Мононуклеоз инфекционный у детей: Мононуклеоз у детей — причины, симптомы, методы диагностики и лечения в СПб

Содержание

Инфекционный мононуклеоз у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Инфекционный мононуклеоз у детей

И. А. Зайцева, С. А. Хмилевская, И. А. Бережнова

Саратовский государственный медицинский университет

Герпесвирусы инфицируют человека в ранние сроки жизни с переходом в латентное состояние или персистентную инфекцию с минимальным повреждающим эффектом. Они способны реактивироваться на протяжении жизни хозяина и реплицироваться с о6ра-зованием инфекционного потомства в условиях полноценно функционирующей иммунной системы. Все герпесвирусы ассоциированы с малигнизацией [1—5].

В последние годы большой интерес исследователей привлекает инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 4 типа, носящего название вируса Эпштейна-Барр (EBV), который характеризуется убиквитарным распространением. После первичного инфицирования, протекающего в бессимптомной, субклинической или манифестной (инфекционный мононуклеоз) формах, вирус, как правило, пожизненно персистирует в эпителиальных клетках дыхательных путей, пищеварительного тракта и В-лимфоцитах. В некоторых случаях может наблюдаться эндогенная реактивация EBV с последующим развитием EBV-ассоциированных заболеваний [3, 6, 7]. В настоящее время с EBV-ассоциированной патологией связывают хронический мононуклеоз, синдром хронической усталости, тяжелый хронический активный EBV-инфекционный синдром и др. [8—10]. Считается, что во всех случаях EBV-инфекция так или иначе связана с иммунодефицитом, в том числе обусловленным ВИЧ. Острая инфекция стадии первичных проявлений (2А по классификации В. И. Покровского) довольно часто напоминает клинику инфекционного мононуклеоза [3].

EBV имеет сферическую форму и диаметр 180 нм. В вирусе заключен центральный нуклеотид, окруженный свободной оболочкой, синтезированной из материала хозяина.

Во многих вирусных частицах нукле-отид отсутствует. Вирус размножается только в культуре лимфобластов опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках и в культуре клеток мозга здорового человека. В составе вирионов EBV определяют около 40 полипептидов. Кроме структурных белков в зараженной вирусом клетке синтезируется до 20 неструктурных ви-русиндуцированных белков. Отдельные стадии и типы EBV-инфекции характеризуются экспрессией определенных вирусспецифических белков, которые индуцируют продукцию специфичных к ним антител [6, 11]. К специфическим антигенам EBV относят: вирусный капсидный антиген (ЕВ-ЕСА), ядерный антиген (EB-NA), ранний антиген (ЕВ-ЕА) и мембранный антиген (ЕВ-МА). Время появления и биологическая значимость выявления этих антигенов неодинакова. Обнаружение раннего поверхностного и ядерного антигенов свидетельствует об острой инфекции EBV, а выявление позднего мембранного и капсидного антигенов — о давнем инфицировании и латентной инфекции [11, 12].

В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются EBV до 3 лет, к совершеннолетию инфицированным оказы-

вается все население. В развитых странах и материально обеспеченных семьях первая встреча с EBV может произойти в школьном и даже юношеском возрасте. У детей первых трех лет жизни инфицирование EBV не сопровождается клиническими проявлениями и происходит бессимптомно либо проявляется как респираторная вирусная инфекция. Если же первая встреча с EBV приходится на более старший возраст, то в 45% случаев возникают клинические проявления типичного инфекционного мононуклеоза. Та же закономерность касается подростков и юношей.

Источником инфекции являются больные бессимптомными и манифестными формами болезни, а также вирусвыделители. Установлено, что 70—90% лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз, периодически выделяют EBV в орофарингеальном секрете до 16 месяцев [11].

Основной путь передачи возбудителя — воздушно капельный, фактор передачи — контаминированная вирусом слюна. Возможен гемотрансфузионный, половой и вертикальный пути передачи [11]. В классификации пострансплантационных LPD выделяют посттрансплантационный инфекционный мононуклеоз [7]. Предполагается также трансмиссивный путь передачи на основе территориального совпадения «лимфоидно-го пояса» (районы распространения лимфомы Берки-та) с зоной распространения москитов рода Anopheles и Monsohia.

В отечественной литературе наибольшее внимание уделяется преимущественно острому инфекционному мононуклеозу. Большинство исследователей отмечают вариабельность и многообразие его клинических проявлений.

Естественная восприимчивость человека к EBV высокая. Согласно исследованиям, проведенным в г. Саратове, среднегодовая заболеваемость составляет 4,7 на 100 тысяч населения. Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в виде спорадических случаев, однако возможны эпидемические вспышки заболевания.

По данным Букиной А. А. заболеваемость инфекционным мононуклеозом имеет 2-х пиковое распределение — до 5-и и 11—14 лет. При анализе 276 случаев инфекционного мононуклеоза по данным 5-й детской инфекционной больницы города Саратова за 1997— 2002 гг. наибольшее количество заболевших составляют дети от 1 года до 7 лет (62%). Причем группы детей от 1 года до 3-х лет и от 3-х до 7 лет равнозначны. В 61,9% случаев инфекционный мононуклеоз протекает в сочетании с другими инфекциями, при этом острые гриппозная и герпетическая инфекции способствуют более легкому течению инфекционного моно-нуклеоза. Обострение хронической герпетической инфекции 1 типа, ЦМВ, псевдотуберкулез и токсоплаз-моз утяжеляют течение мононуклеоза [13].

В основе патогенетических изменений при данном заболевании лежит лимфопролиферативный процесс, следствием которого является увеличение иммуноком-

Äetckhe инфекции 3 • 2004

65

петентных органов и уровня субпопуляций лимфоцитов. ЕВУ инфицирует В-лимфоциты, способен размножаться в эпителии ротоглотки, протоков слюнных желез и в эпителии шейки матки [3, 11]. У больных инфекционным мононуклеозом регистрируется увеличение среднего диаметра и сухой массы лимфоцитов и моноцитов, обусловленное повышением процентного содержания крупных, «тяжелых» форм. Эти изменения сохраняются как в фазу реконвалесценции, так и в отдаленном периоде после перенесения болезни [14].

Последние данные позволяют рассматривать инфекционный мононуклеоз как заболевание иммунной системы. Для клинической иммунологии ИМ типична аутосенсибилизация лимфоцитов к экстрактам ткани вилочковой железы, селезенки и препаратам нативной и денатурированной ДНК, а также появление преципи-тирующих антител к аутолизатам эритроцитов. По данным некоторых исследований, существует непосредственная связь между перенесенным в молодом возрасте инфекционным мононуклеозом и аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз.

Нами было проведено определение титров ауто-антител к тканям сердца, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, кишечника, тимуса, легких, мозга у 30 больных инфекционным мононукле-озом детей. В разгар заболевания отмечалось повышение их титров в 4—8 раз к тканям сердца у 70% детей, печени — у 98%, селезенки — у 100%, поджелудочной железы — у 56%, тимуса — у 26%, почек — у 76%, кишечника — у 100%, легких — у 35%, мозга — у 70%, что свидетельствует о выраженности аутоиммунных процессов при данном заболевании. Наиболее высокие титры определялись к тканям печени (1/32—1/64), селезенки (1/32—1/64) и кишечника (1/32—1/128).

При тяжелых формах патологический процесс может развиваться не только в лимфоретикулярных тканях, но, возможно, и в ЦНС, мышце сердца, поджелудочной железе и др. Чаще эти изменения возникают в связи с лимфоидной инфильтрацией этих органов.

Трудности диагностики инфекционного мононукле-оза связаны с многообразием клинических проявлений данного заболевания.

Симптоматика болезни может напоминать гепатит, псевдотуберкулез, дифтерию, СМУ-инфекцию, лейкоз и др.

Инкубационный период при инфекционном моно-нуклеозе составляет — 30—50 дней от момента контакта, при попадании вируса прямо в кровь — 2— 3 недели. У детей он может укорачиваться до 10—14 дней [7].

В 1992 году М. О. Гаспарян и С. А. Долгирева предложили клиническую классификацию инфекционного мононуклеоза у детей. По типу клинических проявлений авторы различают типичный и атипичный инфекционный мононуклеоз. Последний в свою очередь подразделяют на бессимптомный, стертый и висцеральный. По степени тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы. По завершении заболевания можно оценить характер его течения (острое, затяжное, хроническое), а по наличию или отсутствию

осложнений его оценивают либо как неосложненный, либо как осложненный [12].

Основной симптомокомплекс заболевания включает следующие ведущие и наиболее часто встречающиеся симптомы: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфоузлов, особенно шейной группы, поражение ротоглотки и носоглотки, увеличение размеров печени и селезенки, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови [11].

Заболевание в большинстве случаев начинается остро (80% больных), с подъема температуры до высоких цифр. Однако весь клинический симптомокомп-лекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, обычно развивается не сразу [15].

Лихорадка длится 1—2 недели и доминирует в 90% случаев во второй половине дня и вечером, достигая

38—39 «С.

Поражение ротоглотки является наиболее постоянным симптомом и имеет место у 80—98% больных [11, 15]. Тонзиллит может быть катаральным, лакунар-ным или язвенно-некротическим. В отличие от других видов ангин, ангина при инфекционном мононуклеозе начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки и элементов лимфоидного кольца, что приводит к затруднению носового дыхания и проявляется храпом во сне, при этом отделяемого из носа в начале заболевания нет. Некротические изменения максимальны у больных с выраженным агранулоцитозом [15]. Тяжесть течения инфекционного мононуклеоза тесно связана с выраженностью изменений в ротоглотке. Для инфекционного мононуклеоза характерны явления дисбактери-оза ротоглотки, выражающиеся в подавлении аутох-тонной микрофлоры, активизации грибковой флоры и патологической колонизацией золотистым стафилококком, гемолитическим и эпидермальным стрептококками [16]. О том, что тонзиллит при инфекционном мононуклеозе — это результат вирусно-микроб-ного процесса при ведущей роли вируса, свидетельствуют специфические цитологические изменения в миндалинах. В мазках отпечатках с поверхности миндалин преобладают лимфоидные клетки, в том числе атипичные мононуклеары.

В тоже время при банальной ангине в мазках выявляется большое количество нейтрофилов [15].

Лимфаденопатия встречается у 80—100% больных, сопровождается увеличением передне- и заднешейных лимфузлов [7]. Наряду с этим может иметь место генерализованная лимфаденопатия (по нашим данным в 34,6% случаев). Гиперплазия периферических лимфуз-лов чаще заканчивается их самопроизвольным лизисом к 10—14-му дню заболевания, однако небольшая припухлость лимфатических узлов и их болезненность у части детей могут сохраняться на протяжении нескольких недель и даже месяцев [17]. При УЗИ шейных лимфоузлов у большинства больных выявляется воспалительная их трансформация в виде гетерогенных изменений лимфоидной ткани [18].

Частым симптомом инфекционного мононуклеоза у детей является увеличение печени и селезенки. Гепа-томегалия, по разным источникам, встречается в 10—

66

Детские инфекции 3 • 2004

67% случаев и почти всегда сопровождается фермен-темией, повышением неспецифических трансаминаз. Желтуха развивается редко (2—5-10%). Описаны летальные случаи инфекционного мононуклеоза, в результате молниеносного течения болезни, развития печеночной недостаточности и ДВС-синдрома. Подобный исход возможен и при развитии синдрома Рея. При УЗИ печени отмечено ее увеличение преимущественно за счет правой и левой долей одновременно, реже только за счет правой. Топография печени, как правило, не изменена [18].

У 42—81% больных острым инфекционным моно-нуклеозом возможно развитие спленомегалии, которая достигает максимальных размеров ко 2—3 неделе от начала заболевания и чаще отмечается у детей старше 4 лет [7].

