Ущемленная паховая грыжа у детей: Паховая грыжа у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение паховой грыжи у мальчиков и девочек в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Скользящие паховые грыжи у детей

Скользящей называют грыжу, при которой через грыжевые ворота в подкожную клетчатку вместе с грыжевым мешком выходит орган, частично расположенный забрюшинно и не имеющий брыжейки (мочевой пузырь), или орган, имеющий короткую брыжейку (различные отделы толстой кишки: слепая, восходящая, нисходящая). Такой орган называют соскальзывающим, а грыжу — скользящей [1]. Различают паховые, бедренные, поясничные скользящие грыжи. Они могут быть односторонними и двусторонними, вправимыми и невправимыми (чаще невправимыми), ущемленными и неущемленными, встречаются как у мальчиков, так и у девочек [2]. Соскальзывающий орган вместе с париетальной брюшиной является стенкой грыжевого мешка. В одних случаях большая часть грыжевого мешка представлена брюшиной, меньшая — соскальзывающим органом, в других — наоборот. Симптомы скользящей грыжи зависят от того, какой орган соскальзывает [3]. Если это мочевой пузырь, то наблюдаются расстройства мочеиспускания. При соскальзывании толстой кишки отмечаются расстройства функций кишечника (запоры, метеоризм, схваткообразная боль в животе и т. д.).

Впервые скользящую паховую грыжу мочевого пузыря описал Jean Sobo в 1520 г. А.П. Крымов в монографии «Учение о грыжах» пишет, что скользящие паховые грыжи с участием толстой кишки встречаются в 1% случаев всех паховых грыж.

Данные о скользящих грыжах у детей в литературе немногочисленны [4—8], поэтому мы решили поделиться своим опытом диагностики и лечения скользящих паховых грыж у детей.

Материал и методы

За 30 лет под нашим наблюдением находились 20 мальчиков со скользящей грыжей, в том числе 19 детей в возрасте до 5 лет с паховой грыжей и один ребенок 12 лет с двусторонней скользящей бедренной грыжей. Большинство из них (14) поступили с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Распознавание скользящей грыжи до операции представляет определенные трудности. Точный диагноз чаще всего устанавливают во время операции. Правосторонняя скользящая паховая грыжа была у 16 детей, в том числе с выхождением слепой кишки (12) и мочевого пузыря (4). Скользящая левосторонняя грыжа с выхождением нисходящей кишки имелась у 2 детей. У одного ребенка была скользящая паховая грыжа с двух сторон.

Оперируя скользящие грыжи, необходимо соблюдать осторожность, так как, выделяя или отсекая грыжевой мешок, можно повредить соскальзывающий орган или прошить его стенку. Под нашим наблюдением находились двое детей в возрасте до 1 года, у которых во время операции имело место повреждение мочевого пузыря при скользящей грыже. В обоих наблюдениях в результате повторной операции, во время которой проведены ушивание раны мочевого пузыря и цистостомия, отмечено выздоровление. При ушивании грыжевых ворот после удаления грыжевого мешка соскальзывающий орган необходимо погрузить забрюшинно за грыжевые ворота, а затем произвести пластику одним из описанных способов.

Приводим три клинических наблюдения.

Больной К., 2,5 года, поступил в клинику детской хирургии Рязани с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет 2 сут ведет себя беспокойно. Больной осмотрен хирургом по месту жительства и направлен в стационар с диагнозом: «ущемленная правосторонняя паховая грыжа», «острый орхоэпидидимит».

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С, пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой, рвота 2 раза. Живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно. В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование размером 3,5×1,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик не дифференцируется. Пальпация грыжи резко болезненна. Яичко справа в мошонке. Лейкоциты в периферической крови 10·10

9/л.

С диагнозом ущемленной правосторонней паховой грыжи ребенок оперирован. При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала в мошонку. Рядом лежит грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петля тонкой кишки осмотрена, в брыжейку введен 0,25% раствор новокаина. Петля тонкой кишки признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость. Купол слепой кишки размером 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство. Произведена пластика пахового канала по Мартынову. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больной 8 мес поступил в клинику с наличием резко болезненного опухолевидного образования в правой паховой области, рвоты. Из анамнеза известно, что паховую грыжу справа выявили в возрасте 3,5 мес. Находился под наблюдением хирурга по месту жительства, рекомендовано плановое оперативное лечение. Ущемление паховой грыжи наступило за 10 ч до поступления в клинику.

Состояние при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное, дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было. Задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке. В правой паховой области определяется опухолевидное образование размером 2×3 см, болезненное, напряженное.

Ребенок оперирован в экстренном порядке с диагнозом ущемленная правосторонняя паховая грыжа. При выделении грыжевого мешка имелись технические трудности. Грыжевой мешок прошит у основания и отсечен. Произведена пластика пахового канала по Ру—Краснобаеву.

Наутро следующего дня повязка в правой паховой области обильно промокла мочой. Сам ребенок не мочился. На контрольной цистограмме контрастное вещество заполняет не только мочевой пузырь, но и определяется справа от него. Заключение: повреждение мочевого пузыря, мочевой затек. Произведена повторная операция, при введении металлического катетера через уретру в мочевой пузырь последний оказался в операционной ране. Стенки поврежденного мочевого пузыря выделены, размер дефекта 7,5×5 мм, наложен двухрядный шов кетгутом. Произведена эпицистостомия в течение 2,5 нед. Наступило выздоровление. При гистологическом исследовании тканей удаленного грыжевого мешка обнаружен участок стенки мочевого пузыря.

Больной Г., 12 лет, поступил в клинику детской хирургии Запорожья 26.12.05 с диагнозом: рецидив паховой грыжи с обеих сторон, двустороннее варикоцеле. Из анамнеза известно, что 4 года назад ребенок оперирован по поводу двусторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появились грыжевые выпячивания в паховых областях с обеих сторон (рецидив). Со временем грыжи увеличивались.

При поступлении состояние удовлетворительное. Патологических изменений органов груди и живота нет. В паховых областях справа и слева послеоперационные рубцы. Справа в области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование размером 3×4 см, мягкой консистенции, увеличивающееся при натуживании. Наружное отверстие пахового канала не расширено. Правое яичко без особенностей, имеется расширение вен семенного канатика II степени. Такая же клиническая картина и слева, только расширение вен семенного канатика более выраженное (варикоцеле III степени).

Больной оперирован с предположительным диагнозом: рецидив паховых грыж с обеих сторон, варикоцеле справа II степени, слева III степени. При ревизии наружное отверстие пахового канала не расширено. Вскрыт паховый канал, грыжевого мешка нет. Вскрыта брюшная полость. При ревизии из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки, грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра. Грыжевой мешок выделен и вывернут в брюшную полость. При этом обнаружено, что его медиальной стенкой является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами. Грыжевой мешок гофрирован и фиксирован к передней брюшной стенке. Паховая связка подшита к куперовой связке двумя шелковыми швами. Паховый канал восстановлен. Произведена надканальная резекция внутренних расширенных вен семенного канатика. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений. То же самое сделано слева через 3 мес. Окончательный диагноз: двусторонняя бедренная скользящая грыжа, двустороннее варикоцеле II—III степени.

Контрольное обследование проведено через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек хорошая. На микционной цистограмме — небольшая деформация боковых стенок мочевого пузыря с обеих сторон, уретра проходима, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.

Поставить диагноз скользящей грыжи до операции удается чрезвычайно редко как у взрослых, так и у детей. По данным Alessandri (1936 г.), присутствие мочевого пузыря в составе грыжевого мешка было обнаружено до операции только в 5 наблюдениях из 175, у 71 пациента диагноз был установлен во время операции, в 76 наблюдениях отмечено ятрогенное повреждение мочевого пузыря во время грыжесечения, в 23 наблюдениях даже во время операции присутствие мочевого пузыря не было распознано.

Мы не встретили в доступной литературе описание наблюдений скользящей бедренной грыжи в детском возрасте [9—12].

Материалы нашего исследования доказывают трудность установления диагноза скользящей паховой грыжи до операции. Только во время операции чаще всего удается установить правильный диагноз. Второе наблюдение демонстрирует возможность повреждения мочевого пузыря во время оперативного вмешательства. Третье наблюдение показывает, как трудно порой бывает поставить диагноз скользящей бедренной грыжи. Ребенок дважды был оперирован, но правильный диагноз так и не был установлен. Только при лапаротомии и ревизии передней брюшной стенки из брюшной полости удалось обнаружить вход в грыжевой мешок скользящей бедренной грыжи.

Таким образом, скользящая паховая грыжа у детей встречается редко, еще реже наблюдается скользящая бедренная грыжа. В большинстве наблюдений дети со скользящей паховой грыжей поступают в экстренном порядке с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Толстая кишка и мочевой пузырь как составляющие элементы скользящей грыжи при ущемлении остаются жизнеспособными, но высок риск их интраоперационного повреждения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ущемленные паховые грыжи у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Козлов Ю.А.1-3, Новожилов В.А.1-3, Барадиева П.Ж.1, Звонков Д.А.3, Очиров Ч.Б.1

УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

1 Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

3 ИркУтский государственный медицинский университет

Kozlov Yu. A.1-3, Novozhilov V. A.1-3, Baradieva P. Zh.1, Zvonkov D. A.3, Ochirov Ch. B.1

INCARCERATED INGUINAL HERNIAS IN CHILDREN

1 Ivan-Matryona Municipal Children’s Clinical Hospital, Irkutsk;

2 Irkutsk State Médical Postgraduation Academy;

3 Irkutsk State Médical University

Резюме

Представлена проблема хирургического лечения детей с ущемленными паховыми грыжами. Изложена эволюция взглядов на патогенез ущемления при наличии необлитерированного влагалищного отростка брюшины, с последующим развитием ишемии и угрозой некроза внутренних органов, являющихся содержимым грыжевого мешка. Систематизированы доводы авторов, являющихся сторонниками ранней коррекции паховых грыж у детей младших возрастных групп. Представлены технологии стратегии, предусматривающей возможность предварительного консервативного вправления и последующей отсроченной хирургической реконструкции. Детально изложены преимущества эндохирургических вмешательств и возможные осложнения лечения детей с ущемленными паховыми грыжами, включая причины редукции кровотока в яичке после герниорафии.

Ключевые слова: ущемленная паховая грыжа, дети, лапароскопия

Введение

Паховая грыжа (ПГ) является одним из наиболее распространенных хирургиче ских заболеваний у детей, представляя 65-92% всех типов грыж передней брюшной стенки [1-14]. Заболеваемость паховой грыжей составляет от 5 до 20 случаев на 1000 новорожденных и встречается в 1,5-2 раза чаще у недоношенных новорожденных [15, 16]. По локализации преобладает правосторонняя паховая грыжа 60%, левосторонняя паховая грыжа составляет до 30%, около 10% — двухсторонняя паховая грыжа. Гендерный состав больных (мальчики:девочки) варьирует от 3:1 до 10:1 и предположительно свя-

Abstract

The issue of surgical treatment of children with incarcerated inguinal hernias is presented. The evolution of views on the incarceration pathogenesis in the presence of a non-obliterated Nuck’s diver-ticulum with subsequent ischemia and threatening necrosis of internal organs in the hernia sac is reviewed. Authors who are in favor of early correction of inguinal hernias in young children present their arguments. Techniques of the strategy that allows for preliminary conservative invagination and subsequent delayed surgical reconstruction are presented. Detailed advantages of endosurgical interventions and possible complications in the treatment of children with incarcerated inguinal hernias including the reasons for blood flow reduction in the testes following hernioherniorrhaphy are presented.

Key words: incarcerated inguinal hernia, children, laparoscopy

зан с продвижением яичка через все слои передней брюшной стенки в мошонку, таким образом объясняя доминирование мальчиков [17, 18].

Операции по поводу этого заболевания составляют около 40% всех плановых хирургических вмешательств, выполняемых в детском возрасте. У 10,5-24% пациентов происходит ущемление содержимого паховой грыжи, которое может привести к тяжелым осложнениям, таким как некроз сегмента кишечной трубки, гибель гонад (яичка или яичника), а также летальный исход [1, 19]. Ущемленная паховая грыжа проявляется преимущественно у мальчиков. Девочки составляют менее

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

10% от всех зарегистрированных случаев этого состояния [20]. Некроз кишки возникает у 10-30% детей с ущемленной паховой грыжей и наблюдается чаще у мальчиков и недоношенных детей [19, 21, 22]. Некроз гонад происходит крайне редко.

История

Первое упоминание об ущемленной паховой грыже принадлежит французскому хирургу A. Pare (1510-1590) [23]. Этот талантливый ученый отметил врожденный характер паховых грыж и описал удачную методику вправления ущемленной паховой грыжи у ребенка. А. Nuck в 1691 году представил случай необлитерированного влагалищного отростка брюшины у девочки, который сопровождался грыжей.

Базовые принципы коррекции паховых грыж у детей были сформулированы William M. Banks в 1882 году. Этот ученый обозначил основные этапы паховой герниотомии — паховый косой доступ к грыжевому мешку, высокая перевязка влагалищного отростка брюшины, пластика передней стенки пахового канала, которые используются до настоящего времени [24].

Техника выполнения открытой герниотомии была модифицирована W. Potts. Отличие от базовой техники W. Banks заключалось в методе пластики задней стенки, которая осуществлялась путем рассечения поперечной фасции и фиксации ее к паховой связке. Этот вариант хирургического лечения паховых грыж получил широкое распространение в мире благодаря известным североамериканским хирургам W. Ladd и R. Gross [25]. B. Duhamel предложил разделить способы оперативного лечения на два типа в зависимости от возраста больных. У детей до 1 года паховая герниотомия проводилась без рассечения пахового канала, после года — с рассечением и пластикой пахового канала [26]. Распространение эта техника в отечественной детской хирургии получила благодаря работам С.Я. Долец-кого [1].

Эндохирургический подход для лечения ущемленных паховых грыж у детей впервые был представлен российским хирургом М.В. Щебеньковым. Хотя данный факт не упоминается в зарубежной литературе, однако существует реальное подтверждение этого события, опубликованное в журнале «Эндоскопическая хирургия» за 1995 г. [27]. За рубежом официальным стартом использования

лапароскопии для лечения паховых грыж у детей считается 1997 г., когда M. El-Gohary [28] продемонстрировал свою технику, заключающуюся в инверсии грыжевого мешка внутрь брюшной полости и наложения на его шейку петли Рёдера. С тех пор лапароскопия стала стремительно развиваться, сохранив основной принцип операций, которые применяются для лечения этого заболевания, заключающийся в репозиции внутренних органов в брюшную полость и высокой перевязке грыжевого мешка на уровне его шейки. Использование лапароскопии для коррекции ущемленных паховых грыж на сегодняшний момент имеет приоритетное значение, так как позволяет визуализировать весь масштаб поражения ущемленного органа, а также выполнить необходимый объем оперативного лечения миниагрессивным способом, не прибегая к широкой лапаротомии.

Этиология

Итак, наличие необлитерированного влагалищного отростка брюшины располагает к формированию паховой грыжи у новорожденных и детей грудного возраста. К рождению сообщение влагалищного отростка и брюшной полости прекращается у 95-98% детей [2-5, 7]. У оставшихся 2-5% младенцев оно остается открытым и создает условия для перемещения внутренних органов за пределы брюшной полости. Наиболее часто содержимым грыжи являются петли тонкой кишки, яичник, реже сегмент толстой кишки и большой сальник. Транслокация внутренних органов происходит в результате повышения внутрибрюшно-го давления, которое возникает под воздействием беспокойства, кашля или иных, более сложных причин, таких как нарастание метеоризма у пациентов с патологией кишечника, гидроперитонеум в результате травмы или перенесенных операций (имплантация вентрикуло-перитонеального шунта и трубки для перитонеального диализа). Другие редкие обстоятельства, которые способствуют внедрению органов брюшной полости в грыжевой мешок, представлены аномальным строением брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле, экстрофия мочевого пузыря), яичка (крипторхизм). Слабость стенок пахового канала возникает у больных с системными заболеваниями соединительной ткани (синдром Ehlers — Danlos, синдром Marfan). Однако само перемещение внутренних органов в грыжевой

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

мешок не означает их ущемления. Большинство органов прекрасно функционирует, находясь в грыжевом мешке, свободно перемещаясь между двумя пространствами — брюшной полости и грыжевого мешка. Главная причина ущемления заключается в относительно узком наружном паховом кольце, которое выступает в роли механического препятствия для обратного возвращения органов.

Паховые грыжи у недоношенных детей особенно склонны к ущемлению [29-32]. Структурные элементы грыжевого мешка у недоношенных детей являются более хрупкими, чем у детей старшего возраста, поэтому частота рецидивов и осложнений после их реконструкции значительно выше [33]. Кроме того, недоношенные дети имеют дополнительный риск развития послеоперационного апноэ и брадикардии [17, 34-37].

Патогенез

Механическое препятствие в виде узкого наружного пахового кольца приводит к тому, что орган, находящийся в грыжевом мешке, не может вернуться на свое прежнее место из-за механического сжатия в этой структуре пахового канала. Возникающая дилатация ущемленной петли кишечника приводит к повышению давления в грыжевом мешке. Это давление передается на сосуды и способствует первоначальному сдавлению вен, а затем — артерий сегмента кишки. Мезентериальная ишемия приводит к дальнейшей дилатации ущемленной кишки и кишечному стазу, которые еще больше усиливают нарушение перфузии пораженного интестинального сегмента, формируя порочный круг факторов, стимулирующих недостаток кровотока. Заключительной стадией этого процесса является некроз кишки — девитализа-ция кишечного сегмента, которая у новорожденных и особенно у недоношенных детей может развиться в течение очень короткого времени — 12 часов. Узкие паховые кольца (наружное и внутреннее), низкое перфузионное давление в мезентериальных сосудах способствуют раннему возникновению необратимых изменений в стенке кишечника у детей [3, 7].

Ведущим патогенетическим звеном нарушения регионарной гемодинамики при странгуляционной кишечной непроходимости, вызванной ущемлением паховой грыжи, является редукция кровотока. Одновременно под влиянием высвобождающихся тканевых медиаторов воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки с появлением

интерстициального отека, пропотеванием крови в полость грыжевого мешка и свободную брюшную полость. Важная роль в формировании системных реакций отводится кишечной гипертензии, которая сопровождается повышением внутрипросвет-ного давления в кишке, что обеспечивает острое повреждение энтероцитов и гипоксию слизистой оболочки с нарушением ее барьерной функции и развитием бактериальной транслокации. Ише-мический инфаркт, связанный с недостаточностью кровообращения, сменяется на геморрагический инфаркт, в основе которого лежат процессы репер-фузии пораженного органа. Деструкция слизистой, а затем других слоев кишечной стенки приводит к необратимому повреждению ущемленной кишки.

Крайне редко у детей можно наблюдать флегмону грыжевого мешка, которая возникает в результате прободения стенки ущемленной кишки. Очевидно, что операции по устранению ПГ, выполненные в самом раннем возрасте, могут снизить риск подобных осложнений и неудач.

У маленьких детей, имеющих предшествующие эпизоды апноэ, малый гестационный возраст, низкую массу тела при рождении, малый вес во время операции, а также сопутствующую патологию, такую как внутрижелудочковое кровоизлияние, открытый артериальный проток, бронхолегочная дисплазия, зависимость от кислорода и ИВЛ, противопоставление рисков ущемления после выписки из госпиталя и возможных послеоперационных осложнений в результате паховой герниотомии привело к появлению новых стратегий лечения. Одна из них — выполнение операции, не дожидаясь созревания ребенка, до выписки пациента из госпиталя. Вторая — хирургическая коррекция ПГ после выписки больного из неонатального стационара при достижении достаточной зрелости, с целью уменьшения риска послеоперационных осложнений [17]. В настоящее время не существует убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе какого-либо из перечисленных подходов. Оба варианта должны быть предложены и обсуждены с родителями ребенка [18].

Итак, необходимо согласиться с тем, что риски ущемления ПГ у детей достаточно высоки. Ущемление органов брюшной полости приводит к ишемии с быстрым развитием инфаркта. Это суждение склоняет исследователей к использованию ранней коррекции ПГ у детей всех возрастных групп.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Диагноз

Визуальный осмотр брюшной стенки в большинстве случаев играет основную роль в диагностике ущемленной паховой грыжи. Паховая грыжа определяется как выпячивание в паховой области, содержащее органы брюшной полости [2-5, 7]. В сомнительных ситуациях, если грыжа не определяется при осмотре хирурга, исчезая в результате самопроизвольного вправления, для подтверждения диагноза родителям рекомендуется выполнить цифровую фотографию тела ребенка в момент повторного появления опухолевидного образования в паховой области и отправить её на адрес электронной почты хирурга [38, 39]. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных.

Пальпация ущемленной грыжи всегда болезненна. Выпячивание — гладкое, эластичной консистенции, невправимо в брюшную полость. Обычно прощупывается плотный толстый тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет. После спонтанного вправления в паховой области у детей старшего возраста можно выявить так называемый симптом «шелковой перчатки». Суть этого признака заключается в определении утолщения семенного канатика в месте перехода через лобковый бугорок [40]. По тактильным ощущениям симптом напоминает трение шелкового материала и является надежным признаком особенно односторонней паховой грыжи, где разницу между двумя сторонами можно легко оценить [41].

