R адс м: АДСМ – вакцинация против дифтерии и столбняка

Содержание

Прививки для детей и взрослых в Новосибирске

Вакцинация обеспечивает биологическую устойчивость организма к определенным инфекционным заболеваниям. Искусственная активная иммунизация — стимуляция иммунной системы организма человека путем введения вакцины. В результате искусственной иммунизации у человека вырабатывается высокоспецифичный иммунитет, организм вырабатывает частичную или полную устойчивость к данному заболеванию. Вакцины длительно защищают организм.

Возможны два пути искусственной активной иммунизации:

  1. введение живых, но ослабленных микроорганизмов
  2. введение убитых микроорганизмов или их токсинов

В обоих случаях человеку вводят вакцину или токсин, которые сами по себе не вызывают заболевания, но стимулируют иммунную систему, делая ее способной распознать определенный микроорганизм.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно около 12 млн. детей погибают от инфекционных заболеваний во всем мире. Наиболее подвержены инфекционным заболеваниям дети, особенно раннего возраста, у которых эти болезни отличаются развитием осложнений, приводящим к необратимым последствиям.

В нашем Центре проводится вакцинация по следующим направлениям:

1.       Вакцинация детей в рамках «Национального календаря профилактических прививок»:

  • профилактика дифтерии, столбняка, коклюша ( АДС-М, Инфанрикс, Инфанрикс  Гекса, Пентаксим)
  • профилактика полиомиелита (Имовакс Полио, Пентаксим, вакцина полиомиелитная оральная)
  • профилактика гепатита В (Энджерикс В 0,5)
  • профилактика кори, эпидемического паротита, краснухи (Приорикс, вакцина коревая живая)
  • проба Манту (Туберкулин)

2. Рекомендуемая вакцинация детей вне «Календаря профилактических прививок»

  • профилактика гемофильной инфекции (Хиберикс, Пентаксим)
  • профилактика ветряной оспы (Варилрикс)
  • профилактика гепатита А (Хаврикс)
  • профилактика менингоккоковой инфекции (Менактра)
  • профилактика пневмокковой инфекции (Пневмо 23, Превенар)

3. Планирование беременности

  • профилактика краснухи ( Приорикс)
  • профилактика гепатита В ( Энджерикс В 1,0)
  • профилактика дифтерии (АДС-М, Инфанрикс, Пентаксим)
  • профилактика столбняка (АДС-М, Инфанрикс, Пентаксим)

4. Вакцинация от рака

  • профилактика вируса папилломы человека (рака шейки матки) (Гардасил, Церварикс)

5.Вакцинация, выезжающих за рубеж

  • профилактика желтой лихорадки (Желтая лихорадка)
  • профилактика брюшного тифа (Вианвак)
  • профилактика гепатита А (Хаврикс)
  • профилактика гепатита В (Энджерикс В 1,0, п/гепатитная вакцина взрослая Россия)
  • профилактика дифтерии (АДС-М, Инфанрикс, Пентаксим)
  • профилактика столбняка (АДС-М, Инфанрикс, Пентаксим)

6.Сезонная вакцинация

  • профилактика гриппа (Ваксигрип, Инфлювак)
  • профилактика клещевого энцефалита (ФСМЕ-Иммун Джуниор, ФСМЕ-Иммун  ЭнцеВир, Энцепур, Клещ-Э-Вак)
  • при укусе клеща (Иммуноглобулин (противоклещевой)

7.Корпоративная вакцинация (вакцинация организаций)

8.Вакцинация охотников и рыболовов

  • профилактика клещевого энцефалита (ФСМЕ-Иммун Инжект, ЭнцеВир, Энцепур, ФСМЕ-Иммун,  Клещ-Э-Вак)
  • при укусе клеща (Иммуноглобулин (противоклещевой)
  • профилактика столбняка (АДС-М, Инфанрикс, Пентаксим)
  • профилактика дифтерии ( АДС-М, Инфанрикс, Пентаксим)
  • профилактика гепатита А (Хаврикс 1440)

 

Вакцинация в Одинцово и Голицыно, цены на прививки — медицинский центр «Бэби Плюс»

О наличии вакцин уточните по телефону +7 495 108-7-444!
  • Прививки в детский сад
  • Прививки в школу
  • Оформление прививочного сертификата
  • Профилактические прививки детям

Вакцинации:

  • Церварикс (против ВПЧ тип 16,18)
  • Гардасил (против ВПЧ тип 6,11,16,18)
  • АДС-М (против дифтерии, столбняка)
  • АС (анатоксин столбнячный)
  • Хаврикс 720 детский (против гепатита А)
  • Регивак В взрослый (против гепатита В)
  • Энджерикс (против гепатита В)
  • Постановка пробы Манту
  • Инфанрикс (протв коклюша, столбняка, дифтерии)
  • Инфанрикс гекса (против полиомиелита, коклюша, столбняка, дифтерии, гепатита В, гемоф. инф.)
  • Менинго А+С (против менингококковой инфекции)
  • Тетраксим (против полиомиелита, коклюша, столбняка, дифтерии)
  • Пентаксим (против гемоф. инф., коклюша, полиомиелита, столбняка, дифтерии)
  • ОПВ (против полиомиелита)
  • Полиорикс (против полиомиелита инъекционная)
  • Приорикс (против кори, краснухи, паротита)
  • Краснуха (против краснухи)
  • Коревая (против кори)
  • Паротитно-коревая (против паротита и кори)
  • Пневмо-23 (против пневмококковой инфекции)
  • Превенар 13-валентная (против пневмококковой инфекции)
  • Инфлювак
  • Ваксигри
  • Имовакс ПОЛИО
  • Хиберикс
  • АКТ-ХИБ

Профилактические прививки детям помигают сформировать в организме ребенка искусственный иммунитет, защищая его от возможного контакта с возбудителем инфекции. Введение ослабленных живых или инактивированных инфекционных агентов способствует выработке антител, которые в дальнейшем, при необходимости, смогут справиться с «настоящими» вирусами или бактериями.

Не смотря на доказанную эффективность профилактической вакцинации, сегодня многие родители с подозрением относятся к необходимости регулярно посещать поликлинику и ежемесячно делать прививки для детей ребенку первого года жизни. Достаточно часто такое отношение родителей бывает связано с особенностями проведения прививок в разных медучреждениях и с нарушениями правил вакцинации медперсоналом. Вакцинация ребенка в детском медицинском центре «Бэби плюс» — это гарантия качества медицинских услуг и квалификации медицинского персонала. Здесь вы сможете обеспечить своему ребенку не только комфортную психологическую обстановку и индивидуальный подход, но и максимальную безопасность проводимых процедур.

Почему вам стоит обратиться в «Бэби плюс»?

Вакцинация в детском центре «Бэби плюс» — это возможность сделать все необходимые профилактические прививки и получить все необходимые справки и записи в максимально короткие сроки и в полном соответствии со всеми существующими стандартами качества, а именно:

  • вакцинация детей проводится только самыми безопасными и качественными вакцинами, прошедшими все необходимые исследования, мы закупаем препараты у прямых поставщиков и гарантируем их правильную транспортировку и хранение;
  • все сотрудники центра, проводящие вакцинацию, прошли специальную подготовку и являются медицинскими работниками высокой квалификации;
  • каждый ребенок перед вакцинацией проходит полное обследование у педиатра и при малейшем сомнении в полном здоровье ребенка, прививки будут перенесены на более поздний срок;
  • каждый ребенок, находящийся в нашем центре, чувствует себя комфортно и получает максимум внимания и минимум неприятных ощущений – добрые и терпеливые доктора сумеют сделать процедуру осмотра и вакцинации интересной даже для самого маленького малыша, а специальные приспособления, такие как шприц — тюбики и тонкие детские иглы, делают прививание практически безболезненным;
  • в нашем центре для каждого ребенка составляется индивидуальный календарь прививок, учитывающий все особенности состояния иммунной системы ребенка.

Детский медицинский центр «Бэби плюс», расположенный в поселке ВНИИССОК (Одинцовский район, ЖК «Гусарская баллада»)– это место, где, прежде всего, заботятся о здоровье детей.

Вакцинация подростков в Европейском регионе. Современное состояние проблемы Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

Обзор литературы

DOI: 10.15690/pf.v14i3.1743

Л.С. Намазова-Баранова1′ 2, Д.С. Чемакина1, 3, М.В. Федосеенко1, Е.А. Вишнёва1, Л.Р. Селимзянова1, 2, К.М. Гайворонская2

1 Национальный научно-практический центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация

3 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава Российской Федерации, Москва, Российская Федерация

Вакцинация подростков в Европейском регионе. Современное состояние проблемы

Контактная информация:

Чемакина Дарья Сергеевна, младший научный сотрудник отдела стандартизации и клинической фармакологии НИИ педиатрии ФГАУ «ННПЦЗД» Минздрава России

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-03-92, e-mail: [email protected] Статья поступила: 10.06.2017 г., принята к печати: 30.06.2017 г.

В статье описаны особенности национальных программ вакцинации подростков стран Европейского региона Всемирной организации здравоохранения, и в зависимости от уровня развития экономики выполнен сравнительный анализ по группам лидирующих и отстающих стран. Показано, что экономический фактор не является ведущим в определении политики вакцинации в стране и расширения национального календаря прививок. Ключевые слова: вакцинация, подростки, Европейский регион.

(Для цитирования: Намазова-Баранова Л.С., Чемакина Д.С., Федосеенко М.В., Вишнёва Е.А., Селимзянова Л.Р., Гайворонская К.М. Вакцинация подростков в Европейском регионе. Современное состояние проблемы. Педиатрическая фармакология. 2017; 14 (3): 186-191. doi: 10.15690/pf.v14i3.1743)

186

ВВЕДЕНИЕ

С момента внедрения массовой вакцинации населения основной ее целью была защита детей раннего возраста. По мере появления новых вакцин календарь прививок для детей первого года жизни становился все более полным. В настоящее время в развитых странах ребенок этого возраста вакцинируется в среднем против 14 инфекций [1, 2]. Некоторые прививки, несмотря на их раннее введение, способны обеспечивать пожизненную защиту после завершения полного курса иммунизации. В современных вакцинах значительно улучшился профиль безопасности, но в то же время иммуногенность и длительность поствакцинальной защиты некоторых из них, в частности ацеллюлярной коклюшной и инактивиро-ванной полиомиелитной, снизились [3-6]. Более того, не все прививки целесообразно вводить в раннем возрасте. Например, вакцина против вируса папилломы челове-

ка (ВПЧ) изначально предназначена подросткам, так как профилактируемое заболевание характерно для старшей возрастной группы. Учитывая эти факторы, в настоящее время все больше внимания уделяется проблеме иммунизации подростков, что позволит создать иммунную когорту среди молодых людей — наиболее активной части населения в плане взаимодействия со всеми возрастными группами. Кроме этого, подростковый возраст включает в себя значительное число будущих женщин детородного возраста, что позволит дополнительно обеспечить защиту их новорожденным детям. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рутинную вакцинацию подростков против дифтерии, коклюша, столбняка, вируса папилломы человека, менингококковой инфекции, гепатита А, а также вакцинацию в группах риска против клещевого энцефалита, гриппа, бешенства, брюшного тифа, холеры и лихорадки Денге [7].

Leyla S. Namazova-Baranova1, 2, Daria S. Chemakina1,3, Marina V. Fedoseenko1, Elena A. Vishneva1, Lilia R. Selimzianova1, 2, Ksenia M. Gayvoronskaya2

1 National Scientific and Practical Center of Children’s Health

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

3 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

Vaccination for Adolescents in the European region: Current State of the Problem

This article describes the peculiarities of the National immunization programs for adolescents in the WHO Euro region. A comparative analysis of the groups was conducted based on economic development. The best and the worst performing states were identified in every group. It was demonstrated that economic development is not the leading factor that determines a country’s vaccination policy. Key words: vaccination, adolescents, European region.

(For citation: Leyla S. Namazova-Baranova, Daria S. Chemakina, Marina V. Fedoseenko, Elena A. Vishneva, Lilia R. Selimzianova, Ksenia M. Gayvoronskaya. Vaccination for Adolescents in the European region: Current State of the Problem. Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2017; 14 (3): 186-191. doi: 10.15690/pf.v14i3.1743)

Цель проведения данного обзора — сравнить национальные программы иммунизации по числу предотвращаемых заболеваний в странах Европейского региона ВОЗ в зависимости от стадии их экономического развития.

классификации их экономики согласно критериям ООН [8]. Таким образом, всего в анализ были включены национальные программы вакцинации 3 групп стран, и в дальнейшем было проведено их сравнение.

ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ

Для анализа использованы классификации стран по регионам (ВОЗ) и стадиям экономического развития (Организация объединенных наций, ООН) [8, 9]. Для сравнения календарей профилактических прививок в разных странах, не входящих в Евросоюз, использована база данных системы мониторинга ВОЗ за заболеваниями, предотвращаемыми вакцинацией (WHO vaccine-preventable diseases: Monitoring system. 2016 Global Summary) [10]. Для стран, входящих в Евросоюз, использована единая база данных Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (Vaccine Schedule. European center for Disease Prevention and Control, ECDC) [2]. При анализе учитывались только вакцины, используемые для рутинной иммунизации здоровых подростков. Подростковым периодом в жизни человека, согласно определению ВОЗ, считается период от 10 до 19 лет [11]. Вакцинация групп риска не учитывалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно классификации ВОЗ, Российская Федерация входит в Европейский регион, который включает в себя 53 страны [9]. Используя классификацию стран ООН по уровню развития экономики, были выделены 2 основные группы — развитые и с переходной экономикой. В первую группу входит 31 государство. Для дальнейшего анализа в этой группе отдельно были выделены 13 стран, которые относительно недавно стали членами Евросоюза (Болгария, Венгрия, Кипр, Латвия, Литва, Мальта, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Хорватия, Чехия, Эстония), а также остальные 18 развитых стран (Австрия, Бельгия, Германия, Греция, Дания, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Великобритания, Финляндия, Франция, Швейцария, Швеция). Кроме того, в Европейском регионе 17 стран классифицированы как страны с переходной экономикой (Азербайджан, Албания, Армения, Беларусь, Босния и Герцеговина, Македония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, РФ, Сербия, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Украина, Черногория). Две страны — Турция и Израиль — исключены из анализа, так как имеют развивающийся тип экономики. Кроме этого, Андорра, Сан-Марино и Монако не рассматривались в силу отсутствия

Вакцинация в странах с переходной экономикой

Вакцинация подростков в странах с переходной экономикой в целом характеризуется проведением профилактики 13 инфекций (табл. 1, рис. 1). Несмотря на это, число заболеваний, против которых проводится иммунизация более чем в 20% странах региона, всего 7 (см. табл. 1). Это стандартные вакцины против дифтерии, столбняка, полиомиелита, гриппа, кори, краснухи и паротита. Необходимо обратить внимание, что универсальной профилактикой, которую используют более 90% стран, является прививка вакциной адсорбированной дифтерийно-столбнячной в малых дозах (АДС-М) (см. табл. 1).

Особенностью этой группы стран является наличие государств, которым оказывается помощь со стороны Глобального Альянса по Вакцинам и Иммунизации (GAVI: Global Alliance for Vaccines and Immunization). По программе вакцинации подростков финансовую помощь получает Армения в отношении вакцин против ВПЧ и пневмококковой инфекции. Еще две страны, Грузия и Молдова, получили одобрение на финансирование вакцинации против ВПЧ, но на настоящий момент отсутствуют данные о фактически полученных выплатах и начале программы иммунизации, в связи с чем данная программа не может быть учтена при анализе. Такие государства, как Албания, Азербайджан, Босния и Герцеговина, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан также получают поддержку GAVI, но эти программы направлены на вакцинацию детей более раннего возраста [12].

Лидером в отношении вакцинации подростков в данном регионе является Армения, где в программу введены прививки против 7 инфекций. В частности, помимо рутинной иммунизации с использованием АДС-М и противогриппозной вакцины, используются такие современные прививки, как менингококковая, пневмококковая, а также вакцина против гепатита А. Следует отметить, что на данный момент это единственная страна в группе, которая ввела такие вакцины в свой календарь прививок. Кроме этого, вакцинация против краснухи, кори, паротита (ККП) — это вторая ревакцинация, то есть третья доза вакцины.

и

и о

CN

О

о

sc <

s

Q.

<

в К

о

ш т

S Q.

¡5

S

3

Таблица 1. Рутинная иммунизация подростков в странах с переходной экономикой Table 1. Routine immunization of adolescents in countries with economies in transition

187

Страна АДС-М Полио ПГВ Гепатит А МКВ ККП Столбняк ВПЧ БЦЖ ПКВ

Армения + + + + + +

Молдова* + + + +

Российская Федерация* + + + +

Босния и Герцеговина + + +

Македония + + +

Грузия + +

Казахстан* + +

Сербия + +

Туркменистан + +

Украина + +

Беларусь + +

Черногория + +

Страна АДС-М Полио ПГВ Гепатит А МКВ ККП Столбняк ВПЧ БЦЖ ПКВ

Албания +

Таджикистан +

Узбекистан +

Кыргызстан +

Азербайджан

Примечание. * — вакцинация против ВПЧ в данных странах проводится только в отдельных регионах. Здесь, в табл. 2, 3 и на рис. 1-3 указаны следующие названия вакцин: АДС-М — адсорбированная дифтерийно-столбнячная в малых дозах, Полио — против полиомиелита, ПГВ — противогриппозная, МКВ — менингококковая конъюгированная, ККП — против краснухи, кори, паротита, ВПЧ — против вируса папилломы человека, БЦЖ — против туберкулеза (бацилла Кальметта-Герена), ПКВ — пневмококковая конъюгированная, АаКДС — адсорбированная ацеллюлярная коклюшная, дифтерийно-столбнячная.

Note. * — HPV vaccine in these countries is administered only in certain regions. Here, in Tables 2, 3 and in Fig. 1-3 the following names of vaccines are indicated: АДС-М (dT) — adsorbed diphtheria-tetanus in small doses, Полио (Polio) — against poliomyelitis, ПГВ (IV) — influenza, МКВ (MCV) — meningococcal conjugated, ККП (MMR) — against measles, mumps, rubella, ВПЧ (HPV) — against human papillomavirus, БЦЖ (BCG) — Calmette-Guerin bacillus, ПКВ (PCV) — pneumococcal conjugated, АаКДС (DTaP) — adsorbed diphtheria, tetanus, acellular pertussis.

Рис. 1. Рутинная иммунизация подростков в странах с переходной экономикой Fig. 1. Routine immunization of adolescents in countries with economies in transition

Страны с переходной экономикой

Азербайджан — единственная страна региона, чья национальная программа иммунизации не предусматривает рутинную вакцинацию подростков.

Также необходимо обратить внимание, что в странах с переходным типом экономики распространена рутинная вакцинация против гриппа.

Вакцинация в странах, которые относительно

недавно стали членами Евросоюза

В развитых странах, которые относительно недавно стали членами Евросоюза, список используемых вак-

цин заметно отличается (табл. 2, рис. 2). В частности, значительно увеличивается охват вакцинацией против ВПЧ (85% стран), которая практически не используется в странах с переходным типом экономики. Наряду с этим отмечается снижение частоты применения вакцины АДС-М (62% стран) за счет увеличения доли стран, использующих у подростков вакцину адсорбированную ацеллюлярную коклюшную, дифтерийно-столбнячную (АаКДС). Также увеличивается число государств, внедривших вакцинацию против менингококковой инфекции в данной возрастной группе.

188

Таблица 2. Рутинная иммунизация подростков в развитых странах, недавно вступивших в Евросоюз Table 2. Routine immunization of adolescents in developed countries joined the European Union recently

Страна АДС-М Полио ПГВ Гепатит В МКВ ККП ВПЧ АаКДС Ветряная оспа Столбняк

Чехия* + ++ + +

Польша**, *** + + + + +

Венгрия** + + + +

Словакия** + + + +

Болгария** + + +

Латвия + + +

Хорватия + + +

Мальта + + +

Румыния + +

Страна АДС-М Полио ПГВ Гепатит В МКВ ККП ВПЧ АаКДС Ветряная оспа Столбняк

Кипр + +

Литва + +

Словения + +

Эстония** + +

Примечание. * — в Чешской Республике в национальную программу помимо конъюгированной менингококковой введена рекомби-нантная вакцина против менингококка В; ** — в данных странах вторая доза вакцины против краснухи, кори, паротита вводится в подростковом возрасте, тогда как в остальных странах — в младшем школьном; *** — несмотря на одинаковое количество вакцин в подростковом возрасте в Польше и Чешской Республике, лидером является Чехия, так как вакцинация ККП в Польше — это рутинная 2-я доза вакцины, передвинутая с младшего школьного на подростковый возраст, а вакцинация против ветряной оспы проводится только для непривитых и неболевших, то есть не является массовой.

Note. * — in the Czech Republic, recombinant vaccine against meningococcus B (4CMenB) has been introduced into the national program in addition to the conjugated meningococcal vaccine; ** — in these countries, the second dose of the MMR is administered to adolescents, whereas in most countries it is normally administered to primary school children.

Рис. 2. Рутинная иммунизация подростков в развитых странах, недавно вступивших в Евросоюз Fig. 2. Routine immunization of adolescents in developed countries joined the European Union recently

развитые страны, недавно вступившие в tu

Чешская Республика — лидер по иммунизации подростков, так как в ее национальную программу введены такие вакцины, как АаКДС, инактивированная полиомие-литная (ИПВ), две менингококковые вакцины (против серо-групп ACWY и серогруппы В), а также вакцинация против ВПЧ (см. табл. 2).

Эстония имеет наиболее «сжатую» национальную программу вакцинации подростков: в этой возрастной группе используются только АаКДС и ККП. Особенность этой программы состоит в том, что вакцинация против ККП в 13 лет — это вторая доза данной вакцины, которая

в остальных странах вводится до подросткового возраста (чаще в возрасте 6-7 лет) (см. табл. 2).

Вакцинация в развитых странах

Все развитые страны (за исключением вновь присоединенных к ЕС) ввели в свои национальные программы иммунизации вакцину против ВПЧ (табл. 3, рис. 3). Более того, 2/3 стран данной группы изменили вакцинацию АДС-М на АаКДС. Наряду с этим существенно увеличилась значимость вакцинации против менингококковой инфекции у подростков.

и

и о

CN

О

о

К А М

Q.

А

в К

С

ш

Ч

S Q.

¡5

S

3

Таблица 3. Рутинная иммунизация подростков в развитых странах Table 3. Routine immunization of adolescents in developed countries

189

Страна АДС-М Полио ПГВ Ветряная оспа МКВ ККП КЭ ВПЧ АаКДС

Австрия + + + + + + +

Греция + + + +

Исландия + + + +

Великобритания + + + +

Норвегия + + + +

Бельгия + + +

Германия + + +

Швейцария + + +

Ирландия + + +

Франция + + +

Испания + + +

Страна АДС-М Полио ПГВ Ветряная оспа МКВ ККП КЭ ВПЧ АаКДС

Италия + + +

Люксембург + + +

Португалия + +

Финляндия + +

Швеция + +

Дания +

Нидерланды +

Примечание. Оч»

Кроме того, в данной группе стран оральная полиоми-елитная вакцина полностью заменена на более безопасную инактивированную полиомиелитную вакцину.

В данной группе лидером по иммунизации является Австрия (см. табл. 3), где внедрены такие прививки, как АаКДС, ИПВ, противогриппозная вакцина, иммунизация против ВПЧ и менингококковой инфекции. Кроме этого, на основании данных об эпидемиологической ситуации в национальную программу включена также вакцина против клещевого энцефалита. Необходимо особо отметить, что вакцинация против ВПЧ в Австрии проводится как для девочек, так и для мальчиков.

Наименьшее число вакцин для подростков в группе развитых стран используется в Нидерландах и Дании, где прививают только девочек против ВПЧ.

Необходимо обратить внимание, что незадолго до начала подросткового периода — в возрасте 9 лет — в Нидерландах, в отличие от Дании, проводится повторная иммунизация ИПВ, АДС-М и ККП (см. табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

В проведенном исследовании были проанализированы 3 группы стран — с переходной экономикой; развитые, присоединившиеся к Евросоюзу относительно недавно; развитые, давние члены Евросоюза. В ходе проведенного анализа установлено, что в каждой группе есть явный лидер по развитию вакцинации среди подростков и страна, значительно отстающая от общей тенденции группы. В частности, было установлено, что отстающие страны в разных группах (Азербайджан, Эстония и Нидерланды) при сравнении между собой также отра-

S/

жают общегрупповую тенденцию: в Азербайджане вакцинация подростков не предусмотрена, в Эстонии введена ревакцинация АаКДС, а в Нидерландах — более дорогостоящая вакцина против ВПЧ. Таким образом, сохраняется тенденция к увеличению расходов на вакцинацию при усилении экономики. При сравнении лидеров всех регионов (Армении, Чешской Республики, Австрии) такой тенденции нет. Учитывая, что в Армении подростки получают вакцинацию АДС-М, ИПВ, ККП, ПГВ, менингококковой конъюгированной (МКВ), ПКВ, против гепатита А, в Чехии — АаКДС, ИПВ, МКВ, четырехком-понентной против менингококка серогруппы В и ВПЧ, а в Австрии — АаКДС, ИПВ, ПКВ, МКВ, ВПЧ и против клещевого энцефалита, во всех странах-лидерах одинаково хорошо развита вакцинация подростков. Данные страны географически расположены далеко друг от друга и имеют различную эпидемиологию инфекционных заболеваний, в связи с чем не могут иметь полностью идентичные программы иммунизации.

Факторами, влияющими на развитие национальных программ вакцинации, являются данные об эпидемиологической ситуации (распространенность, заболеваемость, смертность), эффективности и безопасности вакцины, ее стоимости и доступности, а также рекомендации ВОЗ, мировых и локальных экспертов, результаты экономического анализа эффективности вакцинации по отношению к лечению, возможности местного производства (Россия, Италия, Франция, Бельгия и т.д.), а не только экономический уровень страны. Например, при сравнении основных экономических показателей в странах-лидерах и отстающих странах в 2015 г. можно

190

сделать вывод, что экономический фактор не является лидирующим в политике вакцинации населения.

По основным экономическим показателям, согласно данным всемирного банка, в Армении в 2016 г. население составило 3,0 млн человек, валовой внутренний продукт (ВВП) — 10,5 млрд долл. США, рост ВВП — 3% [12]; в Азербайджане в 2015 г. — 9,65 млн, 53 млрд долл., 1,1% соответственно [13]. Несмотря на то, что площадь и население Азербайджана значительно превышают данные показатели Армении, экономика обеих стран имеет много общего, чего нельзя сказать о программе вакцинации. В Чешской Республике население составило 10,6 млн человек, ВВП — 185,186 млрд долл., рост ВВП — 4,8% [14]; в Эстонии население составило 1,3 млн человек, ВВП — 22,5 млрд долл., а рост ВВП — в среднем 0,3%, но испытывал колебания от 1,5 до 0,6% [15]. Соответствующие показатели в Австрии составили 8,6 млн, 376,95 млрд долл.,

0.8% [16], в Дании — 5,6 млн, 301,3 млрд долл., 0,7% [17]. Таким образом, при сравнении экономической ситуации лидирующих и отстающих стран внутри каждой отдельной группы можно выделить много общего, но наряду с этим в вопросах иммунизации подростков наблюдается очень много различий. В то же время экономические различия между странами-лидерами различных групп выражены значительно, а программы иммунизации, наоборот, сопоставимы. Таким образом, экономический фактор является важным, но не лидирующим при решении вопроса о расширении национальной программы вакцинации в странах с развитым и переходным типами экономики.

Ограничения

Данные о национальных программах вакцинации, отобранные только на русском и английском языках из открытых источников и использованные для анализа, могли быть представлены странами некорректно. В ходе анализа использовались только основные экономические показатели без учета особенностей финансирования и функционирования систем здравоохранения стран, а также не учитывался фактический охват вакцинацией.

ВЫВОДЫ

1. По мере развития экономики расширяется объем вакцинации у подростков с использованием более совре-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. CDC. US vaccination schedule [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/child.html

2. European center for Disease Prevention and Control. Vaccine Schedule. 2017.

3. Xiao Y, Daniell H. Long-term evaluation of mucosal and systemic immunity and protection conferred by different polio booster vaccines. Vaccine. 2017.

4. Федосеенко М.В., Галицкая М.Г., Гайворонская А.Г. ААС. Безопасность применения ацеллюлярной коклюшной вакцины у детей старше 4 лет // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2010. — Т. 3. — С. 69-70. [Fedoseenko MV, Galickaja MG, Gajvoronskaja AG. AAS. Bezopasnost’ primenenija acelljuljarnoj kokljushnoj vakciny u detej starshe 4 let // Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2010;3:69-70. (In Russ).]

5. Fedele GSP. Pertussis in infants and the resurgence of a vaccine preventable disease: what to do? Commentary. Ann Ist Super Sanita. 2017.

6. Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Aukes L, Buck PO, Krishnarajah GBR. Waning protection following 5 doses of a 3-component diphtheria, tetanus, and acellular pertussis vaccine. Vaccine. 2017.

7. World Health Organization. Summary of WHO Position Papers — Recommendations for Routine Immunization [Internet]. 2017. Available from: http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_ table1.pdf?ua=1

8. UN. Country classification [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://www.un.org/en/development/desa/policy/wesp/wesp_ current/2014wesp_country_classification.pdf

менных вакцин (АаКДС, ВПЧ, МКВ), однако экономический фактор не является ведущим в определении политики вакцинации в стране и расширении национального календаря прививок.

2. Независимо от уровня развития экономики вакцинация против полиомиелита остается актуальной с преимущественным использованием безопасной инактивированной полиомиелитной вакцины.

3. В каждой группе государств есть страна, значительно опережающая другие в отношении вакцинации подростков, но при этом не являющаяся лидером в отношении экономического положения в регионе.

4. При невозможности полного финансирования программы вакцинации государством существует возможность финансирования из альтернативных источников для увеличения доступности вакцинации в стране.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Не указан.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Л.С. Намазова-Баранова — получение исследовательских грантов от фармацевтических компаний Пьер Фабр, Genzyme Europe B. V., ООО «Астразенека Фармасьютикалз», Gilead / PRA «Фармасьютикал РисерчАссошиэйтсСиАйЭс»,Teva Branded Pharmaceutical products R&D, Inc / ООО «ППД Девелопмент (Смоленск)», Сталлержен С. А. / Квинтайлс ГезмбХ (Австрия).

Остальные авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

ORCID

Л.С. Намазова-Баранова

http://orcid.org/0000-0002-2209-7531 Д.С. Чемакина

http:// orcid.org/0000-0002-3598-9600 М.В. Федосеенко

http:/orcid.org/0000-0003-0797-5612 Е.А. Вишнёва

http://orcid.org/0000-0001-7398-0562 Л.Р. Селимзянова

http://orcid.org/0000-0002-3678-7939

9. Всемирная организация здравоохранения. Европейский регион [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://www.euro. who.int/ru/countries

10. Всемирная организация здравоохранения. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2016 global summary [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://apps.who. int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules

11. Всемирная организация здравоохранения. Здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/ topics/adolescence/dev/ru

12. The World Bank. Armenia. Country context [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://www.worldbank.org/en/ country/armenia/overview

13. The World Bank. Azerbaijan. Country context [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://www.worldbank.org/en/ country/azerbaijan

14. The World Bank. Czech Republic. Country context.

15. The World Bank. Estonia. Country context [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://data.worldbank.org/country/estonia

16. The World Bank. Austria. Country context [Internet]. [cited 2017 Jun 13]. Available from: http://www.worldbank.org/en/country/ austria

17. The World Bank. Denmark. Country context [Internet]. [cited 2017 Jun 21]. Available from: http://data.worldbank.org/country/Denmark

и

и о

CN

О

о

К А М

Q.

А

в К

С

ш

Ч

S Q.

¡5

S

3

191

Прививка от дифтерии и столбняка

04.12.2019


К сожалению, мало кто знает, что вакцинация необходима не только в детстве, но и взрослому населению. Терапевтам поликлиник не всегда хватает времени и сил напомнить взрослым пациентам о необходимости вакцинации или ревакцинации против некоторых инфекций. Прививка против дифтерии и столбняка как раз и относится к тем вакцинам, которые нужно регулярно повторять, чтобы поддерживать в организме достаточную напряженность иммунного ответа.

Последняя крупная эпидемия дифтерии в нашей стране имела место в 1990-х гг., она была связана с низким охватом прививками в первую очередь взрослых, многочисленными отказами от вакцинации.  Тенденция отказа от иммунизации прослеживается и сейчас, причем позиция антивакцинаторства в настоящее время очень популярна и набирает обороты. Поэтому риски повторения эпидемии дифтерии в России вполне очевидны. Заболеваемость дифтерией в нашей стране в текущий момент находится на низком уровне. Например, в 2018г в России было зарегистрировано всего 3 случая заболевания дифтерией. В связи с этим вполне вероятно, что настороженность и информированность врачей в отношении этой болезни снизилась за последнее время. Врачи не сталкиваются с дифтерией, поэтому могут недостаточно точно владеть алгоритмами диагностики и лечения этой болезни. Подобная ситуация во время эпидемии 90-х годов нередко приводила к более длительному установлению диагноза, и, соответственно, более тяжелому течению заболевания без своевременной адекватной терапии.

Столбняк может развиться в случае глубоких ранений кожных покровов и попадания в эти раны спор столбняка из почвы. Это может случиться в самых разных ситуациях – наступили на ржавый гвоздь, покусала собака, глубоко порезались, работая на даче, и загрязнили рану, получили глубокий ожог. Во всех подобных ситуациях необходимо проводить экстренную постконтактную профилактику столбняка. Вот только объем профилактических мероприятий будет существенно разниться в зависимости от давности последней прививки против столбняка. 

◦     Если вакцинация проводилась более 10 лет назад или нет данных о прививке, необходимо немедленное введение и противостолбнячной сыворотки (или противостолбнячного иммуноглобулина), и столбнячного анатоксина – то есть самой вакцины.

◦     Если вакцинация проведена согласно графику, но с момента последней прививки от столбняка прошло более 5, но не более 10 лет, то вводится только анатоксин для активации собственного иммунитета. 

◦     Если же вы прививались совсем недавно (менее 5 лет назад), то достаточно просто хорошо промыть рану.  Адекватно и вовремя проведенная вакцинация обеспечивает достаточную степень защиты в этом случае.

В Национальный календарь профилактических прививок входит вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка. Данная прививка вводится детям трехкратно, в возрасте 3 месяца, 4,5 и 6 месяцев. Последующие ревакцинации с целью поддержания стойкого иммунитета к возбудителям дифтерии и столбняка проводятся в возрасте 1.5 лет, 6-7 лет и 14 лет.

Если мы говорим о рутинной вакцинации против столбняка и дифтерии взрослого человека, то вакцину вводят каждые 10 лет, поддерживая иммунную защиту. Иногда перед проведением рутинной вакцинации рекомендуют сдать анализ на напряжённость иммунитета против этих опасных инфекций и вводить очередную вакцину при снижении уровня защиты.

Наиболее часто применяемыми вакцинами против дифтерии, столбняка (некоторые при этом содержат еще и коклюшный компонент) являются: АКДС, АДС-М, Адасель. 

Обычная вакцина АКДС содержит дифтерийно-столбнячный анатоксин, а также инактивированные возбудители коклюша (цельноклеточный компонент). Анатоксин – это токсин, лишенный своих токсических свойств. То есть иммунитет вырабатывается не на сами микроорганизмы, а на их токсин, который они выделяют. Именно он и является наиболее опасным и вызывает основные проявления этих заболеваний.

В случае ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых достаточно меньшей дозы, как столбнячного, так и дифтерийного анатоксина для того, чтобы иммунные клетки памяти вновь начали работать и производить достаточное количество антител. Поэтому для этих групп населения в нашей стране рекомендована вакцинация препаратом АДС-М.

Вакцина «Адасель» зарегистрирована для ревакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша лиц в возрасте от 4 до 64 лет. Она позволяет осуществлять дополнительную защиту от коклюша среди взрослых, так как содержит еще и коклюшный бесклеточный (менее реактогенный) компонент.

Противопоказаний к введению вакцины очень мало – это тяжёлые аллергические реакции на прошлое введение вакцины, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Анатоксины слабореактогенны, то есть редко являются причиной побочных реакций вакцинации. Порой может возникнуть местная гиперемия и уплотнение, кратковременное небольшое повышение температуры тела и недомогание, в редчайших случаях отмечены случаи более тяжелых осложнений. Более полно оценить наличие показаний и противопоказаний к введению вакцины может опытный врач, который обязательно должен опросить и осмотреть пациента до проведения вакцинации.

Исходя из всего сказанного, настоятельно рекомендуем проверить, когда вам вводилась последняя прививка от дифтерии и столбняка. Если с тех пор прошло более 10 лет или вы не помните точно, когда это было, целесообразно обратиться в поликлинику или частную клинику, чтобы получить адекватную консультацию, при необходимости пройти обследование и привиться вакциной АДС-М или Адасель.

 

 

Автор: врач-инфекционист Дегтярева Светлана Юрьевна
  

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич 

 

 


Возврат к списку

Профилактические прививки

 

Когда можно делать прививки и когда нет?

Несколько важных правил вакцинации:

  • Все члены семьи, человека получающего вакцину, должны быть здоровы
  • При вакцинации детей, нельзя одновременно вводить новый прикорм.
  • Нельзя делать прививки ребенку, у которого прорезываются зубки.
  • Прививки делаются не раньше чем через месяц после выздоровления
  • В случае, если у ребенка аллергия, за 3 дня до прививки начинайте принимать противоаллергические препараты (к примеру, Зиртек, Фенистил и т.д.)
  • После прививки, не уходите сразу. Постарайтесь посидеть еще минут 30-40 рядом с кабинетом врача
  • Не принимайте ванну в день прививк
  • После прививок стоит избегать мест скопления народа, так как, вероятность заразиться выше.

КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК 

ВОЗРАСТ РЕБЕНКА

НАИМЕНОВАНИЕ ПРИВИВКИ

НОВОРОЖДЕННЫЕ В 1-ЫЕ 24 ЧАСА ЖИЗНИ

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В ( V 1 ВГВ)

НОВОРОЖДЕННЫЕ В 1-ЫЕ 3-7 ДНЕЙ ЖИЗНИ

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (V БЦЖ)

1 МЕСЯЦ

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В ( V 2 ВГВ)

2 МЕСЯЦА

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (V1) + V3 ВГВ (ГР. РИСКА)

3 МЕСЯЦА

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА (V1 АКДС) +  ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА (V1 ИПВ) + ПРОТИВ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ (V1) 

4,5 МЕСЯЦА

V2 АКДС + V2 ИПВ +V2 ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ + V2 ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

6 МЕСЯЦЕВ

V3 АКДС + V3 ППВ +V3 ВГВ + V3 ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

12 МЕСЯЦЕВ

Р. МАНТУ, ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТВ КОРИ, ПАРОТИТА, КРАСНУХИ (V) +V4 ВГВ (ГР. РИСКА)

15 МЕСЯЦЕВ

РЕВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (RV)

18 МЕСЯЦЕВ

RV1 АКДС, RV1 ППВ, RV ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

20 МЕСЯЦЕВ

RV2 ППВ

6 ЛЕТ

RV КОРЬ, ПАРОТИТ, КРАСНУХА

6-7 ЛЕТ

RV2 АДС-М, RV1 БЦЖ

14 ЛЕТ

RV3 АКДС, RV3 ППВ

 

670042, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Тобольская, 155

Адрес официального сайта: gp3uu.ru

Call-центр: 29-73-60

Детская поликлиника: 29-76-20

Женская консультация: 29-76-10

Пункт неотложной медицинской помощи с 08.00 до 20.00 (кроме воскресенья):  51-76-15   29-76-15 

Зам.главного врача по оказанию медицинской помощи детскому населению: 55-60-48

Зам.главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности: 29-73-69

Горячая линия: 69-00-41

Одним из важнейших мероприятий, предпринимаемых для сохранения и укрепления здоровья детей, является  организация и проведение профилактических прививок.

 

Вакцинация — это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине. 

 

ИНФЕКЦИИ, ОТ КОТОРЫХ МОЖНО ЗАЩИТИТЬ ДЕТЕЙ ПУТЕМ ВАКЦИНАЦИИ

Полиомиелит — заболевание, поражающее ЦНС, в первую очередь спинной мозг, и приводит к развитию параличей, приводящих к инвалидизации.

Гепатит «В» -заболевание, характеризующееся воспалительным поражением печени. Перенесенный в раннем возрасте вирусный гепатит «В» в 50-90% случаев переходит в хроническую форму, приводящую в дальнейшем к циррозу печени и первичному раку печени.

Туберкулез — заболевание поражает легкие и бронхи, однако возможно поражение и др. органов. При туберкулезе возможно развитие генерализованных форм, в т.ч. и туберкулезного менингита, устойчивых к противотуберкулезным препаратам.

Коклюш — заболевание дыхательных путей. Серьезным осложнением является энцефалопатия, которая вследствие судорог, может привести к смерти или оставить после себя стойкие повреждения, глухоту или эпилептические приступы.

Дифтерия -заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета.  Возможны такие осложнения как инфекционно-токсический шок, миокардиты, полиневриты, включая поражение черепных и периферических нервов, поражение надпочечников, токсический невроз.

Столбняк — поражает нервную систему и сопровождается высокой летальностью вследствие паралича дыхания и сердечной мышцы.

Корь — заболевание может вызвать развитие отита, пневмонии, не поддающей антибиотикотерапии, энцефалит. Риск тяжелых осложнений и смерти особенно велик у маленьких детей.

Эпидемический паротит — заболевание может осложниться серозным менингитом, в отдельных случаях воспалением поджелудочной железы. Свинка является одной из причин развития мужского и женского бесплодия.

Пневмококковая инфекция — причина большинства пневмоний (в том числе тяжелейших), части менингитов и септических состояний. Об актуальности свидетельствует хотя бы то, что вакцина присутствует в национальных календарях более чем 40 стран.

Гемофильная инфекция — это ряд острых инфекционных заболеваний, вызванных гемофильной палочкой. Гнойный менингит (воспаление оболочек головного или спинного мозга), отит (гнойное воспаление среднего уха), пневмония, септицемия (заражение крови.), гнойный артрит и проблемы с суставами.

 

ИНФЕКЦИИ И КАК ОТ НИХ ЗАЩИТИТЬСЯ

1. Туберкулез — БЦЖ, БЦЖ-M

2. Дифтерия — АДС, АДС-М, АД-М, АКДС, «Бубо-М», «Бубо-Кок», «Инфанрикс», «Пентаксим», «Тетраксим», «Инфанрикс Пента», «Инфанрикс Гекса»

3. Столбняк — столбнячный анатоксин, АКДС, АДС, АДС-М, «Пентаксим», «Бубо-Кок», «Бубо-М»,»Инфанрикс Гекса», «Тетраксим»,

4. Коклюш -АКДС, «Бубо-М», «Бубо-Кок», АКДС-ГепВ, «Пентаксим», «Инфанрикс Пента», «Инфанрикс Гекса», «Тетраксим», «Инфанрикс».

5. Корь — Вакцина коревая культуральная живая, вакцина паротитно-коревая культуральная живая,»Приорикс», М-М-Р II.

6. Грипп — «Ультравак», «Ультрикс», «Микрофлю», «Флюваксин», «Ваксигрип», «Флюарикс», «Бегривак», «Инфлювак», «Агриппал S1», «Гриппол плюс», «Гриппол», «Инфлексал V», «Совигрипп».

7. Гемофильная инфекция типа b —  Хиб«Акт-ХИБ», «Хиберикс Пентаксим», гемофильная тип В конъюгированная, «Инфанрикс Гекса».

8. Краснуха — Вакцина против краснухи живая, вакцина против краснухи живая аттенуированная, «Приорикс», ММР-II.

9. Гепатит B — «Эувакс В», «Вакцина против гепатита В рекомбинантная», «Регевак В», «Энджерикс В», вакцина «Бубо-Кок», «Бубо-М», «Шанвак-В», «Инфанрикс Гекса», «АКДС-ГЕП В».

10. Гепатит А — «Аваксим», «Аваксим 80», «Вакта», «Хаврикс 720», «Хаврикс 1440». 

11. Полиомиелит — «Инфанрикс Гекса», «Пентаксим», вакцина полиомиелитная пероральная 1, 3 типов, «Имовакс Полио», «Полиорикс», «Тетраксим».

12. Паротит — Паротитно-коревая культуральная (живая), паротитная культуральная (живая), «Приорикс», ММР-II.

13. Пневмококковая инфекция — «Пневмо-23», 13-валентная «Превенар 13», 10- валентная «Синфлорикс».

14. Вирус папилломы человека / РШМ«Гардасил», «Церварикс».

15. Ротавирусная инфекция — «РотаТек».

16. Менингококковая инфекция — Вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая, полисахаридная менингококковая вакцина А+С, «Менактра», «Менцевакс ACWY», «Менинго А+С», 

 

В настоящее время существуют вакцины от таких опасных инфекций как ВПЧ (вирус папилломы человека), ветрянная оспа и ротавирусная и менингококковая инфекции.

В нашей поликлинике имеется возможность альтернативной вакцинации, а именно платная вакцинация вакцинами импортного производства против ротавирусной инфекции, ветряной оспы и др. Подробную информацию Вы можете получить у своего участкового врача или медицинской сестры.

 

 

Автор: Тимофеева Е. Н., Жигжитова Е. В.

*Настоящий документ является интеллектуальной собственностью ГБУЗ «Городская поликлиника №3» и не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и использован иным образом без разрешения ГБУЗ «Городская поликлиника №3».

 

Дополнительную информацию Вы можете найти на Специалисты о прививках

 

Вакцинация — Лечебно-диагностический центр Доктора Дукина

Анатоксин (столбн. очищ.адсорб. жид.(АС-анатоксин)) 250
Вакцина «БиВак полио» полиом.перор.двухвал.жив.аттен 1,3 типов 1 200
Вакцина «Варилрикс» (для профилактики ветряной оспы живая аттенуированная+р-ль) 4 500
Вакцина «Гриппол плюс» (гриппозная,тривал.,инактивиров.полимер-субъед.сусп. 350
Вакцина «Инфанрикс Гекса» (АКДС, гепатит В, гемофильная инфекция) 2 400
Вакцина «Хаврикс-720» (против гепатит А) 1 200
Вакцина «Эувакс В» (для проф. гепатит В рекомбин) 2 000
Вакцина «Пентаксим» (для профилактики дифтирии, столбняка, коклюша, полиомиелита и инф. вызваных H.influenzae тип b 2 000
Вакцина «Превенар» пневмоккоковая 2 100
Вакцина ММР-2 (корь, краснуха, паротит) 950
Полимилекс (Вакцина для профилактики полиомиелита инактивированная) 2 100
Регевак В (Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая для взрослых) 1 450
Регевак В (Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жикая для детей) 1 100
Флю-М (Вакцина гриппозная инактивированная расщепленная) 3 300
Вакцина «Шигеллвак» дизент. против шигелл Зонне , 1амп/0,5 мл 940
Вакцина «АльгавакМ» для проф. вирусного гепатита А 1 100
Введение вакцины (в/м, п/к и т.д.) 300

Вакцинация против кори

Как быть, если произошел контакт с больным корью?

Действия регламентируются Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита»

5.10. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

5.12. Детям, не привитым против кори или эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (далее – иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению.

5.14. Контактные лица из очагов кори, краснухи или эпидемического паротита, не привитые и не болевшие указанными инфекциями ранее, не допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации неинфекционного профиля и социальные организации в течение всего периода медицинского наблюдения, указанного в пункте 5.7 настоящих санитарных правил.

Госпитализация таких пациентов в период медицинского наблюдения в медицинские организации неинфекционного профиля осуществляется по жизненным показаниям, при этом в стационаре организуются дополнительные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в целях предупреждения распространения инфекции.

Контрольные показатели M+R 2021

Никогда не обвиняйте нас в том, что мы закапываем леде.

Главный заголовок 2020 года таков: онлайн-доходы выросли на 32% по сравнению с предыдущим годом.

Это беспрецедентно, как и многое другое за последний год. Удивительный. Но не так много, как это:

Онлайн-доходы некоммерческих организаций, занимающихся борьбой с голодом и нищетой, увеличились на 173%.

Теперь давайте проясним. Мы, ваши корреспонденты Benchmarks, знаем, что мы ненормальные люди.Мы заботимся об этих данных, мы любим цифры, мы постоянно думаем и говорим об этих показателях. Но даже для нас число редко вызывает богатые, чистые эмоции. Эти цифры изменения доходов изменились.

Прежде чем мы перейдем ко всему остальному — а поверьте нам, есть еще лотов и еще — мы хотим подумать о том, что означает рост онлайн-доходов на 32%. Что увеличение на 173% по сравнению с предыдущим годом пожертвований означает для некоммерческих организаций по борьбе с голодом и бедностью — и, что более важно, для людей, которым они служат.

Это означает, что, когда пандемия охватила весь мир и в нашу жизнь, человек откликнулись с переполненным сердцем желанием помочь . Неопределенность, страх и хаос были повседневной реальностью, а реакцией на них было сострадание. Это было сочувствие. Это была щедрость. Что можно увидеть в цифрах.

Нет, эта реакция не была универсальной. Реакция на пандемию также отражала жадность, эгоизм, невежество и жестокость. И 2020 год также был омрачен насилием, расовой несправедливостью и многим другим.Но наши данные показывают замечательное стремление делать добро и помогать другим.

Люди заболели, потеряли работу, потеряли близких. Семьи впервые оказались лицом к лицу с голодом. Эта беспрецедентная потребность вызвала несомненный всплеск взаимопомощи. Миллионы людей увидели, что их сообщество напряглось, и решили внести свой вклад. И некоммерческие организации, получатели и движущие силы этого потока поддержки, смогли отреагировать на кризис и помочь своим сообществам, как никогда раньше.

Мы сделали это вместе, и мы все еще не устали заботиться друг о друге.

Вот что означают холодные маленькие цифры; это человеческая правда за нашими таблицами и диаграммами. Итак, с этого момента мы собираемся давать вам прямые новости, острые и объективные и цепляющиеся за факты, как клей. Но вы должны знать, что все время, когда мы говорим о числах, у нас будут чувства.

Далее

Какой бы разрушительной ни была пандемия, COVID не был главным источником новостей в 2020 году.

Движение за жизни чернокожих и растущие требования расовой справедливости вызвали демонстрации, защиту, участие и значимые изменения. Это растущее движение возглавили цветные люди и сформировали некоммерческие организации, основная миссия которых сосредоточена на расовой справедливости. Это привело к тому, что многие организации, в том числе M+R и многие участники Benchmarks, справедливо поставили под сомнение свои собственные методы, программы и приоритеты.

И, конечно же, выборы. Многолетнее освещение Трампа от стены до стены достигло нового пика интенсивности.Ставки на выборах невозможно было переоценить — окружающая среда, здравоохранение, базовое равенство, права человека, сама основа и цель нашей демократии.

Большая часть 2020 года была сосредоточена на этих трех силах: пандемии, протестах и ​​президентстве. Они не были дискретными или взаимоисключающими, но в любой день 2020 года какая-то комбинация из трех, скорее всего, попадала в заголовки.

Этот контекст определял подход некоммерческих организаций к своим коммуникациям, программам и стратегиям.И этот контекст был живым опытом для активистов, организаторов, избирателей и доноров.

Чтобы более четко оценить влияние каждого из них на некоммерческие организации, мы попросили участников Benchmarks ответить на три вопроса:

  • Является ли борьба за расовую справедливость основным направлением работы вашей организации?
  • В 2020 году ваша организация занималась выборами в США?
  • В 2020 году ваша организация помогала оказывать помощь в ответ на COVID-19 — напрямую или через информационно-пропагандистские мероприятия?

Мы хотели узнать, смогут ли некоммерческие организации, занимающиеся вопросами расовой справедливости или помощи в связи с COVID, привлечь больше внимания или поддержки.Мы также слышали опасения от аполитичных некоммерческих организаций, что интенсивность президентских выборов может вытеснить другие темы, что затруднит доступ к аудитории или сбор доходов тем, кто не участвует в выборах.

Является ли борьба за расовую справедливость основным направлением работы вашей организации?

Что касается первого вопроса, наиболее интересным открытием было огромное количество некоммерческих организаций, которые утверждали, что расовая справедливость находится в центре их работы. Некоммерческие организации из всех секторов и проблемных областей заявили о расовой справедливости в качестве приоритета, что, как мы надеемся, отражает стремление к осуществлению давно назревших значимых изменений в нашей отрасли. Чего мы не увидели, так это каких-либо различий в результатах: некоммерческие организации, которые определили расовую справедливость в качестве приоритета, в среднем не отличались от тех, которые этого не сделали.

В 2020 году ваша организация занималась избирательной деятельностью в США?

Затем мы рассмотрели, были ли выборы вытеснены аполитичными некоммерческими организациями.И снова мы не обнаружили больших различий по этой оси. Выручка некоммерческих организаций, занимавшихся избирательной деятельностью, выросла чуть больше по сравнению с уровнем 2019 года, а органический веб-трафик немного увеличился для некоммерческих организаций, не связанных с выборами. Но отличия были небольшими: никаких выводов на первой полосе, выделенных жирным шрифтом. Мы не нашли оснований полагать, что пристальное внимание к президентским выборам помешало цифровым программам некоммерческих организаций, которые не участвовали в предвыборной работе.

В 2020 году ваша организация помогала оказывать помощь в ответ на COVID-19 — напрямую или через информационно-пропагандистские мероприятия?

Наконец, мы рассмотрели передовые меры реагирования на COVID, и большой сдвиг в доходах для сектора борьбы с голодом и бедностью, который мы уже рассмотрели, мог выдать это. Некоммерческие организации, которые оказывали помощь в связи с COVID, либо напрямую, либо через адвокацию, продемонстрировали увеличение онлайн-доходов на 40% по сравнению с увеличением на 22% у тех, кто не занимался COVID.

Эта разница была вызвана всплеском единовременных пожертвований некоммерческим организациям, занимающимся реагированием на COVID. Они сообщили об увеличении единовременного дохода на 41%, в то время как у некоммерческих организаций, не реагирующих на COVID, единовременный доход увеличился на 21%. Напротив, изменение ежемесячных пожертвований было одинаковым для некоммерческих организаций, связанных с COVID, и для некоммерческих организаций, не реагирующих на COVID (26%).

Эта схема может показаться знакомой некоммерческим организациям, имеющим опыт реагирования на стихийные бедствия. Неотложное желание помочь во время чрезвычайной ситуации может вызвать всплеск разовых пожертвований. Преобразование этого внимания и щедрости в долгосрочный рост требует приверженности удержанию. Если вы еще не с нетерпением ждали контрольных показателей следующего года, мы будем следить за этим долгосрочным влиянием.

Несмотря на то, что 2020 год уже позади, а результаты готовы, основные новостные события, которые сформировали данные в сравнительном исследовании этого года, в значительной степени все еще с нами.Новая администрация устанавливает политику, продолжается наступление на избирательные права, продолжается гонка между вакцинацией и вирусной мутацией, а работа по ликвидации превосходства белых и установлению расовой справедливости остается неотложной задачей.

Итак, читайте дальше, узнавайте факты и придерживайтесь этих слов журналистки-первопроходца Нелли Блай: «Энергия, правильно примененная и направленная, добьется всего». Приступим к делу.

M&R Маркетинг | Маркетинговое агентство полного цикла

Перейти к содержанию M&R Маркетинг
  • О компании
    • Агентство
    • Культура и сообщество
    • Команда
  • Услуги
    • Брендинг
    • Графический дизайн
      • Дизайн брошюры
      • Дизайн буклета и каталога
      • Стационарный дизайн для бизнеса
      • Маркетинговый дизайн прямой почтовой рассылки
      • Дизайн выставочного стенда
      • Рекламные товары и SWAG
    • Дизайн веб-сайта
    • SEO
    • Рекламный
      • Традиционная реклама
      • Цифровая реклама
      • Цифровой PR
      • Контент-маркетинг
      • Социальные сети
      • Поисковый маркетинг
    • Фотография
    • Видеосъемка
    • Маркетинговая стратегия
  • Наша работа
  • Карьера
  • Ресурсы
    • Блог
    • Электронные книги по развитию бизнеса
  • Контакт
  • О компании
    • Агентство
    • Культура и сообщество
    • Команда
  • Услуги
    • Брендинг
    • Графический дизайн
      • Дизайн брошюры
      • Дизайн буклета и каталога
      • Стационарный дизайн для бизнеса
      • Маркетинговый дизайн прямой почтовой рассылки
      • Дизайн выставочного стенда
      • Рекламные товары и SWAG
    • Дизайн веб-сайта
    • SEO
    • Рекламный
      • Традиционная реклама
      • Цифровая реклама
      • Цифровой PR
      • Контент-маркетинг
      • Социальные сети
      • Поисковый маркетинг
    • Фотография
    • Видеосъемка
    • Маркетинговая стратегия
  • Наша работа
  • Карьера
  • Ресурсы
    • Блог
    • Электронные книги по развитию бизнеса
  • Контакт
Открыть страницу Facebook в новом окне Открыть страницу Instagram в новом окне Открыть страницу Instagram в новом окне Открыть страницу LinkedIn в новом окне Открыть страницу Twitter в новом окне Открыть ссылку электронной почты

Хочу большего.


маркетинговое агентство полного цикла

Узнать больше

О Работа Открыть страницу Facebook в новом окне Открыть страницу Instagram в новом окне Открыть страницу Instagram в новом окне Открыть страницу LinkedIn в новом окне Открыть страницу Twitter в новом окне Открыть ссылку электронной почты 331 3-я улица | Мейкон, Джорджия 31201 | 478-621-4491 | Политика конфиденциальности

Мы хотели бы услышать от вас

478-621-4491 эй@mandr-группа.ком Открыть страницу Facebook в новом окне Открыть страницу Instagram в новом окне Открыть страницу Instagram в новом окне Открыть страницу LinkedIn в новом окне Открыть страницу Twitter в новом окне Открыть ссылку электронной почты 331 3-я улица | Мейкон, Джорджия 31201 | 478-621-4491 | Политика конфиденциальности

Yahoo Developer Network

Дата создания объявления

Дата создания объявления.

Дата объявления изменена

Дата последней модификации объявления рекламодателем.

Описание объявления

Описание объявления, которое будет показано пользователю. Это поле поддерживает вставку ключевых слов. Максимальная длина 150 символов

Отображаемый URL объявления

Удобный URL-адрес, отображаемый пользователю.

Адрес расширения объявления

Адрес, связанный с расширением объявления. Применяется к номерам телефонов.

Клики по расширению объявления

Клики, полученные от расширений объявлений.

Конверсии расширения объявления

Конверсии, полученные от расширений объявлений.

Идентификатор расширения объявления

Идентификатор расширения объявления.

Показы расширения объявления

Показы, полученные от расширений объявлений.

Родительский тип расширения объявления

Родительский тип расширения объявления.

Номер телефона для расширения объявлений

Номер телефона, связанный с расширением объявления. Применяется к номерам телефонов.

Расходы на расширение рекламы

Расходы в результате расширения объявления.

Название расширения объявления

Название расширения объявления.Заполняется только для дополнительных ссылок.

Тип расширения объявления

Тип расширения объявления.

Формат объявления

Формат рекламного блока.

Группа объявлений

Набор объявлений и связанных ключевых слов в кампании. Объявления могут быть показаны потенциальным клиентам, которые ищут или просматривают контент, связанный с вашими ключевыми словами и/или объявлениями.Вы можете применить ставку группы объявлений по умолчанию ко всем ключевым словам в группе объявлений или установить специальные ставки для отдельных ключевых слов.

Дата создания группы объявлений

Дата создания группы объявлений.

Дата изменения группы объявлений

Дата последнего изменения группы объявлений.

Идентификатор группы объявлений

Идентификатор группы объявлений.

Название группы объявлений

Имя, присвоенное определенной группе объявлений.

Статус группы объявлений

Статус группы объявлений.

URL отслеживания группы объявлений

Сторонний URL-адрес отслеживания, используемый для отслеживания действий по объявлению.

Идентификатор объявления

Идентификатор объявления.

Рекламное изображение

Изображение, используемое в рекламном блоке.

URL рекламного изображения

URL изображения (загруженного эскиза).

Целевой URL объявления

URL-адрес, на который был перенаправлен пользователь после нажатия на объявление.

Реклама спонсирована

Текст, отображаемый рядом с ярлыком «Спонсируется» в объявлении.

Статус объявления

Статус рекламного блока.

Заголовок объявления

Название объявления.

Валюта рекламодателя

Местная валюта, используемая рекламодателем.

Дата создания рекламодателя

Дата создания рекламодателя.

Рекламодатель Дата изменения

Дата последней модификации рекламодателя.

Идентификатор рекламодателя

Идентификатор учетной записи, связанной с группой объявлений.

Имя рекламодателя

Имя рекламодателя.

Статус рекламодателя

Статус рекламодателя относительно готовности к показу.

Часовой пояс рекламодателя

Часовой пояс рекламодателя.

Возраст

Возрастной диапазон пользователя, разбитый на определенные возрастные категории.

Аналитический инструмент

Веб-аналитика — это измерение, сбор, анализ и отчетность веб-данных в целях понимания и оптимизации использования Интернета. Существует несколько инструментов, которые позволяют пользователям собирать и анализировать эти данные. Этот тип данных обычно используется для отслеживания и оценки маркетинговых кампаний.

Идентификатор аудитории

Идентификаторы, связанные с определенным типом аудитории.Существует 3 типа аудиторий: общие интересы, индивидуализированные аудитории и настраиваемые сегменты.

Имя аудитории

Имя, присвоенное конкретной аудитории.

Статус аудитории

Статус таргетинга на аудиторию.

Тип аудитории

Тип целевой аудитории.

Автоматическая перезагрузка

Возможность установить автоматические платежи для кампании.Когда в кампании заканчиваются средства, с рекламодателя снова автоматически взимается плата, и кампания продолжает работать. Например: включите автоматическую перезагрузку, чтобы вам никогда не приходилось беспокоиться о том, что у вас закончатся средства!

Средняя цена за клик

Средняя стоимость клика за выбранный период времени.

Средний ИПЦ

Средняя стоимость установки.

Средняя цена за тысячу показов

Средняя стоимость тысячи показов.

Среднее количество показов видео, %

Средний процент показанного видео.

Средняя позиция

Средняя позиция рекламного блока.

Огилви

Паненка Футбольный Журнал Цели посадки

Нью-Йоркский филармонический оркестр Внешняя идентичность

Профессиональный фигурист Тони Хоука Скретч-доски

Нани Кали Сказка о двух Ладжо

Мэр Лондона Поговорите с собой, а затем с друзьями

Рото Танки Уроки

Индостан Юнилевер Мусорный мальчик

Министерство равноправия В Испании мы называем это равенством

Милка Каждый нежный момент — это подарок

Ла Вожьен Натуральный ароматизатор

Национальная греческая туристическая организация Греческий конец

Сан-Пеллегрино Стэнли Туччи

Кока-Кола Звездный свет

ИКЕА Вкус будущего

Голубь Уже в пять

Настенная коробка Удар молнии

Кока-Кола Настоящий волшебный лунный Новый год

Акко Монстры страхования

Корона Санбрю Солнце, в любое время

Чрезвычайное происшествие Каждый заслуживает будущего

Каменная стена Гордая омела

Кортева Сила воли

лакта Никогда не оставляй меня

ИНТЕРБЕВ Соус Мира

Крепкий лимонад Майка Самый сладкий граффити

Заландо улица это все

Город Чикаго Соседи на всю жизнь

Бургер Кинг Крипто реклама

Кортева Жизнь служения

Червеза Виктория Вкус воссоединения

Водафон Дар связи

Хеллманн Самый популярный фургон с едой в Канаде

Белый лев Нет домашнего адреса

British Airways Лучший подарок

Кэдбери Не просто реклама Cadbury 2021

Нескафе Кубок уважения

Немецкая железная дорога Нет необходимости летать

Альдо Шаг в следующий

Samsung НОМО ФОМО

Теленор Пакистан Именование невидимого с помощью цифровой регистрации рождений

мода униформа

ИКЕА Каталог скрещивания животных

IBM Вторая жизнь

Фонд пожарной охраны Чикаго Пожарная лестница

Adidas в Бразилии Найди станцию

ИКЕА Купить с вашим временем

KFC Секретное меню

Залог Самая модная квартира

ИКЕА Каталог аудио

CDC Бомжи и пчелы

ОГАЧАГА Снэпчат из шкафа

Прайд Прайд ЛГБТ-аватары

Руководство для родителей по пуповинной крови Самый молодой донор

Фонд Vivir и CCPDA Мать Одеяло

Сваям Измени мышление, и ты станешь изменением

ЛЕГО Зеленые инструкции

Индостан Юнилевер Пробка

Фонд Колумбии с памятью NarcoStore

НЕСКАУ Теодор

лакта Закон ради любви

Хеллманн Остров Майо

KFC Мишлен невозможно

Системы слежения в Мексике StreetGuard

Гринпис Последнее стоящее дерево

Гринпис #ЧистыйВоздухСейчас

Голубь Мужество красиво

Уайет Иллюма Голосовой дудлер

Бургер Кинг Заплесневелый воппер

Филипс Безопасность сердца команды

Тайсон Фудс Райт Бэкон Битс

ИКЕА Свеча с фрикадельками IKEA HUVUDROLL

Паненка Футбольный Журнал Цели посадки

Нью-Йоркский филармонический оркестр Внешняя идентичность

Профессиональный фигурист Тони Хоука Скретч-доски

Нани Кали Сказка о двух Ладжо

Мэр Лондона Поговорите с собой, а затем с друзьями

Рото Танки Уроки

Индостан Юнилевер Мусорный Мальчик

Министерство равноправия В Испании мы называем это равенством

Милка Каждый нежный момент — это подарок

Ла Вожьен Натуральный ароматизатор

Национальная греческая туристическая организация Греческий конец

Сан-Пеллегрино Стэнли Туччи

Кока-Кола Звездный свет

ИКЕА Вкус будущего

Голубь Уже в пять

Настенная коробка Удар молнии

Кока-Кола Настоящий волшебный лунный Новый год

Акко Монстры страхования

Корона Санбрю Солнце, в любое время

Чрезвычайное происшествие Каждый заслуживает будущего

Каменная стена Гордая омела

Кортева Сила воли

лакта Никогда не оставляй меня

ИНТЕРБЕВ Соус Мира

Крепкий лимонад Майка Самый сладкий граффити

Заландо улица это все

Город Чикаго Соседи на всю жизнь

Бургер Кинг Крипто реклама

Кортева Жизнь служения

Червеза Виктория Вкус воссоединения

Водафон Дар связи

Хеллманн Самый популярный фургон с едой в Канаде

Белый лев Нет домашнего адреса

British Airways Лучший подарок

Кэдбери Не просто реклама Cadbury 2021

Нескафе Кубок уважения

Немецкая железная дорога Нет необходимости летать

Альдо Шаг в следующий

Samsung НОМО ФОМО

Теленор Пакистан Именование невидимого с помощью цифровой регистрации рождений

мода униформа

ИКЕА Каталог скрещивания животных

IBM Вторая жизнь

Фонд пожарной охраны Чикаго Пожарная лестница

Adidas в Бразилии Найди станцию

ИКЕА Купить с вашим временем

KFC Секретное меню

Залог Самая модная квартира

ИКЕА Каталог аудио

CDC Бомжи и пчелы

ОГАЧАГА Снэпчат из шкафа

Прайд Прайд ЛГБТ-аватары

Руководство для родителей по пуповинной крови Самый молодой донор

Фонд Vivir и CCPDA Мать Одеяло

Сваям Измени мышление, и ты станешь изменением

ЛЕГО Зеленые инструкции

Индостан Юнилевер Пробка

Фонд Колумбии с памятью NarcoStore

НЕСКАУ Теодор

лакта Закон ради любви

Хеллманн Остров Майо

KFC Мишлен невозможно

Системы слежения в Мексике StreetGuard

Гринпис Последнее стоящее дерево

Гринпис #ЧистыйВоздухСейчас

Голубь Мужество красиво

Уайет Иллюма Голосовой дудлер

Бургер Кинг Заплесневелый воппер

Филипс Безопасность сердца команды

Тайсон Фудс Райт Бэкон Битс

ИКЕА Свеча с фрикадельками IKEA HUVUDROLL

LI-RADS: концептуальный и исторический обзор с момента его создания до его появления R Masch,

5 Robert M Marks , 6 Aya Kamaya, 7 Richard KG DO, 8 Yuko Kono , Kathryn J Fowler, 9 Tang, 10 Mustafa R Bashir, 11 Elizabeth M Hecht, 12 KECHT, 12 KEDAR JAMBEKAR, 13 Andrej Lyshchik, 14 Shuchi K RODGERS, 14 Jay P Heiken, 15 MARC Kohli, 16 David T Fetzer, 17 Стефани Уилсон, 18 Zahra Kassam, 19 Mishal Mendiratta-Lala, 5 Amit G Singal, 17 Christopher S LIM, 20 IRENE CRUITE, 21 Джеймс Ли, 22 Ryan Ash, 23 Дональд Дж. Митчелл, 14 Matthew DF McInnes, 24 Claude B Sirlin 9

1 Отделение диагностической радиологии Техасского университета Онкологический центр им. М. Д. Андерсона, Хьюстон, Техас, США; 2 Кафедра радиологии, Университет Торонто, Онтарио, Канада; 3 Отделение радиологии, Медицинский центр Монтефиоре, Бронкс, Нью-Йорк, США; 4 Кафедра радиологии Питтсбургского университета, Питтсбург, Пенсильвания, США; 5 Кафедра радиологии Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган, США; 6 Кафедра радиологии, Военно-морской медицинский центр, Сан-Диего, Университет медицинских наук силовых структур, Бетесда, Мэриленд, США; 7 Кафедра радиологии, Медицинский центр Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния, США; 8 Отделение радиологии, Мемориальный онкологический центр имени Слоуна-Кеттеринга, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США; 9 Кафедра радиологии, Калифорнийский университет, Сан-Диего, Калифорния, США; 10 Кафедра радиологии, Больничный центр Университета Монреаля (CHUM), Монреаль, Квебек, Канада; 11 Отделение радиологии Центра перспективных разработок магнитно-резонансных технологий и отделение гастроэнтерологии медицинского факультета Медицинского центра Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 12 Кафедра радиологии, Медицинский центр Колумбийского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США; 13 Кафедра радиологии, Университет медицинских наук Арканзаса, Литл-Рок, Арканзас, США; 14 Отделение радиологии, Медицинский центр Эйнштейна, Филадельфия, Пенсильвания, США; 15 Отделение радиологии, клиника Майо, Рочестер, Миннесота, США; 16 Кафедра радиологии, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США; 17 Отделение болезней пищеварения и печени, Юго-западный медицинский центр штата Юта, Даллас, Техас, США; 18 Кафедра радиологии, Университет Калгари, Калгари, AB, Канада; 19 Кафедра диагностической визуализации, Медицинская школа им. Шулиха, Лондон, Онтарио, Канада; 20 Департамент медицинской визуализации, Центр медицинских наук Саннибрук, Университет Торонто, Онтарио, Канада; 21 Отделение радиологии, внутренняя визуализация, Спокан, Вашингтон, США; 22 Кафедра радиологии, Университет Кентукки, Лексингтон, Кентукки, США; 23 Кафедра радиологии Канзасского университета, Канзас-Сити, Канзас, США; 24 Кафедра радиологии, Оттавский университет, Онтарио, Канада

Резюме: Система отчетности и данных по визуализации печени (LI-RADS ® ) представляет собой комплексную систему для стандартизации терминологии, техники, интерпретации, отчетности, и сбор данных наблюдений за печенью у лиц с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).LI-RADS поддерживается и одобряется Американским колледжем радиологии (ACR). После своего первоначального выпуска в 2011 году LI-RADS применялся только к наблюдениям за печенью, выявленным при КТ или МРТ. С тех пор он был усовершенствован и расширен за несколько обновлений, чтобы теперь также учитывать ультразвуковое наблюдение, ультразвуковое исследование с контрастным усилением для диагностики ГЦК и КТ / МРТ для оценки ответа на лечение после локорегионарной терапии. Версия LI-RADS 2018 была интегрирована в руководство по диагностике, стадированию и лечению ГЦК Американской ассоциации изучения заболеваний печени (AASLD).В этой статье рассматриваются основные обновления LI-RADS с момента его создания в 2011 году и представлен обзор опубликованных в настоящее время алгоритмов LI-RADS.

Ключевые слова: LI-RADS, v2018, КТ, МРТ, КУУЗИ, УЗИ, ГЦК, визуализация печени, отчетность, цирроз

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наиболее распространенным первичным злокачественным новообразованием печени и третьей ведущей причиной смертности от рака во всем мире. 1,2 Важное значение имеет раннее выявление ГЦК, поскольку было показано, что он улучшает общую выживаемость, особенно когда пациенты могут получить потенциально излечивающую терапию, такую ​​как резекция или ортотопическая трансплантация печени. 3 Диагноз ГЦК может быть поставлен неинвазивно только на основании результатов визуализации, часто без необходимости чрескожной биопсии, у пациентов с высоким риском ГЦК. 4–6 Следовательно, радиологи должны быть точными в своей интерпретации и отчетах о визуализации печени, чтобы лечение могло быть оказано пациентам с ГЦК надлежащим и своевременным образом. Система отчетов и данных визуализации печени (LI-RADS ® ) была задумана для удовлетворения этой потребности.Отчеты с произвольным текстом часто содержат расплывчатые формулировки и могут различаться в зависимости от условий практики рентгенолога и уровня его опыта. Это, в свою очередь, может привести к путанице среди медицинских бригад, ответственных за ведение пациентов с риском ГЦР или с ГЦК. LI-RADS предоставляет стандартизированный лексикон, строгие диагностические критерии, простой в использовании диагностический алгоритм и рекомендации по составлению отчетов для повышения согласованности и ясности интерпретации и отчетности рентгенологом.

Одним из преимуществ LI-RADS является улучшение связи между радиологами и клиницистами.В соответствии с диагностическим алгоритмом LI-RADS каждому наблюдению за печенью у пациента с высоким риском развития ГЦК присваивается категория (от LR-1 до LR-5), отражающая относительную вероятность наличия ГЦК. 7 Согласие между экспертами по категоризации LI-RADS является существенным, и было показано, что структурированные отчеты LI-RADS улучшают согласованность отчетов. 8,9 Эти исследования в основном проводились среди опытных радиологов в крупных центрах, и необходимы дополнительные данные среди радиологов по месту жительства.LI-RADS поддерживается и одобряется Американским колледжем радиологии (ACR), а в 2018 году он был включен в руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) по ГЦР. 1

В этой статье мы рассмотрим расширения и обновления LI-RADS с момента его создания в 2011 году, включая алгоритм ультразвукового наблюдения LI-RADS, диагностический алгоритм LI-RADS CT/MRI (рис. 1), алгоритм LI-RADS. Диагностический алгоритм ультразвукового исследования с контрастным усилением (CEUS) RADS и алгоритм ответа на лечение LI-RADS CT/MRI.Выделены основные изменения в диагностическом алгоритме LI-RADS v2018 CT/MRI, а также представлен обзор будущих направлений LI-RADS.

Рисунок 1 LI-RADS Алгоритм диагностики КТ/МРТ и таблица v2018.

Примечание s: Воспроизведено с разрешения Американского колледжа радиологии. Ядро системы отчетов и данных о визуализации печени, версия 2018. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS. 16

Сокращения: ACR, Американский колледж радиологии; APHE, артериальная фаза гиперусиления; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; LR-NC, LR-некатегоризируемый; TIV, опухоль в вене.

Обзор основных обновлений LI-RADS

LI-RADS — это динамичная система, в которой регулярно выпускаются обновления, учитывающие отзывы пользователей, расширяющие знания и технологические достижения. 10 Основные изменения в LI-RADS для каждого обновления перечислены в следующих разделах.

LI-RADS v2011

Первоначальная версия LI-RADS была выпущена в 2011 г. со стандартизированным словарем и пятью основными категориями для классификации наблюдений в печени: LR-1 (определенно доброкачественная), LR-2 (вероятно доброкачественная), LR-3 (промежуточная вероятность ГЦК), LR-4 (вероятно, ГЦК) и LR-5 (определенно ГЦК). 11

LI-RADS v2013

Первое крупное обновление LI-RADS было выпущено в 2013 году. Оно представило диагностическую таблицу и атлас изображений. В категорию LR-5 были внесены изменения для достижения соответствия между классом 5 Сети закупок и трансплантации органов (OPTN) и LR-5.Были сформированы три новые категории: лечение LR5 соответствовало категории OPTN Class 5T, OM (другое злокачественное новообразование) для учета злокачественных новообразований, отличных от ГЦК, которые могут возникать в печени, и LR5V для определенно ГЦК с наличием опухоли в вене ( ТИВ).

LI-RADS v2014

В обновлении LI-RADS 2014 г. представлен материал о гепатобилиарных агентах. Был изменен алгоритм диагностики и упрощена часть терминологии. В частности, были удалены обозначения A (≤19 мм) и B (≥20 мм), разделяющие категории LR-4 и LR-5 в зависимости от размера наблюдения. 12 В алгоритм наблюдений 10–19 мм с гиперконтрастированием артериальной фазы (АРФЭ) и одной дополнительной важной функцией для ГЦР добавлена ​​разделенная ячейка; наблюдения в этой ячейке с «вымыванием» и видимостью на предшествующем скрининговом ультразвуковом исследовании были присвоены LR-5us в соответствии с рекомендациями AASLD 2011 г., 13 наблюдениям в этой ячейке, отвечающим критериям порогового роста, были присвоены LR-5g для соответствия с классом OPTN 5A- g, 14 , а всем остальным наблюдениям в этой ячейке присвоен LR-4.ОМ был изменен на LR-M (вероятно или определенно злокачественный, но не специфичный для ГЦК) в знак признания того, что соответствующие поражения не всегда были «другим злокачественным новообразованием», но могли быть ГЦК, а иногда даже могли быть доброкачественными. Лексикон и атлас уточнялись и расширялись.

В LI-RADS v2017

В LI-RADS v2017 добавлены новые алгоритмы для наблюдения в США, диагностики CEUS и оценки ответа на лечение с помощью КТ/МРТ. Категория LR-noncategorizable (LR-NC) была добавлена ​​для описания наблюдений, которые не могут быть отнесены к категории из-за ухудшения качества изображения или пропусков.LR-5V был переименован в LR-TIV в знак признания того, что меньшинство наблюдений TIV представляет злокачественное новообразование, отличное от HCC. 15 Кроме того, определение порога роста было изменено, и были введены новые явные критерии для LR-M.

LI-RADS v2018

В обновлении 2018 года достигнута важная веха за счет объединения LI-RADS и AASLD. Процесс унификации потребовал пересмотра категории ЛР-5 (табл. 1). В частности, было снято требование видимости на предшествующем УЗИ для обозначения LR-5 для наблюдений 10–19 мм с безкраевым APHE и «размывом».Номенклатура LR-5 была упрощена за счет удаления квалификаторов -us и -g. Кроме того, определение порогового роста LI-RADS также было упрощено, чтобы соответствовать определению Объединенной сети обмена органами и Сети закупок и трансплантации органов (UNOS-OPTN). 16

Таблица 1

Сокращения: APHE, гиперконтрастирование артериальной фазы; CEUS, УЗИ с контрастированием; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; OPTN, Сеть по закупке и трансплантации органов.

US LI-RADS

Обзор

УЗИ является наиболее часто используемым методом наблюдения за пациентами с риском ГЦР. Его преимущество заключается в том, что он является неинвазивным, доступным, безопасным и недорогим инструментом скрининга ГЦК. В метаанализе 15 научных исследований по наблюдению за ГЦК у пациентов с циррозом печени сонография показала совокупную чувствительность 47% для выявления рака на ранней стадии. 17 Два проспективных рандомизированных контролируемых исследования в Восточной Азии показали, что ультразвуковое наблюдение снижает смертность, связанную с ГЦК, на 31–37%. 18,19 Однако до сих пор отсутствовала стандартизация ультразвуковой интерпретации и отчетности. Рабочая группа, одобренная ACR, разработала новый алгоритм LI-RADS, специально предназначенный для интерпретации скрининга ГЦК и наблюдения с помощью ультразвука (US LI-RADS). 20 Стандартизация методов УЗИ и радиологических отчетов у лиц с высоким риском должна улучшить взаимодействие между врачами и унифицировать алгоритмы наблюдения в разных учреждениях, что достигается диагностическим алгоритмом CR/MRI LI-RADS. 20 Подходящая популяция пациентов для применения US LI-RADS указана в таблице 2. Первичная группа риска включает пациентов с циррозом печени любой этиологии. Польза наблюдения у взрослых с неалкогольным стеатогепатитом или гепатитом С при отсутствии цирроза печени неизвестна; однако эти пациенты могут быть включены в группы наблюдения в зависимости от региональных практических рекомендаций. Пациенты с декомпенсированным циррозом C по Чайлд-Пью исключаются из-за ограниченной ожидаемой продолжительности жизни, если только пациент не является кандидатом на трансплантацию печени; однако наилучшая стратегия наблюдения за ГЦК у кандидатов на трансплантацию в настоящее время неясна.

Табл. диагностическая визуализация с помощью КТ, МРТ или CEUS. Рекомендации основаны на рекомендациях Американской ассоциации изучения заболеваний печени (AASLD). 1

Сокращения: CEUS, ультразвуковое исследование с контрастным усилением; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; ВПЧ, вирус гепатита В; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; НАСГ, неалкогольный стеатогепатит.

Алгоритм US LI-RADS включает два компонента: 1) категорию УЗИ (рис. 2) и 2) оценку визуализации (рис. 3). Никаких изменений в US LI-RADS в 2018 г. не вносилось.

Категория УЗИ

Категория исследования, которая применяется ко всему исследованию, а не к отдельным наблюдениям, определяет ведение и потенциальную потребность в дальнейшей характеристике наблюдений с помощью изучать. 20 Три категории; 1) УЗИ-1: Отрицательный, определяемый как отсутствие подозрительных сонографических признаков ГЦК, требующих дальнейшей оценки.Это включает в себя отсутствие каких-либо очаговых поражений или наличие только определенно доброкачественных признаков, таких как очаговая жировая ткань, простая киста или ранее подтвержденная гемангиома. Рекомендуемое лечение для категории 1 — продолжение рутинного наблюдения каждые 6 месяцев. 20,21 2) УЗИ-2: Подпороговое, определяемое как наличие одного или нескольких очаговых поражений, все <10 мм, которые не являются определенно доброкачественными. Рекомендуемое лечение УЗИ-2 включает тщательное последующее наблюдение с короткими интервалами УЗИ каждые 3–6 месяцев для выявления роста, превышающего порог в 1 см, и в этом случае оправдана дальнейшая характеристика с помощью исследования на основе контраста. 20,21 Если объем наблюдения в исследовании US-2 стабилен в течение 2 лет и более, пациент может вернуться к обычному 6-месячному наблюдению. 3) УЗИ-3: Положительный, определяется как наличие одного или нескольких признаков ≥10 мм и не является определенно доброкачественным. Такие наблюдения требуют дальнейшей характеристики с помощью изображений с контрастным усилением. Примеры включают солидные узелки ≥10 мм любой эхогенности (рис. 4), новый тромб в вене (независимо от того, считается ли он легким тромбом или TIV) или очаговое паренхиматозное искажение размером ≥10 мм (рис. 5).Последнее указывает на возможность диффузного или инфильтративного подтипа ГЦК и определяется одним или несколькими из следующих сонографических признаков: нечетко очерченная область неоднородности, затемнение рефракционного края, потеря нормальной печеночной архитектуры и деформация сосудов. Лечение УЗИ-3 дополнительно характеризуется многофазной контрастной КТ, МРТ или КУУЗИ. 20,21

Рисунок 4 US LI-RADS Наблюдение категории 3 у 59-летнего мужчины с циррозом гепатита С, находящегося под наблюдением в США.

Примечания: Сагиттальное УЗ-изображение показывает солидный гипоэхогенный участок размером 3,6 см с дольчатыми краями в сегменте 6. Этому пациенту требуются исследования на основе контраста; CEUS, CECT или CEMRI для дальнейшей характеристики поражения.

Сокращения: CEUS, ультразвуковое исследование с контрастным усилением; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; УЗИ, УЗИ.

Рисунок 5. US LI-RADS Наблюдение категории 3 у 70-летней женщины с криптогенным циррозом печени, находящейся под наблюдением в США.

Примечания: Поперечное УЗ-изображение показывает большую область неоднородности (стрелки), отличающуюся от фоновой печени, которая представляет собой ГЦК с инфильтративным внешним видом при диагностическом СЕУЗИ (не показано).

Сокращения: CEUS, ультразвуковое исследование с контрастным усилением; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; УЗИ, УЗИ.

Оценка за визуализацию

Оценка за визуализацию присваивается каждому исследованию на основе технического качества и ограничений исследования и отражает ожидаемую чувствительность исследования для выявления поражений печени.На качество ультразвуковой визуализации паренхимы печени могут влиять многочисленные внешние и внутренние факторы, включая габитус тела пациента, затемнение печени легочными или кишечными газами, неспособность пациента задерживать дыхание или сохранять неподвижность, а также неоднородность паренхимы печени или затухание звука. вследствие фиброза/цирроза печени или стеатоза. 20 Приведены следующие три балла: 1) Визуализация A: без ограничений или с минимальными ограничениями, когда печень визуализируется почти полностью, а чувствительность обнаружения паренхиматозных образований практически отсутствует.2) Визуализация B: умеренные ограничения, которые могут снизить чувствительность обнаружения небольших образований. Примеры включают умеренную неоднородность печени или затрудненную визуализацию небольших участков печени. 3) Визуализация C: Серьезные ограничения, которые могут заметно снизить чувствительность обнаружения наблюдений за печенью. Эти ограничения включают выраженную паренхиматозную неоднородность, существенное ослабление пучка, что приводит к невизуализации больших участков печени и диафрагмы, или другие факторы, которые ограничивают визуализацию >50% печени или диафрагмы. 20,21 Важно отметить, что в настоящее время оценка визуализации не влияет на рекомендации по ведению пациентов – это активная область исследований, и по мере сбора данных и опыта будущие версии US LI-RADS могут включать оценку визуализации в рекомендации руководства.

Диагностическая популяция LI-RADS

Критерии популяции, к которой можно применять LI-RADS для диагностики, а не для наблюдения, были введены в версии 2017 и перенесены без изменений в версию 2018.Критерии включения включают пациентов с циррозом печени, пациентов с хронической вирусной инфекцией гепатита В и пациентов с текущим или предшествующим ГЦК, включая взрослых кандидатов на трансплантацию печени и пациентов после трансплантации. 15,22 Критерии исключения включают цирроз вследствие сосудистых нарушений или цирроз вследствие врожденного фиброза печени. 22–24 Сосудистые заболевания, ведущие к циррозу печени, часто имеют большое количество артериализованных доброкачественных узлов, напоминающих ГЦК, что может вызвать диагностическую путаницу и снизить специфичность диагностики.LI-RADS не был утвержден для использования в педиатрической популяции, поэтому пациенты младше 18 лет исключены из диагностической популяции LI-RADS. 15

КТ/МРТ LI-RADS

КТ/МРТ LI-RADS диагностические категории

Хотя в версии 2018 не было введено новых категорий, категория LR-5 была изменена, чтобы соответствовать практическим рекомендациям AASLD. Ниже представлен краткий обзор основных функций визуализации, дополнительных функций визуализации и категорий LI-RADS с выделением модификаций категории LR-5 в версии 2018 года.

Основные функции визуализации, используемые в КТ/МРТ LI-RADS

Пять основных функций визуализации используются для присвоения категорий от LR-3 до LR-5 для наблюдений за пациентами с риском развития ГЦК. Их присутствие должно быть однозначным для поддержания высокой специфичности в отношении ГЦК. 25 Целью стандартизации определений этих характеристик является поощрение последовательного применения и интерпретации, что в конечном итоге приводит к более последовательному уходу за пациентами, более четкому обучению и более строгим и воспроизводимым исследованиям. 25

APHE без ободка

Эта особенность определяется как усиление наблюдения в артериальной фазе без ободка, которое однозначно больше, чем фоновая ткань печени (рис. 6). Он отражает процесс ангиогенеза, который является ключевым компонентом патогенеза ГЦК. 26 Эта функция считается присутствующей, если либо все наблюдение, либо только его часть гиперусилены. Категория LR-5 может быть присвоена только наблюдениям с однозначным APHE без обода (а не просто сосудистым шунтам без корреляции с другими последовательностями; они считаются наблюдениями LR-2 или -3), что соответствует критериям UNOS и OPTN. 27 Обод APHE не является основной характеристикой HCC, но вместо этого требует присвоения категории LR-M. 27

Рисунок 6. Женщина, 71 год, демонстрирующая гиперконтрастирование артериальной фазы без ободка.

Примечания: КТ с контрастированием показывает большое образование (стрелки) в левой доле печени, частично экзофитное, демонстрирующее гетерогенное гиперконтрастирование в артериальную фазу. Постгепатэктомическая патология подтвердила высокодифференцированную гепатоцеллюлярную карциному.

Непериферическое «вымывание»

Термин «непериферическое вымывание» или «вымывание» представляет собой воспринимаемое временное снижение усиления наблюдения по сравнению с окружающей паренхимой печени от более ранней к более поздней фазе. 28 Эта функция может быть применена к любому усиливающему наблюдению даже при отсутствии APHE. 16 Хотя это не совсем понятно, «вымывание» объясняется меньшим внеклеточным объемом опухоли по сравнению с фоновой печенью, что проявляется как относительное гипоконтрастирование в постартериальных внеклеточных фазах.«Вымывание» можно оценить в портальной венозной или отсроченной фазе, если внеклеточное контрастное вещество вводится с помощью МРТ или КТ. При использовании гадоксетата динатрия «вымывание» можно оценить только в портальную венозную фазу и нельзя надежно оценить в переходную или гепатобилиарную фазы, поскольку фон печени меняется по мере того, как гепатоциты поглощают контрастное вещество. 29 Одним из наиболее надежных визуализирующих признаков ГЦК является наличие APHE без ободка в сочетании с непериферическим вымыванием. 30 В отличие от непериферического «вымывания», периферическое вымывание характерно для внутрипеченочной холангиокарциномы (iCCA) и других злокачественных новообразований, не относящихся к ГЦК, поэтому используется в качестве критерия для присвоения категории LR-M. 15,27

Усиливающая «капсула»

«Вид капсулы» или «капсула» определяется как равномерный, резкий, гладкий ободок гиперусиления вокруг большей части или всего наблюдаемого объекта, который однозначно толще или более заметен, чем фиброзная ткань окружающие связанные с циррозом фоновые узлы печени на портальной венозной, отсроченной или переходной фазах.Термин внешний вид капсулы или «капсула» является предпочтительным, поскольку его визуализация не всегда коррелирует с патологически идентифицированной истинной капсулой. 31,32 Степень усиления обычно увеличивается от ранней фазы к более поздней, отражая медленный кровоток в интракапсулярных сосудах. Если «капсула» не улучшается или видна только на неулучшенных изображениях, она считается вспомогательной функцией, «в частности, в пользу ГЦК», а не основной функцией LI-RADS. 16 Внешний вид капсулы не следует путать с «усилением короны», определяемым как перинаблюдательное усиление в поздней артериальной фазе или ранней фазе портальной вены.Усиление коронарного разряда является вспомогательным признаком, благоприятствующим злокачественности (но не специфичным для ГЦР). 15

Размер наблюдения

Поскольку форма наблюдения может быть овальной или неправильной, вместо диаметра был принят термин размер, который по определению применяется только к кругам или сферам. 27 Размер определяется как наибольшее расстояние от внешнего края до внешнего края наблюдения, включая капсулу, если она имеется. 15 Точное измерение размера наблюдения важно, так как оно влияет на стадирование ГЦК и играет роль в определении приемлемости трансплантации. 33 Он также используется для оценки порогового роста во время последующей визуализации. Читатель должен измерить размер наблюдения по фазе или последовательности, в которой поля наиболее четкие. Однако измерения во время артериальной фазы или диффузионно-взвешенного изображения следует избегать, потому что измерение артериальной фазы может дать завышенную оценку размера из-за различий во времени артериальной фазы между сканированиями или непреднамеренного включения усиления короны, а диффузионно-взвешенные изображения, как правило, имеют анатомические искажения. , что может повлиять на измерения. 16

Пороговый рост

Определение порогового роста было пересмотрено для версии 2018, чтобы соответствовать определениям, одобренным OPTN. В настоящее время он определяется как увеличение размера новообразования на ≥50% за ≤6 месяцев. 16 Однозначное увеличение в размере, которое не соответствует определению «порогового роста», считается дополнительным признаком, «благоприятствующим злокачественному новообразованию в целом, а не ГЦК в частности». 16 Необходимо соблюдать осторожность при использовании роста в качестве диагностического критерия для ГЦК, так как другие злокачественные новообразования (например, iCCA и cHCC-CCA) могут расти. 25

Дополнительные функции визуализации, используемые в КТ/МРТ LI-RADS

В отличие от основных функций, включение дополнительных функций визуализации, которые являются дополнительными вспомогательными функциями в пользу злокачественности или доброкачественности, в окончательное присвоение категории считается необязательным. 15 Использование этих функций для повышения или понижения качества наблюдения для уточнения окончательной категории остается на усмотрение радиолога. 34 Вспомогательные функции можно использовать для повышения (только до LR-4) или понижения оценки наблюдения только на одну категорию, независимо от того, сколько существует дополнительных функций.Однако дополнительные признаки не могут повысить уровень наблюдения с LR-4 до LR-5, поскольку эти дополнительные признаки в настоящее время не обладают достаточно высокой специфичностью для диагностики ГЦК. 15,27 Вспомогательные элементы подразделяются на три группы; 1) признаки в пользу злокачественности в целом, 2) признаки в пользу ГЦК в частности и 3) признаки в пользу доброкачественности. 15,34 Если признаки противоречивы, т. е. демонстрируют сочетание признаков, благоприятствующих как злокачественности, так и доброкачественности, то категория должна оставаться без изменений. 27 Определения дополнительных функций показаны на рис. 7 и не изменились с версии 2017. Следует отметить, что эти дополнительные функции относятся к категоризации КТ/МРТ, а не к CEUS, поскольку существуют различные отличительные особенности, связанные с CEUS, которые будут обсуждаться позже.

Рис. 7 Дополнительные функции визуализации, используемые в LI-RADS CT/MRI.

Примечание: Эти дополнительные функции являются вспомогательными, и их использование не является обязательным. Воспроизведено с разрешения Американского колледжа радиологии.Ядро системы отчетов и данных о визуализации печени, версия 2018. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS. 16

Сокращения: ACR, Американский колледж радиологии; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; УЗИ, УЗИ.

КТ/МРТ категории LI-RADS

КТ/МРТ от LR-1 до LR-5

Представляют собой категории LI-RADS, присвоенные наблюдениям на основе вероятности доброкачественности по сравнению с злокачественностью, определяемой наличием Основные и вспомогательные функции изображения. 15 Категории от LR-1 до LR-5 служат вероятностной шкалой, отражающей вероятность доброкачественности, злокачественности в целом или ГЦК.

КТ/МРТ LR-NC

LR-NC применяется, когда существуют значительные технические ограничения на качество изображения и поэтому присвоение категории LI-RADS невозможно. Основываясь на алгоритме управления LI-RADS, радиолог может порекомендовать повторную визуализацию через ≤3 месяца, если причина технического ограничения устранима, или переключиться на альтернативный метод визуализации в противном случае (например, переход на КТ с МРТ, если артефакт эмболизации становится размытым). спираль закрывает большую часть печени). 15,27

КТ/МРТ LR-TIV (определенно злокачественный с TIV)

LR-TIV назначается, когда наблюдается определенная инвазия опухоли в вену, независимо от наличия сопутствующего паренхиматозного образования. Хотя TIV обычно возникает из-за HCC, он может быть вызван злокачественными новообразованиями, не относящимися к HCC, такими как iCCA и комбинированные опухоли HCC-CCA. 15,27

КТ/МРТ LR-M (злокачественность, не специфичная для ГЦК)

Присваивается вероятно или определенно злокачественным наблюдениям, которые не соответствуют критериям диагностики ГЦК.Эти поражения имеют широкую дифференциальную диагностику, которая включает не только ГЦР, но и метастазы, иЦКА или комбинированные опухоли. 15,35 Эта категория была разработана для сохранения специфичности категории LR-5 без потери чувствительности при обнаружении злокачественных новообразований.

Назначение диагностической категории LI-RADS с помощью КТ/МРТ

Перед применением диагностического алгоритма LI-RADS рентгенолог должен убедиться, что у пациента повышен риск развития ГЦР (как описано выше в диагностической популяции LI-RADS).Выборочное применение алгоритмов LI-RADS к группам риска важно для предотвращения диагностических ошибок и поддержания высокой специфичности категории LR-5. 5 LR-5 (определенно ГЦК) обладает почти 100% специфичностью в отношении ГЦК, что устраняет необходимость в гистопатологическом подтверждении. Диагностический алгоритм также не следует применять к фокальным наблюдениям после локорегионарной терапии; вместо этого следует применять алгоритм ответа на лечение. 36 После этих первоначальных проверок можно выполнить упрощенный четырехэтапный подход к присвоению категорий LI-RADS, который не изменился в версии 2018. 15

Этап 1: Применение диагностического алгоритма КТ/МРТ LI-RADS

Сначала радиолог-интерпретатор должен проверить качество и полноту исследования с точки зрения необходимых фаз динамического улучшения, чтобы оценить возможность присвоения диагностической категории. 5,15,27 Если ключевые фазы изображения отсутствуют или затенены артефактом, то наблюдение должно быть отнесено к категории LR-NC.

После подтверждения качества и полноты исследования печень следует оценить на наличие TIV (рис. 8).При наличии следует присвоить категорию LR-TIV независимо от визуализации паренхиматозного наблюдения. Сообщения о LR-TIV должны отражать возможную этиологию венозной инвазии следующим образом: 1) если TIV граничит с мишенеподобным паренхиматозным образованием, сообщайте: «LR-TIV может быть вызван не-ГЦК злокачественным новообразованием»; 2) если TIV примыкает к наблюдению, соответствующему критериям LR-5, сообщить: «LR-TIV, определенно из-за ГЦК»; и 3) во всех других сценариях сообщайте: «LR-TIV, вероятно, из-за ГЦК». Рисунок 8

Примечания: МРТ с усилением гадобената димеглюмина показывает однозначное усиление ткани (стрелка) в левой воротной вене, что соответствует критерию LR-TIV. Обратите внимание, что ткань расширяет просвет левой воротной вены, ( A ) гиперусиливается в артериальную фазу, ( B ) кажется вымываемым в портальную венозную фазу и имеет высокую интенсивность сигнала на ( C ) T2- взвешенные и ( D ) диффузионно-взвешенные изображения. Поражение паренхимы опухолью более заметно на диффузионно-взвешенных изображениях (стрелка в D ).

После исключения наличия TIV рентгенолог должен рассмотреть особенности отдельных наблюдений и определить, являются ли они определенно (LR-1) или вероятно (LR-2) доброкачественными. 15 Определенно доброкачественные явления (LR-1) включают гемангиомы, кисты, сливной фиброз и очаговое отложение жира или его сохранение. Вероятно доброкачественные наблюдения (LR-2) имеют высокую, но не 100% вероятность доброкачественности, такую ​​как вероятная гемангиома, вероятные изменения перфузии и характерные узлы <20 мм без основных или дополнительных признаков, благоприятствующих злокачественности. 37,38

Если наблюдение не соответствует критериям LR-1 или LR-2, то следует определить, соответствует ли оно критериям LR-M (рис. 9). LR-M назначается для солидного наблюдения с появлением мишени (рис. 9) или с одним или несколькими из следующих признаков визуализации: инфильтративный вид, выраженное ограничение диффузии, некроз или тяжелая ишемия. Рисунок 9 Мужчина 61 года, хронический гепатит С и цирроз печени.

Примечания: Наблюдение на расстоянии 2 см в печеночном сегменте 5 показывает ( A ) гиперконтрастирование в краевой артериальной фазе, ( B ) прогрессирующее отсроченное центральное усиление на воротной вене и ( C ) отсроченную фазу, соответствующую мишеневидный вид (LR-M). Биопсия подтвердила внутрипеченочную холангиокарциному. Стрелка показывает шаблон усиления.

Если после пошагового рассмотрения исключены все вышеперечисленные категории, применяется диагностическая таблица LI-RADS CT/MRI (рис. 1) и наблюдению присваивается категория LR-3, LR-4 или LR- 5 по наличию основных признаков. 16 Во-первых, следует оценить наблюдение на предмет наличия APHE без обода. Во-вторых, размер наблюдения измеряется для определения правильного столбца в таблице. 5,16,27 Наблюдения без APHE делятся на <20 мм или ≥20 мм, а наблюдения с APHE без края делятся на <10 мм, 10–19 мм и ≥20 мм. Обратите внимание, что категория LR-5 зарезервирована для наблюдений размером 10 мм и более, демонстрирующих APHE без ободка. Наконец, оценивается количество основных признаков, кроме APHE без ободка, чтобы определить соответствующую строку в таблице. 5,16 Ячейка на пересечении между выбранным столбцом и строкой содержит правильную категорию LI-RADS.

Шаг 2. Применение дополнительных функций

После назначения начальной категории LI-RADS рентгенолог может применить дополнительные функции для настройки категории, как описано выше. 5,34

Шаг 3: Применение правил разрешения конфликтов

Если после выполнения алгоритма на первых двух этапах все еще существует неопределенность между двумя категориями (часто из-за неопределенности в отношении наличия одного или нескольких признаков изображения), затем радиолог должен выбрать категорию, связанную с более низкой диагностической достоверностью. 16,27 Например, если радиолог не уверен в наличии TIV, то LR-TIV не следует назначать.

Шаг 4: Проведите окончательную проверку

Наконец, радиолог должен решить, соответствует ли назначенная категория на основании его клинического заключения. Если это уместно, то категория завершается, и рентгенолог должен перейти к следующему наблюдению. Если нет, то рентгенолог должен провести повторную оценку. Консультация с коллегой для получения второго мнения может быть разумной, если сомнения сохраняются. 5

CEUS LI-RADS

CEUS LI-RADS диагностические категории

Диагностические категории CEUS (рис. 10) соответствуют тому же общему шаблону КТ/МРТ с некоторыми изменениями критериев, необходимых для присвоения этих категорий. 39

.

N Примечания: Воспроизведено с разрешения Американского колледжа радиологии.CEUS LI-RADS v2017. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS/CEUS-LI-RADS-v2017. 39

Сокращения: ACR, Американский колледж радиологии; CEUS, УЗИ с контрастированием; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; LR-NC, LR-некатегоризируемый; TIV, опухоль в вене.

CEUS LR-NC

Эта категория обычно присваивается наблюдениям, в которых значительные ограничения техники или низкое качество исследования из-за внешних факторов, таких как крупный габитус тела, не позволяют отнести наблюдение к соответствующей категории. 39,40

CEUS LR-TIV

Назначается при однозначной визуализации усиления мягких тканей в вене, независимо от визуализации паренхиматозного образования (рис. 11). CEUS особенно полезна для дифференциации TIV и мягкого тромба в зависимости от времени поступления микропузырьков контрастного вещества в вену, где раннее поступление (так же, как и в печеночную артерию) благоприятствует TIV, а прибытие через несколько секунд после усиления печеночной артерии будет благоприятствовать реканализованному/неокклюзионному мягкому тромбу. . 39

Рисунок 11 CEUS LI-RADS TIV.

Примечания: ( A ) Мягкая ткань в воротной вене (стрелки), граничащая с паренхиматозным образованием (звездочка), на УЗИ в В-режиме. ( B , C ) Как мягкие ткани воротной вены (стрелки), так и объемное образование (звездочка) демонстрируют гиперконтрастирование в артериальную фазу и ( D ) легкое вымывание в поздней фазе. CEUS LI-RADS TIV Критерии:

• Выраженное гиперконтрастирование в артериальную фазу и вымывание мягких тканей в просвете воротной и/или печеночной вен.

• Должен соответствовать на двойном экране массе в вене.

• Большинство LR-TIV являются HCC. Некоторые из них являются iCCA или cHCC-CCA.

• Было показано, что CEUS обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики TIV.

Сокращения: CEUS, ультразвуковое исследование с контрастным усилением; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; iCCA, внутрипеченочная холангиокарцинома; TIV, опухоль в вене.

CEUS LR-M

Эта категория назначается вероятному или определенно злокачественному узлу, но не ГЦК.Критерии включения в LR-M показаны на рисунке 12.

CEUS от LR-1 до LR-5

Это те же категории, что и КТ/МРТ LI-RADS, и они назначаются на основе вероятности того, что наблюдение является доброкачественным. (LR-1 и LR-2) или злокачественные (LR-3, LR-4 и LR-5). Основное различие заключается в количестве основных и дополнительных признаков, используемых для присвоения категорий LR-3–LR-5. 39

Основные функции визуализации, используемые в CEUS LI-RADS

APHE без ободка

Подобно КТ/МРТ, APHE без ободка является одной из основных функций для CEUS LI-RADS и считается присутствующей, если она проявляется либо полностью, либо только часть узла.В отличие от КТ/МРТ, CEUS или УЗИ в оттенках серого не визуализируют артериопортальные шунты. 40 Таким образом, в отличие от КТ и МРТ, большинство наблюдений, обнаруживаемых с помощью CEUS, представляют собой истинные узлы, а наличие неокаймленного APHE само по себе побуждает к отнесению к категории LR-4, независимо от размера узла. Следует отметить, что если APHE на CEUS является периферическим, прерывистым и шаровидным, это характерно для гемангиомы. 39

Вымывание

CEUS использует исключительно внутрисосудистые микропузырьковые контрастные вещества, что делает вымывание CEUS настоящим вымыванием и не требует использования терминов «вымывание» или «вымывание». 39 CEUS можно использовать для дифференциации типичного ГЦР от других злокачественных новообразований, проявляющихся APHE, путем оценки начала (позднее или раннее) и степени (легкая или выраженная) вымывания. Вымывание с ранним началом считается присутствующим при обнаружении в течение 60 секунд после введения контрастного вещества, в то время как вымывание с поздним началом характеризуется обнаружением на 60-секундной отметке или после нее (рис. 13А). 40 Заметное вымывание считается присутствующим, когда узел в основном лишен контраста и виден как «выдавленный» в течение 2 минут после введения контраста (рис. 13В).Выраженный смыв является одной из характеристик категории LR-M. Однако легкое вымывание определяется как узелок, демонстрирующий меньшую степень контрастирования, чем окружающая паренхима печени, но все же обладающий некоторой степенью контрастного усиления. 40 Узелки со слабым вымыванием могут позже проявиться как заметные вымывания. Таким образом, если это произошло через 2 минуты, его все равно следует классифицировать как легкое вымывание. ГЦК обычно демонстрируют легкое вымывание с поздним началом в отличие от злокачественных новообразований, не связанных с ГЦР, которые демонстрируют раннее начало и/или заметное вымывание (рис. 13С). 39

Рисунок 13 Вымывание.

Примечания: ( A ) Раннее слабое вымывание, наблюдаемое в течение 1 минуты после введения контраста (функция CEUS LR-M). ( B ) Заметное вымывание, наблюдаемое в течение 2 минут после введения контраста (признак CEUS LR-M). ( C ) Поздний и легкий вымывание наблюдается >1 минуты после инъекции контраста (признак CEUS LR-5).

Сокращение: CEUS, ультразвуковое исследование с контрастным усилением.

Вспомогательные функции визуализации, используемые в CEUS LI-RADS

Вспомогательные функции реже применяются в CEUS по сравнению с КТ/МРТ. Подобно КТ/МРТ, их можно использовать для повышения или понижения категории наблюдения; точно так же их нельзя использовать для модернизации LR-4 до LR-5. 39 Одним из преимуществ CEUS по сравнению с КТ/МРТ является меньшее количество дополнительных функций, что снижает нагрузку на рентгенолога по интерпретации. Определения этих функций показаны на рисунке 14.Они также делятся на три категории, аналогичные используемым в КТ и МРТ. 39

Назначение диагностической категории LI-RADS с использованием CEUS

CEUS используется аналогично КТ с контрастным усилением и МРТ для динамической оценки поражений, а также окружающего кровотока в виде APHE и вымывания. 39,40 Ограничения CEUS заключаются в том, что его нельзя использовать для стадирования всей печени, и он не прошел валидацию для оценки ответа на лечение. 39,41 Популяция, в которой можно применять CEUS LI-RADS, такая же, как и КТ/МРТ.CEUS показан для характеристики наблюдений ≥10 мм при обнаружении на контрольном УЗИ. Его также можно использовать для обнаружения APHE, когда оценка с помощью КТ или МРТ невозможна (или технически неоптимальна). CEUS можно использовать для оценки ранее полученных результатов биопсии с неубедительной гистологией и для дифференциации TIV и мягкого тромба. 39 Хотя ключевые концепции и принципы категорий CEUS (рис. 10) кажутся схожими с таковыми при КТ/МРТ, существуют важные различия, которые требуют отдельных диагностических функций и алгоритмов характеристики. 39,40

Шаг 1: Применение диагностического алгоритма CEUS LI-RADS

Шаги по применению диагностического алгоритма CEUS (рис. 15) очень похожи на шаги КТ/МРТ. Ниже выделено несколько различий.

Рисунок 15 Алгоритм диагностики CEUS LI-RADS и таблица.

Примечания: Воспроизведено с разрешения Американского колледжа радиологии. CEUS LI-RADS v2017. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS/CEUS-LI-RADS-v2017. 39

Сокращения: ACR, Американский колледж радиологии; APHE, гиперконтрастирование артериальной фазы; CEUS, УЗИ с контрастированием; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; LI-RADS, Система отчетов и данных по визуализации печени; ; LR-NC, LR-некатегоризируемый; TIV, опухоль в вене; УЗИ, УЗИ.

Если исключить из рассмотрения однозначно доброкачественное образование, то наблюдение можно отнести к категории вероятно доброкачественного (LR-2) на основании следующих критериев; 1) отчетливо выраженный солидный узел изоконтрастирования <10 мм, 2) непохожее на массу изоконтрастное наблюдение любого размера, но без типичных жировых изменений/щадящего вида, и 3) узелки LR-3 с интервальной стабильностью не менее 2 лет.Если наблюдение не соответствует критериям LR-1 или LR-2, его следует оценить на наличие критериев LR-M (рис. 12). При CEUS эти критерии включают 1) раннее вымывание по сравнению с фоновой печенью в течение 60 секунд после введения контрастного вещества, 2) выраженное вымывание, приводящее к появлению перфорации в течение 2 минут после введения контрастного вещества, и 3) ободковую APHE с последующим вымыванием .

После исключения LR-M следует применить диагностическую таблицу CEUS LI-RADS и присвоить наблюдению категории LR-3, LR-4 или LR-5 в зависимости от размера и наличия основных признаков.Категория LR-4 присваивается наблюдениям с высокой, но не 100% вероятностью ГЦР. Категория LR-5 присваивается только наблюдениям размером не менее 10 мм и более с APHE без обода и легким поздним вымыванием. Диагностическая таблица CEUS аналогична диагностической таблице CT/MRI. Единственным исключением является то, что больший акцент делается на APHE без края, потому что любое наблюдение с APHE без края представляет собой артериализованный узел, как описано ранее. Другим исключением является то, что характеристика вымывания основана на его времени и степени, а не только на его наличии.На рисунках 15–17 показаны примеры различных узлов с назначенными им категориями CEUS.

Рисунок 16 CEUS LR-5.

Примечания: ( A ) Гипоэхогенный узел диаметром 17 мм на УЗИ в В-режиме. ( B ) Весь узел показывает гиперконтрастирование в артериальной фазе. ( C ) Через 1 минуту узел усиливается по сравнению с окружающей паренхимой печени. ( D ) Через 2 минуты в узле наблюдается умеренное, но определенное гипоконтрастирование по сравнению с окружающей паренхимой печени.Это поздний и мягкий вымывание. Стрелки показывают контур узла.

Сокращение: CEUS, ультразвуковое исследование с контрастным усилением.

Рисунок 17 CEUS LR-4.

Примечания: ( A ) Гипоэхогенный узел диаметром 12 мм на УЗИ в В-режиме. ( B ) Весь узел показывает гиперконтрастирование в артериальной фазе. ( C ) Через 2 минуты узел усиливается по сравнению с окружающей паренхимой печени.( D ) Узелок остается изоконтрастным через 5,5 минут без вымывания. Стрелки указывают на контур узла.

Сокращение: CEUS, ультразвуковое исследование с контрастным усилением.

Шаги 2 (применение вспомогательных функций) (рис. 18), 3 (применение правил разрешения конфликтов) (рис. 19) и 4 (окончательная проверка) концептуально идентичны их аналогам КТ/МРТ . 39

Ответ на лечение LI-RADS

Категории ответа на лечение LI-RADS

Алгоритм ответа на лечение LI-RADS был представлен в версии 2017 для руководства интерпретацией ответа после локорегионарной терапии, а также для улучшения ясности и согласованности связи между мультидисциплинарными бригады, ведущие пациентов с ГЦК. 27

Критерии оценки ответа при солидных опухолях и модифицированные критерии оценки ответа при солидных опухолях служат стандартными критериями для оценки ответа на лечение в онкологических клинических исследованиях; однако эти системы не предназначены для использования в рутинной практике и в настоящее время не способствуют стадированию OPTN для распределения органов при трансплантации печени. Алгоритм и категории ответа на лечение LI-RADS применяются к наблюдениям, пролеченным рядом местных методов лечения, но не применяются к системному ответу на лечение; систему можно использовать с осторожностью у пациентов, получающих как локорегионарную, так и системную терапию, когда преобладают локорегионарные лечебные эффекты. 36 Алгоритм ответа на лечение определяет определенные характеристики/критерии визуализации для отдельных категорий ответа, которые предназначены для сообщения о вероятности остаточной жизнеспособной опухоли после лечения. Стоит отметить, что эти критерии в первую очередь отражают васкуляризацию тканей как суррогат жизнеспособности; это не обязательно приводит к полному патологическому ответу из-за неспособности визуализации обнаружить микроскопические очаги остаточной опухоли. 36,42 Категории и их определения перечислены ниже и представлены на рисунке 20.

Рисунок 20 Категории ответа на лечение с примерами 70-летнего мужчины, перенесшего трансартериальную радиоэмболизацию (Y90) с последующей трансартериальной мягкой эмболизацией и микроволновой абляцией (MWA).

Примечания: Левая колонка не показывает признаков улучшения после MWA, классифицируется как LR-TR нежизнеспособный. В центральной колонке показано нечеткое усиление (стрелки) через 5 месяцев после Y90, классифицированное как сомнительное LR-TR.Правая колонка показывает гиперконтрастирование артериальной фазы, подобное массе, в обработанном поражении (стрелки), классифицированное как LR-TR жизнеспособное.

LR-TR неоцениваемый

Эта категория присваивается, когда ответ на лечение не может быть оценен из-за плохого качества изображения, неадекватной техники или временного интервала после терапии, слишком короткого для надежной интерпретации. 36

LR-TR нежизнеспособный

Категория нежизнеспособных должна быть присвоена обработанным поражениям без заметного улучшения или поражениям, демонстрирующим ожидаемые модели усиления после лечения. 16 Например, обычным ожидаемым послеоперационным усилением является усиление тонкого ободка, которое становится все более интенсивным в послеартериальные фазы.

LR-TR жизнеспособный

Категория жизнеспособных должна быть присвоена обработанным поражениям с узловатыми, массоподобными или толстыми нерегулярными областями APHE, размытым внешним видом или усилением, аналогичным состоянию до лечения. 36

LR-TR сомнительный

Эта категория применяется к поражениям, которые нельзя однозначно классифицировать как жизнеспособные или нежизнеспособные из-за нетипичных паттернов усиления при отсутствии технических или связанных с пациентом ограничений. 27

Назначение категорий ответа на лечение LI-RADS с помощью КТ/МРТ

Подобно диагностическим системам, оценка ответа на лечение выполняется в четыре этапа. 27

Шаг 1: Примените алгоритм ответа на лечение LI-RADS CT/MRI

Во-первых, читатель должен подтвердить, что визуализирующее исследование является адекватным, т. е. без значительного ухудшения качества или отсутствия требуемых изображений. Если требуемых изображений нет, то следует присвоить категорию LR-TR неоцениваемые. 36 Если ответ на лечение можно оценить, следует присвоить одну из трех категорий LR-TR.

Шаг 2: Измерение размера наблюдения

Следует измерить жизнеспособные LR-TR и сомнительные LR-TR поражения. Область жизнеспособной или потенциально жизнеспособной опухоли измеряют как самое длинное измерение усиливающей ткани, не пересекая неусиленную область. Это одномерное измерение служит размером наблюдения при сообщении о жизнеспособных LR-TR или сомнительных LR-TR поражениях. 27 Размер остаточной жизнеспособной опухоли, если она присутствует, помогает принимать решения по лечению и отслеживать опухолевую нагрузку, например, в ожидании трансплантации. Если усиление поражения отсутствует или для применяемой терапии ожидается характер усиления, то соответствующей категорией лечения является LR-TR нежизнеспособный; в этом контексте размер жизнеспособной опухоли не имеет значения, и нет необходимости сообщать об измерении размера. 15

Шаги 3 и 4: Примените правило разделения и выполните окончательную проверку

Если радиолог не определился с категорией после лечения, следует выбрать сомнительный LR-TR, чтобы отразить более низкую достоверность остаточной опухоли.В качестве окончательной проверки рентгенолог должен подвергнуть сомнению присвоенную категорию и переоценить, если эта категория не подходит. 15 Диагностические категории КТ/МРТ следует по-прежнему использовать для невылеченных поражений или новых поражений, развивающихся в других частях печени.

Заключение

LI-RADS была создана как динамическая система с регулярными обновлениями для поддержки лучших практик, основанных на последних данных и междисциплинарном консенсусе экспертов. LI-RADS была усовершенствована и расширена за несколько обновлений, чтобы теперь также учитывать ультразвуковое наблюдение, CEUS для диагностики ГЦК и КТ/МРТ для оценки ответа на лечение после локорегионарной терапии в дополнение к КТ/МРТ-диагностике.LI-RADS соответствует рекомендациям Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) и может быть легко преобразован в классы OPTN для оценки трансплантата печени. Новая версия LI-RADS теперь полностью интегрирована в руководство по клинической практике AASLD 2018 HCC, что представляет собой важный шаг на пути к широкому внедрению LI-RADS в клиническую практику.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе. Взгляды, выраженные в этой работе, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную политику или позицию Министерства военно-морского флота, Министерства обороны или правительства Соединенных Штатов.Доктор Роберт М. Маркс является военнослужащим. Эта работа была подготовлена ​​в рамках служебных обязанностей. Название 17 U.S.C. 105 предусматривает, что «защита авторских прав в соответствии с этим заголовком недоступна для какой-либо работы правительства Соединенных Штатов».

Ссылки

1.

Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al. Диагностика, определение стадии и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: практическое руководство 2018 г. Американской ассоциации изучения заболеваний печени. Гепатология . 2018;68(2):723–750.

2.

Миттал С., Эль-Сераг Х.Б. Эпидемиология гепатоцеллюлярной карциномы: рассмотреть популяцию. Дж Клин Гастроэнтерол . 2013;47 Приложение:S2–S6.

3.

Forner A, Reig ME, de Lope CR, Bruix J. Текущая стратегия постановки и лечения: обновление BCLC и перспективы на будущее. Дис печени семенника .2010;30(1):61–74.

4.

Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, et al. Рекомендации AASLD по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатология . 2018;67(1):358–380.

5.

Черняк В., Сантиллан К.С., Пападатос Д., Сирлин К.Б. Алгоритм LI-RADS®: КТ и МРТ. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):111–126.

6.

Танг А., Валасек М.А., Сирлин С.Б. Обновленная информация о системе отчетов и данных о визуализации печени. Адв Анат Патол . 2015;22(5):314–322.

7.

Американский колледж радиологии. Система отчетности и данных визуализации печени . Доступно по адресу: https://www.acr.org/quality-safety/resources/LIRADS. 2017. По состоянию на 6 февраля 2018 г.

8.

Fowler KJ, Tang A, Santillan C, et al.Надежность интерридера алгоритма LI-RADS версии 2014 и функции визуализации для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы: крупное международное исследование мультиридеров. Радиология . 2018;286(1):173–185.

9.

Flusberg M, Ganeles J, Ekinci T, et al. Влияние шаблона структурированного отчета на качество отчетов КТ и МРТ для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. J Am Coll Radiol . 2017;14(9):1206–1211.

10.

Сирлин С.Б., Киелар AZ, Танг А., Башир М.Р. LI-RADS: взгляд в будущее. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):231–236.

11.

Американский колледж радиологии. Система отчетов и данных для визуализации печени, версия ; 2011. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS/LI-RADS1. По состоянию на 21 мая 2018 г.

12.

Американский колледж радиологии. Версия системы отчетов и данных о визуализации печени; ядро 2014 года. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS/LI-RADS-v2014. По состоянию на 21 мая 2018 г.

13.

Митчелл Д.Г., Брюикс Дж., Шерман М., Сирлин С.Б. LI-RADS (Система отчетов и данных по визуализации печени): сводка, обсуждение и консенсус Рабочей группы по управлению LI-RADS и дальнейшие направления. Гепатология . 2015;61(3):1056–1065.

14.

Wald C, Russo MW, Heimbach JK, Hussain HK, Pomfret EA, Bruix J. Новая политика OPTN/UNOS в отношении распределения трансплантата печени: стандартизация визуализации печени, диагностика, классификация и сообщения о гепатоцеллюлярной карциноме. Радиология . 2013;266(2):376–382.

15.

Американский колледж радиологии. Система отчетов и данных по визуализации печени , версия 2017, ядро. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS. По состоянию на 20 мая 2018 г.

16.

Американский колледж радиологии. Система отчетов и данных для визуализации печени , версия 2018, ядро. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS. По состоянию на 21 мая 2018 г.

17.

Царцева К., Оби Дж., Рич Н.Е. и др. Визуализация наблюдения и альфа-детопротеин для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени: метаанализ. Гастроэнтерология . 2018;154(6):1706–1718.e1.

18.

Чжан Б.Х., Ян Б.Х., Тан З.И. Рандомизированное контролируемое исследование скрининга гепатоцеллюлярной карциномы. J Cancer Res Clin Oncol . 2004;130(7):417–422.

19.

Yeh YP, Hu TH, Cho PY и др.; Общинная скрининговая группа УЗИ брюшной полости в Чанхуа. Оценка массового ультразвукового скрининга брюшной полости на гепатоцеллюлярную карциному на Тайване. Гепатология . 2014;59(5):1840–1849.

20.

Морган Т.А., Мэтьрен К.Е., Дахия Н., Сан М.Р.М., Камая А.; Рабочая группа Американского колледжа радиологии по ультразвуковой визуализации печени и системе отчетности (US LI-RADS).US LI-RADS: система отчетности и данных ультразвуковой визуализации печени для скрининга и наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):41–55.

21.

Американский колледж радиологии. УЗИ LI-RADS v2017. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS/Ultrasound-LI-RADS-v2017. По состоянию на 21 мая 2018 г.

22.

Танг А., Халлуш О., Черняк В., Камая А., Сирлин С.Б. Эпидемиология гепатоцеллюлярной карциномы: целевая популяция для эпиднадзора и диагностики. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):13–25.

23.

Вилгрейн В., Левин М., Фонс С. и др. Печеночные узлы при синдроме Бадда-Киари: особенности визуализации. Радиология (Нью-Йорк) . 1999;210(2):443–450.

24.

Флор Н., Зуин М., Бровелли Ф. и др.Регенеративные узлы у пациентов с хроническим синдромом Бадда-Киари: продольное исследование с использованием многофазной мультидетекторной КТ с контрастным усилением. Евро J Радиол . 2010;73(3):588–593.

25.

Сантиллан С.С., Танг А., Круит И., Шах А., Сирлин С.Б. Понимание LI-RADS: учебник для практического использования. Magn Reson Imaging Clin N Am . 2014;22(3):337–352.

26.

Efremidis SC, Hytiroglou P.Многоэтапный процесс гепатоканцерогенеза при циррозе печени с корреляцией изображений. Евро Радиол . 2002;12(4):753–764.

27.

Elsayes KM, Hooker JC, Agrons MM, et al. 2017 Версия LI-RADS для КТ и МРТ: обновление. Рентгенография . 2017;37(7):1994–2017.

28.

Марреро Дж.А., Хуссейн Х.К., Нгием Х.В., Умар Р., Фонтана Р.Дж., Лок А.С.Улучшение прогнозирования гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени с артериальной опухолью печени. Трансплантат печени . 2005;11(3):281–289.

29.

Чой Дж.И., Ли Дж.М., Сирлин CB. КТ и МРТ диагностика и стадирование гепатоцеллюлярной карциномы: часть II. Внеклеточные агенты, гепатобилиарные агенты и вспомогательные функции визуализации. Радиология . 2014;273(1):30–50.

30.

Лю Ю.И., Шин Л.К., Джеффри Р.Б., Камая А. Количественное определение вымывания при гепатоцеллюлярной карциноме. AJR Am J Рентгенол . 2013;200(1):84–89.

31.

Исигами К., Ёсимицу К., Нишихара Ю. и др. Гепатоцеллюлярная карцинома с псевдокапсулой на МР-изображениях с усилением гадолиния: корреляция с гистопатологическими данными. Радиология . 2009;250(2):435–443.

32.

Кадоя М., Мацуи О., Такашима Т., Нономура А. Гепатоцеллюлярная карцинома: корреляция МРТ и гистопатологических данных. Радиология . 1992;183(3):819–825.

33.

Seuss CR, Kim MJ, Triolo MJ, Hajdu CH, Rosenkrantz AB. Сравнение последовательностей импульсов МРТ для прогнозирования размера гепатоцеллюлярной карциномы при оценке эксплантата. AJR Am J Рентгенол . 2014;203(2):300–305.

34.

Черняк В., Танг А., Флюсберг М. и др. Дополнительные функции LI-RADS® для КТ и МРТ. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):82–100.

35.

Fowler KJ, Potretzke TA, Hope TA, Costa EA, Wilson SR, Li-Rads M. LI-RADS M (LR-M): определенная или вероятная злокачественная опухоль, неспецифическая для гепатоцеллюлярной карциномы. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):149–157.

36.

Киляр А., Фаулер К.Дж., Льюис С. и др. Локорегионарная терапия гепатоцеллюлярной карциномы и новый алгоритм ответа на лечение LI-RADS. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):218–230.

37.

Colagrande S, Centi N, Galdiero R, Ragozzino A. Преходящие различия в интенсивности печени: часть 1, связанные с очаговыми поражениями. AJR Am J Рентгенол .2007;188(1):154–159.

38.

Сантиллан С., Черняк В., Сирлин С. Категории LI-RADS: концепции, определения и критерии. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):101–110.

39.

Американский колледж радиологии. CEUS LI-RADS v2017. Доступно по адресу: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS/CEUS-LI-RADS-v2017. По состоянию на 22 мая 2018 г.

40.

Wilson SR, Lyshchik A, Piscaglia F, et al. CEUS LI-RADS: алгоритм, реализация и основные отличия от КТ/МРТ. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2018;43(1):127–142.

41.

Коно Ю., Лыщик А., Косгроув Д. и др. Система отчетов и данных визуализации печени с контрастным усилением (CEUS) (LI-RADS®): официальная версия Американского колледжа радиологии (ACR). Ультрашалл Мед . 2017;38(1):85–86.

42.

Becker-Weidman D, Civan JM, Deshmukh SP, et al. Гепатоцеллюлярная карцинома после локорегионарной терапии: результаты магнитно-резонансной томографии при ложноотрицательных исследованиях. Мир J Гепатол . 2016;8(16):685–690.

Я не хочу взрослеть, я Тойз «Р» Нас, малыш.

Источник: Toys «R» Us Commercial

Автор: Джеймс Паттерсон

Я не хочу взрослеть, я парень из Toys «R» Us.В Toys «R» Us есть миллион игрушек, с которыми я могу играть!

Context

Эту строчку пела огромная группа детей в рекламе Toys «R» Us с 1980-х по настоящее время.

Детская мелодия Toys R Us — квинтэссенция ода никогда не взрослеть.В своих различных воплощениях в 1980-х, 1990-х и даже в 21-м веке эта песня просто заставляет вас бросить заниматься взрослыми делами, выкопать свои старые Lego, Nintendo 64 или Barbie Dream House и наслаждаться игрой до конца дня. . Легко игнорировать тот факт, что реклама пытается создать вампирскую тягу к игрушкам, чтобы увеличить прибыль, потому что ура, игрушки!

Но, эй, даже если это реклама, настроение все равно хорошее и сделало бы Питера Пэна невероятно счастливым.Иногда вам нужно отдохнуть от ежедневной рутинной работы с 9 до 17, взять старую куклу, фигурку или видеоигру и вспомнить о более простых днях прошлого. В каждом из нас есть маленький ребенок Toys «R» Us.

Где вы это слышали

Если вы жили где-то с середины 1980-х до начала 2000-х, вы слышали это во время рекламных пауз на детских каналах, таких как Nickelodeon, Cartoon Network и Disney Channel. И вы, наверное, выпросили у родителей все игрушки из рекламы.

Дополнительные известные ссылки:

  • К сожалению, согласно опросу 2012 года, четверо из пяти детей не знают джингла Toys «R» Us Kid. Лучше вернуться к этому, Toys «R» Us.
  • Однако главный офис Toys «R» Us в Южной Африке по-прежнему знает и любит эту песню.
  • Первоначальный автор детского джингла Toys «R» Us, Джеймс Паттерсон, чрезвычайно успешный автор, наиболее известный благодаря книгам Алекса Кросса, а также Клубу женских убийств.
  • А вот версия детской рекламы Toys «R» Us 1996 года для всех детей 90-х.По иронии судьбы, дети-актеры из рекламы 1982 года немного повзрослели.

Фактор претенциозности

Если бы вы произнесли эту цитату на званом обеде, вы бы услышали хоровое «аууу» или все закатили бы глаза и никогда не пригласили бы вас снова? Вот он, по шкале от 1 до 10.

Эта цитата возвращает всех в счастливые дни детства, поэтому используйте ее по своему усмотрению. Но будьте осторожны, это может заставить вас потратить деньги на плюшевого мишку.

Влияние ограничений на телевизионную рекламу продуктов питания для детей на воздействие рекламы «менее здоровых» продуктов: повторное кросс-секционное исследование

Аннотация

Фон

В 2007 году было объявлено о новых ограничениях по расписанию телевизионной рекламы еды для детей в Великобритании.Цель ограничений заключалась в том, чтобы «значительно уменьшить воздействие рекламы с высоким содержанием жиров, соли или сахара (HFSS) на детей в возрасте до 16 лет». Мы исследовали влияние ограничений на относительное воздействие рекламы продуктов питания с высоким содержанием жирных кислот с высоким содержанием соли на всех зрителей и среди телезрителей детей, а также соблюдение ограничений.

Методы

Мы провели два поперечных исследования всей рекламы, транслируемой в одном регионе Великобритании в течение одной недели: первое (неделя 1) за шесть месяцев до введения ограничений, а второе (неделя 2) через шесть месяцев после.Данные о том, какие продукты рекламировались, были связаны с данными о том, сколько людей смотрело каждую рекламу. Пищевая ценность рекламируемых пищевых продуктов была добавлена ​​в набор данных и использована для расчета статуса HFSS. Относительное воздействие рассчитывалось как доля всех просмотров рекламы в человеко-минутах (PMV), которые были для пищевых продуктов с высоким содержанием жирных кислот с высоким содержанием соли.

Результаты

Включено 1 672 417 рекламных PMV. 14,6% рекламы PMV относились к пищевым продуктам, а 51,1% из них — к пищевым продуктам с высоким содержанием соли с высоким содержанием соли. Относительное воздействие на всех зрителей рекламы продуктов питания с высоким содержанием жирных кислот с высоким содержанием соли увеличилось между 1 и 2 неделями исследования (отношение шансов (99% доверительные интервалы) = 1,54 (от 1,51 до 1,57)).Воздействие на детей рекламы продуктов питания с высоким содержанием жирных кислот с высоким содержанием соли не изменилось между 1 и 2 неделями исследования (отношение шансов (99% доверительные интервалы) = 1,05 (0,99 до 1,12)). Практически повсеместное соблюдение ограничений.

Выводы

Несмотря на хорошее соблюдение ограничений, они не изменили относительное воздействие рекламы HFSS на детей и были связаны с увеличением относительного воздействия рекламы HFSS на всех зрителей. Необходимы более строгие ограничения, направленные на более широкий спектр рекламы, чтобы уменьшить подверженность детей рекламе менее здоровых пищевых продуктов.

Образец цитирования: Адамс Дж., Тиррелл Р., Адамсон А.Дж., Уайт М. (2012) Влияние ограничений на телевизионную рекламу продуктов питания для детей на воздействие рекламы «менее здоровых» продуктов: повторное кросс-секционное исследование. ПЛОС ОДИН 7(2): е31578. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0031578

Редактор: Кашиш Гоэл, Медицинский факультет государственного университета Уэйна, США

Получено: 31 октября 2011 г.; Принято: 9 января 2012 г.; Опубликовано: 15 февраля 2012 г.

Авторское право: © 2012 Adams et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Финансирование: Эта работа финансировалась через Национальную исследовательскую инициативу по профилактике (http://www.ncri.org.uk) при поддержке следующих организаций: British Heart Foundation; Исследование рака Великобритании; Департамент здравоохранения; Диабет Великобритания; Совет экономических и социальных исследований; Агентство пищевых стандартов; Медицинский исследовательский совет; Управление исследований и разработок в области здравоохранения и социального обеспечения в Северной Ирландии; Главный научный отдел Управления здравоохранения Шотландии; Ассоциация инсульта; Правительство Ассамблеи Уэльса; и Всемирный фонд исследования рака.Награда была присуждена Советом по медицинским исследованиям [G0701873]. JA, AJA и MW получают поддержку заработной платы от Fuse — Центра трансляционных исследований в области общественного здравоохранения, который финансируется Британским кардиологическим фондом, Фондом исследований рака Великобритании, Советом по экономическим и социальным исследованиям, Советом по медицинским исследованиям и Национальным институтом исследований в области здравоохранения. под эгидой Объединения клинических исследований Великобритании (www.ukcrc.org). На момент финансирования AJA получала поддержку по заработной плате от Национального института исследований в области здравоохранения, стипендию для специалистов по общественному здравоохранению (www.nihr.ac.uk). Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Распространенность избыточной массы тела и ожирения резко возросла в последние годы [1]. Избыточная масса тела связана с повышенным риском ряда неинфекционных заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические респираторные заболевания и диабет.Нездоровое питание является ключевым фактором развития избыточного веса и ожирения. В ряде систематических обзоров сделан вывод о том, что продвижение продуктов питания влияет на предпочтения детей в еде, запросы на покупку и потребление [2]–[5]. Хотя большинство исследований сосредоточено на детях, которые считаются особенно уязвимыми к маркетингу продуктов питания, есть также свидетельства того, что маркетинг продуктов питания влияет на потребление пищи взрослыми [6]. Поскольку большая часть маркетинга продуктов питания ориентирована на менее полезные для здоровья продукты [2]–[5], маркетинг продуктов питания, вероятно, будет играть важную роль в развитии и поддержании избыточного веса и ожирения [7].

Забота о вкладе маркетинга продуктов питания в детское ожирение привела к призывам к более строгому регулированию. В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала 12 рекомендаций по маркетингу пищевых продуктов и безалкогольных напитков для детей, одобренных Всемирной ассамблеей здравоохранения 63 rd [8]. Они включают в себя рекомендацию о том, что «общая цель политики государств-членов должна состоять в том, чтобы уменьшить как воздействие на детей, так и влияние маркетинга пищевых продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, транс- жирных кислот, свободных сахаров или соли» (стр. 8). ) [8].

В ответ на эту растущую обеспокоенность и предварительные разработки, приведшие к рекомендациям ВОЗ, в 2007 г. были объявлены новые правила планирования и содержания телевизионной рекламы пищевых продуктов для детей в Великобритании [9]. Ограничения по расписанию, полностью реализованные, запрещают рекламу продуктов с высоким содержанием жира, соли и сахара (HFSS) на всех детских и недетских каналах во время или рядом с программами, «особенно привлекательными» для детей в возрасте от 4 до 15 лет (см. вставку). С1).Заявленная цель ограничений расписания заключалась в том, чтобы «значительно уменьшить воздействие рекламы HFSS на детей до 16 лет» [9].

В ряде стран принята та или иная форма добровольного или законодательного регулирования рекламы продуктов питания для детей [10]. Во многих случаях они, как правило, сосредоточены на обеспечении правдивых рекламных заявлений и недопущении пропаганды чрезмерного потребления, а не на исключении рекламы определенных продуктов питания [10]. Другие страны ввели ограничения по расписанию (или полный запрет) на всю рекламу, направленную на детей, а не на рекламу продуктов питания в частности (например, на рекламу продуктов питания).грамм. Норвегия, Швеция и Квебек, Канада) [10]. Тем не менее, Великобритания является первой территорией, которая ввела установленные законом ограничения на рекламу продуктов питания для детей [11]. Таким образом, последствия этих ограничений неизвестны.

Мы исследовали влияние введенных в Великобритании в 2007 г. ограничений в расписании телевизионной рекламы продуктов питания для детей на относительное воздействие всей рекламы продуктов питания и продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жирных кислот с высоким содержанием соли на всех зрителей и среди телезрителей детей, а также на соблюдение ограничений.

Методы

Дизайн исследования

Мы провели перекрестные исследования всей рекламы, транслируемой в регионе Тайн-Тис в Великобритании в течение одной недели до и после введения правил. Неделями исследования были первые полные недели октября 2006 г. (1-я неделя, за шесть месяцев до введения первой фазы ограничений) и июля 2009 г. (2-я неделя, через шесть месяцев после введения заключительной фазы ограничений). В обоих случаях широковещательные данные о том, какие продукты рекламировались, были связаны с просмотром данных о количестве людей, просмотревших каждую рекламу.После идентификации рекламы продуктов питания в набор данных также были добавлены соответствующие данные о питании, которые использовались для расчета статуса рекламируемых продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жиров.

Данные трансляции

В Великобритании небольшое количество каналов имеют региональные варианты, в то время как большинство транслируется на национальном уровне. Информация обо всех рекламных объявлениях, транслируемых на всех каналах, доступных в регионе Тайн-Тис в течение недель исследования, была получена из бюро исследования аудитории ( Attentional , Тонтон, Сомерсет, Великобритания).Эти данные включали краткую информацию о рекламируемых продуктах, а также продолжительность, канал и время трансляции каждой рекламы.

Просмотр данных цифр

Attentional также предоставил данные о просмотрах по каждой рекламе, как для всех лиц в возрасте 4 лет и старше, так и отдельно для детей в возрасте 4–15 лет. Данные о просмотрах были получены из существующей общебританской панели домохозяйств, отобранных с помощью многоэтапного стратифицированного исследования, чтобы обеспечить репрезентативность всех домохозяйств с телевизорами по всей Великобритании с точки зрения средств телевизионного приема (например,грамм. наземный, кабельный или спутниковый), маркер стадии жизни (предсемейная, молодая семья, пожилая семья, почтовая семья и пенсионер) и социальный статус. Когда домохозяйство присоединяется к панели, все телевизионное оборудование в их доме подключается к электронному монитору, который определяет, что отображается на каждом устройстве в любой момент времени. Все члены домохозяйства регистрируют свое присутствие в комнате, в которой включен телевизор, нажимая выделенную им кнопку на телефонной трубке, прилагаемой к каждому контролируемому устройству.

Данные о просмотрах предоставлены в виде телевизионных рейтингов (TVR). Это стандартная метрика индустрии вещания для просмотра цифр, которая описывает долю лиц в группе, проживающих в домашнем хозяйстве с оборудованием для получения каждой рекламы (т.

Количество людей в панели просмотра варьируется в зависимости от каналов, транслируемых на разных платформах (например, наземных, кабельных, спутниковых), между каналами с региональными вариантами и между учебными неделями.TVR для каналов с региональными вариантами были основаны на группе зрителей в регионе Тайн-Тис (n = 443 на неделе 1 и n = 496 на неделе 2). TVR для каналов, транслируемых на национальном уровне, были основаны на группах зрителей по всей Великобритании (для наземного телевидения: n = 10 913 на неделе 1 и n = 11 903 на неделе 2; для других платформ: n = 8 662 на неделе 1 и n = 11 912 на неделе 2). неделя 2). Возраст, пол и социально-экономический состав этих групп описаны далее в Таблице 1. В течение каждой исследовательской недели эти панели вложены друг в друга, так что все члены группы Tyne Tees и национальной группы «другая платформа» также являются членами панель национальной наземной платформы.Существует также некоторое совпадение между Tyne Tees и национальными панелями «другой платформы».

Пищевая ценность

Все рекламные объявления о еде и напитках (совместно именуемые «еда») в наборе широковещательных данных были идентифицированы. Мы исключили рекламу алкогольных напитков, пищевых добавок и супермаркетов, но включили рекламу ресторанов, сетей быстрого питания и продуктов быстрого питания. Информация о фруктах, овощах и питательной ценности рекламируемых пищевых продуктов была собрана и использована для определения статуса HFSS каждого рекламируемого продукта с использованием модели профилирования питательных веществ Агентства пищевых стандартов Великобритании [12].

Мы использовали иерархию источников данных для доступа к информации о питании. Во-первых, для рекламы на неделе исследования 1 использовался набор данных, использованный в предыдущих исследованиях [13], [14], содержащий информацию о питании, собранную в 2007 году на выборке рекламы продуктов питания, транслируемой в 2006 году, где были обнаружены совпадения продуктов. Во всех остальных случаях мы получали данные в течение августа-сентября 2009 г., в порядке предпочтения: веб-сайты производителей и службы поддержки клиентов, веб-сайты супермаркетов и службы поддержки клиентов, данные об упаковке и стандартные таблицы продуктов питания [15]–[23]. .Данные таблиц продуктов питания использовались в 3016 из 160 126 (1,9%) рекламных объявлений о продуктах питания.

Поскольку анализ проводился на уровне отдельной рекламы, необходимо было иметь единый «набор» информации о пищевой ценности для каждой рекламы продуктов питания. Однако в некоторых случаях информация в наборе широковещательных данных не была достаточно подробной, чтобы идентифицировать один продукт (например, Branston Relish указан, но существует шесть разновидностей этого продукта). Такая ситуация имела место в 77 724 из 160 126 (48,5%) рекламы продуктов питания.В этих случаях, когда это было возможно, мы вычисляли данные о пищевой ценности самого продаваемого продукта в ассортименте соответствующей торговой марки в течение четырех недель после трансляции рекламы (предоставлены исследовательской компанией, TNS ). В тех случаях, когда для TNS не было данных о доле рынка (в основном продукты питания, продаваемые «готовыми к употреблению» сетями быстрого питания) или упаковка с несколькими вкусами была лидером продаж, среднее содержание питательных веществ во всех продуктах в ассортименте или мульти -упаковка вкуса, взвешенная в соответствии с относительной упаковкой или предполагаемым размером порции.

Статистический анализ

Чтобы принять во внимание различный размер аудитории и продолжительность различных рекламных объявлений, количество человеко-минутных просмотров (PMV) для каждой рекламы было рассчитано путем умножения общего количества членов группы, просматривающих любую данную рекламу (рассчитано на основе TVR и данных эталонного подсчета населения). по длине этой рекламы в минутах. Чтобы определить влияние ограничений расписания на относительную экспозицию рекламы продуктов питания и продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жиров, соли, мы рассчитали количество и долю всех рекламных PMV, которые относились к любому продукту питания и продуктам с высоким содержанием соли и высоким содержанием соли, а также количество и долю PMV, рекламирующих продукты питания, которые были для продуктов с высоким содержанием жирных кислот с высоким содержанием соли в каждой неделе исследования.Отдельные расчеты проводились для всех зрителей и для детей-зрителей. Доли на 2-й неделе сравнивали с таковыми на 1-й неделе с использованием отношения шансов (ОШ) и 99% доверительных интервалов (ДИ).

Чтобы определить, соблюдались ли ограничения, мы определили все рекламные объявления на неделе исследования 2, которые подпадали под ограничения, как полностью реализованные (см. вставку S1). Рекламу на детских каналах определяли с помощью списка всех детских каналов, предоставленного Attentional .Рекламные ролики на недетских каналах, которые были особенно привлекательны для детей в возрасте от 4 до 15 лет, были определены путем первоначального подсчета процента членов группы, просматривающих каждую рекламу в возрасте от 4 до 15 лет, с использованием возрастных TVR и данных эталонного подсчета населения. Затем это сравнивали с общей долей людей в населении Великобритании в возрасте от 4 до 15 лет по оценкам населения Великобритании за 2009 год.

Поскольку мы не смогли точно определить, какие продукты были показаны во всех рекламных объявлениях, мы исключили из этих анализов те продукты, для которых мы вычислили данные о питании на основе доли рынка или средневзвешенных значений ряда продуктов.

Чтобы свести к минимуму риск статистической ошибки 1-го типа, значение p <0,01 и 99% ДИ использовались для обозначения статистической значимости. Все анализы проводились с использованием Stata Statistical Software Release 11 (StataCorp. College Station, TX, USA).

Результаты

В общей сложности 288 каналов транслировали 1 036 953 рекламы за неделю исследования. Это соответствует 1 672 417 PMV рекламы (таблица 2).

В таблице 2 показано относительное воздействие всех видов рекламы продуктов питания и продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жиров, жирных кислот, среди всех зрителей в возрасте 4 лет и старше.В целом 14,6% рекламных PMV были посвящены продуктам питания. Вероятность того, что реклама PMV предназначена для продуктов питания, была немного ниже на 2-й неделе, чем на 1-й (ОШ (99% ДИ) = 0,96 (от 0,95 до 0,98)). В общей сложности 51,1% рекламных PMV, рекламирующих продукты питания, и 7,5% всех рекламных PMV, просмотренных зрителями в возрасте 4 лет и старше, были посвящены продуктам с высоким содержанием насыщенных жиров и соли. Вероятность того, что PMV, а также реклама PMV, относится к продуктам с высоким содержанием насыщенных жиров и соли, была выше на 2-й неделе, чем на 1-й (ОШ (99% ДИ) = 2·19 (от 2·13 до 2·24) и 1 ·54 (от 1,51 до 1,57) соответственно).После полного введения ограничений по расписанию почти две трети (60,4%) увиденной телевизионной рекламы продуктов питания были посвящены продуктам с высоким содержанием насыщенных жиров и соли, по сравнению с менее чем половиной (38,6%) за шесть месяцев до введения правил.

Воздействие на детей в возрасте 4–15 лет любой рекламы и рекламы продуктов питания и продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и соли показано в таблице 3. Вероятность того, что дети увидят рекламу PMV, предназначенную для продуктов питания, была ниже на 2-й неделе, чем на 1-й неделе (ОШ (99% ДИ) = 0,85 (от 0,82 до 0,89)). В противоположность этому, вероятность того, что пища, рекламирующая PMV, относится к корму с высоким содержанием соли с высоким содержанием соли, была выше на 2-й неделе, чем на 1-й (ОШ (99% ДИ) = 1,25 (от 1,15 до 1,37)).В целом, не было никакой разницы в шансах увидеть рекламу PMV у детей, потребляющих продукты с высоким содержанием жирных кислот с высоким содержанием соли, на 2-й неделе по сравнению с 1-й неделей (ОШ (99% ДИ) = 1,05 (0,99 до 1,12)). После полного введения ограничений по расписанию более половины (55,7%) телевизионной рекламы продуктов питания, которую видели дети, были посвящены продуктам с высоким содержанием насыщенных жиров и соли, по сравнению с менее чем половиной (43,2%) за шесть месяцев до введения правил.

Мы оценили соблюдение ограничений по расписанию, используя 68 545 рекламных PMV среди детей-зрителей на неделе исследования 2, которые подпадали под ограничения и где мы смогли точно определить рекламируемую еду.Из них 8 (0,01%) относились к пищевому продукту с высоким содержанием насыщенных жиров и соли. Эти 8 PMV представляют собой одну трансляцию одной рекламы с очень низким числом просмотров.

Обсуждение

Заявление об основных выводах

Это первая подробная оценка влияния введенных в Великобритании в 2007 году ограничений в расписании на телевизионную рекламу еды для детей. В период между шестью месяцами до начала введения ограничений и шестью месяцами после их полного введения мы обнаружили, что воздействие рекламы продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жиров и соли на всех зрителей в возрасте 4 лет и старше в процентном отношении как ко всей рекламе, так и ко всей рекламе продуктов питания увеличилось. .Воздействие рекламы продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жиров и соли на детей в возрасте от 4 до 15 лет в виде доли от всей рекламы продуктов питания увеличилось, но доля от всей рекламы не изменилась. Это произошло, несмотря на свидетельства того, что ограничения по расписанию широко соблюдались.

Несмотря на то, что ограничения по расписанию были эффективными в плане исключения рекламы продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жиров из соли из эфирных слотов, к которым они применяются, они не достигли заявленной цели: «значительно уменьшить воздействие рекламы продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и насыщенных соли на детей до 16 лет.[9] Действительно, они, кажется, имели извращенный эффект увеличения подвергания всех зрителей рекламе пищевых продуктов HFSS.

Сильные и слабые стороны исследования

Мы везде полагались на вторичные данные, и это накладывало ряд ограничений. С более чем одним миллионом рекламных объявлений по 288 каналам было невозможно просмотреть все рекламные объявления, включенные в анализ. Это во многих случаях затрудняло точное определение того, какие продукты питания рекламировались.Оценка питательной ценности с использованием данных о доле рынка или средневзвешенной питательной ценности ряда продуктов была систематической и объективной, но не идеальной. По этой причине при изучении того, были ли соблюдены ограничения, мы исключили те рекламные объявления продуктов питания, для которых мы использовали данные о доле рынка или средневзвешенные данные для атрибутирования информации о пищевой ценности. Таким образом, наша оценка соблюдения ограничений расписания может быть консервативной.

Данные вещания, которые мы использовали, были предоставлены бюро исследования аудитории.Учитывая зависимость рекламной, производственной и розничной индустрии от таких данных, они, вероятно, будут наиболее точными из имеющихся. Однако у нас нет никакой информации о том, насколько точны эти данные, и возможно, что они подвержены некоторой систематической ошибке. Кроме того, поскольку мы смогли получить доступ только к данным группового, а не индивидуального уровня, мы не смогли определить влияние правил на индивидуальное воздействие рекламы HFSS. Мы также не смогли изучить социально-экономические различия в экспозиции или влиянии ограничений на покупку, потребление или массу тела.

Насколько это было возможно, мы использовали данные производителей о питательной ценности рекламируемых пищевых продуктов. Это самая доступная информация о конкретном продукте. Тем не менее, большая часть информации о пищевой ценности была собрана в 2009 г. Поскольку состав пищевых продуктов постоянно меняется, а в последнее время особое внимание уделяется снижению содержания соли, жира и сахара [24]–[26], наш подход может недооценивать долю продуктов, рекламируемых на первой неделе. это были HFSS. Кроме того, поскольку мы не смогли определить конкретный продукт, рекламируемый почти в 50% рекламных объявлений о продуктах питания, нам пришлось использовать оценочные данные из ряда источников.Хотя это вменение могло снизить точность наших результатов, мы не считаем, что оно внесло какую-либо систематическую погрешность в пользу большего или меньшего количества продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и соли.

Учитывая наблюдательный характер наших данных, мы не можем сделать вывод, что изменения, замеченные в рекламе, обязательно были результатом новых ограничений расписания. Другие, контекстуальные, факторы также могут играть роль. Например, мы изучили только две отдельные недели, и на них могли повлиять определенные рекламные кампании или сезонные различия в рекламе между октябрем (неделя 1) и июлем (неделя 2).Наконец, наши данные отображают только краткосрочные изменения после введения ограничений. Необходима дальнейшая работа, чтобы определить долгосрочные эффекты и подтвердить, что наши результаты не относятся к отдельным изучаемым неделям.

Сильные и слабые стороны по сравнению с другими исследованиями

Наше использование PMV учитывает, что разные рекламные ролики имеют разную продолжительность и просматриваются разным количеством людей, и, таким образом, лучше отражает экспозицию, чем простые методы подсчета рекламы, использовавшиеся в предыдущих анализах телевизионной рекламы продуктов питания в Великобритании [13], [14].Кроме того, наше включение всех коммерческих каналов Великобритании дает гораздо более полную картину, чем сообщалось ранее [13], [14].

Мы считаем, что наша оценка также представляет собой значительное улучшение промежуточных и окончательных обзоров новых ограничений расписания по заказу OfCom, регулятора связи Великобритании [27], [28]. В частности, в этих обзорах использовались существенно разные методы для определения статуса рекламы продуктов питания, транслируемой по HFSS, до и после введения ограничений, ни один из которых не был основан на данных о пищевой ценности продукта, как здесь используется.

Интерпретация результатов

Ранее подчеркивалось, что существует мало исследований о влиянии различных подходов к регулированию маркетинга пищевых продуктов для детей [10]. Как указывалось выше, проведенные OfCom оценки ограничений расписания полетов в Великобритании страдали существенными методологическими ограничениями, что означает, что их результаты вряд ли будут достоверными. Другие стратегии регулирования маркетинга продуктов питания для детей включают саморегулирование, при котором пищевая промышленность сама определяет, как она будет себя вести и как это будет регулироваться.Это растущее глобальное явление [29], но было убедительно доказано, что такое саморегулирование вряд ли когда-либо приведет к массовым изменениям в балансе продуктов питания, продаваемых детям [30].

Наш вывод о том, что воздействие на детей рекламы продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жирных кислот в процентном отношении ко всей увиденной рекламе не изменилось, несмотря на хорошее соблюдение ограничений, отражает тот факт, что дети смотрят более широкий спектр телевизионных программ, а не только те программы, которые специально предназначены для них.Сосредоточив внимание только на подмножестве всех рекламных объявлений, которым подвергаются дети, ограничения в расписании в Великобритании, по-видимому, были ошибочными с самого начала. Будущая политика должна предусматривать включение гораздо более широкого спектра рекламы — например, с использованием «водораздела», основанного на времени, как предложено в недавнем руководстве Национального института здравоохранения и клинического мастерства Великобритании [31].

Как ни странно, мы обнаружили, что воздействие рекламы продуктов питания с высоким содержанием насыщенных жиров, жирных кислот, как доля как всей рекламы, так и всей увиденной рекламы продуктов питания, увеличилось среди всех зрителей после введения ограничений в расписании.Это указывает на то, что вместо того, чтобы сокращать рекламу HFSS, рекламодатели могли просто отреагировать на ограничения по расписанию, по крайней мере частично, изменив время и каналы, по которым транслировалась реклама HFSS. Также возможно, что некоторый маркетинг продуктов с высоким содержанием жирных кислот с высоким содержанием соли с высоким содержанием соли был перенесен с телевидения в гораздо менее регулируемые сферы, включая онлайн. Указание на сдвиг в расписании рекламы HFSS вызывает особое беспокойство в свете недавних доказательств того, что реклама пищевых продуктов влияет на потребление пищи как взрослыми, так и детьми [6].Продовольственный маркетинг менее здоровых продуктов следует рассматривать как угрозу для здоровья всего населения, а не только для здоровья детей. Все аспекты маркетинга, а не только телевизионной рекламы, также следует учитывать при разработке регуляторной политики.

Наши данные о хорошем соблюдении ограничений позволяют предположить, что ограничения по расписанию для телевизионной рекламы продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и насыщенных жирных кислот могут быть эффективными для сокращения трансляции этой рекламы, но только в тех временных интервалах, к которым они применяются.Без широкого рассмотрения всего вещания такие правила рискуют просто сместить, а не уменьшить или устранить проблему.

Заключение

Несмотря на доказательства хорошего соблюдения новых ограничений по расписанию телевизионной рекламы продуктов питания для детей, мы обнаружили, что воздействие рекламы «менее здоровых» продуктов на детей не изменилось после их введения. Воздействие рекламы «менее здоровых» продуктов на всех зрителей увеличилось после введения ограничений.Ограничения не достигли своей цели, и это, вероятно, потому, что они применялись только к очень небольшой части всего телевизионного вещания. Потребуются дальнейшие меры, чтобы добиться снижения воздействия на детей рекламы «менее здоровых» продуктов питания.

Вклад авторов

Задумал и разработал эксперименты: JA MW AJA. Проанализированы данные: RT JA. Написал статью: JA RT. Собранные данные о питании: RT. Интерпретация данных: JA RT AJA MW. Критический обзор предыдущих версий рукописи: JA RT AJA MW.

Каталожные номера

  1. 1. Всемирная организация здравоохранения (2010 г.) Глобальный отчет о неинфекционных заболеваниях, 2010 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения.
  2. 2. Кэрнс Г., Ангус К., Гастингс Г. (2009 г.) Масштабы, характер и последствия рекламы продуктов питания детям: обзор данных по декабрь 2008 г. Подготовлено для Всемирной организации здравоохранения. Женева: Институт социального маркетинга, Стерлингский университет и Открытый университет, Соединенное Королевство.
  3. 3. Гастингс Г., Макдермотт Л., Ангус К., Стед М., Томсон С. (2007) Масштабы, характер и последствия рекламы продуктов питания детям: обзор доказательств. Женева: Всемирная организация здравоохранения.
  4. 4. Гастингс Г., Стед М., Макдермотт Л., Форсайт А., Маккинтош А. и др. (2003) Обзор исследований влияния рекламы продуктов питания на детей, окончательный отчет для Агентства по пищевым стандартам. Глазго: Центр социального маркетинга.
  5. 5. Макгиннис Дж., Гулман Дж., Краак В. (2006) Продовольственный маркетинг для детей и молодежи: угроза или возможность? Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий.
  6. 6. Харрис Дж., Барг Дж., Браунелл К. (2009) Первичное влияние телевизионной рекламы продуктов питания на пищевое поведение. Психология здоровья 28: 404–413.
  7. 7. Батланд Б., Джебб С., Копельман П., Макферсон К., Томас С. и др. (2007) Прогнозирование борьбы с ожирением: будущие выборы — отчет о проекте. Лондон: Государственное управление науки.
  8. 8. Всемирная организация здравоохранения (2010 г.) Набор рекомендаций по маркетингу пищевых продуктов и безалкогольных напитков для детей.Женева: ВОЗ.
  9. 9. Ofcom (2007) Телевизионная реклама продуктов питания и напитков для детей — заключительное заявление. Лондон: Офком.
  10. 10. Hawkes C (2004) Маркетинг пищевых продуктов для детей: глобальная нормативная среда. Женева: Всемирная организация здравоохранения.
  11. 11. Карахер М., Лэндон Дж., Далмени К. (2006) Телевизионная реклама и дети: уроки разработки политики. Питание общественного здравоохранения 9: 596–605.
  12. 12. Райнер М., Скарборо П., Боксер А., Стокли Л. (2005) Профили питательных веществ: разработка окончательной модели.Заключительный отчет Агентства по пищевым стандартам. Оксфорд: Исследовательская группа по укреплению здоровья Британского фонда сердца, Департамент общественного здравоохранения, Оксфордский университет.
  13. 13. Адамс Дж., Хеннесси-Прист Дж., Ингимарсдоттир С., Шишка Дж., Остбай Т. и др. (2009) Изменения в рекламе продуктов питания во время телевидения в «прайм-тайм» с 1991 по 2006 год: сравнение Великобритании и Канады. Британский журнал питания 102: 584–593.
  14. 14. Адамс Дж., Хеннесси-Прист К., Ингимарсдоттир С., Шишка Дж., Остбай Т. и др.(2009) Реклама еды на детском телевидении в Канаде и Великобритании. Архивы болезней в детстве 94: 658–662.
  15. 15. Чан В., Браун Дж., Басс Д. (1994) Разные продукты: дополнение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов». Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  16. 16. Чан В., Браун Дж., Черч С., Басс Д. (1996) Мясные продукты и блюда. Шестое приложение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов питания» (5-е издание).Лондон: Королевское химическое общество, Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  17. 17. Чан В., Браун Дж., Ли С., Басс Д. (1995) Мясо, птица и дичь. Пятое приложение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов питания» (5-е издание). Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  18. 18. Холланд Б., Браун Дж., Басс Д. (1993) Рыба и рыбные продукты: третье дополнение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов питания» (5-е издание).Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  19. 19. Холланд Б., Анвин И., Басс Д. (1988) Зерновые и зерновые продукты: третье дополнение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов питания» (4-е издание). Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  20. 20. Холланд Б., Анвин И., Басс Д. (1989) Молочные продукты и яйца: четвертое дополнение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов» (4-е издание).Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  21. 21. Холланд Б., Анвин И., Басс Д. (1991) Овощи, травы и специи: пятое дополнение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов» (4-е издание). Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  22. 22. Холланд Б., Анвин И., Басс Д. (1992) Фрукты и орехи: первое дополнение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов» (5-е издание).Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  23. 23. Холланд Б., Уэлч А., Басс Д. (1992) Овощные блюда: второе приложение к книге Макканса и Уиддоусона «Состав продуктов» (5-е издание). Лондон: Королевское химическое общество: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия.
  24. 24. Уильямс П., МакМахон А., Боустед Р. (2003) Тематическое исследование снижения содержания натрия в сухих завтраках и влияние информационной программы о пищевых продуктах Pick the Tick в Австралии.Международная организация по укреплению здоровья 18: 51–56.
  25. 25. Янг Л., Суинберн Б. (2002) Влияние информационной программы о пищевых продуктах Pick the Tick на содержание соли в продуктах питания в Новой Зеландии. Международная организация по укреплению здоровья 17: 13–19.
  26. 26. van Raaija J, Hendriksena M, Verhagena H (2009)Потенциал улучшения рациона питания населения за счет изменения состава часто употребляемых продуктов. Питание общественного здравоохранения 12: 325–330.
  27. 27. Ofcom (2008) Изменения в характере и балансе телевизионной рекламы продуктов питания для детей: обзор ограничений рекламы HFSS.Лондон: Ofcom: Управление связи.
  28. 28. Ofcom (2010) Ограничения на рекламу HFSS — окончательный обзор. Лондон: Офком.
  29. 29. Hawkes C, Harris J (2011) Анализ содержания обязательств пищевой промышленности по маркетингу для детей. Питание общественного здравоохранения 14: 1403–1414.
  30. 30. Hawkes C (2005) Саморегулирование рекламы продуктов питания: что она может, может и чего не может сделать, чтобы воспрепятствовать нездоровому питанию среди детей. Бюллетень по питанию 30: 374–382.
  31. 31. Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (2010 г.) Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне населения. Лондон: Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства.
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.