Иногда при инфекционном мононуклеозе у детей клинически манифестируют поражения других органов [17].

В разгар заболевания нередко наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть различного характера (точечной, пятнисто-папулезной, урти-карной, геморрагической). На слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии [11]. В 42— 60—80% случаев экзантема на 5—10 дни болезни связана с применением ампициллина, амоксициллина и других пенициллинов [7].

Для инфекционного мононуклеоза характерен умеренный лейкоцитоз (до 15—30-109/л), иногда более значительный. Характерны увеличение количества одноядерных элементов крови и умеренно повышенная СОЭ (до 20—30 мм/час). Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза со стороны крови является наличие атипичных мононуклеаров, количество которых колеблется в широких пределах — от 5—10 до 50% и выше. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни [11]. В настоящее время ряд авторов различают два вида атипичных мононуклеаров: моноцитоподобные и лимфоцитоподобные [17]. По данным других исследователей ранние атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе — это В-лимфоциты, имморти-лизированные EBV, большая часть атипичных мононук-леаров в последующие стадии клинических проявлений — это Т-клетки. -клетки (NK-клетки) [7]. Атипичные моно-нуклеары отличаются от бластных клеток четкими мо-фологическими и цитохимическими критериями [19].

Осложнения инфекционного мононуклеоза встречаются в 1—5% случаев и могут быть специфическими и неспецифическими. К специфическим осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта относят острые гепатиты, массивный некроз печени, панкреатиты, разрыв селезенки, мальабсорбцию тонкого кишечника, проктиты. Редко развиваются осложнения со стороны сердца — миокардиты и перикардиты. Иммунологические осложнения связаны с поликлональным увеличением и дифференцировкой В-клеток, повышением числа и активности СD8-клеток и подавлением ими иммунного ответа, выработкой аутоантител. Раз-

вивается гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения вплоть до агранулоцитоза. Описаны случаи агаммаглобулинемии при EBV-инфекции. Неспецифическими осложнениями являются периорбитальный целлюлит, перитонзиллит, бактериальные воспаления лимфатических узлов, абсцессы глубокого пространства шеи, мастоидиты, сиаладениты, анаэробный бактериальный сепсис, синуситы [7].

EBV в 1—7% случаев вызывает разнообразные острые нейроинфекционные поражения периферической и центральной нервной системы, которые могут предшествовать, сопутствовать или следовать за развитием клинических симптомов инфекционного мононуклеоза. Они могут проявляться как вирусный менингит, энцефалит, острый психоз, острый мозжечковый синдром, парезы черепных нервов, радикулоневриты, полиради-кулоневриты. Чаще такие осложнения развиваются или у молодых лиц, или у детей старших групп и подростков [7, 20, 21].

Эффективная иммунная реакция на внедрение EBV включает гуморальные и клеточные компоненты. У большинства пациентов во время первичной инфекции образуются нейтрализующие антитела, инактиви-рующие вирус, находящийся вне клетки. Клеточный иммунитет контролирует, главным образом, пролиферацию B-лимфоцитов и продукцию поликлональных AT, запускаемые вирусом. Он создается, прежде всего, Т-лимфоцитами с цитотоксическими функциями (CD8+ и CD16+), которые осуществляют элиминацию зараженных клеток с участием апоптоза. По мере прогрессирования заболевания появляются Т-лимфоци-ты памяти, способные ограничить пролиферацию ауто-логичных инфицированных B-лимфоцитов. Эти Т-лим-фоциты памяти сохраняются пожизненно.

К гуморальным факторам защиты при инфекционном мононуклеозе относятся интерфероны. По данным ряда исследователей у больных тяжелыми формами инфекционного мононуклеоза отмечается резкое снижение концентрации альфа-интерферона. Гамма-интерферон повышает функциональную активность цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и способствует элиминации зараженных клеток с участием апопто-за. Поэтому высокие концентрации гамма-интерферона к концу острого периода являются прогностически благоприятными [15].

B типичных случаях диагноз инфекционного моно-нуклеоза не вызывает затруднений. Тем не менее, полиморфизм клинических проявлений диктуют необходимость лабораторного подтверждения диагноза.

Культуральный метод, основанный на выделении вируса, не нашел широкого практического применения в связи с высокой трудоемкостью, длительностью срока исполнения, невысокой чувствительностью.

Для серологической диагностики используют методы выявления специфических антител в сыворотке крови (реакцию связывания комплемента, реакцию нейтрализации, микроиммунофлюоресценции, иммуно-диффузии). Более чувствительным является метод прямой иммунофлюоресценции, предусматривающий прямое выявление антигенов возбудителя. Возможна индикация VCA, EA, EBNA антигенов. Метод непрямой

Детские инфекции 3 • 2004

67

иммунофлюоресценции, а также иммунопероксидаз-ный метод получили менее широкое распространение. Высока чувствительность и специфичность иммунофер-ментных методов диагностики, позволяющих выявлять антитела с дифференцировкой IgA, IgM, IgG. Позитивный анти-VCA и негативный анти-EBNA титры являются диагностическим ответом на раннюю первичную EBV-инфекцию. VCA-IgM и IgA-специфические антитела появляются в острый период.

В настоящее время одним из самых перспективных методов диагностики инфекционного мононуклеоза является ПЦР, которая свидетельствует о репликации вируса и позволяет осуществлять мониторинг проводимой терапии [7].

Специфического лечения при инфекционном моно-нуклеозе нет. Ацикловир, видарабин, фоскавир, ган-цикловир, азидотимидин и др. самостоятельного значения в терапии инфекционного мононуклеоза не получили [7, 11].

В последние годы широкое применение получили препараты реком6инантных интерферонов и индукторы эндогенных интерферонов. По нашим данным, использование в терапии детей, страдающих инфекционным мононуклеозом, препаратов неовир и циклофе-рон спосо6ствовало 6олее 6ыстрой, по сравнению с контрольной группой, динамике основных клинике гематологических проявлений заболевания, а также снижению уже к периоду ранней реконвалесценции повышенных ранее титров аутоантител к тканям печени, селезенки, сердца, почек и легких до 1 : 4, 1 : 8.

Перспективным является использование препаратов на основе специфических анти-EBV глобулинов (CR2), ИЛ-2 или препаратов моноклональных антител к специфическим EBV-гликопротеинам [7].

Антибиотики назначают детям раннего возраста, при тяжелых формах заболевания, детям с нарушением иммунной системы, при выраженных некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализе крови. Левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение, противопоказаны при инфекционном мононуклеозе [15]. Ампициллин противопоказан в связи с частым формированием аллергических реакций. Имеются данные о высокой эффективности метронидазола, снимающего интоксикацию и симптомы заболевания в течение одних суток [12].

Гормональная кортикостероидная терапия назначается при очень тяжелом течении мононуклеоза с резким увеличением лимфоидной ткани носа и глотки, затрудненным храпящим дыханием, резким увеличением периферических лимфоузлов и селезенки.

Прогноз при инфекционном мононуклеозе в большинстве случаев благоприятный. Заболевание у 80% детей заканчивается выздоровлением за 2—3 недели [3, 17].

Литература:

1. Метод диагностики инфекции вирусом Эпштейна-Барр /

Е. Б. Жибурт и др. // Вопросы вирусологии. — 1996. —

№ 4. — С. 185—187.

2. Львов Н. Д. Вирусы герпеса человека 6, 7 и 8-го типов — новые патогены семейства Herpesviridae / Н. Д. Львов, А. В. Мельниченко // Вопросы вирусологии. — 1999. — № 3. — С. 105—111.

3. Гранитов В. М. Герпесвирусная инфекция. — Москва: Медицинская книга, 2001. — 82 с.

4. Grasi G. Recombinant antigens in the serodiagnosis of EBV-in-fections / G. Grasi, M. Balistreri, G. C. Schito // Biotest Bull. — 1993. — Vol. 5, № 1. — P. 47—50.

5. Morphology, immunophenptype anddistribution of latently and or productively Epstein-Barr virus / I. Anagnostopoulos et al. // Blood. — 1995. — Vol. 85, № 3. — P. 744—750.

6. Серологические и эпидемиологические особенности инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, в республике Беларусь / Л. П. Титов, Е. О. Самойлович, Б. Кочановский, X. И. Вольф // Вопросы вирусологии. — 1999. — № 1. — С. 21—24.

7. Катягина М. Г. Инфекционный мононуклеоз у детей / М. Г. Катягина, А. С. Сельков, А. С. Мартынкин. — С.-Пб.,

1999. — С. 44.

8. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Л. Ие-гера: Пер. с нем. — M., 1990. — Т. 1. — С. 450—460.

9. Pathobiology of Epstein-Barr vims and related diseases / I. Mayer, F. Schwarzmann, U. Reischi, H. Wolf // Ibid. — P. 3—12.

10. Schuster V. Epstein-Barr virusrelated diseases in childhood / V. Schuster, S. Seidenspinner, H. W. Kreth // Ibid. — P. 13—20.

11. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — M.: «Гэотар Медицина», 1998. — С. 252—274.

12. Гаспарян М. О. Детские инфекционные болезни / М. О. Гас-парян и др. Под ред. В. В. фомина — Екатеринбург, 1992. — С. 553—600.

13. Букина А. А. Клинико-этиологические аспекты и новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза у детей. — С.-Пб., 2000. — С. 22.

14. Помогаева А. П. Сухая масса мононуклеаров периферической крови у детей, больных инфекционным мононукле-озом / А. П. Помогаева, О. И. Уразова, И. О. Колледнико-ва // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. —

2000. — № 10. — С. 100—101.

15. Родионова О. В. Инфекционный мононуклеоз: Клиника, новые подходы к диагностике и терапии у детей / О. В. Родионова, О. А. Аксенов, А. А. Букина — С.-Пб., 2000. — 22 с.

16. Белова Е. Г. Клинико-лабораторная характеристика, состояние ротоглотки и факторов местного иммунитета у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононук-леозом. — M., 2000. — 24 с.

17. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей и подростков / В. Е. Поляков и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 50—55.

18. Галкина Л. А. Результаты ультразвукового исследования у больных инфекционным мононуклеозом / Л. А. Галкина, М. В. Филатова, Е. М. Крылова // Актуальные вопросы ви-русно-бактериальных инфекций у детей. — М., 2000. — С . 6—8 .

19 . Зверкова А . С . Дифференциальная диагностика инфекцион-

ного мононуклеоза и острого лейкоза / А. С . Зверкова, Л . А. Тришкова, Е . И . Факторова // Врачебное дело . — 1988 . — С . 31—33 .

20 .Гончаров А . Ф . Клиника инфекционного мононуклеоза /

А . Ф . Гончаров, Т. Л . Гербер, Т. А . Карчевская // Военно-медицинский журнал . — 1983 . — № 4 . — С . 68 .

21 . Шейнкман Е . В . Об атипичном течении инфекционного мо-

нонуклеоза / Е . В . Шейнкман, Кирсанов Ю . В . // Клиническая медицина . — 1989. — Т. 67 . № 8. — С . 102—103 .