Присутствие внутренних органов в грыжевом мешке вызывает чувство дискомфорта и болевую реакцию. Эмоциональное и двигательное беспокойство является косвенным признаком ущемления грыжи у новорожденных и недоношенных детей. Эти изменения в состоянии ребенка чаще выявляется на основании жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваниий [5, 7]. Кроме того, у некоторых детей, чаще недоношенных, беспокойство не носит выраженного характера и поведение ребенка изменяется незначительно. Пациенты старшего возраста жалуются на резкие боли в паховой обла-

сти и появившуюся болезненность при пальпации, если грыжа ущемилась при первом появлении.

Многократная рвота обнаруживается в 66% клинических наблюдений и является следствием острой странгуляционной непроходимости кишечника [5, 7]. В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания выявляются повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита. Местно отмечается гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого мешка. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом.

Содержимым грыжевого мешка у девочек может быть яичник, стенка мочевого пузыря, фаллопиевы трубы. Странгуляция и перекрут гонад может привести к их гибели [19, 20, 42]. Всякий раз, когда врач сталкивается с паховой грыжей у девочек, важно иметь в виду риск потенциального расстройства половой дифференцировки. Около 1-2% всех девочек с паховой грыжей имеют синдром «отсутствия чувствительности к андрогенам» (от англ. Androgen Insensitivity Syndrome — AIS) либо синдром тести-кулярной феминизации [42-44].

Ультразвуковое исследование является признанным и надежным инструментом диагностики паховых грыж у детей. Необлитерированный влагалищный отросток брюшины визуализируется на УЗС в виде продолжения брюшной полости в паховый канал, имеющего продолговатую форму диаметром от 5 до 15 мм. У детей старше 1 года для выявления паховой грыжи при отсутствии внешних симптомов применяются нагрузочные тесты (покашливание, надувание щек, подъем с подушки, «надувание живота»), проба Вальсальвы — все они направлены на увеличение внутрибрюшного давления с целью расширения внутреннего пахового кольца, лучшей визуализации влагалищного отростка. У новорожденных необходимость в проведении таких тестов отсутствует ввиду лучшей визуализации тканей [45]. I. Erez сообщил, что гипоэхогенная структура в паховом канале шириной более 6 мм указывает на грыжу, в то время как размер 4-5 мм характеризует только открытый влагалищный отросток [46]. Объективными ультразвуковыми знаками, указывающими на диагноз ущемленной паховой грыжи,

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

являются прямая визуализация грыжевого мешка и его содержимого (у мальчиков — сегмента кишечника, у девочек — яичника). У детей после года жизни в грыжевом мешке может визуализироваться большой сальник. Определение систолической и диастолической скорости кровотока в гонадах и ущемленном сегменте кишечника, индекса резистентности (IR, в норме 0,6-0,65) позволяет определить жизнеспособность ущемленных органов.

Лечение

Лечение ущемленных паховых грыж производится с использованием комбинированной стратегии, предусматривающей возможность предварительного консервативного вправления и последующей отсроченной хирургической реконструкции. На сегодняшний день идеального метода коррекции ущемленной паховой грыжи не существует, хотя прогресс в лечении этого состояния связывают в основном с эндохирургией. Основной принцип операций, которые применяются для лечения этого заболевания, заключается в репозиции ущемленных внутренних органов в брюшную полость и высокой перевязке грыжевого мешка на уровне его шейки. У большинства пациентов эти манипуляции возможно выполнить с помощью лапароскопии и простого ушивания шейки грыжевого мешка (гернио-рафия) без его пересечения. Несмотря на развитие минимально инвазивной хирургии в детской популяции, открытая операция с наложением наружной лигатуры и пересечением шейки грыжевого мешка (герниотомия) по-прежнему остается популярным подходом в лечении этого состояния.

Неоперативное лечение ущемленной паховой грыжи — Taxis метод (от англ. taxis -мануальное вправление грыжи)

У 60% пациентов с ущемленными паховыми грыжами, обратившихся в стационар по экстренным показаниям, возможно мануальное вправление содержимого грыжевого мешка. К основным показаниям для консервативного метода относятся ранний срок ущемления до 12 часов и отсутствие признаков воспаления в зоне ущемления. Если срок ущемления превышает 12 часов, вероятность вправления паховой грыжи без осложнений для ребенка является низкой [5, 7]. Длительность процедуры редукции грыжи не должна превышать 1 час. Если в течение этого времени она не вправилась,

то формулируют показания к оперативному лечению. Положительный эффект от вправления заключается в репозиции содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, отсутствии напряжения в области пахового канала, прекращении беспокойства ребенка. В дальнейшем нормализация пассажа по кишечнику, самостоятельный стул, отсутствие рвоты и беспокойства служат маркерами эффективности проведенной манипуляции. Не рекомендуется проводить вправление ущемленной паховой грыжи у девочек, так как существует высокий риск перекрута и повреждения ущемленного яичника. Оперативная коррекция паховой грыжи должна быть проведена в течение 24-72 часов после мануального вправления, желательно, не выписывая ребенка из госпиталя [5].

Открытая хирургия

Несмотря на развитие минимально инвазивной хирургии в детской популяции, открытая операция с наложением наружной лигатуры и пересечением шейки грыжевого мешка (герниотомия) по-прежнему остается популярным подходом в лечении этого состояния [3, 7]. Если в процессе подготовки к операции или во время ее начальных этапов произошло вправление органов, то необходимости в эксплорации брюшной полости обычно не существует. В тех случаях, когда ущемленный орган находится в грыжевом мешке, выполняется рассечение наружного пахового кольца, вскрывается стенка влагалищного отростка брюшины и производится оценка жизнеспособности ущемленного органа. Если не существует необходимости в удалении или резекции органов, то они погружаются в брюшную полость. Затем реализуется основной принцип лечения паховых грыж у детей — высокое лигирование грыжевого мешка, которое осуществляется предпочтительно на уровне внутреннего пахового кольца. Известны другие способы доступа к грыжевому мешку [23]. При использовании разреза H. Pfannenstiel разрез тканей осуществляется в надлобковой области по кожной складке длиной до 2-3 см. Используя этот метод, можно выполнить герниотомию c двух сторон. Преимуществом надлобкового разреза является возможность выполнить доступ в брюшную полость в случае ущемления и некроза кишечной трубки с целью резекции пораженного участка кишки и наложения анастомоза. Менее известен преперитонеальный

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

доступ [18]. Для его производства выполняется поперечный разрез кожи на уровне верхней передней ости подвздошной кости. Затем формируется чрез-мышечный доступ к внутреннему паховому кольцу без вскрытия брюшины. Если нет признаков некроза ущемленного органа, операция заканчивается лигированием влагалищного отростка на уровне внутреннего пахового кольца. Неблагоприятный сценарий течения болезни, характеризующийся необратимыми ишемическими повреждениями ущемленного органа, требует вскрытия брюшины, резекции пораженного сегмента кишки и наложения межкишечного анастамоза.

Лапароскопия

Эндохирургическое лечение ущемленных паховых грыж имеет свои преимущества. Одно из них заключается в том, что лапароскопия позволяет инспектировать ущемленные органы после вправления в брюшную полость, особенно если репозиция произошла спонтанно, без прямого вмешательства врача. Другое состоит в том, что лапароскопия предоставляет хирургу возможность видеть анатомию паховой грыжи изнутри, то есть как она существует в реальности, и прекрасно ориентироваться в соседних структурах — яичковых сосудах, семя-выносящем протоке, круглой связке матки. У детей при лапароскопии наиболее часто можно наблюдать ущемление тонкой кишки, толстой кишки и яичника. Ущемление большого сальника, червеобразного отростка, дивертикула Меккеля (грыжа Littre) встречается очень редко.

Вправление внутренних органов чаще всего происходит в результате подъема брюшной стенки и растяжения внутреннего пахового кольца, которые возникают в результате нагнетания углекислого газа в полость брюшины. Когда самостоятельная репозиция органов в брюшную полость не происходит, то возникает необходимость в деликатной внутренней тракции с помощью дополнительно установленного атравматичного кишечного зажима. Если инструментальная тяга также не приводит к вправлению органов, то следует воспользоваться чрескожным рассечением наружного пахового кольца.

Все методы лапароскопического лечения паховых грыж у детей могут быть сгруппированы в те, которые выполняются полностью интракор-порально, и те, которые производятся вне брюши-

ны путем наложения экстракорпоральных швов. При использовании интракорпоральной техники ушивание шейки грыжевого мешка реализуется внутри брюшной полости, в то время как при применении экстракорпоральных методов наложение швов выполняется вокруг и вне шейки грыжевого мешка, то есть полностью в предбрюшинном пространстве. Узел после завязывания грыжевой лигатуры остается либо внутри полости брюшины, если используются интракорпоральные методы, либо в подкожной клетчатке, если применяются экстракорпоральные методы.

При использовании двух принципиально разных способов герниорафии большое внимание уделяется проведению грыжевой лигатуры у мальчиков, чтобы исключить повреждение семявыно-сящего протока и яичковых сосудов, в то время как у девочек круглая связка может быть включена в шов. Изначально лапароскопическая хирургия паховых грыж проводилась только у пациентов женского пола, так как безопасность семявыно-сящего протока и яичковых сосудов вызывала озабоченность хирургов. В 1998 г. F. Schier описал интракорпоральный Z-образный шов сначала у девочек [47] и только потом, в 2000 г., — у мальчиков [48]. Несколько позже, в 1999 г., P. Montupet и C. Esposito [49] были первыми, кто широко стал использовать лапароскопию для лечения паховых грыж у детей мужского пола с использованием ин-тракорпорального кисетного шва. Адаптация ин-тракорпоральных методов продолжалась на протяжении нескольких последующих лет. В 2003 году K. Chan и P. Tam [50] добавили гидродиссекцию брюшины в области внутреннего пахового кольца в качестве способа, который помог избежать повреждение структур семенного канатика у мальчиков. Другие интракорпоральные техники включают рассечение брюшины [51] и иссечение грыжевого мешка [52]. В 2003 году R. Prasad впервые продемонстрировал возможность экстракорпорального ушивания грыжевого мешка [53]. С тех пор появилось множество модификаций метода и достаточно большое количество устройств для его реализации, чтобы сделать экстракорпоральный способ технически менее сложным и обеспечить лучшие условия для лигирования грыжевого мешка. Далее представлен обзор существующих техник интра-и экстракорпоральной лапароскопической гернио-рафии.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Интракорпоральные методы

Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование (от англ. Laparoscopic Inguinal Hernia Inversion and Ligation (LIHIL), El-Go-hary M., 1997 [28])

Метод применяется исключительно у девочек. Атравматичным лапароскопическим зажимом производится захватывание и инверсия в брюшную полость грыжевого мешка — влагалищного отростка брюшины. Затем на шейку грыжевого мешка накладывается эндопетля из неабсорбирующего материала. Остатки грыжевого мешка иссекаются и удаляются из брюшной полости.

Инверсия и коагуляция грыжевого мешка (от англ. Burnia, Godoy Lenz J., 2013 [54])

Метод используется только у девочек. Способ повторяет прежний до того момента, когда происходит инверсия грыжевого мешка в брюшную полость. Однако вместо грыжевой лигатуры используется энергия электрического тока с целью полной коагуляции ткани грыжевого мешка и его деструкции.

Интракорпоральный кисетный шов (от англ. Intracorporealpurse-string, Щебеньков М.В., 1995 [27]; Montupet P., Esposito C., 1999 [49])

Выполняется наложение кисетного шва на брюшину в области внутреннего пахового кольца. У девочек в шов может захватываться круглая связка матки. У мальчиков — стежки кисетного шва аккуратно располагаются на участках брюшины между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.

Интракорпоральные Z- и N-образные швы (от англ. Intracorporeal «Z- and N-sutures», Schier F., 1998 [47], 2000 [48])

Шейка грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца закрывается с использованием Z- или N-образного шва, стежки которого с осторожностью перекидываются через семявыносящий проток и яичковые сосуды.

Интракорпоральный кисетный шов с гидродиссекцией (от англ. Intracorporeal purse-string with intracorporeal hydrodissection, Chan K., Tam P., 2003 [50])

Производится инъекция в экстраперитонеаль-ное пространство 2 мл физиологического раствора

NaCl непосредственно рядом с элементами семенного канатика, так, чтобы не повредить их. Затем выполняется наложение кисетного шва, как описано выше.

Лапароскопическая резекция грыжевого мешка и закрытие брюшины (от англ. Laparoscopic sac resection and peritoneal closure, Becmeur F., 2004 [52])

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целостности семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок удаляется полностью. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Метод откидного лоскута (то англ. Flip-flap, Yip K., 2004 [55])

Латерально от внутреннего пахового кольца выкраивается лоскут брюшины на широком основании. Затем лоскут откидывается медиально, закрывая собой вход в грыжевой мешок. Отдельными нитями производится его фиксация к тканям, расположенным медиально от внутреннего пахового кольца.

Внутрибрюшное пересечение грыжевого мешка и наложение кисетного шва (от англ. Intraperitoneal hernia sac division and purse-string closure, Wheeler A., 2011 [51])

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целостности семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок не удаляется. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Экстракорпоральные методы

Эктракорпоральный метод с использованием шила (от англ. Extracorporeal method with steel awl, Prasad R., 2003 [53])

С помощью инструмента, напоминающего шило и имеющего отверстие на конце, через которое продевается грыжевая лигатура, производится наружный вкол в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца. Шило проводится экс-траперитонеально, и его конец выкалывается после яичковых сосудов. Лигатура оставляется в брюш-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

ной полости. Затем производится повторное введение иглы с медиальной стороны внутреннего пахового кольца с выколом в брюшную полость в прежнем месте перед яичковыми сосудами. Путем помещения конца нити в отверстие инструмента грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование (от англ. Subcutaneous Endoscopically Assisted Ligation (SEAL), Harrison M., 2005 [56])

Атравматичная игла, содержащая грыжевую лигатуру вкалывается чрескожно в проекции латеральной стороны внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. С противоположной стороны производится вкол иглы Tuohy, конец которой также проводится под брюшиной до встречи с иглой, содержащей грыжевую лигатуру. Обоюдным движением иглы выводятся наружу, и нить завязывается подкожно.

Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие (от англ. Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure (LPEC), Takehara H., 2000 [57], 2006 [12])

Используется специальная игла Lapaherclosure (Hakko Medical Co., Tokyo, Japan), которая содержит внутреннею вставку-мандрен в виде металлической захватывающей петли, выдвигающейся из просвета иглы. Игла, содержащая грыжевую лигатуру, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура оставляется в брюшной полости. Повторный вкол иглы с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Чрескожное ушивание внутреннего кольца (от англ. Percutaneous Internal Ring Suturing (PIRS), Patkowski D., 2006 [58])

Используется обычная инъекционная игла 18G с продетой через ее просвет нитью-лигатурой в виде «бесконечной» петли. Игла проводится экстраперитонеально, и ее конец выкалывается

перед яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости в виде петли. Затем с медиальной стороны внутреннего пахового кольца производится повторный вкол иглы 18G, содержащей вторую лигатуру, и путем помещения конца шовного материала в петлю первой нити грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Экстракорпоральный метод с использованием иглы Ревердина (от англ. Extracorporeal method with Reverdin needle, Shalaby R., 2006 [11])

Игла Ревердина, содержащая на конце грыжевую лигатуру, проводится под брюшиной латеральной порции внутреннего пахового кольца над семявы-носящим протоком и яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости. Повторным вколом иглы Ревердина в медиальной части внутреннего пахового кольца нить извлекается наружу и завязывается подкожно.

Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование с гидродиссекцией и двойным проведением нити (от англ. SEAL with hydrodissection and dual encirclage, Saranga Bharathi К., 2006 [59])

Производится преперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора NaCl в проекции элементов семенного канатика. Атрав-матичная игла, содержащая грыжевую лигатуру, вкалывается чрескожно в проекции латеральной части внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика, и выводится наружу. Совершая обратное движение, задней частью игла выводится в отверстие вкола. Грыжевая лигатура завязывается подкожно.

Метод экстракорпорального крючка (от англ. Extracorporeal hook method, Lee K., 2003 [60]; Yeung CK., 2008 [61])

Используется приспособление Herniotomy hook, имеющее на конце отверстие, в которое помещается нить. Крючок, содержащий грыжевую лигатуру вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура извлекается с помощью эндоскопического зажима и оставляется

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

в брюшной полости. Повторный вкол крючка с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Экстракорпоральный метод с использованием иглы Endoneedle (от англ. Extracorporeal method with Endoneedle, Endo M., Ukiyama E., 2001 [62]; 2009 [13])

C помощью специальной иглы выполняется проведение лигатуры над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Затем лигатура извлекается в брюшную полость и повторным вколом с медиальной стороны внутреннего пахового кольца захватывается и извлекается наружу.

Техника «лассо» с применением гидродиссекции (от англ. Hydrodissection-lasso technique, Muensterer O., Georgeson K., 2011 [63])

Производится экстраперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора NaCl в проекции элементов семенного канатика. Игла, содержащая лигатуру, проведенную сквозь ее просвет в виде петли, вкалывается снаружи медиально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается латерально от них. Петля остается в брюшной полости. Повторный вкол аналогичной иглы, также содержащей нить, которая является грыжевой лигатурой, производится с другой стороны внутреннего пахового кольца. Нить в виде петли помешается в первую петлю, извлекается наружу и завязывается подкожно.

Лапароскопически-ассистированое экстраперитонеальное выделение грыжевого мешка и его лигирование (от англ. LAP-assisted micro-incision extraperitoneal division and ligation, Kim S., Hu T., 2013 [64])

Выполняется микроразрез в паховой области над внутренним паховым кольцом. В разрез помещается зажим типа «москит», конец которого продвигается вглубь до достижения экстрапери-тонеального пространства. С помощью атравма-тичного эндоскопического зажима производится экстраперитонеальный обход шейки грыжевого мешка зажимом «москит». Мобилизованная часть грыжевого мешка извлекается наружу, где вокруг шейки проводится грыжевая лигатура и завязывается.

Лапароскопически-ассистированное ушивание и облитерация внутреннего пахового кольца с использованием эпидурального катетера (от англ. Laparoscopically Assisted Simple Suturing Obliteration (LASSO) of the internal ring using an epidural catheter, Li S., 2014 [65])

Игла Tuohy, содержащая шелковую лигатуру, проведенную сквозь ее просвет в виде петли, вкалывается снаружи латерально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается медиально. Игла извлекается с оставлением лигатуры в брюшной полости. К концу перидурального катетера привязывается другая лигатура, которая является «петлеуловителем». В иглу Tuohy устанавливается перидуральный катетер с «петлеуло-вителем» на конце. Устройство повторно вводится с медиальной стороны внутреннего пахового кольца. Грыжевая лигатура погружается в «петлеулови-тель» и извлекается наружу.

Осложнения и исходы лечения

Частота возможных осложнений при коррекции паховых грыж у детей составляет от 2 до 15% при открытой паховой герниотомии и 0,7-4,8% после лапароскопической герниорафии [10, 66-68]. При открытой герниотомии может возникнуть кровотечение из небольших вен поверхностной фасции или из вен лозовидного сплетения, однако эту ситуацию легко контролировать, использую биполярную коагуляцию. Кровотечение из краев грыжевого мешка может привести к послеоперационному гематоцеле. Только после адекватного гемостаза яичко с остатками грыжевого мешка должно быть помещено обратно в мошонку. Нагноение послеоперационной раны происходит менее чем в 2% случаев. Около 0,2% составляют повреждения nervus ileoinguinalis [68]. Ятрогенный перекрут яичка при грыжесечении возникает в процессе диссекции вагинального отростка брюшины от элементов семенного канатика, в результате чего яичко может выйти в операционную рану и перекрутиться. После возвращения гонады в мошонку ишемические нарушения в яичке становятся скрыты от внимания хирурга и проявляются позже.

Послеоперационное гидроцеле является частым явлением. В большинстве случаев оно самостоятельно проходит в течение месяца. При больших грыжах частота гидроцеле может быть значительно выше. Поэтому во время открытого грыжесечения

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

важно оставить широкое окно в дистальной части вагинального отростка [69]. Причина гидроцеле после эндохирургической коррекции совершенно другая и заключается в наличии сообщения между вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью в результате негерметичного затягивания лигатуры на уровне внутреннего пахового кольца [48].

Частота послеоперационных рецидивов паховой грыжи составляет около 1-3%. К факторам, влиящим на появление рецидива грыжи, относятся: недостаточно плотное затягивание лигатуры у основания грыжевого мешка, воспаление в области послеоперационной раны, тканевая реакция на шовный материал, врожденные заболевания соединительной ткани [22, 70].

