прибывает в сознании. Выше пояса чувствительность тела не нарушается. При присутствии супруга, такой метод предпочтительнее, так как женщина в это время может говорить и даже держать мужа за руку. Эта позволяет избавиться от психологического напряжения и меньше беспокоиться во время родов.

Психологическое преимущество эпидуральной анестезии заключается в том, что женщина слышит первый крик ребенка. Этот момент не омрачен болью и физической усталостью, как при естественных родах, и остается в памяти как светлое и легкое чувство. Такой метод безвреден для малыша и не оказывает вредного воздействия на его организм.

Еще одно преимущество эпидуральной анестезии при кесаревом сечении заключается в снижении давления, что значительно уменьшает кровопотерю при полостной операции.

Благодаря тому, что катетер остается в эпидуральном пространстве, возможна коррекция количества поступающего вещества. Это особенно важно при осложненной или затянувшейся операции, так как риск ослабления анестезирующего эффекта минимален и при необходимости операцию можно продлить без развития болевых ощущений.

Кесарево с эпидуральной анестезией имеет ряд недостатков:

• сложность проведения процедуры;
• риск развития осложнений;
• возможность ошибки анестезиолога;
• отсроченное действие;
• высокая стоимость.

Чтобы препарат подействовал, врач должен точно ввести катетер в эпидуральное пространство. Это требует большого опыта и профессионализма анестезиолога. Врачебная ошибка может привести к следующим осложнениям:

• частичное устранение чувствительности;
• отсутствие эффекта;
• инфицирование места укола;
• интоксикация организма матери.

Если врач провел процедуру неправильно, возможна потеря чувствительности только с одной стороны тела. При превышении дозы вводимого препарата существует риск отравления организма женщины. Еще один недостаток – это отсроченное действие, которое накладывает ограничение на применение анестезии. Так, ее нельзя делать в экстренных случаях, когда естественные роды внезапно осложнились и необходимо оперативное родоразрешение. В таких случаях счет идет на минуты, а метод эпидуры начинает действовать минимум через 20 минут после введения катетера. Сколько по времени длится кесарево сечение сложно предугадать заблаговременно, в этом случае предпочтительнее использовать именно такой метод наркоза, так как его при необходимости можно продлить.

Спинальный наркоз

Решить некоторые недостатки эпидурального обезболивания может спинальная анестезия.

Метод спинномозговой анестезии при кесаревом сечении также основан на блокировании чувствительности нижней части тела. Иголка ставится ниже спинномозгового канала, препарат поступает в цереброспинальную жидкость. Укол проводится в позе эмбриона – женщина должна лечь на бок, максимально подтянув согнутые в коленях ноги к груди.

Препарат действует спустя 5 минут после введения. Этим обусловлен выбор метода при экстренной необходимости проведения кесарева сечения. Тем не менее, за счет невозможности продления обезболивающего эффекта, спинальная анестезия при кесаревом сечении не применяется при необходимости увеличения длительности операционных манипуляций. Сколько времени может занять операция иногда бывает сложно предугадать.

Противопоказания к проведению спинальной анестезии:

• кровопотеря;
• сепсис;
• повышенное внутричерепное давление роженицы;
• патологии центральной нервной системы;
• применение антикоагулянтов перед полостной операцией;
• индивидуальная непереносимость препарата.

Такая анестезия стоит дешевле эпидуральной, однако высок риск развития осложнений у женщины.

Преимущества и недостатки спинального метода анестезии

Спинальная анестезия решает некоторые недостатки эпидурального метода, в частности:

• отсутствует риск неполного обезболивания;
• препарат действует быстро;
• фиксированная доза препарата, что снижает риск интоксикации организма;
• доступная стоимость.

Такой метод способствует снятию гипертонуса мышц роженицы, что облегчает проведение полостной операции. Благодаря отсутствию катетера, сама процедура переносится легче.

Помимо фиксированного времени действия и невозможности продление анестезирующего эффекта, спинальная анестезия чревата развитием осложнений у женщины.

Проанализировав отзывы, можно сделать вывод, что часто женщины жалуются на головные боли в первые недели после процедуры. Очень часто у пациенток развиваются боли в позвоночнике, которые сохраняются длительное время.

Общая анестезия

Общая анестезия при кесаревом сечении практикуется довольно давно. Этот метод основан на погружении пациентки в глубокий сон. Препараты для обезболивания вводятся либо внутривенно, либо с помощью маски. Препарат начинает действовать почти мгновенно, и можно сразу делать разрез. Сколько длится состояние сна зависит от количества введенного препарата, обычно длительность составляет от 15 до 75 минут.

Преимущества метода:

• быстрота действия;
• отсутствие противопоказаний;
• 100% эффективности;
• полное расслабление мышц;
• не вызывает изменение артериального давления.

При необходимости, состояние сна можно продлить введением дополнительной дозы препарата. Как правило, во время длительных хирургических манипуляций применяется эндотрахеальный метод, при котором дыхание роженицы осуществляется с помощью искусственной вентиляции легких, методом введения специальной трубки.

Благодаря быстрому действию, метод хорошо себя зарекомендовал при срочных операциях.

Недостатком общего наркоза является плохое самочувствие после пробуждения, которое может проходить долго. Первые несколько дней женщина чувствует разбитость, боль в мышцах, головные боли и головокружение. В первые часы после наркоза присутствует сильная слабость.

Еще один минус метода – это отсутствие сознания во время родов. В результате женщина не слышит первый крик своего ребенка, что может причинить серьезный психологический дискомфорт.

Какую анестезию выбрать?

Сложно сказать однозначно, что лучше – общий наркоз или методы, блокирующие локальную чувствительность.

Следует помнить, что эпидуральный и спинальный наркоз требуют наличия специального оборудования и квалификации врача. Малейшая ошибка при введении препаратов такими методами может привести к развитию ряда осложнений. Непрофессионализм врача может обернуться неполной блокировкой чувствительности, и женщина будет ощущать боль при полостной операции.

Общий наркоз не требует использования дорогостоящего оборудования и не сложен в проведении. Важно, чтобы анестезиолог правильно рассчитал дозировку препарата. Непрофессионализм врача может привести к тому, что роженица придет в сознание во время процедуры.

Реабилитация после общего наркоза часто бывает длительной и мучительной. Тем не менее, многие женщины хорошо переносят этот метод. В случае эпидурального и спинального наркоза, восстановление происходит быстро, и роженица чувствует себя хорошо спустя несколько часов после родоразрешения.

Немаловажную роль играет и финансовая составляющая. Эпидуральное обезболивание – это дорогое удовольствие. Спинальная анестезия обойдется дешевле, но самый недорогой вариант – это общий наркоз.

Выбирая технику проведения операции, нужно прислушаться к врачу.  Врач может посоветовать наиболее приемлемый наркоз, однако если противопоказаний нет, роженица всегда может отказаться в пользу другого способа обезболивания.

Читайте также

detishki.ahuman.ru

когда делают такую анестезию, сравнение с эпидуральным обезболиванием, как проходит и последствия для ребенка

Общий наркоз долгое время был единственным видом обезболивания хирургических операций. Кесарево сечение не являлось исключением. У роженицы не было выбора, но и споров в пользу того или иного вида наркоза тоже не было.

Сейчас, когда выбор есть между эпидуральной, спинальной анестезией и общим наркозом, женщины теряются в догадках, какой способ не чувствовать боль лучше. В этой статье мы рассмотрим особенности, достоинства и недостатки общего наркоза.

Что это такое?

Популярность общего наркоза в последние годы заметно снизилась. Но не потому, что этот вид обезболивания опасен. Во многом слухи о его высоком вреде и губительных последствиях для ребенка преувеличены.

Просто на первое место выходит простота и безопасность. Более простым видом обезболивания считается эпидуральная анестезия, при которой анестетик вводят в эпидуральное пространство позвоночника, блокируя передачу нервных импульсов от спинномозговых нервов к головному мозгу.

Есть неофициальная информация о том, что рекомендации Минздрава по использованию спинальной анестезии вызваны относительно недорогой себестоимостью средств для нее, тогда как общий наркоз требует более дорогостоящих препаратов и более сложной техники выполнения.

Во всяком случае, женщины, которые выбирают для себя при плановом кесаревом сечении общий наркоз, наталкиваются на полный непонимания взгляд анестезиолога в роддоме.

Их всеми силами пытаются убедить, что операция при полном нахождении пациентки в сознании – именно то, о чем мечтает любая роженица. Если пациентка настаивает, врачи вынуждены согласиться, ведь выбор способа анестезии – законодательное право самой пациентки.

Общий наркоз не дает женщине возможности увидеть трогательный момент рождения малыша.

С крохой роженица встречается обычно лишь несколько часов спустя. Но и за чувствительность, которая может частично сохраниться при эпидуральной анестезии, можно не переживать – женщина под общим наркозом спит крепко, боли не чувствует.

Большинство хирургов не разделяют оптимизма Минздрава России относительно спинального наркоза. Специалисты уверяют, что им проще оперировать женщину, которая расслаблена полностью и находится без сознания, чем следить за тем, чтобы пациентка не услышала чего-нибудь лишнего, не увидела того, чего ей видеть не нужно, и опасаться, что она напряжет мышцы брюшины, если блокада получилась не полной. К тому же ответы на вопросы пациентки в момент проведения операции также не входят в планы хирурга, а под местным наркозом женщины обычно весьма общительны.

Наиболее часто общий наркоз при проведении кесарева сечения является эндотрехеальным.

Как делается?

Многие женщины, которым делали общий наркоз, совершенно уверены, что лекарство им вводили внутривенно, после чего они уснули. На самом деле эндотрахеальный наркоз более трудоемкий, но других его этапов пациентки обычно не помнят.

Если принято решение о проведении операции под общим наркозом, то готовить к нему женщину начинают заблаговременно. Если операция плановая, то лечь в стационар рекомендуется заранее, чтобы сделать все необходимые анализы и пройти премедикацию. Если операция проводится экстренно, то общий наркоз делают автоматически, не спрашивая женщину о ее предпочтениях. Во всех случаях, когда нужно глубоко обезболить и быстро извлечь малыша, эндотрахеальный наркоз является единственным разумным выходом.

Подготовка включает в себя прием препарата группы барбитуратов, обычно в таблетках. Премедикация необходима для того, чтобы женщина хорошо выспалась в ночь перед операцией. Крепкий сон улучшает уровень давления, предотвращает его спонтанные скачки.

Утром в день операции делают клизму, чтобы очистить кишечник, бреют лобок, иногда рекомендовано бинтование эластичными бинтами нижних конечностей, чтобы исключить тромбоз.

В операционной пациентке вводится доза атропина, которая должна защитить ее сердце от возможного риска остановки в глубоком медикаментозном сне. Затем хирургическая бригада начинает готовиться к проведению операции, а анестезиолог проверяет уровень давления, пульс и вводит внутривенно анестетик. Этот препарат вызывает быстрое засыпание. Остальное происходит без ее участия, поскольку она переходит с разных стадий медикаментозного сна на последующие и порой видит сны, а порой просто временно «отсутствует». Все зависит от глубины наркоза.

Как только врач убеждается, что пациентка крепко спит и не реагирует на прикосновения, он вводит в трахею роженице специальную трубку. Она обеспечит процесс легочного дыхания на протяжении операции, поскольку самостоятельно женщина дышать не будет.

По трубке в организм пациентки начинает поступать кислород, порой с примесью азота. Иногда в состав вдыхаемой смеси также вводят пары наркотических медикаментов. Трубка подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Порой дозы препаратов дозируют современные дозомеры, которые отслеживают даже малейшие изменения концентрации того или иного газа и препарата для капельного распыления.

Боли чувствовать женщина не может. Ее сон очень глубокий, любая чувствительность исключена полностью.

Анестезиолог находится рядом и каждую минуту контролирует состояние женщины. При необходимости он добавляет дозу анестетиков и миорелаксантов. В вене женщины находится установленный катетер. При необходимости через него будут введены любые медикаментозные средства, которых может потребовать состояние роженицы.

Примерно за 15 минут до окончания операции хирург оповещает анестезиолога о том, что можно прекращать поддержку, и с этого момента начинается медленное и постепенное пробуждение. Первым возвращается дыхательный рефлекс. Это становится сигналом для анестезиолога, чтобы извлечь из трахеи трубку. После операции пациентку отправляют в палату интенсивной терапии, где в течение ближайших часов ей предстоит выйти из состояния наркоза под наблюдением врачей.

Достоинства и недостатки

По отзывам женщин и врачей, общий наркоз имеет несколько важных плюсов:

• нет противопоказаний;
• нет боли и психологического страха во время операции;
• выход из наркоза составляет 2-3 часа, но окончательно организм восстанавливается через 3-4 дня;
• нет болей в спине, головных болей, как после эпидурального.

Минусы заключаются в возможных осложнениях. К ним относятся:

• возможность травмирования языка и гортани;
• сухой кашель и боль в горле в течение нескольких суток;
• отложенная во времени встреча с малышом;
• возможность перепадов артериального давления и проблем с сердцем под наркозом;
• небольшая тошнота и головокружение в течение нескольких дней после операции;
• ребенок подвержен временному воздействию препаратов, но это проходит.

Про общий наркоз и другие виды анестезии при кесаревом сечении в следующем видео рассказывает специалист-анестезиолог.

o-krohe.ru

Виды анестезии при кесаревом сечении: плюсы и минусы

Плюсы эпидуральной анестезии:

1. Роженица находится в сознании, в связи с чем исключается риск невозможности проведения интубации или аспирации. К тому же многие роженицы предпочитают быть в сознании при кесаревом сечении. При этом супруги, наблюдая за рождением малыша, совместно переживают радость от его появления на свет.

2. Состояние сердечно-сосудистой системы относительно стабильное. Обезболивающий эффект наступает постепенно, что позволяет сохранять сердечно-сосудистую систему в равновесии, чего нельзя сказать о гипертензивном (повышающем артериальное давление) ответе на индукцию в случае общей анестезии.

Это также относится и к гипотензивной (снижение артериального давления) реакции на блокирование симпатических окончаний в связи со спинальной анестезией.

3. В некоторой степени сохраняется двигательная активность при адекватном устранении чувствительности, что является преимуществом спинальной анестезии, особенно это касается страдающих мышечной патологией, в том числе миопатией.

4. Верхние дыхательные пути не подвержены раздражению. Поэтому эпидуральная анестезия становится предпочтительной для страдающих астматическими заболеваниями.

5. Процесс происходит сравнительно долго. Если хирургическое вмешательство превышает положенные сроки или в нем возникают осложнения, применение длительной анестезии при помощи катетеризации эпидурального пространства дает возможность использовать анестезию в течение требуемого периода.

Если требует ситуация, эпидуральная анестезия с момента родов может быть продлена до времени выполнения кесарева сечения или для перевязки труб по завершении родового процесса.

6. Обезболивание после операции: для этого в эпидуральное пространство вводят опиоиды, анальгетики наркотического характера — морфий, промедол.

Минусы эпидуральной анестезии:

1. Существует риск ошибки при введении внутрь сосудов. Если внутрисосудистое введение не выявить своевременно, большая доза анестетика спровоцирует судорогу и падение давления из-за токсического влияния на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему. В итоге подобного осложнения может погибнуть роженица или может быть поврежден головной мозг.

2. Существует опасность случайного субарахноидального введения (обезболивающий препарат попадает под паутинную оболочку спинного мозга). Впоследствии при введении анестетика для эпидуральной блокады в большом объеме появляется риск развития тотальной спинальной блокады. При отсутствии своевременной помощи дыхание останавливается и наступает резкая гипотония, что ведет к остановке сердца.

Исходя из этого обстоятельства, до того как будет введена необходимая доза препарата, вводят тестовую дозу. После наблюдения в течение двух минут может быть выявлена возможность появления субарахноидального блока. В любом случае, при использовании анестетиков нужно суметь оказать помощь, применяя средства для сердечно-легочной реанимации.

Спинальная анестезия

Спинальная (или спинномозговая) анестезия производится посредством введения анестетика в область поясницы в подпаутинное пространство. Ее отличие от эпидуральной анестезии в том, что необходимо преодолеть плотную оболочку спинного мозга. Для ее прокола и более глубокого проникновения, чем при эпидуральной анестезии, используется игла.

www.passion.ru

Влияние послеоперационного обезболивания после кесарева сечения на сроки активации матери Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

children. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2010; 1: 20-2. (in Russian) 29. Kondrat’ev A.N., Tsentsiper L.M., Dryagina N.V., Kondrat’ev S.A., Se-menov E.L., Tokarenko A.V. et al. A Method for Predicting the Outcome

of Acute Brain Damage. Patent RF № 2438132, 2011. (in Russian) * * *

*1. Гришанова Т.Г., Будаев А.В., Григорьев Е.В. Повреждение головного мозга при тяжелой травме: значимость клинических шкал и нейрональных маркеров. Медицина неотложных состояний. 2011; 1-2: 32-3.

*4. Шумахер Г.И., Воробьева Е.Н., Нечунаева Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в запуске иммунопатологических реакций при хронической ишемии головного мозга. Бюллетень сибирской медицины. 2008; 5: 214-9. *13. Козлов И.А., Харламова И.Е. Натрийуретические пептиды: биохимия, физиология, клиническое значение. Общая реаниматология. 2009; 1: 91-7.

© СЕДЫХ С.В., 2015

*16.Тамм Н.Н. Биохимические и иммунохимические свойства натрийуретического пептида В-типа и его предшественника. Дисс. … канд. биол. наук. М.; 2010.

*27.Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В. Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2014; 1: 82-4.

*28.Кондратьев А.Н., Лестева Н.А., Новиков В.Ю., Назаров Р.В., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Центрогенные реакции и их прогностическая значимость при операциях по поводу опухолей задней черепной ямки у детей. Анестезиология и реаниматология. 2010; 1: 20-2.

*29.Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Кондратьев С.А., Семенов Е.Л., Токаренко А.В. и др. Способ прогнозирования исхода острого повреждения головного мозга. Патент РФ №2438132, 2011.

Received. Поступила 15.05.15

УДК 617-089.5:618.5-089.168.1]-07

Седых С.В.

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

НА СРОКИ АКТИВАЦИИ МАТЕРИ

ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», ул. Московская, д. 6-а, 398042, Липецк,

Россия

В настоящее время общепризнанна целесообразность раннего грудного вскармливания, в случае оперативного родоразрешения это возможно только при ранней активации (вертикализации) матери. Целью данного исследования явилось изучение влияния способа послеоперационного обезболивания после кесарева сечения на сроки вертикализации матери. У 120 родильниц после кесарева сечения исследована зависимость срока вертикализации от метода послеоперационного обезболивания при помощи предложенной автором специальной шкалы. Доказано, что методики, предусматривающие внутрираневое введение местных анестетиков в послеоперационном периоде, способствуют ранней вертикализации матери и оптимальному началу грудного вскармливания. Ключевые слова: кесарево сечение; внутрираневая анальгезия; вертикализация матери; раннее грудное вскармливание. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 27-29.

PERIOPERATIVE ANALGESIA INFLUENCE ON MOTHER REHABILITATION PERIOD AFTER CESAREAN SECTION

Sedykh S.V.

Lipetsk regional perinatal center, 398042, Lipetsk Early breast-feeding is a standart of perinatal care currently. After cesarean section it can be possible in case of early mother activation (verticalization). Assessment of perioperative analgesia influence on activation timing was the aim of our research. We included 120 parturient women. It was proved, that local analgesia using in postoperative period promotes early mother verticalization, and optimal breast-feeding starting.

Key words: cesarean section, intralesional analgesia, mother verticalization, early breast-feeding Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (4): 27-29. (in Russ.)

Не вызывает сомнения тот факт, что ранняя мобилизация, или, употребляя неврологический термин, верти-кализация матери после кесарева сечения является оптимальной как для нормализации гомеостаза оперированной женщины, так и для ребенка, ранний контакт которого с матерью трудно переоценить.

Еще в 1980 г. ВОЗ рекомендовала ввести метод обязательного раннего вскармливания грудью через 20-30 мин после родов. Под первым прикладыванием ребенка к груди эксперты ВОЗ понимают полноценное кормление, при котором новорожденный получает 40-60 мл молозива, обеспечивающего не только доставку уникальных питательных веществ, но и полноценную иммунную защиту. Психологически раннее прикладывание ребенка к груди обеспечивает явление импринтинга, обеспечивающего не только привязанность к матери, но и способность в будущем любить своих близких и стремиться к созданию семьи [2].