68

Äetckhe инфекции 3 • 2004

Дифференциально-диагностические аспекты инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей с позиции длительности инфицирования

УДК 616.0

DOI: 10.22138/2500-0918-2017-14-2-171-181

М. В. Антонова, Э. А. Кашуба, Т. Г. Дроздова, О. А. Любимцева,

Л. В. Ханипова, Н. В. Огошкова, Ю. С. Чехова

 

Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Российская Федерация

Резюме. В настоящее время в мире отмечается рост заболеваемости Эпштейна-Барр вирусной инфекцией. Особое внимание ученых привлекает проблема длительной персистенции вируса с вероятностью формирования хронического процесса. Цель исследования — определить возможности дифференциальной диагностики первичной Эпштейна-Барр вирусной инфекции и ее реактивации, протекающих с клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза. Материалы и методы. В исследование были включены 152 ребенка с клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза и серологически подтвержденной активностью Эпштейна-Барр вируса. Комплексное исследование включало в себя динамическое клиническое наблюдение, анализ результатов лабораторных методов исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), расчет лейкоцитарного индекса интоксикации, серологическое исследование крови методом ИФА. Результаты. В 1/3 случаев клинические проявления инфекционного мононуклеоза были связаны с реактивацией вируса. Клиническая картина заболевания при этом характеризовалась меньшей выраженностью и продолжительностью основных симптомокомплексов, таких как тонзиллит, аденоидит, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. В качестве гематологических «маркеров» реактивации были определены высокое СОЭ, нейтрофилез, небольшое количество атипичных мононуклеаров (до 5%), высокий лейкоцитарный индекс интоксикации и нормальные биохимические показатели. Корреляционный анализ выявил появление при реактивации большого количества связей клинических симптомов с индексами позитивности антител различных классов, что, по нашему мнению, может указывать на иммунопатологический тип воспалительной реакции. С практической точки зрения оптическая плотность антител к различным антигенам Эпштейна-Барр вируса может служить прогностическим критерием тяжести и длительности течения заболевания. Заключение. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими манифестную реактивацию Эпштейна-Барр вируса, должно быть более продолжительным, включающим периодическое отслеживание результатов общего, биохимического анализов крови, ИФА и количественной ПЦР крови.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, дети, длительная персистенция

Дата поступления 31.05.2017

Образец для цитирования:
Антонова М.В., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Любимцева О.А., Ханипова Л.В., Огошкова Н.В., Чехова Ю.С. Дифференциально-диагностические аспекты инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей с позиции длительности инфицирования. Вестник уральской медицинской академической науки. 2017, Том 14, №2, с. 171–181 DOI: 10.22138/2500-0918-2017-14-2-171-181

ЛИТЕРАТУРА
1. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В. Герпес-вирусные инфекции и инфекционный мононуклеоз (обзор литературы). Журнал инфектологии. 2013; 2: 5-12.
2. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпеcвирусные инфекции человека. СПб: СпецЛит, 2013, 670 с.
3. Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013; 3: 24-32.
4. Хмилевская С.А. Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз: клинико-динамические особенности различных вариантов инфекции. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010; 6 (3): 570-574.
5. Антонова М.В., Любимцева О.А., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бертрам Л.И., Молокова О.М., Мясунова Е.Ю. Клиническая картина инфекционного мононуклеоза Эпштейн-Барр вирусной этиологии в возрастном аспекте. Академический журнал Западной Сибири. 2014; 5(54): 65-66.
6. Бертрам Л.И., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Лобацевич В.Ю., Перетягин А.Н. Роль аллергии в формировании кожных проявлений при некоторых инфекционных заболеваниях у детей. Медицинская наука и образование Урала. 2006; 7(4): 47-49.
7. Симованьян Э.Н. и др. Хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр у детей: современные аспекты диагностики и лечения. Consilsum Medicum. 2006; 8(2): 2-8.
8. Figueira-Silva C.M., Pereira F.E.L. Prevalence of Epstein-Barr virus antibodies in healthy children and adolescents in Vitoria, State of Espirito Santo, Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2004; 37(5): 409-412.
9. Masakhwe C. et al. Frequency of Epstein-Barr Virus in Patients Presenting with Acute Febrile Illness in Kenya. PloS one. 2016; 11(5): e0155308.
10. Бертрам Л.И., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Огошкова Н.В., Герасименко С.М., Князева Е.Ф., Любимцева О.А., Черемных Л.Г., Лобацевич В.Ю., Кечерукова Л.М., Смирнягина Р.Н. Иммунопатогенез основных клинических проявлений при заболеваниях, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом. Медицинская наука и образование Урала. 2006; 7(2): 23-28.
11. Голева О.В., Мурина Е.А., Осипова З.А. Серологические маркеры реактивации вируса Эпштейна–Барр у детей с вирусными энцефалитами. Журнал инфектологии. 2015; 7(1): 70-74.
12. Bolis V. et al. Atypical manifestations of Epstein–Barr virus in children: a diagnostic challenge. Jornal de pediatria. 2016; 92(2): 113-121.
13. Калинина Н.М., Дрыгина Л.Б., Горейко Т.В. Современные представления об иммунопатогенезе инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Инфекция и иммунитет. 2011; 1(2): 121-130.
14. Крамарев С.А., Выговская О.В. Опыт использования препарата флавозид при Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей. Современная педиатрия. 2011; 39(5): 1-6.
15. Малашенкова И.К. и др. Клинические формы хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения. Лечащий врач. 2003; 9: С. 32-38.
16. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело. 1941; 1: 31-40.
17. Ильин В.П. Корреляционный анализ количественных данных в медико-биологических исследованиях. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2013; 4(92): 125-130.
18. Тимченко В.Н. и др. Клинико-лабораторные критерии тяжести и принципы терапии острого инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей. Педиатр. 2015; 6(4): 147-153.
19. Блохина Е.Б. Роль латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, в развитии лимфопролиферативных заболеваний. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003; 2(3): 65-70.
20. Выговская О.В. и др. Инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей: вопросы этиологии, патогенеза, иммуногенеза, лечения. Практикуючий лікар. 2012; 4: 29-34.
21. Свинцова Т.А. и др. Значение показателей иммунного ответа у больных с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом в прогнозировании течения и эффективности противовирусной и иммунокорригирующей терапии. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013; 1: 7-14.
22. Летаева О.В., Филимонкова Н.Н., Чигвинцева Е.А. Выявленные патогенетические особенности красного плоского лишая и оптимизация терапии. Вестник уральской медицинской академической науки.2009; 3(26): 41-43.
23. Смирнов А.В., Чуелов С.Б., Россина А.Л. Современное представление о гепатитах, вызванных вирусами семейства герпеса. Детские инфекции. 2008; 7(3): 3-16.
24. Canovic P., Gajovic O., Todorovic Z., Mijailovic Z. Epstein-Barr virus hepatitis associated with icterus — a case report. Med. Pregl. 2006; 59: 179-182.
25. Дрыганова М.Б., Мартынова Г.П., Куртасова Л.М. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр у детей: клинико-иммунологические параллели. Сибирское медицинское обозрение. 2010; 63(3): 16-28.
26. Crum N.F. Epstein Barr virus hepatitis: case series and review. Southern medical journal. 2006; 99(5): 544-548.
27. Симованьян Э.Н. и др. Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Лечащий врач. 2007; 7: 36-41.
28. Нагоев Б.С., Камбачокова З.А. Состояние клеточного иммунитета у больных герпесвирусными инфекциями. Вестник новых медицинских технологий. 2011; 18(3): 325-327.
29. Пирогова З. И., Рябчук Ф. Н. Клинико-лабораторная характеристика персистирующих форм герпес-вирусной инфекции у детей. Лечащий врач. 2011; 8: 62-65.
30. Шано В.П., Кучер Е.А. Синдром эндогенной интоксикации. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2011; 1(25): 35-41.

Авторы
Антонова Мария Владимировна
Аспирант кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций
[email protected]

Кашуба Эдуард Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций [email protected]

Дроздова Татьяна Георгиевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций
[email protected]

Любимцева Оксана Анатольевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций
[email protected] ru

Ханипова Людмила Вячеславовна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций
[email protected]

Огошкова Наталья Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций
[email protected]

Чехова Юлия Сергеевна
ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций
[email protected]

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Российская Федерация,625023 г. Тюмень, ул. Одесская, 54


Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial» («Атрибуция — Некоммерческое использование») 4.0 Всемирная.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ВГЧ-6-ОПОСРЕДОВАННОГО ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ДИСКРИМИНАНТНОГО АНАЛИЗА | Филатова

1. Новосад Е. В., Шамшева О.В., Львов Н.Д., Мельниченко А.В., Егорова Н.Ю., Михайловская Г.В., Никитина А.А., Зоненштайн Т.П. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса 6 типа // Детские инфекции. 2008. Т. 7, № 1. С. 36– 38. [Novosad E.V., Shamsheva O.V., Lvov N.D., Melnichenko A.V., Yegorova N.Yu., Mikhaylovskaja G.V., Nikitina A.A., Zonenshayn T.P. Infectious mononucleosis, associated with herpes virus type 6. Detskie infektsii = Children’s Infections, 2008, vol. 7, no. 1, pp. 36–38. (In Russ.)]

2. Филатова Е.Н., Уткин О.В. Современные подходы к моделированию герпесвирусной инфекции // МедиАль. 2014. № 2 (12). С. 172–197. [Filatova E.N., Utkin O.V. Modern approaches to the modeling of herpesvirus infection. MediAl’ = MediAl, 2014, no. 2 (12), pp. 172–197. (In Russ.)]

3. Ablashi D.V., Lusso P., Hung C.L., Salahuddin S.Z., Josephs S. F., Llana T., Kramarsky B., Biberfeld P., Markham P.D., Gallo R.C. Utilization of human hematopoietic cell lines for the propagation and characterization of HBLV (human herpesvirus 6). Int. J. Cancer, 1989, vol. 42, iss. 5, pp. 787–791. doi: 10.1002/ijc.2910420526

4. Ablashi D.V., Marsh S., Kaplan M., Whitman J.E., Pearson G.R. HHV-6 infection in HIV-infected asymptomatic and AIDS patients. Intervirology, 1998, vol. 41, no. 1, pp. 1–9. doi: 10.1159/000024909

5. Arvin A., Campadelli-Fiume G., Mocarski E., Moore P.S., Roizman B., Whitley R., Yamanishi K. Human herpesviruses: biology, therapy and immunoprophylaxis. Cambridge: Cambridge University Press, 2007, 1408 p.

6. Dagna L., Pritchett J.C., Lusso P. Immunomodulation and immunosuppression by human herpesvirus 6A and 6B. Future Virol., 2013, vol. 8, no. 3, pp. 273–287. doi: 10.2217/fvl.13.7

7. Dewhurst S., McIntyre K., Schnabel K., Hall C.B. Human herpesvirus 6 (HHV-6) variant B accounts for the majority of symptomatic primary HHV-6 infections in a population of U.S. infants. J. Clin. Microbiol., 1993, vol. 31, no. 2, pp. 416–418.

8. Flamand L., Gosselin J., Stefanescu I., Ablashi D., Menezes J. Immunosuppressive effect of human herpesvirus 6 on T-cell functions: suppression of interleukin-2 synthesis and cell proliferation. Blood, 1995, vol. 85, iss. 5, pp. 1263–1271.

9. Lusso P., De Maria A., Malnati M., Lori F., DeRocco S.E., Baseler M., Gallo R.C. Induction of CD4 and susceptibi lity to HIV-1 infection in human CD8+ T lymphocytes by human herpesvirus 6. Nature, 1991, vol. 349, no. 6309, pp. 533–535. doi: 10.1038/349533a0

10. Overgaard N.H., Jung J.-W., Steptoe R.J., Wells J.W. CD4+/CD8+ double-positive T cells: more than just a developmental stage? J. Leukoc. Biol., 2015, vol. 97, iss. 1, pp. 31–38. doi: 10.1189/jlb.1RU0814-382

11. Pedregosa F., Varoquaux G., Gramfort A., Michel V., Thirion B., Grisel O., Blondel M., Prettenhofer P., Weiss R., Dubourg V., Vanderplas J., Passos A., Cournapeau D., Brucher M., Perrot M., Duchesnay E. Scikit-learn: machine learning in Python. J. Mach. Learn. Res., 2011, vol. 12, pp. 2825–2830.