До 2,5% случаев осложнений открытой паховой герниорафии приходится на повреждение се-мявыносящего протока, что может быть причиной обструктивной азооспермии в старшем возрасте. Сообщается, что 40% мужчин, перенесших открытую двустороннюю паховую герниотомию, становятся бесплодными. Выделяют два типа повреждения семявыносящего протока — ишемическое повреждение и прямая травма в ходе диссекции элементов семенного канатика. Ишемия приводит к фиброзу семявыносящего протока. Второй тип травмы связан с частичным или полным пересечением семявыносящего протока и является очень редким осложнением, которое приводит к появлению сперм-агглютинирующих антител, влияющих на фертильность. Даже незначительные манипуляции с семявыносящим протоком, особенно тракция и растяжение, повышают риск бесплодия [33]. Атрофия яичек, возникшая вследствие травмы или спазма сосудов яичка, составляет 0,3-2% от всех паховых герниотомий [68].

Ограничивающим фактором продвижения лапароскопии в лечении паховых грыж является отсутствие сведений об истинном воздействии миниагрессив-ного подхода на организм маленького ребенка и его фертильную функцию. Поиск преимуществ минимально инвазивного лечения сосредоточился на анализе ранних или поздних последствий применения эндохирургического метода лечения паховых грыж у маленьких детей, которые представлены в ограниченном числе научных работ [58, 71]. Большая часть исследований сосредоточена на анализе окончательного эффекта операции (устранение грыжи) и не уделяет внимания изучению осложнений, которые име-

ют важное значение в будущей фертильной истории пациента [72-74]. Наука не обладает данными о нарушении перфузии яичек непосредственно в ходе выполнения герниотомии, которые могут пролить свет на формирование нарушений функции гонад в отдаленном периоде после операции.

Хирургическое вмешательство при паховой грыже всегда сопряжено с фармакологическим (анестезия и карбоперитонеум) и инструментальным воздействием на газообмен и кровообращение в яичке. Разнообразные нарушения в работе этих систем возникают вследствие, например, прямого повреждения тестикулярных сосудов или косвенного нарушения кровотока в результате рефлексогенного арте-риоло- и веноспазма в зонах кровоснабжения гонад. Грамотно поставленный мониторинг значительно повышает своевременность и эффективность распознавания, предупреждения и коррекции осложнений у таких больных. Камнем преткновения остается метод, с помощью которого можно достоверно оценить нарушения яичкового кровотока. Большинство исследователей используют допплерографию яичка и яичковых сосудов. F. Schier [10] был первым, кто применил световую спектроскопию и лазерную допплерографию для регистрации кровотока в яичке. Однако другой способ — допплеровское исследование, основанное на излучении ультразвука, — стал основным методом изучения кровотока в яичке у пациентов с паховой грыжей [75-78]. Несколько исследований с применением ультразвукового допплера было посвящено изучению изменений тестикуляр-ной перфузии в раннем и позднем периодах после открытой паховой герниорафии, в ходе которых было определено, что лапароскопия и открытая хирургия не приводили к компромиссу яичковой перфузии в раннем периоде после операций [79-82].

Если нарушения кровотока в яичке несущественны либо обратимы независимо от метода коррекции паховой грыжи, в чем же тогда заключается причина атрофии яичка и мужского бесплодия после этих операций? Одним из объяснений неблагоприятных исходов паховой герниорафии может служить гипотеза о том, что нарушения перфузии яичка, вероятно, возникают в ходе хирургического вмешательства и могут не фиксироваться после операции в результате обратимости нарушений кровообращения. Это предположение было подтверждено в одном из современных исследований [8]. В этой работе для оценки кровоснабжения

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

яичка в ходе паховой герниорафии использовался метод пульсоксиметрии, путем расположения датчика на яичке со стороны операции. Снижение SpO2 ниже 90% и уменьшение амплитуды волны фотоплетизмограммы произошло в группе открытой хирургии в момент диссекции грыжевого мешка от яичковых сосудов и его лигирования (87,7 и 89,25%). Эти изменения носят преходящую природу и проливают свет на возникновение таких осложнений открытых операций, как атрофия яичка и нарушение фертильной функции в позднем послеоперационном периоде. В то время как минимально агрессивный подход позволяет полностью избежать функциональных нарушений кровотока в яичке, связанных с прямым или косвенным ограничением тестикулярной перфузии.

Заключение

Завершая этот обзор важно отметить, что паховая герниорафия является наиболее часто производимой операцией в детских хирургических стационарах. Это хирургическое вмешательство может быть произведено с использованием открытой и лапароскопической техники. Эндохирургическое лечение выполняется трансбрюшинным или внебрю-шинным способами (преперитонеальный метод). Появление минимально инвазивных технологий бросило вызов открытому лечению ущемленной паховой грыжи у детей. Несмотря на распространенность заболевания в детской популяции, сведения о применении лапароскопического подхода для лечения паховой грыжи при ее ущемлении пока ограничены.

Литература / References

1. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей. М.: Медгиз, 1952. 158 стр. [Doletsky S. Ya. Injured inguinal hernia in children. M.: Medgiz, 1952. 158 p. (In Russ)].

2. Щебеньков М.В. Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины / М.В. Щебеньков, В.Г. Баиров, Я.Н. Алейников, СПб., 2001: 6-10. [Schebenkov M. V. Endovideosurgical treatment of children with pathology of the vaginal process of the peritoneum / M. V. Shchebenkov, V. G. Bairov, Ya. N. Aleynikov, Spb., 2001: 6-10. (In Russ)].

3. Исаков Ю.Ф. Ущемленная паховая грыжа / В кн.: Детская хирургия: национальное руководство / под. ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М., 2007. С.690 [Isakov Yu.F. Injured inguinal hernia / In the book: Pediatric surgery: national management / under. ed. Yu.F. Isakova, A.F. Dronov. M., 2007. P. 690 (In Russ)]

4. Игнатьев Р. О. Принцип минимальной травматичности в выборе метода эндохирургического лечения детей с паховыми грыжами // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; 3;1: 49-55. [Ignatiev R. O. The principle of minimal traumatism in the choice of the method of endosurgical treatment of children with inguinal hernia. Russian Herald of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Reanimatology. 2012; 3; 1: 49-55. (In Russ)].

5. Ущемленные паховые грыжи у детей. Федеральные клинические рекомендации // Авторы: Дронов А.Ф., Козлов Ю.А., Мокрушина О.Г., Морозов Д.А., Новожилов В.А., Петлах В.И., Поддубный И.В., Разумовский А.Ю., Ро-зинов В.М., Соколов Ю.Ю., Стальмахович В.Н., Щебеньков В.М. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; 4;3:87-96. [Injured inguinal hernia in children. Federal clinical recommendations // Authors: Dronov A.F., Kozlov Yu.A., Mokrushina O.G., Morozov D.A., Novozhilov V.A., Petlakh V.I., Poddubny I.V, Razumovsky A.Yu., Rozinov VM., Sokolov Yu.Yu., Stalmakhovich V.N., Schebenkov УМ. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2013; 4; 3: 87-96. (In Russ)]. (кг!)

6. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Краснов П.А. Сравнительный анализ 569 случаев лапароскопической и открытой паховой герниорафии у детей первых трех месяцев жизни // Анналы хирургии 2013;4:24-29. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Krasnov P.A. Comparative analysis of 569 cases of laparoscopic and open inguinal hernia raphy in children of the first three months of life. Annals of Surgery 2013; 4: 24-29. (In Russ)].

7. Стальмахович В.Н., Щебеньков М.В., Сонголов Г.И., Новожилов В.А., Конотопцева А.Н., Стальмахович И.В. Паховые грыжи у детей. Иркутск 2014. ГУ НЦ РВХВСНЦ СО РАМН, 2007. 204 стр. [Stalmakhovich V.N., Schebenkov M.V., Songolov G.I., Novozhilov V.A., Konotoptseva A.N., Stalmakhovich I. V. Inguinal hernia in children. Irkutsk 2014. GU NTS RVH VSNTS SO RAMS, 2007. 204 p. (In Russ)].

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

8. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Краснов П.А., Ус Г.П., Кузнецова Н. Н. Исследование тестикулярной перфузии в ходе открытой и лапароскопической герниорафии. Детская хирургия 2016;1:8-12 DOI:10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12. [Kozlov Yu.A., Novozhilov VA., Kovalkov K.A., Rasputin A.A., Baradieva P.Zh., Krasnov P.A., Us G.P., Kuznetsova N.N. Investigation of testicular perfusion during open and laparoscopic hernia. Pediatric surgery 2016; 1: 8-12 (In Russ)].

9. Lobe T., Spurbeck W. W., Prasad R. Two year experience with minimally invasive hernioraphy in children. Surgical endoscopy 2005; 19:551-553. DOI: 10.1007/s00464-004-8922-x.

10. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children. J Pediatr Surg. 2006;41:1081-4. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2006.02.028.

11. Shalaby R. Y., Fawy M., Soliman S.M., Dorgham A. A new simplified technique for needlescopic inguinal herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg 2006; 41:863-867. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2005.12.042.

12. Takehara H., Yakabe S., Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions. J Pediatr Surg 2006; 41: 1999-2003. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2006.08.032.

13. Endo M., Watanabe T., Nakano M., Yoshida F., Ukiyama E. Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children: A single-institute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy. Surg Endosc Other Interv Techn 2009;23:1706-1712 DOI: 10.1007/s00464-008-0300-7.

14. Montupet P., Esposito C. Fifteen years experience in laparoscopic inguinal hernia repair in pediatric patient. Result and consideration on a debated procedure. Surg Endoscop 2011;25:450-3. DOI: 10.1007/s00464-010-1188-6.

15. GrossR.E. The surgery of infancy and childhood. Philadelphia: Saunders; 1953. p 449-66.

16. Bronsther B., Abrams M. W., Elboim C. Inguinal hernia in children — a study of 1000 cases and a review of the literature. J Am Ed Wom Assoc 1972; 27:524.

17. Misra D. Inguinal hernias in premature babies: wait or operate? Acta Paediatr. 2001; 90: 370-1. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2001.tb00433.x

18. BrandtM.L. Pediatric Hernias. Surg Clin North Am 2008; 88:27-43. DOI: 10.1016/j.suc.2007.11.006.

19. Takehara H., Hanaoka J., Arakawa Y. Laparoscopic strategy for inguinal ovarian hernias in children: when to operate for irreducible ovary. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1: S129-31. DOI: 10.1089/lap.2008.0204.supp.

20. Burge D.M., Sugarman I. S. Exclusion of androgen insensitivity syndrome in girls with inguinal hernias: current surgical practice. Pediatr Surg Int 2002; 18: 701-3. DOI: 10.1007/s00383-002-0801-8.

21. Boley S.J., Cahn D., Lauer T., Weinberg G., Kleinhaus S. The irreducible ovary: a true emergency. J Pediatr Surg 1991; 26:1035-8 DOI:10.1016/0022-3468 (91) 90668-J.

22. Grosfeld J.L., Minnick K., Shedd F., West K. W., Rescorla F.J., Vane D. W. Inguinal hernia in children: factors affecting recurrence in 62 cases. J Pediatr Surg 1991;26:283-7. DOI: 10.1016/0022-3468 (91) 90503-L.

23. MatteiP., HebraA, Glenn J.B. (2011) Fundamentals of Pediatric Surgery. In: Mattei P., ed. New York, NY: Springer New York 663-672.

24. Ferguson A.H. Oblique inguinal hernia: A typical operation for its radical cure. JAMA 1899; 33:6.

25. LevittM.A., FerraraccioD., ArbesmanM.C., Brisseau G.F., CatyM.G., GlickP.L. Variability of inguinal hernia surgical technique: a survey of North American pediatric surgeons. J Pediatr Surg 2002; 37:745-51. DOI:10.1053/jpsu.2002.32269.

26. Duhamel B. Technique chirurgicale infantile. 1957. vol 1. Masson, Paris, pp. 56-57.

27. Щебеньков М.В. Лапароскопическая герниорафия. Эндоскопическая хирургия. 1995; 4: 7-9. [SchebenkovM. V. Laparoscopic herniorrhaphy. Endoscopic surgery. 1995; 4: 7-9. (In Russ)].

28. El-Gohary M.A. Laparoscopic ligation of inguinal hernia in girls. Pediatr Endosurg Innov Techn 1997; 1:185-187. DOI: 10.1089/pei.1997.1.185.

29. Walsh S.J. The incidence of external hernias in premature infants. Act Pediatr 1962; 51:161.

30. Harper R. G., Garcia A., Sia C. Inguinal hernia: a common problem of premature infants weighing 1000g or less at birth. Pediatrics 1975; 56:112.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

31. Boocock B., Todd P.J. Inguinal hernias are common in preterm infants. Arch Dis Child 1985; 60: 669.

32. Rajput A., Gauderer M. W. L., Hack M. Inguinal hernias in very low birth weight infants: incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 1992; 27:1322. DOI: 10.1016/0022-3468 (92) 90287-H.

33. Janik J. S., Shandling B. The vulnerability of the vas deferens (II): the case against routine bilateral inguinal exploration. J Pediatr Surg 1982; 17:585-8.

34. Uemera S., Woodward A.A., Amerena R., Drew J. Early repair of inguinal hernia in premature babies. Pediatr Surg Int 1999; 15:36-9. DOI: 10.1007/s003830050507.

35. Gonzalez Santacruz M., Mira Navarro J., García Ceballos A,. Sánchez Zaplana H., Jiménez Cobo B., Encinas Goenechea A. Low prevalence of complications of delayed herniotomy in the extremely premature infant. Acta Paediatr 2004; 93:94-8. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2004.tb00681.x.

36. Walther-Larsen S., Rasmussen L.S. The former preterm infant and risk of postoperative apnoea: recommendations for management. Act Anaesthesiol Scand 2006; 50:888-93. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2006.01068.x.

37. Murphy J.J., Swanson T., Ansermino M., Milner R. The frequency of apneas in premature infants after inguinal hernia repair: do they need overnight monitoring in the intensive care unit? J Pediatr Surg 2008; 43:865-8. DOI: 10.1016/j. jpedsurg.2007.12.028.

38. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Краснов П.А. Технология единого лапароскопического доступа в лечении паховых грыж у детей раннего возраста. Анналы хирургии 2013;6:31-38. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Rasputin A.A., Krasnov P.A. The technology of single laparoscopic access in the treatment of inguinal hernias in young children. Annals of Surgery 2013; 6: 31-38. (In Russ)].

39. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В., Распутин А.А., Юрков П.С., Соловьев А.А., Краснов П.А., Ко-ноненко М.И., Алейникова Н.Г., Вебер И.Н., Степанова Ю.А., Сыркин Н.В., Махов А.Н., Ковалев В.М., Краснова М.И., Поваринцев К.О., Ольгина О.В., Новикова Е.А., Поваринцева О.В., Радикевич О.В. Лапароскопическая паховая герниорафия — современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 2; 4: 20-27. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Podkamenev A.V., Rasputin A.A., Yurkov P.S., Soloviev A.A., Krasnov P.A., Kononenko M.I., Aleynikova N.G., Weber I.N., Stepanova Yu.A., Sirkin N. V., Makhov A.N., Kovalev V.M., Krasnova M.I., Povarintsev K.O., Olgina O. V., Novikova E.A., Povarintseva O. V., Radikevich O. V. Laparoscopic inguinal hernia rheumatism is a modern method of treating inguinal hernias in young children. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2011; 2; 4: 20-27. (In Russ)].

40. Gilbert M., Clatworthy H. W. Bilateral operations for inguinal hernia and hydrocele in infancy and childhood. Am J Surg.1959; 97: 255-9. DOI:10.1016/0002-9610 (59) 90296-X.

41. Lou C. C., Chao H. C. Prevention of unnecessary contralateral exploration using the silk glove sign (SGS) in pediatric patients with unilateral inguinal hernia. Eur J Pediatr 2007; 166:667-9. DOI: 10.1007/s00431-006-0302-1.

42. Osifo O.D., Ovueni M.E. Inguinal hernia in Nigerian female children: beware of ovary and fallopian tube as contents. Hernia 2009; 13: 149-53. DOI: 10.1007/s10029-008-0446-1.

43. Sarpel U., Palmer S.K., Dolgin S.E. The incidence of complete androgen insensitivity in girls with inguinal hernias and assessment of screening by vaginal length measurement. J Pediatr Surg 2005; 40: 133-6. DOI: 10.1016/j. jpedsurg.2004.09.012.

44. Hurme T., Lahdes-Vasama T., Makela E., Iber T., Toppari J. Clinical findings in prepubertal girls with inguinal hernia with special reference to the diagnosis of androgen insensitivity syndrome. Scand. J Urol Nephrol 2009; 43: 42-6. DOI: 10.1080/00365590802299247.

45. TokiA., Watanabe Y., SasakiK., TaniM., OguraK., WangZ.Q. Adopt a wait-and-see attitude for patent processus vaginalis in neonates. J Pediatr Surg 2003; 38:1371-3. DOI: 10.1016/S0022-3468 (03) 00398-1.

46. Erez I., Rathause V., Vacian I., Zohar E., Hoppenstein D., Werner M., Lazar L., Freud E. Preoperative ultrasound and intraoperative findings of inguinal hernias in children: a prospective study of 642 children. J Pediatr Surg 2002; 37: 865-8. DOI: 10.1053/jpsu.2002.32889.

47. Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in girls. J Pediatr Surg 1998;33:1495-1497 DOI: 10.1016/S0022-3468 (98) 90483-3.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

48. Schier F. Laparoscopic surgery of inguinal hernias in children: initial experience. J Pediatr Surg 2000; 35:1331-5. DOI: 10.1053/jpsu.2000.9326.

49. MontupetP., Esposito C. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children. J Pediatr Surg 1999; 34:420-3. DOI: 10.1016/S0022-3468 (99) 90490-6.

50. Chan K.L., Tam P. A safe laparoscopic technique for the repair of inguinal hernias in boys. J Am Coll Surg 2003;196:987-989 DOI: 10.1016/S1072-7515 (03) 00121-2.

51. Wheeler A.A., Matz S. T., Schmidt S., Pimpalwar A. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair in Children with Transperitoneal Division of the Hernia Sac and Proximal Purse String Closure of Peritoneum: Our Modified New Approach. Eur J Pediatr Surg 2011;21:381-385 DOI: 10.1055/s-0031-1291181.

52. Becmeur F., Philippe P., Lemandt-Schultz A., Moog R., Grandadam S., Lieber A., Toledano D. A continuous series of 96 laparoscopic inguinal hernia repairs in children by a new technique. Surg Endosc 2004;18:1738-1741 DOI: 10.1007/ s00464-004-9008-5.

53. PrasadR., LovvornH.N., Wadie G.M., Lobe T.E. Early experience with needleoscopic inguinal herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg 2003;38:1055-1058 DOI: 10.1016/S0022-3468 (03) 00191-X.

54. Godoy Lenz J. Laparoscopic Pediatric Inguinal Hernia Repair: BURNIA Technique — J Godoy 2013, Chile.

55. Yip K.F., Tam P. KH., LiM. Laparoscopic flip-flap hernioplasty: an innovative technique for pediatric hernia surgery. Surg Endosc 2004;18:1126-1129 DOI: 10.1007/s00464-003-9155-0.

56. Harrison M.R., Lee H., Albanese C. T., Farmer D.L. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: a novel technique. J Pediatr Surg 2005;40:1177-1180 DOI: 10.1016/j. jpedsurg.2005.03.075.

57. Takehara H., Ishibashi H., Satoh H., Fukuyama T., Iwata T., Tashiro S. Laparoscopic surgery for inguinal lesions of pediatric patients. In: Proceedings of the 7th World Congress of Endoscopic Surgery 2000:537-542.

58. Patkowski D., Czernik J., Chrzan R., Jaworski W., Apoznan W. Percutaneous Internal Ring Suturing: A Simple Minimally Invasive Technique for Inguinal Hernia Repair in Children. J Laparoendosc Adv Surg Techn 2006;16:513-517 DOI: 10.1089/lap.2006.16.513.

59. Saranga Bharathi R., Arora M., Baskaran V. How we «SEAL» internal ring in pediatric inguinal hernias. Surg Lap Endosc Percut Techn 2008;18:192-194 DOI: 10.1097/SLE.0b013e31816a0645.

60. Lee K.H., Yeung C.K. Laparoscopic Surgery in Newborns and Infants: An Update. HK J Paediatr. 2003;8:327-335.

61. Yeung C.K., Lee K.H. Inguinal herniotomy: laparoscopic-assisted extraperitoneal technique. In: Bax K.M. A., Georgeson K.E., Rothenberg S.S., Valla J.S., Yeung C.K., editors. Endoscopic surgery in infants and children. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. 2008., p. 591-6 DOI: 10.1007/978-3-540-49910-7_78.

62. Endo M., Ukiyama E. Laparoscopic Closure of Patent Processus Vaginalis in Girls with Inguinal Hernia Using a Specially Devised Suture Needle. Pediatr Endosurgery Innov Techn 2001;5:187-191 DOI: 10.1089/10926410152403147.

63. Muensterer O.J., Georgeson K.E. Inguinal hernia repair by single-incision pediatric endosurgery (SIPES) using the hydrodissection-lasso technique. Surg Endosc 2011;25:3438-3439 DOI: 10.1007/s00464-011-1713-2.

64. Kim S., Hui T. Laparoscopically assisted repair of inguinal hernia through a micro-incision and extra-peritoneal division and ligation of the hernia sac. Pediatr Surg Int 2013;29:331-334 DOI: 10.1007/s00383-012-3241-0.

