Как удаляют внематочную беременность на ранних сроках: Прерывание внематочной беременности – стоимость операции в клинике Санкт-Петербурга

Содержание

Внематочная беременность — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Внематочная беременность требует срочной госпитализации и оперативного лечения

Внематочная беременность требует срочной госпитализации и оперативного лечения Оперирует профессор Пучков К.В. (2020 г.)

Лапароскопическая тубэктомия при внематочной беременности

Лапароскопическая тубэктомия при внематочной беременности. Оперирует профессор Пучков К.В. (2017 г.)

Операция проводится по поводу прогрессирующей трубной беременности в сроки 5 недель. Пациентке 39 лет, в анамнезе операция тубэктомия слева и три кесаревых сечения. Интраоперационно выявлено около 150 мл жидкой крови. В правой маточной трубе определяется плодное яйцо 4х2 см. Для успешного и быстрого выполнения операции используется маточный манипулятор Clermont Ferrand (KARL STORZ) и 5 мм инструмент Harmonic Scalpel Ethicon, которым проводится тубэктомия справа. Удаленная маточная труба извлекается из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере. Затем проводится тщательное промывание зоны операции физиологическим раствором и введение противоспаечного геля. Длительность операции 15 минут.

Лапароскопическая санация брюшной полости при внематочной беременности по типу трубного аборта

Лапароскопическая санация брюшной полости при внематочной беременности по типу трубного аборта. Оперирует профессор Пучков К.В. (2016 г.)

Операция проводится по поводу прервавшейся трубной беременности по типу трубного аборта в сроки 6 недель. Пациентке 31 год, в анамнезе две операции по поводу перекрута кисты левого яичника и ретроцервикального эндометриоза. Интраоперационно выявлено 300 мл жидкой крови и плодное яйцо в позадиматочном пространстве. Правая труба интактна. На первом этапе выполняется аспирация свободной крови и забор плодного яйца в пластиковом контейнере для гистологического исследования. Затем тщательное промывание зоны операции физиологическим раствором и введение противоспаечного геля. Одновременно выполняется иссечение инвазивного эндометриоза тазовой брюшины. Длительность операции 30 минут.

Методы лечения — Гинекологическое отделение

Операционная лапароскопия.

При лапароскопической операции через разрезы 1 и 0,5 см. вводят лапароскоп и инструменты, с помощью которых проводят операцию. Для улучшения возможностей рассмотрения и безопасного проведения хирургического вмешательства в брюшную полость нагнетается углекислый газ, который отодвигает переднюю брюшную стенку от — задней. Хорошая визуализация органов позволяет улучшить качество операции, сократить время ее проведения. Поэтому важным условием высокого класса операции является использование хорошего лапароскопического оборудования, которое есть далеко не в каждой клинике. Гинекологическое отделение 2-й больницы оснащено, именно такой аппаратурой (фирмы Шторц), что позволяет нам гарантировать высокое техническое качество хирургического вмешательства на органах малого таза (матке и придатках), с максимальным их сохранением.

Преимущества лапароскопии в гинекологии неоспоримы:

  • небольшая кровопотеря,
  • прекрасный косметический эффект (операции – без разреза, через небольшие надрезы кожи),
  • меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, не требующий использования сильных обезболивающих препаратов,
  • минимальный риск образования спаек, что так важно для женщин, планирующих беременность,
  • также гораздо раньше после лапароскопии можно вернуться к привычному образу жизни.

На отделении гинекологии 70% операций проводится с использованием эндоскопического оборудования, что позволяет нам проводить операции, соответствующие европейскому уровню.

Современной методикой, необходимой для постановки диагноза и прицельного удаления образований полости матки, является гистероскопия. При проведении этой операции через шейку матки (доступом как при выскабливаниях) вводят оптическую систему, с помощью которой можно рассмотреть полость матки, даже с картиной увеличения. Это позволяет точно поставить диагноз уже при операции, а использование специальной электрической петли — сразу удалить патологическое образование под контролем зрения, а не «вслепую», как при выскабливании.

Наиболее частые заболевания, которые приводят к нам пациентов:

Эндометриоз

Известен с древних времен, еще в египетских папирусах описаны изменения органов, имеющие содержимое в виде жидкого шоколада, названные эндометриозом. Чаще встречаются: эндометриоз матки, эндометриоз яичников, маточных труб, эндометриоз тазовыой брюшины. При эндометриозе беспокоят: боль внизу живота, имеющая связь с менструальным циклом, а также обильные, длительные менструальные кровотечения. Осмотр гинеколога может выявить также образование малого таза. Если эндометриодную болезнь матки и придатков можно диагностировать с помощью: УЗИ, ЯМРТ, то эндометриоз брюшины можно подтвердить только при операции (лапароскопическим или лапаротомическим доступом). Эндометриоз приводит к невозможности зачатия и вынашиванию беременности, вызывая спаечный процесс: в трубах, яичниках, а также нарушая гормональный фон в организме женщины. Хирургическое лечение при эндометриозе показано: при регулярном появлении интенсивных болей в нижних отделах живота, при появлении кист, при развитии бесплодия. Предпочтительным при эндометриозе является лапароскопический доступ хирургического лечения. Хирурги-гинекологи гинекологического отделения 2-й больницы в совершенстве владеют методикой оперативного лечения этого заболевания, позволяющей с наименьшей травмой для яичников, маточных труб и матки проводить операцию, что позволяет дать шанс на возникновение беременности в послеоперационном периоде.

Эндометриома

Эндометриоз брюшины

Киста яичника

Про возможность развития кист в яичниках знают, наверное, все. Так как – это частая опухоль, появляющаяся у женщин разных возрастов, а с широким использованием УЗИ гинекологами, этот диагноз поставить стало несложно. Кисты – это образования, заполненные жидкостью – (прозрачной, жидким шоколадом, жиром, вязким содержимым), в зависимости от характера содержимого их делят на: эндометриоидные, серозные, дермоидные, муцинозные. Появление кисты может сопровождаться у женщины: болью внизу живота, маточными кровотечениями, приходящими вне очередной менструации, а при больших размерах кисты появляется и частое мочеиспускание. Боли и маточные кровотечения требуют обращения к гинекологу и диагноз будет незамедлительно поставлен. Сложнее, когда появление кисты не сопровождается никакими ощущениями, женщина длительное время не идет к врачу, запуская болезнь, подвергая себя риску онкологического перерождения кисты. Методом выбора хирургического лечения кисты является лапароскопический доступ, позволяющий с наибольшим сохранением оставшейся яичниковой ткани удалить опухоль. За два десятилетия использования лапароскопической техники нашими гинекологами в более 5000 случаев у женщин были сохранены яичники после удаления кист. Использование лапароскопического оборудования позволяет нам максимально щадить фолликулярный аппарат яичниковой ткани, сохраняя возможность последующего зачатия.

Киста яичника

Паратубарная киста

Миома (фиброма, фибромиома) матки является доброкачественной опухолью. При субмукозном расположении опухоли даже небольших размеров (узел выступает в просвет полости матки) наблюдаются обильные маточные кровотечения как во время очередной менструации, так и интенсивные межменструльные кровоотделения. Такие узлы лучше удалять гистероскопически, более раннее хирургическое лечение позволяет гарантированно сохранить матку, уменьшить травму эндометрия. При расположении миоматозных узлов в толще мышцы матки (интрамуральная миома) нарушается сократительная способность матки. Такое расположение опухоли сопровождается нарушение менструальной функции и болевыми ощущениями в нижних отделах живота в более отдаленные временные периоды. Однако, большие размеры интрамуральной формы миомы матки требуют также оперативного лечения. Чем больше размеры опухолевого узла, тем больше вероятность его отека, а в некоторых случаях, некроза (разрушения), при котором сохранить матку не представляется возможным. Миома матки, расположенная субсерозно, иногда может иметь длинную ножку, способную перекрутиться, сдавливая сосуды, питающие миоматозный узел, что приводит к некрозу узла. Основной способ лечения выше перечисленных форм миомы – хирургический. Гинекологическое отделение больницы №2 владеет техническим арсеналом, позволяющим справиться с этой опухолью, индивидуально подобрав в каждом конкретном случае – свой метод и объем хирургического лечения. Гинекологическое отделение является коллективом высококлассных хирургов – гинекологов, решающих самые сложные хирургические задачи при гинекологических заболеваниях.

Множественная миома матки

Удаленный узел миомы

Внематочная беременность: на ранних сроках своими симптомами она ничем не отличается от обычной маточной беременности, катастрофа развивается с момента начала прерывания внематочной беременности, возникают: маточные кровотечения, появляются ноющего характера боли внизу живота. Несвоевременное обращение к врачу может привести к смерти из-за внутрибрюшного кровотечения, остановить, которое можно только хирургическим путем. При внематочной беременности плодное яйцо располагается вне полости матки. Чаще – плодное яйцо имплантируется (внедряется) в маточную трубу, разрушая трубную стенку, вызывая внутрибрюшное кровотечение. Гораздо реже плодное яйцо может задержаться в яичнике, с развитием яичниковой беременности, это также грозит кровотечением в брюшную полость. Диагностировать такой вид внематочной беременности сложно, т.к. по данным УЗИ малого таза яичниковую беременность можно принять за кисту с кровоизлиянием, поставить окончательный диагноз может помочь проведение лапароскопической операции. Еще реже встречается шеечная беременность, когда плодное яйцо имплантируется в шейку матки, где нет эндометрия полости матки, поэтому нет и условий для нормального развития беременности. Прерывание такой беременности сопровождается обильным маточным кровотечением, остановить которое, иногда можно только удалив матку. Редкий вариант внематочной беременности – брюшная беременность, при ней – плодное яйцо внедряется в брюшину, покрывающую тот или иной орган, сосуд. Разрушение сосудов приводит к массивной кровопотере в брюшную полость, а объем операции зависит от поражения, нанесенного плодным яйцом.

Операцией выбора при трубной и яичниковой внематочной беременности является операционная лапароскопия. При лапароскопии больше условий для эвакуации всей крови из брюшной полости, что уменьшает риск образования послеоперационных спаек.

Трубная внематочная беременность

Гидросальпинксы, пиосальпинксы — результат перенесенных хронических воспалений придатков матки, когда маточные трубы за счет образовавшегося спаечного процесса имеют запаянный ампулярный отдел, превращаются в «мешок», содержащий воспалительную жидкость или гной. Присутствие такого образования в малом тазу у женщины определяет высокий риск: нарушений менструального цикла, возникновения болей в нижних отделах живота, в запущенных случаях может привести к перитониту – воспалению брюшины, что требует срочного хирургического лечения, часто большого объема, когда сохранить матку и придатки не представляется возможным. Даже гидросальпинкс (маточная труба, заполненная жидкостью) может существенно нарушать возможность вынашивание беременности после ЭКО, поддерживая очаг хронического воспаления в организме. Технически удалить такие трубные образования лапароскопическим путем бывает непросто: из-за спаечного процесса придатков матки с кишечником, из-за отека связок. Но именно лапароскопия позволяет вместе с удалением существующего очага хронической инфекции, уменьшить спаечный процесс, сократить риск развития послеоперационных спаек. Для проведения таких операционных лапароскопий с низким риском травмы кишечника требуется современное лапароскопическое оборудование, большой хирургический опыт, все это есть на отделении гинекологии 2-й больницы.

Пиосальпинкс слева

Гидросальпинкс справа (удален)

ГКБ №31 — Перекрут придатков

Не могу зачать ребенка из-за воспалительного процесса в маточных трубах. Врачи предлагают операцию. Но если мне удалят трубы, я не смогу забеременеть тем более?
Отвечает главный гинеколог-эндоскопист ГКБ №31 г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Сергей Вячеславович Штыров.
– Конечно, если удалить обе маточные трубы, забеременеть вы не сможете. Остается только метод экстрапорального оплодотворения. В вашем случае надо сделать все возможное, чтобы сохранить хотя бы одну трубу. Такой шанс способна предоставить только лапароскопия. При остром воспалении маточные трубы вскрывают и промывают. И прямо в очаг воспаления вводят необходимые лекарства. По пути врачи также ликвидируют встречающиеся спайки, а трубы при этом не удаляют.
Правда в случае с гнойным воспалением труб одной лапароскопии бывает недостаточно. Пациенткам проводят еще две такие контрольные процедурыю Одну – через пару дней. Другую – через год. Врачам нужно убедиться, что у женщины все восстановилось. Теперь самое время подумать о беременности.
Внематочная беременность – один из самых сложных диагнозов в гинекологии. Ее трудно определить, особенно на ранних сроках. Поэтому часто врачам остается лишь ждать. Лопнет труба,– тогда и начнут оперировать. Сохранить маточную трубу в этом случае невозможно. А если внематочных беременностей было две, шансов зачать ребенка естественным путем уже не остается.
Однако избежать таких неприятностей помогает метод лапароскопии. Ведь с его помощью врач может обнаружить внематочную беременность до разрыва трубы – когда подозревает, что плод развивается в трубе, а не в матке. Если во время операции выяснится, что ваши трубы в порядке, через пару дней вас со спокойной душой отпустят домой.
Зато если грозный диагноз подтвердится, вам постараются спасти трубу. И в будущем вы еще сможете забеременеть. Вам будет сделана щадящая операция через три прокола в животе. А сама труба при эхтом останется на своем законном месте. В том случае, если операция будет проведена вовремя, на ранних сроках
Перекрут придатков чаще всего происходит именно у девушек и молодых женщин. Это связано с тем, что в молодом возрасте бывают удлинены связки, «подвешивающие» придатки.
Раньше при таком диагнозе делали полостную операцию. Сохранить перекрученные придатки удавалось редко. Другое дело – современная лапароскопия. Во время процедуры врач оценивает состояние придатков. Насколько они изменены, насколько нарушено их питание. Смотрит, что явилось причиной перекрута. И детородные органы здесь можно сохранить во многих случаях.
Например, если в перекруте повинна доброкачественная или функциональное образование типа кисты желтого тела, а ткань при этом не пострадала, тогда придатки раскручивают, а кисты удаляют. Чтобы избежать повторного перекрута, иногда врачи укорачивают связки. Так что, если не дай Бог, у вашей дочери случится что-то подобное, ей нужно соглашаться только на лапароскопию.
Лапароскопия – это эндоскопический метод экстренной и плановой хирургии. Он позволяет осмотреть внутренние органы живота через небольшое отверстие в брюшной стенке. Осмотр проводится с помощью оптической трубки. Через 2-3 других прокола производятся необходимые манипуляции с органами. Лапароскопия практически бескровна и малотравматична.
У истоков лапароскопической гинекологии в России стоит академик РАМН, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ Галина Михайловна Савельева. Каждый специалист по лапароскопии по праву называете ее своим Учителем.

Внематочная беременность — диагностика, лечение

Внематочная беременность – это опасная патология, при которой плодное яйцо прикрепляется не в полости матки, а за её пределами. Так как другие органы не приспособлены для развития оплодотворенной яйцеклетки, то может произойти разрыв органа, в котором произошла имплантация. Специалисты клиники «Лекарь» имеют значительный опыт в лечении внематочной беременности с дальнейшим сохранением детородной функции.

Наиболее распространенный вид внематочной беременности (до 98% от всех случав) и один из наиболее опасных – это трубная беременность. Фаллопиева труба – это довольно небольшой орган, который при росте плодного яйца может разорваться и вызвать значительное кровотечение, представляющее угрозу здоровью и жизни пациентки. Чтобы не допустить чрезвычайного состояния, необходима тщательная диагностика и своевременное плановое хирургическое вмешательство.

Диагностика внематочной беременности может быть весьма затруднительна на ранних этапах, ведь в большинстве случаев у женщины наблюдаются типичные проявления беременности: задержка менструации, изменение вкусовых ощущений, возможно тошнота и рвота, рост ХГЧ (хорионического гонадотропина). У некоторых женщин могут возникать болевые ощущения внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к гинекологу.

ХГЧ – это один из наиболее достоверных маркеров беременности (наличие именно этого гормона определяют домашние тесты на беременность). Несоответствие уровня роста ХГЧ предполагаемому сроку беременности, отсутствие плодного яйца в полости матки, образования в области придатков говорят о внематочной беременности.Чтобы предотвратить разрыв фаллопиевой трубы и внутреннее кровотечение проводят лапароскопическую операцию.

Хирургическое лечение внематочной беременности в клинике «Лекарь» позволяет устранить плодное яйцо, не повреждая трубу (туботомия). При этом сохраняется функция фаллопиевой трубы и возможность планирования нормальной беременности в будущем.

Небольшие разрезы на коже и минимальный объем оперативного вмешательства делают лапароскопию наилучшим вариантом для лечения трубной беременности и позволяют существенно сократить период реабилитации. Специалисты нашей клиники – это врачи высшей категории с более чем 30летним стажем и высоким уровнем профессионализма, которые применяют самые современные эндоскопические методы.  Лапароскопия в сочетании со своевременным обращением пациентки – это гарантия успешного выздоровления.

Для записи на консультацию звоните по телефонам (061) 280-27-90, (066) 108-04-04, (097) 109-04-04.

 

Внематочная беременность обновлено: Апрель 20, 2019 автором: CL Administrator

как делают операцию на ранних сроках?

Внематочная беременность – патология, но не приговор. Вовремя обнаруженная и пролеченная проходит без осложнений. У женщины остаются шансы на благополучное зачатие и рождение здорового ребенка. Лечение осуществляют с помощью малоинвазивных методов, а о следующем зачатии рекомендуют задумываться только через 6 месяцев.

Причины и симптомы внематочной беременности

Риск аномалии закрепления плодного яйца существенно повышается при:

  • предыдущих аналогичных фактах;
  • предшествующих абортах;
  • сбоях гормонального баланса;
  • хронических или не долеченных инфекциях либо воспалительных процессах в женских органах;
  • спаечном процессе на внутренних органах после предыдущих операций на брюшной полости;
  • наличии новообразований различного характера или аномалий матки, придатков;
  • использовании механических контрацептивов (спиралей).

На ранних сроках внематочная беременность протекает, как здоровая. Женщина чувствует набухание груди, отмечает отсутствие менструации в положенный срок, недомогание. На четвертой неделе появляются тревожные симптомы: затяжные боли в животе, ухудшение самочувствия, выделения темно-красного цвета. Внематочная беременность угрожает здоровью, а иногда и жизни женщины, поэтому при первых тревожных признаках необходимо немедленно обращаться к специалисту.

Виды хирургического вмешательства

Операция при внематочной беременности — единственный выход спасти пациентке жизнь и сохранить возможность последующих зачатий естественным путем. Выбор вида хирургического вмешательства зависит от местонахождения аномалии и степени тяжести состояния пациентки. Имеет значение и наличие необходимых навыков у врача по работе с лапароскопическим оборудованием.

Полостные операции проводятся по экстренным показаниям, если женщина поступила в стационар в остром состоянии. Внематочную беременность считают прерванной, если плодное яйцо разорвало орган, вызвав кровотечение. Пациентку вводят в состояние сна, делают разрез в надлобковой области. Сначала врач определяет источник кровопотери и останавливает его. Потом проводится удаление плодного яйца и ушивание разрыва. Если сохранить маточную трубу не представляется возможным, ее удаляют.

Убирают внематочную беременность на ранних сроках и методом лапароскопии, наиболее щадящим способом. Используют его как можно раньше, пока у женщины не начались обострения и высоки шансы на сохранение репродуктивной функции.

Преимущества лапароскопии:


  • малая травматичность, быстрое восстановление;
  • врач работает как под микроскопом;
  • метод сохраняет функции пострадавшего органа.

В начале операции сразу останавливают потерю крови. Хирург осматривает брюшную полость на наличие патологий и при обнаружении кист, опухолей или спаек проводит их хирургическое лечение. Удаление маточной трубы применяется, если на сохранение органа не остается никаких шансов.

Обследования и диагностика

Диагностирование патологии беременности на ранних сроках помогает врачу сохранить фертильность пациентке. При проведении диагностических мероприятий изучают анамнез, выясняют жалобы, результаты гинекологического осмотра, лабораторных тестов, применяют инструментальные методы обследования:

  • Уточняют факт беременности или задержки менструации.
  • Изучают уровень гонадотропина. В нормальных условиях ХГЧ каждые 48 ч. возрастает вдвое. Умеренный или слабо выраженный рост этого показателя сигнализирует о патологии.
  • Признаки наличия воспалительного процесса, повышения уровня лейкоцитов в анализе крови.
  • Наличие жалоб на боли в животе, выделения и кровяные сгустки.
  • Предыдущие операции с проникновением в брюшную полость.
  • Инфекционные заболевания мочеполовых органов.
  • При осмотре гинекологом на кресле женщина говорит о сильных болях. Врач вручную тщательно обследует матку, уточняет локализацию боли.
  • С помощью специализированного УЗИ женских органов выясняют признаки нахождения плодного яйца за пределами матки. Одновременно с УЗИ опираются на исследования анализов и результатов теста на беременность.
  • В крайне тяжелых случаях для более подробного изучения состояния пациентки применяют исследование путем лапароскопии.

Осложнения во время и после операции

Во время операции редко, но случаются осложнения:

  • Из-за потери крови более 1500 мл может произойти геморрагический шок.
  • Необратимые изменения в пострадавших органах, при которых их сохранение становится невозможным.
  • Повреждение близлежащих тканей иглой Вереша. При обнаружении такие повреждения сразу ушивают.
  • Подкожная эмфизема, тромбообразование – негативные последствия использования углекислого газа для наполнения брюшной полости.

Предусмотреть такие осложнения невозможно, многое зависит от особенностей организма пациентки. Есть шанс предотвратить некоторые из них, если женщина тщательно следит за своим здоровьем и при первых же признаках недомогания обращается к врачу.

К послеоперационным осложнениям относятся:

  • спаечный процесс;
  • инфекционные поражения;
  • нагноения в местах проколов из-за сниженной сопротивляемости инфекциям;
  • снижение шансов на зачатие или бесплодие.

Период реабилитации

После хирургического лечения женщине понадобится время на восстановление. После лапароскопии в стационаре придется провести от 1 до 5 дней. Если же проводилась полостная операция, то пребывание в больнице займет больше времени. Это зависит от процесса восстановления организма, за которым будут постоянно наблюдать медицинские работники.

В послеоперационный период назначают прием обезболивающих препаратов, тщательно следят за составом и цветом выделений. Чем больше крови потеряла пациентка в ходе удаления трубы, тем дольше будет период восстановления.

Во время реабилитации проводят комплексное медикаментозное лечение пациентки. Применяют противоспаечные средства, назначают физиотерапевтические процедуры, например, магнитотерапию. Рекомендуют также воздержаться от зачатия в течение 6 месяцев после операции.

Восстанавливающую терапию проводят в отношении всех женских органов, лечат сопутствующие инфекционные и воспалительные заболевания. Шанс стать матерью имеет даже та женщина, у которой удалены обе трубы, но сохранены яичники. В этом и многих других случаях проводят ЭКО.

Кроме хирургического и медикаментозного лечения, женщине понадобится помощь близких, чтобы полностью восстановиться от пережитого стресса. А перед планированием следующей беременности врачи рекомендуют будущим родителям пройти обследование и при необходимости лечение, чтобы повысить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Как сократить риск возникновения внематочной беременности?

Внематочной беременностью называют состояние, когда оплодотворенная яйцеклетка не попадает в матку, а начинает развиваться за пределами ее полости. Чаще всего зигота прикрепляется к стенке маточной трубы, яичнику, брюшине. Эти органы не предназначены для роста и развития плода. Такое состояние является патологическим и может привести к тяжелым последствиям (в том числе — бесплодию).

Риск внематочной беременности увеличивают:

  • перенесенные операции на органах репродуктивной системы;
  • воспаления, инфекционные заболевания половой сферы;
  • нарушения функционирования маточных труб;
  • ранние аборты;
  • эндометриоз;
  • нарушения гормонального фона;
  • внутриматочная контрацепция;
  • злокачественные и доброкачественные образования в полости матки;
  • сильный стресс.

Почему важно как можно скорее диагностировать внематочную беременность?

На ранних сроках внематочную беременность заподозрить самостоятельно невозможно. Она обнаруживается только на УЗИ, когда пациентка обращается к врачу по поводу задержки менструации. Если размеры плодного яйца небольшие, нет никаких симптомов разрыва маточной трубы или трубного аборта, может быть проведено медикаментозное лечение. Женщина принимает препарат, который останавливает развитие плода и вызывает его гибель; околоплодное яйцо затем рассасывается. Это самый щадящий способ решения проблемы внематочной беременности, который позволяет сохранить придатки.

При трубном аборте или разрыве трубы проводится срочная лапароскопия, в ходе которой удаляют маточную трубу с находящимся в ней плодным яйцом либо пораженные участки ткани других органов (лапаротомия). Негативных последствий после хирургического вмешательства для репродуктивного здоровья женщины намного больше.

Как снизить риск возникновения внематочной беременности?

Не существует никаких специальных мер предупреждения внематочной беременности. Защитить себя от подобной проблемы можно, если:

  • вовремя и грамотно лечить возникшие воспаления и инфекции половой сферы;
  • не переохлаждаться;
  • планировать зачатие;
  • пользоваться надежными средствами контрацепции, предохраняясь от нежелательной беременности;
  • следить за регулярностью менструального цикла, посещать гинеколога.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Читайте также

Возможности современных оперативных технологий в органосохраняющем лечении пациенток с внематочной беременностью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

THE ABILITIES OF THE MODERN SURGICAL TECHNIQUES IN ORGAN-SAVING TREATMENT OF PATIENTS WITH ECTOPIC PREGNANCY

Яковлева Н.В. Yakovleva N.V.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners’ health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности рекон-структивно-пластических операций на маточных трубах за счет дифференцированного использования современных хирургических методик в лечении женщин с внематочной беременностью. Мы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 176 женщин, прооперированных по поводу внематочной беременности. Использование современных оперативных технологий позволяет сохранить репродуктивную функцию у 32,9 % женщин с ВБ. При нарушении проходимости маточных труб после органосохраняющих операций возможно на втором этапе проведение реконструктивно-пластических операций, что способствует восстановлению репродуктивной функции у 58,8 % женщин. Ключевые слова: внематочная беременность, лапароскопия, рекон-структивно-пластические операции.

The aim of our study was increasing efficacy of reconstructive plastic operations for fallopian tubes by means of differential using of the modern surgical techniques in treatment of women with ectopic pregnancy. We analyzed the results of examination and surgical treatment of 176 women who underwent operation on the occasion of ectopic pregnancy. The modern surgical techniques allow saving reproductive function in 32,9 % of women with ectopic pregnancy. In uterine tubes patency impairment after organ-saving operations it’s possible to perform reconstructive plastic operations at the second stage that favors the reproductive function restoration in 58,8 % of women.

Key words: ectopic pregnancy, laparoscopy, reconstructive plastic operations.

В нематочная беременность до настоящего времени остается одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Актуальность этой проблемы обусловлена стабильно высокой частотой эктопической беременности в структуре неотложных состояний в акушерстве и гинекологии [1]. Данная патология представляет собой не только непосредственную опасность для жизни больной, связанную с возможным внутренним кровотечением, но и чревата неблагоприятными отдаленными последствиями, связанными с нарушениями репродуктивного здоровья [2]. До

Корреспонденцию адресовать: Яковлева Наталья Вячеславовна, к.м.н. 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия Тел: 8 (38456) 9-55-77

сих пор во многих гинекологических стационарах при оперативном лечении по поводу внематочной беременности используются радикальные операции и лапаротомный доступ. По данным многих исследователей, у 70-80 % женщин после таких операций возникает бесплодие [3]. Поэтому разработка и внедрение органосохраняющих подходов в лечении внематочной беременности остается актуальной задачей.

Цель нашего исследования

— повышение эффективности рекон-структивно-пластических операций за счет дифференцированного использования современных хирургических методик в лечении женщин с внематочной беременностью.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты хирургического лечения с использованием эндоскопических методик у 176 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, оперированных нами по

поводу внематочной беременности (ВБ).

Всем больным с подозрением на внематочную беременность было проведено комплексное обследование, которое позволило в первые сутки поставить правильный диагноз и провести оперативное вмешательство. Алгоритм обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность состоял из сбора анамнеза, бимануального исследования, трансвагинального ультразвукового сканирования, определения р-хорионического го-надотропина, лапароскопии.

Операцию выполняли с использованием лапароскопического оборудования.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По анамнестическим данным установлено, что у 153 пациенток

30

ПОЛИТРАВМА

(86,9 %) были воспалительные заболевания половых органов, у 94 (52 %) — искусственные аборты. 80 женщин (45,4 %) ранее перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза. При этом большинство из них (53 чел.) были ранее прооперированы по поводу внематочной беременности с удалением маточной трубы лапаротом-ным доступом. У 9 пациенток внематочная беременность наступила после проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по поводу бесплодия.

С типичной клиникой внематочной беременности поступили лишь 28 больных (16 %). Такая яркая клиника наблюдалась в случаях, когда внематочная беременность прерывалась по типу разрыва трубы. Остальные больные поступили со стертой клиникой либо на стадии прогрессирования ВБ (44 %), либо на стадии прерывания ВБ по типу трубного аборта (46 %).

Исследование на хорионический гонадотропин проводилось всем пациенткам с внематочной беременностью. Наибольшей информативностью обладало исследование на хорионический гонадотропин с последующим ультразвуковым сканированием матки и придатков.

При ультразвуковом обследовании наиболее часто выявлялись следующие ультразвуковые критерии ВБ: утолщение матки при отсутствии маточной беременности, утолщение М-эха, наличие образования в области придатков матки, свободная жидкость в углублениях малого таза. Наиболее достоверным акустическим критерием ВБ являлось обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом. Наличие одного акустического признака было недостоверным. Наиболее часто (25 % случаев) встречалась совокупность 3-х акустических признаков.

После проведения 3-х этапов обследования правильный диагноз был установлен у 134 пациенток (76 %), поступивших с подозрением на ВБ.

Использование лапароскопии позволило сократить время дифференциальной диагностики, в 100 % случаев поставить правильный диагноз, визуально оценить патологи-

ческие процессы в полости малого таза и осуществить оперативное вмешательство. При лапароскопическом обследовании проводили оценку нескольких факторов, влияющих на выбор органосохраняю-щего метода лечения: нарушенная или прогрессирующая беременность, гестационный срок, локализация плодного яйца, величина кровопотери, наличие сопутствующей гинекологической патологии.

При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что в 95 случаях (53,9 %) внематочная беременность локализовалась в ампу-лярном отделе трубы, в 9 (5,1 %) — в интерстициальном отделе, в 70 (39,7 %) — в истмико-ампуляр-ном отделе трубы, у 2 пациенток (1,1 %) обнаружена брюшная беременность.

У 1/3 женщин имела место прогрессирующая трубная беременность, у остальных больных определена нарушенная внематочная беременность, которая у 71 пациентки прервалась по типу трубного аборта, у 28 — по типу разрыва маточной трубы. Объем кровоизлияния в брюшную полость составлял от 150 до 1500 мл. Диаметр маточной трубы в области плодовместилища колебался от 2 до 10 см. Половина женщин поступили в стационар на поздних сроках гестации, когда наблюдались выраженные изменения со стороны маточной трубы, что препятствовало выполнению орга-носохраняющих операций.

Радикальные операции лапароскопическим доступом с удалением маточной трубы проведены у 70 пациенток (39,8 %). Показаниями для удаления маточной трубы явились: большой срок ВБ, разрыв маточной трубы с массивным внутрибрюшным кровотечением и незаинтересованность женщины в сохранении детородной функции.

Органосохраняющие опера-

ции выполнены у 106 пациенток (60,2 %), причем у 40 из них — на единственной маточной трубе. Характер операции зависел от локализации плодного яйца и размера плодовместилища. Наиболее часто (84 пациентки) применяли саль-пинготомию. Разрез проводили игольчатым монополяром по анти-мезентериальному краю маточной

трубы над точкой максимального растяжения в зоне с наименьшим количеством сосудов. После рассечения маточной трубы проводили удаление плодного яйца щипцами, промывание маточной трубы и гемостаз микробиполяром. Разрез на трубе не зашивали. Мы использовали наложение лапароскопических швов на разрез лишь у пациенток при большом сроке беременности и при проведении резекции трубы с последующей сальпингостомией.

При локализации плодного яйца в ампулярном отделе также использовали линейную сальпинготомию, но разрез в ампулярной части маточной трубы осуществляли игольчатым монополяром до дистально-го просвета (рис. 1-3).

При большом сроке беременности, когда из-за значительного изменения трубы трудно провести гемостаз после удаления плодного яйца из плодовместилища, мы осуществляли частичную резекцию маточной трубы. Такой вид оперативного вмешательства мы применяли у женщин с единственной маточной трубой и настойчивой просьбой сохранить орган. При данном виде оперативного вмешательства мы удаляли только участок маточной трубы, где локализовалось плодное яйцо. После резекции ампулярного отдела маточной трубы мы проводили формирование стомы с фиксацией вывернутой маточной трубы к серозной оболочке швами для предотвращения окклюзии (рис. 4). При эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы после удаления плодного яйца проводили коагуляцию кровоточащих сосудов, что часто приводило к стенозу или непроходимости маточной трубы. Восстановление проходимости маточной трубы проводили на втором этапе, через 3-6 мес. после операции.

При имплантации в нижней трети ампулярного отдела трубы проводилось осторожное выдавливание плодного яйца без рассечения стенки маточной трубы. Это наиболее благоприятный в плане дальнейшего прогноза вид оперативного вмешательства. Но использование данной методики оказалось возможным лишь у 6 больных при небольшом сроке беременности.

Во время проведения операции по поводу внематочной беременности обязательно оценивали состояние второй маточной трубы, осуществляли выявление и коррекцию сопутствующей гинекологической патологии. У 102 женщин (57,9 %) были выполнены сочетанные оперативные вмешательства: рекон-структивно-пластические операции на второй маточной трубе — у 36 женщин (20,5 %), коагуляция эндометриоидных гетеротопий — у 18 (10,2 %), удаление кист яичника — у 35 (19,9 %), удаление миоматоз-ных узлов — у 9 (5,1 %).

У 4 пациенток отмечалось нагноение прервавшейся внематочной беременности большого срока с формированием абсцесса позади-маточного углубления с выраженным спаечным процессом. Данным пациенткам проводились дренирование и санация абсцесса позади-маточного углубления, удаление маточной трубы и резекция яичника. У большинства пациенток (61,9 %) проводилось рассечение и удаление спаек в полости малого таза и брюшной полости различной степени выраженности и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений маточных труб с соседними органами. Это являлось профилактикой наступления повторной внематочной беременности. Характер эндоскопических оперативных вмешательств при

внематочной беременности представлен в таблице.

Лапароскопические операции проходили практически бескровно благодаря использованию электроэнергии для рассечения тканей и гемостаза. Для предотвращения рубцовых сужений со стороны маточной трубы применяли прецизионный гемостаз микробиполя-ром. Применение монополяра, по нашим данным и по результатам других исследователей, вызывает значительно большее повреждение маточной трубы и может привести к ее непроходимости и развитию спаечного процесса. Завершали операцию промыванием брюшной полости большим количеством физиологического раствора. Дренажи не использовали из-за возможного возникновения спаек. Осложнений в процессе оперативного вмешательства не наблюдалось. Послеоперационный период протекал благоприятно, применения наркотических анальгетиков и стимуляции кишечника не требовалось.

На ранних этапах освоения методики проведения органосохраня-ющих операций при внематочной беременности у 11 пациенток на 35 сутки проводилась динамическая лапароскопия. При динамической лапароскопии оценивались состояние маточной трубы после проведения сальпинготомии, репаративные процессы, выраженность послеопе-

Таблица Виды оперативных вмешательств у пациенток с внематочной беременностью

Количество больных

Виды оперативных вмешательств абс. отн.

Сальпингэктомия 70 39,8

Сальпинготомия + удаление плодного яйца 84 47,7

Выдавливание (milking) плодного яйца без рассечения маточной трубы 6 3,4

Резекция маточной трубы в истмическом отделе 5 2,8

Резекция маточной трубы в ампулярном отделе с дополнительной пластикой трубы 9 5,1

Сочетанные операции: — пластика 2-й маточной трубы — коагуляция очагов эндометриоза — удаление кист яичника — миомэктомия — вскрытие и дренирование абсцесса позадиматочного углубления 102 36 18 35 9 4 60,2

Рассечение и удаление спаек в полости малого таза и брюшной полости 109 61,9

Рисунок 1

Эктопическое плодное яйцо в ампулярном отделе левой маточной трубы после разреза стенки трубы

Рисунок 2

Вид трубы при рождении плодного яйца

Рисунок 3

Вид трубы после создания сальпингостомы при помощи круговой биполярной коагуляции

Рисунок 4

Фиксация фимбрий к стенке трубы швом после удаления плодного яйца и резекции измененного участка трубы

ПОЛИТРАВМА

рационного спаечного процесса в полости малого таза, наличие или отсутствие персистенции трофобла-ста, кровотечения из ложа после удаления эктопического плодного яйца. У всех женщин при проведении ранней контрольной лапароскопии в полости малого таза имелось небольшое количество геморрагического выпота, спаечный процесс был обнаружен у 5 женщин, которым проводились сочетанные оперативные вмешательства. При оценке оперированной маточной трубы отмечалось уменьшение отека, размеров трубы, отсутствие кровотечения из разреза на маточной трубе, начало репаративных процессов (рис. 5-7).

По данным гистологического исследования удаленных во время операций маточных труб, воспалительные изменения были выявлены у 45 женщин (64,2 %), причем у 10 пациенток выявлен гнойный воспалительный процесс. В связи с этим, в послеоперационном периоде больным с ВБ проводилась ранняя реабилитационная терапия, которая включала антибактериальную, противовоспалительную терапию, физиолечение, контрацепцию.

Отдаленные результаты после оперативного лечения ВБ лапароскопическим доступом оценивали по данным гистеросальпингогра-фии и лапароскопии. Проверка проходимости оперированных маточных труб проведена у 42 женщин. Нормальная проходимость наблюдалась у 30 женщин (71,4 %), стеноз и обструкция маточной трубы определены у 12. Маточная беременность наступила у 58 пациенток (32,9 %), повторная внематочная беременность — у 17 (9,6%). У 12 женщин с нарушением проходимости единственной маточной трубы на втором этапе осуществляли реконструктивно-пластические операции (трубный анастомоз, саль-пингостомию). После реконструктивных оперативных вмешательств маточная беременность наступила у 7 пациенток.

ОБСУЖДЕНИЕ

Некоторыми авторами обсуждается целесообразность проведения органосохраняющих операций при ВБ в плане возникновения повтор-

ной эктопической беременности в оперированной маточной трубе [2, 4]. По данным J. Wozniac с со-авт., после сальпинготомии частота внематочных беременностей была незначительно выше, чем при саль-пингэктомии. Причем следующая эктопическая беременность чаще локализовалась в той же маточной трубе. После сальпингэктомии эктопическая беременность обнаруживалась в противоположной трубе или в брюшной полости. В связи с этим авторы считают, что сальпин-гэктомия является более эффективным методом профилактики наступления последующей эктопической беременности [4].

Однако результаты других авторов [3, 5] свидетельствуют о том, что выполнение органосохраняю-щих операций не увеличивало частоту внематочных беременностей. По нашим данным, после лапароскопических органосохраняющих операций повторная внематочная беременность диагностирована у 9,6 % женщин, из них на той же трубе (оперированной) — у 7, на противоположной трубе — у 10. Наоборот, после радикальных операций, выполненных лапаротомным доступом, повторная внематочная беременность наступила у 47 % пациенток на противоположной маточной трубе. Возможно, это связано с послеоперационным спаечным процессом, который был нами выявлен у 100 % пациенток после сальпингоэктомии лапаротомным доступом. Кроме того, у пациенток при повторной внематочной беременности на противоположной трубе были выявлены воспалительные изменения и перитубарный спаечный процесс. После лапароскопических операций спаечный процесс наблюдался у 60 % больных, но 1-2 степени выраженности. Наши данные согласуются с результатами Л.В. Адамян с соавт., которая указывает, что после лапаротомии частота спайкообразования была значительно выше, чем после лапароскопического вмешательства [6]. Из 58 пациенток, поступивших к нам с повторной внематочной беременностью, 40 женщинам реабилитация и проверка проходимости маточных труб перед планированием повторной беременности

Рисунок 5

Внематочная беременность в левой маточной трубе

Рисунок 6

Вид левой маточной трубы при динамической лапароскопии через 3 суток после оперативного вмешательства (сальпинготомии)

Рисунок 7

Вид левой маточной трубы при контрольной лапароскопии через 2 года после оперативного вмешательства (после родов)

не проводились. Все это говорит в пользу того, что для профилактики повторной внематочной беременности во время оперативного вмешательства необходимо использовать лапароскопический доступ, проводить удаление спаек и восстанавливать проходимость маточных труб

[7, 8].

Остается дискутабельным вопрос о целесообразности наложения швов на маточную трубу после проведения сальпинготомии. И.Д. Евтушенко и С.В. Рыбников

(2006) указывают на очень высокую проходимость маточных труб после проведения сальпинготомии и сальпингорафии — 90,9 %, по сравнению с сальпинготомией и коагуляцией — 68,4 % [5]. Хотя другими авторами [6, 8] приводятся данные о возникновении стеноза в месте наложения швов на маточную трубу. В наших наблюдениях при наложении швов на маточную трубу после удаления плодного яйца отмечалось сужение маточной трубы на контрольных рентгенограммах. Возможно, это связано с тем, что разные авторы приводят данные по использованию органо-сохраняющих операций с наложением швов при различных сроках

Литература:

беременности. Но, по нашим наблюдениям, использовать швы для остановки кровотечения из ложа плодовместилища не всегда возможно. С целью гемостаза после удаления плодного яйца лучшие результаты нами получены при использовании микробиполяра и сур-жигеля, что согласуется с данными других авторов [6].

ВЫВОДЫ:

Таким образом, использование современных инструментальных и эндоскопических методов диагностики позволяет поставить правильный диагноз на ранних стадиях внематочной беременности, что создает условия для выполне-

ния органосохраняющих операций. Применение малоинвазивных орга-носохраняющих оперативных вмешательств для лечения пациенток с внематочной беременностью позволяет повысить качество лечения больных с трубной беременностью путем снижения травматичности и продолжительности операции, профилактики спаечного процесса и обеспечения ранней физической реабилитации, психологического комфорта пациенток.. Aдамян. — M.: Mедицина, 2GGG. — 384 с.

8. Marana, R. Adhesions and infertility //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention /R. Marana, M. Rizzi, L. Muzzi; eds.: G.S. diZerega, A.H. DeCherney, R.C. Dunn et al. — Springer-Verlag, New York Inc, 1997. — P. 126-135.

m

ПОЛИTРABMA

Внематочная беременность — Лечение — NHS

К сожалению, при внематочной беременности плод (развивающийся эмбрион) спасти невозможно. Лечение обычно необходимо для удаления беременности до того, как она станет слишком большой.

Основные варианты лечения:

  • выжидательная тактика — ваше состояние тщательно контролируется, чтобы определить, необходимо ли лечение
  • лекарство – лекарство под названием метотрексат используется для остановки роста беременности
  • хирургическое вмешательство  – операция используется для удаления беременности, обычно вместе с пораженной фаллопиевой трубой

Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки, которые ваш врач обсудит с вами.

Они порекомендуют то, что они считают наиболее подходящим для вас, в зависимости от таких факторов, как ваши симптомы, размер плода и уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) в вашей крови.

Выжидательная тактика

Если симптомов нет или симптомы незначительны, а беременность очень мала или ее невозможно обнаружить, возможно, вам потребуется только тщательное наблюдение, так как велика вероятность того, что беременность рассосется сама по себе.

Это известно как выжидательная тактика.

Возможно следующее: 

  • Вам будут регулярно сдавать анализы крови, чтобы убедиться, что уровень ХГЧ в крови снижается – они будут необходимы до тех пор, пока гормон не перестанет обнаруживаться.
  • Вам может потребоваться дальнейшее лечение, если уровень гормонов не снижается или повышается.
  • Обычно у вас бывает вагинальное кровотечение – пользуйтесь гигиеническими прокладками или полотенцами, а не тампонами, пока оно не остановится.
  • У вас могут возникнуть боли в животе — примите парацетамол, чтобы облегчить их.
  • Вам сообщат, что делать, если у вас появятся более серьезные симптомы.

Основное преимущество мониторинга заключается в том, что у вас не будет побочных эффектов лечения.

Недостатком является то, что все еще существует небольшой риск расщепления (разрыва) 1 фаллопиевой трубы, и в конечном итоге вам может потребоваться лечение.

Лекарство

Если внематочная беременность диагностирована на ранней стадии, но активный мониторинг не подходит, может быть рекомендовано лечение препаратом под названием метотрексат.

Это работает, останавливая рост беременности. Он вводится в виде одной инъекции в ягодицы.

Вам не нужно будет оставаться в больнице после лечения, но будут проводиться регулярные анализы крови, чтобы проверить, работает ли лечение.

Иногда требуется вторая доза, а если она не работает, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Вам необходимо использовать надежную контрацепцию в течение как минимум 3 месяцев после лечения.

Это связано с тем, что метотрексат может нанести вред ребенку, если вы забеременеете в это время.

Также важно избегать употребления алкоголя до тех пор, пока вам не сообщат, что это безопасно, так как употребление алкоголя вскоре после приема дозы метотрексата может повредить вашу печень.

Другие побочные эффекты метотрексата включают:

  • боль в животе — обычно легкая и должна пройти в течение дня или 2
  • головокружение
  • плохое самочувствие
  • диарея

Также существует вероятность разрыва маточной трубы после лечения. Вам расскажут, на что обращать внимание и что делать, если вы считаете, что это произошло.

Хирургия

В большинстве случаев хирургия замочной скважины (лапароскопия) проводится для удаления плода до того, как он станет слишком большим.

Во время лапароскопии:

  • вам делают общий наркоз, поэтому вы спите, пока его проводят
  • на животе делаются небольшие надрезы (разрезы)
  • тонкая смотровая трубка (лапароскоп) и небольшие хирургические инструменты вводятся через разрезы 
  • вся маточная труба, содержащая беременность, удаляется, если другая маточная труба выглядит здоровой – в противном случае может быть предпринята попытка удаления беременности без удаления всей трубы

Удаление пораженной фаллопиевой трубы – наиболее эффективное лечение, и считается, что оно не снижает ваши шансы снова забеременеть.

Ваш врач обсудит это с вами заранее, и вас спросят, согласны ли вы на удаление трубки.

Большинство женщин могут покинуть больницу через несколько дней после операции, хотя полное выздоровление может занять от 4 до 6 недель.

Если у вас уже произошел разрыв фаллопиевой трубы, вам потребуется срочная операция.

Хирург сделает больший разрез на животе (лапаротомия), чтобы остановить кровотечение и восстановить фаллопиеву трубу, если это возможно.

После операции любого типа будет назначено лечение, называемое анти-D-резус-профилактикой, если у вас резус-отрицательная группа крови (дополнительную информацию см. в разделе группы крови).

Это включает в себя инъекцию лекарства, которое помогает предотвратить болезнь резус в будущих беременностях.

Последняя проверка страницы: 27 ноября 2018 г.
Дата следующей проверки: 27 ноября 2021 г.

Операция при внематочной беременности: подготовка и восстановление

Хирургия внематочной беременности включает в себя удаление беременности, которая начала развиваться вне матки.В подавляющем большинстве случаев внематочная беременность возникает в пределах одной из фаллопиевых труб. Эти узкие трубки соединяют яичники с маткой. Реже оплодотворенная яйцеклетка может начать развиваться в шейке матки, яичнике, брюшной полости или в рубце после кесарева сечения.

Поскольку беременность, которая развивается вне матки, не может нормально развиваться и может привести к разрыву (разрыву) органа, в котором она развивается, требуется медикаментозное или хирургическое лечение как можно скорее после постановки диагноза.

В то время как общее ведение любой внематочной беременности аналогично, эта статья посвящена хирургическому лечению внематочной беременности, которая развивается в фаллопиевой трубе.

Что такое хирургия внематочной беременности?

Операция по поводу внематочной беременности проводится под общей анестезией акушером-гинекологом (акушером-гинекологом). Операция обычно плановая, но может быть выполнена в экстренном порядке. Во время операции по поводу внематочной беременности хирург выполнит одну из двух процедур:

  • Сальпингэктомия : Беременная ткань удаляется вместе с частью или всей фаллопиевой трубой
  • Сальпингостомия : Беременная ткань удаляется и восстанавливается маточная труба

Решение зависит от ряда факторов, включая состояние трубы, размер внематочной беременности, наличие кровотечения и удобство/предпочтение хирурга.В частности, сальпингэктомия вместо сальпингостомии показана в следующих случаях:

  • Разрыв или обширное повреждение маточной трубы
  • Большая внематочная беременность
  • Неконтролируемое кровотечение

Еще один фактор, который принимается во внимание при выборе между двумя операциями, заключается в том, желает ли пациент иметь еще детей в будущем. Пациент может выбрать сальпингэктомию, если у него больше нет детей и он хочет постоянную стерилизацию.В этом случае хирург может удалить обе фаллопиевы трубы во время одной и той же операции — двусторонней сальпингэктомии.

Люди, которые планируют экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) для будущих беременностей, также могут выбрать сальпингэктомию.

С другой стороны, сохранение фаллопиевых труб важно для людей, которые хотят иметь детей в будущем (не с помощью ЭКО) и у которых другая маточная труба отсутствует или повреждена.

Независимо от того, подвергается ли пациент сальпингэктомии или сальпингостомии, будущие результаты фертильности одинаковы, если предположить, что другая маточная труба здорова.

Хирургические доступы

Хирургическое вмешательство при внематочной беременности может быть выполнено одним из двух способов:

  • При лапаротомии делается большой разрез на коже живота для удаления беременной ткани. После этого требуется пребывание в больнице от одной до пяти ночей.
  • При лапароскопической хирургии тонкие хирургические инструменты (к одному из которых прикреплена камера) вводятся через несколько небольших разрезов кожи в брюшной полости для выполнения той же операции.Пациент может вернуться домой в день операции.

По сравнению с лапаротомией лапароскопическая операция более безопасна и позволяет быстрее восстановиться. Из-за этого лапароскопия является предпочтительным или «золотым стандартом» хирургического лечения внематочной беременности.

Тем не менее, лапаротомия может потребоваться в экстренных ситуациях, например, если у пациента имеется значительное внутреннее кровотечение или если в брюшной полости пациента имеется большое количество рубцовой ткани.

Противопоказания

Некоторые медицинские состояния, такие как основное заболевание сердца или легких, могут увеличить риск осложнений во время операции.Прежде чем приступать к операции, необходимо тщательно взвесить все «за» и «против» операции.

Потенциальные риски

Помимо общих рисков операции (например, инфекции, кровотечения и проблем с анестезией), риски, связанные с операцией по поводу внематочной беременности, включают:

  • Образование рубцовой ткани (спайки)
  • Повреждение близлежащих органов, таких как мочевой пузырь или кишечник

Оставшаяся ткань беременности — еще один риск хирургического вмешательства при внематочной беременности; хотя на самом деле это осложнение вызывает беспокойство только при сальпингостомии.

Цель операции при внематочной беременности

Целью операции при внематочной беременности является удаление развивающегося эмбриона до того, как он станет слишком большим и вызовет потенциально опасные для жизни осложнения, такие как внутреннее кровотечение или сепсис.

Однако хирургическое вмешательство при внематочной беременности — это крайний вариант. Медикаментозное ведение внематочной беременности с помощью метотрексата обычно считается терапией первого выбора.

Показаниями к хирургическому вмешательству при внематочной беременности являются:

  • Нестабильные показатели жизнедеятельности (например,g., низкое артериальное давление и учащенное сердцебиение)
  • Подозрение на разрыв фаллопиевой трубы
  • Лечение метотрексатом неэффективно или невозможно

Некоторые люди не могут принимать метотрексат. Они могут быть чувствительны к препарату или не иметь возможности или нежелания вернуться для контрольных визитов после лечения. Людям, кормящим грудью или страдающим заболеванием почек или хроническим заболеванием печени, нельзя принимать метотрексат.

Предоперационное тестирование

Внематочная беременность диагностируется с помощью трансвагинального УЗИ и измерения в крови гормона беременности хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

После постановки диагноза могут быть выполнены дополнительные анализы крови, такие как общий анализ крови (CBC) или комплексная метаболическая панель (CMP), чтобы определить, можно ли безопасно вводить метотрексат.

Эти же анализы крови вместе с, возможно, другими тестами, такими как электрокардиограмма (ЭКГ), могут использоваться для оценки состояния здоровья пациента при подготовке к операции.

Как подготовить

Если вам назначена операция по поводу внематочной беременности, ваш хирург даст вам инструкции о том, как к ней подготовиться.

Местоположение

Ваша операция будет проходить в больнице или хирургическом центре.

Что надеть

Носите удобную, легко снимающуюся одежду, так как по прибытии вы переоденетесь в платье. Избегайте макияжа, увлажняющих кремов, духов или лака для ногтей. Оставьте все ценные вещи, включая украшения, дома.

Еда и напитки

Не ешьте и не пейте ничего после полуночи накануне операции.

Лекарства

За неделю до операции ваш хирург, скорее всего, попросит вас прекратить прием лекарств, повышающих риск кровотечения, например.г., нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Адвил (ибупрофен).

Чтобы предотвратить хирургические осложнения, обязательно сообщите своей бригаде хирургов/анестезиологов обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пищевые добавки, лечебные травы и рекреационные наркотики.

Что взять с собой

Поскольку после операции у вас могут возникнуть вагинальные кровотечения и спазмы/опухание живота, возьмите с собой гигиеническую прокладку и свободную одежду, чтобы идти домой.Вам также понадобятся водительские права или другое удостоверение личности и страховая карта. Вам понадобится кто-то, кто отвезет вас домой после процедуры.

Если вы остаетесь на ночь в больнице, возьмите с собой:

  • Любые используемые вами медицинские устройства (например, ингалятор от астмы)
  • Удобная и свободная одежда для дома
  • Обувь без шнурков или нескользящие тапочки
  • Личные туалетные принадлежности (например, зубная щетка и расческа)
  • Маленький личные вещи или предметы комфорта (т.г., книга и зарядное устройство для мобильного телефона)

Изменения образа жизни перед операцией

Бросьте курить как можно раньше до операции. Курение увеличивает риск осложнений, в том числе проблем с дыханием и заживления ран, как во время, так и после процедуры.

Что ожидать в день операции

В день операции вы прибудете в больницу/хирургический центр и зарегистрируетесь. В это время вас могут попросить предъявить удостоверение личности.

Перед операцией

После регистрации вас отвезут в хирургическую зону ожидания, где вы переоденетесь в больничную одежду.Затем медсестра просмотрит ваш список лекарств, запишет ваши жизненно важные органы и установит внутривенную (IV) линию для введения жидкостей и лекарств в вену на вашей руке или предплечье.

Ваш хирург подойдет, чтобы поприветствовать вас, и кратко расскажет вам об операции. В настоящее время вам может потребоваться подписать форму согласия. Ваш анестезиолог также придет поздороваться и ознакомится с процессом анестезии и возможными связанными с ним рисками.

Оттуда вас доставят пешком или отвезут на каталке в операционную.

Во время операции

При входе в операционную хирургическая бригада перенесет вас на стол. Затем анестезиолог введет вам ингаляционное или внутривенное лекарство, чтобы вы заснули. После этого момента вы не будете помнить ничего, что происходило во время операции.

Затем в ваше дыхательное горло будет вставлена ​​дыхательная трубка, называемая эндотрахеальной трубкой. Эта трубка подключена к вентилятору , который контролирует ваше дыхание во время операции.

Операция по поводу внематочной беременности занимает от 45 до 90 минут и обычно протекает следующим образом:

  • Разрез : Хирург сделает один или несколько разрезов на животе. Размер и количество разрезов зависят от того, выполняется ли лапаротомия (большой одиночный разрез) или лапароскопия (маленькие множественные разрезы).
  • Визуализация : Фаллопиевы трубы, содержащие внематочную беременность, будут визуализированы через места разрезов.Углекислый газ может быть закачан в брюшную полость, чтобы хирургу было легче все видеть.
  • Сальпингэктомия : Фаллопиевы трубы, содержащие внематочную беременность, будут частично или полностью удалены с использованием различных хирургических инструментов (например, зажимов, захватных щипцов, ножниц и/или устройства, выделяющего тепло).
  • Сальпингостомия : В качестве альтернативы делается разрез в маточной трубе над эктопической беременностью. Беременная ткань будет освобождена от трубки с помощью специального инструмента, называемого аспиратором-ирригатором.При лапароскопической операции ткань помещается в мешок и удаляется из брюшной полости. Место разреза внутри трубки будет заживать самостоятельно.
  • Закрытие : Места разреза на брюшной полости будут закрыты швами, хирургическим клеем или лентой и покрыты повязкой.
  • Обзор патологии : Удаленная ткань может быть отправлена ​​в патологоанатомическую лабораторию для подтверждения диагноза трубной беременности.
  • Подготовка к выздоровлению : Дыхательная трубка будет удалена, и вас доставят в послеоперационную палату.

После операции

В послеоперационной палате вы медленно проснетесь от анестезии. Медсестра будет следить за вашими жизненно важными показателями и поможет справиться с такими распространенными послеоперационными симптомами, как боль и тошнота.

Когда вы полностью проснетесь и придете в себя, вас выпишут домой (если вам сделали лапароскопию) или отвезут в больничную палату (если вам сделали лапаротомию).

Восстановление

Обычно пациенты могут вернуться к нормальной деятельности в течение недели после лапароскопической операции по поводу внематочной беременности.Лапаротомия, с другой стороны, требует периода восстановления от двух до шести недель.

По мере выздоровления вы можете ожидать следующее:

  • Болезненность и отек живота часто возникают после операции. Продолжайте использовать назначенное вам обезболивающее в соответствии с инструкциями.
  • В течение дня после операции у вас может быть легкая тошнота. Употребление пресной, легкой пищи, такой как тосты, крекеры и куриный бульон, может быть полезным.
  • У вас могут быть вагинальные кровотечения в течение одной-четырех недель после операции.По мере выздоровления вас могут попросить не пользоваться тампонами, чтобы предотвратить инфекцию.

Уход за ранами

Спросите своего хирурга, когда вы можете принять душ после операции. Когда это возможно, обязательно аккуратно промойте место(а) разреза, а затем промокните их насухо чистым полотенцем. Не наносите порошки или лосьоны на место разреза или рядом с ним.

Наложите новые повязки на место(а) разреза, как только они высохнут, в соответствии с указаниями врача.

Деятельность

У вас будут конкретные рекомендации по активности, которым нужно следовать после операции, например:

  • Не плавайте, не принимайте ванны и не занимайтесь сексом, пока ваш хирург не разрешит это.
  • Не садитесь за руль, пока не отмените все обезболивающие.
  • Возврат к работе через две-шесть недель после лапаротомии и через неделю после лапароскопии.
  • Избегайте энергичных упражнений и поднятия тяжестей более 10 фунтов до полного заживления разрезов.

Ожидайте встречи с хирургом примерно через неделю после операции. На этом приеме ваш хирург проверит место(а) разреза, снимет все нерассасывающиеся швы и проследит за осложнениями.

Когда звонить хирургу

Позвоните своему хирургу, если вы испытываете что-либо из следующего:

  • Лихорадка
  • Признаки инфекции в области хирургического вмешательства, такие как покраснение, отек или аномальные выделения
  • Боль, не уменьшающаяся при приеме лекарств
  • Усугубление вздутия живота или выделения из влагалища
  • Головокружение или обмороки
  • Постоянная тошнота и рвота

Долгосрочный уход

Если вам сделали сальпингостомию, врач будет каждую неделю измерять уровень ХГЧ, чтобы убедиться, что он снижается до нуля.Это гарантирует, что в маточной трубе не останется ткани беременной. Если вы перенесли сальпингэктомию, а отчет о коленях подтверждает трубную беременность, вам, вероятно, не потребуется последующее измерение ХГЧ в крови.

Если вы заинтересованы в том, чтобы иметь детей в будущем, поговорите со своим врачом о том, когда вам будет безопасно снова пытаться зачать ребенка. На данный момент нет данных, подтверждающих ожидание определенного временного интервала перед зачатием после операции по поводу внематочной беременности.

Если вы снова забеременеете, сообщите об этом своему акушеру-гинекологу и следите за признаками и симптомами внематочной беременности.Поскольку люди, у которых была внематочная беременность, подвержены повышенному риску повторной беременности, ваш врач может захотеть увидеть вас раньше, чем обычно, чтобы убедиться, что ваша беременность растет в матке.

Наконец, как и для любого пациента, обязательно посещайте своего акушера-гинеколога для регулярных медицинских осмотров и профилактического лечения.

Возможные будущие операции/терапия

Беременная ткань сохраняется примерно в 4–15% случаев сальпингостомии. Это можно лечить с помощью другой операции или приема дозы метотрексата.

Копинг

Это нормально испытывать американские горки эмоций после внематочной беременности. Неверие или шок от того, как быстро прошел процесс от диагноза до лечения, горе по поводу потери беременности и/или тревога по поводу того, произойдет ли это снова в будущем, — все это обычные и нормальные реакции.

Хотя присоединение к группе онлайн или личной поддержки может принести вам утешение и эмоциональное руководство, обязательно обратитесь к своему врачу, если вам трудно вернуться к своей повседневной жизни после восстановления после операции.Вам может быть полезно поговорить с терапевтом или консультантом, прошедшим обучение по вопросам невынашивания беременности.

Слово из Веривелла

Операция по поводу внематочной беременности может показаться вихрем от начала до конца. Выделите время, необходимое для отдыха и ухода за собой, как телом, так и разумом, после процедуры.

Если вы беспокоитесь о своей будущей фертильности, постарайтесь сохранять позитивный настрой. В большинстве случаев шансы на успешную беременность после внематочной высоки.

Лечение — HSE.ie

Если у вас внематочная беременность, старший акушер посоветует вам наиболее подходящее лечение.

Это будет зависеть от:

  • срока беременности
  • ваших симптомов и того, что врач обнаружит во время осмотра
  • результатов вашего УЗИ и анализов крови
  • ваших личных взглядов и предпочтений
  • варианты, доступные в вашей больнице

Варианты лечения могут включать:

  • медикаментозное лечение
  • хирургическое лечение

медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение представляет собой инъекцию препарата под названием метотрексат.Это препятствует развитию внематочной беременности.

Возможно, вам придется вернуться в клинику или отделение через несколько дней после инъекции. Вам посоветуют, к кому обращаться, если у вас возникнут какие-либо симптомы.

Основное преимущество лечения метотрексатом заключается в том, что вам не потребуется хирургическое вмешательство или общая анестезия.

Это может быть самым безопасным вариантом, если:

  • у вас очень высокий индекс массы тела (ИМТ)
  • у вас ранее были операции на животе

Более длительное ожидание повторной беременности

Основной недостаток приходится ждать дольше, чтобы снова попытаться забеременеть.

Метотрексат — препарат, используемый в химиотерапии. Он остается в ваших клетках в течение 12 недель. Вы не должны пытаться снова забеременеть в течение 12 недель после приема метотрексата. Используйте контрацепцию в это время.

Медикаментозное лечение также требует больше времени для удаления беременности, чем операция. Вам нужно будет наблюдаться у акушера в течение более длительного периода времени, возможно, 3 недель.

15% женщин потребуется повторная инъекция метотрексата.

7 из 100 женщин с внематочной беременностью нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Операция под общим наркозом по удалению внематочной беременности.

Обычно это лапароскопия, разновидность хирургии с замочной скважиной. В животе делают небольшой надрез и извлекают оплодотворенную яйцеклетку. Фаллопиевы трубы или часть фаллопиевых труб обычно также удаляются.

Открытая операция (известная как лапаротомия) может потребоваться при наличии внутреннего кровотечения или в экстренной ситуации. Это делается через большой разрез в животе.

Медицинская бригада отправит все ткани, удаленные во время операции, в лабораторию для анализа. Поговорите со своим врачом о том, что происходит после этого.

Хирургическое лечение устранит внематочную беременность быстрее, чем медикаментозное лечение. Возможно, вам не потребуется наблюдение в течение такого длительного периода времени.

Время восстановления после лапароскопии обычно составляет от 4 до 6 недель.

Обсудите свое лечение с врачом

После того, как вам поставили диагноз внематочной беременности, ваш врач должен обсудить с вами варианты лечения.Это поможет вам принять взвешенное решение.

Убедитесь, что вы понимаете:

  • все доступные вам варианты лечения
  • любые риски конкретного лечения
  • влияние конкретного лечения на будущую беременность

Запросите дополнительную информацию, если что-то есть вы не понимаете.

Утилизация останков беременных

Персонал больницы должен объяснить возможные варианты утилизации останков беременных.

Это будет сделано деликатно. Они помогут вам принять правильное для вас решение.

Если вы не желаете принимать решение о своем сроке беременности, больница может принять решение за вас. Они могут избавиться от останков.

Получение поддержки

Поддержка доступна по телефону:

Прочитайте о том, что происходит после внематочной беременности.

Беременность после трубной беременности | Забеременеть после внематочной беременности – Advanced Fertility Center of Chicago

Забеременеть после трубной беременности может быть сложно и сопряжено с риском.Женщины, у которых была внематочная беременность, часто имеют поврежденные, рубцовые или закупоренные маточные трубы.

Существуют 2 основные причины, по которым фаллопиевы трубы у женщин, перенесших внематочную беременность, могут быть аномальными.

  • Трубка уже повреждена. Эктопии часто вызываются рубцовыми фаллопиевыми трубами, из-за которых ранний эмбрион застревает в трубе, прежде чем он достигнет матки.
  • Иногда фаллопиевы трубы были нормальными до трубной беременности. Трубная беременность может привести к значительному повреждению внутренней оболочки трубы.

Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенный эмбрион прикрепляется к ткани, отличной от слизистой оболочки эндометрия матки. Они почти всегда находятся в фаллопиевых трубах.

Как забеременеть после трубной беременности

  • Подождите несколько месяцев, пока поврежденный участок не заживет. Затем попробуйте сами, понимая, что вы подвержены высокому риску повторной трубной беременности (см. ниже).
  • Или сделать экстракорпоральное оплодотворение. Мы помещаем 1 или 2 эмбриона в середину полости матки с очень низким риском внематочной беременности.

Фертильность после внематочной беременности – шанс на успешную беременность после трубной беременности

  • Операции с сохранением труб при небольших неразорвавшихся эктопиях приводят к открытым трубам после заживления примерно в 80% случаев.
  • Соотношение внутриматочной и рецидивирующей трубной беременности составляет примерно 6:1, но оно возрастает примерно до 10:1, если другая труба кажется нормальной.

После одной внематочной и матосохраняющей операции:

    Последующая скорость доставки составляет около 55%
  • Частота рецидивов внематочной беременности составляет около 15% (таким образом, около 20% беременностей являются внематочной)
  • Уровень бесплодия составляет около 30%

    Если другая трубка отсутствует или заблокирована:

    • Последующая скорость доставки составляет около 45%
    • Частота рецидивов внематочной беременности составляет около 20% (таким образом, около 30% беременностей являются внематочной)
    • Уровень бесплодия составляет около 35%

    После 2-х и более внематочных и консервативных операций:

    • Последующая скорость доставки составляет около 25%
    • Частота повторных внематочных беременностей составляет около 25% (таким образом, около 50% беременностей являются внематочной).
    • Уровень бесплодия составляет около 50%

    По мере того, как у женщины появляется все больше и больше внематочных, шансы на живорождение (без лечения ЭКО) становятся все меньше и меньше.


    ЭКО после внематочной беременности

    Экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО будет лучшим вариантом для успешной беременности для многих женщин с повреждением маточных труб в анамнезе и одной или несколькими внематочными беременностями.

    Наши показатели успешности ЭКО

    • Показатели успешной беременности при ЭКО у (молодых) женщин с проблемами маточных труб превосходны
    • Трубная беременность возникает в результате in vitro только примерно в 3% случаев

Какой мониторинг необходим при второй беременности после внематочной беременности

  • Любая беременность после внематочной беременности требует тщательного наблюдения на ранней стадии для подтверждения ее местоположения.
  • После пропущенной менструации или положительного домашнего теста на беременность можно измерить уровень ХГЧ в крови, чтобы оценить, растут ли они с соответствующей скоростью.
  • Приблизительно к 5–6 неделям беременности можно провести трансвагинальное УЗИ, чтобы подтвердить наличие плодного яйца и желточного мешка в полости матки.
  • Если это не наблюдается в течение шести недель, должно быть высокое подозрение на другую внематочную
  • После подтверждения беременности в матке ее можно лечить обычным образом
  • Беременность после удаления маточных труб
  • Иногда женщинам удаляют обе маточные трубы хирургическим путем
  • Это может быть связано с внематочной беременностью или другими трубными или тазовыми проблемами
  • После того, как трубки исчезнут, единственный способ зачать ребенка — это экстракорпоральное оплодотворение
  • ЭКО имеет высокие показатели успеха у женщин без фаллопиевых труб (или с поврежденными трубами)

Внематочная беременность | RCOG

Поскольку внематочная беременность не может привести к рождению ребенка, все варианты прервут беременность, чтобы снизить риск для собственного здоровья.

Ваши варианты зависят от:

  • сколько недель вы беременны
  • ваши симптомы и клиническое состояние
  • уровень βhCG
  • ваш результат сканирования
  • ваш статус фертильности
  • ваше общее состояние здоровья
  • ваши личные взгляды и предпочтения – это должно включать обсуждение ваших будущих планов на беременность
  • вариантов, доступных в вашей местной больнице.

Варианты лечения трубной внематочной беременности перечислены ниже. Не все из них могут подойти вам, поэтому лечащий врач должен помочь вам принять обоснованное решение.

 

Выжидательная тактика (выжидательная тактика)

Внематочная беременность иногда заканчивается сама по себе – подобно выкидышу. В зависимости от вашей ситуации можно контролировать уровень βhCG с помощью анализов крови каждые несколько дней, пока они не вернутся к норме. Хотя вам не нужно оставаться в больнице, вам следует вернуться в больницу, если у вас появятся какие-либо дополнительные симптомы (см. выше раздел Каковы симптомы внематочной беременности? ).Вам должны дать прямой контактный номер отделения неотложной помощи или гинекологического отделения в вашей больнице.

Выжидательная тактика подходит не всем женщинам. Обычно это возможно только тогда, когда беременность все еще находится на ранних стадиях и когда у вас мало симптомов или они отсутствуют. Показатели успеха при выжидательной тактике сильно варьируют и колеблются от 30% до 100%. Это в основном зависит от уровня гормонов беременности, при этом более высокие уровни βhCG в сыворотке связаны с меньшими шансами на успех.
 

Лечение

При определенных обстоятельствах внематочную беременность можно лечить медикаментозно (лекарствами). Фаллопиевы трубы не удалены. Препарат (метотрексат) вводят в виде инъекции – это предотвращает развитие внематочной беременности, и внематочная беременность постепенно исчезает.

Большинству женщин для лечения требуется только одна инъекция метотрексата. Однако 15 из 100 женщин (15%) нуждаются во второй инъекции метотрексата. Если ваша беременность находится за пределами очень ранних сроков или уровень βhCG высок, вероятность успеха метотрексата меньше.Семь из 100 женщин (7%) нуждаются в хирургическом вмешательстве даже после лечения.

Многие женщины испытывают некоторую боль в первые несколько дней после приема метотрексата, но она обычно проходит с помощью парацетамола или аналогичного обезболивающего. Хотя известно, что длительное лечение метотрексатом других заболеваний может вызывать серьезные побочные эффекты, это редко случается с одной или двумя инъекциями, используемыми для лечения внематочной беременности. Известно, что лечение внематочной беременности метотрексатом не влияет на способность ваших яичников производить яйцеклетки.

Возможно, вам придется остаться в больнице на ночь, а затем вернуться в клинику или палату через несколько дней. Вам будет предложено вернуться раньше, если у вас есть какие-либо симптомы. Очень важно, чтобы вы посещали последующие приемы до тех пор, пока уровень гормонов беременности не вернется к норме. Вам также рекомендуется подождать 3 месяца после инъекции, прежде чем пытаться забеременеть еще раз.
 

Хирургическое лечение

Операция по удалению внематочной беременности проводится под общим наркозом.

Операция будет:

  • Лапароскопия (известная как хирургия замочной скважины) . Ваше пребывание в больнице короче (24–36 часов), а физическое восстановление происходит быстрее, чем после открытой операции. См. информацию для пациентов RCOG Выздоровление: информация для вас после лапароскопии . Лапароскопия не подходит для некоторых женщин, и ваш врач обсудит это с вами.
  • Открытая хирургия (известная как лапаротомия) . Это делается через более крупный разрез на животе и может потребоваться при подозрении на сильное внутреннее кровотечение.Вам нужно будет оставаться в больнице в течение 2–4 дней. Обычно восстановление занимает около 4–6 недель.

Целью операции является удаление внематочной беременности. Тип операции будет зависеть от ваших пожеланий или планов на будущую беременность и того, что ваш хирург обнаружит во время операции (лапароскопия).

Чтобы иметь наилучшие шансы на будущую беременность внутри матки и снизить риск повторной внематочной беременности, вам обычно рекомендуют удалить пораженную маточную трубу (это называется сальпингэктомией).

Если у вас уже есть только одна маточная труба или другая труба не выглядит здоровой, ваши шансы забеременеть уже снижены. В этом случае вам может быть рекомендована другая операция (известная как сальпинготомия), целью которой является удаление беременности без удаления трубы. Это сопряжено с более высоким риском внематочной беременности в будущем, но означает, что вы все еще можете забеременеть в матке в будущем. Вам будет рекомендовано сдать анализы крови для проверки уровня гормонов беременности после сальпинготомии в рамках последующего наблюдения.Некоторым женщинам может потребоваться дальнейшее лечение или другая операция по удалению трубы позже, если беременность не была полностью удалена во время сальпинготомии. Решение о проведении сальпингэктомии или сальпинготомии иногда может быть принято только во время лапароскопии под наркозом. Есть риски, связанные с любой операцией: и от самой операции, и от применения анестетика. Ваш хирург и анестезиолог обсудят с вами эти риски.

Внематочная беременность | HealthLink до н.э.

Обзор темы

Что такое внематочная беременность?

При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка проходит через маточную трубу в матку.Яйцеклетка прикрепляется к матке и начинает расти. Но при внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется (или имплантируется) не в матке, а в другом месте, чаще всего в маточной трубе. (Поэтому ее иногда называют трубной беременностью.) В редких случаях яйцеклетка имплантируется в яичник, шейку матки или живот.

Спасти внематочную беременность невозможно. Это не может превратиться в нормальную беременность. Если яйцеклетка продолжает расти в фаллопиевой трубе, она может повредить или разорваться и вызвать сильное кровотечение, которое может привести к летальному исходу.Если у вас внематочная беременность, вам потребуется быстрое лечение, чтобы прервать ее, прежде чем она вызовет опасные проблемы.

Что вызывает внематочную беременность?

Причиной внематочной беременности часто является повреждение маточных труб. У оплодотворенной яйцеклетки могут возникнуть проблемы с прохождением через поврежденную трубу, в результате чего яйцеклетка имплантируется и растет в трубе.

Факторы, повышающие вероятность повреждения фаллопиевых труб и внематочной беременности, включают:

Некоторые виды лечения могут увеличить риск внематочной беременности.К ним относятся:

Каковы симптомы?

В первые несколько недель внематочная беременность обычно вызывает те же симптомы, что и нормальная беременность, такие как отсутствие менструального цикла, утомляемость, тошнота и боль в груди.

Основными признаками внематочной беременности являются:

  • Боль в области таза или живота. Сначала он может быть острым с одной стороны, а затем распространяться по животу. Это может быть хуже, когда вы двигаетесь или напрягаетесь.
  • Вагинальное кровотечение.

Если вы думаете, что беременны, и у вас есть эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.

Как диагностируется внематочная беременность?

Анализ мочи может показать, беременны ли вы. Чтобы узнать, есть ли у вас внематочная беременность, ваш врач, скорее всего, сделает:

  • Гинекологический осмотр для проверки размера матки и выявления новообразований или болезненности в животе.
  • Анализ крови, который проверяет уровень гормона беременности (ХГЧ). Этот тест повторяют через 2 дня. На ранних сроках беременности уровень этого гормона удваивается каждые 2 дня. Низкий уровень предполагает проблему, например, внематочную беременность.
  • УЗИ. Этот тест может показать изображения того, что находится внутри вашего живота. С помощью УЗИ врач обычно может увидеть беременность в матке через 6 недель после последней менструации.

Как это лечится?

Наиболее распространенными методами лечения являются лекарства и хирургия. В большинстве случаев врач сразу же лечит внематочную беременность, чтобы не навредить женщине.

Лекарство можно использовать, если беременность обнаружена на ранних сроках, до повреждения трубы. В большинстве случаев одна или несколько инъекций метотрексата прервут беременность.Прививка позволяет избежать хирургического вмешательства, но может вызвать побочные эффекты. Вам нужно будет обратиться к врачу для последующих анализов крови, чтобы убедиться, что прививка сработала.

При беременности, срок которой превышает первые несколько недель, хирургическое вмешательство безопаснее и с большей вероятностью поможет, чем лекарства. Если возможно, операция будет лапароскопической (скажите «лап-а-росс-ку-пи»). Этот тип операции проводится через один или несколько небольших надрезов (разрезов) на животе. Если вам нужна экстренная операция, у вас может быть больший разрез.

Что можно ожидать после внематочной беременности?

Потерять беременность всегда тяжело, как бы рано она ни случилась. Найдите время, чтобы оплакать свою потерю, и получите необходимую поддержку, чтобы пережить это время.

У вас может быть риск депрессии после внематочной беременности. Если у вас есть симптомы депрессии, которые длятся более двух недель, обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы получить необходимую помощь.

После внематочной беременности обычно беспокоятся о своей фертильности.Наличие внематочной беременности не означает, что у вас не может быть нормальной беременности в будущем. Но это означает, что:

  • У вас могут возникнуть проблемы с беременностью.
  • У вас больше шансов на повторную внематочную беременность.

Если вы снова забеременеете, убедитесь, что ваш врач знает, что у вас уже была внематочная беременность. Регулярные тесты в первые недели беременности могут выявить проблему на ранней стадии или дать вам понять, что беременность протекает нормально.

Причина

Повреждение фаллопиевых труб является частой причиной внематочной беременности.Оплодотворенная яйцеклетка может попасть в поврежденный участок трубы и начать там расти. Некоторые случаи внематочной беременности происходят без какой-либо известной причины.

Общие причины повреждения фаллопиевых труб, которые могут привести к внематочной беременности, включают:

  • Курение. Женщины, которые курят или курили раньше, имеют более высокие показатели внематочной беременности. Считается, что курение повреждает способность фаллопиевых труб продвигать оплодотворенную яйцеклетку к матке.
  • Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), например, вызванные хламидиозом или гонореей.ВЗОМТ может привести к образованию рубцовой ткани в фаллопиевых трубах.
  • Операция на фаллопиевых трубах, часто используемая для реверсии перевязки маточных труб или восстановления рубцовой или закупоренной трубы.
  • Предыдущая внематочная беременность в маточной трубе.

Хотя беременность после перевязки маточных труб или внутриматочной спирали (ВМС) наступает редко, те беременности, которые развиваются, могут иметь повышенный шанс стать внематочной.

Симптомы

Ранняя внематочная беременность часто ощущается как нормальная беременность.Женщина с внематочной беременностью может иметь общие признаки ранней беременности, такие как:

  • Пропущенный менструальный период.
  • Нежная грудь.
  • Усталость.
  • Тошнота.
  • Увеличение мочеиспускания.

Первые признаки внематочной беременности могут включать:

  • Вагинальное кровотечение, которое может быть легким.
  • Боль в животе или тазовая боль, обычно через 6–8 недель после задержки менструации.

Однако по мере развития внематочной беременности могут развиться другие симптомы, в том числе:

  • Боль в животе или тазовая боль, которая может усиливаться при движении или натуживании.Сначала может возникать остро с одной стороны, а затем распространяться на всю область таза.
  • Сильное или сильное вагинальное кровотечение.
  • Боль при половом акте или во время гинекологического осмотра.
  • Головокружение, предобморочное состояние или обмороки (синкопе), вызванные внутренним кровотечением.
  • Признаки шока.
  • Боль в плече, вызванная кровотечением в брюшную полость под диафрагму. Кровотечение раздражает диафрагму и ощущается как боль в плече.

Симптомы выкидыша часто схожи с симптомами внематочной беременности на ранних сроках.Для получения дополнительной информации см. тему Выкидыш.

Что происходит

В норме в начале беременности оплодотворенная яйцеклетка перемещается из маточной трубы в матку, где имплантируется и растет. Но в небольшом числе диагностированных беременностей оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к области за пределами матки, что приводит к внематочной беременности (также известной как трубная беременность или внематочная беременность).

Внематочная беременность не может поддерживать жизнь плода очень долго.Но внематочная беременность может стать достаточно большой, чтобы разорвать область, которую она занимает, вызвать сильное кровотечение и подвергнуть опасности мать. Женщине с признаками или симптомами внематочной беременности требуется неотложная медицинская помощь.

Внематочная беременность может развиваться в разных местах. В большинстве случаев внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточную трубу.

В редких случаях:

  • Яйцеклетка прикрепляется и растет в яичнике, шейке матки или брюшной полости (вне репродуктивной системы).
  • Одно или несколько яйцеклеток растут в матке, а одно или несколько растут в маточной трубе, шейке матки или брюшной полости. Это называется гетеротопической беременностью.

Осложнения внематочной беременности

Внематочная беременность может привести к повреждению маточной трубы, что может затруднить беременность в будущем.

Внематочная беременность обычно выявляется достаточно рано, чтобы предотвратить смертельные осложнения, такие как сильное кровотечение. При разрыве внематочной беременности требуется экстренная операция, чтобы предотвратить сильное кровотечение в брюшную полость.Пораженная труба частично или полностью удаляется. Для получения дополнительной информации см. Хирургия.

Что увеличивает ваш риск

Вещи, которые могут увеличить риск внематочной беременности, включают:

Медикаментозное лечение и процедуры, которые могут увеличить риск внематочной беременности, включают:

  • Предшествующая операция на фаллопиевых трубах для лечения бесплодия или устранения перевязки маточных труб.
  • Неудачная перевязка маточных труб. В редких случаях, когда беременность наступает после операции по стерилизации, существует более высокий, чем обычно, риск внематочной беременности.
  • Неэффективность противозачаточных средств, связанных только с прогестином, таких как таблетки, содержащие только прогестин, или беременность, наступившая при наличии внутриматочной спирали (ВМС).
  • Лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Это может произойти в результате прохождения оплодотворенной яйцеклетки в фаллопиеву трубу после ее переноса в матку.
  • Инфекция после любого хирургического вмешательства на матке или фаллопиевых трубах. Это может привести к образованию рубцовой ткани.

Внематочная беременность была связана с использованием лекарств, используемых для того, чтобы заставить яичник выпускать несколько яйцеклеток (суперовуляция).Эксперты пока не знают, связано ли это с тем, что многие женщины, использующие его, уже имеют повреждение фаллопиевых труб или из-за самого лекарства.

Если вы забеременеете и у вас высокий риск внематочной беременности , за вами будут внимательно следить. Врачи не всегда согласны с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними. Но исследования показывают, что риск достаточно серьезен, если у вас ранее была операция на маточных трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до рождения, у вас были известные проблемы с фаллопиевыми трубами или у вас была беременность с внутриматочной спиралью (ВМС).

Когда следует звонить врачу?

Если вы беременны, будьте внимательны к симптомам, которые могут означать, что у вас внематочная беременность, особенно если вы находитесь в группе риска. Если у вас есть симптомы внематочной беременности или вы лечитесь от внематочной беременности, избегайте физических нагрузок до тех пор, пока врач не оценит ваши симптомы.

Немедленно позвоните по телефону
911
или в другие службы экстренной помощи , если:

  • Вы потеряли сознание.
  • У вас сильное вагинальное кровотечение.
  • У вас внезапная сильная боль в животе или тазу.

Позвоните своему врачу сейчас или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

  • У вас кружится голова или вы чувствуете, что можете потерять сознание.
  • У вас вагинальное кровотечение.
  • У вас появились новые спазмы или новая боль в животе или тазу.
  • У вас новая боль в плече.

Кого посмотреть

Ваш семейный врач, врач общей практики или врач неотложной помощи может проверить вас на внематочную беременность.Вас могут направить к специалисту, например к гинекологу.

Экзамены и тесты

В большинстве случаев внематочную беременность можно обнаружить с помощью гинекологического осмотра, УЗИ и анализов крови. Если у вас есть симптомы возможной внематочной беременности, у вас будет:

  • Тазовое обследование, при котором можно обнаружить болезненность матки или фаллопиевых труб, меньшее увеличение матки, чем ожидается при беременности, или новообразование в области малого таза.
  • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное или абдоминальное), при котором используются звуковые волны для получения изображения органов и структур в нижней части живота.Трансвагинальное УЗИ используется, чтобы показать, где находится беременность. Беременность в матке видна через 6 недель после последней менструации. Внематочная беременность вероятна, если нет признаков эмбриона или плода в матке, как ожидается, но уровни ХГЧ повышены или растут.
  • Два или более анализов крови на уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) с интервалом в 48 часов. В первые недели нормальной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 2 дня. Низкий или медленно повышающийся уровень ХГЧ в крови свидетельствует о ранней аномальной беременности, такой как внематочная беременность или выкидыш.Если уровни ХГЧ аномально низкие, проводятся дополнительные анализы, чтобы найти причину.

Иногда хирургическая процедура с использованием лапароскопии используется для выявления внематочной беременности. Внематочная беременность после 5 недель обычно может быть диагностирована и вылечена с помощью лапароскопа. Но лапароскопия не часто используется для диагностики очень ранней внематочной беременности, потому что УЗИ и анализы крови на беременность очень точны.

Последующее обследование после лечения

В течение недели после лечения внематочной беременности несколько раз проверяют уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в крови.Ваш врач будет искать падение уровня ХГЧ, что является признаком того, что беременность заканчивается (уровни ХГЧ иногда повышаются в течение первых нескольких дней лечения, а затем падают). В некоторых случаях тестирование ХГЧ продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, пока уровень ХГЧ не упадет до низкого уровня.

Что думать о

Если вы забеременеете и у вас высокий риск внематочной беременности , вы будете находиться под пристальным наблюдением. Врачи не всегда согласны с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними.Но исследования показывают, что риск достаточно серьезен, если у вас ранее была операция на маточных трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до рождения, у вас были известные проблемы с фаллопиевыми трубами или у вас была беременность с внутриматочной спиралью (ВМС).

Тест мочи на беременность, включая домашний тест на беременность, может точно диагностировать беременность, но не может определить, является ли она внематочной беременностью. Если тест мочи на беременность подтверждает беременность и есть подозрение на внематочную беременность, для диагностики внематочной беременности необходимы дополнительные анализы крови или УЗИ.

Обзор лечения

В большинстве случаев внематочную беременность лечат сразу, чтобы избежать разрыва и сильной кровопотери. Решение о том, какое лечение использовать, зависит от того, насколько рано обнаружена беременность, и от вашего общего состояния. В случае внематочной беременности на ранних сроках, не вызывающей кровотечения, у вас может быть выбор между медикаментозным или хирургическим прерыванием беременности.

Медицина

Использование метотрексата для прерывания внематочной беременности избавляет вас от разреза и общей анестезии.Но это вызывает побочные эффекты, и может потребоваться несколько недель тестирования уровня гормонов в крови, чтобы убедиться, что лечение работает. Метотрексат, скорее всего, сработает:

  • Когда уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) низкий (менее 5000).
  • Когда у эмбриона отсутствует сердечная деятельность.

Хирургия

Если у вас внематочная беременность, вызывающая тяжелые симптомы, кровотечение или высокий уровень ХГЧ, обычно требуется хирургическое вмешательство.Это связано с тем, что лекарства с меньшей вероятностью подействуют, а разрыв становится более вероятным с течением времени. По возможности проводится лапароскопическая операция с небольшим разрезом. При прервавшейся внематочной беременности необходима экстренная операция.

Выжидательная тактика

В случае ранней внематочной беременности, которая, как представляется, сама по себе приводит к выкидышу (аборту), лечение может не потребоваться. Ваш врач будет регулярно проверять вашу кровь, чтобы убедиться, что уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) снижается.Это называется выжидательным менеджментом.

Внематочная беременность может быть резистентной к лечению.

  • Если уровень ХГЧ не падает или кровотечение не останавливается после приема метотрексата, следующим шагом может быть хирургическое вмешательство.
  • Если вам предстоит операция, после нее вы можете принимать метотрексат.

Если у вас резус-отрицательная группа крови, можно использовать резус-иммуноглобулин для защиты будущих беременностей от резус-сенсибилизации. Для получения дополнительной информации см. тему Резус-сенсибилизация во время беременности.

Что думать о

Хирургия против медицины

  • Метотрексат обычно является препаратом первого выбора для прерывания внематочной беременности на ранних сроках. Необходимы регулярные последующие анализы крови в течение нескольких дней или недель после инъекции лекарства.
  • Существуют различные виды операций при внематочной трубной беременности. Пока у вас есть одна здоровая маточная труба, сальпингостомия (небольшой разрез трубы) и сальпингэктомия (удаление части трубы) оказывают примерно одинаковое влияние на вашу будущую фертильность.Но если другая трубка повреждена, врач может попытаться сделать сальпингостомию. Это может улучшить ваши шансы забеременеть в будущем.
  • Хотя хирургическое вмешательство является более быстрым методом лечения, оно может привести к образованию рубцовой ткани, которая может вызвать проблемы с беременностью в будущем. Трубная хирургия может повредить маточную трубу, в зависимости от того, где и насколько велик эмбрион, а также от типа необходимой операции.

Операция может быть единственным вариантом лечения, если у вас внутреннее кровотечение.

Профилактика

Вы не можете предотвратить внематочную беременность, но вы можете предотвратить серьезные осложнения с помощью ранней диагностики и лечения.Если у вас есть один или несколько факторов риска внематочной беременности, вы и ваш врач можете внимательно следить за вашими первыми неделями беременности.

Если вы курите, бросьте курить, чтобы снизить риск внематочной беременности. Женщины, которые курят или курили раньше, имеют более высокие показатели внематочной беременности.

Использование методов безопасного секса, таких как использование мужского или женского презерватива при каждом половом акте, помогает защитить вас от инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которые могут привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ).ВЗОМТ является частой причиной образования рубцовой ткани в фаллопиевых трубах, что может привести к внематочной беременности.

Домашнее лечение

Если вы подвержены риску внематочной беременности и думаете, что можете быть беременны, используйте домашний тест на беременность. Если он положительный, обязательно сделайте подтверждающий тест у врача, особенно если вы обеспокоены внематочной беременностью.

Если вы принимаете метотрексат для прерывания внематочной беременности, у вас могут возникнуть побочные эффекты от лекарства.Ознакомьтесь с этими советами по управлению лечением метотрексатом, чтобы свести к минимуму эти побочные эффекты.

Если вы пережили внематочную потерю беременности, независимо от того, на каком раннем сроке беременности, ожидайте, что вам и вашему партнеру понадобится время, чтобы оплакать. Также возможно развитие депрессии из-за гормональных изменений после потери беременности. Если у вас есть симптомы депрессии, которые длятся более двух недель, обязательно позвоните своему врачу или психологу, клиническому социальному работнику или лицензированному консультанту по психическому здоровью.

Вы можете связаться с группой поддержки, прочитать об опыте других женщин и поговорить с друзьями, консультантом или членом духовенства. Эти вещи могут помочь вам и вашей семье справиться с потерей беременности.

Опасения по поводу будущей беременности

Если у вас была внематочная беременность, вы можете беспокоиться о своих шансах на здоровую или внематочную беременность в будущем. Ваши факторы риска и любое повреждение фаллопиевой трубы, которое у вас может быть, повлияют на ваш будущий риск и вашу способность забеременеть.Ваш врач может ответить на ваши вопросы, основываясь на ваших факторах риска.

Лекарства

Лекарство можно использовать только при ранней внематочной беременности, которая не разорвалась. В зависимости от того, где находится эктопический рост и какой тип хирургического вмешательства был бы использован в противном случае, вероятность повреждения фаллопиевой трубы лекарствами может быть меньше, чем хирургическое лечение.

Лекарство, скорее всего, подействует, если внематочная беременность на ранних сроках не вызывает кровотечения и:

  • Низкий уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) (менее 5000).
  • У эмбриона отсутствует сердечная деятельность.

При более запущенной внематочной беременности хирургическое вмешательство является более безопасным и надежным методом лечения.

Выбор лекарств

Метотрексат используется для остановки развития внематочной беременности на ранних сроках. Его также можно использовать после хирургического лечения эктопии, чтобы убедиться, что весь эктопический рост клеток остановлен.

Если у вас резус-отрицательная группа крови, можно использовать резус-иммуноглобулин для защиты будущих беременностей от резус-сенсибилизации.Для получения дополнительной информации см. тему Резус-сенсибилизация во время беременности.

Что думать о

Лечение метотрексатом обычно является первым выбором для прерывания внематочной беременности на ранних сроках. Если беременность затянулась, операция безопаснее и с большей вероятностью, чем лекарства, будет эффективнее.

Обычные последующие анализы крови необходимы в течение нескольких дней или недель после инъекции лекарства.

Метотрексат может вызывать неприятные побочные эффекты, такие как тошнота, расстройство желудка и диарея.Для получения информации о том, как свести к минимуму побочные эффекты, ознакомьтесь с этими советами по управлению лечением метотрексатом.

Метотрексат по сравнению с хирургическим вмешательством

Если ваша внематочная беременность не зашла слишком далеко и не разорвалась, вам может подойти метотрексат. Успешное лечение метотрексатом ранней внематочной беременности позволяет избежать рисков хирургического вмешательства, с меньшей вероятностью повредить маточную трубу, чем хирургическое вмешательство, и с большей вероятностью сохранит вашу фертильность.

Если вы не заинтересованы в сохранении фертильности, операция по поводу внематочной беременности проводится быстрее, чем лечение метотрексатом, и, вероятно, вызовет меньше кровотечений.

Хирургия

На любой стадии развития хирургическое удаление эктопического новообразования и/или участка фаллопиевой трубы, в котором оно имплантировалось, является самым быстрым методом лечения внематочной беременности. Хирургия может быть вашим единственным вариантом лечения, если у вас есть внутреннее кровотечение. По возможности операция проводится через небольшой разрез с использованием лапароскопии. Этот тип операции обычно имеет короткий восстановительный период.

Выбор операции

Внематочная беременность может быть удалена из маточной трубы с помощью сальпингостомии или сальпингэктомии.

  • Сальпингостомия. Эктопический нарост удаляют через небольшой продольный разрез маточной трубы (линейная сальпингостомия). Разрез оставляют закрывать самостоятельно или зашивают.
  • Сальпингэктомия. Удален сегмент фаллопиевой трубы. Оставшуюся здоровую фаллопиеву трубу можно снова соединить. Сальпингэктомия необходима, когда маточная труба растягивается беременностью и может разорваться, или когда она уже разорвалась или сильно повреждена.

Как сальпингостомию, так и сальпингэктомию можно выполнить либо через небольшой разрез с помощью лапароскопии, либо через больший открытый разрез брюшной полости (лапаротомия). Лапароскопия занимает меньше времени, чем лапаротомия. И пребывание в больнице короче. Но при брюшной внематочной беременности или экстренном удалении маточных труб обычно требуется лапаротомия.

Что думать о

При обнаружении внематочной беременности в неразорвавшейся фаллопиевой трубе предпринимаются все попытки удалить беременность, не удаляя и не повреждая трубу.

При разрыве внематочной беременности требуется экстренная операция.

Будущее плодородие

На вашу будущую фертильность и риск повторной внематочной беременности будут влиять ваши собственные факторы риска. Они могут включать курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия и степень повреждения фаллопиевых труб.

Пока у вас есть одна здоровая фаллопиева труба, сальпингостомия (небольшой разрез трубы) и сальпингэктомия (удаление части трубы) оказывают примерно одинаковое влияние на вашу будущую фертильность.Но если другая трубка повреждена, врач может попытаться сделать сальпингостомию. Это может улучшить ваши шансы забеременеть в будущем.

Каталожные номера

Прочие консалтинговые работы

  • Американский колледж акушеров и гинекологов (2008 г., подтверждено в 2012 г.). Медикаментозное ведение внематочной беременности. Практический бюллетень ACOG № 94. Акушерство и гинекология, 111 (6): 1479–1485.
  • Каннингем Ф.Г. и др. (2010). Внематочная беременность. В Williams Obstetrics, 23-е изд., стр. 238–256. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.
  • Фриц М.А., Сперофф Л. (2011). Внематочная беременность. В «Клинической гинекологической эндокринологии и бесплодии», 8-е изд., стр. 1383–1412. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
  • Сюретт А.М., Данхэм С.М. (2013). Риски ранней беременности. В AH DeCherney et al., Ред. Текущая диагностика и лечение в акушерстве и гинекологии, 11-е изд., стр. 234–249. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.
  • Варма Р., Гупта Дж. (2012). Трубная внематочная беременность, дата поиска июль 2011 года.Клинические данные BMJ. Доступно в Интернете: http://www.clinicalevidence.com.

Кредиты

Актуально на:
11 февраля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Sarah Marshall MD – семейная медицина
Donald Sproule MDCM, CCFP – семейная медицина
Kathleen Romito MD – семейная медицина
Adam Husney MD – семейная медицина
Elizabeth T. Russo MD – внутренняя медицина
Kirtly Jones MD — Акушерство и гинекология

Лечение внематочной беременности

Linacre Q.2018 авг; 85(3): 241–251.

Этический повторный анализ

Морин Л. Кондик

1 Кафедра нейробиологии и анатомии, Университет Юты, Медицинский факультет, Солт-Лейк-Сити, Юта, США

Донна Харрисон

2 Американская ассоциация акушеров и гинекологов, выступающих за жизнь, О-Клэр, Мичиган, США

1 Кафедра нейробиологии и анатомии, Университет штата Юта, Медицинский факультет, Солт-Лейк-Сити, Юта, США

2 Американская ассоциация акушеров и гинекологов, выступающих за жизнь, О-Клэр, Мичиган, США

Maureen L.Кондик, доктор философии, кафедра нейробиологии и анатомии, Университет штата Юта, медицинский факультет, 20 South 2030 East, Bldg. 570 BPRB, Солт-Лейк-Сити, Юта 84112, США. Электронная почта: [email protected]Авторское право © Католическая медицинская ассоциация, 2018 г. Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Существует значительная нехватка ясности в медицинских фактах, связанных с ведением внематочной беременности. В частности, широко не признается, что к моменту постановки диагноза внематочной беременности в большинстве случаев жизнеспособный плод отсутствует (т.д., плод уже погиб). Кроме того, существует очень мало этических указаний со стороны медиков в отношении эмоционально сложного решения прервать желанную беременность, когда жизнь матери находится в опасности. Наиболее четко сформулированные позиции по этой теме исходят от религиозных групп, основанных на принципе двойного эффекта. Однако применение этого рассуждения к прерыванию внематочной беременности во многих случаях несовместимо с медицинскими фактами. Чтобы устранить эти несоответствия, но при этом обеспечить надежный этический контекст для разрешения таких сложных ситуаций, мы предлагаем четкие рекомендации для определения наличия жизнеспособного плода при внематочной беременности и уточнения моральной цели ведения внематочной беременности.

Резюме: В этой статье исследуются этические основы принятия клинических решений в случае внематочной беременности. Сосредоточение внимания на неупорядоченном союзе матери и будущего ребенка проясняет предмет и цель действий по разлучению матери и плода с целью спасения жизни обоих или хотя бы одного. Поскольку более 90% трубных эктопических беременностей представляют собой эмбрионы, которые уже умерли, эти случаи не представляют этической дилеммы. В данной статье предлагается модификация используемых в настоящее время критериев определения жизнеспособности внематочной беременности и содержится призыв к дальнейшим исследованиям.

Ключевые слова: Беременность, Аборт, Двойной эффект, Разделение матери и плода, Роды, Внематочная беременность

Введение

Широко распространено мнение, что убийство невинного человека никогда не бывает хорошим делом. Действительно, это понимание лежит в основе большой части американской и западной юриспруденции, согласно которой преднамеренное убийство другого человека допустимо только при очень специфических обстоятельствах: (1) в случаях самообороны или защиты других, когда нет других средств сдерживания нападающего эффективны, (2) в случаях справедливой войны и (3) в случаях, когда законные власти государства вводят законно допустимую смертную казнь.Этот строгий запрет на убийство, особенно убийство невинных, охватывает широкий спектр этических рамок, как религиозных, так и светских. Легальные аборты, самоубийство с помощью врача и эвтаназия являются заметными исключениями из этой общей точки зрения.

Тем не менее существует значительная путаница в отношении применения этого общего запрета на убийство к конкретному случаю разлучения матери и плода в случаях, когда жизнь матери находится под угрозой, независимо от взглядов человека на спорный вопрос. абортов ( Markens, Browner, and Mabel Preloran 2010 ).К этой путанице добавляются два сбивающих с толку фактора: (1) значительная политическая коннотация таких терминов, как «прерывание беременности» и «аборт», которые для немедицинского читателя оба эквивалентны плановому уничтожению эмбриона или плода, и ( 2) двусмысленность в отношении определений и терминологии, в которой используется один и тот же термин «аборт» для обозначения как спонтанной, так и индуцированной потери плода. В статье предлагается новая терминология для описания нравственного объекта процедур, направленных на устранение фатального состояния беременной: «разлучение матери и плода.«Использование этой терминологии, которая четко определена и недвусмысленна как внутри, так и за пределами медицинской профессии, обеспечивает точность языка, необходимую для обсуждения этических вопросов, связанных с ведением внематочной беременности. В этой статье также представлен моральный анализ ведения внематочной беременности на основе этого нового словаря.

Внематочная беременность: современные рамки морального анализа

Потеря желаемой беременности по любой причине может вызвать значительный эмоциональный стресс, независимо от взглядов родителей на аборт или религию ( Cowchock et al.2010 ; Дэвис и др. 2005 ; Манн и др. 2008 ). Родители, желающие иметь ребенка, очень неохотно причиняют вред или уничтожают плод, даже когда здоровье или жизнь матери находятся в опасности. Для тех, кто сталкивается с этим трудным выбором, и особенно для тех, кто рассматривает зародыши как человеческие существа (в отличие от простой человеческой ткани) или как человеческие личности с внутренней моральной ценностью, важно рассмотреть вопрос о том, является ли отделение нерожденного ребенка от его или ее мать до того, как этот нерожденный ребенок сможет выжить вне чрева своей матери, может быть оправдано для спасения жизни матери, и если да, то при каких обстоятельствах.

Удивительно, но, несмотря на медицинские проблемы, связанные с внематочной беременностью, и эмоциональный стресс, который влечет за собой это состояние, многие профессиональные медицинские ассоциации не имеют четкой политики в отношении случаев, когда жизнь матери находится в опасности, кроме отстаивания общего права на легальный аборт. . Таким образом, многие профессиональные медицинские ассоциации не предлагают рекомендаций по этому сложному вопросу, оставляя решение за отдельными родителями и их врачами. И, как отмечает Foran (1999) , отсутствие ясности в отношении морали существующих процедур ведения внематочной беременности создает «серьезные проблемы совести для врачей, пациентов и персонала больницы» (стр.27).

Напротив, некоторые религиозные группы, в первую очередь католическая церковь, имеют четко сформулированную этическую позицию по теме преднамеренного прерывания беременности для сохранения здоровья матери. Утверждая, что прямое убийство невинного ребенка всегда неправильно, Конференция католических епископов США ( USCCB 2009 ) утверждает, что «операции, лечение и лекарства, которые имеют своей прямой целью излечение относительно серьезного патологического состояния ребенка». беременной женщине допускаются, когда их нельзя безопасно отложить до тех пор, пока нерожденный ребенок не станет жизнеспособным, даже если они приведут к смерти нерожденного ребенка» (реж.47).

Эта позиция ссылается на этический принцип двойного действия, который возник у Аристотеля и был уточнен Фомой Аквинским в Summa theologiae (II-II, q. 64, a. 7). Существует большое количество хорошо сформулированной литературы, посвященной принципу двойного эффекта ( Woodward 2001 ; Cavanaugh 2006 ; Boyle 1981 , 1

1). В общем, этот принцип утверждает, что действие, направленное к хорошей цели (т.g., медицинское вмешательство, направленное на спасение жизни матери) может быть проведено на законных основаниях, даже если это действие имеет неизбежный вторичный эффект, который не является хорошим (например, смерть плода), если выполняются следующие три критерия . Во-первых, само действие не должно быть неэтичным. Во-вторых, намерение должно заключаться в достижении хорошего, а не плохого эффекта. И, наконец, хороший эффект должен перевешивать или, по крайней мере, равняться плохому эффекту по этической серьезности.

По мнению Национального католического центра биоэтики ( NCBC 2013 ), применение принципа двойного эффекта к лечению, которое приводит к разделению матери и плода до того, как плод сможет выжить вне матки, требует ниже:

  1. Лечение непосредственно терапевтическое в ответ на серьезную патологию матери или ребенка.

  2. Хороший эффект лечения болезни является преднамеренным, а плохой эффект предвиденным, но непреднамеренным.

  3. Смерть ребенка не является средством достижения хорошего эффекта.

  4. Польза от лечения болезни пропорциональна риску плохого эффекта.

Следует отметить, что центральным требованием принципа двойного действия является пункт номер три выше, а именно то, что дурное следствие (в данном случае смерть ребенка) не может быть средством, с помощью которого хорошее эффект достигается, что ставит плохой эффект под общее намерение агента.

Внематочная беременность: сравнение с раком матки

Прерывание беременности в случае рака матки часто противопоставляется случаю внематочной беременности, и контраст между этими двумя ситуациями иллюстрирует ряд тревожных несоответствий в существующих этических рамках. .

В соответствии с правилом двойного эффекта удаление пораженной раком матки у беременной женщины считается оправданным, поскольку целью является излечение рака, а не смерть ребенка, несмотря на то, что это последствие предвидится.В этом случае «здоровье женщины напрямую выигрывает от операции из-за удаления ракового органа», и «нет ничего изначально неправильного в операции по удалению неисправного органа. Морально оправдано, когда постоянное присутствие органа вызывает проблемы для остального тела» ( USCCB 2010 ).

Однако важно отметить, что в этой ситуации матку не удаляют, поскольку она «неисправна». Действительно, учитывая, что основной функцией матки является вынашивание плода, неисправность матки приведет к самопроизвольному выкидышу.Скорее всего, матка удаляется, потому что она содержит раковые клетки. Рак в конечном итоге оказывается смертельным только тогда, когда физический рост или биохимические продукты раковой опухоли нарушают работу жизненно важного органа или жизненно важного физиологического процесса. Удаление раковой матки предотвращает распространение этих потенциально смертельных клеток в новые места в организме. Таким образом, исходя из позиции USCCB, удаление в остальном функциональной матки, содержащей как живой плод, так и раковые клетки, оправдано для защиты жизни матери.Однако перед лицом химиотерапевтических агентов и лучевой терапии, которые доказали свою эффективность в лечении гинекологического рака у беременных женщин без вреда для плода, это рассуждение еще больше ослабляется ( Amant et al. 2015 ).

В отличие от случая рака матки, в USCCB (2009) четко указано: «В случае внематочной беременности никакое вмешательство, представляющее собой прямой аборт, не является морально законным», при этом прямым абортом считается «каждая процедура единственным непосредственным следствием которого является прерывание беременности до наступления жизнеспособности» (реж.48, 45). USCCB, по-видимому, осуждает любое действие, совершенное непосредственно над жизнеспособным плодом, при котором смерть плода является ожидаемым результатом, даже если чудесным образом смерть не наступает.

Трудность с этим определением «прямого аборта» заключается в том, что это не медицинское определение, и с практической точки зрения не проводится различие между отделением матери от плода с целью умерщвления плода и отделением матери от плода, чтобы спасти жизнь матери. Важно отметить, что, как определено USCCB, если прямой аборт требует «единственного немедленного эффекта» прерывания беременности, то термин «прямой» присущ допущению, что любое отделение по определению разработано с основной целью убить беременную женщину. плод.Таким образом, само определение имплицитно предполагает злой умысел, который оно осуждает.

Таким образом, лечение даже опасной для жизни внематочной беременности путем хирургического вскрытия фаллопиевой трубы и отделения плода от матери (сальпингостомия) является незаконным, поскольку такая операция представляет собой прямое воздействие на плод ( Anderson et al. 2011 ). Напротив, если удаляется вся маточная труба (сальпингэктомия), это рассматривается как морально законное в соответствии с принципом двойного эффекта, потому что «намерение хирурга направлено на хороший эффект (удаление поврежденной ткани для спасения жизни матери). ), терпя при этом только дурной эффект (смерть внематочных детей). Важно отметить, что хирург предпочитает воздействовать на трубку (часть тела матери), а не непосредственно на ребенка » ( Pacholczyk 2009 , курсив добавлен).

Этот аргумент утверждает, что, поскольку присутствие плода в маточной трубе приводит к патологическому состоянию этой ткани, удаление патологической ткани является законным, несмотря на неизбежную смерть плода. Однако было бы бессмысленно рассматривать лечение этого состояния путем удаления патологического сегмента фаллопиевой без удаления плода (т.г., осторожно отсекая участки трубы, которые начали работать неправильно, и покрывая плод «свежей» фаллопиевой тканью). Это было бы абсурдно именно потому, что позволило бы сохраниться основной причине патологии, а именно тому факту, что слияние матери и плода не должно происходить в трубе. Именно союз (наличие плода, имплантированного в орган, который не может поддерживать внутриутробную жизнь) является патологическим. На самом деле, во многих случаях присутствие плода в маточной трубе является результатом использования гестагенных контрацептивов, влияющих на функцию нормальной трубы.Женщины, постоянно принимающие только прогестиновые противозачаточные средства (за исключением тех, кто использует депо-провера; Borgatta et al. 2002 ), подвержены повышенному риску внематочной беременности ( Fylstra 2012 ). При использовании имплантатов с левоноргестрелом (Норплант) риск внематочной беременности в пять раз выше (, Furlong, 2002, ). В этих случаях в фаллопиевой трубе нет стойкой основной патологии, а скорее это реакция нормальной фаллопиевой трубы на состояние, вызванное прогестином. Таким образом, с текущим аргументом нормально функционирующая маточная труба будет удалена, и, таким образом, фертильность женщины будет необратимо нарушена.

Существующая аргументация требует, чтобы назначение операции, лечения или медикаментозного лечения имело непосредственную цель облегчения тяжелого патологического состояния у матери. Однако в случае внематочной беременности этим патологическим состоянием является нарушение физического союза между матерью и ее плодом. Именно продолжение неупорядоченного союза серьезно угрожает жизни матери. Отделение матери от ее эмбриона или плода действительно является «средством, с помощью которого» на самом деле устраняется патология.Смерть плода является косвенным результатом разделения.

Этот неупорядоченный союз остается неупорядоченным независимо от того, жив плод или нет. Таким образом, смерть плода не устраняет расстройство. Мертвый труп плода также необходимо удалить из маточной трубы матери в большинстве случаев по той же причине, по которой необходимо удалить живой плод, т. е. для устранения нарушенного сращения, являющегося причиной патологии у матери.

Также не обязательно верно, что постоянная патология в маточной трубе сама по себе индуцировала нарушение сращения.В то время как известные факторы риска внематочной беременности включают предшествующее повреждение маточных труб в результате инфекции или рубцевания, существуют и другие временные и преходящие факторы риска, вызывающие внематочную беременность, в том числе использование внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) и прогестинов в составе гормональных контрацептивов (91–100 Li et al. 2015 ).

Тот факт, что нормальная фаллопиева труба может быть изменена прогестинами, что делает возможной эктопическую имплантацию, представляет собой проблему для этического анализа, который утверждает, что в органе должно существовать болезненное состояние, требующее хирургического удаления органа, несмотря на то, что плод умирает как непреднамеренный «двойной эффект».В случае использования прогестероновых контрацептивов трубка не является отклонением от нормы, и удаление трубки или части трубки для лечения внематочной беременности приводит к дополнительному эффекту постоянного снижения или устранения будущей фертильности женщины. В случаях абдоминальной или яичниковой беременности для остановки кровотечения может потребоваться или не потребоваться удаление органа, в который имплантирован плод, и чаще всего плод удаляют, а плаценту оставляют рассасываться самостоятельно ( Ayinde et al. .2005 ; Хуанг и др. 2014 ). Идея удаления нормально функционирующих органов из-за того, что в них находится место имплантации внематочной беременности, не делает эти органы «больными», ставя под сомнение основу нынешних этических рамок.

Таким образом, при разделении матери и плода наименее опасные средства разделения являются наилучшим вариантом из уважения к трупу плода и из желания сохранить будущую фертильность матери путем защиты функции ее маточной трубы.

Внематочная беременность: новая основа для морального анализа

Трудность применения принципа двойного эффекта в случае внематочной беременности или любого другого состояния, при котором продолжающийся физический союз матери и ее плода непосредственно угрожает физическому состоянию матери. жизни, исходит из двух источников: из определения морального объекта лечения как «прямого нападения на плод» и из значительной путаницы в отношении медицинских фактов, касающихся внематочной беременности.

В этой статье утверждается, что определение отделения внематочного плода от матери как прямого нападения на плод является неточным и исключает какой-либо серьезный моральный анализ, поскольку априори предполагается, что целью отделения матери и ее внематочного плода является произвести мертвый плод, предположение, которое аксиоматически делает действие аморальным. Если, однако, объектом действия является разлучение матери и плода, то, используя представленную ниже схему, моральный анализ, основанный на принципе двойного эффекта, может быть последовательно применен к ситуациям, в которых разлучение матери и плода плод необходим для спасения жизни матери.

Все беременности рано или поздно заканчиваются. Почти во всех случаях прерывание беременности связано с разделением матери и плода. Единственным исключением является случай, когда и мать, и ее плод умирают до разлучения. Призвание акушера состоит в том, чтобы повлиять на разделение матери и плода, создав оптимальные условия для жизни как матери, так и ее плода или новорожденного.

Нравственность разлучения матери и плода можно оценить на основе трех компонентов морального поступка: (а) самого поступка (т.д., «моральный объект»), (б) намерение деятеля и (в) обстоятельства, при которых происходит действие. Эти три компонента хорошо сформулированы в ряде традиций, наиболее четко в трудах Аристотеля (например, Никомахова этика ), Аквинского ( Summa theologiae I-II, q. 18) и в католической ( Катехизис 1993 ) и буддийское ( Bretfeld and Zander 2016 ) учение. Они также составляют основу юридического определения вины в западной правовой традиции, при этом легитимность самого деяния ( actus reus ) определяется законом, а как намерение деятеля ( mens rea ), так и смягчающее обстоятельство. обстоятельства, связанные с этим событием, являются важными факторами как при определении вины, так и при вынесении приговора.

Нравственная цель

Мы предлагаем, чтобы рассматриваемая надлежащая моральная цель (т. е. непосредственная цель или действие, предпринятое для медицинского лечения внематочной беременности) была актом отделения матери от эмбриона или плода.

Этот поступок не является ни морально хорошим, ни морально злым по своей сути, и интерпретация его морального характера критически зависит от контекста, в котором он происходит. Например, акт разделения матери и плода, очевидно, хорош в ситуации родов, когда разделение происходит в естественном конце внутриутробного развития плода, уже полностью подготовленного к внеутробной жизни.Разделение при родах является хорошим поступком, даже в тех случаях, когда здоровье матери и плода требует, чтобы разделение произошло посредством действий хирурга, выполняющего кесарево сечение (кесарево сечение). Напротив, акт разделения матери и плода как часть насильственного нападения на мать явно аморален. В обоих этих случаях не « акт разделения », а скорее намерение, с которым совершается этот акт, и обстоятельства, при которых оно происходит, определяют добро или зло морального объекта разделения . мать и плод.

Намерение

Медицинский работник имеет ряд возможных намерений при выполнении акта отделения матери и плода:

  1. Разделить, чтобы дать жизнь матери и плоду. Это намерение всегда морально законно.

  2. Для отделения с целью обеспечения гибели плода или улучшения состояния здоровья матери путем активного умерщвления плода. По-видимому, это по крайней мере одно из значений фразы «прямой аборт», используемой USCCB (хотя процедуры, предпринятые в отношении плода, когда вероятным исходом является гибель плода, также будут осуждены, даже если плод выживет).Разница между прямым абортом и необходимым с медицинской точки зрения разделением матери и плода является одним из самых неправильно понятых и злоупотребляемых принципов во всей дискуссии о беременности и ее исходе. Целью разделения матери и плода может быть много вещей, в то время как целью прямого аборта является получение мертвого эмбриона или плода. Например, Giubilini и Minerva (2013) утверждали, что детоубийство должно быть юридически разрешено при любых обстоятельствах, когда разрешен аборт, поскольку оба имеют одинаковый эффект, то есть смерть плода.Для тех, кто рассматривает плод как человеческую личность, это намерение всегда морально незаконно.

  3. Разлучение с целью улучшения здоровья, психического благополучия или экономического процветания матери. Нравственность этого намерения зависит от обстоятельств, при которых происходит разлука, и прежде всего от того, в какой степени разлука затрагивает здоровье и жизнь плода (см. ниже).

Обстоятельства

Существует ряд важных фактических вопросов, имеющих отношение к моральной оценке обстоятельств акта разлучения:

  1. Жив ли плод? Если плод мертв, то разделение матери и плода является нравственно хорошим поступком, потому что продолжение состояния физического союза матери и мертвого плода представляет непосредственную угрозу физической жизни матери через инфекция и развитие ситуации под названием «диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови», в результате которой у матери наступает внутреннее кровотечение.Разделение матери и плода в этой ситуации не вызывает никаких моральных разногласий.

  2. Представляет ли продолжение состояния физического союза между матерью и живым плодом непосредственную угрозу физической жизни плода, согласно наилучшему медицинскому заключению? Эта ситуация чаще всего возникает при таких состояниях, как несовместимость по резус-фактору или другой группе крови, когда мать вырабатывает антитела, которые приводят к разрушению клеток крови плода, вызывая гибель плода.Оптимальное акушерское ведение этих плодов включает в себя внутриутробные переливания для поддержания плода до точки зрелости, которая позволит выжить после отделения от матери. Затем плод отделяют, как только можно разумно обеспечить его зрелость.

    Эта ситуация также относится к экстренным ситуациям, таким как отслойка плаценты, выпадение пуповины и дистресс плода. Осуществление разделения плода и матери с помощью экстренного кесарева сечения является самым быстрым способом разделения для спасения жизни плода.

    Этические разногласия возникают в случаях, когда жизни плода угрожает непосредственная опасность, а мать отказывается от кесарева сечения. В тех случаях, когда риск для матери несоразмерно низок по сравнению с риском для плода, и мать отказывается от операции, возникает моральный вопрос, допустимо ли юридически принуждать мать к операции кесарева сечения против ее воли.

  3. Представляет ли продолжение состояния физического союза между матерью и живым плодом непосредственную угрозу физической жизни матери, согласно наилучшему медицинскому заключению? Этот вопрос возникает в таких ситуациях, как тяжелая преэклампсия, хориоамнионит (инфекция плодных оболочек) и внематочная беременность, которые представляют непосредственный риск смерти матери, если физический союз матери и плода продолжается.

    Оценка моральности разлучения матери и плода при таких серьезных обстоятельствах требует рассмотрения того, находится ли плод в состоянии зрелости, которое, по мнению врачей, позволило бы плоду выжить после физического отделения от матери. тело матери.

    3.c.1: Если, согласно наилучшему медицинскому заключению, плод способен выжить после отделения от тела матери, то акт отделения является нравственно хорошим, поскольку отделение включает в себя намерение спасти жизнь как матери, так и матери. плод.

    Продолжение состояния физического союза между матерью и плодом, когда жизнь матери действительно находится под угрозой смерти, а плод способен выжить, является злым поступком, поскольку смерть матери подвергает плод серьезной опасности смерти, кроме случаев, когда разлучение осуществляется в момент смерти матери. Таким образом, результатом такого бездействия со стороны практикующего будет одна смерть (мать) и, весьма вероятно, две смерти (и матери, и плода). Эта ситуация предполагает профессиональное (пруденциальное) суждение со стороны практикующего врача относительно рисков для плода и матери, но не фундаментальные моральные разногласия.

    3.c.2: Если плод жив и, по мнению врачей, не выживет после отделения от тела матери, в этой ситуации применяется описанный выше принцип двойного эффекта.

Полный анализ вопроса о разлучении матери и плода в случаях, когда плод не может пережить разлучение и мать умрет, если разлучение не произойдет, выходит за рамки данной статьи. Однако, по мнению авторов, в 90 632 из всех 90 633 таких случаев намерение врача состоит в том, чтобы устранить патологическое состояние матери, а не убить плод.Таким образом, смерть ребенка никогда не является средством, с помощью которого достигается хороший эффект, а третье условие моральной основы, предложенной USCCB, всегда соблюдается. Это ясно видно при рассмотрении случая опасной для жизни преэклампсии, которая диагностируется либо до, либо после точки жизнеспособности плода. В обоих случаях патология матери лечится разделением матери и плода. Однако до жизнеспособности непреднамеренным эффектом является смерть ребенка, а после жизнеспособности ребенок выживает.Таким образом, очевидно, что смерть плода не может быть «средством достижения хорошего эффекта».

Внематочная беременность: медицинские соображения

Внематочная беременность — это состояние, при котором эмбрион имплантируется не в полость эндометрия (матки), а в другое место. Места имплантации могут быть разными. В редких случаях после имплантации в яичник матери рождались доношенные здоровые дети ( Huang et al. 2011 ; Sehgal et al.2005 ), живот ( Badria et al. 2003 ; Dahab et al. 2011 ; Isah et al. ; Xiao et al. 2005 ; Чжан, Ли и Sheng 2008 ), или печени ( Shukla et al. 1985 ). Однако на сегодняшний день наиболее распространенным местом имплантации является маточная труба. В обзоре 1679 внематочных беременностей ( Bouyer et al. 2002 ) фаллопиева труба была местом имплантации в 95 случаях.5 процентов случаев внематочной беременности, следующими по частоте локализациями являются яичники (3,2 процента) и различные места в брюшной полости (1,3 процента). В самой фаллопиевой трубе наиболее частыми локализациями были ампулярная (70,0%), истмическая (12,0%), бахромчатая (11,1%) и интерстициальная (роговица; 2,4%). Следующими наиболее распространенными местами внематочной беременности являются роговой слой матки, места кесарева сечения и шейка матки ( Chukus et al. 2015 ).

Хотя прерывание внематочной беременности является причиной 3–4 процентов всех случаев смерти матерей во время беременности, оно является основной причиной материнской смертности в первые двенадцать недель беременности в США ( Centers for Disease Control 2012 ).Таким образом, промедление с лечением диагностированной внематочной беременности чревато вполне реальной опасностью смерти матери. Баланс времени хирургического вмешательства с вероятностью разрыва маточных труб является вопросом клинического суждения.

Разрыв маточных труб

В недавнем обзоре 231 случая внематочной беременности ( Frates et al. 2014 ) ни сонографические данные, ни уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) не были полезными предикторами разрыва маточных труб. Другими словами, в настоящее время нет надежного маркера, который предсказывал бы, когда ткань внематочной беременности приведет к разрыву маточных труб с последующим опасным для жизни кровотечением.В этом исследовании у 25 процентов женщин, перенесших операцию в течение 24 часов после ультразвукового сканирования, во время операции был обнаружен разрыв маточных труб, и поэтому они находились в непосредственной опасной для жизни ситуации. Чтобы избежать катастрофических кровотечений у женщин, лечением выбора при внематочной беременности в клинических условиях была операция по удалению плода и плаценты плюс или минус часть или весь орган, к которому прикреплена плацента.

Определение и ведение внематочной беременности с отсутствием жизнеспособного плода

Как отмечалось выше, выбор тактики ведения внематочной беременности зависит от состояния плода. В недавнем исследовании рассматривалось состояние плода при трубной (эктопической) беременности на момент постановки диагноза ( Frates et al. 2014 ). Основываясь на анализе 231 внематочной беременности, исследование показало, что эмбрион с сердечной активностью обнаруживался только в 7,4% случаев. В 92,4% случаев внематочной беременности во время диагностического УЗИ не было четкого живого эмбриона.Точно так же Pivarunas (2003) утверждает, что в большинстве случаев внематочная беременность не связана с живым эмбрионом/плодом, и, следовательно, «если присутствует эмбриональная гибель, то можно использовать любой метод лечения. Kazor (2009) также отмечает, что «в подавляющем большинстве фактических случаев, когда MXT показан по медицинским показаниям, смерть эмбриона действительно уже произошла».

Во многих случаях внематочной беременности достаточно выжидательной тактики или назначения системного метотрексата ( Demirdag et al.2017 ). Концепция того, что между постановкой диагноза внематочной беременности и хирургическим вмешательством должно пройти некоторое время, является приемлемой методикой ведения тех беременностей, которые явно не связаны с живым плодом ( Elson et al. 2004 ), преимуществом является предотвращение ненужного хирургического вмешательства. . Кроме того, эти внематочные беременности не связаны с моральной дилеммой. Если в месте внематочной имплантации нет живого эмбриона или плода, то удаление внематочной беременности с удалением или без удаления органа, к которому прикрепилась плацента, составляет моральный эквивалент удаления умерших останков трупа плода.В этих случаях есть веские моральные основания для проведения операции, наиболее способной спасти будущую фертильность матери. Однако в настоящее время не существует общепринятой процедуры ведения случаев, когда неясно, присутствует ли живой плод. Основным ограничением в таких случаях является то, что в настоящее время нет общепринятых критериев для диагностики гибели плода при внематочной беременности.

Предложение по диагностике гибели плода при внематочной беременности

Хотя маловероятно, что можно определить медицинские критерии, которые бы обеспечили абсолютную уверенность в гибели плода, можно установить пруденциальную (или моральную) уверенность. 1 В случае внутриматочной беременности существуют четкие критерии, устанавливающие пруденциальную достоверность диагноза гибели плода ( Doubilet et al. 2013 ): сердцебиение

  • средний диаметр плодного яйца больше или равен двадцати пяти миллиметрам и отсутствие эмбриона

  • отсутствие эмбриона с сердцебиением больше или равное через две недели после сканирования, которое показало плодное яйцо без желточного мешка

  • отсутствие эмбриона с частотой сердечных сокращений больше или равной одиннадцати дням после сканирования, которое показало гестационный мешок с желточным мешком.

  • Применение этих критериев для оценки внематочной беременности поможет облегчить принятие решений как для родителей, так и для врача. Мы предлагаем использовать вышеуказанные четыре критерия с добавлением еще одного (ниже) для диагностики внематочной эмбриональной гибели с разумной достоверностью:

    ), чтобы определить, точно ли они диагностируют гибель плода в случаях внематочной беременности.Важно отметить, что четкий диагноз гибели плода устраняет моральную дилемму, присущую ситуациям, в которых продолжающееся присутствие живого плода угрожает смертью матери и плода. И вполне вероятно, что явная гибель плода будет диагностирована в большинстве случаев внематочной беременности, возможно, в 90 и более процентах, на основании сонографических данных во время постановки диагноза.

    Ведение меньшинства внематочных беременностей с живым плодом

    Вышеуказанные критерии были разработаны для оценки внутриматочной беременности с целью пруденциальной или моральной уверенности в отсутствии живых эмбрионов или плодов перед вмешательством с выскабливанием по поводу выкидыша.Цель этих критериев состоит в том, чтобы позволить клиницисту избежать прекращения жизни раннего человека с ошибочным диагнозом выкидыша. Тем не менее, естественная история живых внутриматочных беременностей заключается в продолжении живорождения. Естественная история внематочной беременности не так хороша. Считается, что трубная беременность не может привести к живорождению. Яичниковая беременность и абдоминальная беременность редко могут дожить до жизнеспособности плода, но их более частые проявления — это острый живот с внутрибрюшным кровотечением.Десятилетний обзор яичниковых беременностей ( Goyal et al. 2014 ) выявил тринадцать (93%) случаев в первом триместре в виде острого живота и один (7%) в сроке в виде тазового предлежания. Брюшная беременность встречается редко, но во всем мире сообщалось о некоторых случаях прогрессирования жизнеспособности плода с исходом живорождения ( Huang et al. 2014 ).

    Такова моральная дилемма менее чем 10% случаев внематочной беременности, связанных с живым плодом: как лечение, так и невмешательство при внематочной беременности приводят к непреднамеренным, но неизбежным последствиям как для матери, так и для плода.Бездействие, когда требуется действие для спасения жизни матери, также влечет за собой моральную вину. Независимо от того, удаляет ли врач плод и плаценту, удаляет прикрепленный орган с плодом и плацентой, наблюдает и ждет, пока не произойдет кровотечение и разрыв трубы, или ждет, пока и мать, и плод умрут, все эти варианты лечения имеют реальные последствия для жизни. или смерти матери и ее будущей способности иметь детей. Любой вариант лечения, предполагающий отсрочку удаления внематочной беременности в случае живого эмбриона, должен иметь причину, пропорциональную риску для жизни матери.Если, как в случае трубной локализации внематочной беременности, нет надежды на выживание плода и очень реальный и непосредственный риск материнской смерти (см. Обстоятельства 3.c.2), в соответствии с обсуждаемыми существующими этическими рамками выше, принцип двойного действия должен применяться к разделению матери и ее плода.

    Однако важная модификация существующих этических рамок, представленная текущим анализом, заключается в том, что средством лечения матери всегда является отделение матери от плода, а не прямое умерщвление плода.Таким образом, пока отделение не связано с непосредственным умерщвлением плода (см. ниже), отделение следует проводить таким образом, чтобы наилучшим образом сохранить здоровье и фертильность матери.

    «Непосредственное убийство» и «Позволение умереть»

    Важным различием в медицинском ведении внематочной беременности является различие между действиями, непосредственно вызывающими смерть плода (расчленение, обезглавливание, инъекция метотрексата и т. д.), и действиями, позволяющими гибель плода (индуцирование преждевременных родов или иные способы извлечения плода из тела матери на стадии развития, когда он не в состоянии выжить самостоятельно).Это различение основано на общепринятом мнении, что добро не может быть совершено злыми средствами, а потому, если действие объективно неправильно (например, прямое умерщвление плода), оно не может быть допущено ни при каких обстоятельствах.

    Хотя обстоятельства опасного для жизни медицинского осложнения беременности могут потребовать «летального исхода» для плода, различие между действиями, которые непосредственно прерывают жизнь плода, и действиями, которые косвенно приводят к смерти плода, является существенным. и нюансы.Простой пример может помочь прояснить это сложное различие: существует ли моральная разница между удушением (прямым умерщвлением путем лишения жертвы кислорода) и сальпингэктомией (которая приводит к умерщвлению плода путем лишения его кислорода)? Предыдущий этический анализ этой ситуации ( Anderson et al. 2011 ) предполагает, что удушение является прямым убийством, тогда как сальпингэктомия позволяет плоду умереть после прямого действия против неисправной части тела матери.

    Тем не менее, исходя из этого различия, «косвенное» лишение взрослого кислорода способом, аналогичным сальпингэктомии, например, путем изоляции комнаты для предотвращения циркуляции воздуха, будет рассматриваться как просто позволяющее ему или ей умереть, а не чем прямой акт убийства? В соответствии с принципом двойного эффекта интерпретация этого примера полностью зависит от намерений, стоящих за действием. Если бы герметизация комнаты соответствовала критериям двойного эффекта, изложенным выше (например, если бы комната была герметизирована, чтобы предотвратить утечку ядовитого газа, который убьет всех в здании), это не было бы прямым актом убийства.Напротив, если намерение состояло в том, чтобы убить взрослого, запечатав комнату, это было бы прямым действием против этого человека. Напротив, удушение всегда является прямым убийством, потому что не может быть иной цели, кроме смерти жертвы.

    Таким образом, хотя различие между непосредственным убийством и позволением умереть может быть тонким, важно не рассматривать убийство просто как удобное средство достижения положительного результата для матери.

    Резюме

    Таким образом, определение морали разлучения матери и плода включает в себя детальную оценку трех компонентов морального действия: (а) цель, (б) намерение и (в) обстоятельства.В этом анализе мы предлагаем:

    1. Нравственный объект — это акт разделения матери и ее плода, акт, который не является ни внутренне добрым, ни внутренне злым.

    2. Цель отделения матери и плода состоит в том, чтобы вызвать смерть плода (т. е. прямой аборт), дать жизнь матери и ее плоду или улучшить здоровье, благополучие или процветание мама. Нравственность этих намерений зависит как от обстоятельств, при которых происходит отделение, так и от представления о моральной ценности или личности плода.

    3. Медицинские обстоятельства, при которых происходит разделение матери и плода, включая то, жив ли плод, исход как для плода, так и для матери, если физический союз двух сохраняется, и исход для обеих матерей и плод после отделения, являются критическим компонентом морального рассмотрения.

    В подавляющем большинстве случаев внематочной беременности на момент постановки диагноза нет живого плода или эмбриона.Таким образом, после определения гибели плода по строгим медицинским критериям, предложенным здесь, удаление трупа плода является полностью оправданным и морально бескомпромиссным.

    В случаях, когда состояние плода неоднозначно, мы предлагаем дальнейшее исследование с использованием четких критериев для вынесения здравого медицинского заключения и требуем более подробных медицинских данных по малоизученному вопросу о жизнеспособности эмбриона в местах эктопической имплантации.

    В меньшинстве случаев, когда эмбрион явно жив (обнаружение сердцебиения) или когда неясность в отношении статуса эмбриона не может быть разрешена, применяются текущие рассуждения в соответствии с правилом двойного эффекта с важной модификацией.Нынешние рекомендации, которые рекомендуют удаление маточной трубы матери во избежание «прямого нападения на плод», в корне ошибочны. Недостатки в нынешних рассуждениях возникают из-за (1) непонимания того, что истинная патология представляет собой неупорядоченный союз между матерью и плодом, (2) неправильного определения морального объекта как смерти плода (т. е. прямого аборта). а не разлучение матери и плода, и (3) неверная характеристика намерения разлучения матери и плода как прямое нападение на плод, а не как попытка лечения патологического состояния матери.

    Эта статья с уважением призывает к переоценке текущего морального анализа лечения внематочной беременности и уточнению истинной моральной цели в случаях, связанных с разлучением матери и ее живого плода. Пока это отделение не связано с непосредственным умерщвлением плода, отделение следует проводить таким образом, чтобы наилучшим образом сохранить здоровье и плодовитость матери.

    Биографические заметки

    Морин Л. Кондик , доктор философии, адъюнкт-профессор нейробиологии и анатомии в Медицинской школе Университета Юты, с дополнительным назначением на кафедре педиатрии.Ее текущие исследования связаны с контролем активности и дифференцировки стволовых клеток человека. В дополнение к своим научным исследованиям она преподает как аспирантам, так и студентам-медикам. Ее преподавание сосредоточено в основном на эмбриональном развитии, и она является директором по эмбриологии человека в Университете Юты, учебной программе Школы медицины.

    Донна Харрисон , доктор медицинских наук, сертифицированный акушер-гинеколог и исполнительный директор Американской ассоциации акушеров и гинекологов Prolife.Она читала много лекций в качестве спикера непрерывного медицинского образования в Соединенных Штатах и ​​​​за рубежом на темы медикаментозного аборта с использованием мифепристона и мизопростола, нежелательных явлений, связанных с мифепристоном и мизопростолом, экстренной контрацепции с помощью улипристала, материнской смертности и связь с абортом, а также короткий период после аборта. — и отдаленные осложнения. Она является адъюнкт-профессором Международного университета Тринити в Дирфилде, штат Иллинойс, США.

    Примечание

    1. Обсуждение концепции благоразумной уверенности см. в Aquinas, Summa theologiae , I–II, q. 96, а. 1, объявление 3; II-II, кв. 47, а. 9, объявление 2.

    Сноски

    Декларация о конфликте интересов: Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

    Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

    Каталожные номера

    • Амант Ф., Ванденбрук Т., Верхеке М., Фумагалли М., Халаска М.Дж., Буре И., С. Хан М.М. и соавт. 2015. «Педиатрические результаты после выявления рака матери во время беременности». Медицинский журнал Новой Англии 373 нет. 19: 1824–1834. дои: 10.1056/NEJMoa1508913. [PubMed] [Академия Google]
    • Андерсон М. А., Фастигги Р. Л., Харгродер Д. Э., Ховард Дж. К., Кишер К. В. 2011. «Внематочная беременность и католическая мораль. Ответ на недавние аргументы в пользу сальпингостомии и метотрексата.Национальная католическая биоэтика ежеквартально 11 нет. 1: 65–82. [Академия Google]
    • Айинде О. А., Аймаху К. О., Адеянджу О. А., Омигбодун А. О. 2005. «Абдоминальная беременность в больнице университетского колледжа, Ибадан: десятилетний обзор». Африканский журнал репродуктивного здоровья 9 нет. 1: 123–27. [PubMed] [Академия Google]
    • Бадриа Л., Амарин З., Джарадат А., Захави Х., Гарайбе А., Зоби А. 2003. «Доношенная жизнеспособная брюшная беременность: клинический случай и обзор». Архивы Гинекология Акушерство 268 нет.4: 340–42. doi: 10.1007/s00404-002-0363-y. [PubMed] [Академия Google]
    • Боргатта Л., Мурти А., Чуанг К., Бердсли Л., Бернхилл М.С. 2002. «Беременность, диагностированная во время использования Депо-Провера». контрацепция 66 нет. 3: 169–72. [PubMed] [Академия Google]
    • Буйе Дж., Косте Дж., Фернандес Х., Пули Дж. Л., Джоб-Спира Н. 2002. «Места внематочной беременности: 10-летнее популяционное исследование 1800 случаев». Репродукция человека 17 нет. 12: 3224–30. [PubMed] [Академия Google]
    • Бойл Дж.1980. «На пути к пониманию принципа двойного эффекта». Этика 90 нет. 4: 527–538. [Академия Google]
    • Бойл Дж. 1981. «Кто имеет право на двойной эффект?» Журнал медицины и философии 18 нет. 5: 475–94. [PubMed] [Академия Google]
    • Бретфельд Свен, Цандер Хельмут. 2016, март 8 «Генри Стил Олкотт: буддийский катехизис (Индия, 1881/1908)» в книге «Религиозная динамика под влиянием империализма и колониализма», под редакцией Бьорн Бентлаге, 472–485. Лейден, Нидерланды: Brill.[Академия Google]
    • Катехизис католической церкви. 1993. «Достоинство человеческой личности». http://www.vatican.va/archive/ccc_css/archive/catechism/p3s1c1a4.htm.
    • Кавано Т. А. 2006. Рассуждение о двойном эффекте: делать добро и избегать зла: делать добро и избегать зла. Оксфорд, Англия: OUP Oxford. [Академия Google]
    • Центры по контролю за заболеваниями. 2012. «Смертность от внематочной беременности — Флорида, 2009–2010 годы». https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6106a2.htm?s_cid=mm6106a2_w.
    • Чукус А., Тирада Н., Рестрепо Р., Редди Н. И. 2015. «Необычные места имплантации при внематочной беременности: мысли за пределами сложной массы придатков». Рентгенография 35 нет. 3: 946–59. doi: 10.1148/rg.2015140202. [PubMed] [Академия Google]
    • Коучок Ф. С., Ласкер Дж. Н., Тоедтер Л. Дж., Скуманич С. А., Кениг Х. Г. 2010. «Религиозные убеждения влияют на горе после потери беременности». Журнал религии и здоровья 49 нет. 4: 485–97. doi: 10.1007/s10943-009-9277-3. [PubMed] [Академия Google]
    • Дахаб А.А., Абурасс Р., Шавкат В., Бабги Р., Эсса О., Муджаллид Р. Х. 2011. «Доношенная внематочная брюшная беременность: клинический случай». Журнал медицинских историй болезни 5:531 дои: 10.1186/1752-1947-5-531. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Дэвис В., Гледхилл Дж., Макфадьен А., Уитлоу Б., Экономидес Д. 2005. «Психологический исход у женщин, перенесших прерывание беременности из-за обнаруженной ультразвуком аномалии плода в первом и втором триместрах: экспериментальное исследование». УЗИ в акушерстве и гинекологии 25 нет.4: 389–92. doi: 10.1002/uog.1854. [PubMed] [Академия Google]
    • Демирдаг Э., Гюлер И., Абай С., Огуз Ю., Эрдем М., Эрдем А. 2017. «Влияние выжидательной тактики, системного метотрексата и хирургического вмешательства на исходы последующей беременности при трубной внематочной беременности». Ирландский журнал медицинских наук 186 нет. 2: 387–92. doi: 10.1007/s11845-016-1419-5. [PubMed] [Академия Google]
    • Doubilet P.M., Benson C.B., Bourne T., Blaivas M., для Общества радиологов в многопрофильной группе УЗИ по ранней диагностике исключения жизнеспособной внутриматочной беременности в первом триместре, Barnhart K.Т., Б.Р. Бенасерраф Д.Л. и соавт. 2013. «Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра». Медицинский журнал Новой Англии 369 нет. 15: 1443–1451. дои: 10.1056/NEJMra1302417. [PubMed] [Академия Google]
    • Элсон Дж., Тейлор А., Банерджи С., Салим Р., Хиллаби К., Юркович Д. 2004. «Выжидательное ведение трубной внематочной беременности: прогноз успешного исхода с использованием анализа дерева решений». УЗИ в акушерстве и гинекологии 23 нет. 6: 552–56. doi: 10.1002/уог.1061. [PubMed] [Google Scholar]
    • Форан Дж. Э. 1999. «Внематочная беременность: современные варианты лечения, дежа вю Humanae Vitae». Ежеквартальное издание Linacre 66 нет. 1: 21–28. [Академия Google]
    • Frates M.C., Doubilet P.M., Peters H.E., Benson C.B. 2014. «Сонографические данные надпочечников при внематочной беременности и их корреляция с разрывом маточных труб и уровнями хорионического гонадотропина человека». Журнал ультразвука в медицине 33 нет. 4: 697–703. дои: 10.7863/ультра.33.4.697. [PubMed] [Академия Google]
    • Ферлонг Л.А. 2002. «Риск внематочной беременности при неэффективности контрацепции. Обзор.» Журнал репродуктивной медицины 47 нет. 11: 881–85. [PubMed] [Академия Google]
    • Филстра Д. Л. 2012. «Внематочная беременность вне (дистальной) фаллопиевой трубы: этиология, диагностика и лечение». Американский журнал акушерства и гинекологии 206 нет. 4: 289–99. doi: 10.1016/j.ajog.2011.10.857. [PubMed] [Академия Google]
    • Джубилини А., Минерва Ф. 2013. «Послеродовой аборт: почему ребенок должен жить?» Журнал медицинской этики 39 нет.5: 261–3. doi: 10.1136/medethics-2011-100411. [PubMed] [Академия Google]
    • Гоял Л. Д., Тондон Р., Гоэль П., Сегал А. 2014. «Внематочная беременность яичников: 10-летний опыт и обзор литературы». Иранский журнал репродуктивной медицины 12 нет. 12: 825-30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Хуан Дж., Цзин С., Фань С., Фуфань З., Илин Д., Писян П., Сяомэн С. 2011. «Первичная неразорвавшаяся доношенная беременность яичников живым младенцем женского пола: клинический случай». Архив гинекологии и акушерства 283 нет.Доп. 1: 31–3. doi: 10.1007/s00404-010-1755-z. [PubMed] [Академия Google]
    • Хуан К., Сун Л., Ван Л., Гао З., Мэн Ю., Лу Ю. 2014. «Расширенная брюшная беременность: все более сложная клиническая проблема для акушеров». Международный журнал клинической и экспериментальной патологии 7 нет. 9: 5461–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Иса А. Ю., Ахмед Ю., Нвободо Э. И., Экеле Б. А. 2008. «Брюшная беременность с доношенным живым плодом: клинический случай». Анналы африканской медицины 7 нет.4: 198–99. [PubMed] [Академия Google]
    • Качор С. 2009. «Этика внематочной беременности: критический пересмотр сальпингостомии и метотрексата». Ежеквартальное издание Linacre 76 нет. 3: 265–82. [Академия Google]
    • Li C., Zhao W. H., Zhu Q., Cao S. J., Ping H., Xi X., Qin G. J., Yan M. X., Zhang D., Qiu J., Zhang J. 2015. «Факторы риска внематочной беременности: многоцентровое исследование случай-контроль». BMC Беременность Роды 15:187 doi: 10.1186/s12884-015-0613-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Манн Дж.Р., МакКаун Р. Э., Бэкон Дж., Веселинов Р., Буш Ф. 2008. «Прогнозирование симптомов депрессии и горя после потери беременности». Журнал психосоматического акушерства и гинекологии 29 нет. 4: 274–79. дои: 10.1080/01674820802015366. [PubMed] [Академия Google]
    • Маркенс С., Браунер С. Х., Мэйбл Прелоран Х. 2010. «Исследование динамики между властью, знаниями и беременными телами при принятии решений по амниоцентезу». Социология здоровья и болезни 32 нет. 1: 37–56. doi: 10.1111/j.1467-9566.2009.01197.х. [PubMed] [Академия Google]
    • NCBC (Национальный католический центр биоэтики). 2013. «Ранняя индукция родов». https://www.ncbcenter.org/files/9314/4916/3467/NCBCsummFAQ_EarlyInduction.pdf.
    • Пахолчик Т. 2009. «Когда беременность идет наперекосяк: внематочная беременность». https://www.ncbcenter.org/files/9514/6984/9801/MSOB052_When_Pregnancy_Goes_Awry.pdf.
    • Пиварунас А. Р. 2003. «Этические и медицинские аспекты лечения внематочной беременности». Ежеквартальное издание Linacre 70 нет.3: 195–209. [PubMed] [Академия Google]
    • Сегал А., Гоял Л. Д., Гоэл П., Сунита Б. С. 2005. «Доношенная яичниковая беременность: клинический случай». Австралийский и новозеландский журнал акушерства и гинекологии 45 нет. 2: 165–66. doi: 10.1111/j.1479-828X.2005.00358.x. [PubMed] [Академия Google]
    • Шукла В. К., Пандей С., Пандей Л. К., Рой С. К., Вайдья М. П. 1985. «Первичная печеночная беременность». Последипломный медицинский журнал 61 нет. 719: 831–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • USCCB (Конференция католических епископов США).2009. Этические и религиозные директивы для католических служб здравоохранения. 5-е изд. https://www.ncbcenter.org/files/9514/6984/9801/MSOB052_When_Pregnancy_Goes_Awry.pdf.
    • USCCB (Конференция католических епископов США). 2010. «Различие между прямым абортом и законными медицинскими процедурами». http://www.usccb.org/about/doctrine/publications/upload/direct-abortion-statement2010-06-23.pdf.
    • Вудворд П. А. 2001. Доктрина двойного эффекта: философы обсуждают спорный моральный принцип.Нотр-Дам, Индиана: Издательство Университета Нотр-Дам. [Академия Google]
    • Xiao G.H., Chen D.J., Sun X.F., She R.Q., Mai Y.M. 2005.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.