12. Soldan S.S., Berti R., Salem N., Secchiero P., Flamand L., Calabresi P.A., Brennan M.B., Maloni H.W., McFarland H.F., Lin H.C., Patnaik M., Jacobson S. Association of human herpes virus 6 (HHV-6) with multiple sclerosis: increased IgM response to HHV-6 early antigen and detection of serum HHV-6 DNA. Nat. Med., 1997, vol. 3, no. 12, pp. 1394–1397.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ | Боковой

1. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. — Н. Новгород: НГМА. — 2001—80 с.

2. Горячева Л.Г. Применение циклоферона в педиатрии / Л.Г. Горячева, В.В. Ботвиньева, М.Г. Романцов. — 2104. — М. — С. Петербург. — 58 с.

3. Краснов В.В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения. — С. Петербург — Н. Новгород. — 2003. — 43 с.

4. Ершов Ф.И. Современный арсенал антигерпетических лекарственных средств / Ф.И. Ершов, Т.П. Оспельникова // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — Т. 3. — № 4. — С. 100— 104.

5. Hickey S.M., Strasburger V.C. What every pediatrician should know infectiousmononucleosis in adolescents // Pediatr. Clin. North. Am. — 1997. — V. 44. —№ 6. — P. 1541—1556.

6. Red Book. American Academy of Pediatrics / J.S. Abramson et al. — 2000. — P. 240—244.

7. Детские инфекционные болезни / В.В. Фомин и др. — Екатеринбург, 2000. — Ч. 1. — С. 661—686.

8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 809 с.

9. Ко-инфекция при ОРВИ-пневмониях у детей и обоснование применения высоких доз бифидумбактерина-форте для иммунобиологической коррекции / Лыкова Е. А. и др. // Тезисы V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». — М., 2—3 октября, 2000. — С. 12—16.

10. Лечение острых кишечных инфекций у детей препаратами бифидумбактерин-форте и пробифор / Новокшонов А.А. и др. — Москва, 2001. — 16 с.

11. Использование больших доз пробиотика бифидумбактерина форте в лечении ОРВИ у детей: клинические и иммунобиологические результаты / Воробьев А.А. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 5. — С. 43—46.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — широко распространенное вирусное заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). Чаще всего болеют дети и молодые люди, иногда (например, в школах или казармах) возникают небольшие вспышки этого инфекционного заболевания.

Инкубационный период от 8 до 21 дня, симптомы проявления болезни разнообразны. Как правило, повышается температура, ухудшается самочувствие, начинается ангина. Во время острой стадии болезни чаще всего поражаются челюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже — подмышечные и паховые, увеличивается и селезенка. Кроме того, иногда может появиться и незначительное воспаление печени или воспаление околосердечной сумки (перикардит).


Симптомы

  • Отсутствие аппетита.
  • Головная боль; боль в горле и конечностях.
  • Лихорадка.
  • Увеличены подчелюстные заднешейные лимфатические узлы.
  • Ангина.
  • Высыпания, напоминающие корь или краснуху.

Чаще всего инфекционный мононуклеоз протекает в течение 2-3 недель. Даже при полном выздоровлении человека еще долгое время могут оставаться увеличенными лимфатические узлы. Остаточные необратимые поражения при этом заболевании встречаются редко. Только при тяжелом развитии мононуклеоза возможен менингит, малокровие, миокардит, а также могут появиться нарушения зрения.

Причины возникновения

Это острое инфекционное заболевание вызывает вирус Эпштейна-Барра, относящийся к группе герпеса семейства Herpesviridae. Источник инфекции — больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем (чаще со слюной, например, при поцелуях). Дальше через слюнные железы проникает в лимфоидные ткани, затем — в селезенку и печень. Человек, перенесший это заболевание, является его разносчиком в течение 6 месяцев.

Лечение

Необходим постельный режим в острой фазе заболевания. Обычно назначаются противовирусные препараты, однако такое лечение не особенно эффективно.

Рекомендуется полоскание полости рта антисептическими растворами. При температуре, головной боли и боли, вызванной увеличением лимфатических узлов, применяются жаропонижающие и болеутоляющие лекарства, например, ацетилсалициловая кислота.

При продолжительной боли в горле или при увеличении лимфатических узлов необходимо обращаться к врачу. Вышеперечисленные симптомы могут являться симптомами дифтерии, стрептококковой ангины, гепатита, менингита, лейкоза. Для уточнения диагноза исследуют кровь.

Если заболевание протекает без осложнений, то, помимо постельного режима, назначаются и жаропонижающие средства.

При тяжелом развитии болезни иногда применяются глюкокортикоиды (например, преднизолон), которые повышают выносливость и работоспособность сердца, печени и нервной системы. Во избежание бактериальной инфекции небных миндалин часто в профилактических целях назначаются антибиотики.

Прогноз

Это заболевание считается неопасным, однако иногда могут возникнуть тяжелые осложнения, например, внутреннее кровотечение, сердечная недостаточность. Кроме того, может сильно увеличиться селезенка. Вирус Эпштейна-Барра был первым вирусом, связанным с процессами злокачественных новообразований в организме. Большая вероятность появления опухолевых заболеваний (назофарингеальной карциномы, лимфомы Ходжкина) возникает у людей, перенесших эту инфекцию.

При инфекционном мононуклеозе необходимо обращаться к врачу. Для того, чтобы исключить более тяжелые заболевания (например, дифтерию, гепатит или менингит) требуется основательно обследовать больного и установить точный диагноз.

Этиология и клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у детей

Цель: выявить  клинико-лабораторные особенности у детей с инфекционным мононуклеозом в зависимости от возраста и этиологических факторов.

Материалы: под  нашим наблюдением находилось 56 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от года до 14 лет. Была проведена разработка клинического материала историй болезни и результатов лабораторных и инструментальных данных. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что в 41% случаев инфекционный мононуклеоз протекал в виде микст инфекции (ВЭБ+ЦМВ). В 55,4% случаев в виде моноинфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барра. У 2-х детей раннего возраста заболевание было вызвано цитомегаловирусом (3,6%). Заболевание у всех больных протекало в среднетяжелой форме. Клиническая картина инфекционного мононуклеоза характеризовалась лихорадкой (38-39,5оС) в течение 4-6 дней,  четкими проявлениями лакунарной ангины, храпящим дыханием, гепатомегалией (82,1%), спленомегалией (17,9%). У детей до 3-х лет максимальное увеличение шейной группы лимфоузлов (передне-шейные и подчелюстные) не превышало 1,5 см, а у детей более старшего возраста эти размеры в 1,5 раза выше. В общем анализе крови у 92,8% больных выявлялся лейкоцитоз с лимфомоноцитозом. Атипичные мононуклеары определялись в 55,4% случаев (31 пациент). Из них: у детей от года до трех – 32,3%; от 3 лет до 7 – 38,7%; старше 7 лет – 29%. . По данным УЗИ, у всех обследованных детей, отмечались проявления гепатомегалии и спленомегалии. В биохимическом анализе крови общий билирубин  не превышал норму, но показатели АЛТ (на 32%) и АСТ (на 36,3%) превышали нормальные значения. У больных  инфекционным мононуклеозом с ЦМВ-этиологией показатели АСТ, как правило, превышали значения АЛТ в 2,4 раза, что можно считать типичными изменениями трансаминаз при этой этиологии.

Выводы: 1) инфекционный мононуклеоз у детей чаще вызывался ВЭБ или в сочетании с ЦМВ; 2) ЦМВ, как моноинфекция, наблюдается только у детей раннего возраста; 3) у детей старше 3 лет инфекционный мононуклеоз в 58,3% случаев вызывался ВЭБ; 4) заболевание у всех больных протекало с характерными признаками в среднетяжелой форме; 5) атипичные мононуклеары определялись в 55,4% случаев (31 пациент). Из них: у детей от года до трех – 32,3%; от 3 лет до 7 – 38,7%; старше 7 лет -29%.

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ В ДИНАМИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА, ВЫЗВАННОГО ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА–БАРР У ДЕТЕЙ | Куртасова

1. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А., Букина А. А. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии // Инфекц. болезни. – 2004. – № 4. – С. 5-12.

2. Носик Н.Н. Цитокины при вирусных инфекциях // Вирусология. – 2000. – № 1. – С. 4-9.

3. Помогаева А.П., Уразова О.И., Потарская Е.В., Файт Е.А., Перевозчикова Т.В. К патогенезу инфекционного мононуклеоза // Инфекционные болезни. – 2005. – Т. 3, № 4. – С. 35-38.

4. Симбирцев А.С. Интерлейкин-2 и рецепторный комплекс интерлейкина-2 в регуляции иммунитета // Иммунология. – 1998. – № 8. – С. 3-8.

5. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология. – 1997. – № 3. – С. 7-12.

6. Boyum A. Isolation of lymphocytes from blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 1968. – Vol. 97, N 21. – P. 77-80.

7. Fickenscher H., Hur S., Kopers H., Knappe A., Wittmann S., Sticht H. The interleukin-10 family of cytokines // Trends Immunol. – 2002. – Vol. 23, N 2. – P. 89-95.

8. Haskova V., Kaslik J., Riha J, Rovensky J. Simple method of circulating immune complex detection in human sera by polyethylene glycol precipitation // J. Immunol. – 1978. – N 154. – P. 399-406.

9. Manchini G., Carbonaro A.O., Haremans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radial diffusion // Immunochemistry. – 1965. – Vol. 2, N 1. – P. 235-255.

10. Ohga S., Nomura A. , Takada H. Dominant expression of interleukin-10 and trasforming growth factor-beta genes in activated T-cells of chronic active Epstein–Barr virus infection // J. Med. Virol. – 2004. – Vol. 74, N 3. – Р. 449-458.

Мононуклеоз — HealthyChildren.org

Инфекционный мононуклеоз иногда называют мононуклеозом или болезнью поцелуев. Это чаще всего вызывается вирусом Эпштейна-Барра (EBV), который относится к семейству организмов герпесвирусов. Большинство людей заражаются ВЭБ в какой-то момент своей жизни. Как и все герпесвирусы, ВЭБ остается в организме после инфицирования человека. Большую часть времени вирус находится в неактивном (латентном) состоянии, но иногда вирус размножается и выделяется со слюной и другими жидкостями организма.

Получение сведений об инфекционных заболеваниях

Вирус Эпштейна-Барра передается от человека к человеку со слюной, кровью и другими биологическими жидкостями. Обычно требуется тесный контакт, например, поцелуй или половой контакт.

Хотя инфекция может возникнуть в любом возрасте, мононуклеоз чаще всего встречается у людей в возрасте от 15 до 30 лет.

Признаки и симптомы

У многих младенцев и детей раннего возраста, инфицированных ВЭБ, симптомы отсутствуют или проявляются в очень легкой форме.Признаки и симптомы мононуклеоза обычно включают следующее:

  • Лихорадка

  • Боль в горле, включая белые пятна на задней стенке глотки

  • Увеличение лимфатических узлов в задней части шеи, паха и подмышечной впадины

  • Усталость

Помимо этих классических симптомов, у некоторых детей также могут быть один или несколько из следующих признаков и симптомов:

У некоторых детей с EBV-инфекцией развивается менингит, воспаление мозга (энцефалит) и парализующее заболевание, называемое синдромом Гийена-Барре.Иногда ВЭБ может вызывать миокардит (воспаление сердечной мышцы), аномальное снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) и воспаление яичек (орхит).