65. Li S., Li M., Wong K.K. Y., Liu L., Tam P. Laparoscopically assisted simple suturing obliteration (LASSO) of the internal ring using an epidural needle: A handy single-port laparoscopic herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg 2014;49:1818-1820 DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2014.09.027.

66. Stylianos S., Jacir N.N., Harris B.H. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg 1993;28:582-3. DOI: 10.1016/0022-3468 (93) 90665-8.

67. Steinau G., Treutner K.H., Feeken G., Schumpelick V. Recurrent inguinal hernias in infants and children. World J Surg 1995;19:303-6.

68. Ein S.H., Njere I., Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: a 35-year review. J Pediatr Surg 2006; 41:980-6 DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2006.01.020.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

69. Gahukamble D.B., Khamage A.S. Prospective randomized controlled study of excision versus distal splitting of hernial sac and processus vaginalis in the repair of inguinal hernias and communicating hydroceles. J Pediatr Surg 1995;30:624-5. DOI: 10.1016/0022-3468 (95) 90146-9.

70. AntonoffM.B., Kreykes N.S., Saltzman D.A., Acton R.D. American Academy of Pediatrics section on surgery hernia survey revisited. J Pediatr Surg 2005;40:1009-14. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2005.03.018.

71. Nah S., Giacomello L., Eaton S., de Coppi P., Curry J.I., Drake D.P., Kiely E.M., Pierro A. Surgical repair of incarcerated inguinal hernia in children:laparoscopic or open? Eur J Pediatr Surg 2011;21:8-11 DOI: 10.1055/s-0030-1262793.

72. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Маннанов А.Г., Чундокова М.А., Зааихин Д.В., Трунов В.О., Корз-никова И.Н., Захаров А.И., Тааыпов С.Р., Сиднев А.Х., Сулавко Я.П. Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей. Эндоскопическая хирургия. 2007; 1: 36 [Dronov A.F., Smirnov A.N., Al-Mashat N.A., Mannanov A.G., Chundokova M.A., Zaaikhin D.V., Trunov V.O., Korznikova I.N., Zakharov A.I., Taapov S.R., Sidnev A.Kh., Sulavko Ya.P. Laparoscopic treatment of inguinal hernias in children. Endoscopic surgery. 2007; 1: 36 (In Russ)]

73. Patriquin H.B., Yazbeck S., Trinh B., Jequier S., Burns P.N., Grignon A. Testicular torsion in infants and children: diagnosis with Doppler sonography. Radiology 1993;188:781-785 DOI: 10.1148/radiology.188.3.8351347.

74. Ozgediz D., Roayaie K., Lee H., Nobuhara K.K., Farmer D.L., Bratton B., Harrison M.R. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. Surg Endosc 2007; 21:1327-1331. DOI: 10.1007/s00464-007-9202-3.

75. Middleton W.D., Melson G.L. Testicular ischemia: color sonographic findings in five patients. AJR 1989;152:1237-1239. DOI: 10.2214/ajr. 152.6.1237.

76. Albrecht T., Lotzof K., Hussain H., Shedden D., Cosgrove D. O., de Bruyn R. Power Doppler US of the prepubertal testis: does it live up to its promises? Radiology 1997;203: 227-231. DOI: 10.1148/radiology.203.1.9122398.

77. Sakka S., Huettemann E., Petrat G., Meier-Hellmann A., Schier F., Reinhart K. Transesophageal echocardiography assessment of haemodynamic changes during laparoscopic herniorrhaphy in small children. Br J of Anaesthesia 2000;84:330-334.

78. Pavica P., Barozzi L. Imaging of the acute scrotum. Eur Radiol 2001; 11:200-208. DOI: 10.1007/s003300000604.

79. Dilek O.N., Yücel A., Akbulut G., Degirmenci B. Are there adverse effects of herniorraphy techniques on testicular perfusion? Evaluation by color Doppler Ultrasonography. Urol Int 2005;75:167-169. DOI: 10.1159/000087172.

80. Schier F., Turial S., Hückstädt T., Klein K. U., Wannik T. Laparoscopic inguinal hernia repair does not impair testicular perfusion. J Pediatr Surg 2008;43:131-5; discussion 135. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2007.09.033.

81. Palabiyik F.B., Cimilli T., Kayhan A., Toksoy N. Do the manipulations in pediatric inguinal hernia operations affect the vascularization of testes? Pediatr Surg 2009;44:88-90. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2008.10.063.

82. Çelebi S., Yildiz A., Ûçgûl A., Karadag Ç.A., Sever N., Akin M., Dokucu A.Î. Do open repair and different laparoscopic techniques in pediatric inguinal hernie repairs affect the vascularization of testes? J Pediatr Surg 2012;47:1706-1710. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2012.03.044.

Принята к печати: 27.02.2018 г. ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ Не указан. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. FINANCING SOURCE Not specified. CONFLICT OF INTERESTS Not declared

Авторы

КОЗЛОВ Юрий Андреевич Yury A. KOZLOV

Заведующий отделением хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, доктор медцинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ вПо ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО, г. Иркутск, ул. Советская, 57, 664009

Head of department of neonatal surgery at Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital; Dr Sci. (Med.), professor of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical University Russia; professor of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education. Оrcid.org/0000-0003-2313-897X

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

НОВОЖИЛОВ Владимир Александрович NOVOZHILOV Vladimir Главный врач ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО, г Иркутск, ул. Советская, 57, 664009 Head of Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital; Head of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical University Russia; Professor of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education Оrcid.org/0000-0002-9309-6691

БАРАДИЕВА Полина Жамцарановна BARADIEVA Polina Врач — детский хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, ул. Советская, 57, 664009 Pedaitric surgeon at Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital Orcid. org/0000-0002-5463-6763

ЗВОНКОВ Денис Андреевич ZVONKOV Denis Ординатор курса детской хирургии факультета повышения квалификации специалистов ГБОУ ВПО ИГМУ, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, 664003 Clinical ordinator of department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical University Orcid/0000-0002-7167-2520

ОЧИРОВ Чимит Баторович OCHIROV Chimit Врач-хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, г. Иркутск, ул. Советская, 57, 664009 Surgeon of department of neonatal surgery at Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital Orcid.org/0000-0002-6045-1087

Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич (Kozlov Yury), доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск, e-mail: [email protected] В.А., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Очиров Ч.Б. УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(1): 80-95 DOI: 10.30946/2219-4061-2018-8-1-80-95. For citation: Kozlov Y.A., Novozhilov V.A., Baradieva P., Zvonkov D.A., Ochirov Ch.B.

INCARCERATED INGUINAL HERNIA AT CHILDREN (Literature review). Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2018;8(1): 80-95 DOI: 10.30946/2219-4061-2018-8-1-80-95. (In Russian)

Видеоэндоскопические операции как метод «золотого хирургического стандарта» в лечении ущемленных паховых грыж у детей | Дьяконова

1. Акбашев Р.Н. Лапароскопическое лечение ущемленных паховых грыж у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа; 2006. — 26 с. [Akbashev RN. Laparoskopicheskoe lechenie ushchemlennykh pakhovykh gryzh u detei. [dissertation abstract] Ufa; 2006. 26 p. (In Russ).]

2. Borenstein SH, To T, Wajja A, Langer JC. Effect of subspecialty training and volume on outcome after pediatric inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2005;40(1):75–80. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2004.09.002.

3. Котов М.С., Подолужный В.И., Зайков И.Н. Сперматогенез и влияние пахового грыжесечения на репродуктивную функцию // Медицина в Кузбассе. — 2008. — №1 — С. 3–6. [Kotov MS, Podoluzhnyi VI, Zaikov IN. Spermatogenez i vliyanie pakhovogo gryzhesecheniya na reproduktivnuyu funktsiyu. Meditsina v Kuzbasse. 2008;(1):3–6. (In Russ).]

4. Bell RH Jr, Kaufman DB. Northwestern handbook of surgical procedures. Georgetown, TX, USA: Landes Bioscience; 2005. pp. 122–123.

5. Протасов А.В., Бадма-Горяев О.В., Мацак В.А., и др. Особенности классификаций грыж в современной хирургии (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — Т.13. — №4 — С. 49–52. [Protasov AV, Badma-Goryaev OV, Matsak VA, et al. Peculiarities of hernia classifications in contemporary surgery (literature review). Endoskopicheskaya khirurgiya. 2007;13(4):49–52. (In Russ).]

6. Детская хирургия. Учебник / Под ред. Исакова Ю.Ю., Разумовского А.Ю. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. — С. 523–525. [Detskaya khirurgiya. Uchebnik. Ed by Isakov Yu.Yu., Razumovskii A. Yu. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. pp. 523–525. (In Russ).]

7. Талыпов С.Р. Сравнительная оценка традиционного и лапароскопического способов лечения паховых грыж у детей: Дис. … канд. мед. наук. — М.; 2011. — 103 с. [Talypov SR. Sravnitel’naya otsenka traditsionnogo i laparoskopicheskogo sposobov lecheniya pakhovykh gryzh u detei. [dissertation] Moscow; 2011. 103 p. (In Russ).]

8. Шамардина А.К., Шаронова В.П. Паховое грыжесечение у детей по Дюамелю с позиций новой биомеханики брюшного пресса // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2009. — №3 — С. 15. [Shamardina AK, Sharonova VP. Pakhovoe gryzhesechenie u detei po Dyuamelyu s pozitsii novoi biomekhaniki bryushnogo pressa. Bulletin of RSMU. 2009;(3):15. (In Russ).]

9. Akin EA, Khati NJ, Hill MC. Ultrasound of the scrotum. Ultrasound Q. 2004;20(4):181–200. doi: 10.1097/00013644-200412000-00004.

10. Васильев В.И. К вопросу о ятрогенной обтурационной аспермии. Сб. тезисов I конгресса «Андрология и генитальная хирургия». Москва, 2001. Приложение. С. 72. [Vasil’ev VI. K voprosu o yatrogennoi obturatsionnoi aspermii. (Conference proceedings) Ist Kongress «Andrologiya i genital’naya khirurgiya». Moscоw; 2001. Prilozhenie. pp. 72. (In Russ).]

11. Купатадзе Д.Д. Клиника, диагностика и лечение паховых грыж у детей // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. — 2002. — №1 — С. 40–42. [Kupatadze DD. Klinika, diagnostika i lechenie pakhovykh gryzh u detei. Statsionarozameshchayushchie tekhnologii: Ambulatornaya khirurgiya. 2002;(1):40–42. (In Russ).]

12. Hernandez CG. Laparoscopic approach of the inguinal pathologies in children. (Conference proceedings) 16th Annual Congress for Endosurgery in children. Argentina; 2007. p. 59.

13. Викторов В.В., Акбашев Р.Н., Алянгин В.Г., и др. Лапароскопическое лечение ущемленных паховых и паховомошоночных грыж у детей // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — Т.10. — №4 — С. 7–11. [Viktorov VV, Akbashev RN, Alyangin VG, et al. Laparoskopicheskoe lechenie ushchemlennykh pakhovykh i pakhovo-moshonochnykh gryzh u detei. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2004;10(4):7–11. (In Russ).]

14. Медведев А.А. Диагностика и оперативное лечение заболеваний влагалищного отростка брюшины у детей с применением современных технологий: Дис. … канд. мед. наук. — М.: 2007. — 150 с. [Medvedev AA. Diagnostika i operativnoe lechenie zabolevanii vlagalishchnogo otrostka bryushiny u detei s primeneniem sovremennykh tekhnologii. [dissertation] Moscow: 2007. 150 p. (In Russ).]

15. Gorsler CM, Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in children. Surg Endosc. 2003;17(4):571–573. doi: 10.1007/s00464-002-8947-y.

Хирургическое лечение мальчиков с грыжами пахового канала. Анализ пятилетнего опыта | Бландинский

Введение

В первом десятилетии ХХ века были сформулированы принципы хирургического лечения паховых грыж у де­тей, включающие высокую перевязку грыжевого меш­ка без выделения дистальной его части и без пластики пахового канала. Низкая частота послеоперационных рецидивов грыж и атрофий яичка [1-3] дала основание считать данную технику грыжесечений оптимальной у детей [4-10].

Нерешенным остается вопрос о возрасте мальчиков, который следует считать оптимальным для грыжесе­чения [8, 11-14]. До сих пор доминирует мнение о том, что паховую грыжу целесообразно оперировать у детей с возраста 6 месяцев или сразу после обнаружения из-за высокого риска ущемления грыжи [15-17] и нарушения развития яичка вследствие его компрессии грыжевым содержимым [18]. Вместе с тем исследования показали, что открытое грыжесечение у детей, особенно раннего возраста, сопровождается риском повреждения семен­ного канатика и высокой частотой послеоперационных орхитов и отеков мошонки как клинических эквива­лентов нарушений кровотока в яичках [8, 19]. Риск повреждения элементов семенного канатика с после­дующим развитием бесплодия порождает тенденцию воздерживаться от хирургического вмешательства у де­тей младшего возраста [20].

Целью исследования явился анализ опыта хирургиче­ского лечения мальчиков с грыжами пахового канала с оценкой возможностей физикальной и ультразвуко­вой диагностики, обоснованности показаний к хирур­гическому лечению в зависимости от возраста детей и течения ближайшего послеоперационного периода.

Материалы и методы

Мы провели анализ 684 клинических наблюдений за мальчиками в возрасте от 1 месяца до 17 лет, обра­тившихся с паховыми и пахово-мошоночными грыжа­ми в хирургическое отделение нашей клиники в период с 2011 по 2015 год. Поскольку наша клиника является единственной для оказания хирургической помощи детскому населению региона, то эти данные мы исполь­зовали для определения частоты встречаемости грыж пахового канала у мальчиков.

Диагностика включала анализ субъективных симпто­мов, данные физикального и ультразвукового обследо­ваний паховых областей у наблюдавшихся пациентов. Всего детям были выполнены 694 (96,2 %) плановых, 23 (3,2 %) экстренных и 4 (0,6 %) срочных грыжесече­ния. Плановые операции производили по способам «Дюамель», Краснобаева. Пластику пахового канала выполнили в 35 наблюдениях по Мартынову.

Состояние операционной раны и мошонки в ближайшем послеоперационном периоде проводилось по оценкам хирургов, отраженным в медицинской документации.

У 89 (10,3 %) пациентов были признаки ущемленных грыж. У 66 из них были предприняты попытки консерва­тивного вправления. Во время экстренных грыжесечений осуществляли ревизию содержимого грыжевого мешка и оценку состояния ущемленного органа. Для восста­новления жизнеспособности ущемленного кишечника применяли согревание теплым физиологическим раство­ром и новокаиновую блокаду брыжейки. У двух пациен­тов с ущемлением червеобразного отростка в грыжевом мешке были произведены аппендэктомии.

В послеоперационном периоде с первых суток осу­ществляли питание детей соответственно возрасту. Двигательный режим расширяли в соответствии с са­мочувствием ребенка и выраженностью послеопераци­онной боли. Обезболивание проводили нестероидны­ми анальгетиками. Антибактериальную терапию детям с неосложненными грыжами не назначали. Она была проведена 2 детям с воспалением ущемленного черве­образного отростка в паховой грыже.

Дети выписывались из стационара на 7-е послеопера­ционные сутки после снятия швов и полного выздоров­ления. Пациентам с двусторонней грыжей (35 наблю­дений — 5,1 %) рекомендовали оперативное лечение контралатеральной грыжи через 2 месяца после выписки. Статистическую обработку данных проводили при по­мощи Microsoft Exel 2007 и комплекта программ Statistica (v 10.0). При сравнении частот встречаемости при­знака использовании Критерий χ2, для оценки различий показателей трех и более групп применяли критерий Краскела — Уоллиса, степень взаимосвязи признаков определяли методом ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Общее количество наблюдавшихся пациентов (684 мальчика) в соотношении с численностью детско­го населения мужского пола нашего региона позволило рассчитать частоту встречаемости паховых и пахово­мошоночных грыж — 727:100 000.

Односторонние грыжи были выявлены у 649 (94,9 %) и двусторонние — у 35 (5,1 %) детей. Односторонние грыжи чаще были справа (426 детей — 62,3 %). Паховые грыжи преобладали в 1,7 раза. Данные анализа клини­ческих наблюдений по стороне вовлечения и типу грыж представлены в таблице 1.

Грыжи через паховый канал у детей являются аномали­ей развития. С учетом роли системных наследственных факторов, в частности синдрома дисплазии соедини­тельной ткани, в возникновении аномалий развития органов незавершившаяся облитерация вагинального отростка брюшины требует дальнейшего комплексного изучения для уточнения изолированного или систем­ного (конституционального) характера ее как стигмы. В результате могут быть выявлены дополнительные этиологические, патогенетические и другие факторы предрасположенности к формированию паховых грыж, что может способствовать улучшению диагностики и лечения данного заболевания.

Мы оценивали объективные и субъективные симптомы проявлений грыж у наблюдавшихся детей. У 665 паци­ентов с постоянно присутствующими грыжами для их диагностики мы использовали физикальные критерии. Однако у 19 (2,8 %) детей в момент обращения их к нам мы не смогли выявить грыжевое выпячивание физи- кальными методами, хотя анамнестические сведения о ранее установленном диагнозе паховой грыжи име­лись. Этим пациентам мы назначили ультрасонографи- ческое исследование паховых областей и обнаружили расширение глубокого пахового кольца и необлитери- рованный вагинальный отросток на вовлеченной сто­роне. В дальнейшем во время плановых грыжесечений у этих детей был выявлен грыжевой мешок. Мы расце­нили эти данные как признаки субклинической формы грыжи. У 9 (1,4 %) детей с односторонней физикально диагностированной грыжей ультразвуковое исследова­ние позволило выявить субклиническую форму грыжи в контралатеральной паховой области. Таким образом, ультразвуковое исследование паховых каналов у маль­чиков может служить методом скрининга асимптомных грыж.

Тип

Сторона

Количество детей

Паховая

Односторонняя

Справа

242 (35,4 %)

Слева

166 (24,3 %)

Всего

408 (59,7 %)

Двусторонняя

 

19 (2,8 %)

Пахово-мошоночная

 

 

 

Односторонняя

Справа

184 (26,9 %)

Слева

57 (8,3 %)

Всего

241 (35,2 %)

Двусторонняя

 

16 (2,3 %)

Итого

 

 

684 (100 %)

Таблица 1. Характеристика клинических наблюдений по стороне вовлечения и типу грыж

Table 1. Clinical observation characteristics by side affected and hernia type

 


Возраст (лет)

Грыжесечение 

Итого

плановое

срочное

экстренное

До 1

4 (0,6 %)

4 (0,6 %)

6 (0,8 %)

14 (2,0 %)

1-3

256 (35,5 %)

0

11 (1,5 %)

267 (37,0 %)

3-7

322 (44,7 %)

0

6 (0,8 %)

328 (45,5 %)

Старше 7

112 (15,5 %)

0

0

112 (15,5 %)

Итого

694 (96,3 %)

4 (0,6 %)

23 (3,1 %)

721 (100 %)

Средний

4,36 ± 2,96

0,52 ± 0,22

2,23 ± 2,06

3,77 ± 3,12

Таблица 2. Сроки выполнения грыжесечений в зависимости от возраста мальчиков

Table 2. Hernia repair surgery timeline by patient’s age

Неущемленные грыжи не вызывали существенных субъективных симптомов у детей. Но чем младше были пациенты, тем труднее была оценка этих симпто­мов и тем больше возрастала ценность физикальной и ультразвуковой диагностики грыж. У детей младше 3 лет с непостоянно присутствующими грыжами эпи­зоды их появления ассоциировали с беспокойством, нарушением сна и отказом от еды. Пальпация грыж провоцировала беспокойство детей. Эти клинические знаки мы считаем проявлениями реакции висцераль­ной брюшины на механическое воздействие со сторо­ны грыжи или вследствие манипуляций с ней. Более того, мы склонны рассматривать их как предвестники ущемления грыжи, поскольку висцеральная брюшина внедряющейся кишки провоцирует защитное сокраще­ние мышц передней брюшной стенки (висцеросомати- ческий рефлекс), которое блокирует спонтанное вправ­ление кишки в полость брюшины.

Мы согласны с тем, что паховая грыжа, проявившаяся однажды клинически, не имеет тенденции к самораз­решению и не может быть вылечена консервативными методами [17].

Документацию паховой грыжи, выявленной хирургом и подтвержденной данными ультразвукового исследо­вания, мы считаем показанием к хирургическому лече­нию даже при неэффективной провокации появления грыжевого выпячивания непосредственно перед опе­рацией. Возраст наблюдавшихся детей имел значение в сроках оперативного лечения грыж. В этом аспекте мы также считаем рубежным трехлетний возраст детей. Показаниями к плановому грыжесечению у мальчиков старше 3 лет были выявленные хирургом паховые и па­хово-мошоночные грыжи, постоянно присутствующие или эпизодически спонтанно появляющиеся и исче­зающие, не вызывающие дискомфорт и беспокойство. У пациентов младше 3 лет хирургическое вмешатель­ство рекомендовали при постоянно присутствующей грыже, а также если эпизоды появления грыж ассоци­ировали с беспокойством, нарушением сна, отказом от еды, если пальпация грыж провоцировала беспокой­ство детей. К этим же показаниям мы относили ассоци­ации грыж с крипторхизмом.

Показаниями для экстренного грыжесечения были ущем­ленные паховые и пахово-мошоночные грыжи с продол­жительностью симптомов более 12 часов и отсутствием эффекта от консервативного вправления грыж. Распределение пациентов по срокам грыжесечений в за­висимости от возраста детей представлено в таблице 2. Как видно из представленных данных, экстренное гры­жесечение по поводу ущемления грыж потребовалось в 23 наблюдениях (3,1 %). Все эти наблюдения имели место у детей дошкольного возраста, причем в возрас­те первых 3 лет в 3,5 раза чаще (78,8 %) (критерий χ2, p = 0,008). Детей старше 7 лет с ущемленными грыжами мы не встретили.

Оперативное вмешательство детям с неущемленны- ми грыжами производилось (698 операций — 96,8 %) по способам «Дюамель», Краснобаева [1, 6, 7]. Рассече­ние апоневроза над глубоким паховым кольцом облег­чало выделение грыжевого мешка максимально близко к шейке. Целостность апоневроза восстанавливали пу­тем зашивания. Пластика пахового канала выполнялась по способу Мартынова у пациентов со слабостью апо­невроза наружной косой мышцы живота (12 наблюде­ний) и у пациентов старше 14 лет (23 наблюдения).

Во время операций при ущемленных грыжах разрез и вскрытие пахового канала производили над грыже­вым выпячиванием с рассечением наружного пахового кольца. Производили ревизию содержимого грыжевого мешка. Решение о дальнейшем ходе операции принима­ли с учетом выраженности нарушения кровотока и вто­ричных изменений в ущемленном органе.

Плановые грыжесечения у 54 из 183 мальчиков (29,5 %) сопровождались отеками и гематомами мошонки в ран­нем послеоперационном периоде. Данные об их частоте развития и выраженности, документированные по ви­зуальным оценкам хирургов на первые послеопераци­онные сутки, в зависимости от возраста оперирован­ных пациентов, представлены в таблице 3. Приведенные данные свидетельствуют о том, что чем младше были дети, тем чаще и больше были отек и ге­матомы мошонки. Это обусловлено тем, что чем мини­атюрней семенной канатик, тем выше риск его интра- операционной травматизации. Мы рассматривали отек и гематомы мошонки как физикальный эквивалент из­менений кровотока в яичках. Поэтому у детей младше­го возраста мы выполняем операции с использованием операционных луп и микрохирургического инструмен­тария. При пахово-мошоночных грыжах мы погружали дистальную часть грыжевого мешка после пересечения в мошонку без попыток полного выделения вагиналь­ного отростка брюшины на протяжении. Благодаря этому мы не выявили зависимости выраженности по­слеоперационного отека мошонки от типа грыж (крите­рий Спирмена (p = 0,24; r = -0,28)) (табл. 4).

Рецидивы грыж произошли после плановых операций у трех мальчиков (0,44 %). Это были дети в возрас­те от 1,5 до 3 лет. У 1 ребенка рецидив возник на фоне острого бронхита, сопровождавшегося сильным каш­лем, который явился провоцирующим фактором. У двух пациентов первичные операции были выпол­нены хирургами со стажем работы менее 3 лет. Поэто­му, несмотря на мнение о незначительной технической сложности, для успешности этих операций требовались достаточный опыт в детской хирургии, хорошее знание анатомии паховой области, деликатное обращение с со­судами яичка и семявыносящим протоком.

Экстренные операции (23 пациента) сопровождались дополнительными проблемами. Они были связаны с находками в грыжевом мешке (табл. 5).

При ревизии в грыжевом мешке была обнаружена петля кишки (20 наблюдений). Стенки кишечника были с ци­анозом и петехиальными кровоизлияниями. У 17 детей сразу после рассечения ущемляющего наружного пахо­вого кольца кровоток в кишечнике полностью восстано­вился самостоятельно. Трем детям для восстановления жизнеспособности кишки понадобились согревание ее теплым физиологическим раствором и инфильтрация брыжейки новокаином (5 мл 0,25 % раствора). У двух па­циентов в грыжевом мешке был обнаружен червеобраз­ный отросток с признаками гангренозного воспаления. Этим детям были произведены аппендеэктомии. При ущемлении сальника у 1 мальчика выявлены признаки некроза пряди, в связи с чем выполнена ее резекция.

У 9 мальчиков с давностью ущемления от 2 до 10 ча­сов ревизия грыжевого мешка оказалась невозможной. После медикаментозной релаксации во время введения в наркоз грыжевое содержимое мигрировало в брюш­ную полость. Оперативное вмешательство у них выпол­няли по экстренным показаниям, однако техника соот­ветствовала таковой при неущемленной грыже.

Выраженность отека мошонки

Количество детей

Возраст детей (годы)

Нет

129 (70 %)

4,60 ± 2,89

Умеренный

12 (7 %)

3,50 ± 2,38

Значительный или гематома мошонки

42 (23 %)

2,30 ± 2,40

* Различия по возрасту в группах статистически значимы, критерий Краскела — Уоллиса (p = 0,0035).

Таблица 3. Зависимость выраженности послеоперационного отека мошонки от возраста мальчиков*

Table 3. Correlation of post op scrotal oedema and patient’s age*

 


Выраженность послеоперационного отека

Тип грыжи

Итого

паховая

пахово-мошоночная

Нет

84 (45,9 %)

45 (24,6 %)

129 (70,5 %)

Умеренный

6 (3,3 %)

6 (3,3 %)

12 (6,6 %)

Значительный

15 (8,2 %)

27 (14,8 %)

42 (23,0 %)

Всего

102 (55,7 %)

81 (44,3 %)

183 (1000 %)

Таблица 4. Выраженность послеоперационного отека мошонки при различных типах грыж

Table 4. Post op scrotal oedema severity by hernia type

 


Ущемленный орган

Сохранен

Резекция

Итого

 

Кишечник

Кровоток восстановился спонтанно

17 (73,9 %)

0

17 (73,9 %)

Кровоток восстановился после согревания и блокады брыжейки 0,25 % раствором новокаина

3 (13,0 %)

0

3 (13,0 %)

Червеобразный отросток

0

2 (8,7 %)

2 (8,7 %)

Сальник

0

1 (4,3 %)

1 (4,3 %)

Итого

20 (87 %)

3 (13,0 %)

23 (100 %)

Таблица 5. Результаты ревизии грыжевого мешка и лечебная тактика при ущемленных паховых грыжах

Table 5. Hernia sac examination results and treatment strategies in incarcerated inguinal hernias

 

За период исследования в нашу клинику были госпита­лизированы 89 (10,3 %) мальчиков с ущемлением пахо­вых и пахово-мошоночных грыж. У 86 из них с продол­жительностью симптомов ущемления до 12 часов были предприняты попытки консервативного вправления грыж. Методика включала последовательные меропри­ятия, каждое из которых могло быть эффективным: 1) внутримышечную инъекцию анальгетика (50 % рас­твор анальгина — 0,1 мл на год жизни) или спазмолити­ка (0,02 % раствор Но-шпа — 1(2) мл), 2) очистительную клизму и 3) мануальное вправление грыжи. В таблице 6 представлены результаты проведения консервативных мероприятий при ущемлении грыж.

Вправление произошло у 10 (11,6 %) мальчиков без пря­мого воздействия на грыжевое выпячивание. Осталь­ным 56 (65,1 %) детям было предпринято мануальное вправление грыж, которое оказалось успешным у 47 (83,9 %) из них.

Консервативное лечение

Количество больных

Эффект достигнут

Анальгетик + Спазмолитик

4 (4,7 %)

Очистительная клизма

6 (7,9 %)

Однократное мануальное воздействие

31 (36,0 %)

Повторное мануальное воздействие

16 (18,6 %)

Введение в наркоз

9 (10,5 %)

Эффект не достигнут

20 (23,3 %)

Итого

86 (100 %)

Таблица 6. Результаты консервативного вправления ущемленных паховых грыж

Table 6. Incarcerated inguinal hernia: conservative hernia reduction outcomes

 

После консервативного вправления детей выписали из стационара через сутки с рекомендациями планово­го хирургического лечения.

Однако у четырех детей эпизод ущемления грыжи по­вторился в сроки от 1 недели до 2 месяцев. И вновь консервативное вправление грыж оказалось эффектив­ным. Эти пациенты были оперировали по срочным по­казаниям через 2-3 суток от момента ущемления. Таким образом, консервативное устранение грыжевого выпячивания в результате применения указанной так­тики было эффективным у 66 из 86 (76,7 %) мальчиков, госпитализированных с ущемлением грыжи.

Эти наблюдения, включающие 9 пациентов со спон­танным вправлением грыж после введения в наркоз, мы интерпретируем как исходы «эластического ущем­ления» грыж, при которых грубые патологические из­менения в стенке ущемленной кишки еще не успевают развиться и образующиеся вследствие асептического воспаления спайки достаточно нежны, чтобы воспре­пятствовать скольжению кишечника.

Выводы

  • Грыжи пахового канала у мальчиков в Ярославской области встречаются с частотой 727:100 000. Их адек­ватная диагностика у пациентов достигается физикаль- ным и ультрасонографическим исследованиями пахо­вых областей. Только сочетание этих методов может выявлять субклинические формы грыж с контралате­ральной стороны у мальчиков, у которых физикально выявляются так называемые «односторонние» грыжи. Использованный подход к определению показаний к грыжесечениям у наших пациентов явился оправдан­ным. Но он требует уточнений.
  • Противоречивыми являются подходы к выбору оптимального возраста мальчиков для выполнения плановых грыжесечений. Послеоперационные отеки и гематомы мошонки, которые, по нашим данным, чаще встречались у детей раннего возраста, мы рассматрива­ем как клинический эквивалент нарушений кровотока в яичках.
  • Требуется углубленное изучение отдаленных резуль­татов грыжесечений в аспекте их влияния на развитие гонад и репродуктивную функцию у мальчиков в буду­щем. Исходя из этого, возможно оценить целесообраз­ность усовершенствования методики грыжесечений во избежание агрессивных манипуляций с элементами семенного канатика. При этом рецидивы грыж (0,44 %) после плановых операций редки и, как свидетельству­ют данные большинства исследований, определяются не методом грыжесечения, а тщательностью перевязки грыжевого мешка.
  • Ущемленные грыжи возникают преимущественно у детей дошкольного возраста. Субъективные сим­птомы грыж у детей раннего возраста должны рас­сматриваться как предвестники ущемления грыж. Все экстренные операции нашим пациентам были произве­дены своевременно, благодаря чему удалось избежать нарушения кровотока ущемленных петель кишечни­ка. Метод консервативного вправления ущемленных грыж оказался эффективным у большинства пациентов при раннем обращении в стационар и позволил сни­зить частоту экстренных грыжесечений.
  • В целом проблема грыж пахового канала у детей тре­бует изучения для оптимизации диагностики и лечения как врожденной аномалии развития изолированного характера, так и в качестве локального симптома си­стемной (конституциональной) патологии.

1. Esposito C., Escolino M., Turrà F., Roberti A., Cerulo M., Farina A., et al. Current concepts in the management of inguinal hernia and hydrocele in pediatric patients in laparoscopic era. Semin Pediatr Surg. 2016;25(4):232–40. DOI: 10.1053/j.sempedsurg.2016.05.006

2. Sarin Y.K. Recent advances and controversies in pediatric surgery. Indian J Pediatr. 2017;84(7):529–30. DOI: 10.1007/s12098-017-2361-x

3. Tillig B., Ehrich J., Rolle U. Diversity of service systems in pediatric surgery for fetuses, neonates, infants, children, and adolescents in Europe. J Pediatr. 2018;192:270–1. DOI: 10.1016/j.jpeds.2017.09.051

4. Стальмахович В.Н., Страшинский А.С., Кайгородова И.Н., Ли И.Б. Результаты использования различных методов эндоскопической паховой герниорафии у детей. Детская хирургия. 2018;22(3):124–6. DOI: 10.18821/1560-9510-2018-22-3-124-126

5. Chang S.J., Chen J.Y., Hsu C.K., Chuang F.C., Yang S.S. The incidence of inguinal hernia and associated risk factors of incarceration in pediatric inguinal hernia: a nation-wide longitudinal population-based study. Hernia. 2016;20(4):559–63. DOI: 10.1007/s10029-015-1450-x

6. Abdulhai S.A., Glenn I.C., Ponsky T.A. Incarcerated pediatric hernias. Surg Clin North Am. 2017;97(1):129–45. DOI: 10.1016/j.suc.2016.08.010

7. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж. и др. Лечение паховых грыж у детей: обзор лапароскопических методов, или история «крючков и игл». Эндоскопическая хирургия. 2017;23(1):33–43. DOI: 10.17116/endoskop201723133-43

8. Губов Ю.П., Бландинский В.Ф., Зеленская Н.А., Соколов С.В., Березняк И.А., Котова З.Н. Клинические критерии травматичности пахового грыжесечения у мальчиков. Детская хирургия. 2015;19(3):15–9.

9. Weyhe D. New worldwide guidelines for treatment of inguinal hernia: the most important recommendations from HerniaSurge. Chirurg. 2017;88(7):628. DOI: 10.1007/s00104-017-0386-3

10. Holcomb G.W., Murphy J.P., Ostlie D. Ashcraft’s pediatric surgery. Philadelphia: Elsevier; 2014.

11. Maillet O.P., Garnier S., Dadure C., Bringuier S., Podevin G., Arnaud A., et al. Inguinal hernia in premature boys: should we systematically explore the contralateral side? J Pediatr Surg. 2014;49(9):1419–23. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2014.01.055

12. Crankson S.J., Al Tawil K., Al Namshan M., Al Jadaan S., Baylon B.J., Gieballa M., et al. Management of inguinal hernia in premature infants: 10-year experience. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2015;20(1):21–4. DOI: 10.4103/0971-9261.145440

13. Shahnama A., Mehrana P., Hazhirb J., Fatemeha M. Recurrence and complications of pediatric inguinal hernia repair over 5 years. Ann Pediatr Surg. 2013;9(2):58–60. DOI: 10.1097/01.XPS.0000426350.23987.7a

14. Ozdamar M.Y., Karakus O.Z. Testicular ischemia caused by incarcerated inguinal hernia in infants: incidence, conservative treatment procedure, and follow-up. Urol J. 2017;14(4):4030–3. PMID: 28670671

15. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. (ред.) Детская хирургия: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

16. Amini R., Baker N., Woolridge D.P., Echeverria A.B., Amini A., Adhikari S. Emergency department diagnosis of an ovarian inguinal hernia in an 11-year-old female using point-of-care ultrasound. World J Emerg Med. 2018;9(4):291–3. DOI: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2018.04.010

17. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Очиров Ч.Б. Ущемленные паховые грыжи у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(1):80–95. DOI: 10.30946/2219-4061-2018-8-1-80-95

18. Abd-Alrazek M., Alsherbiny H., Mahfouz M., Alsamahy O., Shalaby R., Shams A., et al. Laparoscopic pediatric inguinal hernia repair: a controlled randomized study. J Pediatr Surg. 2017;52(10):1539–44. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2017.07.003

19. Тен Ю.В., Бойко А.В., Осецкий И.Г., Тен К.Ю., Елькова Д.А. Подходы к оперативному лечению врожденных паховых грыж на современном этапе развития детской хирургии. Детская хирургия. 2018;22(1):28–31. DOI: 10.18821/1560-9510-2018-22-1-28-31

20. Акрамов Н.Р., Омаров Т.И., Гимадеева Л.Р., Галлямова А.И. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже. Казанский медицинский журнал. 2014;95(1):7–11.


Паховая грыжа — симптомы, признаки, виды и лечение грыжи в паху у мужчин и женщин в Москве в «СМ-Клиника»

Грыжа в паху – распространенная патология в хирургии. Согласно статистическим данным, плановые хирургические вмешательства по поводу этого заболевания составляют 72-80% в структуре операций.

Чаще встречается паховая грыжа у мужчин (74-82% от всех клинических случаев) в возрасте после 40 лет. Это обусловлено анатомическими особенностями пахового канала, имеющимися у представителей сильного пола, и более частым физическим перенапряжением. Иногда эта патология диагностируется у мальчиков первого года жизни и является врожденной. У женщин паховая грыжа изредка, но встречается, а у девочек любого возраста практически не возникает.

Это заболевание развивается вследствие нарушения баланса между внутрибрюшным давлением и возможностью мышечной стенки пахового канала противостоять такому состоянию. На этом фоне покрытые брюшиной внутренние органы выпячиваются наружу.

Чаще всего «выталкиваются» из брюшной полости петли тонкой кишки.

Грыжа в 95% случаев состоит из следующих анатомических структур:

  • Грыжевые ворота. Это «слабое» место в паховом канале, через которое происходит выпячивание. Оно может быть врожденным или приобретенным.
  • Грыжевой мешок – часть париетальной (пристеночной) брюшины, внутри которой во время «выталкивания» пребывает внутренний орган.
  • Содержимое грыжи. Кроме петель кишечника, это могут быть части большого сальника, органы брюшной полости.

Вновь появившаяся паховая грыжа не доставляет пациенту особого дискомфорта. Ее содержимое человек может самостоятельно вправить обратно в брюшную полость. Это, так называемые, вправимые грыжи. Однако простота ситуации является обманчивой. Невозможно предугадать, в какой момент возникнут осложнения болезни. Они связаны с ущемлением содержимого грыжевого мешка. В определенный момент грыжевые ворота становятся слишком тесными, делая возвращение петель кишечника или других органов внутрь невозможным. В таких случаях пациенту выставляется диагноз «ущемленная грыжа».

Опасность такой ситуации кроется в осложнениях, которые быстро развиваются на фоне сдавливания грыжевого содержимого. Возникает очаг локального воспаления, некроз тканей. При отсутствии своевременного лечения присоединяется бактериальная микрофлора, которая с легкостью может попасть в кровоток и привести к развитию сепсиса. Такой клинический сценарий представляет реальную угрозу для жизни пациента. Поэтому стоит обращаться к хирургу еще на этапе появления первых симптомов заболевания.

Грыжесечение по поводу паховых грыж

Грыжесечение по поводу паховых грыж в Операционной №1 г. Александров

По медицинской статистике около 90% мужчин страдают опухолевидным выбуханием брюшины в области паха, большая часть из них проходят хирургические вмешательство – грыжесечение по поводу паховых грыж.  Чтобы не допустить диагноза ущемленной грыжи, представляющей особую опасность, назначается операция. В «Операционной №1» используются современные методики герниопластики. Наши специалисты удаляют грыжи малотравматичными способами, после которых не нужна длительная реабилитация, практически исключены осложнения.

Диагностика

При появлении характерных визуальных и внутренних признаков пациент направляется на консультацию к хирургу. Врач оценивает размеры и специфику грыжевого мешка, возможность вправления выпячивания через ослабленный паховый канал без операции. Проводится аппаратная диагностика:

  • УЗИ брюшной полости, паховой области, мошонки, мочевого пузыря.

По результатам становится понятно, можно обойтись консервативным лечением или необходимо хирургическое вмешательство. Если операция по удалению паховой грыжи назначается, то пациент проходит лабораторные исследования:

  • крови на группу и резус-фактор, на сахар, общий;
  • мочи;
  • по определению протромбинового индекса;
  • биохимии крови;
  • на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис.

Также обязательна электрокардиограмма, УЗИ внутренностей грыжевого мешка и брюшной полости.

Подготовка

Состоит из нескольких этапов. Первый заключается в соблюдении пациентом диеты, отказа от приема алкоголя, сигарет, препаратов, разжижающих кровь. За неделю больному назначаются антигистаминные средства. Перед хирургическим вмешательством необходимо полностью отказаться от еды, только пить воду, удалить волосяной покров в области паха и купить бандаж.

Процедура

Операция проводится под местным или общим наркозом. Существует несколько способов удаления паховой грыжи:

 

  1. Натяжная герниопластика. Суть метода заключается в послойном сшивании тканей с помощью их натяжения. Применяется при небольших грыжах и при условии хорошего состояния тканей – прочности, эластичности. Манипуляция длится непродолжительное время и стоит недорого.
  2. Ненатяжная герниопластика. В оперативном вмешательстве участвуют синтетические эндопротезы. Слабый участок пахового канала укрепляется, собственные ткани не растягиваются.

Реабилитация

Сроки и сложность заживления раны после грыжесечения зависят от выбранной хирургической методики. По истечении нескольких часов врач осматривает рану, проводится первая перевязка. Одновременно больной должен принимать антибиотики во избежание инфицирования и обезболивающие препараты. В это же время медперсонал нашей клиники осуществляет постоянный контроль за состоянием шва.

Период восстановления после операции

Полная реабилитация может занимать от месяца до полугода. Срок зависит от правильности выполнения рекомендаций врача, возраста, сопутствующих недугов. Специалист наблюдает прооперированного около 7 дней, в домашних условиях восстановление длится от 2 недель до 1 месяца. Период адаптации – 1-6 месяцев.

Возможные осложнения

Негативные последствия могут наступить по причине непрофессионализма врача или несоблюдения больным врачебных рекомендаций. Запущенная ситуация приводит к гормональной дисфункции яичек, снижению детородной функции.