Информация для контакта:

Седых Сергей Correspondence to:

Sedykh Sergey; e-mail: [email protected]

Вследствие раннего кормления меняется эндокринный фон у новорожденного, гормоны стресса уступают место гормонам, обеспечивающим физиологическую адаптацию к новым условиям существования. У матери раннее прикладывание ребенка к груди стимулирует выработку окси-тоцина, который предотвращает развитие геморрагических осложнений при кесаревом сечении, а также пролактина, способствующего нормальной лактации. Ранний контакт с ребенком предупреждает развитие послеродовой депрессии, а также способствует формированию материнского инстинкта, являясь залогом естественной привязанности матери к своему ребенку [2, 3].

Все перечисленные преимущества раннего прикладывания ребенка к груди сохраняются и при кесаревом сечении, однако в этом случае ранней вертикализации матери препятствуют, как правило, выраженный болевой синдром, с одной стороны, и медикаментозная седация, причиной которой является применение для обезболивания опиоидных препаратов, — с другой [1].

Целью данного исследования явилось изучение влияния способа послеоперационного обезболивания после кесарева сечения на сроки вертикализации матери и возможность раннего прикладывания ребенка к груди.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ИЗ

Таблица 1

Шкала определения вертикализации пациентки после КС

Критерий Степень выраженности Баллы

Боль по ВАШ (движение), см 0-3 0

3-6 1

> 6 2

1-й самостоятельный подъем 0-4 0

к ребенку с кровати (после операции), ч 4-8 1

> 8 2

Головокружение нет 0

в вертикальном положении Умеренное 1

Выраженное 2

2-й самостоятельный подъем 0-2 0

с кровати к ребенку (после первого), ч 2-4 1

> 4 2

Тест 10-метровой ходьбы, (через 24 ч < 15 0

п/о), с 15-25 1

> 25 2

Самостоятельное мочеиспускание, часы 0-4 0

после операции 4-6 1

> 6 2

Тошнота нет 0

Умеренное 1

Выраженное 2

Материал и методы. В основу данной работы положены результаты целенаправленного обследования 120 пациенток после планового оперативного родоразрешения, выполненного на базе ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» (Липецк) в период с 2012 по 2014 г. У 90 родильниц для послеоперационного обезболивания были использованы метод введения местных анестетиков (МА) в послеоперационную рану и блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок), 30 пациенток составили контрольную группу.

При отборе пациенток в исследование были использованы следующие критерии включения: возраст пациентки не менее 18 лет; физический статус по классификации ASA I—II класс; наличие добровольного информированного согласия; отсутствие осложнений беременности и родов; плановое кесарево сечение под спинальной анестезией; лапаротомия надлобковым доступом.

Критериями исключения из исследования соответственно явились отказ пациентки, осложнения оперативного вмешательства и/или анестезии, тяжелая экстрагенитальная патология.

В I, основную, клиническую группу (60 человек) вошли родильницы, у которых для послеоперационного обезболивания после КС была применена методика внутрираневого введения

Таблица 2

Результаты применения Sedykh-scale для оценки времени вертикализации и качества послеоперационного обезболивания после кесарева сечения (число родильниц)

Критерий оценки 1а группа (n = 30) 1б группа (n = 30) II группа (n = 30) III группа (контроль) (n = 30)

Ранняя вертикализация пациентки 24 28 16 2

Отсроченная вертикализа-ция пациентки 6 2 10 10

Поздняя вертикализация 0 0 4 18

пациентки

местных анестетиков. Основная группа была разделена на 2 подгруппы. В 1а подгруппу вошли 30 родильниц, которым в послеоперационном периоде осуществляли инфильтрационную анестезию раны путем инфузии МА, в 1б подгруппу — 30 пациенток, которым МА в послеоперационную рану вводили болюсно.

II клиническая группа была сформирована из 30 родильниц, которым по окончанию КС в течение часа была выполнена билатеральная блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок).

В III, контрольную, группу вошли 30 пациенток, у которых обезболивание было проведено по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии (НПВС + парацетамол + трамадол) без применения дополнительных приемов послеоперационной анальгезии местными анестетиками.

Методика обезболивания. У пациенток I группы при завершении операции через прокол кожи в стороне от раны под визуальным контролем под апоневроз помещали мультиперфо-рированный катетер ON-Q SilverSoakerc длиной инфузионного сегмента 250 мм.

У родильниц 1а группы после доставки в послеоперационную палату с целью послеоперационного обезболивания проводили болюсное введение 20 мл 0,25% ропивакаина, после чего начинали инфузию 0,2% ропивакаина со скоростью 5 мл/ч. Введение местного анестетика при помощи эластомер-ной помпы проводили на протяжении 48 ч послеоперационного периода.

У пациенток 1б группы после доставки в послеоперационную палату проводили болюсное введение 20 мл 0,25% ропива-каина, затем аналогичное по дозировке болюсное введение МА повторяли каждые 4 ч в течение 1-х суток послеоперационного периода и каждые 6 ч в течение 2-х суток после операции.

Во II клинической группе в течение часа после окончания операции выполняли билатеральную блокаду поперечного пространства живота (ТАР-блок) под контролем УЗИ. Выполняли «in-plane»-вкол и вводили по 20 мл 0,25% раствора ропивакаина гидрохлорида с каждой из сторон. В результате при УЗИ в режиме реального времени отмечали расширение межфасциального пространства между внутренней косой и поперечной мышцами живота.

В III, контрольной, группе обезболивание проводили по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии с использованием НПВС в сочетании с парацетамолом и трама-долом.

Родильницам всех клинических групп с целью мультимо-дального обезболивания и купирования висцеральной боли назначали кеторолак 30 мг внутривенно сразу после операции, а затем каждые 8 ч параллельно с пероральным приемом 1 г парацетамола сразу после операции и через каждые 6 ч послеоперационного периода. Для оценки субъективной потребности в дополнительном обезболивании по требованию родильницы в режиме персонал-контролируемой анальгезии внутримышечно вводили трамадол в дозировке 100 мг.

Сроки вертикализации и степень активности рожениц оценивали по разработанной нами специальной шкале (заявка на изобретение РФ № 2014144112, дата приоритета от 10.11.14; Provisional Application on Sedykh-scale, свидетельство о приоритете в США от 07.10.14), напрямую увязывающей качество послеоперационного обезболивания и сроки вертикализации пациентки (табл. 1).

Установлены следующие критерии оценки: ранняя вертика-лизация пациентки (хорошее качество послеоперационного обезболивания) 0-6 баллов. Отсроченная вертикализация пациентки (удовлетворительное качество послеоперационного обезболивания) 7-10 баллов. Поздняя вертикализация пациентки (неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания) 11-14 баллов.

При подсчете баллов по шкале вертикализации (M+m) нами были получены следующие результаты:

• !а группа — 2,2+2,1

• I6 группа — 1,2+1,0

• II группа — 5,3+4,5

• III группа (контроль) — 9,7+7,2

При оценке полученных результатов установлено, что показатели вертикализации у родильниц I6 группы достоверно ниже (лучше), чем у пациенток !а (p < 0,05), II (p < 0,01) и контрольной (p < 0,005) групп. У женщин !а группы исследованный показатель оказался достоверно (p < 0,01) лучше, чем у пациенток II и

28

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2015

30 25 20 15 10 5 0

Раннее грудное вскармливание 28

24

16

2

……….1

1а группа 16 группа II группа Контрольная

группа

Число пациенток после кесарева сечения, начавших грудное вскармливание в сроки, рекомендованные ВОЗ.

III групп. В свою очередь показатели шкалы вертикализации у родильниц II группы были достоверно (р < 0,05) лучше, чем в контрольной группе.

При проведении корреляционного анализа при помощи коэффициента линейной корреляции Пирсона установлено, что из переменных, определяемых при расчете шкалы вертикализации, наибольшим влиянием на результат отличались уровень боли по визуально-аналоговой шкале (сильная положительная корреляция, г = 0,92) и время первого после операции самостоятельного подъема к ребенку (сильная положительная корреляция, г = 0,88). Более наглядно преимущества послеоперационной анальгезии в опытных группах отражают результаты применения шкалы вертикализации по установленным критериям оценки (табл. 2).

Согласно полученным данным, ранняя вертикализа-ция пациентки, связанная с хорошим качеством послеоперационного обезболивания, отмечена у большинства женщин !а и Ю клинических групп, причем среди рожениц Ю группы лишь в двух наблюдениях отмечена отсроченная вертикализация вследствие удовлетворительного качества послеоперационного обезболивания. У всех родильниц с ранней вертикализацией не было отмечено необходимости персонал-контролируемого введения трамадола. Таким образом, у 28 (93%) пациенток в Ю группе и у 24 (80%) родильниц в !а группе эффективное послеоперационное обезболивание обеспечило возможность раннего грудного вскармливания (см. рисунок).

Среди пациенток II группы, более чем у половины женщин вертикализация была ранней, что свидетельствовало о хорошем послеоперационном обезболивании. В 10 (33%) наблюдениях констатированы отсроченная вертикализация и удовлетворительное обезболивание, а у 4 (13%) пациенток указанные параметры отмечены как поздняя вертикализация и неудовлетворительное качество обезболивания. 16 (53%) родильниц этой группы первый раз накормили малыша в сроки, рекомендованные ВОЗ.

Иная картина наблюдалась в контрольной группе — стандартное медикаментозное послеоперационное обезболивание было неудовлетворительным у 18 (60%) пациенток, что привело к поздней вертикализации женщин. В 10 (33%) наблюдениях анализируемые параметры свидетельствовали об отсроченной вертикализации и лишь в 2 (7%) — о ранней.

Заключение

Таким образом, использование внутрираневого введения ропивакаина как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии при плановом кесаревом сечении позволило значительно улучшить качество послеоперационного обезболивания, что позволило в 87% наблюдений оптимизировать начало грудного вскармливания младенца. Применение ТАР-блока сделало возможным раннее грудное вскармливание у 53% родильниц. Послеоперационное обезболивание после КС по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии с использованием НПВС в сочетании с парацетамолом и трамадолом оказалось наименее эффективным, лишь 7% родильниц имели возможность раннего начала грудного вскармливания.

REFERENCES. ЛИТЕРАТУРА

1. Sakalidis V.S., Williams T.M., Hepworth A.R., Garbin C.P., Hartmann P.E., Paech M.J. et al. Comparison of early sucking dynamics during breastfeeding after cesarean section and vaginal birth. Breastfeed. Med. 2013; 8 (1): 79-85.

2. Smith L.J. Impact of birthing practices on the breastfeeding dyad. J. Midwifery WomensHlth. 2007; 52 (6): 621-30.

3. World Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva; 2003. ISBN 92-4-156221-8.

Received. Поступила 15.04.15

© ОРЕШНИКОВ Е.В., ОРЕШНИКОВА С.Ф., 2015 УДК 618.3-07: 616.153.857+616.832-008.838.57

Орешников Е.В.1, Орешникова С.Ф.2

ПУРИНЫ КРОВИ И ЛИКВОРА У БЕРЕМЕННЫХ

1БУ больница скорой медицинской помощи Минздравсоцразвития Чувашской Республики, 428017, Чебоксары; 2БУ городская клиническая больница № 1 Минздравсоцразвития Чувашской

Республики, 428028, Чебоксары

Наблюдали 88 беременных, у которых, кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования, перед началом выполнения спинальной анестезии по поводу кесарева сечения определяли пуриновые основания и малоновый диальдегид в водном экстракте термокоагулянта сыворотки венозной крови и ликвора. Установлено, что преэклампсия и HELLP-синдром характеризуются увеличенным содержанием в ликворе аденина, гуанина, гипоксантина и мочевой кислоты, повышенной концентрацией в крови малонового диальдегида (с превышением их средних концентраций выше верхней границы нормы), сопровождаются повышенной проницаемостью гема-тоэнцефалического барьера для аденина, гуанина и гипоксантина. Показано, что уровень гуанина в сыворотке крови может использоваться для прогнозирования качества спинальной анестезии в акушерстве. Предлагается исследовать содержание пуринов у беременных не только в сыворотке крови, но и в ликворе. Ключевые слова: HELLP-синдром; преэклампсия; аденин; гуанин; гипоксантин; мочевая кислота. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 29-33.

BLOOD AND CEREBROSPINAL FLUID PURINES IN PREGNANT

Oreshnikov E.V.1, Oreshnikov S.F.2

1 Emergency Hospital of Chuvashskaya republic, 428017, Cheboksari; 2 GKB №1, 428028, Cheboksari

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

cyberleninka.ru