Этот вирус может вызывать несколько типов рака. В Африке ВЭБ вызывает лимфому Беркитта; в Азии рак носоглотки; а в США — разновидность лимфомы. Однако рак, вызванный ВЭБ, встречается редко. Непонятно, почему некоторые люди, инфицированные этим вирусом, заболевают раком, а подавляющее большинство — нет.У пациентов с трансплантацией органов ВЭБ может вызывать злокачественное заболевание, называемое лимфопролиферативным заболеванием.

Это редкое генетическое заболевание, чаще всего наблюдаемое у мальчиков, при котором организм не может контролировать инфекцию ВЭБ. Эта серьезная инфекция может привести к печеночной недостаточности, уменьшению количества клеток крови или раку и часто приводит к летальному исходу. Инкубационный период инфекционного мононуклеоза составляет от 30 до 50 дней.

Когда звонить педиатру

Обратитесь к педиатру, если у вашего ребенка наблюдаются основные симптомы, описанные здесь, особенно жар, боль в горле, усталость и увеличение желез.

Как ставится диагноз?

Диагноз инфекционного мононуклеоза обычно ставится на основании истории болезни, физического осмотра и анализов крови. Эти тесты могут включать общий анализ крови для проверки на необычно выглядящие белые кровяные тельца (атипичные лимфоциты). Анализы крови также могут обнаружить увеличение антител против EBV.

Лечение

Большая часть лечения мононуклеоза направлена ​​на то, чтобы вашему ребенку было комфортнее, пока инфекция не пройдет сама по себе.Например

  • Некоторые педиатры могут порекомендовать ребенку парацетамол, чтобы снизить температуру и облегчить боль.

  • Боль в горле можно вылечить полосканием горла теплой водой с солью.

  • Постельный режим очень важен для ребенка, который чувствует усталость.

Поскольку вирус вызывает мононуклеоз, инфицированным детям не следует лечить антибактериальными препаратами.

Небольшому проценту детей, инфицированных ВЭБ, назначают кортикостероиды, такие как преднизон, но только при наличии определенных осложнений, таких как воспаленные миндалины, которые могут блокировать дыхательные пути.

Детям с инфекционным мононуклеозом не следует заниматься контактными видами спорта до тех пор, пока не исчезнет отек селезенки. Если тело попадает в область увеличенной селезенки, она может разорваться или разорваться, вызывая внутреннее кровотечение, которое может привести к смерти. Имейте в виду, что это нечасто и что мононуклеоз редко приводит к смерти.

Каков прогноз?

В большинстве случаев инфекционный мононуклеоз проходит через 1–3 недели (хотя симптомы, в частности усталость, у некоторых детей могут длиться еще несколько недель).Пациенты с аномальной иммунной системой могут иметь более тяжелую инфекцию, которая еще больше ослабляет иммунную систему, что приводит к раку или смерти, вызванным печеночной недостаточностью и бактериальными инфекциями.

Профилактика

Трудно предотвратить распространение этого вируса, потому что инфицированные люди могут распространять вирус до конца своей жизни. Ваш ребенок должен избегать заражения слюны, не разделяя стаканы, бутылки с водой или столовые приборы.

Вакцины для защиты от инфекционного мононуклеоза не существует.

Совет по профилактике

Когда делиться, а когда не делиться? Вашему ребенку не следует пользоваться стаканами, бутылками с водой или столовыми приборами, так как они могут переносить инфицированную слюну.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Инфекционный мононуклеоз | Johns Hopkins Medicine

Что такое инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз характеризуется увеличением лимфатических узлов, лихорадкой, болью в горле и сильной утомляемостью. Он часто передается через контакт с инфицированной слюной изо рта. Симптомы могут появиться через 4–6 недель и обычно длятся не более 4 месяцев. Передачу невозможно предотвратить, потому что даже люди без симптомов могут переносить вирус в своей слюне.

Что вызывает инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). Вариант мононуклеоза, более мягкий, чем инфекционный мононуклеоз ВЭБ, вызывается цитомегаловирусом (ЦМВ). И ВЭБ, и ЦМВ являются членами семейства вирусов герпеса:

  • В США большинство взрослых в возрасте от 35 до 40 лет инфицированы вирусом Эпштейна-Барра. Это очень распространенный вирус. Когда дети заражаются вирусом, они обычно не испытывают каких-либо заметных симптомов.Однако у неинфицированных подростков и молодых людей, контактирующих с вирусом, может развиться заболевание, очень похожее на инфекционный мононуклеоз.

  • Вирус Эпштейна-Барра (EBV) может вызывать инфекционный мононуклеоз у подростков и молодых людей. Однако даже после того, как симптомы инфекционного мононуклеоза исчезнут, ВЭБ будет оставаться в спящем состоянии в глотке и клетках крови в течение всей жизни человека. Вирус может периодически реактивироваться, но обычно без симптомов.

Каковы симптомы инфекционного мононуклеоза?

Мононуклеоз обычно длится от 1 до 2 месяцев. Ниже приведены наиболее частые симптомы мононуклеоза. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Лихорадка

  • Увеличение лимфатических узлов в области шеи, подмышек и паха

  • Экстремальная усталость

  • Боль в горле

  • Увеличенная селезенка

  • Боли в голове и теле

  • Поражение печени, такое как легкое поражение печени, которое может вызвать временную желтуху, изменение цвета кожи и белков глаз на желтый из-за аномально высокого уровня билирубина (желчной пигментации) в кровотоке

После того, как человек переболел мононуклеозом, вирус остается бездействующим в горле и клетках крови на всю оставшуюся жизнь.После того, как человек подвергся воздействию вируса Эпштейна-Барра, он обычно не подвергается риску повторного развития мононуклеоза.

Симптомы мононуклеоза могут напоминать другие заболевания. Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется инфекционный мононуклеоз?

Диагноз мононуклеоза обычно основывается на зарегистрированных симптомах. Однако диагноз можно подтвердить с помощью конкретных анализов крови и других лабораторных тестов, в том числе:

  • Количество лейкоцитов, которое не является диагностическим, но наличие определенных типов лейкоцитов (лимфоцитов) может подтвердить диагноз

  • Тест на гетерофильные антитела или тест на моноспот, который в случае положительного результата указывает на инфекционный мононуклеоз

Как лечится инфекционный мононуклеоз?

Ваш лечащий врач подберет для вас лучшее лечение на основе:

  • Сколько вам лет

  • Ваше общее состояние здоровья и прошлое здоровье

  • Насколько вы больны

  • Насколько хорошо вы справляетесь с конкретными лекарствами, процедурами или терапией

  • Ожидаемый срок действия состояния

  • Ваше мнение и предпочтения

Лечение мононуклеоза может включать:

  • Отдых (чтобы дать иммунной системе время уничтожить вирус)

  • Пейте много жидкости

  • Принимайте безрецептурные лекарства от дискомфорта и лихорадки

  • Кортикостероиды только при необходимости уменьшить отек горла и миндалин

Каковы осложнения инфекционного мононуклеоза?

Осложнения инфекционного мононуклеоза случаются нечасто. Осложнения могут включать:

  • Разрыв селезенки

  • Воспаление почек

  • Гемолитическая анемия

  • Проблемы нервной системы, такие как энцефалит, менингит и другие состояния

  • Воспаление сердечной мышцы

  • Проблемы с сердечным ритмом

  • Обструкция верхних дыхательных путей

Можно ли предотвратить инфекционный мононуклеоз?

Избегайте целоваться или делиться посудой, кухонной утварью или личными вещами с инфицированными.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если ваши симптомы ухудшатся или у вас появятся новые симптомы, сообщите об этом своему лечащему врачу.

Основные сведения об инфекционном мононуклеозе

  • Инфекционный мононуклеоз характеризуется увеличением лимфатических узлов, лихорадкой, болью в горле и сильной усталостью

  • Мононуклеоз обычно длится от 1 до 2 месяцев.

  • Симптомы могут включать жар, увеличение лимфатических узлов на шее, подмышках и паху, постоянную усталость, боль в горле, увеличение селезенки и желтуху, изменение цвета кожи на желтый.

  • Лечение включает отдых и большое количество жидкости.

Как долго моно заразно?

Моно работает в организме непросто, поэтому многие люди не понимают, насколько долго это заразно. Если вы заразились моно, вирус останется в вашем теле на всю жизнь. Это не значит, что ты всегда заразительный . Но вирус может время от времени появляться и заразить кого-то еще.

Вот как это работает:

Моно, или мононуклеоз, обычно вызывается инфекцией вирусом Эпштейна-Барра (EBV).

Люди, у которых есть моно, могут быть заразными с момента первого заражения. Но они могут не знать, что у них есть вирус. Для проявления моносимптомов (таких как усталость, лихорадка, мышечные боли, головная боль или боль в горле) требуется время — фактически, около 1-2 месяцев. Это называется инкубационным периодом .

Чтобы еще больше запутать ситуацию, некоторые люди могут быть переносчиками вируса без каких-либо моносимптомов. Таким образом, они могут не знать, что были инфицированы, но они все равно могут передать это другим.Фактически, большинство людей инфицированы ВЭБ к тому времени, когда достигают совершеннолетия.

Люди определенно заразны, пока у них есть симптомы, которые могут длиться 2–4 недели или даже дольше. Эксперты в области здравоохранения не уверены, как долго люди с моно остаются заразными после исчезновения симптомов, но, похоже, они могут распространять инфекцию в течение нескольких месяцев после этого. Затем вирус остается бездействующим (неактивным) в организме до конца жизни человека.

Иногда спящий вирус может «проснуться» и попасть в слюну человека (слюну).Этот человек может не чувствовать себя больным или проявлять какие-либо моносимптомы, но может передавать вирус другим людям. Таким образом, очень малая вероятность того, что люди, которые в прошлом принимали моно, могут передать его другим, даже если они чувствуют себя хорошо.

Суть в том, что трудно предотвратить распространение моно. Поскольку ВЭБ очень коварен, инфекции являются обычным явлением. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют всем хорошо и часто мыть руки. Это лучший способ сдержать рост микробов.

Примечание. Вся информация предназначена только для образовательных целей.Для получения конкретных медицинских рекомендаций, диагностики и лечения проконсультируйтесь с врачом.
© 1995-2021 KidsHealth® Все права защищены. Изображения предоставлены iStock, Getty Images, Corbis, Veer, Science Photo Library, Science Source Images, Shutterstock и Clipart.com

Mono для детей: признаки, симптомы и осложнения

Симптомы мононуклеоза у детей включают симптомы гриппа, лихорадку и увеличение лимфатических узлов. Инфекционный мононуклеоз, также известный как мононуклеоз, часто встречается у подростков и студентов колледжей.Это вирусное заболевание очень заразно, и у многих детей симптомы отсутствуют.

Mono распространяется через слюну и другие жидкости организма, такие как кровь и сперма. Обычно это вызвано вирусом Эпштейна-Барра (EBV), а иногда и цитомегаловирусом (CMV). Как только ваш ребенок выздоравливает от моно, вирус остается в его организме в спящем состоянии. Хотя многие симптомы у взрослых похожи на моно, вирус может проявляться по-разному у детей.

Джастин Пэджет / Getty Images

Частые симптомы

Моносимптомы вашего ребенка часто принимают за грипп или фарингит.Моносимптомы могут длиться несколько недель, поэтому, если у вашего ребенка не наблюдается улучшения через несколько дней, поговорите со своим врачом о возможном монодиагностике.

