Режим новорожденного до 1 месяца: Режим дня новорожденного — Яркий Дворик

Содержание

Режим дня новорожденного 👶 в первый месяц: кормление ребенка, распорядок, сон

Нет ничего предосудительного в том, что после рождения малыша мама стремится все свободное время посвятить ему. Рекомендации специалистов и близких подруг содержат порой взаимоисключающие советы, как правильно общаться с ребенком в первый месяц: кормления нужно проводить по требованию, сдвигая режим, подходить к малышу при малейшем писке, а совместный сон должен стать нормой. В 1 месяц мама способна выдержать подобный темп, но затем энтузиазм заметно уменьшится. Если не составить режим дня для месячного ребенка и не придерживаться его, то даже посещение ванной комнаты станет настоящей проблемой.

В 1 месяц малыш полностью зависит от родителей и кажется совсем беззащитным. Чтобы неопытной маме не пришлось посвящать крохе все свое время без остатка, важно разработать режим дня и придерживаться его

Необходимость режима
Ошибочно ставить во главе новорожденного, резко меняя привычный для других членов семьи распорядок. Мама очень скоро лишится сил, а папа останется без внимания со стороны супруги. На следующем этапе возникнет ревность к ребенку, который полностью завладел сердцем любимой женщины. Во избежание развития негативного сценария нужно наладить верный режим дня на первое время после рождения малыша.
В установленном графике нет ничего страшного, поскольку это означает лишь постоянное выполнение основных действий. Искусственная монотонность позволит контролировать собственную жизнь:
Четко расписать следующий день или даже неделю, планируя прогулки на свежем воздухе, походы по магазинам и приготовление пищи. Летом гулять необходимо дольше и чаще.
Постоянные переживания и волнения могут привести к снижению количества маминого молока или полной его потере. Специалистами доказано, что ребенок на естественном вскармливании растет более здоровым: снижается риск появления аллергии, кожных заболеваний и избыточного веса.
Плач месячного младенца не всегда сигнализирует голод, а кормления по первому писку в течение дня дадут такой объем пищи, сколько ребенок не способен усвоить. Перекорм является прямой дорогой к диатезу и расстройствам в работе ЖКТ.
Сохранение теплых отношений с супругом психологи считают важной задачей женщины в 1 месяц после рождения малыша. Часто папы отправляются на диван, лишаются нежности и любви, что дает трещину в самом крепком браке. Для ребенка гармония в семье также важна, поскольку в счастливой атмосфере вырастет уверенная в себе личность.
В норме мама не становится “рабом” ребенка: свободное время должно оставаться и на отдых, и на приведение в порядок внешности, чтобы не утратить привлекательности для мужа. Соблюдение этого правила поможет сохранить семью.
Примерный график
Потребности малыша в течение 1 месяца минимальны. Правильно составленный режим дня новорожденного позволит вовремя их удовлетворять:
Дневной сон составляет не менее 2 часов с перерывами, 4 раза. Ребенок лучше всего засыпает после кормления, однако если он готов пободрствовать, поговорите с ним, спойте песенку и уложите спать после вашего с ним общения (рекомендуем прочитать: сколько при правильном режиме спит ребенок в 6 месяцев?). Общий объем дневного сна в среднем занимает 6-7 часов.
Режим приема пищи включает минимум 5 кормлений в день с промежутком в 3 часа. Ночной перерыв может увеличиться до 6 часов.
Прогулки рекомендованы утром и вечером, а их продолжительность в 1 месяц зависит от времени года, когда ребенок появился на свет.
Примерная таблица с графиком по часам поможет составить собственный режим дня новорожденного. Можно взять его за основу:
Время Манипуляции
8.00 — 8.30 Пробуждение, кормление, утренняя гигиена. Умывать младенца нужно каждое утро и после очередного сна. Желательно использовать небольшие ватные тампоны или диски, предварительно смоченные в кипяченой теплой воде. Обязательно протереть уголки глаз, лицо, губки. При осматривании носа важно выявить в нем наличие засохшей слизи, которая мешает свободному дыханию. Необходимо закапать ноздри физраствором (по 2 капли на каждую), и спустя пару минут удалить загрязнения ватной палочкой. Проводить процедуру следует аккуратно, чтобы не повредить нежную слизистую носа малыша.
8.00 — 9.00 Время бодрствования. Мамин завтрак. Подготовка ко сну (желательно на свежем воздухе)
9.00 — 11.00 Сон.
11.00 — 11.30 Кормление.
11.00 — 12.00 Время бодрствования. Сборы на прогулку.
12.00 — 14.00 Прогулка на свежем воздухе. Коляска может быть закрытой или открытой для принятия солнечных ванн в зависимости от погодных условий и адаптации новорожденного. Первый выход на улицу должен составлять несколько минут, затем гулять можно дольше. Оптимальная температура для 15-минутной прогулки в летний период составляет до +30 С, а зимой рекомендуется гулять 10 минут, если показатели градусника не опускаются ниже -3 С.Длительность прогулок увеличивается постепенно до 2 часов (подробнее в статье: как одеть новорожденного по погоде на прогулку?). Свежий воздух благоприятно сказывается на самочувствии малыша 1 месяца жизни, повышая аппетит и улучшая качество сна.
14.00 — 14.30 Кормление.
14.30 — 15.00 Подготовка к дневному сну.
15.00 — 17.00 Сон на свежем воздухе — на прогулке или на балконе (во втором случае мама может посвятить себя текущим делам).
17.00 — 17.30 Кормление.
17.30 — 18.00 Подготовка к вечернему сну.
18.00 — 19.30 Вечерний сон.
19.45 — 20.00 Купание.
20.00 — 20.30 Кормление.
20.30 Ночной сон. График ночных кормлений — примерно каждые 3 часа.
График в первый месяц может показаться напряженным, но при недолгой практике он поможет направить жизнь в размеренное русло.
В течение первых 2 недель младенец может спать до 20 часов, бодрствуя только во время очередной трапезы. К концу 1 месяца малыш спит меньше, проявляя активность и любознательность. Он уже способен фокусировать взгляд и с удивлением рассматривает крупные и красочные предметы. Поворачивает голову на звук маминого голоса и прислушивается к окружающему миру.
Правильное кормление
Популярный детский врач Евгений Комаровский считает, что 6-8 кормлений в сутки для ребенка 1 месяца вполне достаточно. Количество приемов пищи не зависит от того, на каком вскармливании находится кроха: искусственном или грудном.
Необходимо обращать внимание на объем, который получает младенец во время одного кормления – наладить питание по часам намного проще, распределив прием пищи равномерно в течение дня. Нормой считается, если ребенок в возрасте 1 месяца употребляет 50-90 мл грудного молока или адаптированной смеси при искусственном вскармливании. Объем от 0 и на следующие 4 недели устанавливает педиатр, исходя из веса и индивидуальных потребностей новорожденного.
Чрезмерное количество пищи вовсе не поможет ребенку скорее вырасти и развиться, оно напротив может нарушить баланс нежного ЖКТ крохи
Важно взять во внимание, что малыши на искусственном питании выпивают меньший объем смеси, чем их сверстники на грудном молоке. Это обусловлено насыщенностью покупных смесей полезными микроэлементами и жирными кислотами. Для утоления голода «искусственнику» понадобится меньше времени и количества пищи, но и перерыв между основными приемами должен быть больше. Следует избегать перекармливания при ИВ, которое становится причиной появления:
колик;
запоров;
частых срыгиваний;
иных проблем с пищеварением.
Педиатры предостерегают мам от частых кормлений и нарушений режима питания месячного ребенка. Чем чаще кроха ест, тем меньше вероятности, что он полностью переварит молоко или смесь.
Дополнительные рекомендации
Без собственного желания придерживаться определенного графика, соблюдать режим с утра и до вечера по часам вряд ли получится. Достаточно несколько дней, чтобы это вошло в привычку:
Подъем необходимо осуществлять в одинаковое время при любых обстоятельствах. Если кроха решил «побузить» с середины ночи и почти до утра, все равно придется поднимать его вовремя.
Все действия должны выполняться строго по часам: прогулки, кормления, купание. Спустя несколько дней новорожденный привыкнет к установленному режиму.
Кормления лучше также организовать по часам, особенно это касается малышей-искусственников. Если кроха недавно кушал, но опять просит бутылочку, можно попробовать предложить ему кипяченую водичку до следующего приема пищи. Для новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, можно придерживаться свободного графика питания – по требованию.
К режиму дня новорожденного нужно приучать лаской и не нервничать, если первый блин оказался комом.
Обучению способствую ежедневные ритуалы: спокойная мелодия перед сном или мамина колыбельная, дающая понять, что пришло время спать. Соблюдая рекомендации, можно быстро и беспроблемно организовать подходящий режим дня (см. также: можно ли давать простую питьевую воду новорожденным?).
Врач-педиатр 2 категории, аллерголог-иммунолог, окончила БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Подробнее »
Поделитесь с друьями!
Правила кормления ребенка в первый год его жизни

Существует достаточно много вариантов для правильного составления рациона малыша в первый год жизни. Питание ребенка до 1 года значительно отличается от привычного меню для взрослого человека. Но обычно именно эта цифра и становится своеобразным рубежом, когда родители начинают быстро расширять уже созданный список продуктов.

Из чего состоит рацион годовалого ребенка?

После года ребенок уже может принимать полутвердую или твердую пищу, поэтому варианты исполнения еды расширяются. Конкретный ответ о том, что должно обязательно входить в рацион на отдельных этапах, дать может только врач после проведения индивидуального обследования.

В этом случае педиатр учитывает:

показатели набора веса и роста;

наличие или отсутствие заболеваний;

проявление аллергических реакций;

тип вскармливания.

Только после этого уже можно говорить о более конкретных результатах, как кормить ребенка 1 год. Так, в меню уже входит большое количество продуктов. Здесь проще назвать то, что пока для малыша находится под запретом: жирные виды мяса, грибы, колбаса, экзотические морепродукты (кальмары, осьминоги).

Ребенок в этом возрасте должен получать нужное ему количество полезных веществ: белков, углеводов, жиров, витаминов и микроэлементов. В разном количестве они присутствуют в простых продуктах: молочной и мясной пище, фруктах и овощах, злаках.

Предлагаем рассмотреть все варианты и этапы вскармливания, чтобы определиться с наиболее важными факторами для себя. Так вы будете иметь общее представление обо всем процессе.

Грудное вскармливание и рацион матери

Правильное питание для младенцев становится основой для роста и развития. Грудное вскармливание относится к естественным вариантам кормления, поскольку в зависимости от потребностей малыша его состав может частично меняться и давать именно те питательные элементы, которые нужны.

Врачи до сих пор спорят о необходимости лактации и периоде вскармливания. Однако в большинстве своем медики сходятся во мнении, что кормление до двух лет может быть приемлемым. Но в конкретной ситуации родители принимают решение самостоятельно.

Кормление ребенка до 1 месяца грудью рекомендовано, поскольку в молоке содержатся все материнские антитела, способствующие сопротивлению организма инфекциям. Это становится своеобразной защитой малыша. Сколько питания нужно новорожденному — вопрос индивидуальный, который желательно оговорить с педиатром.

В случае, когда мама работает или вынуждена часто отлучаться, можно сцеживать молоко и использовать специальные бутылочки для кормления малышей. Питание ребенка от 0 до 1 года преимущественно должно состоять из молока, но нужно учитывать основные правила:

режим налаживается индивидуально, если нет медицинских показаний — ребенок прикладывается к груди тогда, когда хочет кушать;

питание новорожденного по месяцам выстраивается в зависимости от интенсивности набора в весе;

норма еды новорожденного не конкретна — считается, что кроха ест столько, сколько ему нужно;

постепенно следует приучать ребенка к еде по графику — каждые 3-4 часа;

кормящей матери стоит соблюдать свой рацион питания и пить много жидкости.

Что касается последнего пункта, здесь тоже нужно учитывать, чем питается мама. Желательно исключить из ее меню копченые продукты, острые блюда, шоколадные сладости, цитрусовые, газировку и кофе. Иногда употреблять их можно, но в минимальных объемах.

Смешанное и искусственное вскармливание

Рацион питания ребенка до 1 года может предполагать смешанный тип вскармливания. Это чередование в определенной пропорции кормления материнским молоком и смесями. Минимальное количество естественного молока в таком типе должно составлять 50 % от общего количества.

Смешанное питание для новорожденного обычно выбирают при слабой лактации. То есть выделяемое молоко у матери не может в полной мере перекрыть потребности малыша в питательных веществах. Смеси в этом случае выступают в качестве докорма.

Еще один способ кормления — полностью искусственное вскармливание. Традиционно его используют при полном отсутствии лактации. Тогда специальные молочные смеси становятся полноценной заменой грудному молоку. Каким питанием лучше кормить новорожденного, выясняется в процессе.

Смеси адаптируются и разрабатываются в соответствии с основными потребностями. Так, еда для детей до 1 года насыщена нужным количеством микроэлементов и полезных веществ. Но в этом случае нужно сразу же установить режим кормления, поскольку смеси следует давать в конкретное время.

Как организовать питание детей при кормлении смесями?

В зависимости от возраста и веса ребенка меняются график кормления и количество потребляемой смеси. Начальные нормы питания ребенка до 1 года приблизительно выглядят так:

первая неделя жизни — кормление 7-10 раз в сутки, объем 700 мл;

до 12 недель — питание младенца в 3 месяца уменьшается в приемах пищи до 7-8 раз, а объем увеличивается на 50 мл;

до 16 недели — количество приемов пищи становится 6-7, а объем увеличивается еще на 50 мл.

Правильно стоит настраивать температурный режим для смеси. Так, вы можете подогревать ее или остужать. Аксессуары для кормления новорожденных помогут правильно рассчитывать порции.

Начало прикорма: что говорит Комаровский?

Известный педиатр Евгений Комаровский идет частично вразрез с устоявшимися традициями из народа. Так, во время прикорма ребенка (ввод продуктов до года) он предлагает придерживаться таких правил:

постепенно вводить кисломолочку, а не овощи в начале — так минимизируется риск кишечных расстройств;

классический вариант — прикорм после исполнения 6 месяцев;

время для экспериментов с новыми продуктами (кефиром) — с 9 до 11 утра;

постоянно нужно наблюдение за реакцией малыша, его самочувствием;

на 4-й день прикорма добавляется творог;

после месяца такого рациона можно добавлять каши (гречку, рис, овсянку).

Комаровский не создает таблицы для прикорма, идеальные пропорции. Он утверждает, что здесь режим питания ребенка до 1 года нужно рассчитывать исходя из индивидуальных особенностей и предпочтений в еде.

Первые продукты полутвердой пищи

Кормление ребенка до 1 года предполагает в первую очередь введение овощей и фруктов. Но даются они детям не в сыром виде, а после полноценной обработки. К примеру, это могут быть фруктовые пюре и соки.

Выбирают их в зависимости от потребностей организма. Так, для детей с излишним весом предлагают пробовать морковное пюре. Вы можете покупать их уже готовыми или готовить самостоятельно.

Питание от 17 до 24 недель

Иногда прикорм начинается уже на 17-й неделе жизни, то есть в 4 месяца. Объясняют это такими причинами:

недостаток массы или избыток веса;

расстройства кишечника;

железодефицитная анемия.

Организм ребенка может быть уже и в таком возрасте готов к приему новой пищи. Но в классических ситуациях в данное время используют для еды молоко, смеси и вариант со смешанным питанием.

Обычно прикорм начинается, когда ребенок уже может вполне самостоятельно сидеть. Так что для удобства стоит приобрести стульчик для кормления от рождения, где удобно кормить малыша, а также играть в развивающие игры.

Кормление малышей в возрасте от 25 недель

Если прикорм начался с 17-й недели и нормально был воспринят малышом, то к полугоду объем одной порции будет составлять от 100 до 150 грамм. Если с 25-й недели только стартует введение новой пищи, желательно проводить это по уже описанному плану.

Для детей, которые были все время на искусственном питании, нужно постоянно следить за сменой смесей, поскольку они рассчитаны на конкретный возраст. При этом не рекомендуется менять производителя, чтобы избежать расстройства кишечника.

После 29-й недели начинается уже введение многокомпонентных пюре из овощей и постного мяса. Питание младенца в 7 месяцев позволяет не доводить пищу до кашеобразного состояния: достаточно размять ее вилкой. Тут же вводятся слегка подсушенный хлеб (свежий пока рано) и сливочное масло.

С 33-й недели начинается введение еды с рыбной основой. Это полезно, поскольку отсюда малыш получает йод и аминокислоты. Но даже здесь еще нельзя использовать крупные кусочки еды, которая может попасть в дыхательные пути.

Кормление детей в возрасте от 37 недель

Порции каш и фруктов увеличиваются до 180 грамм. Размеры кусочков составляют 1-2 см. Еда для малышей до года постепенно растет в размерах порций, но не подается целыми кусками.

С десяти месяцев рацион достаточно богат, потому желательно составлять хотя бы приблизительных график пищи, чтобы одинаково полезно насыщать организм разными веществами. Можете разнообразить кисломолочные продукты творожной запеканкой.

Рацион малыша в год уже достаточно велик. Тут присутствуют картофель, яйцо, паровые котлеты, печенье, компот и некрепкий чай. Желательно заинтересовать ребенка в новой еде, а не насильно вынуждать. К примеру, можете подавать ее на тарелке в замысловатой форме или приучить есть самостоятельно — собственная ложка в руках может помочь в этом.

Нежелательно смешивать еду и просмотр мультфильмов. Это может растягивать прием пищи, ухудшать аппетит за счет более важных дел у малыша. В 1 год формируются привычки культуры питания, так что здесь нужно вводить полезную еду и приучать ребенка к этому.

Как лучше кормить ребенка — по режиму или по требованию?

В определенном возрастном периоде ребенка существует разный режим кормления. О том, как формируется режим в зависимости от возраста ребенка и характера питания, мы поговорим в данной статье. Давайте подробно разберем режим кормления у малышей до 3 лет.

Возраст от 0 до 1 года.

В первое полугодие ребенок на грудном вскармливании кормится в индивидуальном режиме. В течение 2-х месяцев после рождения важно поддерживать грудное вскармливание по требованию, чтобы у мамы была хорошая лактация, особенно в ночное время. Каждый ребенок в плане кормления индивидуален, есть активные, нормальные и вялые сосуны, у которых кормление может длиться в среднем от 15 до 40 минут, в зависимости от этого перерыв между кормлениями будет разный.

После 3 –х месяцев ребенок способен выдерживать интервалы между кормлениями 2-3 часа и формировать свой режим. Во втором полугодии после введения прикорма у малышей будет определенное время завтраков, обедов и ужинов. На искусственном вскармливании у ребенка с рождения есть четкие интервалы между кормлениями. Важно понимать, что характер питания ребенка определяет его режим кормления.

Возраст от 1 года до 2 лет.

Возраст после года характеризуется переводом ребенка на общий стол. Грудное вскармливание при этом является не основным питанием и присутствует обычно вокруг сна. В этом возрасте ребенок способен усваивать взрослую пищу с определенным видом термической обработки. Предпочтительный способ приготовления еды для малыша является варка, тушение и запекание.

Малыш уже хорошо ест каши, овощи, мясо, фрукты. А вот что касается молочных и кисломолочных продуктов, то не стоит спешить переводить ребёнка на питание с общего со взрослыми стола. Рекомендуется продолжать кормить малыша специальными детскими молочными продуктами, их состав оптимизирован для детского питания. В зависимости от биоритмов ребенка формируются завтраки, обеды и ужины. Интервал между кормлениями увеличивается до 3-4 часов. Это позволяет сформировать индивидуальный режим дня и кормления ребенка.

Возраст от 2-3 лет.

С двух лет ребенок хорошо закрепляет привычный для него режим питания. Многие дети могут еще просыпаться на ночное кормление, этот процесс у всех индивидуален. После 2.5 лет важно готовить ребенка к поступлению в детский сад, старайтесь формировать примерный режим дня детского сада. Это позволит избежать резкой перестройки организма и стресса. Режим кормления ребенка формируется индивидуально, в зависимости от характера питания, возраста, биоритмов и потребностей в еде.

