Чем опасно внутричерепное давление: причины, симптомы, диагностика и лечение в НКЦ ОАО «РЖД», с филиалом ЦКБ № 1.

Содержание

Внутричерепное давление в педиатрической практике.

23/12/19

Внутричерепное давление в педиатрической практике.

Подобный диагноз можно встретить чуть ли не у 80% детей в роддоме при обследовании, а остальным ставят угрозу по данному состоянию. Однако, детские неврологи утверждают: повышение именно внутричерепного давления (ВЧД) — не такая уж частая патология, и проявляется подобное состояние относительно редко. В связи с широким внедрением в практику обследований детей (таких как нейросонография) стали обнаруживаться различные отклонения от стандартной картины строения внутри головы. Многие доктора принимают их за проявления внутричерепной гипертензии, хотя на практике это далеко не так. Да и само по себе повышение давления внутри черепа у ребенка-это всего лишь симптом различного рода болезней (гидроцефалии, опухолевых процессов в области черепа, инфекционных поражений мозга, тяжелых травм головы, кровоизлияний в полости черепа, серьезных наследственных болезней).

Внутричерепное давление у детей проявляется основными признаками: головными болями, на высоте приступов которых появляется тошнота и рвота фонтаном, приносящая облегчение, постоянный сильный крик и срыгивания по утрам, нарушение зрения с формированием косоглазия. При осмотре окулистом глазного дна выявляются: застойные диски, отек зрительного нерва. В тяжелых случаях повышение внутричерепного давления проявляется нарушением сознания- от резкого возбуждения до оглушенности или комы.У детей первого года жизни ВЧГ проявляется: расхождением швов черепа и резким темпом роста окружности головы, родничок выбухает и напряжен, может пульсировать. При приступах повышения ВЧД провоцируются судороги. Однако признаками внутричерепной гипертензии могут являться только сочетание почти всех этих признаков, и каждый из них по отдельности может с равной вероятностью относиться к любой другой патологии.

Измерить уровень давления внутри черепа можно только на операционном столе при вскрытии черепа или при проведении спинномозговой пункции. Все остальные методы диагностики указывают только на косвенные признаки и тогда важен профессионализм и грамотность врача в их интерпритации. Наиболее достоверным методом при наличии жалоб является осмотр окулистом глазного дна, а вот методы нейросонографии определить давление  никак не могут, но могут указать на причину его повышения- обнаружив обьемный процесс, кровоизлияние и т.д..

Родителям следует помнить, если у ребенка внутричерепная гипертензия, это — неотложное и угрожающее жизни состояние. Оно требует только стационарного лечения. Не бывает «легкого» или «слегка повышенного» черепного давления. Оно или повышено и ребенка следует лечить, или не повышено (что бывает в 90% случаев выставления подобных диагнозов).

Лечение повышенного внутричерепного давления | ЛДЦ №1 Липецк

Запись по телефонам
+7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52

Записаться на приём онлайн

Показатели внутричерепного давления (ВЧД) демонстрируют, с какой силой ликвор давит на мозг. Если на его ткани спинномозговая жидкость будет оказывать повышенное давление, то это может привести к серьезным последствиям. И чем дольше будет это продолжаться, тем тяжелее будут поражения. Ткани мозга разрушаются, что негативно влияет на работу фактически всех органов.

Какие признаки указывают на проблемы с ВЧД

Оказывается, много людей сталкивалось с повышенным ВЧД, но они не знали, что на самом деле с ними происходят. К самым «привычным» симптомам этой проблемы нужно отнести следующие патологические проявления:

  • Боли в голове, которые часто возникают при пробуждении. Их характер – давящий, распирающий. При принятии анальгетиков боли не проходят.
  • Иногда на фоне головной боли может возникать тошнота и даже рвота.
  • Нередко происходят перепады артериального давления (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения) и замедление пульса.
  • Головокружения, сонливость, быстрая утомляемость, рассеянность, вялость.
  • Нарушения зрения вплоть до его полной утраты.
  • Раздражительность, депрессивное состояние.
  • Озноб и усиленная потливость.
  • Возможно возникновение панических атак, при которых появляются боли в области сердца или в животе.

ВЧД может быть повышенным и у взрослого, и у ребенка. Если у малыша до года сильно пульсирует родничок, часто происходят срыгивания или рвота, тонус мускулатуры ниже нормы, иногда отмечается судорожный синдром, ребенок часто сонливый или сильно возбужденный, то это может свидетельствовать именно о повышении ВЧД.

Основные причины

В числе самых распространенных причин повышенного ВЧД:

  • Последствия интоксикации организма, которая наступила в результате приема алкоголя, запрещенных препаратов или наркотиков. Сюда же можно отнести отравление ядами, газами и прочими вредными веществами.
  • Новообразования в мозгу.
  • Воспаление мозга, спровоцировавшее его отек.
  • Увеличение количества спинномозговой жидкости в результате гидроцефалии.
  • У новорожденных повышение ВЧД способно быть результатом родовой травмы.

Патология может сопровождать ряд заболеваний: болезнь Денди-Уокера, инсульты (геморрагический и ишемический), менингит, внутричерепную гипертензию доброкачественную и пр.

Диагностические мероприятия 

Диагностика главным образом направлена на выяснение причины патологии и оценку ее масштабов. Для этого может использоваться УЗИ мозга, КТ, МРТ, исследование картины глазного дна, эхоэнцефалоскопия.

Лечение повышенного внутричерепного давления в Липецке

Повышенное ВЧД опасно. Патология может привести к острому ухудшению самочувствия, серьезным проблемам со здоровьем и даже летальному исходу. Обычно лечение проводится в несколько этапов. Вначале необходимо найти причину проблемы и устранить ее, затем медикаментозным способом скорректировать ВЧД и выполнить специальные манипуляции по уменьшению количества ликвора. После этого пациенту необходимо пройти курс мануальной терапии и придерживаться особой диеты.

В Лечебно-диагностическом центре №1, расположенном в городе Липецк, работают опытные неврологи, использующие передовые методы диагностики и лечения. Анапреенко Юрий Михайлович, Воронова Екатерина Константиновна всегда готовы прийти на помощь пациенту.

Запишитесь на приём к неврологу в Липецке по телефонам +7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52 или онлайн     

Высокое внутричерепное давление | Ассоциация медицинских центров Израиля

 

Главная >Центр нейрохирургии >Высокое внутричерепное давление

Высокое внутричерепное давление (ВЧД) — это повышение давления в полости черепа, происходящее при обильном выделении ликвора (спинномозговой жидкости), плохом его всасывании, и нарушении проходимости путей, по которым протекает спинномозговая жидкость.

Нейрохирургия в Израиле на современном этапе развития медицины достигла значительных результатов. Достижения израильской нейрохирургии помогают пациентам победить заболевания, благодаря применению современных методов терапии. В клинике «Рамбам» проводится комплексная диагностика и эффективное лечение пациентов с повышенным внутричерепным давлением.

Спинномозговая жидкость в организме человека обеспечивает гомеостатистическое равновесие, удаляет продукты метаболизма, является амортизатором для легкоранимых тканей спинного и головного мозга, смягчая механическое воздействие на головной мозг во время удара, ушиба, резкой остановки транспортного средства. Ликвор циркулирует как внутри мозговых тканей, так и снаружи по специальным протокам, всасываясь при этом в кровеносное русло. Полное обновление спинномозговой жидкости происходит семь раз в течение суток.

Увеличение объема спинномозговой жидкости приводит к росту внутричерепного давления, и человеческий организм приспосабливается к этим изменениям, пытаясь поддерживать давление на безопасном уровне. Когда же организм не в состоянии его регулировать возникает внутричерепная гипертензия или повышенное внутричерепное давление. Повышенное внутричерепное давление — не болезнь, а опасный симптом некоторых опасных заболеваний.

Повышение давления в полости черепа может блокировать приток крови к мозгу, что приводит к повреждению его важных структур. По этой причине ранняя диагностика и лечение ВЧД помогут продлить жизнь пациента.

Причины высокого внутричерепного давления.

Повышенное внутричерепное давление может быть вызвано следующими факторами:

  • врожденная патология
  • инсульт
  • менингит
  • энцефалит
  • опухоли мозга
  • гидроцефалия
  • гематомы, кровоизлияния
  • медикаментозное или алкогольное отравление
  • нарушение оттока венозной крови из полости черепа
  • гипоксия (кислородное голодание)
  • остеохондроз шейного отдела позвоночника
  • излишний вес
  • повышенная свертываемость крови

При увеличении давления спинномозговой жидкости до 30 мм ртутного столба может возникнуть остановка мозгового кровообращения и прекращение биоэлектрической активности мозга. В норме показатель внутричерепного давления колеблется от 7,5 до 15 миллиметров ртутного столба.

Симптомы и диагностика высокого внутричерепного давления

Признаки и симптомы повышенного ВЧД часто зависят от участка поражения в головном мозге, его распространенности, и могут включать: Головные боли, которые ощущаются во всей голове и усиливаются в утреннее время. На пике головных болей проявляется тошнота и рвота. Возникает вялость, повышенная утомляемость, головокружение, помутнение сознания, нарушение координации, потеря мышечной силы, появляются судорожные припадки, проблемы со зрением: двоение в глазах, нарушение бокового и центрального зрения. Симптоматика ухудшается по мере нарастания ВЧД.

Диагностика внутричерепного давления

Диагностические методы исследования внутричерепной гипертензии включают прямые и косвенные способы. Прямые методы определения внутричерепного давления дают возможность узнать конкретные показатели, к ним относятся: пункция желудочков головного мозга и люмбальная пункция. Нейрохирургия в Израиле использует проведение люмбальной пункции с целью определения давления в субарахноидальном пространстве и снижения ликворного давления.

Внутричерепное давление может быть измерено при помощи внутрижелудочкового катетера.

Консультация у врача-офтальмолога (осмотр глазного дна). При наличии у пациента ВЧД наблюдается отек диска зрительного нерва и расширение вен сетчатки на обоих глазах.

МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография). Эти методы дают возможность увидеть расширение желудочков и истончение ткани головного мозга.

Лечение высокого внутричерепного давления в Израиле

При лечении ВЧД применяются медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство. Лечение основного заболевания, вызвавшего повышение внутричерепного давления, позволяет вернуть его к норме.

Хирургия

Шунтирование субарахноидального пространства (Lumbar Peritoneal Shunt). В ходе операции создается искусственный проток, через который излишки ликвора выводятся в брюшную полость, что способствует понижению внутричерепного давления. Операция по удалению опухоли в головном мозгу с последующим проведением лучевой или химиотерапии.

Медикаментозное лечение

Включает диуретики, противосудорожные, ноотропные, сосудистые препараты. Стероиды назначаются до проведения операции на короткий период только в случае угрозы потери зрения. Антибиотики применяются в случае, если инфекция является основной причиной повышения ВЧД.

Диетическое питание с ограничением соли способствует выведению лишней жидкости из организма. Сокращение потребления жидкости необходимо для снижения внутричерепной гипертензии.Специальная гимнастика, мануальная терапия и массаж воротниковой зоны способствуют нормализации внутричерепного давления.

Нейрохирургия в Израиле использует наиболее безопасные методы терапии заболеваний нервной системы, способные устранять врожденные и приобретенные дефекты, продлевая тем самым жизнь пациентам.

Чем опасно внутричерепное давление | Болезни и лечение

Наверное, каждый слышал и имеет общее понятие об артериальном или венозном давлении. Некоторые, возможно, знают о систолическом и диастолическом давлении. И лишь немногие имеют понятие, что существует ещё и такое понятие, такой неприятный недуг, связанный с головным мозгом, как внутричерепное давление, резкое изменение которого может привести к трагическим последствиям.

В первых вариантах (артериальное, венозное, систолическое и диастолическое) имеется в виду давление, создаваемое кровью, а точнее, непосредственной работой сердечнососудистой системой. Но внутри черепа давление создается скоплением особой жидкости (ликворы) в желудочках мозга.

Суть проблемы

Как и артериальное, внутричерепное давление может колебаться в течение суток, незначительно повышаться при физической нагрузке, стрессе, эмоциональных беспокойствах и т. д. Определяющее слово здесь «незначительно», так как существенное повышение или резкое снижение давления может привести к весьма неприятным последствиям. Из-за непосредственной близости желудочков к мозгу, любое изменение в их структуре или форме моментально сказывается на работе центральной нервной системы.

Видео дня

Повышенное внутричерепное давление возникает в основном из-за чрезмерного накопления спинномозговой жидкости в желудочках, травмы головы, опухолей или разрыва аневризма. Желудочки мозга напрямую связаны с ЦНС, поэтому повышение внутричерепного давления не может остаться незамеченным.

Первым и самым ярко выраженным симптомом является острая головная боль, тошнота, рвота. Больного с такими симптомами необходимо срочно госпитализировать и провести ряд диагностических инструментальных исследований: нейросонографию (ультразвуковое исследование мозга), которая проводится только для детей первого года жизни; томографию, обследование глазного дна.

Если совпадают несколько симптомов, то врач ставит пациенту соответствующий диагноз.

Внутричерепное давление у новорожденных

Один из первых показателей, на которые смотрят акушеры-гинекологи при рождении ребенка, является пропорциональность окружности головы младенца. Если есть выпирания в области лба, то новорожденный подлежит срочному осмотру и в дальнейшем будет поставлен на контроль у педиатра.

Следующим признаком является выпирания в области большого родничка. В норме родничок не должен быть сильно вздут. Четко видная венозная сеть по всей головки ребенка также становится симптомом внутричерепного давления.

Если акушеры не выявили данных отклонений, но у ребенка все-таки наблюдается заторможенность в развитии (поздно сел, начал ходить и т. д.), то родителям необходимо как можно скорее обратиться к педиатру.

Если внутричерепное давление повышено из-за каких-то механических повреждений черепа или же вызвано инфекционной болезнью, то назначается медикаментозное лечение. Какие препараты и в каких дозах должен будет принимать больной, решает лечащий врач, основываясь на индивидуальном анамнезе больного. Если же такой вид лечения не помог, врачи будут вынуждены провести хирургическое вмешательство.

В случае когда повышенное давление явилось результатом каких-либо заболеваний, серьезных инфекций или же просто из-за возраста пациента, то лечение проводится только хирургическим способом. Эта операция относится к сложным, как и все остальные операции, связанные с вскрытием черепной коробки. Проводить её должен только высококвалифицированный специалист.

Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает в череп пациента специальный шунт, с помощью которого излишняя жидкость оттекает из черепной полости. Осложнений после такой операции немного, хоть они и доставляют больному некоторые неудобства. Пациент, как правило, на поправку идет сравнительно быстро.

внутричерепное давление у детей — симптомы и причины возникновения

Причины внутричерепной гипертензии

Среди причин возникновения патологии можно выделить:

Группа причин

Формирование гипертензии

Объемное образование в полости черепа: опухоль, аневризма, гематома, киста, абсцесс.

На фоне образований в головном мозге наблюдается сдавление структур и тканей. Постепенно давление усиливается, а симптомы патологии становятся все более яркими.

Усиление наполнения головного мозга кровью на фоне сосудистых проблемам

Избыток крови в тканях головного мозга ассоциирован с повышенным ее притоком при повышении температуры тела или высокой углекислого газа в окружающем младенце воздухе.

Отек ткани в результате различных заболеваний

Появление отека в тканях возможно при травме, энцефалите, инсульте, поражении печени или интоксикации.

Нарушение нормальной циркуляции ликвора

Нарушение нормальной циркуляции ликвора возникает при его избыточном образовании, затруднении обратного всасывания (абсорбции).

Пружинин Марк Юльевич

врач – педиатр

Важно понимать, что ВЧД — не заболевание, а проявление патологии. Однако, причин для такой патологии может быть много. Наши специалисты на дистанционной консультации помогут вам разобраться с причинами ВЧД, составят план комплексного обследования организма и помогут расшифровать анализы.

Признаки повышенного внутричерепного давления у ребенка

У младенцев такая ситуация может сопровождаться целым рядом симптомов:

  • Повышенной возбудимостью, поверхностным сном — младенец плохо засыпает, часто просыпается и не может уснуть вновь, плачет и капризничает.
  • Раздражением, которым грудничок реагирует на громкие звуки и свет.
  • Частыми и обильными срыгиваниями.
  • Выбуханием и пульсацией родничка на голове.
  • Дрожанием рук и подбородка, которые особенно усиливаются во время плача.
  • Стремительное увеличение объема головы, не соответствующее возрасту.
  • Запрокидыванием головы.

Для детей старшего возраста для внутричерепной гипертензии характерны головные боли высокой интенсивности, тошнота и рвота, слабость и повышенная утомляемость, снижение работоспособности, апатия и двоение в глазах.

Обратите внимание: Зная ключевые признаки заболевания, можно на ранних стадиях установить верный диагноз и назначить ребенку правильное лечение. Даже при наличии только одного из перечисленных симптомов вам необходимо немедленно обратиться к специалисту-неврологу!

Осложнения внутричерепной гипертензии

В отсутствии своевременного качественного лечения повышение внутричерепного давления может приводить к серьезным нарушениям — ухудшению зрения, проблемам с дыханием, повышением рисков эпилепсии, слабостях рук и ног.

Диагностика внутричерепного давления

Для того, чтобы подтвердить/исключить внутричерепную гипертензию, назначается комплексное неврологическое обследование:

Обязательные варианты исследований

Дополнительные методы исследования

Нейросонограмма или УЗИ головного мозга — осуществляется детям до закрытия большого родничка

УЗИ

Сбор анамнеза жизни (как протекала беременность, какие факторы риска были во время нее, как протекали роды, были ли осложнения и др.

МРТ

Неврологические тесты

Рентгенография

Проверка рефлексов по возрасту

Электроэнцефалография

Лабораторные анализы

Лечение гипертензии

А комплексной терапии такого состояния важно все — использование лекарственных препаратов, физиотерапевтические методики воздействия и максимально оптимальный режим дня.

Режим дня

Очень важно, чтобы ребенок хорошо высыпался — это необходимо для восстановления нервной системы и улучшения состояния головного мозга. Поэтому в период активного лечения на родителей могут ложиться повышенные нагрузки — кто-то практикует совместный сон, кто-то качает на руках или в коляске на улице. Да, такое бывает непросто, но и малышу очень сложно спать, когда давление поднимается и голова болит. Поэтому здесь нужно проявить все терпению, заботу и любовь.

Медикаментозное лечение

Подбирается персонифицированное лечение с учетом индивидуальных особенностей маленького пациента: возраста, степени выраженности давления, врожденных патологий и состояния здоровья в целом.

В комплексе используется:

Препарат

Механизм действия

Диуретики или мочегонные препараты

Они способствуют выведению лишней жидкости из организма

Ноотропы

Улучшают питание и кровоснабжение головного мозга

Стимуляторы функционирования клеток головного мозга

Для улучшения энергетических процессов в головном мозге

Седативные или успокоительные средства

Для улучшения сна и самочувствия

Обратите внимание: При данной патологии очень хорошо работают в комплексе средства физиотерапевтического лечения — воздействие теплом, массаж, лечебная физкультура. План комплексной коррекции подбирает врач, после чего тщательно контролирует результаты лечения.

Частые вопросы

По каким симптомам я могу заподозрить вчд у детей?

+

Повышенное внутричерепного давления является очень распространенной проблемой у малышей и может стать причиной головной боли. Особенно такие малыши реагируют на изменение погоды, чувствительны к переутомлению. «Грудничковая мигрень» может иногда сопровождаться тошнотой и даже рвотой. Также признаки впч у ребенка — повышенный тонус ножек и ручек (детки машут ими во сне, сами себя будят), повышенный или, напротив, сниженный тонус мышц, нарушения сна и дрожание подбородка.

Почему возникает внутричерепная гипертензия?

+

На самом деле причин возникновения немало. Это образования в головном мозге, сдавливающие структуры и ткани. Также могут быть «виновны» усиление притока крови при повышении температуры тела или высокой углекислого газа в окружающем младенце воздухе или же возникновение отека при травме или энцефалите.

Как я заподозрить внутричерепное давление у грудничка?

+

У младенцев такая ситуация может сопровождаться целым рядом симптомов: повышенной возбудимостью, поверхностным сном — младенец плохо засыпает, часто просыпается и не может уснуть вновь, плачет и капризничает. Также обращает на себя внимание раздражение и негативная реакция на громкие звуки и свет. Нередко такие малыши обильно срыгивают, на их головке отмечается выбухание и пульсация родничка, а ручки и подбородок дрожат, особенно во время плача.

Как лечить повышенное давление в головке?

+

Врач подбирает комплексное лечение по индивидуальному плану: мочегонные для выведения лишней жидкости из организма, ноотропы для улучшения питания и кровоснабжение головного мозга, стимуляторы функционирования клеток головного мозга и успокоительные средства.

А зачем моему малышу физиотерапия при вчд?

+

При данной патологии очень хорошо работают в комплексе средства физиотерапевтического лечения — воздействие теплом, массаж, лечебная физкультура. План комплексной коррекции подбирает врач, после чего тщательно контролирует результаты лечения.

Заключение эксперта: 

Повышенное внутричерепного давления — весьма распространенная неврологическая проблема у младенцев. К сожалению, гипертензия становится причиной головной боли и частого плача у детей. Заподозрить впч можно  по  повышению тонуса ножек и ручек (детки машут ими во сне, сами себя будят), повышенному или, напротив, сниженному тонусу мышц, нарушениям сна и дрожанию подбородка. При обнаружении таких симптомов у своего младенца рекомендуется проконсультироваться с опытным специалистом, чтобы скорректировать самочувствие.

Повышенное внутричерепное давление у ребенка

Повышенное внутричерепное давление у ребенка (артериальная гипертония, внутричерепная гипертензия) – распространенное нарушение, которое может быть признаком различных заболеваний. Внутричерепное давление нарастает при опухолевых новообразованиях головного мозга, гидроцефалии, нейроинфекциях (менингитах, энцефалитах), внутримозговых излияниях, черепно-мозговых травмах, некоторых наследственных патологиях и других болезнях.

У ребенка развитие артериальной гипертонии особенно опасно. Нестабильные показатели давления могут стать причиной серьезных отклонений развития мозга: умственной отсталости, слепоты, паралича и прочих патологических состояний.

Повышенное внутричерепное давление не всегда выступает признаком нарушений. Оно может увеличиваться при повседневных действиях: акт дефекации, кашель, стрессовые ситуации, сосание груди матери, подъем тяжестей. Для ребенка это не опасно. Если внутричерепное давление увеличивается регулярно и имеет постоянный характер, родителям необходимо с ребенком обратиться за медицинской помощью.

В чем суть повышенного внутричерепного давления

Снаружи и внутри головной мозг омывается ликвором (цереброспинальной жидкостью). Она питает, омывает и защищает мозговые структуры от механических воздействий, поддерживает оптимальные показатели внутричерепного давления, а также регулирует обменные процессы между кровью и мозгом.

Ликвор постоянно циркулирует в желудочках мозга, внутри черепа и других пространствах спинного и головного мозга. В определенных областях жидкость скапливается, вытекает и распределившись по другим пространствам, всасывается обратно. Между всасыванием и выделением ликвора есть определенный баланс. Если жидкости выделяется больше, чем всасывается или всасывается меньше, нежели выделяется, либо на пути оттока ликвора есть препятствия, жидкость начинает скапливаться в определенном месте, что вызывает внутричерепное давление.

Поскольку мозг находится в замкнутой полости черепной коробки, скопившаяся жидкость начинает сдавливать головной мозг, провоцируя нарастание давления. При этом у ребенка могут возникать эпизодические приступы головных болей.

У грудных детей внутричерепная гипертензия – не редкий случай. Причиной гипертонической болезни у ребенка с рождения может стать перенесенная внутриутробная инфекция или гипоксия, нейроинфекция, родовая травма, врожденные пороки или недоношенность. Такие дети с раннего возраста растут с повышенными показателями гипертонии и привыкают к ним, поэтому на головную боль они не жалуются. У ребенка может наблюдаться избыточная возбудимость, отсутствие концентрации внимания и медленное формирование отдельных психических функций (речи, ходьбы, памяти, письма, счета, логики, фонематического слуха). Поэтому при обнаружении любых нарушений функционирования нервной системы следует проконсультироваться с доктором и пройти необходимые обследования.

Продолжительное воздействие ликвора на головной мозг приводит к его уменьшению. При этом количество жидкостных полостей увеличивается. Подобное состояние называют гидроцефалией. Оно сопровождается частичным замещением вещества головного мозга ликвором. В тяжелых клинических случаях у новорожденных происходит нарушение развития функций нервной системы и развивается ДЦП (церебральный паралич). Тяжелая форма гидроцефалии лечится путем шунтирования головного мозга. В большинстве случаев с использованием остеопатических методик удается избавиться от данного заболевания без оперативного вмешательства.


Признаки повышенного внутричерепного давления у детей старшего возраста

У ребенка старшей возрастной категории артериальная гипертензия проявляется следующей симптоматикой:

  • Тошнота, рвота. Возникает на фоне раздражения оболочек продолговатого мозга. Отличие рвоты при гипертонии от рвоты при отравлении в том, что она не приносит облегчения.
  • Боли за глазными яблоками. Образуются вследствие воздействия цереброспинальной жидкости на область глазниц.
  • Появление лент, вспышек, двоения перед глазами. Это происходит в результате раздражения глазных нервов.
  • Приступы головных болей, которые вечером и ночью усиливаются.
  • Беспокойный сон, раздражительность, плаксивость.

Чем опасно нестабильное внутричерепное давление

Отсутствие целесообразного лечения гипертонической болезни может спровоцировать появление эпилептических припадков и гибель отдельных участков мозга на фоне кислородной недостаточности. Хроническое повышенное внутричерепное давление, даже не при незначительных колебаниях от нормы, негативно отражается на деятельности ЦНС. При этом достаточно быстро развиваются такие признаки нервного истощения, как расстройство сна, раздражительность, быстрая утомляемость, а также снижение интеллектуальной и физической активности.

Наибольшую опасность при нестабильном давлении представляют застойные явления в дисках зрительных нервов, которые могут стать причиной атрофии нервных тканей, резкого падения зрения и даже полной некорректируемой слепоты.


Повышенное давление у детей младшего возраста: симптомы болезни

Повышенное внутричерепное давление может проявляться следующими патологическими нарушениями и симптомами:

  • Сильный плач, беспокойство. Отличительная особенность нестабильного внутричерепного давления заключается в том, что на протяжении дня у ребенка может быть хорошее самочувствие, он относительно спокоен. Вечером и ночью малыш начинает плакать, становится беспокойным. Это обусловлено анатомией ликворной и венозной систем. Ночью и вечером малыш больше лежит. В результате венозный отток замедляется, вены черепа и мозга переполняются. Вследствие объем цереброспинальной жидкости увеличивается, что и провоцирует развитие артериальной гипертонии.
  • Трудности при засыпании, частые просыпания, расстройство сна. Перечисленная симптоматика также обусловлена строением венозной и ликворной систем.
  • Тошнота, приступы рвоты, обильные, частые срыгивания. Эти клинические проявления относятся к рефлекторным. Высокое внутричерепное воздействие провоцирует раздражение оболочек продолговатого мозга, который отвечает за тошноту и рвоту. Следует учитывать, что частые срыгивания у ребенка могут быть вызваны заглатыванием воздуха при кормлении и перекармливанием. Поэтому делать выводы о внутричерепной гипертензии по одному только симптому не рекомендуется. Однако исключать данную патологию также нельзя.
  • Увеличение объемов головы. Скопление ликвора в цереброспинальных пространствах может привести к расхождению швов черепных костей, увеличению лобной части черепа, увеличению родничков и непропорциональным размерам головы.
  • Появление венозной сетки под кожей головы. При гипертонической болезни происходит чрезмерное наполнение и застой крови в венозной сети. Это провоцирует расширение подкожных вен, что делает их визуально заметными.
  • Симптом Грефе. Проявляется нарушением функционирования глазодвигательных нервов, которое образуется на фоне родовой травмы или высокого давления. Глазные яблоки периодически начинают отклоняться вниз, а между верхним веком и краем радужки глаза становится видна склера.
  • Отказ от кормлений. У грудных детей внутричерепное давление физиологически увеличивается, что приводит к усилению болезненных ощущений. Результатом отказа от кормлений у ребенка становится отсутствие прибавки в весе.

Нарушения в психоэмоциональном и физическом развитии. Привести к этому может недостаточное кормление и наличие повреждающих факторов на головной мозг.


Терапия повышенного внутричерепного давления остеопатией

Жить ребенку с артериальной гипертензией неприятно и вредно для здоровья. Под воздействием повышенного сдавливания мозговые структуры не могут нормально функционировать. Это вызывает атрофию белой мозговой жидкости с последующим снижением интеллектуальных способностей и нарушением регуляции внутренних органов. Чтобы избежать вышеперечисленных осложнений, лечение гипертонической болезни следует начать как можно раньше.

Чтобы облегчить ребенку состояние и нормализовать показатели внутричерепного давления важно восстановить баланс между всасыванием и выработкой цереброспинальной жидкости. Традиционная медицина использует для этого мочегонные препараты. Остеопатия осуществляет лечение артериальной гипертензии у детей с помощью безопасных мануальных техник, которые нормализуют уровень ликвора без хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. Остеопатические приемы направлены на разгрузку венозного русла головы и устранение ущемлений кровеносных сосудов позвонками.

Остеопатический подход к терапии внутричерепного давления у ребенка

Остеопатические методы при лечении артериальной гипертензии у ребенка успешно используются в случаях, когда высокое внутричерепное сдавливание структур головного мозга обусловлено нарушением венозной циркуляции крови.

В ходе остеопатического лечения происходит активация одновременно трех механизмов улучшения оттока крови из черепной полости:

  • Восстановление проходимости венозных сосудов в местах их выхода из коробки черепа и районе нервно-сосудистого пучка;
  • Воздействие на отделы нервной вегетативной системы;
  • Нормализация присасывающих функций грудной клетки.

Также использование перечисленных методик позволяет достичь эффективных результатов при комплексном лечении артериальной гипертензии в случае отсутствия показаний к оперативному вмешательству. При этом остеопат применяет мануальные техники, направленные на восстановление краниосакрального ритма.

Курс остеопатического лечения и количество сеансов мануального воздействия определяет врач, учитывая сколько ребенку лет и какие симптомы сопровождают болезнь. Положительный эффект лечения остеопатией виден уже после нескольких сеансов.

Для достижения стойких и длительных результатов в терапии повышенного внутричерепного давления, остеопатические приемы рекомендуется сочетать с другими консервативными методами (физиотерапия, лечебная гимнастика, соблюдение пищевого и питьевого режимов).

симптомы

процедуры связанные с заболеванием

Внутричерепное давление и последствия его повышения

Биомеханика — фундаментальная научная специальность, учрежденная АН СССР в 1985 г. Первую в СССР докторскую диссертацию в 1989 г. в Риге защитил Анатолий Ефимов одновременно по двум специальностям — «биомеханика» — 01.02.08 и «травматология и ортопедия» — 14.00.22. Им основан новый раздел в медицинской биомеханике — «реабилитационная биомеханика», а также принадлежит мировой приоритет в создании фундаментального направления в биомеханике — «биомеханика микродвижений». Достижения биомеханики головного мозга в оценке внутричерепного и внутримозгового давления излагаются автором ниже.
Все мои пациенты уникальны и неповторимы, каждый со своей историей. Сравнительно недавно мама и бабушка привели на прием 15-летнего мальчика. Поражали его физические данные: при росте 175 см вес — 170 кг, а окружность головы — 63 см. И вот его история, которую рассказали родные, так как сам он говорить не мог, страдал полным отсутствием речи. Родился в здоровой семье, развивался без двигательных отклонений, но в конце первого года жизни у ребенка появились судороги, его начали лечить от эпилепсии депакином с постепенным нарастанием дозы. Ребенок стал олигофреном (пришлось еще раз убедиться в пагубном влиянии депакина на развитие умственной деятельности и речевого развития детей). В возрасте 13-14 лет судорожные приступы прекратились, но нарушился обмен веществ, мальчик стал стремительно набирать массу тела, появился сопровождающий его неприятный запах, но ему продолжали поднимать дозу депакина так, что на прием ко мне он пришел на дозе 2000 мг в сутки. При клиническом, рентгеновском и компьютерном обследовании выяснилось, что причиной болезни была редкая родовая травма в виде вдавления двух первых шейных позвонков в затылочное отверстие черепа (базилярная импрессия). В результате произошла компрессия венозных и лимфатических сосудов и ликворных протоков на этом участке, следствием чего явилось накопление внутричерепной жидкости, затем повышение внутричерепного давления с преимущественным тотальным сдавлением коры головного мозга (наружная гидроцефалия). Лечение (индивидуальная программа реабилитации) мальчику мной было назначено, но результатов отследить не удалось. Обессиленная страданиями семья отказалась от него. К сожалению, в практике врачей бывают такие случаи осознания своего бессилия, особенно обидного, когда знаешь, что упущены время и возможности. Но в данном случае хотелось бы сфокусировать внимание на непосредственной причине многих болезненных проявлений — повышенном внутричерепном давлении.
*   *   *
Внутричерепное давление (ВЧД) — это та сила, с которой давит на поверхности головного мозга, с одной стороны, а с другой — на внутреннюю поверхность черепа цереброспинальная жидкость (ликвор). Жидкость вырабатывают желудочки мозга, она циркулирует во внутримозговом и внемозговом пространстве и по специальным путям, называемым ликворными, перетекает от головного мозга к спинному, проходит вдоль позвоночника до крестца. Ее называют «рекой жизни», так как она содержит 149 биологически активных веществ, управляющих ростом и развитием всего организма. В норме внутричерепное давление невелико — около 10 мм рт.ст., колеблясь в пределах 5-10 мм рт.ст., более или менее равномерно влияя на ткань мозга. Именно к таким условиям мозг адаптирован для осуществления им управления всей жизнедеятельностью организма. Подчеркну, что это в условиях нормы. Но могут произойти изменения в организме, следствием которых является повышение внутричерепного давления, приводящее к целому ряду болезненных проявлений. О значении повышенного внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии) известно давно, но до недавнего времени не было возможности неинвазивного исследования и изучения закономерностей его повышения в сопоставлении с соответствующими клиническими данными. Это было сделано сотрудниками Межрегионального центра восстановительной медицины и реабилитации в процессе научно-практических исследований биомеханики головного мозга. Используемые технологии микробиомеханики и нанобиомеханики головного мозга разработаны сотрудниками Института биомеханики, валеологических и реабилитационных технологий (Москва) в развитие идей профессора В.Лощилова, одного из основателей данного института.
Кратко напомним физиологию кровообращения головного мозга. В норме среднее артериальное давление (САД — среднее значение между систолическим и диастолическим артериальным давлением) поступающей в череп артериальной крови равняется 80 мм рт.ст. Среднее венозное давление (СВД) на выходе из черепа равно 0 мм рт.ст., что означает, что сопротивления току крови нет. Среднее ликворное давление (СЛД) в черепе равно 10 мм рт.ст. Среднее ликворное давление является внешним по отношению к головному мозгу, оно оказывает постоянное внешнее сдавливающее действие на головной мозг, то есть создает постоянное внутричерепное давление. По третьему закону Ньютона, сила действия равна силе противодействия. Так как в черепе в норме имеется биомеханическое равновесие, то среднее мозговое тканевое давление (СМТД) в норме равно 10 мм рт.ст.
Нервные клетки головного мозга устроены так, что весь запас кислорода, доставленный с кровью, они потребляют за 1 секунду, а за 1 минуту в норме и в покое для лежащего человека требуется 60-70 новых порций насыщенной кислородом крови. При интенсивной умственной и физической работе эта потребность возрастает еще в несколько раз. Как же организм решает эту проблему? Оказалось, что механизм решения можно выразить простым равенством:
СМТД + ЭМПД = САД — (СЛД + СВД)
Оно зарегистрировано как уравнение Ефимова № 1. В этом уравнении, кроме знакомых аббревиатур, появилась новая -ЭМПД (эффективное мозговое пропульсивное давление). Это то избыточное давление, которое требуется для прогона крови по кровеносным сосудам головного мозга с нужной скоростью — скоростью, гарантирующей эффективное обеспечение кислородом нервных клеток головного мозга. Если обратиться к числовым значениям уравнения Ефимова № 1, то оно запишется так: 10 мм + 60 мм = 80 мм — (10 мм + 0 мм).
Опытным путем установлено, что ЭМПД в норме равняется 60 мм рт.ст., и эта величина является гомеостатической, постоянной. Отклонения ее от нормы организм тут же восполняет, поддерживая постоянство своей внутренней среды. Критическим для ЭМПД является число, равное 30-40 мм рт.ст., ниже этого значения наступает смерть мозга вследствие нехватки кислорода.
Чем чревато повышение внутричерепного давления для человека? I степень повышения ВЧД вызывает лишь временные недомогания с соответствующими жалобами, поэтому больные чаще всего к врачам не обращаются, предпочитая обходиться домашними средствами, приносящими им облегчение. Зато выяснилось, что больные с устойчивыми жалобами всегда имеют более высокие степени повышения ВЧД -II, III, IV.
В процессе исследований были получены данные, свидетельствующие о том, что повышение внутричерепного давления может носить диффузный характер с равномерным усиленным воздействием на все подлежащие отделы мозга, а может проявляться локально в каких-то определенных зонах. Локальное повышение ВЧД в разных отделах головного мозга дает различный характер жалоб и вызывает различные болезненные проявления. Повышение ВЧД в большом мозгу, в полушариях головного мозга приводит к сдавливанию нервных рецепторов оболочек мозга, а это вызывает появление тупых головных болей гипертензионной природы (головные боли напряжения). Сдавление нервных рецепторов сосудов головного мозга вызывает острые сосудистые мигренозные головные боли. Длительное сдавление мелких кровеносных сосудов головного мозга за счет повышенного ВЧД лишает мозг нормального поступления кислорода, а это, в свою очередь, провоцирует ишемические головные боли.
 
Длительное воздействие повышенного ВЧД в зоне коры головного мозга приводит к серьезным заболеваниям. В зависимости от локализации очага хронической гипертензионной ишемии могут появиться снижение памяти и процессов мышления или нарушения речи, а могут нарушиться точные движения рук. Иногда появляются психомоторные абсансы, тики, могут быть центральные нарушения зрения, слуха и т.д. Повышения ВЧД III и IV степени всегда приводят к судорогам — эписиндрому гипертензионного нейроишемического характера, гиперкинезам, пирамидной недостаточности, корковым парезам и параличам и др.
Внутримозговая тканевая гипертензия в лимбических центрах головного мозга (подкорковые отделы мозга) приводит к нарушениям эмоциональных проявлений, поведения, сна, к тупым длительным головным болям. Эмоции могут нарушаться в сторону как их повышения (гиперактивность, расторможенность, агрессивность), так и уменьшения (подавленность, плаксивость, тревоги, страхи, негативизм, аутизм). Нарушения сна — трудность и длительность засыпания, поверхностный чуткий сон, частые пробуждения — всё это проявления страданий лимбических центров вследствие повышения мозгового тканевого давления.
Подобное повышение среднего мозгового тканевого давления в таких структурах мозга, как ба-зальные ядра, приводит к снижению энергетики мозга, что проявляется в быстрой утомляемости, снижении выносливости при I и II степенях повышения. При III и IV степенях гипертензии развивается гипертонус мышц рук, ног, спастика и ригидность скелетных мышц, вплоть до появления мышечных судорог и эписиндрома базально-ядерного происхождения. У детей подобная ригидность мышц речевого аппарата может привести к задержкам речевого развития, дизартрии. Спазм мышц глаз дает косоглазие.
Повышение внутричерепного давления в области таламических ядер головного мозга приводит к болям фантомного характера, вздрагиваниям, появлению тремора и синдрому паркинсонизма. III и IV степени гипертензии приводят к судорогам — эписиндрому таламического происхождения и др.
Гипертензия в области ствола головного мозга вызывает изменения в жизненно важных центрах, расположенных в нем: сосудодвигательном, дыхательном, пищеварительном, выделительном, следствием чего являются разнообразные нарушения в состоянии и работе соответствующих центрам органах и системах.
Кроме того, могут возникать слуховые и вестибулярные нарушения.
Хроническая гипертензия в зоне сосудодвигательного центра приводит к неврогенным нарушениям функции сердца и кровеносных сосудов, вызывая боли в области сердца, тахикардию, брадикардию, вегетососудистую дистонию, аритмии (экстрасистолию и др.), возникновение зябкости конечностей, повышенной потливости ладоней и стоп, субфебрильной температуры тела, других нарушений терморегуляции и т.д.
Длительная гипертензия в зоне дыхательного центра вызывает неврогенные расстройства функции дыхательного аппарата (частые катары верхних дыхательных путей, бронхиты), аденоиды, ангины, снижение местного иммунитета, псевдоастму, нарушения ритмичности дыхания (апноэ, что особенно опасно ночью), одышку и др.
Длительная гипертензия в зоне пищеварительного центра приводит к нарушениям аппетита, тошноте, слюнотечению, ферментативной недостаточности, плохой переработке пищи, атонии кишечника, спазмам, метеоризму и др. Поражение этого центра при перинатальных травмах шейного отдела позвоночника и ствола мозга приводит к отсутствию акта сосания, глотания и жевательной функции, срыгиванию и рвоте у детей первого года жизни.
Длительная гипертензия в зоне выделительных центров ведет к запорам, неврогенному мочевому пузырю, нарушению функции почек, недержанию мочи и кала.
Следует отметить, что во всех этих случаях сами внутренние органы анатомически полноценны.
А гипертензия в зоне мозжечка ведет к нарушению координации движений рук, атаксической походке, астатическому синдрому I, II, III степени, астазии, абазии, ненаследственным псевдомиопатиям, кифозу, плоскостопию, мозжечковым гиперкинезам, навязчивым движениям и судорогам. Асимметричная хроническая гипертензия в полушариях мозжечка приводит к асимметричному росту тела (гемисиндрому), неравной длине ног, перекосу таза, формированию сколиоза I-IV степени, к односторонним дисплазиям тазобедренных и коленных суставов, гемипарезам и гемипараличам мозжечкового генеза и др. Выраженность клинических проявлений, как и в случаях с другими отделами мозга, зависит от степени и длительности повышения внутримозгового тканевого давления.
*   *   *
Когда же повышается внутричерепное давление? Как показали многочисленные исследования, по двум причинам:
1) из-за накопления ликвора внутри черепа;
2) вследствие увеличения внутримозгового тканевого давления при изменениях структуры мозга, что создает сопротивление кровотоку по мелким сосудам.
Рассмотрим первый случай. Еще раз обратимся к анатомо-физиологическим особенностям головного мозга. Как было отмечено выше, в норме количество ликвора в черепе составляет 7,5% его объема. Ликвор вырабатывается сосудистым сплетением боковых желудочков головного мозга и распространяется по всем его естественным щелям. Из боковых желудочков (первый и второй желудочки мозга) поступает в третий желудочек, оттуда по сильвиеву водопроводу — в четвертый, затем по отверстиям Люшка и Мажанди — в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Оттуда по пахионовым грануляциям и вдоль венозных выпускников проходит в субдуральное пространство и венозные синусы мозга. По сути, ликвор окружает каждую нервную клеточку головного мозга, циркулируя в околоклеточном пространстве. Ликвор служит ионным буфером при возбуждении и торможении нервных клеток, поставляя им ионы натрия для возбуждения и ионы калия для торможения. Натрий-калиевые насосы нервных клеток без перицеллюлярного ликвора не могут хорошо и долго работать.
Ликвор вырабатывается в головном мозгу ежедневно. Тем не менее его неизменное количество поддерживается благодаря механизму оттока, то есть ежедневно соответствующая порция оттекает по ликворным субарахноидальным протокам к спинному мозгу через шейный, грудной и поясничный отделы вплоть до крестцовых выходных отверстий. Известно, что все спинномозговые корешки идут к туловищу, внутренним органам, рукам и ногам. Вот к ним адресно и доставляется ликвор по периневральным пространствам. Возникает вопрос: для чего?
Английские ученые подсчитали, что ликвор содержит 149 веществ, вырабатываемых головным мозгом и контролирующих (регулирующих) рост и развитие периферических тканей. Это фактор нейро-гуморального управления интимными процессами формообразования тканей и поддержания тканевого иммунитета. «Ликворная река» человека течет свободно сверху вниз на протяжении всей его жизни. Но это в норме.
При патологии, чаще всего при травмах и менингоарахноидитах, на пути ликворной реки возникают препятствия: сдавление их смещенными позвонками и рубцами снаружи либо формирование внутрисосудистых эмболов при микробных воспалениях. В этих ситуациях ликвор не может по-прежнему и полностью свободно циркулировать. Вследствие этого он начинает накапливаться внутри полостей мозга и черепа. Появляется гидроцефалия. Различается накопление ликвора внутри мозга — это внутренняя гидроцефалия. Наружная гидроцефалия появляется при накоплении ликвора снаружи по отношению к головному мозгу — под арахноидальной оболочкой. Когда обе формы сочетаются, то говорят о сочетанной или смешанной гидроцефалии. Локальные скопления ликвора образуют кисты головного мозга.
Если в норме ликвора 7,5% по объему и СЛД равно 10 мм рт.ст., то по мере накопления ликвора возникают 4 степени внутренней жидкостной гипертензии. От стадии к стадии СЛД увеличивается на 10 мм рт.ст. И это жидкостное давление ведет к повышению СМТД. Эти два показателя равны:
 
СЛД = СМТД, соответственно их значению равно ВЧД.
ВЧД = СЛД = СМТД — таковы соотношения по уравнению Ефимова № 2.
Когда ВЧД нарастает до высокого уровня, кровоток внутри мозга ухудшается. Если происходит быстрый отек головного мозга, ВЧД нарастает быстро за счет обоих слагаемых (уравнение 1), при этом кровоток не успевает перестроиться так быстро. В этом случае возникает смертельная опасность в виде возможного удушья головного мозга. Прирост любого из компонентов на 40 мм рт.ст. (IV стадия) является критическим, что уже было ранее отмечено в медицинской литературе, в частности нейрохирургами.
При гидроцефалиии у детей происходит увеличение объема ликвора в полости черепа более 7,5% и достигает 80% объема черепа. При этом количество жидкости не зависит от размеров головы. Гидроцефалия I, II, III и IV степени встречается и при большом, и при нормальном, и при маленьком размере черепа. При этом часто наблюдается деформация черепа с увеличением лобных и затылочных участков, иногда голова принимает форму шара. При приобретенных формах гидроцефалиии бывает выраженной венозная сеть на висках, в области лба и даже на груди. Степень ВЧД на этапе его нарастания идет в целом пропорционально степени гидроцефалии, то есть чем больший объем черепа занимает ликвор, тем больше ВЧД и СМТД. Но эта линейная связь нарушается при длительном существовании внутричерепной гипертензии вследствие наступающей дистрофии и атрофии серого и белого вещества головного мозга — по мере потери мозгом нормальных тканевых гистомеханических свойств.
*   *   *
Рассмотрим второй вариант — повышение внутримозгового давления вследствие изменений структуры ткани мозга.
Обычно здоровый молодой организм управляет своими параметрами без труда, точно и вроде бы незаметно. Но с возрастом состояние головного мозга и его сосудов ухудшается. Многочисленные болезни нарушают текучесть крови, уменьшают просвет сосудов и число работающих сосудов. На поврежденных участках стенок сосудов оседают кровяные элементы, вырастают атеросклеротические бляшки. В результате сосуды теряют эластичность, стенки их становятся менее прочными, происходит пропотевание жидкости и отек тканей мозга, сдавливаются мелкие артериальные и венозные сосуды, капилляры, нарастает количество межклеточной тканевой жидкости и коллоидов. Вследствие этого идет отложение солей, меняется химизм тканей мозга, разрастаются участки склерозирования белого и серого вещества мозга, нарастает количество грубых коллагеновых белков и тканевых рубцов (особенно после травм, сотрясений мозга, отравлений, например вследствие длительного приема алкоголя, курения и др.) и т.д. Процесс изменений сложен, всех деталей не перечислить, да это и не нужно.
Важно понимание следующего. Если происходит увеличение СМТД, то левая часть уравнения Ефимова № 1 (сумма СМТД и ЭМПД) становится больше. Для компенсации произошедшего нарушения равенства (уравновешивания) должно произойти возрастание правой части этого уравнения. В основном это возрастание происходит за счет увеличения САД, немного увеличиваются СЛД и СВД. Увеличение последних двух показателей, в свою очередь, также приводит к увеличению САД. В этом случае САД поднимается за счет увеличения общего артериального давления, за счет напряжения сердца и сосудов всего тела. Возникает повышенное центральное артериальное давление (ЦАД). Если ЦАД поднялось и стабилизировалось на высоком уровне, то приходится говорить о возникновении гипертонической болезни.
На основе многолетнего опыта наблюдений и лечения повышенного внутричерепного и внутримозгового давления у людей с различным уровнем артериального давления, включая больных с гипертонической болезнью, нами выяснены и сформулированы закономерности развития внутричерепной гипертензии I, II, III и IV степени и формирования на этой основе гипертонической болезни I, II и III стадий.
Если представить схематически взаимосвязи всех параметров (ВЧД) и гипертонической болезни (ГБ), то увеличение САД будет происходить за счет нарастания ЦАД, которое становится выше нормы (норма для ЦАД составляет 100 мм рт.ст.), в результате формируется гипертоническая болезнь I, II и III стадии с систолическим давлением до 200 мм рт.ст. и выше — в III стадии ГБ.
Высокое СМТД, возникающее как второй вариант развития внутричерепной гипертензии, является причиной ишемических инсультов. Это бывает в связи с компрессией сосудов и прекращением кровотока в определенных участках мозга и может быть на фоне нормального или пониженного периферического артериального давления. 20-25% инсультов развиваются по такому сценарию. Их можно предотвратить, осуществляя контроль и регулируя ВЧД. Проблема актуальна для людей не только зрелого и пожилого возраста, но и для молодых. Даже в детской практике на сегодняшний день диагноз «инсульт» — не казуистика (В.Зыков, 2007).
*   *   *
Причинами повышения внутричерепного давления чаще всего бывают травматические повреждения головы и шейного отдела позвоночника или мягких тканей в шейном отделе, приводящие к нарушению циркуляции крови и ликвора, застойным явлениям внутри черепа, накоплению внутричерепной цереброспинальной жидкости, развитию гидроцефалии. У детей самой частой причиной подобных нарушений являются родовые травмы. У взрослых непосредственной причиной могут быть травматические повреждения, а также очень часто — шейный остеохондроз. Но у каждого конкретного больного есть своя индивидуальная причина повышения ВЧД. Эту причину нужно найти, и чем раньше, тем лучше. И нужно назначить адекватное эффективное лечение. Поэтому важно рассмотреть, какие объективные методы могут прямо или косвенно отражать повышение ВЧД.
Возможности аппаратного обследования для выявления повышения внутричерепного давления достаточно распространены. Прежде всего, всем давно знакомый рентгеновский метод, рентгенография черепа (краниограм-ма), позволяющая выявить признаки повышения внутричерепного давления по ряду показателей. Ведущим является наличие пальцевидных вдавлений на краниограммах как результат длительного усиленного давления извилин мозга на внутреннюю поверхность костей черепа. Признак этот появляется у детей с первых лет жизни и с возрастом усиливается.
Более совершенен метод рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Его применяют в исследованиях головы для анализа состояния покровных тканей, костей черепа, вещества головного мозга и ликворной системы. В настоящее время КТ является одним из наиболее широко используемых методов обнаружения патологических процессов в нейрорентгенологии. Метод отражает количество жидкости в голове, косвенно показывает ВЧД.
Информативным является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), обеспечивающий большие, чем при КТ, возможности для характеристики различных тканей центральной нервной системы за счет технических особенностей метода. Метод этот, как и предыдущие два, отражает структурные особенности тканей, их форму, размеры, то есть является методом морфологической диагностики. Поэтому быстрых изменений ВЧД в ходе лечения и реабилитации не отражает. Несмотря на то, что МРТ является лучшим методом диагностики морфологического состояния мозга и мягких тканей головы, она не позволяет оперативно управлять восстановительным и реабилитационным процессами, так как не отражает функциональное состояние живой ткани мозга в ходе физиологических и патологических изменений. Например, являясь информативным методом для оценки выраженности гидроцефалии, МРТ отражает только экстенсивные параметры гидроцефалии — количество ликвора внутри черепа и мозга. А вот интенсивные параметры — степень компрессии ликвором ткани мозга, степень гипертензии в головном мозгу — МРТ не может отражать. Имеется ряд заболеваний и стадий их развития, а также реабилитации, когда наступает равновесие между обильным количеством ликвора и не растущим или атрофичным головным мозгом. В таких случаях степень гидроцефалии не совпадает со степенью гипертензии внутри ткани мозга. Наоборот, повышенная внутримозговая гипертензия всегда отражает высокий морфофункциональный и метаболический потенциал головного мозга, способность его противостоять гидроцефалии, микрокрании и любым другим патологическим процессам.
В частности, высокая внутримозговая гипертензия без гидроцефалии бывает при микрокрании, опухолях мозга, паразитарных поражениях, интерстициальных отеках мозга и др. В связи с вышесказанным МРТ, лучший метод морфологической диагностики головного мозга, не может дать полноценную информацию без функционального метода диагностики внутримозговой тканевой гипертензии.
Ультразвуковые методы исследования, эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) имеет вспомогательное значение для диагностики, по показаниям специалистов метод используется широко, он достаточно прост, доступен и информативен в руках специалистов, но намного уступает МРТ. Ультразвуковой метод является безвредным способом определения границ мозга, его желудочков и других структур. Благодаря определению увеличения объема желудочков мозга можно оценивать выраженность гидроцефалии и таким путем косвенно определять степень увеличения внутричерепного давления. Однако метод в силу своей физической природы не может достоверно оценивать наружную гидроцефалию, ограничиваясь внутренними процессами. Большим недостатком метода является его неинформативность при ранних стадиях гипертензионного синдрома, когда начавшееся накопление ликвора еще недостаточно для раздвигания границ желудочков мозга, хотя внутримозговое тканевое давление наросло существенно и стало сдавливать мелкие кровеносные сосуды вплоть до капилляров и ликворных протоков, создавая острую или хроническую ишемию мозговых центров. Таким образом, УЗИ отражает поздние выраженные стадии гидроцефально-гипертензионного синдрома у детей и взрослых (III и IV стадия).
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — функциональный метод исследования головного мозга, основанный на регистрации разности потенциалов мозга, возникающих в процессе его жизнедеятельности. Однако ЭЭГ отражает в основном функциональное состояние нейронов коры головного мозга, а глубокие структуры мозга достоверно не исследуются. ЭЭГ позволяет выявить лишь косвенные признаки повышения ВЧД: ирритацию, судорожную готовность, нарушения электрогенеза и др.
Очень значим для диагностики внутричерепной гипертензии современный уникальный метод исследования микробиомеханики и нанобиомеханики головного мозга с помощью компьютерного программно-аппаратного комплекса «Микромоторика», позволяющий безболезненно в короткие сроки получить сведения о наличии подъема внутричерепного давления и его повреждающем действии на конкретные структуры головного мозга. А последние разработки прибора для целенаправленной экспресс-оценки внутричерепного давления привели к тому, что еще более упрощаются задачи и увеличиваются возможности точных измерений, то есть степени повышения СМТД.
Нейрохирурги всего мира измеряют жидкостное (ликворное) гидромеханическое внутричерепное давление манометрами прямого инвазивного действия. И до недавнего времени, до появления технологий микромоторной и наномоторной диагностики, в мире не существовало методов оценки внутримозгового тканевого (гистомеханического) давления. Только с разработками КПАК «Микромоторика» появилась возможность его оценки, а затем и установления закономерностей развития гипертензии. Разработан опытный образец «Гипертензиометр-01» -малогабаритный цифровой прибор для оценки среднего мозгового тканевого давления неинвазивным, бескровным экспресс-методом.
Использование КПАК «Микромоторика» при диагностике и лечении более чем 40 тыс. больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной и нервной систем позволило понять роль внутричерепного давления в происхождении многих заболеваний головного мозга. Более того, это позволило разработать новые эффективные методы лечения и реабилитации больных.
Таким образом, фундаментальные исследования биомеханики и гистомеханики головного мозга человека в норме и при патологии позволили получить новые микромоторные и наномоторные технологии и знания о роли внутричерепной и внутримозговой гипертензии в развитии многих заболеваний головного мозга, нервной и опорно-двигательной систем. Широкое внедрение разработанных технологий в практику здравоохранения сулит ощутимый медицинский, социальный и экономический эффект.
Анатолий ЕФИМОВ,
заведующий кафедрой медицинской биомеханики и семейной реабилитации Российской академии медико-социальной реабилитации (Москва),
генеральный директор Межрегионального центра восстановительной медицины и реабилитации (Нижний Новгород),
доктор медицинских наук,
профессор.

Повышенное внутричерепное давление: неотложная медицинская помощь

Часто жалуются на головные боли. У большинства людей хоть раз в жизни бывают головные боли. Но вы не можете избавиться от всех головных болей безрецептурным обезболивающим и вздремнуть.

Иногда головная боль является признаком серьезной неотложной медицинской помощи, называемой повышенным внутричерепным давлением (ВЧД). ВЧД — это то, что происходит, когда внутри черепа избыток жидкости или отек. Увеличение объема переполняет ограниченное пространство в черепе и оказывает давление на мозг.

Одним из ключевых симптомов повышенного внутричерепного давления может быть сильная головная боль. ДЦП является неотложной медицинской помощью. Вы должны немедленно позвать на помощь, если считаете, что испытываете повышенное внутричерепное давление.

Причины ВЧД

Одной из наиболее частых причин повышения внутричерепного давления является травма головного мозга или черепа. Травма приводит к кровотечению или отеку внутри черепа. Это давление из-за избыточной жидкости или отека может повредить ткань головного мозга или позвоночник.

Вам следует обратиться к врачу, если у вас была травма головы. Они могут захотеть наблюдать за вами на предмет возможного ВЧД.

Инсульт — еще одна распространенная причина повышения внутричерепного давления. Некоторые виды инсульта вызывают разрыв кровеносных сосудов в головном мозге. Кровь скапливается вокруг твоего мозга. Это вызывает давление. Немедленно позвоните по номеру 911, если вы думаете, что у вас инсульт.

Другие причины повышения внутричерепного давления включают:

Симптомы ВЧД

ВЧД может начинаться с головной боли.Головная боль может быть внезапной и мучительной. Он также может оставаться легким и со временем неуклонно ухудшаться. Но растущее давление на ваш мозг вызовет другие симптомы. Эти симптомы могут подсказать вам, что ваша головная боль — это не просто нормальный дискомфорт.

Другие симптомы повышенного внутричерепного давления включают в себя:

  • размытое зрение
  • рвота
  • Слабость
  • Сложность движения или разговора
  • Чувство осторожность
  • Ощущение усталости или сонливость
  • Изменения поведения

Свяжитесь с вашим доктором прямо если обратитесь к врачу у вас есть головная боль вместе с любым из этих симптомов.

Диагностика ВЧД

Когда вы обращаетесь к врачу по поводу возможного ВЧД, он может провести несколько из следующих тестов для диагностики проблемы.

Медицинский осмотр. Ваш врач спросит вас о недавних травмах или заболеваниях. Они могут проверить ваше кровяное давление и осмотреть ваши глаза на наличие признаков неврологических проблем. Они также проверят ваши чувства, равновесие и психическое состояние.

Спинномозговая пункция . Ваш врач может использовать иглу для проверки давления жидкости вокруг позвоночника.Это может указывать на повышенное давление вокруг вашего мозга.

КТ или МРТ. Ваш врач может просматривать изображения вашего мозга с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Они покажут любые травмы и местонахождение отека или скопления жидкости.

Лечение ДЦП

Ваше лечение будет зависеть от причины вашего внутричерепного отека. Ваш врач выберет для вас вариант лечения, как только узнает причину проблемы.

Лекарства. Некоторые лекарства могут уменьшить отек головного мозга. Если у вас образовался тромб в мозгу, врач может дать вам лекарство для его растворения.

Слив жидкости. Ваш врач может установить устройство, называемое внешним вентрикулярным дренажем (EVD). Это позволит лишней жидкости вытекать из черепа через трубки. Ваш врач может наложить шунт, если вам требуется дренирование головного мозга в течение более длительного времени. Шунт — это трубка, помещаемая внутрь вашего тела для направления жидкости из мозга в брюшную полость.

Хирургия. Иногда вашему врачу потребуется операция, чтобы снизить внутримозговое давление. Тип операции будет зависеть от причины давления. Врачам может потребоваться залечить травму, остановить кровотечение или удалить опухоль.

Любое лечение ДЦП будет более эффективным, чем раньше вы его получите. Ожидание получения медицинской помощи подвергает вас риску повреждения головного мозга. ‌Внутричерепное давление требует неотложной медицинской помощи. Немедленно позвоните врачу, если вы подозреваете, что у вас или у кого-то из ваших знакомых повышено внутричерепное давление.

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ | Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) является распространенной проблемой в нейрохирургической и неврологической практике. Она может возникать как следствие внутричерепных объемных образований, нарушений ликвороциркуляции (ЦСЖ) и более диффузных внутричерепных патологических процессов. Его развитие может быть острым или хроническим. Существуют хорошо зарекомендовавшие себя методы измерения, непрерывного мониторинга и лечения повышенного внутричерепного давления.Доказательств проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований того, что мониторинг и лечение повышенного внутричерепного давления сами по себе улучшают исход, в настоящее время недостаточно для многих состояний.

▸ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Нормальный диапазон ВЧД зависит от возраста (таблица 1), хотя значения в педиатрической популяции точно не установлены. Пороги для начала лечения внутричерепной гипертензии различаются в зависимости от этиологии, и в рамках отдельных состояний ведутся споры о соответствующей верхней границе нормы.Например, различные авторы предлагают пороги 15, 20 и 25 мм рт. ст. для начала лечения повышенного ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой.

Таблица 1

Нормальные значения внутричерепного давления

В таблице 2 перечислены некоторые распространенные причины повышения внутричерепного давления.

Таблица 2

Примеры причин повышенного внутричерепного давления

Соотношение объем-давление

Связь между объемом и давлением внутри черепа нелинейна (рис. 1).Гипотеза Монро-Келли утверждает, что сумма внутричерепных объемов крови, головного мозга, ЦСЖ и других компонентов (например, опухоли, гематомы) постоянна. Череп рассматривается как закрытый и неэластичный контейнер. Увеличение объема любого внутричерепного содержимого должно компенсироваться уменьшением одного или нескольких других или быть связано с повышением ВЧД. Внутричерепная кровь (особенно в венозном отделе) и спинномозговая жидкость являются двумя компонентами, объем которых может легче всего адаптироваться к увеличению объема внутричерепного содержимого.Как только эти компенсаторные механизмы исчерпаны, дальнейшее увеличение объема приводит к значительному повышению ВЧД. Податливость (изменение объема при заданном изменении давления) является показателем компенсаторного резерва, при этом низкие значения указывают на уменьшенный резерв.

Рисунок 1

Кривая объем-давление.

Кривая внутричерепного давления

Хотя о постоянном мониторинге желудочкового давления у людей сообщалось ранее, Лундберг впервые классифицировал колебания желудочкового давления у людей в 1960 году (рис. 2).

Рисунок 2

Типы волны внутричерепного давления: а) плато или волна А; б) волны В.

  • Волны А или волны плато — К ним относится резкое повышение ВЧД от почти нормальных значений до 50 мм рт. ст. или более, сохраняющееся в течение 5–20 минут, а затем резко падающее. Эти волны всегда патологические и указывают на сильное снижение комплаентности. Они часто сопровождаются неврологическим ухудшением.

  • В-волны — Эти ритмичные колебания происходят каждые 1–2 минуты. ВЧД резко возрастает до уровня на 20–30 мм рт. ст. выше исходного, а затем резко падает. Эти волны изначально всегда были связаны с дыханием Чейна-Стокса. Однако они также возникают у пациентов, находящихся на ИВЛ, и, вероятно, связаны с изменениями цереброваскулярного тонуса и церебрального объема крови. Зубцы B также указывают на отсутствие внутричерепной компенсации.

  • С-волны — Эти колебания возникают с частотой 4–8 в минуту и ​​имеют меньшую амплитуду, чем В-волны. Они синхронны со спонтанными изменениями кровяного давления по типу Трауба-Херинга-Мейера и, вероятно, имеют ограниченное патологическое значение.

Амплитуда импульса ВЧД увеличивается линейно с ВЧД. Иногда пульсовое давление может повышаться до повышения среднего ВЧД, что свидетельствует о нарушении комплаентности и заранее предупреждает о повышении исходного ВЧД.

ВЧД и мозговые сдвиги

Свод черепа делится на отделы дуральными отростками серпа большого мозга и намета мозжечка. Повышенное внутричерепное давление часто приводит к градиентам давления между отделами и смещению структур головного мозга. Многие из клинических аналогов повышенного ВЧД являются следствием таких сдвигов, а не абсолютного уровня ВЧД. Пациенты с гематомами височной доли могут подвергаться латеральной транстенториальной грыже без повышения ВЧД, и важно не слишком полагаться на уровни ВЧД при лечении таких пациентов.Обычно различают три типа внутричерепных грыж: транстенториальные (латеральные или центральные), миндалины и субфальцины (рис. 3).

Рисунок 3

Внутричерепные грыжи. (A) поясная грыжа. (B) Uncal грыжи. Наиболее частая клинически наблюдаемая грыжа. Uncus височной доли выпячивается между ростральным стволом мозга и тенториальным краем в заднюю черепную ямку, что приводит к клиническому синдрому прогрессирующего нарушения сознания, расширению ипсилатерального зрачка и контралатеральной гемиплегии.(C) Тонзиллярная грыжа. Миндалины мозжечка выпячиваются через большое затылочное отверстие в верхний позвоночный канал, сдавливая продолговатый мозг. Клинически это может привести к кардиореспираторным нарушениям, артериальной гипертензии, высокому пульсовому давлению, дыханию Чейнса-Стокса, нейрогенной гипервентиляции, нарушению сознания и смерти. Сочетание брадикардии и артериальной гипертензии известно как реакция Кушинга и встречается примерно в одной трети случаев грыжи миндалин.

Взаимодействие с артериальным давлением и мозговым кровотоком

ВЧД и артериальное давление взаимодействуют, влияя на мозговой кровоток, особенно в случаях, когда нарушена цереброваскулярная ауторегуляция (например, после черепно-мозговой травмы).Церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяется как: среднее артериальное давление — ВЧД.

В нормальных условиях мозговой кровоток поддерживается постоянным в диапазоне церебрального перфузионного давления за счет цереброваскулярной ауторегуляции. Если ауторегуляция нарушена, изменения артериального давления или ВЧД могут оказывать прямое влияние на мозговой кровоток. Даже если ауторегуляция не нарушена, изменения ВЧД и артериального давления могут изменить объем крови в результате расширения или сужения сосудов головного мозга.Это, в свою очередь, повлияет на ВЧД (рис. 4).

Рисунок 4

Церебральная ауторегуляция. Мозговой кровоток в норме поддерживается постоянным при перфузионном давлении в пределах 50–140 мм рт. ст. (линия А). После травмы способность к ауторегуляции может быть полностью утрачена (линия С) или может быть сброшен порог ауторегуляции (линия В). Кружки над графиком представляют степень дилатации прекапиллярных артериол.

ОЦЕНКА

Клинические корреляты повышенного ВЧД

Сочетание головной боли, отека диска зрительного нерва и рвоты обычно считается признаком повышенного внутричерепного давления, хотя устойчивой связи между тяжестью симптомов и степенью артериальной гипертензии нет.Головные боли от давления часто описываются как пульсирующие или распирающие и усугубляются любыми факторами, которые еще больше увеличивают ВЧД, такими как кашель, чихание, лежачее положение или физическая нагрузка. Классически головная боль при повышенном ВЧД усиливается по утрам. Это было связано с повышением ВЧД ночью вследствие лежачего положения, повышением Рсо 2 во время сна, вызванным угнетением дыхания, и, возможно, снижением абсорбции ЦСЖ. Отек диска зрительного нерва является надежным признаком повышенного внутричерепного давления, но для его развития может потребоваться несколько дней повышенного давления.Фундальные кровоизлияния развиваются в ответ на острое и резкое повышение ВЧД (как при субарахноидальном кровоизлиянии и некоторых случаях черепно-мозговой травмы). Давно повышенное ВЧД может не вызвать отек диска зрительного нерва, если субарахноидальный рукав вокруг зрительного нерва не сообщается с субарахноидальным пространством. Рвота имеет тенденцию быть поздним признаком, обычно возникает после пробуждения и часто сопровождает утреннюю головную боль.

Прогрессирующее ухудшение уровня сознания (по шкале комы Глазго (ШКГ)) обычно сопровождает повышение ВЧД и, вероятно, является следствием каудального смещения промежуточного и среднего мозга.Другие признаки, часто наблюдаемые в связи с повышенным ВЧД, такие как расширение зрачка, двусторонний птоз, нарушение взгляда вверх, расширение до боли и нерегулярность дыхания, связаны с тенториальной или миндалиновой грыжей, а не с абсолютным уровнем ВЧД.

Изменения артериального давления, пульса и характера дыхания обычно являются поздними признаками повышенного внутричерепного давления в клинической практике. Эти признаки связаны с деформацией ствола мозга или ишемией.

Мониторинг внутричерепного давления

Показания
Мониторинг ВЧД

используется либо в качестве руководства по лечению (например, при лечении закрытой черепно-мозговой травмы), либо в качестве диагностического теста (например, при нарушениях ликвороциркуляции).

Наиболее часто непрерывный мониторинг ВЧД используется при лечении тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы. Буллок и его коллеги рассмотрели опубликованную доказательную базу показаний для мониторинга ВЧД. Они пришли к выводу, что было недостаточно данных для поддержки стандартных руководств по лечению (нет доказательств класса I). Однако было достаточно доказательств II и III класса, чтобы поддержать следующие рекомендации:

  • Мониторинг ВЧД целесообразен у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (от 3 до 8 баллов по шкале ШКГ после сердечно-легочной реанимации) и аномальными результатами компьютерной томографии (КТ) ( гематомы, ушибы, отек или сдавленные базальные цистерны)

  • Мониторинг ВЧД целесообразен у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и нормальным КТ, если при поступлении отмечаются два или более из следующих признаков: возраст старше 40 лет, одностороннее или двустороннее двигательная поза, систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.

  • Мониторинг ВЧД обычно не показан пациентам с травмой головы легкой или средней степени тяжести; тем не менее, клиницист может выбрать мониторинг ВЧД у некоторых пациентов в сознании с травматическими объемными образованиями.

Другие состояния, при которых мониторинг ВЧД используется в качестве руководства к лечению или в диагностических целях, перечислены в таблице 3.

Таблица 3

Показания для мониторинга внутричерепного давления (ВЧД)

Методы

Существует множество различных методов измерения и мониторинга ВЧД. Катетерные датчики, заполненные внутрижелудочковой жидкостью, представляют собой «золотой стандарт» измерения ВЧД.Этот метод позволяет проверить дрейф нуля и чувствительности измерительной системы in vivo. Измерение давления в ликворном пространстве, при условии, что ликвороток не блокируется, не подвержено развитию внутрикомпартментных градиентов давления. Доступ к ликворному пространству обеспечивает метод лечения ДЦП через дренирование ликвора. Однако установка этих катетеров требует вентрикулостомии с сопутствующим небольшим риском инфицирования, образования гематомы и судорог.

Также доступны различные системы датчика кончика катетера; системы Codman и Camino, в частности, обычно используются при лечении пациентов с травмами головы.Обе эти системы требуют предварительной калибровки. После введения эти катетеры не могут быть скорректированы на нулевой дрейф катетера.

Для записи ВЧД можно использовать другие участки, кроме бокового желудочка; к ним относятся субарахноидальное и субдуральное пространства, а также паренхима головного мозга. Такие альтернативные места могут быть связаны с более низким риском инфекции и кровотечения, но часто не обеспечивают надежных измерений.

У младенцев устройство для трансдукции, размещенное над передним родничком, обеспечивает неинвазивное измерение ВЧД.Также было разработано несколько способов косвенной оценки ВЧД, в том числе измерение латентности компонентов зрительной вызванной реакции и анализ транскраниальной допплеровской волны. На сегодняшний день ни один из этих косвенных показателей ВЧД не нашел места в рутинной клинической практике.

УПРАВЛЕНИЕ

Первичное лечение направлено, если возможно, на конкретный процесс, ответственный за повышение ВЧД (например, хирургическое удаление объемных образований, лечение дексаметазоном отека, связанного с внутричерепными опухолями, контроль гидроцефалии и т. д.).Эти аспекты ведения конкретных состояний здесь рассматриваться не будут. Будут обсуждаться меры по медицинскому лечению повышенного внутричерепного давления. Большая часть клинической работы в этой области была связана с тяжелыми травмами головы (критический обзор Буллока и его коллег). Лечение применяется последовательно до тех пор, пока не будет достигнут контроль ВЧД, и существует ряд опубликованных протоколов для лечения ВЧД у пациентов с травмами головы.

Обработка первого уровня

Общий физиологический гомеостаз

Значительные отклонения от нормального физиологического состояния могут неблагоприятно повлиять на ВЧД и/или церебральную перфузию.Поэтому внимание направлено на поддержание адекватного напряжения кислорода в артериальной крови, а также на поддержание эуволемии и эуосмотизма у пациента. Следует избегать лихорадки, так как она повышает ВЧД, являясь независимым предиктором неблагоприятного исхода после тяжелой черепно-мозговой травмы. Судороги способствуют повышению внутричерепного давления, и их следует лечить агрессивно, используя стандартные режимы нагрузки антиконвульсантами.

Дренаж спинномозговой жидкости

При использовании внутрижелудочкового катетера для мониторинга ВЧД дренирование спинномозговой жидкости является эффективным методом снижения ВЧД.Этого можно достичь с помощью прерывистого дренирования в течение коротких периодов времени в ответ на повышение внутричерепного давления. Основными рисками вентрикулостомии являются инфекция и кровотечение. В большинстве исследований сообщается о частоте бактериальной колонизации, а не о симптоматической инфекции в диапазоне от 0 до 19%. Частота возникновения гематомы, связанной с вентрикулостомой, составляет примерно 2%.

Высота изголовья кровати

Подъем изголовья кровати на 30° улучшает отток яремных вен и снижает ВЧД.У пациентов с гиповолемией это может быть связано со снижением артериального давления и общим снижением церебрального перфузионного давления. Поэтому вначале следует позаботиться о том, чтобы исключить гиповолемию. Положение датчика артериального давления также необходимо отрегулировать для обеспечения надежных измерений ЦПД.

Анальгезия и седативный эффект

Это обычно достигается с помощью внутривенного введения пропофола, этомидата или мидазолама для седации и морфина или альфентанила для обезболивания и противокашлевого эффекта.

Нервно-мышечная блокада

Мышечная активность может дополнительно повышать ВЧД за счет повышения внутригрудного давления и нарушения мозгового венозного оттока. Если это не отвечает на обезболивание и седацию, тогда рассматривается нервно-мышечная блокада. Тем не менее, профилактическое использование нервно-мышечной блокады у пациентов без доказанной внутричерепной гипертензии не улучшает исход. Это связано с повышенным риском осложнений, таких как пневмония и сепсис, и скрывает судорожную активность.

Диуретики

Наиболее часто используемым агентом является маннитол, внутрисосудистый осмотический агент, который может вытягивать жидкость как из нормального, так и из аномального мозга. Кроме того, он увеличивает сердечную преднагрузку и ЦПД, тем самым снижая ВЧД за счет церебральной ауторегуляции. Маннитол снижает вязкость крови, что приводит к рефлекторной вазоконстрикции и уменьшению объема сосудов головного мозга. Основными проблемами, связанными с введением маннитола, являются гиповолемия и индукция гиперосмотического состояния.Осмоляльность сыворотки не должна превышать 320 мОсм/кг.

Гипервентиляция

Гипервентиляция снижает ВЧД, индуцируя гипокапноэическую вазоконстрикцию, опосредованную метаболической ауторегуляцией. К сожалению, гипервентиляция также вызывает или усугубляет церебральную ишемию у части пациентов. Еще одной проблемой является развитие тахифилаксии по мере компенсации системного алкалоза. Это снижает эффект установленного уровня гипокапнии и затрудняет отлучение от груди, поскольку при восстановлении эукапнии возникает рикошетный ацидоз ЦСЖ и вазодилатация.Влияние профилактической вентиляции на исход у пациентов с черепно-мозговой травмой изучалось в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором не было продемонстрировано никакой пользы от гипервентиляции через год после травмы с возможным ухудшением исхода в некоторых подгруппах пациентов через три и шесть месяцев.

Лечение второго уровня

Барбитуровая кома

Барбитураты в высоких дозах эффективны для снижения рефрактерной внутричерепной гипертензии, но неэффективны или потенциально опасны в качестве первой линии или профилактического лечения у пациентов с черепно-мозговыми травмами.Лечение высокими дозами барбитуратов действует путем угнетения церебральной метаболической активности. Это приводит к снижению мозгового кровотока, связанному с метаболизмом, и падению ВЧД. Применение барбитуратов при лечении рефрактерной внутричерепной гипертензии требует интенсивного наблюдения и сопряжено со значительным риском развития осложнений, наиболее частым из которых является артериальная гипотензия. Это может объяснить отсутствие доказанной пользы в отношении исходов при черепно-мозговой травме. Электрическую активность головного мозга в идеале следует контролировать во время лечения высокими дозами барбитуратов, предпочтительно на постоянной основе, активность подавления всплесков обеспечивает физиологическую конечную точку для титрования дозы.Прекращение лечения должно быть постепенным, чтобы избежать рецидива внутричерепной гипертензии.

Оптимизированная гипервентиляция

Это включает использование более агрессивной гипервентиляции с одновременным измерением сатурации яремных вен в попытке предотвратить ишемию, вызванную гипервентиляцией. Он основан на гипотезе о разобщении мозгового кровотока и метаболизма после черепно-мозговой травмы. Возникает относительная церебральная гиперемия, проявляющаяся низкой церебральной артериально-венозной разницей по кислороду.У таких пациентов снижение объема церебральной крови и, следовательно, ВЧД за счет гипервентиляции не приведет к церебральной ишемии. Одной из основных проблем, связанных с этим методом, является степень, в которой образцы, взятые из одной яремной луковицы, репрезентативны для насыщения крови кислородом в контралатеральном полушарии или даже для изменений в ипсилатеральном полушарии. Таким образом, очаги церебральной ишемии могут образовываться, даже если глобальные измерения предполагают адекватное снабжение кислородом.

Гипотермия

Гипотермия изучалась при черепно-мозговой травме как средство контроля внутричерепного давления и как возможная нейропротекторная стратегия.Охлаждение до 34°C может быть эффективным для снижения рефрактерной внутричерепной гипертензии, но связано с относительно высокой частотой осложнений, включая легочные, инфекционные, коагуляционные и электролитные нарушения. Также, по-видимому, наблюдается значительный скачок ВЧД при устранении индуцированной гипотермии. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование умеренной гипотермии после тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, несмотря на дисбаланс между группами лечения, не показало положительного влияния на исход.

Декомпрессивная трепанация черепа

Сообщалось, что этот метод полезен при ряде заболеваний, включая черепно-мозговую травму, инфаркт головного мозга, спонтанное внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние и синдром Рея.Такая операция, безусловно, может снизить ВЧД, но может снизить смертность за счет неприемлемо высокого уровня заболеваемости. На сегодняшний день нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали бы убедительное положительное влияние на исход. Однако этот метод может оказаться эффективным в отдельных подгруппах пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией.

Философия альтернативного лечения

Существуют альтернативные подходы к таргетному подходу к ВЧД для лечения повышенного ВЧД после черепно-мозговой травмы.Целью лечения на основе ЦПД является поддержание ЦПД выше определенного уровня, а не лечение конкретных уровней ВЧД. Тем не менее, недавнее рандомизированное исследование не показало улучшения результатов у пациентов с травмами головы, получавших лечение по протоколу, основанному на ЦПД, по сравнению с пациентами, получавшими лечение по протоколу, основанному на ВЧД. Целевая группа CPP имела более высокую частоту легочных осложнений.

Протокол Лунда направлен на профилактику вазогенного отека. Это предполагает нарушение гематоэнцефалического барьера после травмы головы и использует различные манипуляции для увеличения гидростатических и осмотических сил, способствующих поддержанию жидкости внутри сосудистого пространства.Неконтролируемые исследования дали результаты, сравнимые с установленными протоколами ведения, но до сих пор нет контролируемых клинических испытаний, демонстрирующих превосходство этого протокола над другими методами лечения ВЧД.

Таргетная терапия направлена ​​на то, чтобы сопоставить методы лечения с различными патофизиологическими процессами и может рассматриваться как логичный подход к лечению внутричерепной гипертензии после черепно-мозговой травмы, которая явно является гетерогенным многофакторным состоянием. Непрерывный прогресс в технологиях внутричерепного мониторинга и визуализации, вероятно, сделает возможным выявление специфических патофизиологических профилей у пациентов.Это должно позволить адаптировать схемы лечения к индивидуальным пациентам с большей вероятностью улучшения результатов.

КЛЮЧЕВЫЕ ССЫЛКИ

  1. Asgeirsson B , Grande PO, Nordstrom CH. Новая терапия посттравматического отека головного мозга, основанная на гемодинамических принципах регуляции объема головного мозга. Медицина интенсивной терапии, 1994; 20:260–7.

  2. Буллок Р. , Чеснат Р., Клифтон Г., и др. .Рекомендации по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Дж. Нейротравма 2000; 17:453–553.

  3. Clifton GL , Miller ER, Choi SC, и др. . Отсутствие эффекта индукции гипотермии после острой черепно-мозговой травмы. N Engl J Med2001;344:556–63.

  4. Eisenberg HM , Frankowski RF, Contant CF, и др. . Высокие дозы барбитуратов контролируют повышенное внутричерепное давление у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.Дж. Нейрохирург, 1988; 69:15–23.

  5. Hsiang J , Chesnut RM, Crisp CB, et al Ранний рутинный паралич для контроля внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме: необходимо ли это? Crit Care Med 1994; 22:1471–6.

  6. Лундберг N . Непрерывная регистрация и контроль давления жидкости в желудочках в нейрохирургической практике. Acta Psychiat Neurol Scand1960; 36 (дополнение 149): 1–193.

  7. Масет А.Л. , Мармару А., Уорд Д.Д., и др. . Индекс давление-объем при черепно-мозговой травме. Дж. Нейрохирург, 1987; 67:832–40.

  8. Miller JD , Piper IR, Dearden NM. Лечение внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме: сопоставление лечения с причиной. Acta Neurochirurgica Supplementum1993;57:152–9.

  9. Muizelaar JP , Marmarou A, Ward JD, и др. .Побочные эффекты длительной гипервентиляции у пациентов с тяжелой травмой головы: рандомизированное клиническое исследование. Дж. Нейрохирург, 1991; 75:731–9.

  10. Rosner MJ , Daughton S. Управление церебральным перфузионным давлением при черепно-мозговой травме. J Trauma1990;30:933–41.

  11. Weaver DD , Winn HR Джейн Дж.А. Дифференциальное внутричерепное давление у пациентов с односторонним объемным образованием.Дж. Нейрохирург, 1982; 56:660–5.

Внутричерепное давление – обзор

Общая физиология внутричерепного давления

Верхний предел нормального внутричерепного давления у взрослых и детей старшего возраста составляет от 15 до 20 мм рт.ст., хотя обычный диапазон составляет от 5 до 10 мм рт.ст. Преходящие физиологические изменения, возникающие в результате кашля или чихания, часто вызывают повышение давления выше 30–50 мм рт. ст., но ВЧД быстро возвращается к исходному уровню.

ВЧД можно измерять с помощью малообъемных датчиков смещения, взаимодействующих с проводящими путями ЦСЖ во внутрижелудочковом, интрапаренхиматозном, субдуральном или эпидуральном пространстве.Форма волны ВЧД обычно пульсирующая и может быть разделена на три основных компонента (рис. 52-1). Базовый или средний уровень обычно называют ВЧД, тогда как ритмические компоненты, наложенные на этот уровень, связаны с сердечной и дыхательной активностью. Для того, чтобы полностью описать ВЧД, необходимо указать величину базового или «установившегося» уровня, а также амплитуду и периодичность пульсирующих составляющих. Изменения в этих пульсирующих компонентах могут быть одним из самых ранних признаков того, что ВЧД начинает повышаться, как отражение повышенной проводимости волн давления через «напрягающийся» мозг.

Сердечная и дыхательная деятельность создает пульсирующие компоненты за счет циклических изменений объема мозговой крови. Сокращение левого желудочка вносит вклад в сердечный компонент, частота которого аналогична частоте пульса периферических артерий. Точные сосуды, передающие периферический пульс, еще предстоит установить. Ранние исследования предположили, что за это ответственны сосудистое сплетение и пиальные артерии, 6 , хотя более поздний анализ выявил наличие высокоэластичных венозных кровеносных сосудов. 7

Респираторный вклад в форму волны ВЧД возникает в результате колебаний артериального давления и мозгового венозного оттока во время дыхательного цикла, вызванных изменениями давления в грудной и брюшной полостях. Во время вдоха происходит падение артериального давления и увеличение градиента давления от мозговых вен к центральным венозным емкостным сосудам. Этот градиент управляет церебральным венозным возвратом, который, следовательно, увеличивается при вдохе с сопутствующим падением церебрального объема крови.Механическая вентиляция легких и внутригрудное заболевание могут значительно изменить влияние дыхания на кривую ВЧД. Эта концепция привела к экспериментальным и клиническим испытаниям устройств, которые могут изменять внутригрудное давление во время дыхательного цикла реанимации. Пороговое устройство импеданса ограничивает приток дыхательного газа и, следовательно, создает большее и более продолжительное отрицательное внутригрудное давление. 8 Было показано, что устройство улучшает церебральную перфузию и коронарную перфузию, а также снижает внутричерепное давление при остановке сердца и гипотензии. 9,10 Его применение или влияние на повышенное внутричерепное давление при первичном заболевании ЦНС, таком как черепно-мозговая травма, еще предстоит определить.

Если кривая ВЧД исследуется более подробно и с более высокой скоростью диаграммы, то можно увидеть, что кривая с самой высокой частотой состоит из пяти пиков меньшего размера. Три из них относительно постоянны (рис. 52.2) — ударная волна (W1), приливная волна (W2) и дикротическая волна (W3). 7,11 Наиболее постоянная по амплитуде перкуторная волна возникает при пульсации крупных внутричерепных артерий. 12 Приливная волна имеет более изменчивую форму и, как полагают, возникает из-за эластичности мозга. Приливная волна и дикротическая волна разделены дикротической выемкой, которая соответствует дикротической выемке в форме волны артериального пульса.

Общие сведения о повышенном внутричерепном давлении

Внутричерепное давление (ВЧД) является мерой давления в головном мозге и окружающей спинномозговой жидкости. Когда это давление увеличивается по какой-либо причине — будь то из-за кровоизлияния, инфекции или травмы головы — мозг может получить серьезное повреждение.На самом деле повышенное ВЧД является одним из самых серьезных осложнений черепно-мозговой травмы.

Sciepro/Getty Images

Каким бы маленьким ни было это пространство в человеческом черепе, мозгу приходится делить его с другими веществами. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) является одним из таких элементов, роль которого заключается в том, чтобы покрывать и смягчать мозг. Кровь также течет в это внутричерепное пространство, снабжая мозг кислородом и избавляя его от токсинов.

Проблемы возникают, когда одному из этих трех компонентов — мозговой ткани, спинномозговой жидкости и крови — требуется больше места.Часто организм может компенсировать это, обычно уменьшая кровоток или эффективно выдавливая спинномозговую жидкость. Когда это уже невозможно, повышенное ВЧД начнет быстро развиваться.

Симптомы повышенного внутричерепного давления

Нормальное внутричерепное давление находится где-то между 5 миллиметрами ртутного столба (мм рт.ст.) и 15 мм рт.ст., хотя нормальный уровень ВЧД зависит от возраста. Любое давление более 20 мм рт. ст. может начать влиять на структуры головного мозга.

Одной из первых структур, которые испытывают напряжение, является ткань, известная как мозговые оболочки, которые окружают мозг.В то время как в самом мозгу отсутствуют болевые рецепторы, мозговые оболочки могут запускать болевые сигналы, которые приводят к ужасной головной боли.

Классические признаки внутричерепного давления включают головную боль и/или ощущение повышенного давления в положении лежа и снижение давления в положении стоя. Также могут возникать тошнота, рвота, изменения зрения, изменения в поведении и судороги.

У младенцев признаком повышенного внутричерепного давления является выпячивание родничка (мягкое место) и расхождение швов (гребней на черепе ребенка).

Визуальные симптомы

Также часто поражаются зрительные нервы, особенно нервы, идущие от задней части глаза (сетчатки) к затылочным долям головного мозга. В зависимости от тяжести и продолжительности повышенного давления возможны затуманенное зрение, сужение поля зрения и необратимая потеря зрения.

Отек диска зрительного нерва — это состояние, при котором повышенное внутричерепное давление вызывает отек части зрительного нерва. Симптомы включают мимолетные нарушения зрения, головную боль и рвоту.

Осложнения

Еще большее беспокойство, чем повреждение зрительного нерва, вызывает то, как ВЧД может повлиять на сам мозг. Когда давление внутри черепа повышается, мозг может быть перемещен в область более низкого давления.

Например, левое полушарие отделено от правого полушария тканью, называемой серпом большого мозга. Если кровотечение в левом полушарии создает достаточное давление, оно может подтолкнуть левое полушарие под серп большого мозга, сдавливая мозговую ткань и блокируя кровеносные сосуды.В результате может произойти повреждение головного мозга и инсульт.

Точно так же мозжечок отделен от остального мозга текториальной мембраной. Если над мембраной создается давление, мозговая ткань может продавливаться через небольшое отверстие возле ствола мозга, вызывая непоправимое повреждение ствола мозга. Это может привести к параличу, коме и даже смерти.

Причины

Есть несколько вещей, которые могут вызвать повышение внутричерепного давления. К ним относятся опухоль головного мозга, активное кровоизлияние в мозг или инфекция, вызывающая массивное воспаление и даже образование гноя.

В других случаях нормальный поток жидкости в мозг и из него затруднен. ЦСЖ, например, обычно течет из желудочков в центр головного мозга через небольшие отверстия, известные как отверстия. Если поток заблокирован, внутричерепное давление может возрасти.

Некоторые из наиболее распространенных причин повышенного ВЧД включают:

Иногда причина повышения давления неизвестна. Это называется идиопатическим повышенным внутричерепным давлением.

Диагностика

Повышенное внутричерепное давление может быть диагностировано различными способами.Помимо оценки симптомов, осмотр глазного дна может выявить отек диска зрительного нерва.

Спинномозговая пункция (люмбальная пункция) также может предоставить информацию о внутричерепном давлении, особенно при наличии инфекции, хотя это может быть опасно, если давление очень высокое.

Наиболее надежным средством измерения ВЧД является внутричерепной монитор с использованием внутрижелудочкового катетера , введенного в слой ЦСЖ, субдурального болта , расположенного рядом с мозговой мембраной, или эпидурального датчика , размещенного снаружи мембраны. .

Внутричерепной монитор требует хирургического введения через просверленное отверстие в черепе. При некоторых операциях на головном мозге или черепно-мозговой травме внутричерепной монитор может быть установлен немедленно.

Лечение

Повышенное внутричерепное давление может быть опасным. Первая цель — стабилизировать состояние пациента, при необходимости обеспечить седативный эффект и облегчить боль. Если внутричерепное давление слегка повышено, может быть достаточно выжидательной тактики с поднятием головы.

В более тяжелых случаях врач может использовать маннитол (разновидность сахарного спирта) или гипертонический солевой раствор (раствор соли), чтобы вывести лишнюю жидкость в кровоток и вывести из мозга. Внутривенные стероиды могут помочь уменьшить воспаление головного мозга. Такие лекарства, как ацетазоламид, могут замедлять выработку спинномозговой жидкости.

Внутричерепное давление более 20 мм рт. ст. лечится агрессивно. Лечение может включать гипотермию (для охлаждения тела и уменьшения отека), анестезию пропофолом для подавления метаболизма или хирургическую операцию, называемую краниэктомией, для снижения внутричерепного давления.

Слово из Веривелла

Повышенное внутричерепное давление является серьезным осложнением многих состояний, поражающих головной мозг. Тем не менее, раннее распознавание и агрессивное лечение могут иметь большое значение для уменьшения осложнений.

Если вы столкнулись с этим диагнозом у близкого человека, задавайте вопросы. Понимание того, что происходит и «что будет дальше», может помочь вам справиться с этой сложной ситуацией.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия: симптомы, причины и лечение

Обзор

Что такое идиопатическая внутричерепная гипертензия?

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИИГ) — это повышенное давление вокруг головного мозга.Это происходит, когда спинномозговая жидкость (CSF), жидкость, которая смягчает ваш спинной и головной мозг, накапливается в вашем черепе. Давление нарастает в вашем мозгу и на зрительном нерве, нерве в задней части глаза, который помогает вам видеть.

Слово «идиопатический» означает «неизвестная причина». Внутричерепной означает «в черепе», а гипертензия означает «высокое давление».

Устаревшее название идиопатического внутричерепного давления — псевдоопухоль головного мозга. Pseudotumor cerebri означает ложную опухоль головного мозга.ИВГ раньше иногда называли псевдоопухолью головного мозга, потому что симптомы могут быть похожи на симптомы опухоли головного мозга.

Кто может заболеть идиопатической внутричерепной гипертензией?

Женщины более склонны к развитию ИВГ, чем мужчины. Около 19 из 20 человек с идиопатической внутричерепной гипертензией — женщины. Большинству из них от 20 до 50 лет.

У вас также больше шансов на ИВГ, если у вас есть:

Насколько распространена идиопатическая внутричерепная гипертензия?

В целом примерно у 1 из 100 000 человек имеется идиопатическая внутричерепная гипертензия.У молодых женщин с ожирением этот показатель составляет около 20 на каждые 100 000 человек.

Симптомы и причины

Что вызывает внутричерепную гипертензию?

Некоторая внутричерепная гипертензия возникает по известным причинам. У некоторых людей развивается хроническая (длительная) внутричерепная гипертензия из-за таких заболеваний, как опухоли головного мозга или тромбы.

Острая (внезапная) внутричерепная гипертензия может возникнуть после:

Если у вас идиопатическая внутричерепная гипертензия, это означает, что спинномозговая жидкость накапливается по неизвестной причине.Этот тип может затронуть любого, но чаще всего встречается у молодых женщин с избыточным весом.

Каковы симптомы внутричерепной гипертензии?

Наиболее частым признаком внутричерепной гипертензии является внезапная сильная головная боль. Иногда головная боль настолько болезненна, что пробуждает ото сна. У людей с ИВГ также может быть изменение зрения. У вас может двоиться в глазах или у вас могут появиться внезапные слепые пятна. Эти симптомы могут быть вызваны несколькими состояниями, поэтому проконсультируйтесь со своим врачом, чтобы узнать, связаны ли симптомы с ИВГ или другим заболеванием.

Симптомы внутричерепной гипертензии также могут включать:

Диагностика и тесты

Как диагностируется внутричерепная гипертензия?

IIH ранее был известен как псевдоопухоль головного мозга, потому что симптомы напоминали симптомы опухоли головного мозга. Ваш врач может использовать несколько диагностических тестов, чтобы исключить опухоль и найти причину ваших симптомов. У вас может быть:

Управление и лечение

Как лечится идиопатическая внутричерепная гипертензия?

У большинства людей симптомы внутричерепной гипертензии улучшаются при лечении.Ваш провайдер может порекомендовать:

  • Потеря веса: Если у вас высокий ИМТ, снижение веса может уменьшить симптомы ИВГ. Ваш лечащий врач может порекомендовать вам сбросить от 5% до 10% массы тела.
  • Лекарство: Некоторые лекарства облегчают симптомы ИВГ. Ваш врач может назначить ацетазоламид (Diamox®) или топирамат, чтобы помочь вашему организму вырабатывать меньше спинномозговой жидкости. Вы также можете принять мочегонное средство (мочегонное средство), чтобы уменьшить задержку жидкости.
  • Хирургия: В тяжелых случаях вам может потребоваться операция по поводу ИВГ.Ваш врач может порекомендовать шунтирование спинномозговой жидкости. Шунт представляет собой длинную тонкую трубку, помещенную в головной мозг для оттока избытка спинномозговой жидкости. Или у вас может быть операция на глазах, называемая фенестрацией оболочки зрительного нерва. Ваш врач делает небольшие надрезы вокруг зрительного нерва, чтобы обеспечить лучший отток спинномозговой жидкости.

Профилактика

Как снизить риск развития внутричерепной гипертензии?

Если у вас есть заболевание, повышающее риск ИВГ, поговорите со своим врачом о том, как лучше с ним справиться.Например, если у вас высокий ИМТ, вы можете снизить риск ИВГ, похудев. Если у вас железодефицитная анемия, вы можете принимать препараты железа или другие лекарства.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с внутричерепной гипертензией?

Без лечения внутричерепная гипертензия может привести к необратимой потере зрения. Но большинство людей считают, что лечение облегчает симптомы внутричерепной гипертензии. После лечения вам потребуются регулярные осмотры у офтальмолога (офтальмолога), чтобы следить за своим зрением.

Какие состояния вызывают симптомы, сходные с ИВГ?

Некоторые состояния, которые влияют на ваш мозг и позвоночник, могут иметь симптомы, сходные с внутричерепной гипертензией. Эти условия включают:

  • Арахноидит : Отек и воспаление оболочки спинного мозга.
  • Опухоли головного мозга: Массы клеток неправильной формы в головном мозге.
  • Эпидурит: Воспаление наружных тканей головного и спинного мозга.
  • Менингит : Инфекция оболочек (мозговых оболочек), окружающих головной и спинной мозг.

Жить с

Что еще я должен спросить у своего врача?

Вы также можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

  • Какова наиболее вероятная причина симптомов внутричерепной гипертензии?
  • Какие анализы необходимы для диагностики внутричерепной гипертензии?
  • Могу ли я сделать что-нибудь дома, чтобы справиться с симптомами?
  • Может ли что-нибудь усугубить симптомы и признаки ИВГ?
  • Нужно ли мне похудеть, чтобы уменьшить симптомы?
  • Как лучше всего справиться с ИВГ наряду с другими состояниями здоровья?

Записка из клиники Кливленда

Внутричерепная гипертензия — это повышенное давление в черепе.Это происходит из-за накопления спинномозговой жидкости. Если у вас идиопатическая внутричерепная гипертензия, это означает, что медицинские работники не знают, что вызывает накопление жидкости. Внутричерепная гипертензия может оказывать давление на зрительный нерв. Симптомы часто включают сильные головные боли, помутнение зрения, слепые пятна или потерю зрения. Если у вас ИВГ, лечение может включать снижение веса, медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

Псевдоопухоль головного мозга (идиопатическая внутричерепная гипертензия) — Симптомы и причины

Обзор

Псевдоопухоль головного мозга (SOO-doe-too-mur SER-uh-bry) возникает, когда давление внутри черепа (внутричерепное давление) повышается без видимой причины.Ее также называют идиопатической внутричерепной гипертензией.

Симптомы имитируют симптомы опухоли головного мозга. Повышенное внутричерепное давление может вызвать отек зрительного нерва и привести к потере зрения. Лекарства часто могут уменьшить это давление и головную боль, но в некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Псевдоопухоль головного мозга может возникать у детей и взрослых, но чаще всего у женщин детородного возраста, страдающих ожирением.

Товары и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы псевдоопухоли головного мозга могут включать:

  • Часто сильные головные боли, которые могут возникать за глазами
  • Свистящий звук в голове, пульсирующий вместе с сердцебиением
  • Тошнота, рвота или головокружение
  • Потеря зрения
  • Кратковременные эпизоды слепоты, длящиеся несколько секунд и поражающие один или оба глаза
  • Плохой обзор сбоку
  • Двойное зрение
  • Видящий свет мигает
  • Боль в шее, плече или спине

Иногда исчезнувшие симптомы могут вернуться спустя месяцы или годы.

Причины

Причина возникновения псевдоопухоли головного мозга неизвестна. Если причина установлена, состояние называется вторичной внутричерепной гипертензией, а не идиопатическим.

Ваш головной и спинной мозг окружен спинномозговой жидкостью, которая защищает эти жизненно важные ткани от повреждений. Эта жидкость вырабатывается в головном мозге и в конечном итоге всасывается в кровоток со скоростью, которая обычно позволяет давлению в вашем мозгу оставаться постоянным.

Повышенное внутричерепное давление при псевдоопухоли головного мозга может быть результатом нарушения процесса абсорбции.

Факторы риска

Следующие факторы связаны с псевдоопухолью головного мозга:

Ожирение

Тучные женщины детородного возраста более склонны к развитию этого расстройства.

Лекарства

Вещества, вызывающие вторичную внутричерепную гипертензию, включают:

  • Гормон роста
  • Тетрациклин
  • Слишком много витамина А

Проблемы со здоровьем

Состояния и заболевания, связанные с вторичной внутричерепной гипертензией, включают:

  • Болезнь Аддисона
  • Анемия
  • Нарушения свертывания крови
  • Болезнь почек
  • Волчанка
  • Синдром поликистозных яичников
  • Ночное апноэ
  • Гипоактивные паращитовидные железы

Осложнения

У некоторых людей с псевдоопухолью головного мозга зрение продолжает ухудшаться, что приводит к слепоте.

12 ноября 2021 г.

Показать ссылки
  1. Информационная страница псевдоопухоли головного мозга. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. https://www.ninds.nih.gov/disorders/all-disorders/pseudotumor-cerebri-information-page. По состоянию на 31 июля 2019 г.
  2. Lee AG, и др. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга): клиника и диагностика.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 31 июля 2019 г.
  3. СпроситеМайоЭксперт. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Фонд Мэйо по медицинскому образованию и исследованиям; 2019.
  4. Lee AG, и др. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга): прогноз и лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 31 июля 2019 г.
  5. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга). Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия.https://aapos.org/search?executeSearch=true&SearchTerm=pseudotumor+cerebri&l=1. По состоянию на 31 июля 2019 г.
  6. Ферри ФФ. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. В: Ferri’s Clinical Advisor 2020. Elsevier, 2019. https://www.clinicalkey.com. 31 июля 2019 г.
  7. Eggenberger ER (экспертное заключение). Клиника Майо. 28 августа 2019 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать больше связанных процедур

Товары и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Псевдоопухоль головного мозга (идиопатическая внутричерепная гипертензия)

Обзор: патофизиология внутричерепной гипертензии и неинвазивный мониторинг внутричерепного давления | Жидкости и барьеры ЦНС

Неинвазивные методы мониторинга ВЧД привлекательны тем, что осложнения, которые могут возникнуть из-за инвазивных методов, хотя и относительно редки, но предотвратимы.Кроме того, подходящая методика может предвосхитить потребность в некоторых более громоздких аспектах, присущих современным инвазивным методам измерения, таких как высокая стоимость и необходимость нейрохирургического опыта для выполнения процедуры. В идеале неинвазивный метод оценки ВЧД должен быть точным, надежным, независимым от патологии и способным работать с разнородной популяцией пациентов, использовать легкодоступное оборудование и быть устойчивым к систематическим различиям, таким как опыт оператора.Прежде чем более подробно обсудить потенциальные неинвазивные методы мониторинга ВЧД, следует отметить, что цель неинвазивной оценки ВЧД не обязательно состоит в том, чтобы заменить инвазивный мониторинг ВЧД, особенно в тех случаях, когда БВВЭ рекомендуется из-за его дополнительной терапевтической ценности. Скорее, неинвазивные методы оценки ВЧД могут оказаться полезными в таких сценариях, как догоспитальная сортировка и скрининг пациентов из группы риска для потенциального инвазивного мониторинга, и их следует оценивать в этом контексте, а не как потенциальную замену инвазивному мониторингу.AAMI заявил, что разница в неинвазивных измерениях ВЧД составляет \(\pm 2\) мм рт.ст. для ВЧД между 0 и 20 мм рт.ст. и \(\pm 10\%\) для ВЧД \(> 20\) мм рт.ст., по сравнению с инвазивное измерение, являются приемлемыми [32]. Хотя эти стандарты кажутся довольно строгими, учитывая значительные преимущества неинвазивного измерения, они отражают потенциально серьезные последствия неточного измерения ВЧД для ведения пациентов. Тем не менее потенциальная интеграция неинвазивного мониторинга ВЧД в нейрореанимацию представляет собой разнообразное и многогранное пространство, которое, как уже упоминалось, не обязательно должно заменить инвазивный мониторинг.Таким образом, стандарты точности для неинвазивного мониторинга ВЧД, возможно, должны будут аналогичным образом отражать разнообразие потенциальных показаний, а компромиссы между риском и пользой должны быть надлежащим образом взвешены, поскольку состояние исследований продолжает развиваться. По мере развития этой области потребуется дополнительная работа в сообществе нейрореаниматологов, чтобы достичь консенсуса в отношении соответствующих стандартов точности для конкретных показаний к неинвазивному мониторингу.

В настоящее время при отсутствии инвазивных измерений наличие определенных признаков КТ или МРТ, таких как сглаживание желудочков, борозд и базальных цистерн и значительное смещение срединной линии, считается признаком внутричерепной гипертензии.Однако остается неясным, насколько точны и надежны эти признаки при оценке внутричерепной гипертензии. Поиск точного, надежного, недорогого, простого в использовании и портативного метода неинвазивной оценки ВЧД продолжается и может быть разбит на несколько общих категорий, на которых мы сосредоточимся в этом обзоре: гидродинамический, отический, офтальмологический и электрофизиологический. Кроме того, методы, описанные ниже, обычно попадают в одну из двух групп: количественные методы, которые пытаются оценить значение ICP, и качественные методы, которые пытаются различать метки ICP (например,г., нормальный против высокого). Поскольку линия, разделяющая эти две группы методов, в некоторых случаях явно размыта (количественные значения обязательно подразумевают классификацию, когда классы определяются численно, а классификация часто неявно опирается на количественные оценки), различие в основном заключается в предполагаемом использовании, как это определено авторами. /Исследователи каждого метода. Тем не менее, важно помнить об этом различии, поскольку как показатели производительности, так и стандарты точности и прецизионности будут значительно различаться в зависимости от предлагаемого варианта использования.Для облегчения четкого разграничения этих двух типов методов и облегчения сравнений будет принята следующая терминология: методы, направленные на определение количественного значения ПМС, будут называться методами оценки, а методы, которые только пытаются идентифицировать метки ПМС, будут называться называют классификационными методами. Эти различия перечислены в Таблице 1, которая включает в себя общую сводку общих характеристик каждого метода. Поскольку большинство методов можно использовать как для классификации, так и для оценки, классификация здесь просто отражает наиболее распространенное использование, представленное в литературе.Методы, которые являются только классификационными, обозначаются как таковые.

Субъективный рейтинг текущей полезности каждого метода в соответствии с авторской оценкой текущих исследований также представлен в таблице 1. Определение каждого рейтинга представлено в таблице 2. Хотя теоретически для методов могут существовать более высокие рейтинги 4 или 5 которые продемонстрировали необходимую точность, прецизионность, стандарты доказательности и осуществимость использования для достижения широкого распространения в условиях клинической помощи, по мнению авторов, ни один из предлагаемых в настоящее время неинвазивных методов мониторинга ВЧД не приближается к этому уровню эффективности.Этот обзор в первую очередь посвящен неинвазивному мониторингу ВЧД у взрослых, хотя другие работы также были посвящены мониторингу у детей [45].

Таблица 1. Общие характеристики неинвазивных методов мониторинга ВЧД Таблица 2 Определения категорий неинвазивных методов мониторинга ВЧДи является инструментом для измерения скорости мозгового кровотока (CBFV), обычно в средней мозговой артерии [46]. Его потенциальное использование в неинвазивном мониторинге ВЧД было отмечено ранее Hassler et al., которые заметили, что по мере увеличения ВЧД форма волны ТКД претерпевает характерные изменения в морфологии формы волны [47]. Было замечено, что эти профили с высоким сопротивлением влияют на характер кровотока и демонстрируют прогрессию диастолической скорости кровотока, которая переходила от низкой к нулевой, а затем к обратной, в зависимости от ЦПД [48].С тех пор ТКД привлекла значительное внимание в связи с ее потенциальным использованием для неинвазивного мониторинга ВЧД [49]. Основное внимание в этом обзоре уделяется методам, основанным на ТКД, которые будут подробно рассмотрены в следующем разделе. Большинство методов, подпадающих под эту категорию, являются методами оценки, хотя есть некоторые исключения, которые мы отметим.

Ультразвуковая допплерография глазных артерий на две глубины

Метод двухглубинной трансорбитальной допплерографии (TDTD), разработанный Ragauskas et al. [50, 51] работает путем одновременного измерения скорости кровотока в интракраниальном и экстракраниальном сегментах глазной артерии (ОА) при последовательном приложении внешнего давления к тканям, окружающим глазное яблоко.Внутричерепной сегмент ОА подвергается давлению внутри внутричерепного компартмента, другими словами, ВЧД, в то время как экстракраниальный сегмент подвергается внешнему давлению. Основной принцип, лежащий в основе этого метода, заключается в том, что когда внешнее приложенное давление равно ВЧД, то измеренные характеристики, извлеченные из измерений скорости потока в каждом сегменте, должны быть равны в пределах некоторого предопределенного допуска. Большинство исследований, изучающих полезность этого метода, применяли его для оценки ВЧД.

Первоначальное исследование, проведенное на 57 пациентах с тяжелой ЧМТ, показало, что 95% доверительный интервал для прогнозирования инвазивного ВЧД составляет около 12 мм рт. ст. [50]. В последующем исследовании была обследована группа из 62 пациентов с различными неврологическими состояниями (в первую очередь идиопатическая внутричерепная гипертензия и рассеянный склероз) с инвазивно измеренным ВЧД с помощью люмбальной пункции и была обнаружена погрешность, которая статистически не отличалась от нуля, со стандартным отклонением ошибки 2,19 мм рт. ст., что указывает на высокий уровень точности [51].Несколько других работ, по-видимому, подтвердили незначительное смещение в различных условиях [52, 53]. В другой статье исследовалась классификационная эффективность метода TDTD путем сравнения его с методом диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD) (описанным ниже) в группе неврологических пациентов (85 пациентов, зарегистрированных в TDTD и 92 пациента с ONSD), нуждающихся в люмбальной пункции, и был сделан вывод, что метод TDTD имеет лучшую диагностическую надежность для выявления повышенного ВЧД [54]. Независимое клиническое проверочное исследование, посвященное оценке ВЧД, показало, что метод TDTD имел удовлетворительную согласованность с инвазивно измеренным поясничным давлением спинномозговой жидкости у 24 пациентов с нормальным или умеренно повышенным ВЧД, но пришел к выводу, что относительно широкие 95% пределы согласия Бланда-Альтмана -10 .От 5 мм рт. ст. до +11,0 мм рт. ст. было недостаточно для поддержки использования устройства как такового для измерения ВЧД [55]. Кроме того, более 25% (15 из 57) субъектов, которые соответствовали критериям исследования, были исключены из-за невозможности озвучить оба сегмента ОА в любом глазу.

Метод TDTD является многообещающим из-за его относительно высокой заявленной точности и того факта, что метод полностью автоматизирован, что позволяет провести неинвазивную оценку ВЧД примерно за 10 минут [51]. Однако этот метод ограничен тем, что он не может проводить непрерывные измерения, ограничивая его случаями, когда требуется лишь небольшое количество измерений.Необходимость оказания давления на структуры глаза у пациентов с определенными неврологическими состояниями, такими как ЧМТ или инсульт, также может вызывать сомнения у клиницистов, а также тот факт, что для этой техники требуется специальное оборудование [30].

Динамическая МРТ

В этом методе используется фазово-контрастная магнитно-резонансная томография (МРТ) для измерения транскраниальной скорости кровотока и объемной скорости спинномозговой жидкости. Затем можно определить ВЧД, если известно соотношение между объемом и давлением. Ряд исследований показал, что для физиологически значимых диапазонов ВЧД эта зависимость может быть хорошо аппроксимирована экспоненциальной функцией, заданной уравнением.1 [16]. Дифференцирование по объему дает так называемый индекс эластичности, линейную функцию абсолютного ВЧД:

$$\begin{aligned} \frac{dP}{dV} = E_1 \cdot P . \end{выровнено}$$

(3)

Эта производная была оценена по изменениям внутричерепного объема и давления, которые происходят естественным образом во время сердечного цикла, и связь была подтверждена в исследованиях как на людях, так и на животных. Кроме того, было обнаружено, что коэффициент эластичности демонстрирует относительно небольшую степень вариабельности [17, 18, 56].В настоящее время динамическая МРТ в основном применяется для классификации ВЧГ, хотя этот метод также может генерировать прогнозируемые измерения ВЧД.

Альперин и др. использовали пять пациентов с временными сериями МРТ-изображений и инвазивно измерили ВЧД через внутрижелудочковый катетер, чтобы получить константу коэффициента эластичности, которую они затем использовали для успешной дифференциации между восемью здоровыми субъектами и четырьмя пациентами с хронически повышенным ВЧД [56]. Они пришли к выводу, что метод может обеспечить достаточную чувствительность, чтобы различать нормальное и повышенное ВЧД, в ожидании дальнейшего изучения с более крупными размерами выборки.Другое исследование Glick et al. изучили полезность этого метода оценки ВЧД, полученного с помощью МРТ, в исследовании с участием 26 пациентов с симптоматической гидроцефалией и обнаружили, что ВЧД, полученное с помощью МРТ, является сильным предиктором повышенного разрешения ВЧД без необходимости хирургического вмешательства [57]. Другое исследование Muehlmann et al. обнаружили, что полученное на МРТ ВЧД положительно коррелирует с настройками давления открытия вентрикулоперитонеального шунтирующего клапана у детей с гидроцефалией [58].

Однако Marshall et al.исследовали меж- и внутрииндивидуальную вариабельность мозгового кровотока, кровотока спинномозговой жидкости и частоты сердечных сокращений, а также влияние этих параметров на достоверность МРТ-измерений изменений внутричерепного объема и индекса эластичности [59]. У трех здоровых испытуемых они обнаружили лишь умеренную или плохую повторяемость измерений, которые проявляли особую чувствительность к различиям в частоте сердечных сокращений, а также требовали тщательного выбора репрезентативных срезов изображений и выбора репрезентативных кровеносных сосудов.Этот вывод согласуется с общим недостатком, наблюдаемым во многих методах, основанных на предположениях о взаимосвязях между гемодинамическими переменными, в данном случае ВЧД и индексом эластичности. Поскольку отношения между различными входными гемодинамическими данными (например, частота сердечных сокращений, ауторегуляция, податливость сосудов, АД и т. д.) могут быть очень сложными, предполагаемые простые отношения между переменными могут не выполняться во всех случаях, особенно при различных патологических состояниях. Дополнительные проблемы, связанные с этим методом, заключаются в том, что он дорог, громоздок и непрактичен для непрерывного мониторинга.

Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне

Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) — это метод, который можно использовать для оценки непрерывных изменений объема церебральной крови путем измерения изменений локальной концентрации оксигенированного гемоглобина в крови [60, 61]. Вераккоди и др. изучали синхронизацию между переменными ВЧД и NIRS, индуцированной вазогенными волнами ВЧД во время инфузии спинномозговой жидкости у пациентов с ЧМТ [62]. Они обнаружили, что изменения оксигенации коррелируют с вазогенными медленными волнами ВЧД; однако чувствительность метода NIRS к обнаружению изменений ВЧД или различению нормальных и повышенных состояний ВЧД остается неопределенной.Текущие исследования этого метода остаются предварительными, и, учитывая, что исследования были больше сосредоточены на обнаружении изменений, а не на их количественной оценке, представленный в настоящее время метод, по-видимому, больше нацелен на классификацию, чем на оценку. Кроме того, этот метод ограничен доступностью оборудования NIRS и тем фактом, что получение необходимых параметров пациента требует много времени и не может быть надежно выполнено примерно в 50% записей [60].

Слуховой

Слуховая система сообщается непосредственно с внутричерепной спинномозговой жидкостью через улитковый водопровод, вестибулярный водопровод и пространство, окружающее слуховой нерв, и, таким образом, может служить еще одним средством неинвазивной оценки ВЧД, поскольку изменения ВЧД влияют на внутриулитковое давление .В этом разделе мы опишем ряд методов, подробно описанных в литературе, которые используют эту взаимосвязь для неинвазивной оценки ВЧД.

Смещение барабанной перепонки

Техника смещения барабанной перепонки (TMD) использует сообщение между субарахноидальным пространством и внутренним ухом, прежде всего, через улитковый водопровод, что позволяет передавать изменения ВЧД на перилимфу улитки [63, 64,65]. Изменения перилимфатического давления приводят к движению косточек внутреннего уха, вызывая смещение барабанной перепонки.Измерение этого смещения служит основой для метода TMD. Тимпанометр можно использовать для обнаружения изменений объема слухового прохода, возникающих в результате смещения барабанной перепонки, и, таким образом, он может служить косвенным показателем ВЧД. Хотя ранние исследования предполагали, что метод TMD может использоваться для оценки ВЧД [65, 66, 67], в большинстве последующих работ оценивалась способность метода обнаруживать изменения или различать различные группы ВЧД, поэтому в контексте этого обзора мы номинально рассматривать его как метод классификации.

В ряде исследований было высказано предположение, что метод TMD может обеспечить полезные неинвазивные измерения ВЧД [65, 66]. Самуэль и др. сообщили, что метод TMD может предсказывать изменения ВЧД с чувствительностью 93% и специфичностью 100% [68]. Однако исследование Shimbles et al. оценили технику ВНЧС на нескольких группах, состоящих из 135 пациентов с гидроцефалией, 13 пациентов с доброкачественной внутричерепной гипертензией и 77 здоровых добровольцев, и пришли к выводу, что эту технику нельзя использовать для обеспечения надежных измерений ВЧД [69].Авторы обнаружили, что этот метод нельзя было применить даже почти в двух третях случаев среди пациентов и почти в 30% здоровых людей. Неудача техники была связана с неудачной тимпанометрией или отсутствием проходимости водопровода улитки, а вероятность неудачи, как было установлено, зависит от возраста, который, как известно, коррелирует со сниженной проходимостью водопровода улитки [70]. Они также не обнаружили существенной разницы между различными исследовательскими группами, а для подгруппы с одновременно собранными измерениями инвазивного ВЧД сообщили, что прогностические пределы их регрессионного анализа были на порядок шире, чем нормальный диапазон ВЧД, что делает его непригодным в качестве заменитель ICP.

Ряд других исследований также выявил отрицательные результаты, связанные с техникой TMD. Уолстед и др. обнаружили, что метод TMD не может обнаружить снижение ВЧД в результате индуцированного снижения мозгового кровотока [71]. Аяче и др. определили, что этот метод TMD не был полезен для оценки перилимфатического давления у пациентов с болезнью Меньера (20 пациентов с болезнью Меньера, 9 здоровых людей) после того, как не удалось обнаружить существенных различий между группами исследования [72].

Отоакустическая эмиссия

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) — это звуки, генерируемые внутренним ухом в ответ на громкий звук, которые можно вызвать с помощью ряда приемов [31, 73]. Было показано, что величина этих ОАЭ чувствительна к изменениям ВЧД [74,75,76,77,78]. ОАЭ, генерируемые внутри улитки, передаются через среднее ухо в наружный слуховой проход, где их можно измерить с помощью малошумящих микрофонов [79]. Преимущество по сравнению с другими неинвазивными методами ушной ВЧД заключается в том, что величина измеряемого эффекта обычно больше из-за того, что он редуцирован за два прохода через среднее ухо, один раз в прямом направлении и один раз в обратном направлении.Кроме того, оборудование, используемое для измерения ОАЭ, является относительно портативным и простым в использовании. В частности, было показано, что на OAE низкочастотных продуктов искажения (DPOAE) влияют изменения ВЧД, возникающие в результате изменений позы или высоты над уровнем моря [74,75,76]. Только в одном исследовании измерения DPOAE сравнивались с инвазивно измеренными значениями ВЧД. В этом исследовании собраны данные о 18 пациентах, сгруппированных по изменению ВЧД: низкое (\(< 4\) мм рт.ст.), среднее (\(5-11\) мм рт.ст.) и большое (\(\ge 15\) мм рт.ст. ртутного столба) [80]. Они обнаружили, что значительные изменения в измерениях DPOAE присутствовали только в большой группе.Учитывая, что в большинстве исследований изучались здоровые люди и рассматривались только относительные изменения или различия между группами, этот метод был отнесен к категории методов классификации. Заметными ограничениями этого метода, по-видимому, являются большая вариабельность прогнозируемых значений ВЧД между субъектами (превышающая нормальную ожидаемую межсубъектную вариабельность) и тот факт, что метод не может быть применен к пациентам с нейросенсорной или кондуктивной тугоухостью [76, 81]. . Однако этот метод обладает хорошей внутрисубъектной надежностью, что может сделать его хорошим кандидатом для периодического мониторинга относительных изменений ВЧД у пациентов, у которых исходное ВЧД уже было измерено другим методом.

Офтальмология

Спонтанная венозная пульсация

Спонтанная венозная пульсация (СВП) представляет собой незначительные изменения диаметра вен сетчатки, видимые на диске зрительного нерва. Эти пульсации могут быть визуально оценены нейроофтальмологом с помощью офтальмоскопа или аналогичной переносной линзы. СВП являются результатом изменения градиента давления, вызванного разницей между внутриглазным давлением (ВГД) и давлением спинномозговой жидкости, когда вена сетчатки пересекает решетчатую пластинку [82, 83].Увеличение ВЧД повлияет на этот градиент давления, и ожидается, что как только ВЧД превысит определенный порог, ПВД должны прекратиться [84]. Таким образом, было высказано предположение, что СВП могут присутствовать только при нормальном ВЧД [83, 84]. Учитывая бинарный характер оценки, основной функцией этого метода является классификация. В исследовании Wong and White, в котором приняли участие 106 пациентов, перенесших люмбальную пункцию, сообщалось о 94% чувствительности к нормальному ВЧД на основании наличия ПВД, но, что особенно важно, было обнаружено, что пациенты с высоким ВЧД действительно могут иметь ПВД [85].Кроме того, SVP, по-видимому, отсутствуют примерно у 10% населения в целом, поэтому их отсутствие также не обязательно указывает на внутричерепную гипертензию [84]. Кроме того, СВП не подходят в качестве метода непрерывного мониторинга ВЧД из-за необходимости ручного визуального осмотра экспертом, и этот метод дополнительно усложняется тем, что СВП обычно оцениваются в положении сидя, что может привести к снижению ВЧД больше, чем то, которое было бы измерено в более типичном положении лежа на спине [73].

Диаметр оболочки зрительного нерва

Субарахноидальное пространство, окружающее зрительный нерв и ограниченное оболочкой зрительного нерва, заполнено ликвором, который граничит с внутричерепным ликвором. Таким образом, увеличение ВЧД должно передаваться на спинномозговую жидкость, окружающую зрительный нерв, что приводит к растяжению оболочки зрительного нерва. Об этом увеличении диаметра оболочки зрительного нерва (ОНЗР), связанном с внутричерепной гипертензией, сообщалось в многочисленных исследованиях [86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98].В большинстве исследований метод ONSD рассматривался как средство классификации состояний ВЧД.

Неинвазивные измерения ДОЗН можно проводить с помощью УЗИ глаз. Исследование Geeraerts et al. исследовали 31 пациента с ЧМТ, которым требовался мониторинг ВЧД, а также 31 здорового контрольного субъекта и сообщили, что ДНЗ, измеренное с помощью УЗИ глаз, привело к AUC ROC 0,96 [91]. Оптимальная отсечка была найдена около 5 мм.

Кимберли и др. исследовали популяцию из 38 пациентов, подвергающихся инвазивному мониторингу ВЧД, и обнаружили значительную корреляцию между значениями ДОЗН и ВЧД с AUC ROC, равным 0.93 [99]. Они обнаружили, что обычно используемое пороговое значение ДОЗН \(> 5,0\) мм обеспечивает наилучший баланс между чувствительностью (88%) и специфичностью (93%) для выявления высокого ВЧД, определяемого как ВЧД \(> 20\hbox {cm}\ hbox {H}_{2}\hbox {O}\). Чувствительность 100% может быть достигнута при использовании порога ДОЗН \(> 4,5\) мм, но ценой специфичности 63%. Другое исследование Soldatos et al. с участием 50 пациентов с ЧМТ и 26 человек из контрольной группы также обнаружили значительную корреляцию между измерениями ДОЗН и инвазивными значениями ВЧД у пациентов с тяжелой травмой головного мозга, как определено по шкалам комы Маршалла и Глазго.Они сообщили, что оптимальное пороговое значение для прогнозирования повышенного ВЧД (ВЧД \(> 20\) мм рт. ст.) с использованием ДОЗН составляет 5,7 мм (чувствительность 74,1%; специфичность 100%).

Исследование Rajajee et al. включили гетерогенную группу из 65 пациентов с различными внутричерепными повреждениями [100]. Был определен оптимальный порог ONSD \(> 4,8\) мм, что дало чувствительность 96% и специфичность 94%. Это исследование содержало самую большую выборку, и авторы также приложили дополнительные усилия, чтобы получить четкие границы оболочки зрительного нерва и избежать контаминации ранее описанным линейным гипоэхогенным артефактом [101].Они также подчеркнули контроль над систематическими различиями и представили свои доводы в пользу проведения, возможно, самого надежного исследования ДОЗН и ВЧД на сегодняшний день. Кроме того, они отметили тот факт, что связь между ДОЗН и ВЧД, как ожидается, не будет линейной, поскольку исследования показали, что может существовать максимальный диаметр оболочки нерва, что приводит к более асимптотическим отношениям [102]. Они предположили, что различия, наблюдаемые в литературе, могут быть связаны с гипоэхогенным артефактом и изменчивостью между наблюдателями, факторами, которым авторы уделяли особое внимание.

МРТ высокого разрешения также использовалась для измерения оболочки зрительного нерва [103]. Герартс и др. описали неинвазивный метод с использованием МРТ для измерения ДОЗН [104]. Ретроспективный анализ 38 пациентов, которым выполняли как МРТ, так и инвазивный мониторинг ВЧД, выявил значительную положительную корреляцию между ДОЗН, измеренным с помощью МРТ, и ВЧД [104]. В этом исследовании для определения ВЧД \(> 20\) мм рт. Однако это исследование признало основные ограничения, связанные с использованием МРТ, включая ограниченный доступ и определенные противопоказания.

Несмотря на некоторые многообещающие результаты, этот метод вызывает серьезные опасения в отношении изменчивости размера зрительного нерва из-за патологии, возраста и т. д., а также его зависимости от опыта оператора. Кроме того, оптимальные пороговые значения широко варьируются и составляют от 4,8 мм до 5,9 мм. Хотя это может показаться тесно сгруппированным, важно понимать влияние этого диапазона пороговых значений. Использование даже немного отличающегося порогового значения в разных исследуемых популяциях привело бы к заметно разной чувствительности и специфичности.Например, в исследовании Rajajee et al. они обнаружили, что использование порогового значения 5,9 мм, указанного в Geeraerts et al. пропустили бы 81% измерений высокого ВЧД, используя их исследуемую популяцию. Кроме того, исследование, изучающее взаимосвязь между ДОЗН и ВЧД, измеренное с помощью EVD у 20 пациентов с САК, не обнаружило какой-либо обнаруживаемой взаимосвязи [105]. Далее, у 10 пациентов изменения ДОЗН отслеживались при достаточно быстром изменении ВЧД после контролируемого дренирования ЦСЖ. Только у двух пациентов наблюдалось соответствие между профилями ВЧД и ДОЗН в обоих глазах, в то время как у четырех было согласие в одном глазу, а у остальных не было совпадения, что привело авторов к выводу, что измерения ДОЗН нельзя использовать для точной оценки ВЧД у пациентов с САК. [105].

Хотя этот метод относительно прост, имеет легкодоступное оборудование, низкую стоимость и высокое временное разрешение, он не подходит для непрерывного мониторинга и вместо этого должен повторяться через регулярные промежутки времени для пациентов из группы риска. В лучшем случае, вероятно, метод ДОЗН будет лишь дополнением к инвазивному мониторингу и не сможет его заменить. Кроме того, МРТ может обеспечить более точные измерения по сравнению с ультразвуком, но имеет ряд недостатков [106].Тем не менее, по крайней мере, одно исследование показало хорошее соответствие между ультразвуковым и МРТ-измерением ДНР [105]. В целом, метод ONSD может быть полезен для классификации (высокий или низкий уровень), но не было доказано, что он полезен для оценки степени внутричерепной гипертензии или измерения ВЧД.

Офтальмоскопия

Отек диска зрительного нерва может быть результатом повышенного ВЧД в случаях острой черепно-мозговой травмы и может быть выявлен при офтальмоскопии и качественно оценен по шкале Фризена по 5 категориям [107].Поскольку отек диска зрительного нерва можно рассматривать как признак повышенного ВЧД, считается, что офтальмоскопию можно использовать в качестве раннего метода скрининга/классификации в случаях подозрения на повышенное ВЧД. Тем не менее, оценочная шкала не является широко применимой или общепринятой, и ее применение в значительной степени зависит от опыта исследователя, а также требует хорошей визуализации диска зрительного нерва [108]. Кроме того, отек диска зрительного нерва может происходить медленно, что делает этот метод непригодным в тех случаях, когда может произойти внезапное повышение ВЧД [107].Кроме того, остается неизвестным, как именно оценка отека диска зрительного нерва коррелирует с изменениями ВЧД, и в настоящее время отсутствуют исследования, изучающие взаимосвязь между отеком диска зрительного нерва и инвазивно измеренным ВЧД.

Оптическая когерентная томография

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это метод визуализации, который эффективно действует как «оптический ультразвук» и может использоваться для измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при отеке диска зрительного нерва [109]. Внутричерепная гипертензия может привести к отеку RNFL [31].Существует запатентованный метод, который использует ОКТ для измерения толщины СНВС и, таким образом, для определения значений ВЧД [110]. Однако его практическая полезность в клинической практике ограничена рядом факторов: алгоритмы ОКТ могут дать сбой при сильном отеке диска зрительного нерва, определение причины уменьшения толщины RNFL — будь то из-за уменьшения отека или просто атрофии зрительного нерва — может оказаться невозможным. , а также тот факт, что скорость отека диска обычно очень низкая [73]. Кроме того, существует ограниченное количество данных, подтверждающих любые заявления о точной взаимосвязи между толщиной СНВС и ВЧД [31].Куперсмит и др. предположили, что использование ОКТ для выявления отклонения перипапиллярного пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и угла мембраны Бруха также можно использовать для оценки отека диска зрительного нерва [111]. Однако, опять же, определение того, как эти качественные оценки коррелируют с ВЧД, еще предстоит изучить. Учитывая ограниченное количество исследований взаимосвязи между ОКТ и ВЧД, в настоящее время его нельзя считать приемлемым методом мониторинга ВЧД ни для классификации, ни для оценки.

Электрофизиологические

Зрительные вызванные потенциалы

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) — это измерение электрического ответа на какой-либо вид зрительного стимула, измеряемое путем размещения электродов на затылке над затылочной корой.2 \примерно 0,7\)) между латентностью волны ЗВП N\(_2\) и ВЧД [112, 113]. Последующие исследования дополнительно изучили взаимосвязь между ЗВП и ВЧД и его способность оценивать ВЧД. Чжао и др. также сообщили о сильной корреляции между латентным периодом внезапного зрительного вызванного потенциала (FVEP) и инвазивным ВЧД, измеренным с помощью методов люмбальной пункции или церебральной эпидуральной манометрии в исследовании с участием 152 пациентов с внутричерепной патологией, получавших инъекции маннита [114]. Они сообщили о средней относительной ошибке \(13.2\%\) и \(95\%\) доверительный интервал 8 мм рт. Ограничением этих исследований было исключение пациентов с любым из следующих состояний: опухоль гипофиза, гипоксия, дисфункция печени, уремия, тяжелый ацидоз и заболевания, влияющие на остроту зрения. Другие исследования также предполагают корреляцию между изменениями ЗВП и повышенным ВЧД [115, 116]. В одном исследовании изучалось использование устройства в двух больницах, которое сочетает в себе методы оценки ВЧД на основе FVEP и TCD, и показало, что этот инструмент также коррелирует с ВЧД, преодолевая некоторые недостатки каждого метода по отдельности [117].

Дополнительные ограничения метода ЗВЭ включают его непригодность для пациентов с бифронтальной гематомой, сотрясением сетчатки или ушибом зрительного нерва из-за неточного измерения значения ФЗВП в этих случаях [114]. Кроме того, метод ЗВП трудно использовать для непрерывного мониторинга и требует высокой степени нейрофизиологических знаний. Андерссон и др. предположили, что существует высокая степень вариабельности латентного периода, амплитуды и формы волны у разных субъектов, и что эта вариабельность делает FVEP ненадежным методом неинвазивной оценки ВЧД [118].

Электроэнцефалография

Chen et al. использовали анализ спектра мощности электроэнцефалографии (ЭЭГ) для неинвазивной оценки ВЧД [119]. Они зарегистрировали сигналы ЭЭГ у 62 пациентов с различными расстройствами ЦНС и провели анализ спектра мощности ЭЭГ. Они обнаружили значительную отрицательную корреляцию (\(r\,=\,-\,0,849\); \(p<0,01\)) между индексом внутричерепного давления, полученным на ЭЭГ, и ВЧД, измеренным с помощью люмбальной пункции, но не сообщили о систематической ошибке и точности. Хотя это возможно, ЭЭГ трудно использовать для непрерывного мониторинга в течение длительных периодов времени, ее неудобно использовать в условиях неотложной помощи, а ее надежность и точность в качестве неинвазивного метода оценки ВЧД еще предстоит продемонстрировать.

Методы на основе ТКД

С помощью поисковой системы PubMed был проведен всесторонний поиск литературы с целью определения основанных на ТКД методов неинвазивной оценки ВЧД, которые были протестированы в сравнении с инвазивным измерением ВЧД у взрослых людей. Были использованы следующие критерии поиска:

(внутричерепное давление [Название/резюме] ИЛИ ВЧД [название/резюме] ИЛИ внутричерепная гипертензия [название/резюме] ИЛИ церебральное перфузионное давление [название/резюме]) И (неинвазивное ИЛИ неинвазивное) И( скорость потока[Название/Аннотация] ИЛИ ТКД[Название/Аннотация] ИЛИ транскраниальная допплерография).

Эта поисковая фраза состояла из трех блоков. Первый блок был направлен на получение документов, которые измеряли ВЧД или величины, тесно связанные с ВЧД, такие как внутричерепная гипертензия или церебральное перфузионное давление. Второй блок фиксирует требования к неинвазивным методам оценки ВЧД, а последний блок фиксирует требование о том, чтобы метод был основан на ТКД или измерениях мозгового кровотока. Большинство терминов искали в поле «Заголовок/Аннотация», чтобы поддерживать управляемое количество общих результатов поиска.Кроме того, учитывались только статьи, написанные на английском языке. На момент написания в ноябре 2019 года этот поиск дал 249 результатов, которые затем были отобраны вручную, чтобы определить подходящие публикации.

Объем этого раздела обзора был ограничен публикациями, описывающими неинвазивные методы оценки ВЧД, использующие измерения ТКД средней мозговой артерии (СМА). Соответствующие публикации также должны включать сравнения неинвазивно измеренного ВЧД с одновременно зарегистрированными инвазивными измерениями ВЧД у взрослых людей.Для этого раздела были также исключены другие обзорные документы, поскольку их содержание должно быть производным от уже включенных отдельных публикаций. Список методов, полученных в результате этого литературного поиска, и краткое изложение их результатов представлены ниже. Из-за большого количества неинвазивных методов мониторинга ВЧД, которые были исследованы с помощью ТКД, эти методы будут далее разбиты на три основные категории: методы, основанные на индексе пульсации (PI), методы, основанные на оценке ЦПД, и методы, основанные на моделях. .

Для каждой категории резюме исследований по каждому методу включены в виде таблицы. Для каждого исследования был присвоен категориальный «показатель удобства использования» в соответствии с оценкой исследования авторами. Эта оценка предназначена для общего определения того, насколько хорошо метод работал в каждом конкретном исследовании с точки зрения классификации и/или оценки ВЧД. Общая интерпретация этих показателей представлена ​​в Таблице 3. Например, показатель удобства использования классификации, равный 1, будет означать, что в этом конкретном исследовании точность, полученная для метода, фактически бесполезна для классификации ВЧД в клинических условиях. .Мы подчеркиваем, что эти оценки отражают только результаты каждого отдельного исследования и сами по себе не должны широко применяться к методу, который они тестируют: нельзя интерпретировать высокую оценку для одного исследования как утверждение, что метод сам по себе является сильным. Эти баллы были сведены в таблицу таким образом просто для того, чтобы дать возможность с первого взгляда оценить количество, качество и согласованность результатов для конкретного метода, а более широкая оценка метода должна основываться на уровне точности и последовательность в относительно большом количестве исследований.И последнее замечание: количественные примеры, представленные в Таблице 3, не предназначены для жестких числовых ограничений, а скорее являются приблизительными рекомендациями, помогающими интерпретировать баллы. Более того, примеры метрик явно не включают все возможные метрики производительности; скорее, они предназначены для представления некоторых из наиболее распространенных и легко интерпретируемых показателей, используемых при оценке методов мониторинга ПМС. Предоставленные оценки удобства использования предназначены для учета всех соответствующих аспектов исследования в целом, которые включают, но не обязательно ограничиваются такими показателями.

Таблица 3 Описание показателей удобства использования для классификации и оценки ВЧД, а также примерные количественные примеры, соответствующие каждому показателю
Методы на основе PI

цикл. Одиночный импульс показан на рис. 3. Индекс пульсации Гослинга (PI) описывает пульсацию волны CBFV и часто интерпретируется как мера дистального цереброваскулярного сопротивления (CVR) [120, 121, 122].Поскольку PI нормирован на среднюю скорость, его преимущество заключается в том, что он нечувствителен к изменениям измеренной скорости, которая может значительно варьироваться в зависимости от размера сосуда и угла инсонации. Математически он определяется как разница между систолической и диастолической скоростями потока, деленная на средняя скорость потока:

$$\begin{aligned} \text {PI} = \frac{\text {FV}_{sys} — \text {FV}_{dia}}{\overline{\text { ФВ}}} . \end{выровнено}$$

(4)

Рис.3

Форма импульса CBFV. Систолическая, диастолическая и средняя скорость кровотока используются для расчета PI

Несмотря на распространенную интерпретацию просто как отражение CVR, более поздние гипотезы настаивают на представлении PI как гораздо более сложной функции различных гемодинамических факторов [123]. Например, де Рива и др. исследовали два клинических сценария — внутричерепную гипертензию и гипокапнию, — где противоположные изменения CVR приводили к увеличению PI. В частности, во время волн плато ВЧД (при которых ВЧД резко возрастает выше 50 мм рт. ст. и длится более 5 минут, прежде чем вернуться к норме) вазодилатация приводила к снижению ЦСС, тогда как при гипокапнии сужение сосудов приводило к увеличению ЦСС.Однако в обоих случаях было обнаружено увеличение PI. В ответ на это наблюдение они пришли к выводу, что PI в конечном итоге является продуктом взаимосвязи между CPP, амплитудой импульса артериального давления, CVR, артериальной растяжимостью и частотой сердечных сокращений и что он является лучшим показателем CPP, чем ВЧД.

Тем не менее, модели также обеспечивают некоторую теоретическую основу для зависимости ICP-PI в определенных условиях. Прогнозируется, что в нормальных условиях PI будет увеличиваться линейно с ростом ICP [20, 21].Однако изменения силы церебральной ауторегуляции, податливости сосудов, среднего артериального давления и состояния внутричерепной динамики, специфичные для различных невропатологических состояний, могут в некоторых случаях радикально влиять на наклон, смещение и даже линейность зависимости. Таким образом, не следует ожидать, что одна и та же взаимосвязь должна сохраняться для всех пациентов в широком диапазоне состояний, что ставит под сомнение практическую надежность использования PI в качестве индикатора ВЧД.

По сути, методы, которые стремятся использовать PI для оценки ICP, пытаются сделать это с помощью линейной регрессии для моделирования взаимосвязи между двумя переменными:

$$\begin{aligned} ICP = a \cdot PI + b , \end {выровнено}$$

(5)

, где a и b — коэффициенты, которые должны быть оценены по данным выборки.В большом количестве публикаций предпринимались попытки оценить значение коэффициентов регрессии и применить полученные результаты к проблеме неинвазивной оценки ВЧД [124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138]. Сводка таких публикаций представлена ​​в таблице 4.

Таблица 4 Исследования, изучающие метод TCD на основе PI

Хотя было обнаружено, что PI коррелирует с инвазивным измерением ВЧД с заявленной точностью до \(\pm 4,2 \text { мм рт. ст.) для значений ВЧД от 5 до \(40 \text { мм рт. ст.}\) [133], более широкий анализ доступных исследований позволяет предположить, что в широком диапазоне возможных сценариев и условий только PI может страдать от низкая точность и уровень несоответствия и вариации, которые до сих пор делали его непригодным для клинического применения.Например, Беренс и др. использовали люмбальную инфузию для искусственного изменения ВЧД в группе из 10 человек с идиопатической нормотензивной гидроцефалией и обнаружили, что интервал прогнозирования \(95\%\) для конкретного PI был неприемлемо большим — порядка \(\pm 25 \text {мм рт. ст.}\) — и, таким образом, пришел к выводу, что PI сам по себе не является точным методом оценки ВЧД [136]. Кроме того, Шен и соавт. изучили меж- и внутритехниковую изменчивость измеренных пиковых систолических и конечно-диастолических скоростей мозгового кровотока в пределах СМА и определили, что, хотя возможен высокий уровень воспроизводимости, отсутствие регулярной практики может значительно снизить точность и воспроизводимость измерений [139]. ].Основываясь на текущем состоянии исследований, представляется, что PI сам по себе, вероятно, слишком ограничен, чтобы иметь широкое клиническое применение в качестве средства оценки ВЧД при ряде неврологических состояний. Однако экстремальные значения PI могут быть полезны для принятия решения о начале инвазивного мониторинга ВЧД.

Естественным расширением методов на основе PI является исследование того, можно ли улучшить линейную модель, включив дополнительные гемодинамические переменные в линейную регрессию. Авторы [140] исследовали эту идею, построив линейную модель с несколькими переменными, которая включала гематокрит, среднее АД, частоту сердечных сокращений и артериальное давление \(\hbox {CO}_{2}\), но пришли к выводу, что ИП не является достаточно сильный предиктор ВЧД сам по себе и что его прогностическая надежность не улучшилась значительно при включении дополнительных гемодинамических переменных.Они объяснили это тем, что в поврежденном мозгу слишком много динамических переменных, которые нельзя должным образом учесть в такой ограниченной модели.

Методы на основе ЦПД

Неинвазивные методы ВЧД на основе ЦПД основаны на предположении, что ВЧД можно рассчитать как разницу между артериальным кровяным давлением (АД) и церебральным перфузионным давлением:

$$\begin{align} ВЧД = АД — СРР. \end{выровнено}$$

(6)

В этих методах оценивается ЦПД, а не ВЧД, и в сочетании с независимыми измерениями АД, которые могут выполняться неинвазивно или минимально инвазивно [141], затем можно рассчитать ВЧД.Был предложен ряд формул, которые можно использовать для оценки CPP (CPPe) на основе неинвазивно измеренных сигналов, которые перечислены ниже [142, 143, 144, 145]. Сводка исследований по изучению этих формул представлена ​​в таблице 5.

Таблица 5 Исследования по изучению методов ТКД на основе CPP

предложил следующую формулу:

$$\begin{aligned} CPPe = (V_0/V_1) \cdot ABP_1 , \end{aligned}$$

(7)

где \(V_0\) — средняя скорость кровотока, \(V_1\) — амплитуда первой гармоники кривой скорости, \(АД_1\) — амплитуда первой гармоники артериального давления [142] .Эта формула была основана на предположении, что отношение среднего потока к пульсирующей амплитуде потока должно быть приблизительно пропорционально связано с ЦПД после попытки приблизительно учесть изменения в пульсирующей амплитуде волны артериального давления. Соотношение предполагает, что влияние податливости и пульсации ВЧД на ЦПД незначительно, и авторы придерживаются подхода, согласно которому эта формула и лежащие в ее основе допущения являются гипотезой, подлежащей эмпирической проверке.

Другая формула, которая была предложена на основе конкретных наблюдаемых закономерностей, наблюдаемых в кривых ТКД: {выровнено}$$

(8)

, где индексы m и d обозначают среднее значение и диастолу соответственно, а постоянный член 14 мм рт.Аналогично Aaslid et al. формула, эта формула, как правило, также неспособна компенсировать изменения сосудистого сопротивления и, следовательно, основывается на том, что эти эффекты будут небольшими, предположение, которое может не всегда выполняться, как, например, в периоды гипервентиляции.

Эдуард и др. предложил формулу, объединяющую фазовые значения скоростей кровотока и артериального давления:

$$\begin{aligned} CPPe = \frac{FV_m}{FV_m — FV_d} \cdot (ABP_m — ABP_d) \text {,} \end{ выровнено}$$

(9)

, где снова m и d обозначают среднее значение и диастолу соответственно [144].Первоначально эта формула была предложена для использования в качестве метода оценки ЦПД у беременных [151]. Он основан на Aaslid et al. формула, но заменяет аппроксимации площади под пульсирующей амплитудой скорости потока и формы волны АД ​​для первой гармоники записи скорости и давления.

Окончательная формула основана на критическом давлении закрытия (CrCP), которое представляет собой пороговое значение АД, ниже которого кровяное давление в микроциркуляторном русле мозга является недостаточным для предотвращения коллапса сосуда и последующего прекращения кровотока [152].2 + 1}} \right) — 7.026 , \end{align}$$

(10)

, где CVR и Ca обозначают неинвазивное цереброваскулярное сопротивление и эластичность артерий, соответственно, а HR — частота сердечных сокращений [145, 153]. Эта формула была получена из модели электрической цепи цереброваскулярного русла, в которой цереброваскулярное сопротивление и цереброваскулярная податливость рассматривались как параллельные резистивные и емкостные элементы соответственно [153]. Постоянные коэффициенты были получены путем подбора формулы по анализу базы данных 232 ретроспективных случаев ЧМТ [145].

Сообщаемая точность этих методов оценки ЦПД варьировалась от \(\pm 12\) до \(\pm 48,9\) мм рт.ст. и от \(\pm 12\) до \(\pm 59,6\) мм рт.ст. для неинвазивной оценки ВЧД, при этом метод, основанный на CrCP, дает наибольшую точность. Могут потребоваться дополнительные исследования, но в настоящее время эти методы, по-видимому, не достигают уровня точности, необходимого для широкого клинического применения. Все представленные здесь формулы основаны на упрощающих предположениях о величине влияния различных гемодинамических компонентов, и, таким образом, не следует ожидать, что они будут выполняться во всех случаях, когда ожидаются экстремальные значения для входных или выходных данных, когда церебральные аномалии или патологические состояния присутствуют, или когда влияние смешанных переменных, таких как частота сердечных сокращений, неизвестно.Эта зависимость от лежащих в основе допущений представляет собой основную проблему для методов, основанных на простых формулах, таких как представленные здесь, и их использование должно быть ограничено конкретными условиями, при которых они были проверены эмпирически.

Методы на основе моделей

В контексте данного обзора методы на основе моделей — это фактически любые методы, использующие более сложную модель, чем простые линейные модели и формулы, описанные в предыдущих разделах. Эта категория методов также является самой широкой категорией и обычно может быть разбита на два типа методов: методы, основанные на теории, и методы, основанные на данных.Методы, основанные на теории, обычно включают некоторую математическую модель, предназначенную для моделирования внутричерепных состояний на основе некоторого начального состояния, граничных условий, параметров модели и наблюдаемых измерений. Эти гемо- и гидродинамические модели динамики внутричерепной жидкости основаны на физических принципах и имеют то преимущество, что они не зависят полностью от сбора большого количества обучающих данных; однако они могут быть очень сложными, и их полезность неочевидна из-за отсутствия значительного количества эмпирических подтверждений.

Методы, основанные на данных, более распространены и основаны на большом количестве обучающих данных, которые точно представляют целевую популяцию пациентов, чтобы правильно подобрать параметры модели. Эти методы имеют тенденцию быть более «черными ящиками» по своей природе, что является преимуществом, поскольку они не требуют подробного и точного теоретического понимания сложной лежащей в основе физики, которая управляет внутричерепной динамикой. В принципе, соответствующие отношения могут быть изучены моделью; однако недостатком этих типов подходов является то, что достоверность полученной модели сильно зависит от наличия большого количества соответствующих тренировочных данных из-за сложной природы лежащей в основе физиологии и различий между отдельными субъектами.Это серьезная проблема, поскольку данные ВЧД по своей природе ограничены из-за инвазивного характера измерения ВЧД и сложности получения согласованных высококачественных данных. Стремясь сохранить лучшее из обоих миров, некоторые методы пытались объединить аспекты моделей, основанных на теории, и моделей, основанных на данных. Сводка исследований методов на основе моделей представлена ​​в таблице 6.

Таблица 6 Исследования методов ТКД на основе моделей

попытались включить измерения артериального давления, которые могут предоставить дополнительную информацию для помощи в измерении ВЧД [125, 154, 155, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175].Эти методы не являются технически неинвазивными, поскольку требуют установки катетера в лучевую артерию для мониторинга АД; однако эта процедура, как правило, уже выполняется как часть стандартной помощи в отделениях нейрореанимации, и риски, связанные с мониторингом АД через катетер в лучевой артерии, считаются значительно менее рискованными, чем инвазивный мониторинг ВЧД. Потенциальная полезность этого метода была исследована ранее в методе, основанном на данных, Schmidt et al. [154], в которых использовалась процедура системной идентификации для оценки ВЧД по измерениям АД и CBFV.Они сообщили о смещении \(4,0 \pm 1,8 \text {мм рт.ст.}\) между прогнозируемым и измеренным ВЧД в выборке из 11 пациентов интенсивной терапии с эпидуральным устройством для мониторинга ВЧД. Последующее исследование с участием группы из 17 пациентов с тяжелыми травмами головы с инвазивным измерением ВЧД также показало, что этот метод позволяет прогнозировать динамические изменения ВЧД с зарегистрированной погрешностью \(8,3 \pm 5,4\) мм рт. ст. на исходном уровне. и \(7,9 \pm 4,3\) мм рт. ст. на вершине волн плато [155]. Тем не менее, последующее наблюдение с гораздо большими исследовательскими группами, состоящими из пациентов с ЧМТ, пришло к выводу, что, хотя этот метод может оценивать ВЧД с умеренной точностью, относительно широкий интервал прогнозирования (до 17 мм рт. ст.) означает, что одного этого метода все еще недостаточно для широкое клиническое применение [157, 158].

Была проделана значительная дополнительная работа по изучению способов улучшения этого метода черного ящика. Было обнаружено, что включение калибровки для конкретного пациента, выполненной различными способами, может быть использовано для повышения точности оценки ВЧД [159, 162]. Этот результат, заключающийся в том, что включение конкретных данных пациента в модель, основанную на данных, повышает точность, кажется несколько неудивительным, но также имеет ограниченную полезность, поскольку одна из общих целей неинвазивной оценки ВЧД состоит в том, чтобы сделать это без необходимости калибровки конкретного пациента.В другом методе была предпринята попытка динамически включить в модель оценки состояния церебральной ауторегуляции (SCA) [160]. Используя эту процедуру, авторы обнаружили, что погрешность модели оценки ВЧД значительно уменьшилась по сравнению с моделью без учета SCA, с 7,6 мм рт. ст. до 6,9 мм рт. ст. Чтобы справиться со сложностью оценки ВЧД для неоднородной популяции пациентов, Schmidt et al. использовали метод классификации нечетких паттернов для сопоставления идентифицированных кластеров в пространстве параметров пациента с различными локальными оценками [161].Однако они пришли к выводу, что ни одна из моделей не показала статистически значимого улучшения по сравнению с линейной моделью черного ящика. Другой подход ослабил предположение о линейной зависимости между АД, ВЧД и CBFV и вместо этого принял подходы нелинейной ядерной регрессии, что привело к статистически значимому снижению систематической ошибки для набора тестовых данных с 6,7 до 6,0 мм рт.ст. [163].

Ху и др. предложил общую структуру интеллектуального анализа данных для неинвазивной оценки ВЧД, в которой использовалась база данных, состоящая из одновременно зарегистрированных измерений АД, CBFV и ВЧД, для достижения улучшенной средней нормализованной ошибки прогноза и среднего коэффициента корреляции (39% и 0.80 соответственно) между расчетным и измеренным нормализованным ВЧД по сравнению с методом системной идентификации, использованным Schmidt et al. (51% и 0,35) [164]. В дальнейшей работе были изучены различные функции линейного и нелинейного отображения, чтобы определить, как можно улучшить производительность их подхода к интеллектуальному анализу данных, и было обнаружено, что функции нелинейного отображения могут улучшить неинвазивную оценку ВЧД по сравнению с линейными функциями [165]. В другом исследовании использовался метод классификации, известный как Ensemble Sparse Classifiers, для диагностики внутричерепной гипертензии у пациентов с черепно-мозговой травмой с использованием морфологических признаков, извлеченных из волновых форм CBFV [166].Ким и др. предложил метод, также основанный на морфологическом анализе сигналов CBFV с использованием как контролируемых, так и полуконтролируемых подходов к обучению, и сообщил о точности прогнозирования до 82% и 92% соответственно при классификации нормального и гипертензивного внутричерепного давления [167]. Дополнительные методы обучения на основе данных, включая использование машин опорных векторов, линейного дискриминантного анализа и случайных лесов с использованием признаков, извлеченных из сигналов ABP и CBFV, также показали, что в отдельных случаях достигается низкая ошибка и многообещающая точность классификации [168, 169, 170].

Все рассмотренные до сих пор методы ТКД на основе моделей считались моделями на основе данных, которые не требуют подробного понимания физиологии в качестве входного предположения. Эти модели неявно полагаются на предположение о том, что информация или характеристики, извлеченные из сигнала ТКД, причинно связаны с ВЧД и что модель может затем изучить потенциально сложные нелинейные отношения, которые могут зависеть от целого ряда физиологических переменных. Хотя количество многообещающих результатов свидетельствует о том, что это предположение, вероятно, верно в хорошем приближении, из-за отсутствия лежащей в его основе физиологической основы требуется значительная дополнительная независимая проверка, чтобы продемонстрировать клиническую полезность и определить условия, которые должны быть выполнены для различных моделей. действительный.

В отличие от моделей, основанных на данных, теоретические модели пытаются смоделировать физиологические отношения на основе априорных знаний. Один из таких подходов к оценке ВЧД пытается смоделировать физиологические отношения между АД, CBF и ВЧД с использованием аналога электрической цепи, где давление представлено напряжением, а поток — током, который мы называем моделью Кашифа [171]. Сопротивление и податливость церебральной сосудистой сети представлены одиночными элементами сопротивления (R) и емкости (C) соответственно.Модель одновременно оценивает ВЧД вместе с R и C, требуя, чтобы ограничения модели выполнялись как можно точнее в соответствии с полученными измерениями в окне оценки, состоящем не менее чем из пяти последовательных сокращений, и в предположении, что ВЧД, R и C равны. постоянно над этим окном. На практике АД, измеренное на лучевой артерии, используется вместо церебрального АД, а CBFV используется в качестве заменителя CBF. Требуется осторожность, чтобы правильно масштабировать и синхронизировать сигналы, чтобы точно аппроксимировать фактическое фазовое соотношение между церебральным АД и мозговым кровотоком.Этот основанный на теории подход к моделированию был подтвержден на выборке из 37 пациентов с черепно-мозговой травмой и одновременно измеренным инвазивным ВЧД, достигнув систематической ошибки 1,6 мм рт.ст. и стандартного отклонения ошибки (СДО) 7,6 мм рт.ст. Усреднение двусторонних оценок ВЧД уменьшило систематическую ошибку до 1,5 мм рт. ст., а SDE — до 5,9 мм рт. ст.

Ряд моделей пытались развить модель Кашифа. В одном уточнении была предпринята попытка скорректировать разницу гидростатического давления жидкости, связанную с разными местоположениями между датчиками давления АД и ВЧД, путем корректировки АД с учетом высоты по вертикали между двумя точками измерения давления [172].На выборке из пяти пациентов с САК, из которых было извлечено 28 записей данных, исследователи получили погрешность \(-0,7\) мм рт.ст. и SDE 4,0 мм рт.ст. Другая упрощенная модель схемы была разработана Lee et al. рассматривая только компоненты «постоянного тока» (DC) входов [174]. Таким образом, емкостным элементом можно пренебречь, поскольку соответствия имеют бесконечный импеданс, когда на вход подается только постоянный ток, что приводит к модели, состоящей из двух цепей простого сопротивления (SR), каждая из которых состоит из одного источника напряжения и одного резистора, для оценка ВЧД.Этот метод SR не требует длительного окна и поэтому больше подходит для обнаружения резких изменений ВЧД. Однако, хотя этот метод, по-видимому, успешно отслеживал внезапные изменения ВЧД, он был протестирован только на смоделированных данных и на пациентах, выполняющих пробу Вальсальвы. Кроме того, он не включал адаптивный алгоритм для оценки параметров модели, таких как сопротивление внутричерепных артерий, которые учитывают эффекты ауторегуляции. Чтобы решить эти проблемы, было проведено последующее исследование, в котором использовался неароматизированный фильтр Калмана для выполнения адаптивной оценки внутреннего состояния и проверки метода на 11 пациентах с ЧМТ, получив систематическую ошибку 0.21 мм рт. ст. и SDE 3,52 мм рт. ст., что выгодно отличается от модели Кашифа и метода на основе PI [125]. Эти модели, основанные на теории, могут показаться более привлекательными, поскольку они физиологически мотивированы, а не просто являются результатом подгонки некоторой алгоритмической модели; однако следствием этого подхода является то, что им приходится бороться с расшифровкой сложной динамики церебральной сосудистой сети. Чтобы сделать это, теоретические модели должны делать упрощающие предположения, которые игнорируют некоторые эффекты переменных, таких как податливость сосудов, частота сердечных сокращений и сила ауторегуляции, которые могут стать значимыми именно в тех экстремальных условиях, в которых эти методы ожидаются. диагностировать.

Пытаясь объединить аспекты как теоретических методов, так и методов, основанных на данных, Wang et al. приняли ранее разработанную многомасштабную цереброваскулярную модель для имитации скрытых внутричерепных состояний [173, 176]. Затем они интегрировали данные CBFV, основанные на ТКД, в модель с использованием байесовской системы усвоения данных, в которой применялся регуляризирующий итеративный ансамблевый метод фильтрации Калмана для настройки параметров модели и калибровки прогнозирования ВЧД [173]. Этот метод снова был сначала проверен на синтетических данных, прежде чем его осуществимость была продемонстрирована на двух пациентах, подвергающихся инвазивному мониторингу ВЧД с помощью EVD.У обоих пациентов точность прогноза повысилась после включения данных CBFV в модель, и исследователи получили ошибку прогноза для среднего ВЧД менее 2 мм рт. ст. у каждого пациента в пределах клинически принятого стандарта [31, 32, 177]. Однако необходимо провести значительно больше работы с участием более крупных гетерогенных групп пациентов, чтобы установить эффективность этого метода для оценки ВЧД.

Недостатки методов ТКД

Хотя многочисленные исследования показали многообещающие результаты использования ТКД в неинвазивном мониторинге ВЧД, необходимы дополнительные исследования, чтобы показать, что он обладает необходимой точностью для клинического применения, и остаются заметные препятствия для его более широкого распространения. принятие.TCD исторически требовал квалифицированного специалиста и показал вариабельность как внутри, так и между операторами [139]. Кроме того, было подсчитано, что около 5–15% пациентов могут не иметь действительного транстемпорального окна; однако необходимы дополнительные исследования [47, 178, 179].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.