Хотя каждый случай моно уникален, некоторые из наиболее распространенных симптомов включают:

  • Увеличение лимфатических узлов : Увеличение лимфатических узлов — частый симптом моно и встречается почти в 90% случаев. Когда у вашего ребенка увеличиваются лимфатические узлы, это означает, что его иммунная система борется с инфекцией.
  • Лихорадка : Лихорадка от легкой до умеренной — еще один распространенный моносимптом.Ваш врач, скорее всего, порекомендует дать вашему ребенку парацетамол или ибупрофен, чтобы справиться с лихорадкой и дискомфортом.
  • Усталость : В то время как большинство моносимптомов длятся от двух до четырех недель, усталость может сохраняться от нескольких недель до месяцев. Если ваш ребенок настолько устал, что больше не хочет вставать с постели или принимать пищу, поговорите со своим врачом.
  • Боль в горле : Большинство детей с мононуклеозом жалуются на боль в горле. Это может быть связано с опуханием лимфатических узлов и миндалин, из-за чего глотание становится болезненным.
  • Боли в теле : Дети и подростки часто испытывают мышечные боли с моно. Поощряйте покой, питье и при необходимости обезболивающие.
  • Потеря аппетита : Многие дети теряют аппетит, когда болеют моно. Это могло произойти из-за усталости или болезненного глотания. Поощряйте ребенка пить как можно больше жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.
  • Увеличенная селезенка : У детей и подростков с мононуклеозом часто наблюдается увеличенная селезенка во время болезни.Когда селезенка увеличена, она может начать фильтровать нормальные эритроциты и тромбоциты, что приведет к их низкому уровню в крови. В большинстве случаев селезенка самостоятельно возвращается к своему нормальному размеру.
  • Опухшая печень : У детей с моно может быть легкое воспаление печени. Обычно это проходит само по себе, когда они начинают чувствовать себя лучше. Если вы заметили пожелтение глаз или кожи вашего ребенка, известное как желтуха, обратитесь к врачу.

Редкие симптомы

Большинство людей знакомы с общими симптомами мононуклеоза, такими как усталость и жар, но вы можете не знать об этих редких симптомах:

  • Анемия : Легкая анемия может возникнуть, когда у вашего ребенка моно, но обычно она проходит сама по себе в течение одного-двух месяцев. Обычно это результат воспаления селезенки.
  • Тромбоцитопения : Ваш ребенок может испытывать пониженное количество тромбоцитов во время монотерапии. Тромбоциты — это клетки, отвечающие за свертывание крови. Это также обычно проходит само по себе.
  • Затрудненное дыхание : Вы можете заметить, что миндалины вашего ребенка опухли. Это нормально в моно. В редких случаях миндалины могут настолько опухнуть, что начинают блокировать дыхательные пути ребенка.Любое затрудненное дыхание требует неотложной помощи.

Осложнения

Осложнения моно включают состояния, которые могут возникнуть в результате вируса. Это не симптомы, а дополнительные болезни, которые могут возникнуть. Большинство детей не испытают этих осложнений, но о них полезно знать:

  • Разрыв селезенки : Когда селезенка вашего ребенка увеличена из-за моно, они больше подвержены риску разрыва селезенки.Это серьезное осложнение, требующее неотложной операции. Чтобы избежать разрыва селезенки, ваш педиатр порекомендует воздержаться от контактных видов спорта или поднимать тяжести в течение как минимум четырех недель.
  • Синдром Гийена-Барре : Этот аутоиммунный синдром является редким осложнением моно, которое возникает, когда периферические нервы ребенка поражаются вирусом. Когда нервные окончания повреждены, они не могут нормально передавать сигналы, и это приводит к временному параличу.
  • Менингит : Менингит возникает при воспалении оболочек и жидкости, окружающей головной и спинной мозг.Это воспаление может быть вызвано вирусной инфекцией, такой как ВЭБ.
  • Энцефалит : Воспаление головного мозга, известное как энцефалит. Это может проявляться в поведении, судорогах и потере сознания.
  • Миокардит : Миокардит относится к воспалению сердечной мышцы. Это редкое осложнение моно; Симптомы включают боль в груди и одышку.
  • Синдром Рея : этот синдром может возникать в результате приема аспирина у детей. Чтобы снизить риск синдрома Рея, поговорите со своим врачом о безопасных анальгетиках для вашего ребенка, таких как парацетамол или ибупрофен.
  • Гемофагоцитарный синдром : Это редкое заболевание может быть вызвано ВЭБ и заставляет белые кровяные тельца ребенка атаковать другие клетки. Этот процесс приводит к увеличению селезенки и печени, а также к проблемам с нервной системой.

Когда обращаться к врачу или идти в больницу

Когда у вашего ребенка появляются общие симптомы мононуклеоза, такие как лихорадка, увеличение лимфатических узлов и усталость, пора обратиться к врачу.Если вы не уверены, помните, что моносимптомы обычно длятся дольше, чем симптомы простуды или гриппа, поэтому, если ваш ребенок не начинает чувствовать себя лучше через несколько дней после появления симптомов, позвоните своему педиатру. Персонал вашего врача поможет вам определить, следует ли вам привести ребенка в клинику или выбрать посещение телемедицины.

Ваш педиатр сначала спросит о симптомах, а затем проведет физический осмотр, чтобы убедиться, что он прощупывает лимфатические узлы вашего ребенка. Они могут порекомендовать отправиться в лабораторию для анализов крови, таких как подсчет лейкоцитов или моноспотный тест, чтобы подтвердить диагноз.

Даже после того, как вашему ребенку поставили диагноз моно, не стесняйтесь звонить своему врачу, если его симптомы изменятся или вы обеспокоены. Любые признаки серьезных осложнений, таких как затрудненное дыхание, спутанность сознания или паралич, должны быть немедленно оценены.

Слово от Verywell

Длинный список потенциальных симптомов и осложнений мононуклеоза может быть ошеломляющим для любого родителя. Полезно помнить, что большинство детей и подростков, которым поставлен диагноз моно, испытывают увеличение лимфатических узлов, жар и усталость, и эти симптомы обычно проходят сами по себе.Поговорите со своим врачом, если вы подозреваете, что ваш ребенок заболел моно, и поддерживайте тесный контакт с ним, если симптомы вашего ребенка начинают меняться.

Инфекционный мононуклеоз — Симптомы, диагностика и лечение

Характеризуется классической триадой: лихорадка, фарингит и лимфаденопатия, а также атипичный лимфоцитоз. Часто субклинически у детей раннего возраста.

Вызывается вирусом Эпштейна-Барра (EBV) в 80–90% случаев. Положительный тест на гетерофильные антитела и серологический тест на антитела против EBV обычно являются диагностическими.

Редкие, но потенциально опасные для жизни осложнения включают тяжелую обструкцию верхних дыхательных путей, разрыв селезенки, молниеносный гепатит, энцефалит, тяжелую тромбоцитопению и гемолитическую анемию.

Лечение обычно симптоматическое.

Инфекционный мононуклеоз (IM), также известный как железистая лихорадка, представляет собой клинический синдром, который чаще всего вызывается инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV) в 80–90% случаев. [1] Lajo A, Borque C, Del Castillo F, et al. Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барра и цитомегаловирусом у детей: сравнительное исследование 124 случаев.Pediatr Infect Dis J. 1994, январь; 13 (1): 56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8170733?tool=bestpractice.com [2] Gershburg E, Pagano JS. Инфекции вируса Эпштейна-Барра: перспективы лечения. J Antimicrob Chemother. 2005 август; 56 (2): 277-81. http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/56/2/277 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16006448?tool=bestpractice.com Другие причины встречаются гораздо реже. Диагноз «инфекционный мононуклеоз» в основном используется, когда синдром вызван ВЭБ; «синдром мононуклеоза» следует использовать, когда синдром вызван не-EBV этиологией.В этой теме основное внимание уделяется IM, вызванному EBV.

IM обычно проявляется у подростков и молодых людей как лихорадочное заболевание с болью в горле и увеличенными лимфатическими узлами. Обычно наблюдается атипичный лимфоцитоз и положительный тест на гетерофильные антитела. Заболевание обычно протекает в легкой форме у детей, но тяжелее у взрослых. Выздоровление острого заболевания обычно сопровождается латентной инфекцией на протяжении всей жизни, при этом более 90% взрослого населения во всем мире инфицировано. [3] Cohen JI. Инфекция вируса Эпштейна-Барра. N Engl J Med. 2000 17 августа; 343 (7): 481-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10944566?tool=bestpractice.com

Первичная инфекция вируса Эпштейна – Барра у здоровых детей

Введение

Первичная инфекция вирусом Эпштейна – Барра (ВЭБ) обычно проявляется всеми основными признаками мононуклеоза: лихорадкой, астенией, увеличенными лимфатическими узлами, экссудативным фарингитом, гепатоспленомегалией и экзантемой после введения пенициллина. Но в некоторых случаях он проявляется небольшими или нетипичными симптомами, что затрудняет диагностику.У более молодых пациентов первичная инфекция обычно протекает бессимптомно или олигосимптомно, и именно в подростковом возрасте первичная инфекция начинает проявляться с полной картиной мононуклеоза.

Типичный возраст первичного инфицирования EBV варьируется в зависимости от культурных и социально-экономических факторов. В развивающихся странах и сельских районах большинство детей инфицированы ВЭБ в возрасте от 3 до 6 лет. Напротив, в развитых странах и городских районах первичная инфекция, как правило, возникает в более позднем возрасте и с большей вероятностью вызывает больше симптомов или синдром мононуклеоза. 1–3

Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на клинических проявлениях, подтверждаемых отклонениями от нормы лабораторных тестов (повышенное количество лейкоцитов с лимфоцитозом и моноцитозом, атипичные лимфоциты и повышение ферментов печени). Наличие гетерофильных антител высокоспецифично, но имеет низкую чувствительность, и их продукция увеличивается с возрастом.4–6 Олигосимптоматические формы первичной инфекции EBV обычно подтверждаются серологическими исследованиями.

Тесты на антитела IgG и IgM к специфическому вирусному капсидному антигену вируса EBV (VCA), тесты на ранний антиген EBV и тесты на ядерный антиген EBV являются предпочтительными серологическими тестами для диагностики острой инфекции у иммунокомпетентных хозяев и для наблюдения за течением инфекции.5–7 Новые методы молекулярной диагностики, такие как обнаружение вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции, могут помочь интерпретировать неопределенные результаты тестов на антитела, хотя опубликованных данных об этом подходе все еще мало, особенно когда речь идет о здоровых людях и педиатрической популяции. , и необходимы дальнейшие исследования для стандартизации диагностических значений вирусной нагрузки. 8–10 Эти тесты не используются для диагностики мононуклеоза у иммунокомпетентных пациентов. 11

В немногих исследованиях изучалась распространенность ВЭБ и возраст первичной инфекции в Испании. Население.Одно из исследований, проведенных в Испании Pariente et al., Обнаружило пик в возрасте от 2 до 4 лет, а другое — в возрасте от 14 до 18 лет.12

Большинство исследований в литературе сосредоточено на госпитализированных пациентах с симптомами инфекционного заболевания. мононуклеоз, 13–15, поэтому мало данных о других формах первичной инфекции у детей без предварительного диагноза иммунного заболевания.

Целью нашего исследования было установить эпидемиологические, клинические и лабораторные характеристики первичной инфекции EBV у здоровых детей в нашей популяции и оценить их связь с клиническими проявлениями первичной инфекции.

Пациенты и методы Дизайн и условия исследования

Мы провели ретроспективное исследование данных, соответствующих всем детям в возрасте 0–15 лет с положительными результатами серологических тестов на ВЭБ, заказанных в системе первичной медико-санитарной помощи, отделении неотложной помощи или стационарах.