Преимущества проведения операции у нас

Хирурги «Операционной №1» имеют большой опыт, пользуются только современными инструментами, тщательно наблюдают пациента после операции. Грыжесечение при паховой грыже выполняется на высоком уровне, преимущественно малоинвазивными способами.

Полезная информация. Городской центр охраны репродуктивного здоровья подростков «Ювента»

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

     Паховая грыжа – одно из наиболее частых хирургических заболеваний детского возраста, обусловленное нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, требующее планового, а при ущемлении экстренного хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92-95% всех видов грыж у детей.          

     Частота врожденной косой паховой грыжи у доношенных новорожденных составляет 3,5-5%, у недоношенных возрастает до 9-11%, а в группе глубоконедоношенных детей, рожденных с массой 500-700 гр., этот показатель возрастает до 60%. Мальчики страдают в 5-10 раз чаще, чем девочки, что напрямую связано с процессом опускания яичек. Высокая частота паховых грыж у недоношенных детей в сочетании с частыми ущемлениями, заставляет педиатров и детских хирургов рекомендовать хирургическое лечение грыжи сразу при постановки этого диагноза.

        Установлено, что при некоторых заболеваниях увеличивается частота паховых грыж и риск послеоперационного рецидива грыжи. Так, например, при кистофиброзе паховые грыжи встречаются в 8 раз чаще, чем в общей популяции. У детей с нарушением развития соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса) и мукополисахаридозом (синдром Гунтера-Гурлера) риск развития паховых грыж также более высок. Частота послеоперационных рецидивов в этой группе превышает 50%. Более высокая частота грыж отмечается у детей с врожденным вывихом бедра, у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ, у больных, которым производилось вентрикулоперитонеальное шунтирование.

       В последнее время методы эндоскопической хирургии становятся все более популярными в детской герниологии, поскольку позволяют дистанцировать хирургическое вмешательство от элементов семенного канатика и половой железы, чрезвычайно чувствительной к малейшей ишемии как во время операции, так и в послеоперационном периоде за счет отека тканей пахового канала.

       Многочисленные исследования отечественных и зарубежных андрологов   указывают на перенесенное в детстве оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи или водянки оболочек яичка, как на возможную причину бесплодия в 45-50 % наблюдений.   

       Лапароскопическая техника позволяет выйти на шейку грыжевого мешка с внутренней абдоминальной стороны, не прибегая к мобилизации элементов семенного канатика, что является, на наш взгляд, основным, но не единственным преимуществом эндовидеохирургии в детской герниологии.

          Паховые грыжи у детей, в отличие от взрослых, как правило, косые и являются врожденными, связанными с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, которое наступает вследствие задержки внутриутробного развития и повреждения соединительной ткани плода при воздействии различных тератогенных (физических, химических, инфекционных) и гормональных факторов.

      Клинические проявления зависят от варианта нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины. Это может быть канатиковая грыжа при частичной облитерации влагалищного отростка и яичковая при полном его незаращении.

      Незаращение влагалищного отростка может приводить к формированию водянки оболочек яичка.

    Таким образом, паховая грыжа у детей и взрослых при сходных клинических проявлениях имеет различное происхождение. Поэтому методы лечения этой патологии у взрослых и у детей значительно различаются.

    Лапароскопическую герниопластику или ушивание влагалищного отростка брюшины у детей можно проводить при любых паховых и пахово-мошоночных грыжах, а также сообщающихся водянках оболочек яичка. Изолированные формы водянок или кисты семенного канатика подлежат традиционной операции.

     Плановая операция проводится детям в любом возрасте, в том числе, и у новорожденных после установления диагноза. Операция по поводу сообщающейся водянки оболочек яичка выполняется мальчикам с двух лет, поскольку до двух лет возможна самостоятельная облитерация вагинального отростка брюшины.        

      Ущемленная паховая грыжа является абсолютным противопоказанием к лапароскопической герниопластике. Но, возможно применение эндовидеохирургической методики для оценки состояния органов брюшной полости, если произошло разущемление грыжи при вводном наркозе или в начале операции.

       Относительным противопоказанием для лапароскопической герниопластики является наличие в анамнезе перенесенных операций на брюшной полости, предполагающих обширный спаечный процесс, который может осложнять проведение операции на паховых ямках и повышать риск вмешательства при наложении пневмоперитонеума.

      Операция малоинвазивная и проводится у детей через два или три 3-х или 5-ти мм троакара, которые устанавливаются в классических точках.

Эндовидеохирургическая методика лечения паховых грыж у детей любого возраста имеет весомые преимущества по сравнению с традиционными операциями.

Наряду с радикальностью лапароскопическая герниопластика позволяет избежать минимального травмирования элементов семенного канатика, что исключает даже кратковременное нарушение кровоснабжения яичка.

Лапароскопическая техника позволяет одновременно диагностировать и устранить паховую грыжу с противоположной стороны при отсутствии четких клинических проявлений последней. Лапароскопическая герниопластика предпочтительна с точки зрения косметичности и позволяет сократить период послеоперационной реабилитации больных за счет снижения операционной травмы.

 Несомненно, технически лапароскопическая операция более сложна, чем традиционная и требует от хирурга и операционной бригады специальной подготовки в видеохирургии, владении методами эндоскопического шва, но эффективность этой современной технологии в умелых руках не вызывает сомнений.

Д.м.н., профессор кафедры Детской хирургии СЗГМУ им. И.И.Мечникова М.В. Щебеньков

Ущемленные и ущемленные паховые грыжи у детей в Зариа, Нигерия

Цель: Переоценить проблему ущемленных и ущемленных паховых грыж у детей в Зарии, Нигерия.

Дизайн: Ретроспективное исследование.

Параметр: Учебная больница Университета Ахмаду Белло, Зария, Нигерия.

Пациенты: Восемнадцать детей в возрасте до двух лет с ущемленными и ущемленными паховыми грыжами лечились в течение 10 лет.

Основные показатели результата: Частота ущемлений и странгуляций, частота резекций, инфаркт яичка, раневая инфекция.

Результаты: Общий уровень лишения свободы и удушения составил 4,8%. Частота у новорожденных составила 80%, 33% у детей младше шести месяцев и 21% у детей младше одного года. После двух лет лишения свободы или удушения не было. Частота резекций кишечника по поводу гангрены составила 11% (два новорожденных), а ипсилатеральная орхиэктомия потребовалась при инфаркте яичка у двух новорожденных (11%).Инфицирование раны произошло у трех пациентов (17%), летальных исходов не было. В целом, по сравнению с более ранними годами наблюдалось улучшение показателей ущемления и удушения, частоты резекций и раневой инфекции (5,7%, 28% и 50% соответственно) в основном благодаря раннему выявлению. Однако инфаркт яичка остается серьезным риском, особенно у новорожденных.

Заключение: Необходимо постоянно подчеркивать политику ранней пластики паховых грыж у детей, особенно в возрасте до двух лет и особенно у новорожденных, чтобы избежать осложнений.

Картинка в картинке: Это ретроспективное исследование было предпринято для переоценки проблемы ущемленных или ущемленных паховых грыж у детей в Зариа, Нигерия. В общей сложности 18 детей в возрасте до 2 лет с ущемленными и ущемленными паховыми грыжами, проходивших лечение в педиатрической хирургической больнице Университета Ахмаду Белло в период с января 1998 г. по декабрь 1997 г., были изучены ретроспективно.Основные показатели исхода включали частоту ущемления и странгуляции, частоту резекций, инфаркт яичка и раневую инфекцию. Общий уровень лишения свободы и удушения составил 4,8%. Частота составила 80% у новорожденных, 33% у детей в возрасте до 6 месяцев и 21% у детей в возрасте до 1 года. После 2 лет лишения свободы или удушения не было. Частота резекций кишечника по поводу гангрены составила 11% (2 новорожденных), а ипсилатеральная орхиэктомия потребовалась при инфаркте яичка у 2 новорожденных (11%).Частота раневой инфекции составила 17% (3 пациента), летальных исходов не зарегистрировано. В целом, по сравнению с более ранними годами наблюдалось улучшение показателей ущемления, ущемления, резекции и раневой инфекции (5,7%, 28% и 50% соответственно) в основном благодаря раннему выявлению. Тем не менее, инфаркт яичка остается серьезным риском, особенно у новорожденных. Эти данные свидетельствуют о том, что во избежание осложнений следует постоянно подчеркивать важность ранней пластики паховых грыж у детей, особенно в возрасте до 2 лет и особенно у новорожденных.

Паховая грыжа | Медицина Джона Хопкинса

Паховая грыжа – это выпячивание в паховой области, область между нижней частью живота и бедром. паховый грыжи возникают из-за ослабления мышц нижней брюшная полость.

Три слоя защищают кишечник внутри нижней части живота. Первый представляет собой тонкую мембрану, называемую брюшиной. Второй состоит из мышцы живота, а третья — ваша кожа.

Паховая грыжа образуется, когда кишечник и брюшина сдавливаются. через мышцы и появляются в виде выпуклости под кожей.паховый грыжи опасны, потому что они имеют тенденцию увеличиваться и кишечник может застрять внутри выпуклости и потерять кровоснабжение. Это называется ущемленной паховой грыжей, и может быть назначено хирургическое вмешательство. необходимо исправить проблему.

Факты о паховой грыже

Паховые грыжи могут возникать на одной или обеих сторонах тела и гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Паховая грыжа может появиться в в любом возрасте. Младенцы могут родиться с одним, который не проявляется, пока они не стать взрослыми.Около пяти из каждых 100 детей рождаются с условие.

Паховая грыжа также может развиться со временем, если вы повышаете давление на стенки мышц живота с помощью таких упражнений, как напрягаясь, чтобы пойти в ванную, кашляя в течение длительного периода, будучи лишний вес или поднятие тяжестей. Если у вас есть семейная история паховая грыжа, вы можете подвергаться более высокому риску. Младенцы рожденные до истечения срока также подвергаются более высокому риску.

Виды паховой грыжи

Паховые грыжи бывают двух типов:

  • Косая паховая грыжа. Это самый распространенный тип грыжи, которую вы можете родиться с. Хотя это может произойти у мужчин и женщин, это гораздо чаще встречается у мужчин. Это связано с тем, что мужское яичко начинается внутри живота и должна идти вниз через отверстие в области паха, чтобы добраться до мошонки (мешочка, в котором находится яички). Если это отверстие не закрывается при рождении, возникает грыжа. развивается. У женщин этот тип грыжи может возникнуть, если половые органы или тонкая кишка скользит в паховой области из-за слабости мышц живота.

  • Прямая паховая грыжа. Этот тип грыжи вызван ослаблением брюшной полости. мышц с течением времени и чаще наблюдается у взрослых. Прямые паховые грыжи встречаются только у мужчин.

Симптомы

Основным симптомом является видимая выпуклость в области паха. У мужчин паховая грыжа может опуститься в мошонку и вызвать увеличение мошонка. Небольшие грыжи могут скользить вперед и назад через отверстие в брюшной полости и не вызывают никаких симптомов.Большие грыжи можно массировать обратно в живот. Симптомы грыж, которые выходят вперед и назад включать:

  • Выпуклость, которая увеличивается в размерах при напряжении и исчезает когда ты ложишься

  • Внезапная боль в паху или мошонке при физической нагрузке или напряжение

  • Чувство слабости, давления, жжения или боли в пах или мошонка

Паховая грыжа, которую невозможно вправить обратно в брюшную полость, называется ущемленная грыжа.Это опасная ситуация, потому что часть вашего кишечника внутри грыжи может стать ущемленным, что является неотложная медицинская помощь. Симптомы ущемленной паховой грыжи включают:

Диагноз

Паховая грыжа чаще всего диагностируется на основании анамнеза и физическое обследование. Ваш врач задаст вам вопросы о грыже симптомы. Во время осмотра он или она будет искать и нащупывать выпуклость в области паха или мошонки. Вас могут попросить встать и покашлять, чтобы заставить появиться грыжа.Паховые грыжи у детей можно увидеть только или чувствовал, когда ребенок плачет.

Уход

Способ исправления паховой грыжи обычно хирургический. процедура. У взрослых с небольшими грыжами, которые не вызывают симптомов, лечение может заключаться только в наблюдении за ним. Взрослые с симптомами и большинством детям обычно делают операцию, чтобы предотвратить возможное осложнение ущемленная грыжа в будущем. Заключенный или задушенный грыже может потребоваться экстренная операция.

Существует два основных типа операций при паховой грыже:

  • Открытый ремонт. Разрез делается через кожу в области паха. То хирург перемещает грыжу обратно в брюшную полость и закрывает брюшная стенка со швами. Иногда, если открытие большой, хирург может использовать синтетическую (искусственную) сетку для усилить замыкание.

  • Лапароскопия. Этот тип хирургии использует несколько небольших разрезов и тонкий прицел с крошечной камерой.Хирург работает через область для устранения грыжи. Синтетическая сетка также может использоваться в лапароскопическая хирургия грыжи. Время восстановления после лапароскопии может быть короче, чем при открытом ремонте.

Профилактика

Вы ничего не можете сделать, чтобы предотвратить косую паховую грыжу, т. тип, с которым вы родились. Прямые грыжи, возникающие со временем, могут быть предотвратить с помощью следующих мер предосторожности:

  • Научитесь правильно поднимать тяжелые предметы.

  • Избегайте и, при необходимости, лечите запоры, чтобы предотвратить напряжение при опорожнении кишечника.

  • Получите лечение от любого постоянного кашля.

  • Если вы мужчина с увеличенной простатой, и вы напрягаетесь, чтобы сдай мочу, лечись.

  • Если у вас избыточный вес, сбросьте лишние килограммы.

Лечение паховой грыжи

Если вы перенесли операцию по поводу паховой грыжи, важно соблюдать выполнять все указания врача и посещать последующие приемы.Вставать с постели и ходить — важная часть восстановления и помогает предотвратить осложнения. Вы можете помочь сохранить паховую грыжу вернуться после операции, избегая поднятия тяжестей и других напряженная деятельность. Спросите своего врача, какие виды деятельности безопасны и когда вы сможете вернуться к работе.

Если у вас есть небольшая грыжа, за которой наблюдают, или грыжа, которую лечили, принять меры, чтобы избежать запоров. Ешьте много клетчатки, пейте пейте много жидкости, занимайтесь спортом и идите в туалет, когда почувствуете побуждать.

Позвоните своему врачу, если симптомы паховой грыжи ухудшатся, и всегда звоните сразу если:

  • У вас есть болезненная выпуклость, которую нельзя вправить внутрь.

  • У вас усиливается боль, отек или покраснение.

  • У вас тошнота, лихорадка или рвота вместе с болью в грыже.

Паховая грыжа | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Эта тема для вас?

Если у вас нет паховой грыжи, см. информацию о распространенных типах грыж.К ним относятся послеоперационные, эпигастральные и пупочные грыжи у детей и взрослых.

Что такое паховая грыжа?

Паховая грыжа (скажите «IN-gwuh-nul HER-nee-uh») возникает, когда ткань проталкивается через слабое место в мышце паха. Это вызывает выпуклость в паху или мошонке. Выпуклость может болеть или гореть.

Что вызывает паховую грыжу?

Большинство паховых грыж возникают из-за того, что отверстие в мышечной стенке не закрывается должным образом до рождения.Это оставляет слабое место в мышцах живота. Давление на эту область может привести к тому, что ткань будет продавливаться и выпячиваться. Грыжа может возникнуть вскоре после рождения или намного позже в жизни.

У вас больше шансов получить грыжу, если у вас избыточный вес или вы много поднимаете тяжести, кашляете или напрягаетесь. Грыжи чаще встречаются у мужчин.

Каковы симптомы?

Основным признаком паховой грыжи является выпячивание в паху или мошонке. Часто ощущается как круглый комок.Выпуклость может формироваться в течение нескольких недель или месяцев. Или это может появиться внезапно после того, как вы поднимали тяжести, кашляли, наклонялись, напрягались или смеялись. Грыжа может быть болезненной, но некоторые грыжи вызывают выпячивание без боли.

Грыжа также может вызывать припухлость и ощущение тяжести, дергания или жжения в области грыжи. Эти симптомы могут исчезнуть, когда вы ляжете.

Внезапная боль, тошнота и рвота являются признаками того, что часть вашего кишечника могла застрять в грыже.Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть грыжа и у вас есть эти симптомы.

Как диагностируется паховая грыжа?

Обычно врач может узнать, есть ли у вас грыжа, на основании ваших симптомов и физического осмотра. Выпуклость обычно легко прощупывается.

Как это лечится?

Грыжи не проходят сами по себе. Только хирургия может исправить один. Но если ваш вас не беспокоит и не вызывает проблем, возможно, вам не нужно его лечить прямо сейчас.

Многие люди с грыжами прибегают к хирургическому вмешательству, когда появляются дополнительные симптомы. Очень редко случается ущемление грыжи — серьезная проблема, возникающая, когда часть кишечника оказывается зажатой внутри грыжи. Удушение требует немедленной хирургической операции, хотя у взрослых это состояние встречается редко.

Некоторые люди ждут операции. Ожидание операции не увеличивает вероятность того, что часть ткани вашего кишечника или живота застрянет в грыже.Ожидание также не повысит риск возникновения проблем, если вы решите сделать операцию позже.

Грыжи у младенцев и детей младшего возраста могут быть более опасными и, как правило, требуют немедленной хирургической коррекции из-за повышенного риска ущемления и ущемления.

Грыжа может вернуться после операции. Чтобы уменьшить вероятность того, что это произойдет, придерживайтесь здорового веса. Не курите, избегайте поднятия тяжестей и старайтесь не тужиться сильно, когда у вас дефекация или мочеиспускание.

Причина

Паховые грыжи, возникающие при выпячивании тканей через брюшные (брюшные) мышцы в пах, вызываются:

  • Отверстие в проходе от брюшной полости к половым органам (называемое паховым каналом), которое должно закрыться до рождения, но не закрывается.
  • Мышцы живота, ослабленные старением и повседневным износом.

Состояния, повышающие давление в брюшной полости, такие как частый кашель или избыточный вес, могут способствовать развитию грыж.

Бедренная грыжа, которую иногда ошибочно принимают за паховую грыжу, возникает, когда ткань выпячивается из нижней части живота в верхнюю часть бедра, чуть ниже паховой складки. Причину бедренной грыжи часто трудно определить.

Если у вас нет паховой грыжи, у вас может быть один из других распространенных типов грыжи. К ним относятся послеоперационные, эпигастральные и пупочные грыжи у детей и взрослых.

Симптомы

Симптомы паховой грыжи могут включать:

  • Выпячивание в паху или мошонке.Выпуклость может появляться постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Или он может образоваться внезапно после того, как вы поднимали тяжести, кашляли, наклонялись, напрягались или смеялись. Многие грыжи сглаживаются, когда вы ложитесь.
  • Дискомфорт или боль в паху. Дискомфорт может усиливаться при наклоне или подъеме. Хотя у вас может быть боль или дискомфорт в мошонке, многие грыжи не вызывают боли.

У вас могут возникнуть внезапная боль, тошнота и рвота, если часть кишечника окажется защемленной (ущемленной) в грыже.

Другие симптомы грыжи включают:

  • Тяжесть, припухлость, тянущие или жгучие ощущения в области грыжи, мошонки или внутренней поверхности бедра. У мужчин может быть опухшая мошонка, а у женщин может быть выпуклость в большой складке кожи (половых губах), окружающей влагалище.
  • Дискомфорт и боль, которые облегчаются, только когда вы ложитесь. Это часто происходит по мере того, как грыжа становится больше.

Симптомы грыжи у детей

У младенцев грыжа может выпячиваться, когда ребенок плачет или двигается.

Ущемленные грыжи, при которых часть кишечника оказывается зажатой в грыже, чаще встречаются у младенцев и детей, чем у взрослых. Они могут вызывать тошноту, рвоту и сильную боль. Младенец с ущемленной грыжей может плакать и отказываться от еды. Ущемленная грыжа требует неотложной медицинской помощи и требует немедленной операции.

Что происходит

Паховые грыжи обычно уплощаются или исчезают, когда их аккуратно вставляют на место или когда вы ложитесь.Со временем грыжи, как правило, увеличиваются в размерах, так как стенка брюшной мышцы становится слабее и через нее выпячивается больше тканей.

Если вы не можете вправить грыжу обратно в живот, она ущемлена. Грыжа ущемляется, когда ткань перемещается в грыжевой мешок и заполняет его. Это не обязательно чрезвычайная ситуация.

Но если петля кишечника очень плотно зажата в грыже, кровоснабжение этой части кишечника может быть перекрыто (ущемлено), что приведет к отмиранию ткани.У мужчин при захвате ткани также могут быть повреждены яичко и его кровеносные сосуды. Ущемленная грыжа требует неотложной медицинской помощи и требует немедленной операции.

У взрослых грыжа, которая может быть вправлена ​​обратно в брюшную полость, может быть устранена хирургическим путем в удобное время. Это связано с тем, что удушение у взрослых встречается редко. Грыжу, которую невозможно вправить, можно вправить, когда операция удобна, за исключением случаев усиления боли, покраснения кожи, лихорадки, тошноты и рвоты или вздутия живота.Если возникает какой-либо из этих симптомов, возможно, грыжу необходимо устранить как можно раньше.

Паховые грыжи могут вернуться после хирургического лечения. Но у женщин паховые грыжи редко рецидивируют.

Грыжи у детей

Младенцы или дети с паховой грыжей должны быть прооперированы как можно скорее из-за повышенного риска захвата части кишечника и прекращения кровоснабжения, что приведет к гибели тканей.

Ущемление, когда кишечная или брюшная ткань заполняет грыжевой мешок, происходит примерно у 2 или 3 из 10 младенцев в возрасте до 6 месяцев, имеющих грыжи.Большинство ущемленных грыж возникают до того, как ребенку исполнится 1 год. сноска 1 Младенцы женского пола подвергаются более высокому риску лишения свободы.

Что увеличивает ваш риск

Многие вещи могут увеличить риск возникновения паховой грыжи.

Факторы риска, которые можно изменить

  • Избыточный вес или недавняя значительная потеря веса (например, в результате экстренной диеты)
  • Наличие слабых мышц живота из-за неправильного питания, отсутствия физических упражнений или того и другого
  • Напряжение во время мочеиспускания или дефекации
  • Хронический кашель, например, от курения

Факторы риска, которые вы не можете изменить

  • Быть мужчиной
  • Наличие мышечной слабости с рождения вместе с грыжевым мешком
  • Наличие мышечной слабости из-за старения
  • Наличие одной или нескольких паховых грыж

Факторы риска паховой грыжи у детей

Факторы риска паховой грыжи у детей включают:

  • Раннее рождение и низкая масса тела при рождении [менее 1500 г (3.3 фунта)].
  • Наличие одного или обоих яичек, которые не опускаются в мошонку (неопустившееся яичко).
  • Наличие в семейном анамнезе паховой грыжи.
  • Наличие некоторых других врожденных дефектов или состояний, таких как признаки каждого пола в гениталиях ребенка (неоднозначные гениталии), аномальное расположение отверстия уретры над (эписпадия) или под (гипоспадия) половым членом или гидроцеле в какая жидкость скапливается вокруг одного или обоих яичек.

Когда следует звонить врачу?

Немедленно вызвать врача , если:

  • У вашего ребенка паховая грыжа, которую нельзя вправить в брюшную полость легким нажатием.
  • У вас или у вашего ребенка паховая грыжа и симптомы странгуляции, такие как тошнота, рвота, лихорадка, болезненность и сильная схваткообразная боль в области паха. Эти симптомы означают, что кишечник потерял кровоснабжение.

Вызовите врача, если:

  • У вашего ребенка явное уплотнение в паховой области.
  • У вас или вашего ребенка болезненная выпуклость в паху или мошонке, даже если выпуклость исчезает в положении лежа.
  • У вас или у вашего ребенка усиливается дискомфорт или боль в паху. Дискомфорт может усиливаться при наклоне или подъеме и может распространяться на мошонку.

Поговорите со своим врачом, прежде чем носить корсет или бандаж при грыже.Эти устройства не рекомендуются для лечения грыж и иногда могут принести больше вреда, чем пользы.

Бдительное ожидание

Настороженное ожидание — это период времени, в течение которого вы и ваш врач наблюдаете за вашими симптомами или состоянием, но вы не получаете лечения. Если вы не уверены, имеете ли вы растяжение мышц паха или грыжу, уместно выжидать с домашним лечением в течение 1–2 недель. Если у вас усиливающаяся или сильная боль, очевидная шишка или признаки непроходимости кишечника или симптомы мочеиспускания, позвоните своему врачу для оценки.

Выжидательная тактика , а не подходит для младенцев и детей с паховыми грыжами.

Вы и ваш врач можете решить, следует ли вам сделать операцию по устранению грыжи или вы можете подождать. Если ваша грыжа вас не беспокоит, вы, вероятно, можете подождать до операции.

Кого посмотреть

Следующие медицинские работники могут диагностировать паховую грыжу:

Хирург общего профиля или детский хирург с опытом пластики паховой грыжи потребуется для проведения операции по пластике грыжи.

Экзамены и тесты

Диагноз паховой грыжи обычно ставится на основании анамнеза и физического осмотра. Такие тесты, как УЗИ и компьютерная томография, обычно не требуются для диагностики паховой грыжи. В большинстве случаев врач может выявить паховую грыжу во время медицинского осмотра.

Если планируется операция, могут потребоваться другие тесты для оценки состояния любых текущих проблем со здоровьем, таких как легкие, сердце или проблемы с кровотечением.

Обзор лечения

Грыжи не проходят сами по себе. Только хирургия может исправить один. Но если ваш вас не беспокоит и не вызывает проблем, возможно, вам не нужно его лечить прямо сейчас.

Пластика грыжи — одна из самых распространенных операций, выполняемых в США. Ежегодно около 750 000 человек делают операцию по удалению грыжи. сноска 2

Многие люди с грыжами прибегают к хирургическому вмешательству, когда появляются дополнительные симптомы.Очень редко грыжа становится ущемленной. Это происходит, когда петля кишечника туго зажата в грыже и перекрывается кровоснабжение, что приводит к гибели ткани. Удушение требует немедленной хирургической операции, хотя у взрослых это состояние встречается редко.

Некоторые люди ждут операции. Ожидание операции не увеличивает вероятность того, что часть ткани вашего кишечника или живота застрянет в грыже. Ожидание также не повысит риск возникновения проблем, если вы решите сделать операцию позже.

Грыжи у младенцев и детей младшего возраста могут быть более опасными и, как правило, требуют немедленной хирургической коррекции из-за повышенного риска ущемления и ущемления.

Прежде чем носить корсет или бандаж при грыже, проконсультируйтесь с врачом. Эти устройства не рекомендуются для лечения грыж и иногда могут принести больше вреда, чем пользы.

Грыжи у детей

У ребенка ущемленная грыжа может быть вправлена ​​врачом обратно в брюшную полость.Но операция по-прежнему необходима из-за повышенного риска удушения.

  • Если врач не может вправить грыжу назад во время осмотра, ребенку можно дать успокоительное и уложить его или ее голову ниже тела, приложив к грыже пакет со льдом.
  • Если грыжа не вправляется сама по себе, врач может попытаться вправить ее обратно в брюшную полость.
  • Если грыжа вправлена, операция может быть отложена на короткое время.
  • Если грыжу нельзя вправить, необходима немедленная операция.

Что думать о

Опыт хирурга играет важную роль в риске рецидива грыжи. Если вы подумываете об операции по удалению грыжи, спросите хирурга, сколько таких операций он сделал и какова частота рецидивов. Частота рецидивов у взрослых, как правило, выше при операциях, в которых не используется сетка (синтетический пластырь).

Некоторые люди с другими заболеваниями могут отказаться от хирургического вмешательства или не смогут сделать операцию по удалению грыжи.

  • Людям с серьезными проблемами со здоровьем, такими как неконтролируемый диабет, может потребоваться взять эти состояния под контроль перед операцией по удалению грыжи.
  • Состояния, которые вызывают кашель или напряжение при дефекации или мочеиспускании (такие как заболевания легких или проблемы с предстательной железой), могут нуждаться в лечении до операции, чтобы уменьшить вероятность рецидива грыжи после пластики.

Профилактика

Большинство паховых грыж невозможно предотвратить, особенно у младенцев и детей.Взрослые могут предотвратить несколько грыж или предотвратить рецидив грыжи, следуя некоторым из этих рекомендаций:

  • Избегайте избыточного веса. Избыточный вес создает большее внутрибрюшное давление и увеличивает риск развития паховой грыжи. Поддерживайте здоровый вес с помощью диеты и физических упражнений.
  • Избегайте быстрой потери веса (например, при резкой диете). В программах быстрого похудения может не хватать белков и витаминов, необходимых для мышечной силы, что вызывает слабость в мышцах живота.
  • Бросьте курить. Хронический кашель от курения увеличивает риск развития грыжи.
  • Избегайте запоров и напряжения во время дефекации и мочеиспускания. Напряжение вызывает повышенное давление внутри живота.
  • Используйте правильную механику тела, когда поднимаете тяжелые предметы. Поднимайте ногами, а не спиной. Для получения дополнительной информации см. тему Проблемы со спиной: правильный подъем.

Хирургия

Хирургическое вмешательство, как правило, рекомендуется при всех паховых грыжах, чтобы избежать таких осложнений, как ущемление, при котором петля кишечника плотно защемляется в грыже, перекрывая кровоснабжение этой части кишечника.

Если грыжу у взрослого можно вправить (вправить), операция может быть выполнена в удобное для человека время. Если его нельзя отодвинуть назад, операция должна быть сделана раньше. Но операция может не понадобиться, если грыжа небольшая и у вас нет симптомов. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы решить, нужна ли вам операция по восстановлению грыжи.

Хирургия у детей

В большинстве случаев ребенку с паховой грыжей требуется хирургическое вмешательство для ее исправления.

Младенцы в возрасте 6 месяцев и младше с паховыми грыжами имеют гораздо более высокий риск удушения, чем дети старшего возраста и взрослые.Таким образом, операция по поводу паховой грыжи у младенцев не затягивается, как это может быть у взрослых.

  • Синтетические заплаты не нужны для пластики паховой грыжи у младенцев.
  • Некоторых младенцев с паховыми грыжами может потребоваться госпитализация для операции, а не амбулаторная операция. К ним относятся младенцы, у которых есть проблемы с легкими, судорожные расстройства или болезни сердца с рождения, или те, кто родился преждевременно.

Одно из основных решений, касающихся младенцев и детей, заключается в том, следует ли исследовать противоположную паховую область на наличие грыжи во время герниопластики.Грыжа развивается на другой стороне паха примерно у 30 из 100 детей, перенесших операцию по поводу грыжи.

Вещи, которые следует учитывать при принятии решения о том, следует ли исследовать другую сторону, включают общее состояние здоровья ребенка, риск ущемления грыжи и уровень опыта хирурга (сколько из этих операций сделал врач и его или ее частота рецидивов).

Выбор операции

Для устранения паховых грыж проводятся два вида операций:

Что думать о

Лапароскопическая хирургия может быть невозможна для человека, у которого есть сросшиеся ткани (спайки) от предыдущих операций на брюшной полости.

Большинство грыж, которые рецидивируют, возникают в течение 5 лет после операции.

Риск рецидива грыжи после операции варьируется в зависимости от опыта хирурга, типа грыжи, если используется сетка, а также возраста человека и общего состояния здоровья.

  • Вероятность рецидива грыжи после операции колеблется от 1 до 10 на 100 проведенных операций. сноска 3
  • Использование сетки для восстановления слабой мышцы в брюшной стенке снижает вероятность рецидива грыжи более чем наполовину. сноска 4

Перед проведением операции по пластике паховой грыжи следует принять во внимание некоторые соображения, например, какой вид пластики грыжи чаще всего делают в больнице или клинике. Поговорите со своим врачом, чтобы принять наилучшее решение для вашего состояния.

Рецидивирующие паховые грыжи труднее вправить, и они сопряжены с большим риском, чем первоначальная герниопластика. Риски, связанные с повторной операцией по поводу грыжи, заключаются в большем количестве рубцовой ткани, онемении и боли после операции, а также в большей вероятности повреждения яичка или семенного канатика.

Состояния, которые могут увеличить риск рецидива, включают мышцы живота, которые недостаточно сильны или здоровы, чтобы «удерживать» шовный материал, а также кровотечение или инфекция, которые ослабляют восстановление.

На фертильность обычно не влияют паховая грыжа или операция на грыже. Но у мужчин есть вероятность того, что хирургическое вмешательство или ущемление грыжи могут привести к повреждению семявыводящего протока, трубки, по которой сперматозоиды передаются из яичек в уретру. Пока неизвестно, как часто и в какой степени это влияет на способность мужчины стать отцом ребенка.В редких случаях операция или ущемленная грыжа могут повредить кровеносные сосуды, снабжающие кровью одно или оба яичка, что может привести к уменьшению пораженного яичка.

Ссылки

Цитаты

  1. Айкен Дж. Дж., Олдхэм КТ (2011). Паховые грыжи. В RM Kliegman et al., eds., Nelson Textbook of Pediatrics , 19-е изд., стр. 1362–1368. Филадельфия: Сондерс Эльзевир.
  2. Джеяраджа Д.Р., Харфорд В.В. (2010). Грыжи живота и заворот желудка. В M Feldman et al., eds., Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease , 9th ed., vol. 1, стр. 379–395. Филадельфия: Сондерс.
  3. Хармон Дж. В., Вольфганг С. Л. (2007). Грыжи паха и брюшной стенки. В NH Fiebach et al., eds., Принципы амбулаторной медицины , 7-е изд., стр. 1673–1681. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
  4. Девени К.Е. (2010). Грыжи и другие поражения брюшной стенки. В GM Doherty, изд., Текущая диагностика и лечение: хирургия , 13-е изд., стр. 724–736. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Другие работы, консультации

  • Чоу А. и др. (2008). Паховая грыжа, дата поиска сентябрь 2007 г. Онлайн-версия BMJ Clinical Evidence: http://www.clinicalevidence.com.
  • Fitzgibbons RJ Jr, et al.(2006). Выжидательная тактика против пластики паховой грыжи у мужчин с минимальными симптомами: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА, 295 (3): 285–292.
  • Маккормак К. и др. (2003). Лапароскопические методы в сравнении с открытыми методами пластики паховой грыжи. Кокрановская база данных систематических обзоров (1).
  • Общество хирургии пищеварительного тракта (2006 г.). Руководство по уходу за пациентами SSAT: Хирургическое лечение паховых грыж. Доступно в Интернете: http://www.ssat.com/cgi-bin/hernia6.компьютерная графика
  • Wagner JP, et al. (2015). Паховые грыжи. В FC Brunicardi et al., Ред., «Принципы хирургии Шварца», 10-е изд., стр. 1495–1519. Нью-Йорк: Образование McGraw-Hill.

Кредиты

Актуально на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
E.Грегори Томпсон, доктор медицины, внутренняя медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хасни, доктор медицины, семейная медицина
Кеннет Барк, доктор медицины, общая хирургия, хирургия толстой и прямой кишки

Айкен Дж. Дж., Олдхэм, KT (2011). Паховые грыжи. В RM Kliegman et al., eds., Nelson Textbook of Pediatrics , 19-е изд., стр. 1362-1368. Филадельфия: Сондерс Эльзевир.

Jeyarajah DR, Harford WV (2010). Грыжи живота и заворот желудка.В M Feldman et al., eds., Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease , 9th ed., vol. 1, стр. 379-395. Филадельфия: Сондерс.

Harmon JW, Wolfgang CL (2007). Грыжи паха и брюшной стенки. В NH Fiebach et al., eds., Принципы амбулаторной медицины , 7-е изд., стр. 1673-1681. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.

Девени К.Е. (2010). Грыжи и другие поражения брюшной стенки. В GM Доэрти, изд., Текущая диагностика и лечение: Хирургия , 13-е изд., стр. 724-736. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

(PDF) Странгуляция – редкое осложнение паховой грыжи у новорожденного

2016 Ноябрь | Том. 2 | Выпуск 2 41

Рисунок 2. Интраоперационное фото гангренозного отдела

подвздошной кишки

ОБСУЖДЕНИЕ

Врожденная паховая грыжа является одним из наиболее частых хирургических

состояний у детей, которое возникает в результате несостоятельности

5

отростки влагалища облитерировать.Мальчики в 10-12 раз

чаще страдают, чем девочки. Это также сообщается чаще в преждевременных

.

Зарегистрированная частота паховой грыжи варьирует от

0,8% до 4,4% у детей3. Риск ущемления паховой

грыжи у детей колеблется от 5 до 23,6%, самый высокий из зарегистрированных

составляет 60% в первые 6 мес жизни. Риск странгуляции

после ущемленной паховой грыжи у младенцев очень низок

и колеблется от 0 до 1.8%4, 5. Итак, наш случай — очень редкое

проявление паховой грыжи у новорожденного.

Запущенность паховых грыж у детей раннего возраста может привести к

ущемлению с последующим ущемлением и образованием

фекального свища. Странгуляция может быть связана с ишемией и инфарктом яичка

6, 7. Это потребует орхидэктомии.

В нашем случае яичко было сохранено. В некоторых отчетах яички

были сохранены3.Мошоночная фекальная фистула при ущемленной паховой

грыже является чрезвычайно редким осложнением, и до настоящего времени в мировой литературе было зарегистрировано только восемь таких

случаев7, 9. Это

осложнение, по-видимому, встречается только в поздняя презентация.

Предпочтительным и золотым стандартом лечения

ущемленной паховой грыжи у детей без признаков ущемления

является неоперативное вправление под обезболиванием и

седацией с последующей плановой грыжесечением во избежание септицемии.

Следует поощрять принцип раннего обращения и лечения паховой грыжи

во избежание заболеваемости и возможной предотвратимой

смертности9.

Однако удушение без купирования увеличивает

вероятность септических осложнений и смертности, связанных

с кишечной непроходимостью новорожденных. Поэтому для предотвращения этого необходима срочная хирургическая

ревизия с резекцией кишки и наложением

анастомоза конец в конец.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Санитарное просвещение в сочетании с ранним направлением и оперативным лечением

паховой грыжи у новорожденных и грудных детей может уменьшить это

осложнение.

ССЫЛКИ

1. Там ПК. Паховая грыжа. В: Листер Дж., Ирвинг И.М., редакторы.

Неонатальная хирургия, 3-е изд. Баттерворт: Лондон; 1990. с.

367-75.

2. Clatworthy WH Jr, Thompson AG. Ущемленная и ущемленная

паховая грыжа у младенцев: предотвратимый риск.J

Am Med Assoc 1954;154:123-6.

3. Ллойд Д.А., Ринтала Р.Дж. Паховая грыжа и гидроцеле. В:

O’Neill JA, Rowe MI, и др., редакторы. Детская хирургия. 5-е изд.

. Mosby Year Book Inc. 1998:1071-86.

4. Сованде О.А., Адежуигбе О., Огундоин О.О., Уба А.Ф.,

Чинда Дж.Ю. Спонтанный мошоночный фекальный свищ: редкое осложнение ущемленной паховой грыжи в младенчестве. J

Indian AssocPediatrSurg 2006;11:244-45.

5. Хейнс Дж.Х. Паховые и мошоночные расстройства. Текущая практика

в детской хирургии. SurgClin N Am 2006;86:371-81.

6. Раттин К.Н., Гарг П. Мошоночный фекальный свищ новорожденных.

PediatrSurgInt 1998;13:440-44.

7. Гупта Д.К., Рохатги М. Паховые грыжи у детей: Индийский

опыт. PediatricSurgInt 1993; 8:466-68.

8. Касат Л.С., Вайнганкуар В.С., Анилкумар Т.К., Бахети Г.,

Мишери И.В. Спонтанный мошоночный фекальный свищ у младенца.

PediatrSurgInt 2000;16:443-44.

9. Чирдан Л.Б., Уба А.Ф., Ия Д., Дакум Н.К. Спонтанный

фекальный свищ мошонки у новорожденного: описание случая. Нигерийский J

Surg Research 2004; 6: 59-60.

Паховая грыжа — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 13 января 2022 г.