Надо ли соблюдать режим дня
Каждый волен воспитывать своего ребенка так, как считает нужным. Но есть общие рекомендации врачей, детских психологов и педиатров, которые стоит соблюдать. Режим дня относится именно к ним.
Многолетние наблюдения ученых установили, что еще во время беременности жизни формирует основные привычки своего ребенка. Сон, прием пищи, активная фаза – все напрямую зависит от матери. Даже спустя месяц после рождения малыш будет следовать тому распорядку, к какому еще привык в животике. Так что, если мама любит ночные походы к холодильнику, нужно быть готовой к тому, что и малыш захочет «перекусить» среди ночи.
Если вы хотите настроить ребенка на определенный режим дня, то как следует наберитесь терпения!
Режим дня месячного ребенка
С рождения до 2,5–3 месяцев ребенка-искусственника кормят 6–8 раз в сутки с интервалом между кормлениями в 3–3,5 часа (интервал может колебаться от 2,5 до 4,5 часов при свободном вскармливании). Бодрствование между кормлениями составляет при этом режиме 1–1,5 часа. Спит ребенок 4 раза в день по 1,5–2 часа.
Режим дня ребенка от 3 до 5–6 месяцев. От 3 до 5–6 месяцев ребенка кормят 6 раз в сутки с интервалом между кормлениями в 3,5 часа и обязательным 10–11-часовым ночным перерывом. Режим дня ребенка в 3 месяца, в 4 месяца и в 5–6 месяцев обязательно включает сон 4 раза в день. Бодрствует ребенок по 1,5–2 часа. По режиму дня для 3–6-месячных детей могут жить и дети до 3 месяцев, если они хорошо едят и выдерживают промежуток между кормлениями в 3,5 часа.
Режим дня ребенка от 5–6 до 9–10 месяцев. От 5–6 до 9–10 месяцев ребенка кормят 5 раз в сутки с интервалом между кормлениями в 4 часа. Режим дня ребенка в 7 месяцев, 8 месяцев, 9–10 месяцев: время бодрствования увеличивается до 2–2,5 часов, дневной сон — 3 раза в день по 2 часа, ночной — 10–11 часов.
Режим дня ребенка от 9–10 месяцев до 1 года. Число кормлений — 5, интервал между кормлениями составляет 4–4,5 часа. Режим дня ребенка в 9 месяцев, 10 месяцев, 11 месяцев и в 1 год: время бодрствования 3–3,5 часа, дневной сон — 2 раза в день по 2–2,5 часа, ночной — 10–11 часов.
Есть дети «жаворонки», а есть «совы» и нельзя требовать одного и того же от детей с разным биологическим ритмом. Напротив, несовпадение процесса бодрствования может привести к ухудшению здоровья. Поэтому четко соблюдайте закономерность сна и отдыха у малыша. Время близится к тихому часу? Выключите или сделайте тише все развлекательные программы. Лучшим будет принятие теплой ванночки с успокаивающими маслами и пеной. Дети любят засыпать рядом с родителями, обязательно составьте компанию малышу, даже если времени у вас совсем нет.
Режим дня приучает маленьких и взрослых к организованности и ответственности. У ребенка настраиваются биологические ритмы, формируются условные рефлексы (например, к определенному и соблюдаемому времени обеда у малыша уже начинает выделяться желудочный сок; выключение света перед ночным сном служит сигналом для выработки гормональной системой мелатонина)
Одним из лучших средств организации дня ребенка являются факультативные занятия. Плавание для маленьких детей лучше всего подходит активным и энергичным детям. Плавание для грудничков в Краснодаре появилось сравнительно недавно, но уже успело завоевать одобрение родителей и педиатров, а это многого стоит. Юг России как нельзя лучше подходит для занятия водными видами спорта. Поэтому так важно отдать ребенка на плавание для новорожденных в Краснодаре. Крепкий иммунитет, спокойный сон и хороший аппетит – вот, чем наслаждаются родители наших деток! Наш бассейн в Краснодаре стал настоящим другом для детей!
Дети, которые с первых дней видят организованность и спокойствие родителей растут более сильными и уверенными в себе.
И самый приятный плюс режима дня – это, конечно, его нарушение! Позвольте ребенку хотя бы раз в месяц отступить от распорядка и повеселиться на славу.
Режим и распорядок дня новорожденного ребенка в 1 месяц

Долгие 9 месяцев ожидание позади и теперь с вами в доме живет малыш. В первые месяцы жизни ребенку требуется повышенное внимание и особый уход. Малышу будет проще привыкнуть, а родителям проще планировать свой день если соблюдать определенный режим дня, подходящий для ребенка в 1 месяц.

Примерный режим дня ребенка в 1 месяц
Режим дня ребенка в 1 месяц – это определенный порядок действий, повторяющийся для малыша изо дня в день. Распорядок, по которому ребенок кушает, спит или бодрствует, ходит гулять, принимает ванну. Психологи утверждают, что малыши, живущие по определенному распорядку менее подвержены капризам и стрессам, поскольку все происходящие действия привычны и предсказуемы для них.

Исходя из потребностей малыша 1 месяца можно выделить следующие основные моменты в распорядке дня:

Сон;

Кормление;

Гигиенические процедуры;

Активное состояние;

Прогулки.

Сколько должен спать ребенок в 1 месяц

Первый месяц своей жизни малыш преимущественно проводит во сне. В состоянии сна ребенок проводит порядка 18-20 часов в сутки и оставшиеся 4-6 часов бодрствует. Эти 4-6 часов бодрствования равномерно распределяются на небольшие перерывы между снами в течение дня. Недолгие промежутки бодрствования малыш распределяются между кормлениями, умыванием и купанием, воздушными ваннами и общением с родителями.

Меньшее время сна, как правило, говорит о том, что малыша что-то беспокоит. А длительные периоды бодрствования могут приводить к переутомлению и повышенной капризности.

Режим кормления ребенка 1 месяца

Режим кормления ребенка зависит от того, находится ли малыш на грудном вскармливании или кушает смеси.

Для деток на грудном вскармливании педиатры рекомендуют режим кормления по требованию. В таком режиме кормления могут происходить и раз в 40 минут, и раз в 3-4 часа. Если вы придерживаетесь данного подхода, то в среднем у вас будет получаться от 6-8 кормлений в дневное время и от 2-3 кормлений ночью.

Для деток на искусственном вскармливании педиатры рекомендуют выдерживать интервал между кормлениями не менее 3 часов.

Гигиенические процедуры для ребенка 1 месяца

Основные по времени гигиенические процедуры для малыша:

утреннее умывание и уход за новорожденным, которые стоит провести когда малыш проснулся после ночного сна или сразу после первого утреннего сна, если маме тяжело встать в районе 6 утра;

купание в ванночке или в ванне рекомендуется проводить вечером, при подготовке к ночному сну. Купание перед сном помогает растратить оставшуюся энергию и расслабляет перед ночным сном.

гигиенические процедуры при смене подгузников повторяются несколько раз в течение дня.

Прогулки с ребенком 1 месяца
В течение дня вы можете выходить гулять с малышом 2-3 раза, совмещая прогулку со сном ребенка.

В летний период прогулки могут быть длительными – по 1.5 – 2 часа. И, если не сидеть все это время на лавочке, а ходить – такие прогулки благотворно скажутся на приведении себя в порядок после родов 😉

В зимний период прогулки могут быть более короткими от 20-30 минут до часу в зависимости от температуры на улице.

Для себя у нас получилась вот такая табличка с примерным режимом дня семьи с ребенком 1 месяца:

Естественно это лишь примерная организация нашего дня: смена фаз сна и бодрствования и использование времени сна и бодрствования рационально. Представляя примерный распорядок дня и понаблюдав за своим малышом вы можете адаптировать этот распорядок под ваши нужды и образ жизни.

Полезная статья? Поделитесь с друзьями 🙂

Присоединяйтесь к нам в социальных сетяхЧитайте лучшие статьи, узнавайте о новых материалах, принимайте участие в наших обсуждениях.

чем полезен и как организовать его правильно

После того, как в доме появляется малыш, в нём переворачивается всё вверх дном. Теперь всей семье приходится подстраиваться под его ритм жизни, и особенно молодой мамочке. Однако это не всегда удобно и доставляет массу проблем.
Папе нужно с утра на работу, а старшим детям — в школу, но как тут выспишься, когда этот маленький хозяин опять прокапризничал всю ночь? А маме после этого как подниматься с постели и приниматься за хозяйственные дела? Чтобы устранить такие неприятные моменты, нужно с самого начала устроить особый режим дня для новорождённого, который позволит всем высыпаться и быть на протяжении дня бодрыми и весёлыми, начиная от самого крохи и заканчивая отцом.

Польза

XXI век отличается высокими технологиями и свободой буквально во всём. Вот и молодые мамочки, воспользовавшись его идеями, начинают размышлять о том, что малыша можно кормить не по времени, а значит, и спать его можно ложить только тогда, когда он сам изъявит такое желание.
В результате вся семья страдает от хронического недосыпания, вечных капризов новоиспечённого члена семьи, да и здоровье его крепче от таких вольностей не будет. Зато если правильно организовать режим дня новорождённого ребёнка, все плюсы будут очевидны.
Прогнозируется деятельность малыша в тот или иной момент времени.

Соответственно, под режим новорождённого родители могут подстраивать свои планы.

Режим дня позволяет не страдать ни новорождённому, ни остальным членам семьи в необычных обстоятельствах: если приехали гости, затеялся ремонт, организована поездка, решили отправиться в путешествие и т. д.

Периоды болезней и пребывания в больнице переживаются гораздо спокойнее.

Согласно составленному режиму, молодой маме остаётся свободное время не только на хозяйство, но и на любое хобби и даже подработку.

Так что правильный режим дня новорождённого, составленный вовремя, развязывает руки маме, позволяет всем высыпаться и легче переносить различные непредвиденные обстоятельства. Как показывает практика, такие детки вырастают гораздо спокойнее, они отличаются крепким здоровьем и не доставляют хлопот своей семье даже в маленьком возрасте. Но как же правильно всё это организовать?

Главное преимущество! Организуя новорождённому с самого рождения правильный режим дня, вы и себя дисциплинируете. Это приводит к более быстрой реабилитации организма после родов.

Как организовать?

Итак, как наладить режим дня новорождённого, чтобы подбить его сон и кормления под потребности его собственного организма, биоритм, какие-то индивидуальные особенности, не навредив крохе?
Очень многие родители, загоревшись этой идеей, с первых дней жизни малыша начинают расписывать кормления, сон и гуляния по часам, но в итоге всё сбивается. Почему так происходит? Скорее всего, они не учитывают рекомендации педиатров по этому важному для всех вопросу. Если же принять их во внимание, проблем с нормализацией режима дня новорождённого не возникнет.
В связи с тем, что режим дня новорождённого до месяца будет лишь установочным, начните с наблюдений. В первую неделю жизни малыша ничего не заставляйте его делать насильно — ни к чему хорошему это не приведёт. Просто записывайте, когда он предпочитает есть и играть, во сколько засыпает и просыпается.

Спустя неделю внимательно изучите записи и сделайте соответствующие выводы. Вы заметите, что все свои действия малыш совершает примерно в одно и то же время, на которое вы и будете ориентироваться при составлении режима дня для него.

Если разброс получился слишком большой, задайтесь вопросом, что мешает ребёнку заснуть в одно и то же время, по каким причинам он отказывается есть. Возможно, потребуется консультация педиатра.

Спустя неделю уже следует проявить строгость и начать подстраивать новорождённого под тот режим дня, который он сам себе и установил с самого начала. Например, если вы видите, что кроха слишком долго спит, вышел за рамки очерченного для этого времени, можно его разбудить. Именно так формируется привычка совершать всё по времени.

В моменты, когда малыш свободен от сна и кормления, проводите с ним как можно больше времени. Включите в распорядок прогулки, игры и даже беседы.

Чтобы правильно составить режим дня, нужно выработать у новорождённого привычку засыпать быстро. Для этого устраивайте всегда одни и те же ритуалы. Например, за 10 минут до сна проветрите комнату. В течение 3-4 минут покачайте малыша. Спойте ему колыбельную.

Если малыш находится на грудном вскармливании, режим дня будет варьироваться достаточно часто, потому что ребёнок может потребовать грудь в любое время, особенно это касается ночных часов. Трудно отказать крохе в такие моменты. И всё-таки заставляйте новорождённого кушать только в определённые часы.

С теми, кто на искусственном вскармливании, в отношении режима дня всё гораздо проще. Здесь нет понятия «по требованию», а это значит, что смеси вы будете давать исключительно по времени, указанном в вашем распорядке для новорождённого.

Если таким образом нормализовать режим дня новорождённого с первых недель, молодые родители сами себе существенно облегчат жизнь и сведут к минимуму семейные ссоры и всеобщую бессонницу в доме.
Если что-то не получается и ребёнок упрямо продолжает изо дня в день нарушать установленные правила кормления и сна по часам, не стоит махать на это рукой и бросать это благое дело. Обязательно доведите его до конца. Сходите в детскую консультацию, расскажите о своих проблемах врачу. Возможно, дело в каком-то недомогании малыша, после лечения которого можно будет уже легко приучить новорождённого к режиму дня, который вы установили с самых первых дней его жизни.
Но что делать, если ребёнок перепутал дневное время суток с ночным? Как исправить ситуацию?

Полезный совет. Не забывайте о том, что новорождённому просто необходимы свежий воздух и солнечный свет. И дело не только в прогулках. Днём вы можете оставлять коляску с заснувшим крохой на балконе (в тёплое время года), что позволит ему крепко и полноценно выспаться. А ведь сон — это один из самых ключевых моментов любого распорядка дня.

День и ночь ставим на свои места

Очень часто правильно организовать режим дня не позволяет тот факт, что новорождённый путает день и ночь. Такая неприятность возникает обычно после того, как ребёнок не может выспаться в какую-то определённую ночь (колики замучили, зубки режутся, соседи шумят, телевизор громко работает и т. д.). Что можно предпринять в этом случае:
Будить новорождённого утром пораньше.

В течение дня больше уделять ему времени и внимания, не давать спать (в рамках разумного, конечно).

Сделать всё, чтобы ребёнку было комфортно вечером засыпать: проветренная комната, отсутствие посторонних шумов, предночные ритуалы, уже известные малышу.

Не играйте с крохой непосредственно перед сном слишком шумно и весело. Лучше просто поговорить с ним спокойным, ровным голосом или спеть тихую, красивую песню.

На самом деле поменять режим дня новорождённого, если он перепутал день с ночью, не так уж и сложно. Нужно лишь проявить терпение и подгонять его под те временные рамки, которые вы очертили ему раньше. А самое главное — не допускать бессонных ночей малыша, и тогда такая неприятность точно обойдёт вас стороной.

Бывает и такое. У некоторых добросовестных участковых педиатров есть небольшие заготовки — примерный режим дня новорождённого по месяцам, которым они охотно делятся с начинающими мамочками. Спросите такой и у своего — а вдруг?..

Примерный распорядок дня

1-й месяц

Самым основным станет режим дня новорождённого в первый месяц, который вы впоследствии будете лишь немного корректировать. Чтобы вам было проще его составить, предлагаем вашему вниманию примерный распорядок для тех, кому ещё только 1 месяц. Основу здесь составляют кормления, которые рекомендуется устраивать месячному крохе каждые 2 часа (ориентировочно).
7:00 — пробуждение, водные процедуры, кормление.

с 7:30 до 9:00 — бодрствование.

9:00 — кормление.

с 9:00 до 10:00 — первый утренний сон.

с 10:00 до 11:00 — активное бодрствование, развлечения и игры в кроватке.

11:00 — кормление.

с 11:30 до 12:30 — второй утренний сон в коляске на прогулке.

13:00 — кормление.

с 13:00 до 14:00 — активное бодрствование, игры.

с 14:00 до 15:00 — дневной сон в коляске на улице во время прогулки.

15:00 — кормление.

с 15:00 до 17:00 — игры, бодрствование, общение с родными.

17.00 — кормление.

с 17:00 до 18:00 — вечерний сон.

с 18:00 до 19:00 — спокойное бодрствование.

19.00 — кормление.

с 19:00 до 20:30 — общение ребёнка с мамой.

20:30 — купание.

21:00 — кормление, ночной сон.

Ночью кормления должны происходить не чаще 1 раза в 4 часа. Строго следите за этим.
Подобный распорядок дня новорождённого до 1 месяца находится ещё только в процессе становления путём проб и ошибок. Что-то отвергнет ребёнок, что-то из общепринятой схемы не подойдёт родным и близким. Не бойтесь корректировать. Самое главное — составить режим и стараться придерживаться его. Не переживайте, если обстоятельства, от вас не зависящие, заставили сломать его: всегда возвращайтесь к изначальному варианту.

2-й и 3-й месяцы

Как утверждают педиатры, режим дня ребёнка в 2 месяца (и даже в 3) мало будет отличаться от распорядка, к которому его приучили родители на первых неделях его жизни. Убирается первый утренний сон, а бодрствования представляют собой всё более активные действия новорождённого.
7:00 — пробуждение, водные процедуры, кормление.

с 7:30 до 9:00 — бодрствование.

9:00 — кормление.

с 9:00 до 10:00 — массаж, специальная гимнастика для новорождённых.

с 10:00 до 11:00 — развлечения и игры в кроватке.

11:00 — кормление.

с 11:30 до 12:30 — второй утренний сон в коляске на прогулке.

13:00 — кормление.

с 13:00 до 14:00 — уроки ползания.

с 14:00 до 15:00 — дневной сон в коляске на улице во время прогулки.

15:00 — кормление.

с 15:00 до 17:00 — общение не только с родными, но и с другими людьми: всеми, кто приходит в гости, — это необходимо для дальнейшей нормальной социализации ребёнка.

17.00 — кормление.

с 17:00 до 18:00 — вечерний сон.

с 18:00 до 19:00 — чтение сказок и стихов, прослушивание спокойной музыки.

19.00 — кормление.

с 19:00 до 20:30 — игрушки.

20:30 — купание.

21:00 — кормление, ночной сон.

Подобный примерный режим дня новорождённого поможет молодым родителям сориентироваться и откорректировать распорядок сна, бодрствования и кормления во второй месяц его жизни. Если при этом не возникает серьёзных проблем, никакие индивидуальные особенности малыша не мешают этому важному делу, такой режим педиатры советуют использовать и в 3 месяца.

4 месяца

А вот в 4 месяца правильно установить режим дня новорождённому будет уже гораздо труднее. Во-первых, сокращается количество кормлений (каждые 3, а то и 4 часа, в зависимости от потребностей ребёнка). Во-вторых, уходит вечерний сон, который в таком возрасте может только мешать заснуть крохе ночью. Обратите на это особое внимание. Примерный распорядок может быть таким.
7:00 — пробуждение, водные процедуры, кормление.

с 7:30 до 9:00 — бодрствование.

9:00 — кормление.

с 9:00 до 10:00 — массаж, специальная гимнастика, согласно режиму и рекомендациям врачей.

с 10:00 до 11:30 — развлечения и игры в кроватке.

с 11:30 до 12:30 — второй утренний сон в коляске на прогулке.

13:00 — кормление.

с 13:00 до 14:00 — развивающие игрушки.

с 14:00 до 15:00 — дневной сон в коляске на улице во время прогулки.

с 15:00 до 17:00 — общение.

17.00 — кормление.

с 17:00 до 19:00 — чтение сказок и стихов, прослушивание спокойной музыки.

с 19:00 до 20:30 — игрушки или вечерняя прогулка (на ваше усмотрение).

20:30 — купание.

21:00 — кормление, ночной сон.

Всё это очень ориентировочно, так как каждый случай — индивидуален. Конкретно какой режим дня должен быть у новорождённого, должны решать только родители вместе с педиатром. Эти люди знают о малыше всё и смогут подобрать для него оптимальный вариант распорядка, который будет отвечать всем его потребностям и личным особенностям. В дальнейшем это приведёт не только к укреплению и сохранению его здоровья, но и к воспитанию в нём силы духа и дисциплинированности.
Маленький организм, привыкший жить по режиму, растёт без сбоев, зная, что в любом случае его всегда ждут в определённое время полноценное питание, хороший сон и любящие родители.

сон

%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[8 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf
сон
2020-11-17T17:41:55+03:002020-11-17T17:41:55+03:002020-11-17T17:41:55+04:00Adobe Illustrator CC 23.0 (Windows)
25688JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEBLAEsAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABABLAAAAAEA AQEsAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgAWAEAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9TTzxwQSTykiOJWdyAWP FRU0VQSfkBgJAFk0EE/jn9iCsNe0y8Sz4zCG4vo5JraznpHcMsJVZiImPI+mzqGIqBUb7jBGcZC4 kSHeDY+aIS4gCQY+RFh5gt6b5h0DU7q9tNN1K1vrvTX9LUbe2njmkt5KsvCZEZmjblGwo1Oh8Mky S7y95+8p+Yb17LR743NzHGZnjMM8dI1ZVJrKiL1cd8tyYJQFn7wwjMHv+RVde84aNol1bWl2zPcX NCsMQDuqM6xhylQzfE+yoGY0NFPFqY08ojzcjFjjIgGcIXtHiPDxH+bE8r5fMd4Wyec9Jj1u50Zl l+uWrW6t8K8G+svFGpU8v2TOvKtO9K5O3XnWwEzDfiFfbX602lvoYg5ZZTwYq3CGV9xH6u3FTyHH ao25fD9rbLI4ye75jvr8eW/LdulmjG7vb+jI9L6Du+30/VsrI4dFcVAYAgMCp38QaEfTkSKbIysW 2SAKk0HTf3wJQNtruiXV/Jp1tqFtPqEKl5bOOaN5kVWClmjUlgAxAqR1xVC3Xm7y3a6s2lXGpWsV 3HFJPcRvc26PCsSLKfUjaQSisRMleHEKpLEbVVRGoapdWzwC10y51JJq85bV7ULEAQKv688BNf8A IDdMVVLzVrK1Yo8iNMr2yvAJIldRdzehE7CR02Z+XHu3EhQzfDiqpLqFnFy5zIAkqW8rF0ASWXj6 aNUijOZECr1PJfHFUJceYtOUywWLpqeoxqZP0ZaTW5uWRJvq8jBZZYlAjlDKxZhQgr9rbFUwguIL iP1IJFlj5MnNGDDkjFHWorurKQfA4qpahqOn6daSXmoXMVnZxU9W5uHWKNeTBV5O5CirEAe+KqMG vaHcWUN/b6jazWNzIIbe6jmjaKSVn9NY0cHizF/hABrXbFURDfWU4JhuI5AGZCUdWoyOYmXY9VkU oR/MKdcVWyalp0YlMl1CgglS3nLSKOE0vD043qfhd/VTip3PIeIxVB6Z5q8sarcNbaXq9lqFyimR 4LW4imcICFLFY2YgAsBXFU0xV2KuxVgnmb/jt3P+w/5NrnA9t/41P4f7kPSaD+5j8fvKV5qnMbxV 2Kq6NyUHv3y0G2oil2/9MKHYq7fFXojqGUqa0YUNCQd/AjcZ6ZKNgjveWBpDxaZp0U0U8dtEtxBE 0EU/AeosTsrOgcjlxZkVmFdyATkMOGOOIhAVEJnMyNnmqi2txJHKIkEkSNHE/EclRipZVPZTwWo9 h5ZYxSzT/KPlzTb5r7T7JLS6YcWeEsgK1c8eAPDjWQ7Upsv8icYRxxjyADkZdXlyCpzlIeZJX6j5 Y0LUtRs9SvbRZb6wZWtbjk6spRua14FeQDbgNUdfE4yxxJBPMMIZpR5V1qwCRxCpcJIuPENjw1Yq +TR8r6E2svrJtq6jJx9SUvJxbgFCVj5emePpqR8OxAPUVyVOF+Vx8fHXq/H6kxmtraZCk0SSISrF XUMCykFTQ9wVBGTjMg2DTbPHGQqQBC9EREVEUKigBVAoAB0AGAm9yyAAFBC6vfrp+mz3zxPNHbL6 kiI8URCKQXcvPJDEqotWYs42B+WBKAl0HTpXNpI2oJEkahJ11G7TmWRUKBkuBKXRLZWYsP2iwJZp MVRNxoljcSXTSSXateKqy+ne3cSgLxA9IRyqIT8AqY+JO9epxVVtL+5nku1l0+4tVt3KxSStblbg CvxxelLIQpp/uwId+nXFW1vbgywobCcLLJKjyFoOMSxFuEj0l5FZuIKcAzbjkF3oqhbXVtVeO9+s 6NPFLal/QWOa2kS6QF+BgYyRlSyqtRMqUZqVIHLFV+o6zLYyb6bd3MCxmaW4t1ikVFVwrD0/UEzs FJfiiMWAIWrUUqoqwuZrq0jnmtJbGV68rW4MTSJQkDkYHmj3pXZz9+2Kt385t7SWYV/djkeKl2oO tFUEk+wGVZ5GMCRzZ4wDLdJtU1PUodOlmgnEc0YDczbSXWwYFwIISsjErUDieu+/Q6+OpmTz+5yT iiqPrMy3h2YNJ6rU4t6DtGOQcisgXh/uo1+Lb4QftLUfmcnf9y+FHuW2eqX7Kxll5hpWjiAt3hK+ mOL8g/KoMiOyvspUrSuzMnUz7/uXwoon67dfz/gP6YPzWTv+wJ8GLvrt1/P+A/pj+an3/cvhR7nf Xbr+f8B/TH81k7/uXwo9yOspZJIizmpDU/AeGZ2lyGUbPe4+WIB2YX5m/wCO3c/7D/k2ucV23/jU /h/uQ7/Qf3Mfj95SzNU5jWKuxVUiNGpXrkoljJWpljB2KHYq9Fz015VRuriOGMcpo4JJT6cDS/ZM jA8RSq8v9UGpwgMJzAHMDuvvQQv51RGlvLJfVjeYUJosXAMrqxYeqqH7RooINfhpQypq8U7WY7i/ h4+Y+Xw6sfVmW8jiF5YlDM8LRmQiVzyQKiip4unM8hvWg+zy+F4durE5/UBxQ51z36faPjfleyMt /rifvBPpgiWUeoHkkH7v0vVZOfQOignlx+JfiotKE0PNhLLkG9wq+88qv5j7RvsirfWbX1pI7m9s 6hfUjEco5enxL8mVu3AepXwNO3JomLbHURsgyj8+n9m/x+JMsi5DsVQ2oyvFaEoXV5GjhDxqzunq usfMBY5vscuXxLxFKtRakKpFc21toVsn1eI2slxA41KbSbBt3CJELmOGK3vS0schQRxO1OBdjzEe Kqeox2zahBdwwzafrF2Esb7UbOyaSVFkduPGeSxnEiLLa8aycIwj+o1KxVVRF9LpepLb38ljIb3T z9atbiSxmM0UKmGWURGa1d1klgdVMaLzZuSKQyMyKtW2l2uqus1/Cy6nZzvcW0skIm+qFpGidLS4 u7WMlXa3LmgJAI4n0zHiqJtpYZhHaafDJYLEY/q/C2kgU2trKqNE3r23CPfmqRruU+JGUHkFVSbT NDmtZdEexSWyZIwLOa2eSzAUERKqMvohU+r14LTiaHYupKqZW9ukEfpozsCzuTI7SNWRi7buSQKt so2UbAAADFUNrcUkukXcUS85JImVF9V4KsRQD1owzx/66iq9RlGp+g/D72zF9THb765arc3cMHrC MS3QU3NyS0iRLHGgijimPBk5EoimjAEIzMSNUKLlr9MjjtLaKArMODzJH6ktzdEp6xAZ5ZxzJIof irQVCkqK4kX+AoVrmxjn+rhjKFhnE9UuJojUcmHL02HqJyNPTf4KdtgMiClWih9FQkVWVnd3Mkju w5lnNC3I05GgWoCjYbADFKxnvvrSqsMRtDx5ymVhIKiTlSP0ypoRHT49+TdOIDopG6IwJTHTv7hv 9Y/qGbPRfQfe4mfmxLzMldYuCOvwV/4Bc4/tsf4VP4f7kO80B/dD4/elGahzmsVccVXRgcx+v8Ml HmiXJX+HLGt1VxV3w4q9Gz015RTnt7e4iaG4iSaJqco5FDKaGoqDUdRhBpjKIkKIsKUWm6dDEIor WGOIOJQiRqq+otKPQCnIUG+PEWIxQAoAVz5dUKqeWkt3tVWyW2kPKSACIIxFN2XoemY35/D/AKpH /TD9bZ+R2rg2P9FVmm0KZi0z2sjEcSXMbEijLTftSRh9J8cA1+H/AFSP+mDOWkkecD8vx3n5roNP 0diLiC2tySFUTRolSsRHAcgOiFFp4UHhmRDKJi4mx5FpOnjE7xAPu+SMws3Yqo3s0kFnPNGIzJFG 7oJpDFFyVSR6kgWTgvi3E0HY4qxrS9Ys/RjtJdQ02S9tJUt7qyW9t3WS4aa3E803C2hZbmO5lYKi Iqs7rXiXXgqiRfSa5YrqWix2Ws6TdQQy2KXM5ii9eGflUqLWZ0ZaAksSVdAvBTybFUu1m/8AMVkt +GuNL0iwsfTuIphfxwySercOtbwz2MsUKXNSaopb1FKhjyJUKr3OoazpWnwOmrWN7ewOIdWh2W7h t40KW013KEntrWOkqo8bnnDQwpy4qSWJVdc3egabqa65DFosUN/bJNLr092kFzLA00KOQ/ov6kKp JFwPrcS3BKKCGxVFJoP1zTZ3h2K9s5NTmjvzPFHBbXEbAwtGhDW0bEIkAiKzozFCUeu1FU8gnt5k LwSJIgZ4yyEMA8bFHWo7q6lWHY7YqhPMDKmh47MyoqwSFnkuGs0ACk1a5UFoR4yKKr1GV5fpZQ5o ZE9RxMyyRunqRhGuEoVLD4iqkoeXAFSdwD2qRmv/AB9Ycn8cih7jSYrj60ktxc+jdiPlFHeGLg0f 7UUkRSWPmAoYK/HbpVmLESr/AKSitfiiiYYfTDr8XHkWUtccyeR5GpbcfESAK0ApTwAJ/HFFR+Ni qU+f/I1Mh5+sJv8AFF1Pn/yNTH8fWFv8UXU+f/I1Mfx9YW/xRRlmP3R/1v5g3Ydxmbpvp+Pfbj5e bEvMP/HYuP8AYf8AEFzje2f8an8P9yHeaH+6Hx+9Kni7r92akxc0SUqEHfIM2sVV404jfqcsiKa5 FcO3yySGuQI6fLFabr7YrTLdX80WVgZIoY2vbyNeRtoioNOQXdnKqOvj2z0KeqskYxxkbHoB8f1A 11p5uOHlxHhB/HL8eTznW/Ov5qXYKWGkx2MTJwYiWKSTnUnmrc147U+E16eBpmJkjnmBZI7+Hb9c h/pnPxDSx5m/fbAfq/5u3U1xNqLXhk9VxE0UkcYaKvJSVgZQTudyOWUHQQH8N3zvff4uVi1eMAgk c9vclk3l/wA1PIWmsLyRwAvIxSOaKOKitDsAKZIYiNgPscganH/OHzU28v8AmMDfTrsfOCT/AJpx 8M9zLx4fzh8wmNhqHnvTZInglv4TAOMSsJSiinGgRgV6e2VHALsCj3jY/MbqZY5CiYn5J5pP/OQ/ naDzC2mX2hw6jaUEcIhEsFx6hKgMXPrqyjfbhXvXbfaYJSjj3Jl7/wCx0WfDE5TGOwe2+W/N+ka+ JktBNBd2wBubK6jaKaMOTx5A1U8gtfhY9q5kY8oly5tObTyx86IPUJjqU9jDZStfXC2tq4ETzPL6 FDKRGoEoZCrMzAKQa1pTfLGhjtrf36ag1m8MzyQmO9tNPEsX1qKKbikpuGbUJPXTlcShKqEUxNxD ERcgqY6tPDd2VvaXbSaal6A0rtcCCSNouM72/qW1xFIJTErmsTsoCMWJXZiqG8vXjava29xJa3cK yQwl7j6zEYX+r+nNC6C2vLqiz+sT1bmi0kJXhyVRWkXuni9v7K3MpvEMd5e2012tzJDLdgn0eDTz NDxVAwQBY6h5K/FRVFRTPfPZ31heKbh5/VjURzRzxSLyikSRGqp+yyMGIKMQVqVZFUlsLuyg/SF2 n1nT9RIeTUIdSvhdR2KMskqXE1uL2WKKFjGaCJl22+FQSoVlOFUNqcpisJ5RC9wyKWWCIoruRuFU yFUqeg5EDxIynUVwG2eP6mMWHmDSJ5nd5zA1IYvqc1zaNwdnMVf3Rkbk1wxt2q5HqJRR3bXGMe4/ j/NcoE9/4+aMtLW0t7l1jiuiqwwoJprl5o2C8xxVZGdvUWlXcqC1R8TEGkDKFcj8/wBial+P7VW4 uhFIipZTzq9OUkbwhVq6J8XModlcvsDsp/a4qz6PP5/sX1fj+1dFOj28UrWs0TyBS8DvGXjLCpDl eSVXvxY+1cfR5/P/AI6vq/H9rcsyI0YW2llDsVZkeMBAFZuTcuJpVQvw1NSO1SEcHcfn+xfV+P7X eunqxp9Wl4yKzNJzj4oRxojftVbkacQRsanpV9Hcfn+xfV+P7UzsCnoniCByPU17D2GbDSVw7d7j 5rvdinmH/jsXH+w/4gucf2z/AI1P4f7kO60P90Pj96XZrHKdSux3GBLVKVpirffCrQ7fLFXDtirR LdhiqhoN7bQ6LD67CdQlZ52YOeQ2arMeoNa1OeiwxiIoCg8xIkmyq3/mKwsz/wAc+4uEZao9vEso JB6fC1Qab77fThpMY2jZNQ0eC0a7uCIbdPtM5I3rv9k7YDYYgMQb8yNCvxdJpYYCGvCcLJIGZQrA LxDJIr8iKox6HcdchxhuGCR3pk/lvWfL/mGwFzpsjSiMmKbnySQSIoJDxuEdGowJUrtXwyRLWY0a KNure0t42nYs3BSyrXYt2BpQ0+WHHL1BEoit+SEn05Z50nE0sbfa9C3fihr/ADCmZEjvuiPLb5/i 0w8vpdQ6taxPcyOtJD6c0pkcjgdhWtQPCu2CPVOQ2B5fazLC1pNBBPpmntai4eS9NsZVuGivLuIP bwxQlirzTPuwDCL1eb/EQWbm5VS20vdX1GytrKxuEsdRMUV7dfXre8eVX9WQTJJbC4ia3QzIPRrc urqHVQyLyKqYCwlvrf6pcyLNbQTQS26SW91G4azvGlQvJJNykNIYwG7sPUPJHCBVXvoL03DMLgK8 6T21gFhuWSMyRI4a4EUyo3F4HPM8D8QRWUkl1UPZaLq0cksF7dWt5pScGsbeS2neeN4WRrd5bie7 uPVaP0wS3BSz/HUHqqunaS31G+upisjJBI9g6WNzLLCipEZ0Miu4l9RxGyxRKhbiaBmUkKplp6ag lpGuoTRXF4K+rNbxNBGfiPHjG8k7LRaA/Ganfbpiq+7do7aWRYGumRSy28fDnIQKhV9RkSp7cmA9 8BAIopBpShUvczo9r6cMfAROyx0kJHJmUq7GgqFoyqag9QRkPCh4D5J4z3oMrqrSxlYI44pJ/TZH gRmjijeUtK7Lc0KzRrGsfFSyk1ZKErG+FDuHyXjPesR9XOoPbNZAW6mRFvfRh9JvUBkhkUfWjLxh VPSlBjDO7Ky8UDY+FDuHyXjPerX8t3Fd20dtprzwGWNbmVFtyvpyrIrEGSeFl9JlRnPB6qaKrEko +FDuHyXjPeivT5idFtxC0Z4wySKjI9UDB1VW5cQzcSG4moPahL4UO4fJeM96jY2eookAv5rWeRUk Fy0Fs0Ady4MTIHmm4BUqGBLcjQgrShfCh4D5LxnvRUEcqNNzaMxs9YFjQoVTgoIc8m5tzDHkAuxA ptUzjEDkgknmxDzD/wAdi4/2H/EFzhu2f8an8P8Ach4+h/uh8fvS7NY5TsVaPfFLffFDWwA8KYpU jN0oK+5yBkz4WvWbbYdffHiTwoSWJUsltoZJLYBaRyxAMy8TU/bWRd/cZ6W8pSF1F5YVWWMsG5AV QEhuR4jkB0AJqT4YEgvLPzE1u/utXh0aasVvBEs84QqySO7MAV/bXoeQPXb6aM0nM00ATaXWr3Bt S2nAzyIwh2dCRypv8R8K7Zjxrq7EDyZ95SvJJSt3pwWxuhx4OgUI4Uh5J0Xj6iNU1BNRWqlWCsJx nuwyaYEbvSbOa51KNBd20f1aSP8AeLGzEq/FeS8wyN8L8gPg6UO2ZkACLdRkiYmiqwaIESSO3nuY ArGjNK8mxAPw+oz/AA75ZdNXkq+X9Gu4Nbt7mW8adV50R0RWAZGHVAtd6dcIZSIosuu4raWGlzEs 0aukgR1DAPG4eNgG7o6hlPYiuEtQQUlrpE4+ryW/O39GS2a0P+87RTceavBX0nrwp8SmgqBszVFs uFU+oaOLxr/6lCL1nV2uvST1S6RtEjF6cqrHIyA12UkdDjaKV5Es5WhklhV3t3MluzKCY3KNGWQn 7J4Oy1HYkd8bXhU7pLZ7WdzY/WjGyzi2CxFpZoeMkRX1GVOYZF4MzChA3FK4g2pCR3OveTYrbTfM l5FZQmeZo4tQmlsA1vK8ZjmrcGXgWCwelIIXdvhpuBsUJ7bapa3lutzp7Lf2rsFS4tpIpI2/eGOS jc6H0ipL/cKttiqLxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVhfmH/jsXH+w/4gucL2z/jU/h/uQ9Bof7ofH70u zWOU7FWj3+WKW8VQ7vyI8B0ysm2wClvhgZOp742qC027W8svrFnci+RwPSbYCoUClVWu561FRnpl 28mRSX6vdKYJf37Q3NqBJcRWxMrr8J24BSzVFeI4b9hXFQaeK/mIlzb6pbawGaSynjSK5Z19ORd2 ZJHXhHxHxBWLGo2265XKNuTgy8J8kBax3drayND+9MrLNJCaULRurIQSCV4soYEbjKOIEu1jAgd7 M/I/mxrWMw3aGa7+IxRRJykYDssUYJp3qSTjIDospgCyaeo+UvNlmNLvomtxa3FpL688DhYfhunL LI/GrUaUkOaVHWmZGOfpdTqQDOx1ZZZ3s9y6+kgaJlZ6FykoFQBWORUYfFy9qD3plglbjHZU0S8i Ot26W31eKGdmZlZWjmdjG7HipA5Gq1J8K5KJtEqplV85S1dgORFKD3JAyRYjm8m87+cdV0q8IBmi mVgLe2iVj6jMjONwUqBQlvi7fSNjpMETGy6/WZ5RlQ5InyL5+1W6eafWxz0u6lQw6pGQ0EDGBRxd weAidlqrj9pt+tchqNPHbh593ey0+okbMuV8+56bvWh6ds17sEs8x6NZ6ro729+ZW05TJJfQQNdi SaH0XVolFnJFI/IsKpRww+HjUgghEkm0+9ttR0XRNWe4vGgso0uQLSLWmEsMpZYFFGjku+JhUs80 b81+MoiyjCxVZE0r69Y+aLw6jORJcPbwJaaySkhBt4nFhykSEpbs6MWt/wB4W5rx6FVltvOlxbxT xhwkqK6iRHicBhUco5ArofFWAI74VXtyoONAaipIrt37jtkZX0SKcqhVCipCigqSTt4k7nDGNClJ tQWRkultUtHFuIi4ul9IQqQwURcefqciDUUTjQda7YxiIigKCkk7lTvr66tknaHTri9aJI2jSBrd TKXcqyJ60sQBjA5NzKih+EsagFDVzdTLdiAabNcRUjk+tIbf0wzShKUeVJOUa/vD8FOI+ElqLkTE HmEgkIG6uWEgb/Ddzcs8skbOv1DZUYBZT6lwh5yA1X9qg+JVNAaZaTDI2YRJ9wbBmmBQkfmj7Ai6 s4pp9PexkJZjaXHotIjBjuTA80dWpy+Fz775Z4MO4d/Lqw45d6LReI41qBQLWpNAO5JNclEVsgm2 GeYf+Oxcf7D/AIgucP2z/jU/h/uQ7/Q/3Q+P3pdmscp2KtHvilZM1BTxyEmUQo7ZFsdRcVdtiqX+ Trib9GRXFxKZJrgG6Z9nLxPXgoKhlOx5cUPw7KCw3PpcNhZeSluUz1eG19KV3i9eXjSGItwLMd6c waU34ioyRQHnnnfyPd3E1pDbSv6F0zCWvBjH8fKnHjyK8dhT3qe+QpsEmGr5LttPmiSeS7vLR1l9 aZQ4SH0zxUHgvIBWBDklthUZSQ5EdROqtl2geXPL1hHKsUKWt0UlWZ4zICULcgSz/G3H7PUnjtWm S5tUplkumaPW+gvIofqcaxiKd+NFaFwxKPQA/C6qQx+IVNCvLLY4yeQapZe9ktna3FUa5eBlQSAg cj9vqCrFkIo/j06bVXLfBk1+IEw8tLcjWLVLiMqytIwqa/EI3UkEBRvXuB8gcAiRzUlm09PTNfEf rGSKh5Z+bsGkxacmpXUqRO7LbkP6q8lUmQHlAVkqjLVaHr94zdCbJHRw9dH0iudoLybcySeUxpOn fU2N/wCtHdS3snCWR5RWYrbEI0lAxUBip2+Km+XZsfDPiN9/4P4ppw5DKHCOHu/AHP8ASyDXPO1v ol3pGk2Dm+kaNkZOUZ5ukRW3iaQkUeWT+UV2JIC1zGx6czuR2/H6nJnnEKA3/G32p8bS4XyvFaX9 tFrMk7cb2C75SRvLNVlBWOC4/di4ZFqU4xx/EfsUNEyCTXJvgCAL5oXWmjs9QltpbA6ppK2/qrZy 2s0sNoPTa1CWiWunz+oZvV4yq0xZULELwqDBKsui2iQaZqKPNaQaXDC1u0FnAbm4hggPFJ4DZetA ypJMixwBCPUZQAW4gqyW3nS4t4p4w6pMiyIJEeJwGFRyjkCujeKsAR3xVUxVAWGpyz6fPd3VpLam Ca6j9Hi8kjR208kSSKgXm3rJGJFCqdmFK9Sqs/TSJJIJ4J1SiyW7RW91KWiaFpKuBCAkgaGRfTqS PgrRpFXFUVDcyz/V5Yo6Wk8RlLyiSKZWPAxqYXQMKqzcuZVlIA4mp4qqcmoj6gbqCKR2ZvThikin jJkL+kvNfTaRE59X4EBfj+zviqIa5gWdLYyILmRWkjgLAO0cbKruq9SFMi1PiR44qlrahrzajNFb 2Fs1hBNHG1xLcXEUpRkR5GSI2rI/EOePCUqSKFlPIKqm2KsH8ySldauBTb4P+Ta5wXbUv8Kn8P8A ch6LQR/cj4/egFcN06+Ga0G3KIpdkmLTEAGvTAkKDvyav3ZWS2AUt+jAl2Ku+jFWEaRfahFqltpl 4jSqS8sbiN5RI6v6kfJmDLGU3YBT2BHADjnpbyxjtbLjcXxvvSMDBFXm7GgHQ0+LerEjpTam/Vak 2Sw6KdxaQHV11OQv9eit2tolJIiCM/OvCoDGo3NfuyQCLef+ZbwpqqQEevIl2qxIwkdR6uyUL+ql atT4QjfCTXqMqkN2cTtbKtF0kJDFNdUEhY+lByIRQSSqPRnEjoR1HTqDl+PHXPm1TnfJkFpa3LSK 8CGmxNPhVq7bmu/Tff8Asu4mvhT+10C/kKTFUPHajk7r4cgCafOv9CJLSa6VFFFeRhgEm+JV9Li0 b/DU1IFe37QG9etd5zGzGJ3TXUphDZSSHotK/SwGY0uTfHmwDzpotr5n0sWkkxgEb84pk68wONCO 6lWIYfqyeDUGBsLmwDIKLx+/8j+atLDRzxNeuE5pdRh5lrsX3FCAoH7SlmoAK9t1i1cJDn83S5tJ MHl8mW/ljpOrR3w1KPRoo41jMdvJcSMvpHmeZWkNCS23FOIC16VFatXljw8N/Ldt0mKXEZAfPb9f 45vQ9U0XSbrTdKj82XMcvqass6LK1t9VM7QSIlt6d2CJI2QlAqL6hb4xxNWGrmYk7DZ2URIDc7oi 8g0OFY2udI+viBJbHT9KkXSR9WULxe3t+bxcRcWZMhQuR6KbhT8LRSjNNn0mzuoI2tl0281yeSRt HkOnxyC4hDzTXTLC7NLIy+nzKvIQOBIX4zgVkmFWmZVFWIAqBU7bk0A+k4DIDmkC1k8TyoFSZ4CH Ri8YQkhHDFPjVxRwOLbVodiDQgoSy08s2dtdxTiQyQ28XoW1m0NosMShpPS9MxwpIvpRTNCg58eB NQWLMVU0mghnheCaNZYJVKSROAyMjChVlOxBHbFULBoei29lPY2+n20NldcvrNrHDGsUvNeD+ogA VuSjiajcYqrizsxcG5EEYuCqIZgi8+EfPgvKlaL6r0HbkfE4q1d2Fjeej9btorj6vKs8Hqor+nNH 9iROQPF1rsw3GKq+KsE8zf8AHbuf9h/ybXOB7b/xqfw/3Iek0H9zh5/eUszVOY2JHHfDxFHCFOac RqHfkwLKvwqzmrsFGygmlTuegG52wgWvJdvkUuxV2KuxVfeWFFeOTSyI3FFlgUer8VVJPAbinb9e etggci8QRfMMSvdD88203+g3chtV2jEsLs4XsK8Hqfc5Pixk2R+PmipAUCp2mrecLHmt/Zm9iG3w xsjD3IK0+4YDjhLlsvHIeaB1HzSkV0z2/lmSW5YemZCjBKKa1PFaH7Z3602OMdPEb2k5idqVdO1v 8wL5+Q02O0idwoK28jSKF3G8pKnpSvEYmEAjikWU6YfNLkfXZpy1ACsaCOqqQQfgVPtdDuPuysmI 5BkOLqWbaZdXMiPC6ytTjVnJoTSlfanD9n7u+EEKQUwsUeO7jjYFgPssQaD4WpSmw8MZnZYDdMrq 2guoGgnXlE9OS1K9DXqpBzHItvBpBr5d0dfswe/25D/xtkeAJ4yu/QWl8/U9E8/5uclf+JZKgvEV b9G2Qp+7O2w+Jv640jiLb6fbv6O8iCCQTII5ZYwWClaPwZea0b7D1Wu9KgYUWpwaVawOXR7gk3D3 ZElzcSD1JEKMtHkYelRvhi/u1O4UEA4qs/QWnLZNZRCWC1b7MVvPPAI1EYiCRGJ0MSKo+FUooO4F d8VR+KrZI0kQo4qp+jpuCCOhHY5GcBIUeSYyINhR+qz/APLZN90P/VPMf8vP/VJ/7D/iGzxI/wA0 f7L9bf1abhx+tS1rXlSKvy+xTJeDKq45f7H/AIlHGL+kfb+tt7eVulzIm5Owj6Htuh3GGWKR5TkN /wCj8vp/b5qJgfwj7f1rfqs//LZN90P/AFTyHgT/ANUn/sP+IT4kf5o/2X63fVZ/+Wyb7of+qeP5 ef8Aqk/9h/xC+JH+aP8AZfrVIYpI685nlrSnMIKfLgq5bjxmPORl76/QAxlIHkAPn+kqmWsGD+ZI pW1q4KoxHwbgE/7rXOD7ahI6qdA9P9yHo9BIDCN+/wC9LPQn/wB9t/wJzV+FLuLl8ce93oT/AO+2 /wCBOPhS7ivHHvUrvThd2s1pcQNJb3CNFMlGHJHBVhUUO4OShHJGQkAbCJGJFHk3BYPAHCJKQ7tI 3NpJPic1PHmW4r4KNh3xlGZrbl5fj581Eojr9qp6E/8AvtvuOR8KXcU8Y73ehP8A77b/AIE4+FLu K8Y73ehP/vtvuOPhS7ivGO9//9k=
uuid:31638621-df3a-46b5-8743-ff09e3730a7fxmp.did:87589790-7af1-0245-8116-988a27076bcfuuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:385aba41-889e-48ef-a574-ba388d6c3276xmp.did:3aa8ef41-49b0-a948-98c1-91bd78ff7274uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf
EmbedByReferenceD:\x-fit\uni\брошюры\сон-04.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

EmbedByReferenceD:\x-fit\uni\брошюры\сон-03.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

EmbedByReferenceD:\x-fit\uni\брошюры\сон-02.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

EmbedByReferenceD:\x-fit\uni\брошюры\сон_Монтажная область 1.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

D:\x-fit\uni\брошюры\сон-04.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

D:\x-fit\uni\брошюры\сон-03.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

D:\x-fit\uni\брошюры\сон-02.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

D:\x-fit\uni\брошюры\сон_Монтажная область 1.jpgxmp.did:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4xmp.iid:53c89ebf-a6ed-0f4d-971a-5cd19f4c28b4

savedxmp.iid:87589790-7af1-0245-8116-988a27076bcf2020-11-17T17:41:53+03:00Adobe Illustrator CC 23.0 (Windows)/
PrintFalseFalse1148.000000210.000000Millimeters
Cyan

Magenta

Yellow

Black

Группа образцов по умолчанию0
БелыйRGBPROCESS255255255

ЧерныйRGBPROCESS32220

CMYK красныйRGBPROCESS2107467

CMYK желтыйRGBPROCESS25524367

CMYK зеленыйRGBPROCESS8217298

CMYK голубойRGBPROCESS62181241

CMYK синийRGBPROCESS7789161

CMYK пурпурныйRGBPROCESS21586156

C=15 M=100 Y=90 K=10RGBPROCESS1617368

C=0 M=90 Y=85 K=0RGBPROCESS2138877

C=0 M=80 Y=95 K=0RGBPROCESS21510070

C=0 M=50 Y=100 K=0RGBPROCESS22514068

C=0 M=35 Y=85 K=0RGBPROCESS23316884

C=5 M=0 Y=90 K=0RGBPROCESS24623784

C=20 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS21222278

C=50 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS15319690

C=75 M=0 Y=100 K=0RGBPROCESS11618295

C=85 M=10 Y=100 K=10RGBPROCESS8814685

C=90 M=30 Y=95 K=30RGBPROCESS609566

C=75 M=0 Y=75 K=0RGBPROCESS116184122

C=80 M=10 Y=45 K=0RGBPROCESS104169155

C=70 M=15 Y=0 K=0RGBPROCESS108169224

C=85 M=50 Y=0 K=0RGBPROCESS91123187

C=100 M=95 Y=5 K=0RGBPROCESS7791157

C=100 M=100 Y=25 K=25RGBPROCESS5965103

C=75 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS10188160

C=50 M=100 Y=0 K=0RGBPROCESS12988159

C=35 M=100 Y=35 K=10RGBPROCESS13479111

C=10 M=100 Y=50 K=0RGBPROCESS19283107

C=0 M=95 Y=20 K=0RGBPROCESS21489136

C=25 M=25 Y=40 K=0RGBPROCESS186175152

C=40 M=45 Y=50 K=5RGBPROCESS142129121

C=50 M=50 Y=60 K=25RGBPROCESS1009487

C=55 M=60 Y=65 K=40RGBPROCESS746764

C=25 M=40 Y=65 K=0RGBPROCESS179148113

C=30 M=50 Y=75 K=10RGBPROCESS14811890

C=35 M=60 Y=80 K=25RGBPROCESS1158870

C=40 M=65 Y=90 K=35RGBPROCESS937255

C=40 M=70 Y=100 K=50RGBPROCESS715233

C=70 M=50 Y=80 K=70RGBPROCESS412917

Оттенки серого1
C=0 M=0 Y=0 K=100RGBPROCESS32220

C=0 M=0 Y=0 K=90RGBPROCESS494232

C=0 M=0 Y=0 K=80RGBPROCESS726862

C=0 M=0 Y=0 K=70RGBPROCESS898681

C=0 M=0 Y=0 K=60RGBPROCESS107105102

C=0 M=0 Y=0 K=50RGBPROCESS127126124

C=0 M=0 Y=0 K=40RGBPROCESS151150149

C=0 M=0 Y=0 K=30RGBPROCESS175175175

C=0 M=0 Y=0 K=20RGBPROCESS201200200

C=0 M=0 Y=0 K=10RGBPROCESS226226226

C=0 M=0 Y=0 K=5RGBPROCESS239239239

Яркость1
C=0 M=100 Y=100 K=0RGBPROCESS2107467

C=0 M=75 Y=100 K=0RGBPROCESS21610667

C=0 M=10 Y=95 K=0RGBPROCESS25121974

C=85 M=10 Y=100 K=0RGBPROCESS9916495

C=100 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS7794165

C=60 M=90 Y=0 K=0RGBPROCESS11795164
Adobe PDF library 15.00 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj >/Resources>/ProcSet[/PDF/ImageC]/Properties>/XObject>>>/Thumb 15 0 R/TrimBox[0.DFꀟ1r)͵hHƸ-DwA6}`

График сна в возрасте 1 месяца / 4 недель: График сна и дневного сна

Сон может быть довольно хаотичным в период новорожденности, так как дети не начинают следовать обычному 24-часовому циклу сна и еды до 3-4 месяцев . Хотя мы не ожидаем какой-либо регулярности с точки зрения «расписания» в этом возрасте, у нас есть все, что вам нужно знать об окнах бодрствования и режимах сна вашего месячного ребенка.

В ЭТОЙ СТАТЬЕ

Сколько должен спать месячный ребенок?

В этом возрасте мы надеемся увидеть хотя бы 15.5 часов сна в сутки. Большинство младенцев могут спокойно бодрствовать всего 30–90 минут, так что ожидайте много дневного сна. Очень часто кажется, что все, что вы делаете, это меняете подгузники и кормите ребенка, прежде чем ему снова пора спать!

[ Примечание : для детей, которые родились раньше, мы учитываем их скорректированный возраст для развития сна.]

Главный совет по сну для 1-месячных детей

Многие семьи считают полезным следовать принципу «есть, играть, режим сна в первые месяцы.Это означает, что вы кормите своего ребенка, когда он просыпается, а затем проводите период активности. Не волнуйтесь, если ваш период «игры» будет достаточно долгим только для смены подгузника и некоторого зрительного контакта, прежде чем он снова будет готов ко сну.

Информация о сне для детей в возрасте 1 месяца

«Расписание» сна и его продолжительность вначале немного различаются. Мы не ожидаем большой регулярности в их графике сна, пока им не исполнится 3-4 месяца.

Образец графика сна в возрасте 1 месяца

Примечание: Потребность во сне зависит от ребенка, и эту таблицу следует рассматривать только в качестве примера.

Расписание дневного сна для 1-месячного ребенка

Как долго должен спать 1-месячный ребенок?

Ожидайте, что продолжительность сна вашего ребенка в этом возрасте будет непредсказуемой. Поскольку дети не рождаются с предсказуемыми или организованными циклами сна, ваш ребенок может спать от 10 минут до 2 часов. Важно помнить, что вашему ребенку обычно нужно засыпать после периода бодрствования продолжительностью 30–90 минут.

Сколько раз в день должен спать месячный ребенок?

Поскольку дети рождаются без организованного циркадного ритма, может быть трудно определить, что представляет собой «дневной сон» и что представляет собой «ночной сон».» Мы не рекомендуем пытаться следовать определенному графику сна ребенка в этом возрасте. Сон новорожденного, как правило, бессистемен, а это означает, что вы, вероятно, будете видеть как короткие, так и длинные периоды сна, перемежающиеся частыми пробуждениями для питания и комфорта.

Вот пример того, как может выглядеть день вашего месячного ребенка. Однако не беспокойтесь, если ваш день выглядит совсем по-другому. Ваш новорожденный будет проводить большую часть своего времени в легком сне; мы не можем контролировать или предсказать, когда наступит глубокий сон или как долго будет длиться дневной сон, пока они не станут старше.

6-NAP Grance
5 часов 13:0049 9:0049 бодрствование перед сном

Утренний подъем
6:45

1-й NAP 7:30 — 8:45 (1,25 час NAP) 45 минут, будучи бодрствующим до 1-м NAP

2-й дневной сон 9:45 — 11:00 (1,25 часа дневного сна) 1 час бодрствования до 2-го дневного сна

3-й дневной сон 12:15 — 13:15 ) 1,25 часа бодрствования до 3-го сна

4-го сна 14:30 — 16:00 (1.5 часов сна) 1,25 часа бодрствования до 4-го сна

5-го сна 17:15 — 17:45 (30-минутный сон) 1,25 часа бодрствования до 5-го сна

0 6-й сон 19:00 — 19:30 (30-минутный сон) 1,25 часа бодрствования до 6-го сна

Подготовка ко сну 20:30

Сон

Время отхода ко сну для 1-месячного ребенка

Во сколько 1-месячный ребенок должен ложиться спать?

В этом возрасте ваш ребенок может очень поздно ложиться спать.Поскольку график новорожденного на этом этапе развития нерегулярный, не удивляйтесь, если самый длинный период сна начнется в 22:00 или даже намного позже. График сна месячного ребенка часто бывает более поздним. Однако к 3-4 месяцам большинство младенцев будут готовы ко сну раньше.

Часто задаваемые вопросы о сне ребенка в возрасте 1 месяца

В: Может ли ребенок в возрасте 1 месяца спать всю ночь?

A:

Мы не ожидаем, что дети в этом возрасте будут спать всю ночь непрерывно.Ваш ребенок должен просыпаться ночью для кормления и успокоения. Проконсультируйтесь со своим педиатром или консультантом по грудному вскармливанию, чтобы определить, сколько кормлений вы можете ожидать в соответствии с индивидуальными потребностями вашего ребенка.

В: Как часто спят месячные дети?

A:

1-месячным детям нужно спать довольно часто; постарайтесь дать ребенку возможность заснуть примерно через 30–90 минут бодрствования. Ищите сигналы сонливости, чтобы определить, когда ваш новорожденный будет готов ко сну.Когда ваш ребенок начинает отводить взгляд от вас (или смотрит ему в глаза как будто издалека) или трется о вас лбом, велика вероятность того, что он готов немного вздремнуть. В идеале вы дадите ребенку возможность поспать до того, как он достигнет стадии переутомления (что затруднит его засыпание).

В: Сколько сна в ночное время уместно для месячного ребенка?

A:

В этом возрасте новорождённые обычно проводят в своём ночном сне от 9 до 12 часов ночью, несколько раз просыпаясь для кормления и успокоения.

В: Сколько времени лучше всего бодрствовать для месячного ребенка?

A:

Время пробуждения вашего ребенка между периодами сна, вероятно, составляет 30–90 минут. Окна пробуждения, как правило, короче утром и увеличиваются в течение дня. Ожидайте, что ваш ребенок будет бодрствовать дольше (но в идеале не более 90 минут) перед сном.

В: Сколько дневного сна следует ожидать ребенку в возрасте 1 месяца?

A:

Дневной сон вашего ребенка в этом возрасте непредсказуем.Обычно в течение многих дневных снов человек спит по 5-6 часов. Однако мы хотим уделить больше внимания общему сну в течение 24-часового периода (в идеале не менее 15,5 часов), поскольку циркадный ритм в этом возрасте дезорганизован.

В: Мой месячный ребенок спит днем больше, чем ночью. Как разрешить смену дня/ночи?

A:

В первые несколько недель жизни часто наблюдается спутанность дня и ночи в дополнение к очень позднему отходу ко сну. Обычно это проходит к 8-недельному возрасту.Обязательно делайте его ярким и шумным днем и темным и тихим ночью, чтобы помочь ребенку разобраться в путанице дня и ночи.

В: Когда мне следует беспокоиться о регрессии сна?

A:

Развитие и рост вашего ребенка приведут к переходу в дневной сон и созреванию циклов сна, которые часто влияют на сон в возрасте 3–4 месяцев. Возникшее в результате изменение привычек сна часто называют «4-месячной регрессией сна».

Статьи по теме : 7 беспокойств новорожденных, из-за которых вам не нужно терять сон

График сна в возрасте 1 месяца / 4 недель: расписание сна и дневного сна

Сон может быть довольно хаотичным в период новорожденности, так как дети победили Не начинайте следовать типичному 24-часовому циклу сна и еды до 3-4 месяцев.Хотя мы не ожидаем какой-либо регулярности с точки зрения «расписания» в этом возрасте, у нас есть все, что вам нужно знать об окнах бодрствования и режимах сна вашего месячного ребенка.

В ЭТОЙ СТАТЬЕ

Сколько должен спать месячный ребенок?

В этом возрасте мы надеемся спать не менее 15,5 часов в сутки. Большинство младенцев могут спокойно бодрствовать всего 30–90 минут, так что ожидайте много дневного сна. Очень часто кажется, что все, что вы делаете, это меняете подгузники и кормите ребенка, прежде чем ему снова пора спать!

[ Примечание : для детей, родившихся раньше срока, мы используем их скорректированный возраст для развития сна.]

Главный совет по сну для детей в возрасте 1 месяца

Многие семьи считают полезным следовать режиму «есть, играть, спать» в первые месяцы. Это означает, что вы кормите своего ребенка, когда он просыпается, а затем проводите период активности. Не волнуйтесь, если ваш период «игры» будет достаточно долгим только для смены подгузника и некоторого зрительного контакта, прежде чем он снова будет готов ко сну.

Информация о сне для детей в возрасте 1 месяца

«Расписание» сна и его продолжительность вначале немного различаются.Мы не ожидаем большой регулярности в их графике сна, пока им не исполнится 3-4 месяца.

Образец графика сна в возрасте 1 месяца

Примечание: Потребность во сне зависит от ребенка, и эту таблицу следует рассматривать только в качестве примера.

Расписание дневного сна для 1-месячного ребенка

Как долго должен спать 1-месячный ребенок?

Ожидайте, что продолжительность сна вашего ребенка в этом возрасте будет непредсказуемой. Поскольку дети не рождаются с предсказуемыми или организованными циклами сна, ваш ребенок может спать от 10 минут до 2 часов.Важно помнить, что вашему ребенку обычно нужно засыпать после периода бодрствования продолжительностью 30–90 минут.

Сколько раз в день должен спать месячный ребенок?

Поскольку дети рождаются без организованного циркадного ритма, может быть трудно определить, что представляет собой «дневной сон» и что представляет собой «ночной сон». Мы не рекомендуем пытаться следовать определенному графику сна ребенка в этом возрасте. Сон новорожденного, как правило, бессистемен, а это означает, что вы, вероятно, будете видеть как короткие, так и длинные периоды сна, перемежающиеся частыми пробуждениями для питания и комфорта.

Вот пример того, как может выглядеть день вашего месячного ребенка. Однако не беспокойтесь, если ваш день выглядит совсем по-другому. Ваш новорожденный будет проводить большую часть своего времени в легком сне; мы не можем контролировать или предсказать, когда наступит глубокий сон или как долго будет длиться дневной сон, пока они не станут старше.

6-NAP Grance

Утренний подъем
6:45

1-й NAP 7:30 — 8:45 (1,25 час NAP) 45 минут, будучи бодрствующим до 1-м NAP

2-й сон 9:45 — 11:00 (1.25-часовой сон) 1 час бодрствования до 2-го дневного сна

3-й сон 12:15 — 13:15 (1 час дневного сна) 1,25 часа бодрствования перед 3-м дневным сном

4-й дневной сон
14:30 — 16:00 (1,5 часа сна) 1,25 часа бодрствования до 4-го сна

5-го сна 17:15 — 17:45 (30-минутный сон) 1,25 часа бодрствования до 5-й сон

6-й сон 19:00 — 19:30 (30-минутный сон) 1.25 часов бодрства до 6-го NAP

Будьте готовы кровать 8:30

Sneep 9:00 1,5 часа бодрствования перед сном

Sleeptime за 1 месяц old

Во сколько месячному ребенку нужно ложиться спать?

В этом возрасте ваш ребенок может очень поздно ложиться спать. Поскольку график новорожденного на этом этапе развития нерегулярный, не удивляйтесь, если самый длинный период сна начнется в 22:00 или даже намного позже.График сна месячного ребенка часто бывает более поздним. Однако к 3-4 месяцам большинство младенцев будут готовы ко сну раньше.

Часто задаваемые вопросы о сне ребенка в возрасте 1 месяца

В: Может ли ребенок в возрасте 1 месяца спать всю ночь?

A:

Мы не ожидаем, что дети в этом возрасте будут спать всю ночь непрерывно. Ваш ребенок должен просыпаться ночью для кормления и успокоения. Проконсультируйтесь со своим педиатром или консультантом по грудному вскармливанию, чтобы определить, сколько кормлений вы можете ожидать в соответствии с индивидуальными потребностями вашего ребенка.

В: Как часто спят месячные дети?

A:

1-месячным детям нужно спать довольно часто; постарайтесь дать ребенку возможность заснуть примерно через 30–90 минут бодрствования. Ищите сигналы сонливости, чтобы определить, когда ваш новорожденный будет готов ко сну. Когда ваш ребенок начинает отводить взгляд от вас (или смотрит ему в глаза как будто издалека) или трется о вас лбом, велика вероятность того, что он готов немного вздремнуть.В идеале вы дадите ребенку возможность поспать до того, как он достигнет стадии переутомления (что затруднит его засыпание).

В: Сколько сна в ночное время уместно для месячного ребенка?

A:

В этом возрасте новорождённые обычно проводят в своём ночном сне от 9 до 12 часов ночью, несколько раз просыпаясь для кормления и успокоения.

В: Сколько времени лучше всего бодрствовать для месячного ребенка?

A:

Время пробуждения вашего ребенка между периодами сна, вероятно, составляет 30–90 минут.Окна пробуждения, как правило, короче утром и увеличиваются в течение дня. Ожидайте, что ваш ребенок будет бодрствовать дольше (но в идеале не более 90 минут) перед сном.

В: Сколько дневного сна следует ожидать ребенку в возрасте 1 месяца?

A:

Дневной сон вашего ребенка в этом возрасте непредсказуем. Обычно в течение многих дневных снов человек спит по 5-6 часов. Однако мы хотим уделять больше внимания общему сну за 24-часовой период (в идеале не менее 15 часов).5 часов), так как циркадные ритмы в этом возрасте дезорганизованы.

В: Мой месячный ребенок спит днем больше, чем ночью. Как разрешить смену дня/ночи?

A:

В первые несколько недель жизни часто наблюдается спутанность дня и ночи в дополнение к очень позднему отходу ко сну. Обычно это проходит к 8-недельному возрасту. Обязательно делайте его ярким и шумным днем и темным и тихим ночью, чтобы помочь ребенку разобраться в путанице дня и ночи.

В: Когда мне следует беспокоиться о регрессии сна?

A:

Развитие и рост вашего ребенка приведут к переходу в дневной сон и созреванию циклов сна, которые часто влияют на сон в возрасте 3–4 месяцев.Возникшее в результате изменение привычек сна часто называют «4-месячной регрессией сна».

Статьи по теме : 7 беспокойств новорожденных, из-за которых вам не нужно терять сон

Ведение новорожденных, рожденных от матерей, страдающих туберкулезом: текущие рекомендации и пробелы в знаниях

Indian J Med Res. 2014 июль; 140(1): 32–39.

Hema Mittal

Кафедра педиатрии и неонатологии, Университетский колледж медицинских наук, Дели, Индия

Саурабхи Дас

Кафедра педиатрии и неонатологии, Университетский колледж медицинских наук, Дели, Индия
3
3
4 M.M.A. Faridi

Кафедра педиатрии и неонатологии, Университетский колледж медицинских наук, Дели, Индия

Кафедра педиатрии и неонатологии, Университетский колледж медицинских наук, Дели, Индия
Запросы на перепечатку : Dr M.M.A. Фариди, E9, Больница Гуру Тег Бахадур, Сад Дилшад, Дели 110 095, Индия Электронная почта: [email protected]Авторское право: © Индийский журнал медицинских исследований
Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непортированный, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.
Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.
Abstract

Туберкулез (ТБ) является глобальным заболеванием, вызывающим все большую озабоченность в связи с растущей заболеваемостью и смертностью после лекарственной устойчивости и коинфекции ВИЧ. Передача болезни от матери к новорожденному хорошо известна. Существующие рекомендации по ведению новорожденных от матерей с туберкулезом различаются в разных странах и имеют большие пробелы в знаниях и практике.Здесь мы сравниваем и обобщаем современные рекомендации по ведению детей, рожденных от матерей, больных туберкулезом. Врожденный туберкулез диагностируется по критериям Cantwell, и лечение включает три или четыре схемы противотуберкулезных препаратов. Профилактика изониазидом (3-6 месяцев) рекомендуется новорожденным, рожденным от матерей с туберкулезом, которые являются заразными. Грудное вскармливание следует продолжать у таких новорожденных, а изоляция рекомендуется только до тех пор, пока мать не станет заразной, у нее не будет туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью или она не будет соблюдать режим лечения.Вакцинация БЦЖ рекомендуется при рождении или после завершения профилактики (3-6 месяцев) всем новорожденным.

Ключевые слова: Грудное вскармливание, врожденный туберкулез, перинатальная передача, профилактика, рекомендации, терапия

Туберкулез (ТБ) является глобальной проблемой общественного здравоохранения, на Индию и Китай вместе приходится почти 40 процентов заболеваемости туберкулезом в мире ¹ . Врожденная инфекция путем вертикальной передачи встречается редко: до 1995 г. было зарегистрировано всего 358 случаев, а с 2001 по 2005 г. — еще 18 случаев ² .Высокая неонатальная смертность (до 60%) и заболеваемость требуют ранней диагностики и лечения новорожденных, больных туберкулезом. Существующие рекомендации по ведению новорожденных, рожденных матерями с ТБ, различаются и не имеют единого мнения. Электронный поиск проводился в поисковой системе PubMed и Google. Поиск был ограничен литературой, опубликованной за последние 10 лет только на английском языке. Списки ссылок всех найденных статей и руководств были изучены для дальнейшего выявления соответствующих статей.Использовались ключевые слова «перинатальный, неонатальный, врожденный, дети, детство, беременность, туберкулез, ведение, лечение, рекомендации» по отдельности или в различных комбинациях. В PubMed и Google был проведен ручной поиск руководств по туберкулезу таких известных организаций, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Центры профилактики и контроля заболеваний (CDC), Американская академия педиатрии (AAP), Индийская академия педиатрии (IAP). , Руководство Merck и национальные руководства в таких странах, как Британский национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE), Новая Зеландия (NZ), Пересмотренная национальная программа борьбы с туберкулезом (RNTCP) и Краткий курс лечения под непосредственным наблюдением (DOTS) Индия, Южноафриканское общество по педиатрическим инфекционным заболеваниям (SASPID) и Малазийскому торакальному обществу (MTS), чтобы иметь всемирное представительство.Также были включены соответствующие статьи, содержащие разумную информацию по затронутым вопросам.

Передача ТБ от матери ребенку

Врожденная инфекция путем вертикальной передачи ТБ описывается трансплацентарной передачей через пупочные вены в печень и легкие плода; или аспирация и проглатывание инфицированной амниотической жидкости внутриутробно или во время родов, вызывающие первичную инфекцию легких и кишечника плода. Трансплацентарное заражение происходит на поздних сроках беременности, а аспирация околоплодными водами — в перинатальном периоде.Диагностические критерии, используемые для врожденного туберкулеза, были описаны Beitzke в 1935 г. ³ и пересмотрены Cantwell et al в 1994 г. ⁴ . Cantwell et al. предложили диагноз врожденного туберкулеза при наличии подтвержденного туберкулезного заболевания и хотя бы одного из следующих признаков; (i) поражения у новорожденных в течение первой недели жизни; (ii) первичный печеночный комплекс или казеозные печеночные гранулемы; (iii) туберкулезная инфекция плаценты или половых путей матери; и (iv) исключение возможности постнатальной передачи путем расследования контактов, включая персонал больницы.У новорожденных с диагнозом ТБ чаще всего предполагают горизонтальное распространение в послеродовом периоде воздушно-капельным путем или при приеме внутрь от матери или недиагностированного члена семьи. Передачи туберкулеза через грудное молоко не происходит ⁵ .

Клинические проявления врожденного туберкулеза

Бесплодие, низкая репродуктивная способность, повторные аборты, мертворождения, преждевременное излитие плодных оболочек и преждевременные роды являются известными последствиями туберкулеза при беременности. У плода может быть задержка внутриутробного развития, низкая масса тела при рождении и повышенный риск смертности.Средний возраст проявления врожденного ТБ составляет 24 дня (диапазон от 1 до 84 дней) ⁴ . Клинические проявления неспецифичны и включают плохой аппетит (100%), лихорадку (100%), раздражительность (100%), задержку развития (100%), кашель (88,9%) и дыхательную недостаточность (66,7%). При обследовании выявляют гепатоспленомегалию (100%), спленомегалию (77,8%), вздутие живота (77,8%) ⁶ . Лимфаденопатия (38%), вялость (21%), менингит, септицемия, неразрешившаяся или рецидивирующая пневмония, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, желтуха, асцит, средний отит с мастоидитом или без него (21%), паротит, остеомиелит, паравертебральный абсцесс, холодный абсцесс и папулезные или пустулезные поражения кожи (14%) являются другими известными признаками ⁷ .Апноэ, рвота, цианоз, желтуха, судороги и петехии были зарегистрированы менее чем в 10% случаев ⁸ .

Исследования

Обычные методы : Диагностика ТБ у новорожденных зависит от подробного анамнеза материнской инфекции и высокой степени подозрения. Антенатальный анамнез гинекологов и обученных медсестер полезен для ранней диагностики и определения неонатального исхода. Полезно морфологическое и гистологическое исследование плаценты при подозрении на нее во время родов.Скрининг домашних контактов может выявить источник инфекции. Клинические проявления у новорожденных маскируют сепсис, недоношенность, вирусные инфекции или другие острые или хронические внутриутробные инфекции, поэтому диагностика затруднена и может быть упущена. Поэтому при плохом ответе на антибиотики и поддерживающую терапию, а также при отрицательных результатах микробиологического исследования и серологических тестов на острые и хронические внутриутробные инфекции следует заподозрить ТБ. Образцы от новорожденных, подходящие для микроскопии и посева, включают аспираты из желудка, мокроту (индуцированную), аспираты из трахеи (при искусственной вентиляции легких), повреждения кожи, выделения из ушей, асцитическую жидкость, спинномозговую жидкость (ЦСЖ) и плевральную жидкость (при ее наличии) на кислотность. быстрых бацилл и культивировали на стандартных яичных средах в течение 12 недель) ⁸ ^,9 ^,10 .Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) является важным исследованием, и обнаружение ДНК Mycobacterium tuberculosis в жидкости БАЛ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является диагностическим методом у новорожденных ¹¹ . Биопсия печени или лимфатических узлов может быть проведена для гистологического и культурального исследования. Также может быть выполнена посмертная биопсия ( например, . печени, легких, лимфоузлов и поражений кожи). Для обнаружения Mycobacterium используют обычную световую микроскопию (окрашивание по Цилю-Нильсену или Киньюну) или флуоресцентную микроскопию (окрашивание аурамином).Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография могут показать наличие рассеянных инфильтратов, бронхопневмонии, консолидации или перипортальной гиподенсивности, которые неспецифичны. Проба Манту, если она положительная, является подтверждающим доказательством, но отрицательные результаты не исключают заболевания. Многократные и повторные исследования могут быть проведены ввиду высокого подозрения ⁵

Новые методы : Медленные и утомительные обычные методы были недавно заменены более быстрыми методами. ВОЗ аккредитовала светодиодную (светоизлучающую диодную) флуоресцентную микроскопию и жидкостную индикаторную трубку для роста микобактерий (MGIT) в развитых странах для получения быстрых результатов ¹² .Непрямые методы включают экспресс-анализ гамма-интерферона, анализ QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT с использованием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7, но показали противоречивые результаты у новорожденных ¹³ ^,14 . Крупные испытания с использованием Gene Xpert (ПЦР в реальном времени) у детей оказались полезными для быстрой диагностики в сообществах с высоким бременем туберкулеза, включая туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) ¹⁵ . Другие анализы на основе микобактериофагов, такие как Fast Plaque TB-Rif, анализы с молекулярными линейными зондами (LPA), такие как анализ GenoType MTBDR plus и анализ Inno-LiPA Rif TB, являются дорогостоящими и проводятся лишь в нескольких исследованиях у новорожденных ¹⁶ ^,17 .

Ведение новорожденного, рожденного от матери с туберкулезом

Когда женщина, больная туберкулезом, рожает, цель состоит в том, чтобы обеспечить выживание ее новорожденного ребенка без туберкулеза. Он включает в себя диагностику активного туберкулезного поражения, в том числе врожденного туберкулеза, и лечение новорожденного или профилактику передачи туберкулезной инфекции новорожденному от матери. Как видно из рекомендаций именитых обществ разных стран мира, единообразия нет (таблицы и др.).

Таблица I

Сравнение рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению для разных групп

Таблица II

Сравнение рекомендаций по изоляции, грудному вскармливанию и вакцинации для разных групп

(i) Профилактика передачи инфекции

( A) Материнское заболевание и лечение. Внелегочный, милиарный и менингеальный ТБ у матери являются факторами высокого риска врожденного ТБ у новорожденных ²⁷ . Вертикальная передача от матерей с туберкулезным плевральным выпотом или генерализованной лимфаденопатией не происходит ⁵ .Тем не менее, существует недостаток научной литературы о повышенном риске врожденного ТБ, если у матери имеется резистентный ТБ или сопутствующая ВИЧ-инфекция. Матери, завершившие противотуберкулезное лечение (АТТ) перед родами или получавшие противотуберкулезное лечение в течение как минимум двух недель до родов, имеют меньшую вероятность передачи заболевания новорожденному по сравнению с матерями, не получавшими лечения. Установлено, что противотуберкулезные препараты безопасны при беременности, за исключением стрептомицина в первом триместре. Отсутствуют литературные данные о безопасности противотуберкулезных препаратов второго ряда, используемых для лечения резистентного ТБ во время беременности ²⁸ .

(B) Профилактика. Решение о начале профилактического лечения изониазидом (INH) новорожденного зависит от ряда факторов, включая выявление в анамнезе и продолжительность заболевания матери (до, во время или после беременности), тип туберкулеза (легочный или внелегочные) и приверженность матери лечению (регулярному или нерегулярному). Профилактика изониазида рекомендуется новорожденным, если мать получала лечение в течение <2 недель, или тем, кто находится на лечении в течение >2 недель, но имеет положительный результат мазка мокроты.Во всех остальных случаях терапия не требуется. Американская академия педиатрии (ААП) рекомендует проводить профилактику изониазидом всем новорожденным от матерей, у которых диагностирован туберкулез в послеродовом периоде и/или после начала грудного вскармливания, поскольку такие новорожденные считаются потенциально инфицированными ²⁰ . Продолжительность профилактики зависит от кожных проб Манту через три месяца в Новой Зеландии ²² и ВОЗ ²¹, Руководства MERCK ²³ и AAP ²⁰ или через 6 месяцев в Малайзии и Южной Африке ²⁴ ^,25 .При отрицательной пробе Манту профилактику прекращают. Однако при положительной пробе Манту и обнаружении признаков заболевания начинают АТТ. Если у новорожденных с положительной реакцией Манту нет признаков заболевания, то изониазид можно давать в течение шести месяцев ²⁰ ^,22 или 9 месяцев ²³ . IAP не комментирует лечение матери или пробу Манту и предлагает терапию изониазидом всем новорожденным в течение как минимум 6-9 месяцев или минимум в течение трех месяцев, пока у матери не будет отрицательный результат посева ¹⁸ .Существуют также вариации доз, рекомендуемых для профилактики: 5 мг/кг ²⁴, 15 мг/кг ²⁵ и 10 мг/кг ²⁰ ^,23 .

(C) Питание и грудное вскармливание. Поддержка грудного вскармливания имеет решающее значение для выживания новорожденного. Грудное молоко, помимо питания, имеет иммунологические преимущества, и необходимо приложить все усилия для продолжения грудного вскармливания новорожденных, матери которых больны туберкулезом. В случае болезни матери или при положительном мазке матери во время родов или у матерей с МЛУ-ТБ, когда грудное вскармливание может быть невозможным, альтернативой является кормление сцеженным грудным молоком с соблюдением личной гигиены.AAP рекомендует продолжать кормление сцеженным молоком матерей с легочным ТБ, которые заразны, не лечатся или лечатся (< 3 недель) с изоляцией ²⁰ . ВОЗ рекомендует кормить при любых обстоятельствах, однако следует ограничить тесный контакт с ребенком ²¹ . Малазийское торакальное общество рекомендует, чтобы, если мать заразна, были предприняты усилия по использованию сцеженного материнского молока для кормления ²⁴ . Существует мало научной литературы о повышенном риске неонатальной передачи при грудном вскармливании при наличии таких факторов, как инфекция резистентными микроорганизмами (множественная или широкая лекарственная устойчивость или коинфекция вирусом иммунодефицита человека).АТТ первого ряда выделяется с молоком в небольшом количестве и не оказывает отрицательного действия на ребенка ²⁹ .

(D) Изоляция и барьерный уход – Изоляция рекомендуется, если мать больна, не соблюдает режим лечения или имеет устойчивый туберкулез 24 или за три недели до начала ATT ²⁰ . Кормящим матерям рекомендуется барьерный уход с использованием лицевой маски (20-22) и соответствующей гигиены при кашле ¹⁸.AAP ²⁰ рекомендует мытье рук, дезинфицирующие выделения из носа и детские влажные салфетки.

(ii) Диагностика, лечение и последующее наблюдение

(A) Реакция Манту. Реакция Манту у новорожденных малоэффективна из-за низкой реактогенности и плохого ответа хелперных Т-клеток. В исследовании Hageman et al ³⁰ только у двух из 14 детей с врожденным туберкулезом были положительные туберкулиновые пробы. Текущие рекомендации поддерживают использование пробы Манту через три месяца ¹⁹ ^,20 ^,22 или через шесть месяцев ²⁴ .Точная отсечка (> 5, 5-10 и > 10 мМ) и сила очищенного белкового производного (PPD) (1 или 5 или 10 ТЕ ¹⁸ ^,31 ) у новорожденных. ИАП в последних рекомендациях снизил силу ПФД для кожных проб до 2 ТУ ³² .

(B) Лечение – Специфические схемы лечения врожденного туберкулеза не рекомендуются. Лечение включает изониазид, рифампицин, этамбутол и канамицин или амикацин в течение первых двух месяцев, а затем изониазид и рифампицин в течение 6–12 месяцев ²³ или аналогичный при милиарном туберкулезе ²⁵ или изониазид, рифампицин и пиразинамид вместе со стрептомицином и канамицином в течение 9 до 12 месяцев ²⁰ .

(C) Последующее наблюдение – Новорожденные, у которых диагностирован и лечится врожденный туберкулез, должны находиться под наблюдением во время терапии ²¹, но никаких подробностей относительно сроков или способов наблюдения не существует. DOTS ¹⁹ рекомендует рентген грудной клетки в конце лечения. Американская академия педиатрии предложила, чтобы младенцы, получающие профилактику, находились под клиническим наблюдением ²⁰ . В исследовании рекомендовалось периодическое рентгенологическое исследование и проба Манту через 6, 12 и 24 недели ²⁸ .

(iii) Долговременная защита

Вакцинация бациллой Кальметти-Герена (БЦЖ) защищает от распространения туберкулеза и тяжелых форм заболевания. У новорожденных с врожденным туберкулезом вакцина БЦЖ бесполезна. Новорожденным, получающим профилактику изониазида, рекомендуется вакцинация БЦЖ (сроки не указаны) ¹⁸ ^,19 . ВОЗ рекомендует вакцину БЦЖ до завершения терапии изониазидом ²¹ . AAP рекомендовала вакцинацию БЦЖ после завершения химиопрофилактики в возрасте шести месяцев или при рождении вместе с изониазидом, если последующее наблюдение не может быть обеспечено ²⁰.Руководящие принципы Новой Зеландии ²² рекомендуют БЦЖ после трех месяцев профилактики, в то время как в Южной Африке SASPID рекомендует ее после шести месяцев профилактики. MTS ²⁴ рекомендует прививку БЦЖ после исключения врожденного туберкулеза и повторно после профилактики изониазидом при отсутствии рубца. Индийская академия педиатрии рекомендует прививку БЦЖ при рождении всем новорожденным после исключения врожденного туберкулеза, даже если запланирована химиопрофилактика ³². Таким образом, очевидно, что нет единого мнения о количестве, сроках и интерпретации вакцинации БЦЖ у детей, рожденных женщинами, больными туберкулезом.В странах со значительным числом больных туберкулезом в обществе дети уязвимы к заражению туберкулезом в раннем возрасте: поэтому следует проводить вакцинацию БЦЖ как можно раньше, желательно после прекращения профилактики изониазида. Существует острая необходимость в проведении дополнительных исследований для оценки иммуногенности вакцины БЦЖ у детей раннего возраста, получающих профилактику изониазида.

Ссылки
1. (WHO/HTM/TB/2012) Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2012. Глобальный отчет о туберкулезе. [Google Академия]2.Хассан Г., Куреши В., Кадри С.М. Врожденный туберкулез. Дж. К. Науч. 2006; 8: 193–4. [Google Академия]3. Бейтцке Х. О врожденной туберкулезной инфекции. Эргеб Гес Туберк Форш. 1935; 7: 1–30. [Google Академия]4. Cantwell MF, Shehab ZM, Costello AM, Sands L, Green WF, Ewing EP и др. Краткий отчет: врожденный туберкулез. N Engl J Med. 1994; 330:1051–4. [PubMed] [Google Scholar]5. Адхикари М., Джина П., Бобат Р., Арчари М., Найду К., Кусудис А. и др. ВИЧ-ассоциированный туберкулез у новорожденных и детей раннего возраста.Int J Pediatr 2011. 2011:354208. дои: 10.1155/2011/354208. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Чотпитайасунонд Т., Сангтавесин В. Врожденный туберкулез. J Med Assoc Thai. 2003; 86 (Приложение 3): S689–95. [PubMed] [Google Scholar]7. Вальехо Дж. Г., Онг Л. Т., Старке Дж. Р. Клиника, диагностика и лечение туберкулеза у детей раннего возраста. Педиатрия. 1994; 94:1–7. [PubMed] [Google Scholar]9. Zar HJ, Hanslo D, Apolles P, Swingler G, Hussey G. Индуцированная мокрота по сравнению с промыванием желудка для микробиологического подтверждения туберкулеза легких у младенцев и детей младшего возраста: проспективное исследование.Ланцет. 2005; 365:130–4. [PubMed] [Google Scholar] 10. Снайдер Д.Е., младший, Блох А.Б. Врожденный туберкулез. бугорок. 1984; 65:81–82. [PubMed] [Google Scholar] 11. Parakh A, Saxena R, Thapa R, Sethi GR, Jain S. Перинатальный туберкулез: четыре случая и использование бронхоальвеолярного лаважа. Энн Троп Педиатр. 2011; 31:75–80. [PubMed] [Google Scholar] 12. Всемирная организация здравоохранения. Заявление о политике. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011. Флуоресцентная светодиодная (LED) микроскопия для диагностики туберкулеза.[Google Академия] 13. Мазурек ГХ, Вилларино МЭ. Руководство CDC по использованию теста QuantiFERON-TB для диагностики латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Morb Mortal Wkly Rep. 2003; 52:15–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кесада С.М., Каманзи Э., Мукамутара Дж., Де Рийк П., Ригутс Л., Портаэлс Ф. и др. Проверка реализации, выполненная в Раанде, чтобы определить, соответствует ли INNO-LiPA Rif. Тест-зонд линии ТБ можно использовать для выявления микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в странах с низким уровнем ресурсов.Дж. Клин Микробиол. 2007;45:3111–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Россау Р., Траоре Х., Де Бенхауэр Х., Мийс В., Яннес Г., Де Рийк П. и др. Оценка INNO-LiPA Rif. Анализ ТБ, анализ обратной гибридизации для одновременного обнаружения комплекса Mycobacterium tuberculosis и его устойчивости к рифампину. Противомикробные агенты Chemother. 1997;41:2093–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Traore H, Fissette K, Bastian I, Devleeschouwer M, Portaels F. Обнаружение устойчивости к рифампицину в изолятах Mycobacterium tuberculosis из разных стран с помощью анализа коммерческого линейного зонда в качестве начального индикатора множественной лекарственной устойчивости.Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:481–4. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вивейрос М., Леандро С., Родригес Л., Алмейда Дж., Бетанкур Р., Коуто Л. и др. Прямое применение линейного зонда INNO-LiPA Rif.TB для быстрой идентификации штаммов комплекса Mycobacterium tuberculosis и выявления устойчивости к рифампину в 360 образцах из дыхательных путей с положительным мазком из района высокой заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Дж. Клин Микробиол. 2005;43:4880–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18.Кумар А., Гупта Д., Нагараджа С.Б., Сингх В., Сетхи Г.Р., Прасад Дж. Обновленные национальные рекомендации по педиатрическому туберкулезу в Индии, 2012 г. Индийский педиатр. 2013;50:301–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Нью-Дели: Центральное противотуберкулезное отделение, Генеральное управление служб здравоохранения, Министерство здравоохранения и благосостояния семьи; 2010. Министерство здравоохранения и благосостояния семьи Индии. Пересмотренная национальная программа борьбы с туберкулезом: рекомендации DOTS-Plus . [Google Академия] 20. Американская академия педиатрии. Туберкулез.В: Пикеринг Л.К., редактор. Красная книга: Доклад Комитета по инфекционным заболеваниям. 29-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. стр. 736–56. [Google Академия] 21. Всемирная организация здравоохранения. 4-е изд. Женева: кто; 2009. Руководство по лечению туберкулеза. ВОЗ/НТВ/ТБ/2009.420. [Google Академия] 22. Руководство по борьбе с туберкулезом в Новой Зеландии, 2010 г. Веллингтон: Минздрав; 2010. Министерство здравоохранения Новой Зеландии. [Google Академия] 23. Казерта МТ. Перинатальный туберкулез. В: Портер Р.С., Каплан Дж.Л., редакторы.Руководство Merck для медицинских работников, 2004 г. Нью-Джерси, США: Merck Sharp & Dohme Corp, Inc; 2004. [Google Scholar]24. 3-е изд. Путраджайя, Малайзия: 2012 г.: Отдел оценки медицинских технологий Малайзии (MaHTAS), Отдел развития медицины, Министерство здравоохранения Малайзии; [по состоянию на 18 апреля 2014 г.]. Министерство здравоохранения Малайзии. Клинические рекомендации: лечение туберкулеза . Доступна с: http://www.moh.gov.my. [Google Академия] 25. Мур Д.П., Шааф Х.С., Наттолл Дж., Марэ Б.Дж.Руководство по детскому туберкулезу Южноафриканского общества детских инфекционных болезней. Южная Африка J Epidemiol Infect. 2009; 24:57–68. [Google Академия] 26. Национальный институт здоровья и клинического мастерства. Лондон: Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства; 2011. Клиническая диагностика и лечение туберкулеза и меры по его профилактике и борьбе. [Google Академия] 27. Bruchfeld J, Aderaye G, Palme IB, Britton S, Feleke Y, et al. Оценка амбулаторных больных с подозрением на туберкулез легких в условиях высокой распространенности ВИЧ в Эфиопии: клинические, диагностические и эпидемиологические характеристики.Scand J Infect Dis. 2002; 34: 331–37. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лото О.М., Авоволе И. Туберкулез у беременных: обзор. J Прег. 2012. Доступно с www,gubdiwu,cin/journals/jp/2012/379271. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]29. Ламунье Ж.А., Мулен З.С., Ксавье К.С. Рекомендации по грудному вскармливанию при инфекциях матери. J Pediatr (Rio J) 2004; 80 (5 дополнений): S181–8. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хагеман Дж., Шульман С., Шрайбер М., Лак С., Йогев Р. Врожденный туберкулез: критическая переоценка клинических данных и диагностических процедур.Педиатрия. 1980;66:980–4. [PubMed] [Google Scholar] 31. Сингх Д., Саттон С., Вудкок А. Измерение туберкулиновой пробы: вариабельность из-за времени чтения. Грудь. 2002; 122:1299–301. [PubMed] [Google Scholar] 32. Рабочая группа по туберкулезу, Индийская академия педиатрии (IAP) Согласованное заявление по детскому туберкулезу. Индийский педиатр. 2010;47:41–54. [PubMed] [Google Scholar]
Руководство по профилактике витамина К у новорожденных
Подкаст

Канадское педиатрическое общество разрешает печатать отдельные копии этого документа с нашего веб-сайта.Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой в отношении авторских прав.

Совместное заявление с Колледжем семейных врачей Канады

Основной автор(ы)

Eugene Ng, Amanda D. Loewy, Fetus and Newborn Committee

Paediatr Child Health 2018, 23(6):394– 397.

Abstract

Новорожденные подвержены риску кровотечения из-за дефицита витамина К (VKDB), вызванного неадекватным пренатальным хранением и дефицитом витамина K в грудном молоке.Систематический обзор данных на сегодняшний день свидетельствует о том, что однократная внутримышечная (в/м) инъекция витамина К при рождении эффективно предотвращает VKDB. Текущие научные данные свидетельствуют о том, что однократные или повторные дозы витамина К перорально (перорально) менее эффективны, чем витамин К внутримышечно, в профилактике VKDB. Канадское педиатрическое общество и Колледж семейных врачей Канады рекомендуют рутинное внутримышечное введение однократной дозы витамина К от 0,5 до 1,0 мг всем новорожденным. Пероральное введение витамина К (2,0 мг при рождении, повторное в возрасте от 2 до 4 лет и от 6 до 8 недель) следует назначать только новорожденным, чьи родители отказываются от внутримышечного введения витамина К.Медицинские работники должны разъяснить родителям, что новорожденные подвергаются повышенному риску ВКДБ, если выбран такой режим. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное внутривенное введение витамина К недоношенным детям, проходящим интенсивную терапию.

Ключевые слова: HDNB; Новорожденный; профилактика; витамин К; ВКДБ

ПРЕДПОСЫЛКИ

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБНБ) была впервые выявлена более века назад ^[1] и проявляется внезапным кровотечением, часто с желудочно-кишечными кровотечениями, экхимозами и, во многих случаях, внутричерепными кровоизлияниями.У новорожденных ГБНБ обычно вызывается дефицитом витамина К из-за недостаточного пренатального накопления витамина К в сочетании с недостаточным содержанием витамина К в грудном молоке. Выделяют три типа кровотечений из-за дефицита витамина К (ВКДК): раннее начало (возникающее в первые 24 часа после рождения), классическое (возникающее на 2-7 день) и позднее начало (от 2 до 12 недель и до 6 лет). месячного возраста). Ранний VKDB обычно связан с приемом материнских препаратов, которые ингибируют активность витамина K, например противоэпилептическими препаратами.Классический ВКДБ связан с низким потреблением витамина К, а поздний ВКДБ — с хронической мальабсорбцией и низким потреблением витамина К ^[2] .

С 1961 года Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократно вводить дозу витамина К от 0,5 мг до 1,0 мг внутримышечно (в/м) всем новорожденным вскоре после рождения для предотвращения VKDB ^[3] . Канадское педиатрическое общество (CPS) рекомендовало подобное профилактическое лечение с 1988 г., но также предлагало 2.Приемлемой альтернативой была доза 0 мг перорального (п/о) витамина К, введенная в течение 6 часов после рождения, затем повторная в возрасте от 2 до 4 недель и от 6 до 8 недель ^[4] ^[5] .

ААР продолжает выступать за исключительное использование витамина К внутримышечно для всех новорожденных. Их рекомендация основана на обзоре систем эпиднадзора в четырех странах (Австралия, Германия, Нидерланды и Швейцария), который показал, что пероральное введение витамина К менее эффективно, чем внутримышечное введение, и может быть связано с более высокой частотой неудач ^[6] .Кроме того, обзор 1993 года, проведенный Специальной рабочей группой AAP по витамину К, эффективно развеял опасения, что внутримышечное введение витамина К было связано с детскими раковыми заболеваниями, такими как лейкемия ^[7] .

Один недавний обзор практики подтвердил, что рутинное введение витамина К в/м при рождении эффективно предотвращает VKDB ^[8] . Однако, несмотря на то, что клинические решения всегда должны основываться на наилучших имеющихся доказательствах, необходимо также учитывать возможность причинения вреда ребенку.Хотя никаких серьезных осложнений после 420 000 инъекций витамина К новорожденным не зарегистрировано ^[9] , психологическое воздействие процедурной боли на младенцев (и родителей) неизвестно. Боль в неонатальном периоде может иметь долгосрочные последствия ^[10] ^[11] . Преимущества рутинного введения витамина К были продемонстрированы исторически, но наиболее эффективный способ доставки еще предстоит полностью определить ^[12] . Поддерживая пероральный путь введения витамина К и состав, предназначенный для парентерального применения, рекомендации CPS 1988 г. были направлены на обеспечение всех очевидных преимуществ витамина К для новорожденных без ненужной боли ^[4] ^[13] .Сегодня клиницисты более чем когда-либо осведомлены о потенциальных вредных последствиях раннего воздействия боли и о необходимости стратегий, сводящих к минимуму процедурную боль у новорожденных ^[14] .

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ И КЛАССИЧЕСКИХ ВИТАМИН-К-ДЕФИЦИТНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (ВКДК)

Для профилактики ранних ВКДК Роспотребнадзор ранее рекомендовал назначать перорально витамин К беременным женщинам, которые принимают лекарства, особенно противоэпилептические средства, нарушающие метаболизм витамина К ^[4] . Однако систематический обзор литературы по применению противоэпилептических препаратов во время беременности, проведенный Американской академией неврологии в 2009 г., пришел к выводу, что доказательств недостаточно для поддержки приема добавок витамина К в последние недели беременности для снижения риска VKDB ^[15]. .

Классический ВКДБ редко возникает у новорожденных, получавших парентерально витамин К при рождении ^[12] . В двух клинических испытаниях, проведенных в 1960-х годах ^[8] ^[16], сравнивали различные дозы в/м витамина К без профилактики с классическими показателями ВКДБ. Их результаты ясно продемонстрировали, что профилактика витамином К эффективно снижает VKDB любой степени тяжести в первую неделю жизни ^[17] ^[18] .

ПРОФИЛАКТИКА ПОЗДНИХ ВКДБ

Поздние (от 2 до 12 недель и до 6-месячного возраста) ВКДБ, возникающие почти исключительно у детей, находящихся на грудном вскармливании, представляют собой тяжелое состояние, проявляющееся преимущественно внутричерепным кровоизлиянием ^[2] .На сегодняшний день ни одно клиническое исследование не оценивало влияние витамина К на поздние VKDB. Эпидемиологические исследования, проведенные в ряде стран, свидетельствуют о значительном снижении заболеваемости поздними ВКДБ за счет внедрения программ профилактики витамином К. Однако пероральный прием витамина К менее эффективен, с более высокой частотой неудач по сравнению с внутримышечным введением витамина К

В странах, где назначение перорального приема было основной формой профилактики, частота поздних ВКДБ варьировала: от 1.6 на 100 000 младенцев (в Великобритании), 1,9 (Япония), от 5,1 (Швеция) до 6,4 (Швейцария) ^[19] ^– ^[22] . У некоторых из этих младенцев также могли быть сопутствующие заболевания, влияющие на метаболизм витамина К ^[23] . Однако, несмотря на то, что истинная частота неэффективности приема витамина К не поддается подсчету, если основываться главным образом на опросах и наблюдениях, в одном исследовании, проведенном в Германии ^[19], частота поздних случаев VKDB, несмотря на профилактику ПО, оценивается в 1,4 случая на 100 000 младенцев.Эта частота неудач наблюдалась после однократного перорального введения по сравнению с частотой 0,25 на 100 000 детей после внутримышечного введения. Аналогичное исследование, проведенное в Великобритании ^[20], показало, что частота неудач составляет 0,42 на 100 000 младенцев после перорального введения однократной дозы витамина К. Относительный риск VKDB при сравнении перорального и внутримышечного введения витамина К в этих двух исследованиях был 28,75 (95% ДИ от 1,64 до 503,45) и 5,97 (95% ДИ от 0,54 до 65,82), соответственно ^[19] ^[20] .

В Канаде конкретная частота поздних ВКДБ после перорального или внутримышечного введения витамина К остается неизвестной.Отчеты Канадской программы педиатрического надзора (CPSP) в период с 1997 по 2000 г. подтвердили пять случаев поздней VKDB, включая одного младенца, который не получал витамина K, и двух детей, получавших перорально витамин K, что дает расчетную заболеваемость от 1 случая на 140 000–170 000 рождений ^{. 24]} .

Без адекватного потребления витамина К в крови становится определяемым уровень индуцированного белка (PIVKA-II). Этот белок исчезает к пятому дню жизни после перорального введения 1,0 мг витамина К при рождении ^[25] и, по-видимому, нет разницы в этих уровнях к 5-му дню, независимо от того, вводился ли витамин К перорально или внутримышечно ^[26] .Однако в возрасте от 4 до 6 недель биохимические признаки дефицита витамина К (анализ витамина К1, некарбоксилированный протромбин) наблюдались у 19% детей, получавших 2,0 мг витамина К перорально при рождении; для сравнения, только у 5,5% младенцев, получавших внутримышечно 1,0 мг, наблюдались биохимические признаки дефицита витамина К ^[27] . Смешанная мицеллярная форма для пероральной доставки витамина К может лучше усваиваться, но одно исследование показало, что более высокая частота дефицита витамина К возникает при пероральной доставке витамина даже в этой форме по сравнению с внутримышечной доставкой ^[28] .Общим ограничением этих исследований является слабая клиническая корреляция между биохимическими показателями и патологическим кровотечением у детей раннего возраста.

Таким образом, сообщения об успехах профилактического применения перорального приема витамина К у новорожденных ^[29] постоянно перевешиваются данными, подтверждающими предпочтительное использование внутримышечного введения витамина К по сравнению с пероральным приемом витамина К у новорожденных. Причины дополнительных преимуществ доставки мгновенных сообщений неясны, но могут быть связаны с лучшим хранением и медленным выпуском. Поскольку риск позднего VKDB является самым высоким у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, было высказано предположение, что пероральное введение витамина K кормящим матерям может быть полезным ^[30] ^[31] .В одном исследовании, проведенном в Дании, сообщалось, что программа еженедельного перорального приема добавок витамина К для младенцев до достижения ими 3-месячного возраста снижает частоту поздних ВКДБ по сравнению с однократной пероральной дозой ^[32] . Тем не менее, повторный режим перорального приема может оказаться нецелесообразным из-за более низкой приверженности пациентов ^[33] . Одно эпидемиологическое исследование, в котором участвовали Австралия, Германия, Нидерланды и Швейцария, подтвердило, что три дозы перорально по 1 мг витамина К были менее эффективны, чем внутримышечная профилактика витамина К у новорожденных, хотя ежедневная пероральная доза 25 мкг (с 1 по 13 неделю) ) после начальной пероральной дозы 1 мг может быть столь же эффективным ^[6] .

Важно отметить, что инъекционный витамин К не полностью защищает младенцев от ВКДБ, особенно если они находятся на грудном вскармливании и их пероральное потребление витамина К низкое ^[34] . Медицинские работники должны учитывать возможность дефицита витамина К на ранней стадии при оценке любого случая кровотечения в первые шесть месяцев жизни. При необходимости следует назначить соответствующую терапию витамином К.

Большое количество новорожденных, необходимое для проведения серьезного проспективного исследования, сравнивающего эффективность внутримышечного и перорального приема витамина К (с повторными дозами и без них), делает проведение такого исследования маловероятным.Кроме того, учитывая более высокий риск позднего ВКД после однократного перорального приема витамина К, вводимого после рождения, по сравнению с внутримышечным введением витамина К, и 50% вероятность того, что у младенцев с поздним ВКД возникнет серьезное внутричерепное кровоизлияние ^[27] , введение витамина К в/м путем кажется разумным. Повторные пероральные дозы следует зарезервировать для младенцев, чьи родители отказались от инъекции витамина К при рождении.

ПРОФИЛАКТИКА ВИТАМИНОМ К ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Недоношенные дети подвергаются более высокому риску ВКДБ из-за незрелости печени, замедленной колонизации кишечника микрофлорой и других факторов.Тем не менее, рекомендации по профилактике витамина К при рождении у недоношенных детей сильно различаются по дозировкам и путям введения ^[35] , и нет достаточных доказательств в поддержку какой-либо одной клинической практики.

Некоторые центры вводят витамин К внутривенно (в/в) недоношенным детям, проходящим интенсивную терапию, чтобы избежать боли, вызванной инъекцией. В одном небольшом исследовании с участием 14 недоношенных детей ^[36] однократная доза витамина К в дозе 0,3 мг/кг ± 0,1 мг/кг внутривенно достигла уровней в плазме через 24 и 120 часов, аналогичных тем, которые были достигнуты при пероральном или внутримышечном введении 1 дозы.5 мг ^[37] .

В одном клиническом исследовании ^[38] недоношенные дети, рожденные до 32 недель гестационного возраста, были рандомизированы для получения однократной дозы витамина К при рождении 0,5 мг в/м, или 0,2 мг в/м, или 0,2 мг в/в инъекции. Биохимические показатели статуса витамина К измеряли при рождении, в 5 дней и через 2 недели после перехода на полноценное энтеральное питание (>150 мл/кг/сут). Уровень витамина К1 в сыворотке был выше физиологической нормы у всех детей на 5-й день. К 25-му дню уровень витамина К1 в сыворотке снизился у всех детей, но значительно больше у тех, кто получал витамин К внутривенно при рождении.Фармакокинетические различия могут быть связаны с отсутствием устойчивого высвобождения витамина К из мышечных депо после внутривенного введения, что приводит к более целесообразному клиренсу.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Канадское педиатрическое общество продолжает рекомендовать рутинное введение витамина К новорожденным, предпочтительно внутримышечно, для предотвращения кровотечения из-за дефицита витамина К (VKDB).

Введение одной внутримышечной (в/м) дозы витамина К (0,5 мг для детей с массой тела ≤1500 г или 1,5 г).0 мг для младенцев с массой тела> 1500 г) рутинно всем новорожденным в течение первых 6 часов после рождения и после начальной стабилизации и соответствующего взаимодействия матери и новорожденного в настоящее время является рекомендуемой передовой практикой.

Также рекомендуется применять стратегии, сводящие к минимуму процедурную боль, связанную с внутримышечными инъекциями для всех новорожденных.

Родителям, которые отказываются от инъекций, рекомендуется консультация по поводу серьезных рисков для здоровья, связанных с VKDB. Если они по-прежнему снижаются, поставщики медицинских услуг должны рекомендовать пероральную (пероральную) дозу 2.0 мг витамина К во время первого кормления, повторить в возрасте от 2 до 4 лет и от 6 до 8 недель.

Медицинские работники должны сообщать родителям, что:

Витамин К перорально менее эффективен, чем витамин К внутримышечно для профилактики VKDB

Важно убедиться, что их младенец получает все последующие дозы, и
развитие позднего VKDB (потенциально с внутричерепным кровоизлиянием), несмотря на использование парентеральной формы витамина K для перорального введения, которая является единственной альтернативной формой, доступной в настоящее время.

Для недоношенных детей, находящихся на интенсивной терапии, ограниченные данные свидетельствуют о том, что однократная внутривенная доза 0,2 мг при рождении может быть не такой защитной против поздних VKDB, как доза 0,2 мг или 0,5 мг витамина К, введенная внутримышечно. Таким образом, текущих данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное внутривенное введение витамина К в этой популяции.

Отличный ресурс для родителей по профилактике витамина К от Центров по контролю и профилактике заболеваний США можно найти по адресу: www.cdc.gov/ncbddd/vitamink/index.HTML.

Благодарности

Это заявление было рассмотрено общественным комитетом по педиатрии, лекарственной терапии и опасным веществам Канадского педиатрического общества. Особая благодарность выражается членам Комитета по программе ухода за матерями и новорожденными Колледжа семейных врачей Канады, которые также рецензировали это заявление: Уильяму Эйману, Кейт Миллер, Судхе Коппуле, Бальбине Руссильо, Аманде Пендергаст, Мишель Абу-Халил (резиденту представитель), Кевин Десмаре и Хизер Бакстер.

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ ПО ПЛОДАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ

Члены: Мирей Гийо, доктор медицины Леонора Хендсон, доктор медицины Энн Джеффрис (предыдущий председатель), доктор медицины Тьерри Лаказ-Масмонтейл (председатель), доктор медицины Бриджит Лемир, Майкл Лейв Энн Ньюхук, доктор медицинских наук (представитель правления), Вибхути Шах, доктор медицинских наук

Связные: Радха Чари, доктор медицинских наук, Общество акушеров и гинекологов Канады; Джеймс Каммингс, доктор медицины, Комитет по плодам и новорожденным, Американская академия педиатрии; Уильям Эхман, доктор медицинских наук, Колледж семейных врачей Канады; Roxanne Laforge RN, Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Юджин Нг, доктор медицинских наук, отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Doris Sawatzky-Dickson RN, Канадская ассоциация неонатальных медсестер

Основные авторы: Eugene Ng MD, Канадское педиатрическое общество; Аманда Лоуи, доктор медицинских наук, Колледж семейных врачей Канады

Ссылки

Townsend CW.Геморрагическая болезнь новорожденных. Arch Pediatr 1894; 11: 559–65.

Сутор А.Х. Кровотечения при дефиците витамина К у младенцев и детей. Семин Тромб Хемост 1995;21(3):317–29.

Американская академия педиатрии, Комитет по питанию. Соединения витамина К и водорастворимые аналоги: Применение в терапии и профилактике в педиатрии. Педиатрия 1961; 28: 501–7.

Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным. Применение витамина К в перинатальном периоде. CMAJ 1988;139(2):127–30.

Макмиллан Д.; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным. Рутинное введение витамина К новорожденным. Детское здоровье педиатра 1997;2(6):429–31.

Cornelissen M, von Kries R, Loughnan P, Schubiger G. Профилактика кровотечения из-за дефицита витамина K: Эффективность различных режимов многократного перорального приема витамина K. Eur J Pediatr 1997;156(2):126–30.

Американская академия педиатрии, Специальная рабочая группа по витамину К. Споры относительно витамина К и новорожденных.Педиатрия 1993; 91 (5): 1001–3.

Санкар М.Дж., Чандрасекаран А., Кумар П., Тукрал А., Агарвал Р., Пол В.К. Профилактика витамина К для предотвращения кровотечений из-за дефицита витамина К: систематический обзор. J Perinatol 2016; 36 (Приложение 1): S29–35.

von Kries R. Профилактика витамина К – полезная мера общественного здравоохранения? Pediatr Perinat Epidemiol 1992;6(1):7–13.

Таддио А., Гольдбах М., Ипп М., Стивенс Б., Корен Г. Влияние обрезания новорожденных на болевые реакции во время вакцинации у мальчиков.Ланцет 1995;345(8945):291–2.

Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Влияние обрезания новорожденных на болевой ответ во время последующей плановой вакцинации. Ланцет 1997;349(9052):599–603.

Lane PA, Hathaway WE. Медицинский прогресс: витамин К в младенчестве. Дж. Педиатр 1985; 106 (3): 351–359.

Мердок Л.А. Применение витамина К в перинатальном периоде. CMAJ 1989; 140 (1): 13–4.

Американская академия педиатрии, Комитет по плодам и новорожденным и Секция анестезиологии и медицины боли.Профилактика и лечение процедурной боли у новорожденных: обновление. Педиатрия 2016;137(2):e20154271.

Harden CL, Pennell PB, Koppel BS и др.; Американская академия неврологии; Американское общество эпилепсии. Обновление практических параметров: Вопросы ведения женщин с эпилепсией – в центре внимания беременность (доказательный обзор): витамин К, фолиевая кислота, уровни в крови и грудное вскармливание: отчет подкомитета по стандартам качества и подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии и Американского общества эпилепсии.Неврология 2009;73(2):142–9.

Пакетт Р.М., Оффринга М. Профилактический прием витамина К при кровотечениях из-за дефицита витамина К у новорожденных. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002776.

Sutherland JM, Glueck HI, Gleser G. Геморрагическая болезнь новорожденных. Грудное вскармливание как необходимый фактор патогенеза. Ам Дж. Дис Чайлд 1967; 113 (5): 524–33.

Виетти Т.Дж., Мерфи Т.П., Джеймс Дж.А., Притчард Дж.А. Наблюдения за профилактическим применением витамина К у новорожденных. Дж. Педиатр 1960; 56: 343–6.

von Kries R, Gobel U. Профилактика витамина К и кровотечения из-за дефицита витамина К (VKDB) в раннем младенчестве. Acta Paediatr 1992;81(9):655–7.

МакНинч А.В., Трипп Дж.Х. Геморрагическая болезнь новорожденных на Британских островах: двухлетнее проспективное исследование. BMJ 1991;303(6810):1105–9.

Takahashi D, Shirahata A, Itoh S, Takahashi Y, Nishiguchi T, Matsuda Y. Профилактика витамина К и поздние кровотечения из-за дефицита витамина К у младенцев: Пятое общенациональное исследование в Японии. Pediatr Int 2011;53(6):897–901.

Экелунд Х. Поздняя геморрагическая болезнь в Швеции, 1987–89. Acta Paediatr Scand 1991; 80 (10): 966–8.

фон Крис Р., Ширер М.Дж., Гобель У. Витамин К в младенчестве. Eur J Pediatr 1988;147(2):106–12.

McMillan DD, Grenier D, Medaglia A. Канадская программа педиатрического надзора подтверждает низкую заболеваемость геморрагической болезнью новорожденных в Канаде. Детское здоровье педиатра 2004;9(4):235–8.

фон Крис Р., Креппель С., Беккер А. и др. Уровни PIVKA-II после профилактического приема витамина К.Arch Dis Child 1987; 62: 938–40.

Йоргенсен Ф.С., Фелдинг П., Винтер С., Андерсен Г.Э. Витамин К для новорожденных. Пероральное и внутримышечное введение. Acta Paediatr Scand 1991; 80 (3): 304–7.

Hathaway WE, Isarangkura PB, Mahasandana C, et al. Сравнение пероральной и парентеральной профилактики витамином К для предупреждения поздней геморрагической болезни новорожденных. Дж. Педиатр 1991;119(3):461–4.

Шубигер Г., Тонц О., Грутер Дж., Ширер М.Дж. Концентрация витамина К1 у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, после перорального или внутримышечного введения разовой дозы нового смешанно-мицеллярного препарата филлохинона.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16(4):435–9.

Кларк Ф.И., Джеймс Э.Дж. Двадцать семь лет опыта пероральной терапии витамином К1 у новорожденных. Дж. Педиатр 1995;127(2):301–4.

Nishiguchi T, Saga K, Sumimoto K, Okada K, Terao T. Профилактика витамином K для предотвращения внутричерепного кровоизлияния с дефицитом витамина K у новорожденных в префектуре Сидзуока. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(11):1078–84.

Грир Ф.Р., Маршалл С.П., Фоли А.Л., Сатти Дж.В. Улучшение статуса витамина К у детей, находящихся на грудном вскармливании, с помощью добавок витамина К матери.Педиатрия 1997;99(1):88–92.

Hansen KN, Ebbesen F. Профилактика витамина К новорожденным в Дании: трехлетний опыт перорального введения в течение первых трех месяцев жизни по сравнению с одним пероральным введением при рождении. Acta Paediatr 1996; 85 (10): 1137–1139.

Croucher C, Azzopardi D. Соблюдение рекомендаций по введению витамина К новорожденным. BMJ 1994;308(6933):894–5.

Грир Фр. Витамина К в грудном молоке – все еще недостаточно. Acta Paediatr 2004; 93 (4): 449–50.

Clarke P, Mitchell S. Профилактика витамина К у недоношенных детей: Текущая практика. J Thromb Haemost 2003;1(2):384–6.

Raith W, Fauler G, Pichler G, Muntean W. Концентрации в плазме крови после внутривенного введения филлохинона (витамина K[1]) у недоношенных и больных новорожденных. Thromb Res 2000; 99 (5): 467–72.

Stoeckel K, Joubert PH, Gruter J. Период полувыведения витамина K1 у новорожденных дольше, чем обычно предполагается: последствия для профилактики геморрагической болезни новорожденных.Euro J Clin Pharmacol 1996;49(5):421–3.

Clarke P, Mitchell SJ, Wynn R, et al. Профилактика витамином К для недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование 3 схем. Педиатрия 2006;118(6):e1657–66.

Заявление об отказе от ответственности: Рекомендации в этом заявлении не указывают на исключительный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать. Могут быть уместны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

Руководство по клиническому уходу за младенцами

Начальная диагностика

Рекомендации Оценка доказательств

1. Лечение детей грудного возраста с диагнозом муковисцидоз по результатам скрининга новорожденных (NBS) должно проводиться в аккредитованном центре помощи при муковисцидозе с целью первого визита в течение 24–72 часов после постановки диагноза (1–3 рабочих дня при отсутствии явных симптомы). Консенсусная рекомендация

Рекомендации по питанию

Функция поджелудочной железы и ферменты поджелудочной железы

Рекомендации Оценка доказательств

2.У детей младше 2 лет с муковисцидозом функциональное состояние поджелудочной железы следует измерять с помощью фекальной эластазы или коэффициента абсорбции жира (CFA) у всех лиц. Уверенность: Низкая
Выгода: Существенная
Консенсусная рекомендация

3. У детей младше 2 лет с муковисцидозом следует начинать заместительную терапию ферментами поджелудочной железы (ЗФТ) в дозе 2000-5000 единиц липазы при каждом кормлении. Корректировка не должна превышать 2500 единиц липазы/кг при каждом кормлении с максимальной суточной дозой 10 000 единиц липазы/кг. Достоверность: Низкая
Польза: Существенная
Рекомендация консенсуса
Рекомендовано в консенсусном отчете Фонда CF о питании педиатрических пациентов и в Европейском консенсусе по питанию пациентов с муковисцидозом

4. Детям до 2 лет с муковисцидозом следует начинать ПФТ:

У всех младенцев с двумя муковисцидозными мутациями трансмембранного регулятора проводимости (CFTR), связанными с недостаточностью поджелудочной железы (PI)

У всех младенцев с фекальной эластазой <200 мкг/г или CFA <85 процентов (у младенцев в возрасте до 6 месяцев) или другими объективными признаками PI

У младенцев с явными признаками или симптомами мальабсорбции в ожидании результатов подтверждающих тестов

Уверенность: Низкая
Выгода: Существенная
Консенсусная рекомендация

5.У детей младше 2 лет с муковисцидозом не следует начинать PERT у детей с одной или двумя мутациями гена CFTR, связанными с недостаточностью функции поджелудочной железы, за исключением случаев, когда:

Объективное исследование указывает на мальабсорбцию жира; или

Младенец имеет явные признаки или симптомы мальабсорбции в ожидании результатов подтверждающих анализов

Консенсусная рекомендация

6. У всех пациентов с муковисцидозом, в том числе в возрасте до 2 лет, не следует использовать генерическую незапатентованную PERT. Достоверность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация
Рекомендовано в рекомендациях по питанию, основанных на фактических данных CF Foundation

Кормление, витамины и микроэлементы

Рекомендации Оценка доказательств

7. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет грудное молоко должно быть первым типом вскармливания. Уверенность: умеренная
Польза: существенная
Оценка: B

8. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет, находящихся на искусственном вскармливании, следует использовать стандартную детскую смесь (а не смеси с гидролизованным белком). Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

9. Для детей младше 2 лет с муковисцидозом следует использовать высококалорийное питание, если выявлена потеря массы тела или неадекватная прибавка массы тела. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

10. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет поощряйте положительное поведение при кормлении, например, предоставляя образовательные ресурсы. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

11. Младенцам с муковисцидозом в возрасте до 2 лет назначьте поливитаминные добавки с рекомендованным уровнем витаминов A, D, E и K для пациентов с муковисцидозом вскоре после постановки диагноза. Достоверность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация
Рекомендовано в консенсусном отчете Фонда CF о питании педиатрических пациентов

12. У детей грудного возраста с муковисцидозом в возрасте до 2 лет уровень жирорастворимых витаминов в крови следует измерять примерно через два месяца после начала приема добавок, а затем ежегодно, с более частыми измерениями, если значения отклоняются от нормы Консенсусная рекомендация

13.Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет пробная добавка цинка (1 мг/кг/день элементарного цинка в разделенных дозах в течение шести месяцев) может быть назначена некоторым младенцам, которые недостаточно растут, несмотря на адекватное потребление калорий и PERT. Достоверность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация
Рекомендовано в консенсусном отчете Фонда CF о питании педиатрических пациентов

14. Младенцам с муковисцидозом в возрасте до 2 лет добавляйте 1/8 чайной ложки поваренной соли в день, начиная с постановки диагноза, увеличивая до 1/4 чайной ложки поваренной соли в день к 6 месяцам. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

15. Пациентам в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, чья водопроводная вода содержит менее 0,3 ppm, следует добавлять фторид 0,25 мг/дл. Согласованная рекомендация
Рекомендовано в Руководстве Центра по контролю и профилактике заболеваний

16. Для детей в возрасте 1–12 лет с дефицитом роста следует использовать интенсивное лечение с поведенческим вмешательством в сочетании с консультированием по вопросам питания, чтобы способствовать увеличению веса. Консенсусная рекомендация
Рекомендовано в Практических рекомендациях по питанию, основанных на фактических данных CF Foundation

Легочные рекомендации

Рекомендации Оценка доказательств

17. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет должна быть обеспечена среда, свободная от табачного дыма, и все лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о том, что воздействие сигарет наносит вред детям с муковисцидозом. Консенсусная рекомендация

Проход через дыхательные пути

Рекомендации Оценка доказательств

18. У детей младше 2 лет с муковисцидозом лечение для очистки дыхательных путей следует начинать в первые несколько месяцев жизни. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

19. У детей младше 2 лет с МВ используйте альбутерол перед перкуссией и постуральным дренажем. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

20. У детей младше 2 лет с муковисцидозом не используйте положение головой вниз для перкуссии и постурального дренажа. (Перкуссия и постуральный дренаж рекомендуются в качестве формы очистки дыхательных путей для большинства младенцев в Руководстве по очистке дыхательных путей.) Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

Инфекционный контроль, эпиднадзор и лечение

Рекомендации
Оценка доказательств

21.Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет вновь диагностированные пациенты должны быть отделены от других пациентов, находящихся на лечении в клиниках по лечению муковисцидоза, до тех пор, пока лица, осуществляющие уход, не получат надлежащее обучение по вопросам инфекционного контроля и не поймут их. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

22. Для детей младше 2 лет с муковисцидозом следует проводить меры инфекционного контроля в соответствии с рекомендациями Фонда CF, чтобы свести к минимуму передачу бактериальной инфекции младенцам. Консенсусная рекомендация
Рекомендована Консенсусной конференцией CF Foundation по инфекционному контролю

23. Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется для младенцев с муковисцидозом ≥6 месяцев, а также всех членов семьи и медицинских работников, ухаживающих за этими младенцами. Семейные контакты и лица, осуществляющие уход за детьми с муковисцидозом в возрасте до 6 месяцев, должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа. Консенсусная рекомендация
Рекомендовано Американской академией педиатрии и Консенсусной конференцией Фонда CF по инфекционному контролю

24.У детей младше 2 лет с муковисцидозом следует рассмотреть возможность применения паливизумаба для профилактики респираторно-синцитиального вируса. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

25. У детей младше 2 лет с муковисцидозом посев из ротоглотки следует проводить не реже одного раза в квартал. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

26. У детей младше 2 лет с муковисцидозом следует рассмотреть возможность бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа у детей с признаками или симптомами заболевания легких, особенно при неэффективности соответствующего вмешательства. Консенсусная рекомендация

27. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет Фонд CF не рекомендует профилактическое использование пероральных антистафилококковых антибиотиков у бессимптомных младенцев. Надежность: Низкая
Польза: Ноль отрицательных результатов
Рекомендовано в Легочных рекомендациях Фонда CF по лекарствам для лечения хронических заболеваний

28. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет Фонд CF рекомендует не использовать длительно антибиотики для профилактики, чтобы предотвратить Pseudomonas aeruginosa . Достоверность: низкая
Преимущество: ноль-отрицательный результат
Консенсусная рекомендация

29. Новорожденных с муковисцидозом в возрасте до 2 лет, новое инфицирование Pseudomonas aeruginosa , определяемое как первичное инфицирование или новое инфицирование после «успешной» эрадикационной терапии, следует лечить антисинегнойными антибиотиками и увеличивать клиренс дыхательных путей в наличие или отсутствие симптомов. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

30.Младенцы с муковисцидозом в возрасте до 2 лет, у которых сохраняется устойчивая колонизация Pseudomonas aeruginosa после двух попыток эрадикации, следует постоянно лечить ингаляционным раствором тобрамицина через месяц. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

31. Для детей младше 2 лет с муковисцидозом нет достаточных данных, чтобы рекомендовать активные попытки эрадикации Staphylococcus aureus у бессимптомных младенцев или против них. Определенность: Низкая
Преимущество: Неизвестно
Степень: I

32. Для детей младше 2 лет с муковисцидозом нет достаточных данных, чтобы рекомендовать активные попытки эрадикации метициллин-резистентного золотистого стафилококка (МРЗС) у бессимптомных детей. Определенность: Низкая
Преимущество: Неизвестно
Степень: I

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Рекомендации Оценка доказательств

33.У младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет измерения пульсовой оксиметрии следует проводить при острых респираторных симптомах. Уверенность: Низкая
Выгода: Существенная
Консенсусная рекомендация

34. Младенцам с муковисцидозом в возрасте до 2 лет исходную рентгенографию грудной клетки следует выполнить в течение первых 3-6 месяцев и повторно в течение первых двух лет жизни. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

35.Для младенцев с МВ в возрасте до 2 лет Фонд CF рекомендует не использовать компьютерную томографию грудной клетки (КТ) для рутинного наблюдения. Достоверность: низкая
Преимущество: ноль-отрицательный результат
Консенсусная рекомендация

36. Для детей младше 2 лет с муковисцидозом следует рассмотреть возможность проведения КТ грудной клетки у детей с признаками или симптомами заболевания легких, которые не реагируют на соответствующие вмешательства. Консенсусная рекомендация

37.Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет в качестве дополнительного инструмента для мониторинга респираторного статуса следует рассматривать тесты функции легких у младенцев (PFT). Надежность: умеренная
Преимущество: небольшая
Степень: C

38. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинную пульсоксиметрию в качестве дополнительного инструмента для выявления заболеваний легких. Надежность: низкая
Преимущество: небольшая
Степень: I

Хроническая легочная терапия

Рекомендации Оценка доказательств

39.У младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет дорназу альфа (рекомбинантную человеческую ДНКазу) можно использовать у младенцев с симптомами. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

40. У младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет можно использовать 7-процентный гипертонический раствор у младенцев с симптомами. Надежность: низкая
Польза: умеренная
Согласованная рекомендация

41. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет без реактивности дыхательных путей или астмы Фонд CF не рекомендует использовать ингаляционные кортикостероиды для улучшения функции легких или снижения частоты обострений. Достоверность: низкая
Преимущество: ноль-отрицательный результат
Консенсусная рекомендация

42. Для младенцев с муковисцидозом в возрасте до 2 лет нет достаточных данных, чтобы рекомендовать азитромицин для длительного применения у пациентов, колонизированных Pseudomonas aeruginosa . Определенность: Низкая
Преимущество: Неизвестно
Степень: I

Обновленные рекомендации AAP по скринингу новорожденных и терапии врожденного гипотиреоза – Практические рекомендации

LIZ SMITH

Am Fam Physician. 1 августа 2007 г.; 76(3):439–444.

Врожденный гипотиреоз может вызвать умственную отсталость, если тиреоидная терапия не начата в течение двух недель после рождения. Состояние обычно является постоянным, хотя транзиторный гипотиреоз может быть результатом передачи матери лекарств, материнских блокирующих антител или дефицита или избытка йода. Большинство младенцев с врожденным гипотиреозом при рождении выглядят здоровыми, вероятно, из-за плацентарного переноса тиреоидных гормонов; у младенцев, матери которых страдают гипотиреозом, несмотря на раннее лечение, наблюдаются значительные нарушения нейроинтеллектуального развития.

За последние 10 лет знания об этом заболевании быстро расширились. Усовершенствования скрининга и лечения, включая режимы, которые более агрессивно нацелены на раннюю коррекцию уровней тиреотропного гормона (ТТГ), привели к улучшению интеллектуального и неврологического прогнозов.

Скрининг

Существует три стратегии скрининга для выявления врожденного гипотиреоза: (1) первичное измерение ТТГ с резервным определением тироксина (T ₄ ) у младенцев с высоким уровнем ТТГ; (2) первичное измерение Т ₄ с резервным определением ТТГ у младенцев с низким уровнем Т ₄; и (3) одновременное измерение уровней Т ₄ и ТТГ (рис. 1).Врачи должны знать об ограничениях каждого метода. Первичное измерение ТТГ с резервной оценкой T ₄, используемое большинством программ в Соединенных Штатах, пропускает отсроченное повышение ТТГ у младенцев с дефицитом тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), центральным гипотиреозом или гипотироксинемией. Кроме того, нормальное постнатальное повышение ТТГ может быть проблемой при ранней выписке пациентов. Первичное измерение Т ₄ с резервной оценкой ТТГ выявляет первичный гипотиреоз, дефицит ТБГ, центральный гипотиреоз и, возможно, гипертироксинемию (однако этот метод пропускает гипертироксинемию у младенцев с отсроченным повышением ТТГ и начальным нормальным Т ₄ ).Идеальным подходом является одновременное измерение, но оно пока не применимо на рутинной основе.

Скрининг всех младенцев следует проводить между двумя и четырьмя днями рождения. Если это невозможно, тестирование следует провести перед выпиской или в течение семи дней после рождения. Ложноположительные результаты повышения уровня ТТГ могут быть обнаружены в образцах, взятых через 24–48 часов после рождения, а ложноотрицательные результаты могут быть обнаружены у новорожденных в критическом состоянии или у детей, перенесших переливание крови. Тем не менее, скрининг перед выпиской или переливанием все же предпочтительнее, чем отсутствие диагноза.Следует проявлять особую осторожность, чтобы не пропустить скрининг новорожденных, получающих неотложную помощь.

Результаты и диагностика

Об отклонениях от нормы следует немедленно сообщить ответственному врачу, чтобы можно было организовать последующее обследование. Из-за возможности ошибок при тестировании уровни свободного тироксина в сыворотке (FT ₄) и ТТГ следует определять независимо от результатов скрининга новорожденных, когда клинические симптомы и признаки указывают на гипотиреоз.

НИЗКИЙ Т
₄ И ПОВЫШЕННЫЙ ТТГ (ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРОИДИЗМ)
Все дети грудного возраста с низкой концентрацией Т ₄ и концентрацией ТТГ более 40 мЕд на л считаются больными врожденным гипотиреозом и должны быть немедленно подвергнуты подтверждающему анализу сыворотки.Заместительное лечение левотироксином (LT ₄) следует начинать сразу же после взятия подтверждающих образцов, не дожидаясь результатов (см. разделы «Ведение» и «Лечение»).

Если концентрация ТТГ слегка повышена, но ниже 40 мЕд/л, следует провести второй скрининговый тест на новом образце. Результаты следует интерпретировать с использованием соответствующих возрасту нормативных значений (референтный диапазон ТТГ в возрасте от двух до шести недель, наиболее распространенный период повторного тестирования, как правило, составляет 1.от 7 до 9,1 мЕд на л). Приблизительно 10 процентов младенцев с подтвержденным врожденным гипотиреозом имеют значения TSH от 20 до 40 мю на Л.

Вид / принт Рисунок

Скрининг для врожденного гипотиреоза в новорожденных

Рисунок 1.

алгоритм для врожденного скрининг и лечение гипотиреоза у новорожденных (ТТГ = тиреотропный гормон; Т ₄ = тироксин; FT ₄ = свободный тироксин; TH = гормон щитовидной железы; TRBAb = антитело, блокирующее рецептор тиреотропина).

Адаптировано с разрешения Американской академии педиатрии. Обновление скрининга новорожденных и терапии врожденного гипотиреоза. Педиатрия 2006; 117:2293.

Скрининг на врожденный гипотиреоз у новорожденных

TH = гормон щитовидной железы; TRBAb = антитело, блокирующее рецептор тиротропина).

Адаптировано с разрешения Американской академии педиатрии. Обновление скрининга новорожденных и терапии врожденного гипотиреоза. Педиатрия 2006; 117:2293.

НОРМАЛЬНЫЙ Т
₄ И ПОВЫШЕННЫЙ ТТГ
Гипертиреотропинемия характеризуется высокими концентрациями ТТГ в неонатальном периоде при нормальных концентрациях Т ₄ и ФТ ₄ . Это может быть вызвано транзиторной или постоянной аномалией щитовидной железы или задержкой созревания гипоталамо-гипофизарной оси, и чаще встречается у младенцев с синдромом Дауна.Необходимость терапии является спорной.

Хотя концентрации ТТГ в первые несколько месяцев жизни обычно выше, стойкие базальные концентрации ТТГ более 10 мЕд на л после двухнедельного возраста обычно считаются ненормальными и требуют лечения. Младенцам, не получающим лечения, следует провести повторное измерение FT ₄ и ТТГ через две и четыре недели с началом лечения, если результаты остаются ненормальными.

НИЗКИЙ Т
₄ И НОРМАЛЬНЫЙ ТТГ
Нормальный уровень ТТГ с низким Т ₄ значения (т.д., два стандартных отклонения ниже среднего; обычно менее 10 мкг на дл [129 нмоль на л] для новорожденных) встречается примерно у 3-5% новорожденных и может указывать на недостаточность щитовидной железы. Чаще встречается у недоношенных или больных детей. Возможными причинами являются незрелость гипоталамуса (особенно у недоношенных детей), нарушения связывания белков, такие как дефицит TBG, центральный гипотиреоз или первичный гипотиреоз с отсроченным повышением ТТГ. Постоянные инфузии допамина или высоких доз глюкокортикоидов могут ингибировать ТТГ, вызывая низкие концентрации Т ₄.Аномалии средней линии лица, гипогликемия, микрофаллос или зрительные аномалии должны указывать на гипоталамо-гипофизарную аномалию. Септооптическую дисплазию следует подозревать у детей раннего возраста с клиническими симптомами гипопитуитаризма и слепоты или дефектами срединной линии головного мозга.

Оптимальное последующее наблюдение неясно. Варианты включают прекращение дальнейшего тестирования, последующее тестирование с помощью фильтровальной бумаги до тех пор, пока уровни T ₄ не станут нормальными, и измерение концентрации FT ₄ и ТТГ во втором образце крови.Однако значения FT ₄ и результаты тестов функции щитовидной железы обычно в норме.

Лечение LT ₄ не имеет доказанной пользы, за исключением детей с центральным гипотиреозом или отсроченным повышением уровня ТТГ. Принимая решение о проведении дальнейшего тестирования, врачи должны сопоставить преимущества выявления редких заболеваний с затратами и психологическим воздействием на семью.

НИЗКИЙ Т
₄ И ЗАДЕРЖАННОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТТГ
Отсроченное повышение уровня ТТГ чаще встречается у младенцев с низкой массой тела при рождении и у детей в критическом состоянии.Уровни ТТГ в сыворотке у этих детей увеличиваются в первые несколько недель после рождения до концентраций, характерных для первичного гипотиреоза. Вторые показы не являются рутинными. Тем не менее, сывороточные тесты FT ₄ и ТТГ должны быть выполнены у младенцев с очень низкими концентрациями T ₄ и у детей с риском гипотиреоза (например, семейный дисгормоногенез, признаки, указывающие на гипотиреоз). У монозиготных близнецов должен быть взят второй образец в возрасте двух недель, чтобы учесть возможное смешение крови плода.Младенцы со стойкой гипертиреотропинемией после шести недель должны получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы с повторным тестированием через три года.

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТТГ

В редких случаях патологические результаты скрининга могут быть вызваны транзиторным гипотиреозом, а результаты последующего наблюдения T ₄ и определение ТТГ в норме. Причины транзиторного гипотиреоза включают воздействие на плод антитиреоидных препаратов матери, пренатальное или постнатальное воздействие избытка йодидов и дефицит йода.Трансплацентарное проникновение материнских антител, блокирующих тиротропиновые рецепторы (TRBAbs), встречается редко, но его следует заподозрить, если у матери в анамнезе есть аутоиммунное заболевание щитовидной железы или ранее болели дети. Пуповинную кровь можно проверить на аномалии щитовидной железы. Повышенные уровни Т ₄ и ТТГ, вызванные приемом антитиреоидных препаратов у матери, обычно нормализуются в течение одной-трех недель без лечения.

Ведение

Все дети грудного возраста с низким уровнем T ₄ и высоким уровнем ТТГ должны рассматриваться как имеющие врожденный гипотиреоз, пока не будет доказано обратное.Младенцы с врожденным гипотиреозом должны быть немедленно осмотрены врачом, и рекомендуется консультация детского эндокринолога. Следует собрать полный анамнез (в том числе материнский анамнез употребления наркотиков и семейный анамнез), а также провести медицинский осмотр.

Необходимо проверить сыворотку на ТТГ и ФТ ₄ и сравнить результаты с возрастными нормами. Измерение TRBAb может выявить транзиторный гипотиреоз у младенцев с материнским анамнезом заболевания щитовидной железы.Дополнительные тесты включают УЗИ щитовидной железы, поглощение щитовидной железы и сканирование для выявления функционирующей ткани щитовидной железы. Раннее сканирование щитовидной железы вызывает споры, но может помочь определить причину: например, эктопическая железа указывает на постоянный врожденный гипотиреоз; отсутствие поглощения щитовидной железой связано с аплазией или гипоплазией щитовидной железы; а нормальные результаты сканирования или зоб могут указывать на генетический дефект в синтезе T ₄. Сканирование не должно задерживать начало лечения и может быть выполнено в течение первых нескольких дней терапии.Во время сканирования следует провести измерение ТТГ в сыворотке крови.

Родители должны быть обучены обученным персоналом с использованием буклетов или наглядных пособий, если это возможно. Обучение должно быть сосредоточено на этиологии врожденного гипотиреоза, отсутствии корреляции между поведением родителей во время беременности и причинами заболевания, пользе ранней диагностики для предотвращения умственной отсталости, надлежащем назначении терапии и веществах, которые могут мешать всасыванию, важности соблюдение режима лечения и важность последующего наблюдения.

Лечение

Младенцы с гипотиреозом должны получать терапию гормонами щитовидной железы с целью достижения эутиреоза как можно скорее. Когнитивные исходы зависят от времени и адекватности лечения. Предпочтительной обработкой является LT ₄; трийодтиронин не следует использовать. В зависимости от тяжести состояния рекомендуется начальная доза от 10 до 15 мкг на кг в сутки. Соя, клетчатка и железо могут ухудшить биодоступность T ₄, и их следует избегать.

T ₄ должен увеличиться до более чем 10 мкг на дл и FT ₄ до более чем 2 нг на дл (26 пмоль на л) в течение двух недель после начала терапии, а уровень ТТГ должен нормализоваться в течение одного месяца. Использование более высокой начальной дозы (т. е. от 12 до 17 мкг на кг) нормализует Т ₄ в сыворотке через три дня и переводит ТТГ в целевой диапазон через две недели, но при использовании более высокой дозы важна оценка когнитивных результатов. Измерение FT ₄ через одну неделю может подтвердить соответствующее увеличение концентрации в сыворотке.Дозу LT ₄ следует корректировать в зависимости от концентрации FT4 и ТТГ в сыворотке крови и клинического ответа.

В первые три года значения общего T ₄ и FT ₄ в сыворотке должны находиться в верхней половине референтного диапазона, а уровни ТТГ в сыворотке должны находиться в пределах от 0,5 до 2,0 мЕд/л. Относительная резистентность гипофиза может задержать нормализация сывороточного ТТГ, что приводит к нормальной или повышенной сывороточной концентрации Т ₄ при неадекватно высоком уровне ТТГ.В этих случаях дозу следует титровать на основе значения T ₄ после исключения несоблюдения режима лечения.

Последующее наблюдение

Лабораторные и клинические исследования должны проводиться регулярно у младенцев с врожденным гипотиреозом в течение первых трех лет, чтобы обеспечить оптимальную дозировку и соблюдение режима терапии. Сыворотку T ₄ и ТТГ следует измерять через две и четыре недели после начала лечения, затем каждые один-два месяца до шестимесячного возраста, каждые три-четыре месяца в возрасте от шести месяцев до трех лет, каждые шесть-двенадцать месяцев до завершения роста и через четыре недели после любого изменения дозировки.Измерения следует проводить чаще, если есть подозрение на несоблюдение требований или обнаружены аномальные результаты. Постоянное консультирование родителей важно из-за серьезных последствий несоблюдения режима.

Для обеспечения нормального роста и развития концентрации T ₄ в сыворотке должны поддерживаться в верхней половине референтного диапазона в течение первого года, а измерения ТТГ в сыворотке должны поддерживаться в референтном диапазоне. Если концентрация FT ₄ в сыворотке не увеличивается до верхней половины референтного диапазона в течение двух недель или если концентрация ТТГ не падает ниже 20 мЕд/л в течение четырех недель, врачи должны оценить соблюдение режима лечения, дозировку и способ введения.Следует всегда принимать во внимание побочные эффекты чрезмерного приема лекарств, и врачи должны быть готовы контролировать концентрацию FT ₄ в крови через короткие промежутки времени.

ОЦЕНКА ПОСТОЯННОСТИ

Эктопия железы или отсутствие ткани щитовидной железы при сканировании щитовидной железы или повышение уровня ТТГ в сыворотке выше 10 мЕд на л в возрасте старше одного года указывает на перманентный врожденный гипотиреоз. Если признаков стойкости не обнаружено, терапию следует прекратить на 30 дней после трехлетнего возраста и провести измерения FT ₄ и ТТГ.Диагноз транзиторного гипотиреоза можно поставить, если результаты находятся в пределах нормы; в противном случае лечение следует возобновить. (Альтернативный вариант состоит в том, чтобы сначала уменьшить дозу наполовину в течение 30 дней, когда уровень ТТГ выше 20 мЕд/л подтверждает перманентный врожденный гипотиреоз). подозрение на рецидив. Неубедительные результаты требуют тщательного наблюдения и дальнейшего тестирования.

Витамин К для новорожденных

Неонатологи (врачи, специализирующиеся на уходе за младенцами), акушерки, патронажные работники и врачи общественного здравоохранения реагируют на рекомендации Министерства здравоохранения, согласно которым все дети должны получать витамин К в течение 24 часов после рождения.

Зачем моему ребенку нужен витамин К?

По сравнению со взрослыми, у всех детей очень низкий уровень витамина К в организме. Без витамина К кровь не может нормально свертываться, и у ребенка может развиться склонность к кровотечениям. В некоторых случаях это приводит к серьезному кровотечению из желудка, пупка (пупка) или кишечника (кишки), а в некоторых случаях к кровоизлиянию в мозг. Это состояние называется кровотечением из-за дефицита витамина К (VKDB).

Исследования показывают, что у младенцев, не получающих витамин К, риск развития ВКДБ составляет один на 10 000.Однако невозможно предсказать, какие дети подвержены риску кровотечения. Мы знаем, что это потенциально опасное состояние можно уменьшить, давая ребенку витамин К после рождения.

Как я могу защитить своего ребенка от кровотечения из-за дефицита витамина К (VKDB)?

Мы рекомендуем всем детям делать инъекцию в мышцу бедра в первый день жизни, поскольку это эффективно предотвращает VKDB практически у всех детей. Если вы решите, что не хотите, чтобы ваш ребенок получал какую-либо добавку витамина К, важно обсудить это со своим врачом общей практики или участковой акушеркой, которые могут посоветовать вам, какие действия следует предпринять при появлении симптомов VKDB.

Текущий препарат, используемый как для внутримышечных инъекций, так и для перорального введения витамина К, получают из животного происхождения (крупного рогатого скота). В настоящее время нет другого продукта с витамином К, лицензированного и доступного для использования в качестве альтернативы. Если у вас есть причины, по которым вы не хотите, чтобы ваш ребенок получал продукт животного происхождения, мы в настоящее время не можем предложить замещающий препарат, так как лицензированный продукт отсутствует.

Можно ли давать витамин К перорально?

Витамин К можно давать детям в виде жидкости для приема внутрь.Однако он менее эффективен, так как нельзя гарантировать всасывание всего препарата. Пероральный витамин К необходимо давать курсом из трех доз в течение первых четырех-шести недель, и существует риск того, что дети пропустят вторую или третью дозу и, следовательно, не завершат курс.

Препарат витамина К для перорального применения, который следует использовать, представляет собой Konakion MM Pediatric 2 мг (0,2 мл), и его следует давать при рождении и в возрасте 7 дней.

Те дети, которые получали Konakion MM Pediatric перорально при рождении и в течение семи дней и все еще находятся на грудном вскармливании, должны получить третью пероральную дозу (2 мг в 0.2 мл) в возрасте четырех недель.

Очень важно, чтобы ваш ребенок получал последующие дозы перорального витамина К, так как существует риск позднего начала геморрагической болезни у вашего ребенка.

Как принимать перорально витамин К?

Если вы решите давать ребенку витамин К перорально, ваш ребенок получит начальную дозу при рождении. Ваша акушерка покажет вам, как это делается.

Вторую дозу перорального витамина К необходимо будет дать самостоятельно в возрасте одной недели.

Акушерка предоставит вам оральный шприц и ампулу с витамином К.

Если вы кормите грудью, рекомендуется дать дополнительную дозу в возрасте четырех недель. Это связано с тем, что грудное молоко не содержит достаточного количества витамина К, чтобы соответствовать рекомендациям.

При получении запишите это в красную книгу записей о состоянии здоровья ребенка (раздел 3b) и желтую книгу, если она у вас еще есть.

Может ли витамин К нанести вред моему ребенку?

В 1992 году одно исследование показало, что введение витамина К в виде инъекций было связано с более высоким риском развития рака у детей, чем пероральное введение витамина К или отсутствие витамина К вообще.Это исследование вызвало обеспокоенность, и в течение некоторого времени в больницах новорожденным детям давали витамин К перорально. Дальнейшие исследования в нескольких странах с 1992 года не подтвердили связь между инъекцией витамина К и детским раком.

Если у вас есть какие-либо вопросы, задайте их акушерке или попросите поговорить с членом бригады неонатологов.

Для получения дополнительной информации посетите сайт www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/pages/your-baby-after-birth
.

No related posts.

Режим дня новорожденного 👶 в первый месяц: кормление ребенка, распорядок, сон

Необходимость режима

Примерный график

Правильное кормление

Дополнительные рекомендации

Правила кормления ребенка в первый год его жизни

Из чего состоит рацион годовалого ребенка?

Грудное вскармливание и рацион матери

Смешанное и искусственное вскармливание

Как организовать питание детей при кормлении смесями?

Начало прикорма: что говорит Комаровский?

Первые продукты полутвердой пищи

Питание от 17 до 24 недель

Кормление малышей в возрасте от 25 недель

Кормление детей в возрасте от 37 недель

Как лучше кормить ребенка — по режиму или по требованию?

Возраст от 0 до 1 года.

Возраст от 1 года до 2 лет.

Возраст от 2-3 лет.

Надо ли соблюдать режим дня

Режим и распорядок дня новорожденного ребенка в 1 месяц

Сколько должен спать ребенок в 1 месяц

Режим кормления ребенка 1 месяца

Гигиенические процедуры для ребенка 1 месяца

чем полезен и как организовать его правильно

Польза

Как организовать?

День и ночь ставим на свои места

Примерный распорядок дня

1-й месяц

2-й и 3-й месяцы

4 месяца

сон

График сна в возрасте 1 месяца / 4 недель: График сна и дневного сна

Сколько должен спать месячный ребенок?

Главный совет по сну для 1-месячных детей

Информация о сне для детей в возрасте 1 месяца

Образец графика сна в возрасте 1 месяца

Расписание дневного сна для 1-месячного ребенка

Как долго должен спать 1-месячный ребенок?

Сколько раз в день должен спать месячный ребенок?

6-NAP Grance

Время отхода ко сну для 1-месячного ребенка

Во сколько 1-месячный ребенок должен ложиться спать?

Часто задаваемые вопросы о сне ребенка в возрасте 1 месяца

В: Может ли ребенок в возрасте 1 месяца спать всю ночь?

В: Как часто спят месячные дети?

В: Сколько сна в ночное время уместно для месячного ребенка?

В: Сколько времени лучше всего бодрствовать для месячного ребенка?

В: Сколько дневного сна следует ожидать ребенку в возрасте 1 месяца?

В: Мой месячный ребенок спит днем ​​больше, чем ночью. Как разрешить смену дня/ночи?

В: Когда мне следует беспокоиться о регрессии сна?

График сна в возрасте 1 месяца / 4 недель: расписание сна и дневного сна

Сколько должен спать месячный ребенок?

Главный совет по сну для детей в возрасте 1 месяца

Информация о сне для детей в возрасте 1 месяца

Образец графика сна в возрасте 1 месяца

Расписание дневного сна для 1-месячного ребенка

Как долго должен спать 1-месячный ребенок?

Сколько раз в день должен спать месячный ребенок?

6-NAP Grance

14:30 — 16:00 (1,5 часа сна) 1,25 часа бодрствования до 4-го сна

Sleeptime за 1 месяц old

Во сколько месячному ребенку нужно ложиться спать?

Часто задаваемые вопросы о сне ребенка в возрасте 1 месяца

В: Может ли ребенок в возрасте 1 месяца спать всю ночь?

В: Как часто спят месячные дети?

В: Сколько сна в ночное время уместно для месячного ребенка?

В: Сколько времени лучше всего бодрствовать для месячного ребенка?

В: Сколько дневного сна следует ожидать ребенку в возрасте 1 месяца?

В: Мой месячный ребенок спит днем ​​больше, чем ночью. Как разрешить смену дня/ночи?

В: Когда мне следует беспокоиться о регрессии сна?

Ведение новорожденных, рожденных от матерей, страдающих туберкулезом: текущие рекомендации и пробелы в знаниях

Hema Mittal

Саурабхи Дас

3

4 M.M.A. Faridi

Abstract

Передача ТБ от матери ребенку

Клинические проявления врожденного туберкулеза

В: Мой месячный ребенок спит днем больше, чем ночью. Как разрешить смену дня/ночи?

В: Мой месячный ребенок спит днем больше, чем ночью. Как разрешить смену дня/ночи?