Выборка и критерии отбора

Мы включили пациентов с положительными или неопределенными результатами теста EBV-VCA IgM в течение 22 месяцев (сентябрь 2012 г. — июнь 2014 г.). Мы включили случаи, выявленные через лабораторию микробиологии, которая является региональной справочной лабораторией, координирующей службы в зоне охвата общественного здравоохранения Хатива-Онтиньент в провинции Валенсия, с населением 204623 человек (перепись 2013 года), из которых 30636 человек моложе более 15 лет.

Определением случая были положительные или неопределенные результаты теста EBV-VCA IgM с использованием хемилюминесцентного иммуноанализа Liaison® (DiaSorin, Италия). Мы включили случаи с неопределенными результатами, потому что метод тестирования был количественным, а обнаруженные уровни находились в диапазоне, который не был явно отрицательным, что могло быть совместимо с ранними стадиями первичной инфекции. Мы исключили пациентов с отрицательными результатами теста EBV-VCA IgM, в возрасте 16 лет и старше, с основным хроническим заболеванием или получающих иммуносупрессивную или стероидную терапию.

Сбор данных

Мы собрали эпидемиологические, клинические и лабораторные данные из электронных медицинских карт в соответствии с протоколом доступа к данным и конфиденциальности нашей больницы. Исследование было одобрено Комитетом по этике клинических исследований нашей зоны охвата.

Исследуемые переменные

Мы собрали данные по следующим эпидемиологическим переменным: пол, возраст и месяц года на момент первичной инфекции. Мы также собрали данные о необходимости госпитализации и антибиотикотерапии.Что касается клинических проявлений, мы собрали данные о наличии лихорадки, экссудативного тонзиллита, экзантемы, спленомегалии при пальпации живота, увеличения лимфатических узлов (> 1 см), астении и различных «других симптомов», включая рвоту, диарею, брюшную полость. боль, желтуха, гепатомегалия при пальпации, миалгия и отек век. На основании этих данных мы разделили пациентов на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с типичным проявлением (синдром мононуклеоза), определяемым как наличие как минимум 2 из следующих симптомов: лихорадка, фарингит, увеличенные лимфатические узлы и астения.В группу нетипичных представлений вошли остальные пациенты, то есть пациенты с менее чем двумя симптомами, перечисленными выше (олигосимптомные пациенты), и пациенты с атипичными симптомами или симптомами, отличными от тех, которые характерны для синдрома мононуклеоза.

Что касается лабораторных характеристик, мы собрали данные по количеству лейкоцитов и тромбоцитов. Мы также собрали сывороточные уровни глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы (GOT) и глутаминовой пировиноградной трансаминазы (GPT), определяя гипертрансаминаземию как повышение как минимум в два раза выше нормального референтного значения, применяемого в нашей лаборатории (30 МЕ / мл), сывороточные уровни C- реактивный белок (CRP) и, в случае обнаружения гетерофильных антител, результаты экспресс-теста латексной агглютинации на слайде (Monogen®, Biokit; Барселона, Испания).Наконец, мы собрали данные о коинфекции с другими вирусами, когда были заказаны дополнительные серологические тесты.

Статистический анализ

Для анализа данных мы использовали статистическое программное обеспечение SPSS® версии 21.0. Мы сделали описательное резюме и сравнили группы с типичными и нетипичными презентациями. Мы суммировали количественные переменные как медиана и межквартильный размах (IQR), а качественные переменные как абсолютные и относительные частоты.

Мы использовали точный критерий Фишера для сравнения качественных переменных и критерий Краскела – Уоллиса для сравнения количественных переменных (которые не следовали нормальному распределению).Мы определили статистическую значимость как P-значение 0,05 или меньше в любом из тестов.

РезультатыОписательный анализ

В выборку вошли 103 ребенка. Распределение по полу было 47% мужчин и 56% женщин. Средний возраст пациентов составлял 7 лет (IQR, 3–12,5). Мы обнаружили 3 возрастные группы, в которых заболеваемость достигла пика: 2–4 года, 7 лет и подростковый возраст (14–15 лет) (рис. 1).

Шестьдесят два процента выборки заразились первичной инфекцией осенью или зимой (сентябрь – февраль).

В каждом случае назначались серологические тесты в связи с клиническим подозрением на первичную инфекцию.Наиболее частыми подозреваемыми диагнозами, которые привели к заказу серологических тестов, были инфекционный мононуклеоз (22%), лимфаденит (18%) и тонзиллит (11%). Большинство серологических тестов было заказано в больнице (44% в отделении неотложной помощи и 34% в педиатрическом стационаре или амбулаторной детской поликлинике). Остальные 22% были заказаны на уровне первичной медико-санитарной помощи.

В таблице 1 приведены клинические проявления, зарегистрированные в электронных медицинских картах.

Мы классифицировали пациентов на основе их клинических проявлений.Из всех пациентов у 63% (n = 65) было типичное проявление синдрома мононуклеоза, а у 37% (n = 38) — нетипичное проявление.

Пятьдесят пациентов (49% от общего числа) получали лечение антибиотиками (пенициллины и производные пенициллина) в какой-то момент в течение болезни; У 19 из 50 (38%) развилась экзантема, тогда как только у 6 из 53, не получавших антибиотики (11%), развился этот симптом (P = 0,002).

Семнадцать процентов пациентов (n = 18) нуждались в госпитализации, без различий в зависимости от типа обращения.Наиболее частыми причинами госпитализации были общее недомогание, длительная продолжительность симптомов, лабораторные отклонения (тромбоцитопения, лейкопения) и наличие нетипичных признаков, таких как миозит или атаксия.

У 22 пациентов (21%), которые прошли серологическое тестирование на другие организмы, результаты специфических тестов IgM были положительными на другой вирус, с обнаружением более чем одного вируса или других микроорганизмов в некоторых из них. Наиболее частыми коинфекциями были цитомегаловирус (CMV) и парвовирус B19.Тесты на обнаружение ДНК других вирусов ни в коем случае не заказывались. В таблице 2 суммированы клинические особенности и серологические характеристики этих пациентов, а также результаты тех, для кого мы смогли получить данные.

Что касается лабораторных показателей (таблица 4), у одного пациента была лейкопения (

× 109 / л), а у другого — тяжелая тромбоцитопения (2 × 109 / л). Последний получил диагноз идиопатическая тромбоцитопения пурпура и имел коинфекцию вирусом простого герпеса 6.Пациенту вводили иммуноглобулин внутривенно. Максимальный уровень СРБ составлял 121,5 мг / л без признаков бактериальной суперинфекции в культуре.

Гипертрансаминаземия была обнаружена у 51% пациентов (n = 42) с максимальным значением GOT 2,236 МЕ / мл и максимальным значением GPT 3,347 МЕ / мл. Только у 3 из этих пациентов наблюдались симптомы острого гепатита (желтуха, рвота, боль в животе), у 2 из них была обнаружена коинфекция (эховирус у пациента 12 и гепатит А у пациента 27).

У 88 пациентов тест на гетерофильные антитела был назначен во время постановки диагноза, с положительными результатами в 29 случаях (33%).

Что касается серологического тестирования, то 20% пациентов (n = 21) имели неопределенные результаты тестов на IgM во время первичной инфекции. Из этих пациентов 7 были в группе с типичным представлением, хотя только у 2 наблюдалась полная картина инфекционного мононуклеоза, в то время как у остальных были олигосимптомы (2 симптома). Остальные 14 были отнесены к группе нетипичных представлений, при этом 7 имели атипичные проявления (гепатит, крапивница, афты, миозит и тромбоцитопения), а остальные 7 были олигосимптомными (1 симптом).В 5 случаях гетерофильные антитела не были обнаружены, а тесты EBV-VCA IgG и EBV ядерного антигена IgG были отрицательными во время наблюдения (таблица 3).

Сравнительный анализ

Мы сравнили различные переменные в двух группах клинических представлений. Пациенты в группе с нетипичным представлением были моложе (P = 0,03) (рис. 1).

В группе с типичным представлением лечение антибиотиками проводилось чаще (P = 0,015). Уровни CRP также были немного выше в этой группе (P =.04). Других значимых различий между группами по результатам анализов крови не было. Положительные результаты EBV-VCA IgM при постановке диагноза чаще встречались в группе с типичным представлением, тогда как неопределенные результаты теста чаще встречались в группе с нетипичным представлением (P = 0,001) (Таблица 4).

Обсуждение

В нашем исследовании мы обнаружили 2 возрастных пика частоты первичной инфекции EBV до подросткового возраста: 2–4 года и 7 лет. Исторически в литературе описывается более высокая заболеваемость в подростковом возрасте.2 В нашей выборке до 64% ​​пациентов с серологическим диагнозом первичной инфекции, вызванной ВЭБ, были в возрасте менее 10 лет, вероятно, потому, что у детей старшего возраста более яркое представление, что во многих случаях приводит к постановке клинического диагноза без указания врача. подтверждающие лабораторные тесты, которые легли в основу нашего исследования.14–16

Несмотря на более высокую частоту у детей младшего возраста, наше исследование обнаружило преобладание типичных проявлений (65 случаев). В группе пациентов с типичными особенностями у 13 пациентов было только 2 симптома, а у 52 — более 2 симптомов.Однако во многих случаях третий симптом принадлежал к составным переменным «другие симптомы», которые включали клинические проявления, которые не являются специфической частью синдромов мононуклеоза. Такой подход к классификации клинических признаков мог привести к переоценке частоты типичных проявлений в нашей выборке.

Наиболее частыми клиническими проявлениями во время первичной инфекции EBV были лихорадка, шейная лимфаденопатия и экссудативный тонзиллит, что соответствовало большинству других опубликованных серий случаев 3,13–15,17, хотя и с другими пропорциями.Эти различия, вероятно, связаны с тем, что наша выборка включала детей, которые не были госпитализированы, в отличие от большинства других исследований в рассматриваемой литературе.

Одним из важных выводов нашего исследования было то, что коинфекция другими вирусами была обнаружена в 22% выборки. В некоторых из этих случаев трудно определить этиологический агент только на основании клинических проявлений. После изучения результатов у этих детей мы пришли к выводу, что в тех случаях, когда требовалась повторная оценка и у пациентов были положительные результаты теста на антинуклеарный антиген ВЭБ IgG, пациенты могли иметь коинфекцию в дополнение к первичной инфекции ВЭБ, хотя нам не удалось с уверенностью подтвердить это имеющимися данными.Существует большая уверенность в том, что случаи с типичными проявлениями и положительными на гетерофильные антитела являются случаями коинфекции. В литературе имеется мало ссылок на коинфекцию с другими вирусами, хотя были опубликованы сообщения о случаях с положительными серологическими тестами как на ВЭБ, так и на ЦМВ.13,18 Также есть 2 опубликованных случая с тяжелой тромбоцитопенией и коинфекцией простым герпесом 6 и CMV, 18,19 похож на пациента 46 в нашей выборке.

Мы рассмотрели случаи у пациентов 46, 76 и 93 возможных ложноположительных результатов на ВЭБ, хотя мы не смогли подтвердить это, так как ДНК-тестирование на выявление ВЭБ не проводилось во время диагностики первичной инфекции, и некоторые люди не могли этого сделать. вызвать иммунный ответ после первичной инфекции.