Ссылки

  1. Скорее А.А. Брюшные грыжи. В: Geibel J, Брюшные грыжи . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.ком/статья/189563 . Обновлено: 1 декабря 2015 г. По состоянию на 12 декабря 2016 г.
  2. Брукс, округ Колумбия, Хоун М. Классификация, клинические особенности и диагностика паховых и бедренных грыж у взрослых. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults . Последнее обновление: 4 февраля 2016 г. Дата обращения: 12 декабря. , 2016.
  3. Цзян З.П., Ян Б., Вэнь Л.К. и др.Этиология косой паховой грыжи у взрослых: врожденная или приобретенная? Грыжа . 2015 г.; 19 (5): стр.: 697-701.
  4. Le T, Bhushan V, Sochat M, Petersen M, Micevic G, Kallianos K. Первая помощь для USMLE Step 1 2014 . Макгроу-Хилл Медикал ; 2014
  5. Группа HerniaSurge. Международные рекомендации по лечению паховой грыжи. Грыжа . 2018; 22 (1): стр. 1-165.doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. | Открыть в режиме чтения QxMD
  6. ЛеБлан К.Е., ЛеБлан Л.Л., ЛеБлан К.А. Паховые грыжи: диагностика и лечение.. Am Fam Physician . 2013; 87 (12): стр. 844-8.
  7. Таунсенд К.М. младший, Бошан Р.Д., Эверс Б.М., Маттокс К.Л. Учебник по хирургии Sabiston: биологические основы современной хирургической практики . Эльзевир ; 2016
  8. Миллер Дж., Чо Дж., Майкл М.Дж., Сауаф Р., Тауфиг С.Роль визуализации в диагностике скрытых грыж. Хирургия JAMA . 2014; 149 (10): стр. 1077-80. doi: 10.1001/jamasurg.2014.484. | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Тауфиг С., Шафик Ю. Диагностические аспекты пластики паховой грыжи. В: Хоуп В.В., Кобб В.С., Адралес Г.Л., ред. Учебник грыжи . Спрингер ; 2017.
  10. Пига Э., Зетнер Д., Андресен К., Розенберг Дж. Методы визуализации для диагностики паховой грыжи: систематический обзор. Грыжа . 2020 . doi: 10.1007/s10029-020-02189-4 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  11. Джейкобсон Дж.А., Хури В., Брэндон С.Дж. УЗИ паха: методы, патология и подводные камни. Американский журнал рентгенологии . 2015 г.; 205 (3): стр. 513-523. doi: 10.2214/ajr.15.14523. | Открыть в режиме чтения QxMD
  12. Мерфи К.П., О’Коннор О.Дж., Махер М.М. Грыжи живота у взрослых. Американский журнал рентгенологии .2014; 202 (6): стр. W506-W511. doi: 10.2214/ajr.13.12071. | Открыть в режиме чтения QxMD
  13. Нг ТТ, Хэмлин Дж.А., Кан А.М. Герниография: анализ роли и ограничений.. Грыжа . 2009 г.; 13 (1): стр.7-11. doi: 10.1007/s10029-008-0423-8 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  14. Heise CP, Sproat IA, Starling JR. Перитонография (герниография) для выявления скрытой паховой грыжи у больных с гинодинией.. Ann Surg .2002 г.; 235 (1): стр. 140-4. doi: 10.1097/00000658-200201000-00018 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  15. Тинтиналли Дж. Э., Стапчински Дж. С., Ма О. Дж., Йели Д., Меклер Г. Д., Клайн Д. М. Неотложная медицинская помощь Тинтиналли: полное учебное пособие, 9-е издание . Макгроу Хилл Профессионал ; 2019
  16. Ставрос А.Т., Рапп С. Динамическое УЗИ грыж паха и передней брюшной стенки.. УЗИ Q .2010 г.; 26 (3): стр. 135-69. doi: 10.1097/RUQ.0b013e3181f0b23f . | Открыть в режиме чтения QxMD
  17. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Мачейнер П. и др. Грыжи брюшной стенки: визуализирующие признаки ущемления в поперечном сечении, определяемые с помощью УЗИ.. AJR Am J Roentgenol . 2001 г.; 177 (5): стр. 1061-6. дои: 10.2214/ajr.177.5.1771061 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  18. Монтаньяна М., Данезе Э., Липпи Г. Биохимические маркеры острой кишечной ишемии: возможности и ограничения.. Анналы трансляционной медицины . 2018; 6 (17): с.341. doi: 10.21037/атм.2018.07.22. | Открыть в режиме чтения QxMD
  19. Восток Б, Павляк М, де Бо АС. Ручное вправление грыжи под обезболиванием/седативным действием (Taxis) при острой паховой грыже: полезный метод во времена COVID-19 для снижения потребности в неотложной хирургии — обзор литературы. Грыжа . 2020; 24 (5): стр. 937-941. doi: 10.1007/s10029-020-02227-1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  20. Биринделли А., Сартелли М., Ди Саверио С. и др.Обновление 2017 г. рекомендаций WSES по неотложной хирургии сложных грыж брюшной стенки. Всемирный журнал экстренной хирургии . 2017; 12 (1). doi: 10.1186/s13017-017-0149-y. | Открыть в режиме чтения QxMD
  21. Йе ДД, Алам ХБ. Неотложная помощь при грыже. Surg Clin North Am . 2014; 94 (1): стр. 97-130. doi: 10.1016/j.suc.2013.10.009. | Открыть в режиме чтения QxMD
  22. Ятаватта А. Массовое вправление паховой грыжи: обзор редкого и потенциально смертельного осложнения после вправления паховой грыжи. Отчет о делах BMJ . 2017; 2017 . doi: 10.1136/bcr-2017-220475 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  23. Монтгомери Дж., Димик Дж. Б., Телем Д. А. Лечение паховых грыж у взрослых-2018.. JAMA . 2018; 320 (10): стр. 1029-1030. дои: 10.1001/jama.2018.10680 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  24. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. Рекомендации Европейского общества герниологов по лечению паховой грыжи у взрослых пациентов. Грыжа . 2009 г.; 13 (4): стр. 343-403. doi: 10.1007/s10029-009-0529-7 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  25. Niebuhr H, Köckerling F. Хирургические факторы риска рецидива при пластике паховой грыжи — обзор литературы. Инновационные хирургические науки . 2017; 2 (2): стр. 53-59. doi: 10.1515/iss-2017-0013. | Открыть в режиме чтения QxMD
  26. Хаким А., Шанмугам В. Современные тенденции в диагностике и лечении хронической боли в паху после грыжи. Всемирный журнал желудочно-кишечной хирургии . 2011 г.; 3 (6): с.73-81. дои: 10.4240/wjgs.v3.i6.73 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  27. Паховая грыжа, детская. http://5minuteconsult.com/collectioncontent/1-153411/diseases-and-conditions/inguinal-hernia-pediatric . . Доступ: 12 декабря 2016 г.
  28. Ким Б., Робинсон П., Моди Х., Гупта Х., Хорган К., Ачутан Р. Оценка использования и влияния УЗИ паха в учреждениях первичной и вторичной медицинской помощи.. Грыжа . 2015 г.; 19 (3): стр. 367-71. doi: 10.1007/s10029-014-1212-1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  29. Köckerling F, Schug-Pass C. Диагностическая лапароскопия как инструмент принятия решения при лечении рецидива паховой грыжи после открытой передней и задней лапароскопической пластики.. Границы хирургии . 2017; 4 : стр.22. doi: 10.3389/fsurg.2017.00022 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  30. Миллер Дж., Трегартен А., Сауаф Р., Тауфиг С.Рентгенологическая отчетность и интерпретация скрытой паховой грыжи.. J Am Coll Surg . 2018; 227 (5): стр. 489-495. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2018.08.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
  31. Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, et al. Классификация паховой грыжи Европейского общества грыж: простая и легко запоминающаяся.. Грыжа . 2007 г.; 11 (2): стр. 113-6. doi: 10.1007/s10029-007-0198-3 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  32. Экберг О.Паховая герниография у взрослых: методика, нормальная анатомия и диагностические критерии грыж.. Рентгенология . 1981 год; 138 (1): стр. 31-6. doi: 10.1148/radiology.138.1.7455093. | Открыть в режиме чтения QxMD
  33. Буркхардт Дж. Х., Аршанский Ю., Мансон Дж. Л., Шольц Ф. Дж. Диагностика грыж паховой области с помощью аксиальной КТ: симптом латеральной полумесяца и другие ключевые находки.. Рентгенография . неопределенный; 31 (2): стр.E1-12. doi: 10.1148/rg.312105129 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  34. Ревзин М.В., Эрсахин Д., Исраэль Г.М. и соавт. УЗИ пахового канала: всесторонний обзор патологических процессов с корреляцией КТ и МРТ.. Рентгенография . 2016; 36 (7): стр. 2028-2048. doi: 10.1148/rg.2016150181 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  35. Ijpma FFA, Boddeus KM, de Haan HH, van Geldere D. Двусторонние варикозные расширения круглых связок, имитирующие паховую грыжу во время беременности. Грыжа . 2008 г.; 13 (1): стр. 85-88. doi: 10.1007/s10029-008-0395-8 . | Открыть в режиме чтения QxMD

Паховая грыжа у 2-летнего мальчика

АВТОРЫ:
Филипп Дженкинс 1 • Ребекка Сото, доктор медицины 2 • Карлос А. Аранго, доктор медицины 2

СТРУКТУРА:
1 Студент-медик, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида
2 Факультет педиатрии, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида

ЦИТАТА:
Дженкинс П., Сото Р., Аранго, Калифорния.Паховая грыжа у мальчика 2 лет. Консультант. 2022;61(1):e19-e21. doi:10.25270/con.2021.04.00008

Получено 14 декабря 2020 г. Принято 4 января 2021 г. Опубликовано в Интернете 14 апреля 2021 г.

РАСКРЫТИЯ:
Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ:
Карлос А. Аранго, доктор медицинских наук, кафедра педиатрии, Университет Флориды, 8399 Bayberry Road, Jacksonville FL, 32256 ([email protected])


 

2-летний мальчик, усыновленный из Гаити в младенчестве, поступил с родителями в нашу педиатрическую клинику с 3-недельным анамнезом периодических запоров и 1-дневным анамнезом рвоты. Рвота началась утром перед презентацией, когда мальчик был в школе. До эпизода пациент был более утомлен и менее активен, чем обычно.

Пациент не мог принимать твердую пищу или жидкости в течение примерно 18 часов, у него было несколько эпизодов болей в животе.У него также были приступы запоров в течение примерно 3 недель. Предыдущие визиты к его педиатру проходили через безопасный обмен сообщениями. Педиатр порекомендовал безрецептурное слабительное от запоров.

В день обращения боль в животе пациента прошла, но он не мог переносить пероральные жидкости без рвоты, что побудило родителей обратиться за медицинской помощью.

Физикальное обследование. По прибытии в наш офис пациент выглядел неважно, был в сознании, и его активность была значительно ниже исходного уровня.Первичное обследование по всем системам не имело существенного значения, хотя пациент был болезненным и вялым. Живот мягкий, не вздутый и безболезненный, без заметных масс или органомегалии.

Патологии, которые могут привести к рвоте у ранее здорового 2-летнего ребенка, включают инвагинацию кишечника, анатомические аномалии, такие как мальротация с заворотом кишечника, проглатывание токсинов, функциональные запоры, пищевые отравления, непроходимость кишечника и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Поэтому было проведено тщательное физикальное обследование, включая осмотр половых органов.

При мочеполовом исследовании выявлено выпячивание 2×2 см в правой паховой области. Образование в паху было болезненным при пальпации и не могло быть легко уменьшено в кабинете первичной медико-санитарной помощи.

Управление и лечение. Пациент был доставлен в отделение неотложной помощи, где подозрение на паховую грыжу было вправлено после того, как пациент получил внутривенное обезболивающее. Было выполнено паховое УЗИ, результаты которого подтвердили наличие паховых грыж (рис. 1 и 2).Пациент был госпитализирован с приказом не принимать какие-либо лекарства или пищу через рот, и ему была назначена операция на следующее утро.


Рис. 1. Идентифицирован правый паховый канал с грыжевым мешком (стрелки).


Рис. 2. Визуализируются правый паховый канал с грыжевым мешком (красные стрелки) и подвздошные сосуды (желтые стрелки). Это полезные маркеры при выявлении паховых грыж на поперечном снимке сонограммы.

 

Обсуждение. Паховые грыжи являются распространенным заболеванием, поражающим педиатрическую популяцию. 1 Это состояние обычно вызывается неполным закрытием влагалищных отростков и чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, с частотой 4,27:1. 2 Соотношение односторонних и двусторонних грыж у обоих полов составляет 3,77:1. 2

Потенциальные осложнения паховой грыжи включают ущемление и ущемление кишечника, что при отсутствии лечения может привести к некрозу кишечника и смерти. 3 Симптомы ущемленной паховой грыжи могут включать непроходимость тонкой кишки (т. е. тошноту, рвоту, неспособность дефекации или газа), пальпируемое образование и боль в паху. Диагноз обычно ставится клинически при физикальном обследовании, когда пальпируется выпуклость в паху, мошонке или больших половых губах, и может быть подтвержден с помощью УЗИ.

Наиболее часто паховые грыжи проявляются в возрасте до 1 года, причем большинство случаев приходится на первый месяц жизни. 4 К 2 годам влагалищные отростки обычно полностью закрываются, что снижает риск возникновения паховых грыж у детей после этого момента.

Лечение ущемленной паховой грыжи заключается в неотложном ручном вправлении с последующей процедурой пластики грыжи для предотвращения рецидива. 5 Двусторонние паховые грыжи встречаются редко, и обычное обследование обычно не показано большинству пациентов, хотя может быть целесообразным, если осмотр или ультразвуковое сканирование указывают на наличие двусторонних грыж.

Выводы. Этот случай подчеркивает несколько проблем, с которыми в настоящее время сталкиваются педиатры первичной медико-санитарной помощи. В эпоху пандемии COVID-19 большое количество посещений больных переносится на место телемедицины. В этом есть очевидные преимущества, в том числе снижение подверженности болезням, удобство для семей и снижение затрат. Однако наш случай 2-летнего ребенка с анамнезом, который можно ошибочно принять за вирусное желудочно-кишечное заболевание или запор, подчеркивает важность проведения медицинского осмотра квалифицированным педиатром для постановки правильного диагноза.

Наш пациент был приучен к туалету, поэтому его родители не знали о выпуклости в паху, и мальчик не жаловался на боль в этой области. Родители были обеспокоены желудочно-кишечной инфекционной причиной или ухудшением запора, и если бы они выбрали визит телемедицины или продолжали попытки лечения с помощью защищенного обмена сообщениями, истинный диагноз был бы отложен. Последствия такой задержки потенциально могли привести к некрозу кишечника, перфорации и крайне опасному клиническому течению.

В эпоху цифровых технологий этот случай служит напоминанием о том, что тщательное медицинское обследование в офисе имеет первостепенное значение для постановки правильного диагноза. Поскольку пациент был старше 2 лет, его не беспокоили боли вокруг грыжи, и он был приучен к туалету, пропустить диагноз было просто невозможно. Имея в анамнезе возможную желудочно-кишечную инфекцию, которая была получена в школе, наряду с одновременным функциональным запором, поставщик услуг телемедицины мог легко выбрать консервативное лечение размягчителями стула при запорах и противорвотными средствами при рвоте.Этот диагноз, поставленный при физикальном обследовании, можно было бы легко пропустить, если бы визит не был проведен в офисе или если бы физикальное обследование было неполным.

Результат пациента. Оперативное вмешательство выполнено с дооперационным диагнозом ущемленная паховая грыжа и пупочная грыжа. Хирурги выполнили двустороннюю пластику паховой грыжи вместе с пластикой пупочной грыжи. Послеоперационное течение пациента было без особенностей.

Во время операции хирурги обнаружили левостороннюю грыжу, а также известную правостороннюю грыжу.Сегмент тонкой кишки длиной 10 см с серозным повреждением с диффузным экхимозом, вторичным по отношению к ущемлению. Сегмент кишечника был выведен наружу через пупочную грыжу и восстановлен до помещения обратно в брюшную полость. Впоследствии пупочная грыжа была ушита.

Каталожные номера

1. Эспозито С., Эсколино М., Турра Ф. и др. Современные концепции лечения паховой грыжи и гидроцеле у детей в эпоху лапароскопии. Семин Педиатр Хирург . 2016;25(4):232-240. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2016.05.006

2. Pan ML, Chang WP, Lee HC, et al. Продольное когортное исследование частоты пластики паховой грыжи у детей в возрасте от 0 до 6 лет. J Pediatr Surg . 2013;48(11):2327-2331. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2013.06.004

3. Zwols TLR, Akkersdijk WL, Bökkerink WJV, Andeweg CS, Pierie JPEN, Koning GG. Неотложная операция TREPP по пластике ущемленной паховой грыжи: последовательная серия случаев. Surg J (NY) . 2020;6(2):e62-e66. https://doi.org/10.1055/s-0040-1705171

4. Aboagye J, Goldstein SD, Salazar JH, et al. Возраст при представлении распространенных детских хирургических состояний: переосмысление догмы. J Pediatr Surg . 2014;49(6):995-999. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.039

5. Birindelli A, Sartelli M, Di Saverio S, et al. Обновление 2017 г. рекомендаций WSES по неотложной хирургии сложных грыж брюшной стенки. World J Emerg Surg .2017;12:37. https://doi.org/10.1186/s13017-017-0149-y

Грыжа — NHS

Грыжа возникает, когда внутренняя часть тела проталкивается через слабость в мышце или окружающей стенке ткани.

Обычно между грудью и бедрами развивается грыжа. Во многих случаях это не вызывает никаких симптомов или вызывает очень мало симптомов, хотя вы можете заметить опухоль или припухлость в животе (животе) или в паху.

Припухлость часто втягивается обратно или исчезает, когда вы ложитесь.При кашле или натуживании опухоль может появиться.

Типы грыж

Паховые грыжи

Паховые грыжи возникают, когда жировая ткань или часть кишечника выпячиваются в пах в верхней части внутренней поверхности бедра.

Это наиболее распространенный тип грыж и чаще всего поражает мужчин. Это часто связано со старением и постоянными нагрузками на живот.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи также возникают, когда жировая ткань или часть кишечника выпячиваются в пах в верхней части внутренней поверхности бедра.

Они встречаются гораздо реже, чем паховые грыжи, и, как правило, поражают больше женщин, чем мужчин.

Как и паховые грыжи, бедренные грыжи также связаны со старением и повторяющимися нагрузками на живот.

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи возникают, когда жировая ткань или часть кишечника выпячиваются через живот возле пупка.

Этот тип грыж может возникнуть у младенцев, если отверстие в животе, через которое проходит пуповина, не закрывается должным образом после рождения.

Взрослые также могут быть затронуты, возможно, в результате повторяющихся нагрузок на живот.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникают, когда часть желудка вдавливается в грудную клетку, сдавливая ее через отверстие в диафрагме, тонком слое мышц, отделяющем грудную клетку от живота.

Этот тип грыжи может не иметь каких-либо заметных симптомов, хотя у некоторых людей он может вызывать изжогу.

Не совсем ясно, что вызывает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но это может быть результатом ослабления диафрагмы с возрастом или давления на живот.

Другие типы грыж

Другие типы грыж, которые могут поражать живот, включают:

  • послеоперационные грыжи — когда ткань выпирает через хирургическую рану в животе, которая не полностью зажила
  • эпигастральные грыжи — где выпирает жировая ткань на животе, между пупком и нижней частью грудины
  • спигелевы грыжи – где часть кишечника выпячивается через живот со стороны брюшной мышцы ниже пупка
  • диафрагмальные грыжи – органы в животе войдите в грудь через отверстие в диафрагме; это также может затронуть детей, если их диафрагма не развивается должным образом в утробе матери. они также возникают в мышцах ног в результате спортивной травмы

Когда обращаться за медицинской помощью

Если вы подозреваете, что у вас грыжа, обратитесь к врачу общей практики.При необходимости они могут направить вас в больницу для хирургического лечения.

Вам следует немедленно обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, если у вас есть грыжа и у вас развился какой-либо из следующих симптомов:

  • внезапная, сильная боль
  • тошнота
  • трудности с дефекацией или отхаркиванием
  • грыжа становится твердой или болезненной

Эти симптомы могут означать, что либо: 

  • кровоснабжение участка органа или ткани, попавшего в грыжу, перекрыто (странгуляция)
  •  часть кишки попала в грыжу грыжа и закупорка (непроходимость)

Ущемленная грыжа и непроходимость кишечника требуют неотложной медицинской помощи и требуют лечения как можно скорее.

Оценка грыжи

Врач общей практики обычно может выявить грыжу, осмотрев пораженный участок.

В некоторых случаях они могут направить вас в ближайшую больницу для ультразвукового сканирования, чтобы подтвердить диагноз или оценить степень проблемы.

Это безболезненное сканирование, при котором высокочастотные звуковые волны используются для создания изображения внутренней части тела.

После подтверждения диагноза врач общей практики или больница определит, необходима ли операция по устранению грыжи.

При принятии решения о целесообразности хирургического вмешательства будет учитываться ряд факторов, в том числе:

  • тип грыжи — некоторые типы грыж с большей вероятностью могут стать ущемленными или вызвать непроходимость кишечника, чем другие
  • содержимое вашей грыжи – если грыжа содержит часть вашего кишечника, мышц или другой ткани, может существовать риск удушения или непроходимости
  • ваши симптомы и влияние на вашу повседневную жизнь – если ваши симптомы тяжелые или ухудшаются, может быть рекомендована операция, или если грыжа влияет на вашу способность выполнять обычную деятельность
  • ваше общее состояние здоровья — операция может быть слишком рискованной, если ваше общее состояние здоровья плохое

обязательно ухудшится.

В некоторых случаях риски от операции перевешивают потенциальные преимущества.

Операция по поводу грыжи

Существует 2 основных способа проведения операции по поводу грыжи:

  • открытая операция — при которой делается надрез, позволяющий хирургу вдавить опухоль обратно в живот
  • операция через замочную скважину (лапароскопическая) – это менее инвазивный, но более сложный метод, при котором делается несколько небольших надрезов, что позволяет хирургу использовать различные специальные инструменты для пластики грыжи

Большинство людей могут вернуться домой в тот же день или на следующий день после операции и полное выздоровление в течение нескольких недель.

Если ваш врач рекомендует операцию, важно знать о потенциальных рисках, а также о возможности рецидива грыжи.

Перед операцией обязательно подробно обсудите преимущества и риски процедуры со своим хирургом.

Дополнительная информация

Чтобы узнать больше о некоторых распространенных видах хирургии грыжи, см.:

Видео: что такое грыжа?

Посмотрите эту анимацию, чтобы узнать, как возникает грыжа и какие процедуры используются для ее лечения.

Последнее рассмотрение СМИ: 1 апреля 2021 г.
Срок рассмотрения СМИ: 1 апреля 2024 г.

Помогите нам улучшить наш сайт

Если вы закончили то, что делаете, не могли бы вы ответить на несколько вопросов о вашем сегодняшнем визите?

Примите участие в нашем опросе

Последняя проверка страницы: 19 июня 2019 г.
Дата следующей проверки: 19 июня 2022 г.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.