Случаи с неопределенными результатами тестов EBV-VCA IgM также трудно интерпретировать, особенно в контексте атипичной картины. Из пациентов, у которых мы могли получить данные последующего наблюдения, у 5 не было сероконверсии (таблица 3). У пациентов 46 и 76 были положительные тесты IgM на другие вирусы (простой герпес 6), и, принимая во внимание их представление и отрицательные результаты тестов на гетерофильные антитела, мы полагаем, что эти случаи, вероятно, были ложноположительными на ВЭБ. Напротив, у пациентов 34 и 39 тест EBV-VCA IgM стал положительным после первоначального теста, и не было зарегистрировано никаких других данных, предполагающих коинфекцию, поэтому мы не можем сказать, представляли ли они ложноположительные результаты для EBV или просто не развили иммунологическую память против вирус.Ни у одного из них не было осложнений, и в то время не было доказательств, подтверждающих возможность основного иммунного расстройства, хотя у пациента 39 в анамнезе был лимфобластный лейкоз, диагностированный 6 лет назад, который в настоящее время находится в ремиссии без лечения. Важно не исключать диагноз первичной инфекции у пациентов с неопределенными результатами тестов IgM, так как это возможно на ранней стадии инфекции. Также может быть полезно исключить коинфекцию вирусами герпеса и повторить серологический тест позже в случаях с неопределенными результатами теста EBV-VCA IgM, чтобы увидеть, были ли изменения в серологическом статусе.

Процент пациентов, у которых был положительный результат теста на гетерофильные антитела (33%), был ниже в обеих группах по сравнению с текущей литературой. Такие авторы, как Сумайя и Энч, обнаружили распространенность гетерофильных антител у детей старше 4 лет до 83%; хотя эта доля снизилась до 50% у детей в возрасте 2 и 3 лет.4,6 Другие европейские авторы сообщают о несколько более низкой распространенности (42%) в дополнение к частой доле отрицательных тестов на ранних и поздних стадиях первичной инфекции. .20 Однако в последующем обзоре сообщалось о положительных показателях 25–50% у детей в возрасте до 12 лет, 21 что более соответствует распространенности, обнаруженной в нашем исследовании. Также стоит отметить, что разные методы, используемые для обнаружения гетерофильных антител, не обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью.22 Тест, используемый в нашей лаборатории (Монолатекс, Биокит), имеет чувствительность 76% и специфичность 98% в соответствии с производитель. Низкая продукция гетерофильных антител в нашей выборке может быть связана с тем, что 64% ​​пациентов моложе 10 лет.Другое возможное объяснение состоит в том, что тесты могли быть назначены на ранней или поздней стадии первичной инфекции, особенно у 22% пациентов, которые были назначены в клиниках первичной медико-санитарной помощи. Другие испанские авторы также обнаружили низкую распространенность (32%) гетерофильных антител у детей в возрасте старше 4 лет без четкого объяснения.13

Пациенты с олигосимптоматическими формами заболевания, как правило, были моложе, как описано в литературе. 1–3 Мы не обнаружили значительных различий в остальных эпидемиологических и лабораторных характеристиках между обеими группами, хотя количество пациентов, для которых у нас были данные по некоторым переменным, было небольшим.Мы не нашли в литературе описательных исследований различных клинических проявлений первичной инфекции. Большинство опубликованных исследований были сосредоточены на госпитализированных пациентах и ​​пациентах с предрасположенностью к инфекционному мононуклеозу.13,14,17

Наше исследование имеет ограничения, присущие ретроспективному дизайну, поскольку мы не смогли получить данные последующего наблюдения, которые могли бы помочь интерпретировать результаты тестов. в некоторых случаях. Нам известно о потенциальной предвзятости, связанной с невозможностью включить всю популяцию детей с EBV-инфекцией, поскольку мы могли идентифицировать только тех детей, которые имели хотя бы 1 симптом и у которых были заказаны серологические тесты для подтверждения.Кроме того, в группу нетипичных представлений вошли пациенты, которые могли демонстрировать различные паттерны. С одной стороны, были пациенты с олигосимптомами, у которых можно было ожидать доброкачественного течения болезни. С другой стороны, есть пациенты с атипичными проявлениями, у которых нельзя исключить, что атипичное проявление было связано с некоторым нарушением иммунного ответа. Во всяком случае, ни у одного из пациентов с нетипичными проявлениями не развилось осложнений, и у всех были благоприятные исходы.

С другой стороны, нам удалось исключить источник систематической ошибки, связанный с выборкой, состоящей исключительно из госпитализированных пациентов, и включал пациентов с олигосимптоматическими и атипичными проявлениями.

Выводы

В нашей популяции первичная инфекция EBV в основном встречается у детей младшего возраста с преобладанием олигосимптоматических проявлений. Процент пациентов, у которых был получен положительный результат на гетерофильные антитела, был очень низким как в группах с типичным, так и с нетипичным представлением, причем положительные результаты чаще наблюдались у пациентов с типичным представлением.Случаи с неопределенными результатами теста EBV-VCA IgM чаще встречались в группе нетипичных представлений, как у олигосимптомных пациентов, так и у пациентов с атипичными признаками.

Коинфекция другими вирусами является обычным явлением, чаще всего CMV и парвовирусом B19; в этих случаях желательно исключить ложное срабатывание.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Общие вопросы об инфекционном мононуклеозе

1.Лузуриага К, Салливан JL. Инфекционный мононуклеоз [опубликованное исправление опубликовано в N Engl J Med. 2010; 363 (15): 1486]. N Engl J Med . 2010; 362 (21): 1993–2000 ….

2. Crawford DH, Macsween KF, Хиггинс CD, и другие. Когортное исследование среди студентов университетов: определение факторов риска сероконверсии вируса Эпштейна-Барра и инфекционного мононуклеоза [опубликованная поправка опубликована в Clin Infect Dis. 2006; 43 (6): 805]. Clin Infect Dis . 2006. 43 (3): 276–282.

3. Niederman JC, Эванс А.С., Субраманян Л, Макколлум RW. Распространенность, частота и стойкость антител к вирусу EB у молодых людей. N Engl J Med . 1970. 282 (7): 361–365.

4. Сойер Р.Н., Эванс А.С., Niederman JC, Макколлум RW. Перспективные исследования группы первокурсников Йельского университета. I. Возникновение инфекционного мононуклеоза. J Заразить Dis .1971; 123 (3): 263–270.

5. Конфеты Б, Чалдер Т, Очистить AJ, Уэссели С, Белый ПД, Хотопф М. Выздоровление от инфекционного мононуклеоза: больше, чем симптоматическая терапия? Систематический обзор. Br J Gen Pract . 2002. 52 (483): 844–851.

6. Balfour HH Jr, и другие. Поведенческие, вирусологические и иммунологические факторы, связанные с приобретением и тяжестью первичной вирусной инфекции Эпштейна-Барра у студентов университетов [опубликованное исправление появляется в J Infect Dis.2013; 207 (12): 1940]. J Заразить Dis . 2013. 207 (1): 80–88.

7. Такеучи К., Танака-Тая К, Казуяма Y, и другие. Распространенность вируса Эпштейна-Барра в Японии: тенденции и прогноз на будущее. Патол Инт . 2006. 56 (3): 112–116.

8. Grose CM. Многоликость инфекционного мононуклеоза: спектр заражения вирусом Эпштейна-Барра у детей. Педиатр Ред. . 1985. 7 (2): 35–44.

9.Бальфур HH младший, Сифакис Ф, Слиман Я.А., Рыцарь JA, Шмелинг Д.О., Томас В. Повозрастная распространенность инфекции вирусом Эпштейна-Барра среди лиц в возрасте 6–19 лет в США и факторы, влияющие на ее заражение. J Заразить Dis . 2013. 208 (8): 1286–1293.

10. Aronson MD, Комаров А.Л., Пройдите TM, Эрвин CT, Филиал WT. Гетерофильные антитела у взрослых с болью в горле: частота и клинические проявления. Энн Интерн Мед. . 1982. 96 (4): 505–508.

11. Фрай Дж. Инфекционный мононуклеоз: некоторые новые наблюдения 15-летнего исследования. J Fam Pract . 1980. 10 (6): 1087–1089.

12. Hoagland RJ. Инфекционный мононуклеоз. Prim Care . 1975. 2 (2): 295–307.

13. Шмадер К.Э., ван дер Хорст CM, Клотман М.Е. Вирус Эпштейна-Барра и пожилой хозяин. Ред. Заразить Dis . 1989. 11 (1): 64–73.

14. Аксельрод П., Finestone AJ. Инфекционный мононуклеоз у пожилых людей. Ам Фам Врач . 1990. 42 (6): 1599–1606.

15. Лосавио AD, Te HS. Вирус Эпштейна-Барра: необычная причина холестатического гепатита у пожилых людей. Гастроэнтерол Гепатол (N Y) . 2007. 3 (2): 101–105.

16. Эбелл MH. Инфекционный мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра. Ам Фам Врач . 2004. 70 (7): 1279–1287.

17. Hurt C, Таммаро Д. Диагностическая оценка заболеваний, подобных мононуклеозу. Ам Дж. Мед. . 2007; 120 (10): 911.e1. – 8.

18. Никоскелайнен Я, Лейкола Дж., Клемола Э. Антитела IgM, специфичные к вирусу Эпштейна-Барра при инфекционном мононуклеозе, без гетерофильных антител. Br Med J . 1974; 4 (5936): 72–75.

19. Линдерхольм М, Боман Дж, Джуто П, Линде А. Сравнительная оценка девяти наборов для быстрой диагностики инфекционного мононуклеоза и серологии, специфичной для вируса Эпштейна-Барра. Дж. Клин Микробиол . 1994. 32 (1): 259–261.

20. Biggs TC, Хейс С.М., Птица JH, Харрис П.Г., Salib RJ. Использование подсчета лимфоцитов в качестве диагностического скрининга у взрослых с подозрением на инфекционный мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра. Ларингоскоп . 2013. 123 (10): 2401–2404.

21. Леннон П., О’Нил JP, Фентон Дж. Э., О’Дуайер Т. Проблема использования отношения количества лимфоцитов к количеству лейкоцитов в диагностике инфекционного мононуклеоза путем анализа большой когорты результатов теста Monospot. Клин Отоларингол . 2010. 35 (5): 397–401.

22. Бригден М.Л., Au S, Томпсон С, Бригден С, Дойл П, Цапарас Ю. Инфекционный мононуклеоз в амбулаторной популяции: диагностическая ценность двух автоматических гематологических анализаторов, а также чувствительность и специфичность критериев Хогланда у гетерофил-положительных пациентов. Arch Pathol Lab Med . 1999. 123 (10): 875–881.

23. Bell AT, Фортуна B, Шилер Р.Клинические исследования. Какой тест лучше всего подходит для диагностики инфекционного мононуклеоза? J Fam Pract . 2006. 55 (9): 799–802.

24. Конфеты Б, Хотопф М. Стероиды для контроля симптомов инфекционного мононуклеоза. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD004402.

25. Рафаилидис П.И., Маврос М.Н., Капаскелис А, Falagas ME. Противовирусное лечение тяжелых инфекций EBV у очевидно иммунокомпетентных пациентов. Дж. Клин Вирол . 2010. 49 (3): 151–157.

26. Torre D, Тамбини Р. Ацикловир для лечения инфекционного мононуклеоза: метаанализ. Scand J Infect Dis . 1999. 31 (6): 543–547.

27. Balfour HH Jr, Хокансон К.М., Шахерер Р.М., и другие. Пилотное вирусологическое исследование валацикловира при инфекционном мононуклеозе. Дж. Клин Вирол . 2007. 39 (1): 16–21.

28. Путукян М, О’Коннор Ф.Г., Стрикер П., и другие.Мононуклеоз и участие в спорте: предметный обзор, основанный на фактах. Clin J Sport Med . 2008. 18 (4): 309–315.

29. Дженсон HB. Острые осложнения инфекционного мононуклеоза вируса Эпштейна-Барра. Curr Opin Pediatr . 2000. 12 (3): 263–268.

30. Wohl DL, Isaacson JE. Обструкция дыхательных путей у детей с инфекционным мононуклеозом. Ухо-носовое горло J . 1995. 74 (9): 630–638.

31.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *