Антибиотик для мягких тканей: Системные антибиотики в терапии бактериальных инфекций кожи и мягких тканей: фокус на макролиды | Белоусова Т.А., Каюмова Л.Н., Горячкина М.В.

Содержание

Варианты лечения при некротизирующих (т.е. деструктивных) инфекциях мягких тканей у взрослых

Какова цель этого Кокрейновского обзора?

Мы хотели выяснить, какие лекарства и хирургические вмешательства являются эффективными и безопасными для лечения некротизирующих инфекций мягких тканей (НИМТ). НИМТ — это серьезные инфекции подкожных тканей, причиной которых в большинстве случаев бывают бактерии.

Ключевая информация

Имеющихся доказательств из трех исследований недостаточно, чтобы позволить нам сделать определенные выводы относительно эффективности и безопасности различных видов лечения НИМТ, которые оценивали в этом обзоре. Во всех исследованиях оценивали число смертельных исходов и риск серьезных побочных эффектов.

Факторы, которые повлияли на нашу уверенность в результатах:

— небольшое число клинических испытаний и участников;
— недостатки в методологии клинических испытаний, влияющие на надежность результатов; и
— неудовлетворительное определение состояния участников.

Мы не нашли доказательств в отношении антимикробной терапии (направленной на широкий спектр болезнетворных бактерий и грибков) или хирургического удаления поврежденных тканей.

В дальнейших исследованиях в качестве ключевого исхода в краткосрочном периоде наблюдения (т.е. в течение 30 дней) следует рассмотреть риск смерти, а также такие исходы, как потеря трудоспособности и качество жизни в долгосрочном периоде наблюдения (после 30 дней).

Что было изучено в этом обзоре?

Мы включили людей с некротизирующими инфекциями мягких тканей (НИМТ). Эти типы инфекций являются редкими, но при отсутствии лечения могут стать жизнеугрожающими или привести к ампутации. НИМТ требуют немедленного начала лечения, обычно с помощью антибиотиков и хирургического удаления инфицированных тканей.

Мы провели поиск исследований, в которых оценивали варианты лечения при диагностированных (установленных) НИМТ у госпитализированным взрослых. Эти варианты лечения включали:

— хирургические методы лечения: хирургическое удаление поврежденных тканей в сравнении с ампутацией, экстренное лечение в сравнении с отсроченным, или сравнение целого ряда методов лечения;
— антимикробные средства — которые убивают бактерии и грибки — в сравнении с плацебо (т.е. идентичным, но неактивным лечением) или друг с другом;
— лекарства, назначаемые дополнительно к первичному лечению (адьювантная терапия), в сравнении с плацебо, отсутствием лечения или другими адьювантными видами лечения.

В качестве основных исходов мы рассматривали смерть в течение 30 дней и серьезные побочные эффекты лечения.

Каковы основные результаты этого обзора?

Мы нашли три исследования с участием 197 взрослых (117 мужчин, средний возраст = 55 лет). Исследования были проведены в разных странах мира, получали финансирование от фармацевтических компаний; в них оценивали антимикробную терапию или виды лечения, которые влияют на иммунную систему.

В одном исследовании сравнивали два антибиотика: моксифлоксацин и амоксициллин-клавуланат, которые вводили внутривенно в течение от 7 до 21 дней. Не было обнаружено четких различий между группами лечения в отношении числа смертельных исходов в течение 30 дней, но мы не уверены в этом результате, поскольку он основан на доказательствах с низкой степенью уверенности.

В одном исследовании сравнивали плацебо с новым видом лечения, влияющим на иммунный ответ (под названием AB103), вводимым однократно (в дозе 0,5 мг/кг или 0,25 мг/кг), непосредственно в вену. Участники также получали стандартное лечение НИМТ, включающее антибиотики и хирургические вмешательства, таким образом лечение под названием AB103 они получали в качестве адьювантной (дополнительной) терапии. Не было обнаружено четких различий между группами лечения в отношении числа смертельных исходов в течение 30 дней, но мы не уверены в этом результате, поскольку он основан на доказательствах с низкой степенью уверенности.

В одном исследовании инъекции иммуноглобулина (антитела, являющиеся частью иммунной системы организма) сравнивали с плацебо. Оба вида лечения были проведены в течение трех дней подряд. Участники также получали стандартное лечение НИМТ, включающее антибиотики и хирургические вмешательства, таким образом иммуноглобулин был назначен в качестве адьювантной (дополнительной) терапии. Не было четких различий между группами лечения в отношении числа смертельных исходов в течение 30 дней (низкая уверенность в доказательствах).

Не одно из исследований не показало четких различий между сравниваемыми видами лечения в отношении серьезных побочных эффектов, но доказательства не являются достаточно сильными, чтобы подтвердить это. В исследовании, включающем иммуноглобулины, были перечислены побочные эффекты, среди которых были поражение почек, аллергические реакции, менингит, тромбы и инфекционные агенты (низкая уверенность в доказательствах).

Только в одном исследовании сообщали об оценке долгосрочной заболеваемости, но это было не определено так, как это требовалось в нашем протоколе (в исследовании использовали другую шкалу: короткую форму опросника по состоянию здоровья (SF36)). Период выживаемости был указан в двух испытаниях (но не было предоставлено достаточно данных для анализа этих результатов).

Насколько актуален этот обзор?

Мы провели поиск исследований, опубликованных до апреля 2018 года включительно.

МЕСТНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ: СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА | Голуб

1. Девятов В.А., Приб А.Н., Козлов А.В. и др. Пути улучшения амбулаторной помощи больным с хирургической инфекцией. Хирургия 1993;4:79-84.

2. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М.: Боргес, 2009. 89 с.

3. Привольнев В.В., Каракулина Е.В. Местное лечение ран и раневой инфекции. Клин микробиол антимикроб химиотер 2011;13:214-22.

4. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючёнка. М.: Медицина, 1990. 592 с.

5. Блатун Л.А., Жуков А.О., Амирасланов Ю.А. и др. Клинико-лабора- торное изучение разных лекарственных форм банеоцина при лечении раневой ин-фекции. Хирургия 2009;9:63-9.

6. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков. Клин микробиол антимикроб химиотер 2011;13:322-34.

7. DiNubile M.J., Lipsky B.A. Complicated infections of skin and skin structure infections: when infection is more than skin deep. J Antimicrob Chemother 2004;53:37-50.

8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.

9. Nikulin A., Dekhnich A., Ivanchik N. et al. Susceptibility of Staphylococcus aureus in the community settings in Russia. 19th ECCMID, Helsinki, Finland, 16-19 May 2009. Poster# P1077.

10. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I. Клин микробиол антими¬кроб химиотер 2005;7:154-66.

11. Белькова Ю.А., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. Эффективность

12. и безопасность местного использования комбинации бацитрацина и неомицина в сравнении с хлорамфениколом в терапии неосложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей у взрослых амбулаторных пациентов. Клин микробиол антимикроб химиотер 2013;15:131-42.

13. Белькова Ю.А., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и др. Сравнительная эффективность 0,75 % мази хлорамфеникола и 2 % мази мупироцина при лечении в амбулаторных условиях взрослых пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007;9:57-65.

14. Лисицын А.С., Рутович Н.В., Сабельников В.В. Опыт применения препарата Банеоцин при лечении трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях. Хирургия 2006;8: 59-62.

15. Хорук С.М., Кречиков В.А. Результаты применения комбинированного препарата бацитрацин + неомицин в после-операционном периоде при проведении косметических операций по восстановлению дефектов мягких тканей челюстно- лицевой области. Хирургия 2008;12: 47-50.

16. Ширшов О.Н. Лечение гнойно-некротических ран с применением препарата Банеоцин. Consilium Medicum (Хирургия) 2008;1:26-30.

Тедизолид – новый антибиотик для решения старых проблем: перспективы применения для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей

Журнал «Амбулаторная хирургия» №1-2, 2019

А. В. Родин1, к.м.н., доцент кафедры,
О. И. Агафонов
2, к.м.н., начальник хирургического отделения

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «1409 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации

В работе дана характеристика новому антибиотику из группы оксазолидинонов – тедизолиду. Результаты проведенных  клинических исследований  показали  высокую эффективность тедизолида  при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей. Применение тедизолида фосфата сопровождалось  высокой активностью в отношении резистентной к антибиотикам микрофлоры в сочетании с хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов.

Tedizolid – a new antibiotic to solve old problems: prospects for the treatment of complicated skin and soft tissue infections

Anton V. Rodin1, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department, Oleg I. Agafonov2, Candidate of Medical Sciences, Head of Surgical Department

1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Smolensk State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 Federal State Budgetary Institution «1409 Naval Clinical Hospital» of the Ministry of Defense of the Russian Federation

The work describes a new antibiotic from the oxazolidinone group – tedizolid. The results of the clinical studies have shown a high efficacy of tedizolid in complicated skin and soft tissue infections. The use of tedizolid phosphate was accompanied by high activity against antibiotic-resistant microflora in combination with good tolerability and low frequency of side effects.

Загрузить файл статьи в формате PDF


Источники / References

  1. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р. Гельфанда и др. М.: Издательство МАИ, 2015, 109 с.
  2. Yamamoto L.G. Treatment of Skin and Soft Tissue Infections. Pediatr Emerg Care. 2017;33 (1):49-55.
  3. Bassetti M., Baguneid M., Bouza E., Dryden M., Nathwani D., Wilcox M. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience withlinezolid. Clin Microbiol Infect. 2014;20 (Suppl 4):3-18.
  4. Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Тимохова А.В., Эйдельштейн М.В., Дехнич А.В. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011-2012 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2014;16 (4):280-286.
  5. Loewen K., Schreiber Y., Kirlew M., Bocking N., Kelly L. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection: Literature review and clinical update. Can Fam Physician. 2017, 63 (7):512-520.
  6. Решетько О.В., Якимова Ю.Н. Инновационные антибиотики для системного применения. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2015;17 (4):272-285.
  7. Ушкалова Е.А. Тедизолид — препарат нового поколения оксазолидинонов для лечения инфекций кожи и мягких тканей. Фарматека. 2014;15-2:9-12.
  8. Zhanel G.G., Love R., Adam H., Golden A., Zelenitsky S., Schweizer F. et al. Tedizolid: a novel oxazolidinone with potent activity against multidrug-resistant gram-positive pathogens. Drugs. 2015;75 (3):253-270.
  9. Shaw K.J., Barbachyn M.R. The oxazolidinones: past, present, and future. Ann N Y Acad Sci. 2011;1241:48-70.
  10. Bae S.K., Yang S.H., Shin K.N., Rhee J.K., Yoo M., Lee M.G. Pharmacokinetics of DA-7218, a new oxazolidinone, and its active metabolite, DA-7157, after intravenous and oral administration of DA-7218 and DA-7157 to rats. J Pharm Pharmacol. 2007;59 (7):955-963.
  11. Rybak J.M., Roberts K. Tedizolid phosphate: a next-generation oxazolidinone. Infect Dis Ther. 2015;4:1-14.
  12. Locke J.B., Zurenko G.E., Shaw K.J., Bartizal K. Tedizolid for the man¬agement of human infections: in vitro characteristics. Clin Infect Dis. 2014;58 (Suppl 1):S35-S42.
  13. Ferrández O., Urbina O., Grau S. Critical role of tedizolid in the treatment of acute bacterial skin and skin structure infections. Drug Des Devel Ther. 2017;11:65-82.
  14. Colca J.R., McDonald W. G., Waldon D.J. et al. Cross-linking in theliving celllocates the site of action of oxazolidinone antibiotics. J Biol Chem. 2003;278 (24):21972-21979.
  15. Kanafani Z.A., Corey G.R. Tedizolid (TR-701): a new oxazolidinone with enhanced potency. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21 (4):515-522.
  16. Wilson D.N., Schluenzen F., Harms J.M., Starosta A.L., Connell S.R., Fucini P. The oxazolidinone antibiotics perturb the ribosomal peptidyl-transferase center and effect tRNA positioning. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105 (36):13339-13344.
  17. Leach K.L., Swaney S.M., Colca J.R., McDonald W. G., Blinn J.R., Thomasco L.M. et al. The site of action of oxazoli¬dinone antibiotics inliving bacteria and in human mitochondria. Mol Cell. 2007;26 (3):393-402.
  18. Flanagan S.D., Bien P.A., Munoz K.A., Minassian S.L., Prokocimer P.G. Pharmacokinetics of tedizolid following oral administration: single and multiple dose, effect of food, and comparison of two solid forms of the prodrug. Pharmacotherapy. 2014;34 (3):240-250.
  19. Ong V., Flanagan S., Fang E., Dreskin H.J., Locke J.B., Bartizal K. et al. Absorption, distribution, metabolism, and excretion of the novel antibacterial prodrug tedizolid phosphate. Drug Metab Dispos. 2014;42 (8):1275-1284.
  20. Housman S.T., Pope J.S., Russomanno J. et al. Pulmonary disposition of tedizolid following administration of once-daily oral 200-milligram tedizolid phosphate in healthy adult volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56 (5):2627-2634.
  21. Chen R., Shen K., Chang X., Tanaka T., Li L., Hu P. Pharmacokinetics and Safety of Tedizolid after Single and Multiple Intravenous/Oral Sequential Administrations in Healthy Chinese Subjects. Clin Ther. 2016;38 (8):1869-1879.
  22. Sahm D.F., Deane J., Bien P.A., Locke J.B., Zuill D.E., Shaw K.J. еt al. Results of the Surveillance of Tedizolid Activity and Resistance Program: in vitro susceptibility of Gram-positive pathogens collected in 2011 and 2012 from the United States and Europe. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2015;81 (2):112-118.
  23. Prokocimer P., Bien P., Surber J., Mehra P., DeAnda C., Bulitta J.B. et al. Phase 2, randomized, double-blind, dose-ranging study evaluating the safety, tolerability, population pharmacokinetics, and efficacy of oral torezolid phosphate in patients with complicated skin and skin structure infections. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55 (2):583-592.
  24. Prokocimer P., De Anda C., Fang E., Mehra P., Das A. Tedizolid phosphate vslinezolid for treatment of acute bacterial skin and skin structure infections: the ESTABLISH-1 randomized trial. JAMA. 2013;309 (6):559-569.
  25. Moran G.J., Fang E., Corey G.R., Das A.F., De Anda C., Prokocimer P. Tedizolid for 6 days versuslinezolid for 10 days for acute bacterial skin and skin-structure infections (ESTABLISH-2): a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2014;14 (8):696-705.
  26. Shorr A.F., Lodise T.P., Corey G.R., De Anda C., Fang E., Das A.F. et al. Analysis of the phase 3 ESTABLISH trials of tedizolid versus linezolid in acute bacterial skin and skin structure infections. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59 (2):864-871.
  27. Белькова Ю.А., Рачина С.А., Козлов Р.С., Голуб А.В., Портнягина У.С., Шамаева С.Х. Перспективы включения тедизолида в формуляр российского многопрофильного стационара для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2016;18 (3):174-185.

ФАРМАТЕКА » Далбаванцин – новая возможность в лечении инфекций кожи и мягких тканей, вызванных резистентным Staphylococcus aureus

Начиная с 2000-х гг. инфекции, вызванные MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus), в связи с широким распространением перестали быть исключительно внутрибольничной проблемой. Разработка новых антибиотиков, активных в отношении MRSA, является крайне актуальной задачей. В мае 2014 г. для лечения инфекций кожи и мягких тканей, вызванных грамположительными микроорганизмами, включая MRSA, в США был разрешен новый антибиотик – далбаванцин, являющийся полусинтетическим липогликопептидом. Несмотря на хорошую переносимость, продемонстрированную в клинических исследованиях, эксперты высказывают опасения в отношении безопасности препарата и предостерегают от его применения по незарегистрированным показаниям, например бактериемии или пневмонии. По-видимому, соотношение польза/риск далбаванцина будет определяться при его применении в широкой медицинской практике.

Staphylococcus aureus – грамположительный микроорганизм, вызывающий инвазивные инфекции различной локализации, которые обусловливают значительную заболеваемость и смертность населения [1]. Он был первым микроорганизмом, у которого была обнаружена устойчивость к антибиотикам вскоре после введения пенициллинов в медицинскую практику (табл. 1). В настоящее время особую проблему представляет метициллинорезистентный S. aureus (MRSA – Methicillin-Resistant S. aureus), впервые выявленный в начале 1960-х гг. [2, 3]. Во всем мире он является самым распространенным грамположительным возбудителем нозокомиальных инфекций различной локализации [2, 3]. Распространенность MRSA составляет в среднем по Европе 20%, достигая в отдельных странах 50, в США – 33–60% [4–7]. По данным Европейского центра по контролю над инфекциями (ЕСDС – European Centre for Disease Prevention and Control), на континенте ежегодно регистрируется 170 тыс. случаев инфекции, вызванной MRSA, в т.ч. 5000 случаев с летальным исходом [8]. MRSA является причиной более 1 млн дополнительных койко-дней в год, экономические затраты европейской системы здравоохранения, связанные с инфекциями, вызванными данным возбудителем, оцениваются примерно в 380 млн евро [8]. В США MRSA вызывает более 60% инфекций у пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, и 18 650 летальных исходов в год среди госпитализированных больных [9–11]. Ежегодное число смертей госпитальных больных от инфекций, вызванных MRSA, аналогично общему числу смертей, связанных со СПИДом, туберкулезом и вирусным гепатитом [12]. К группам риска развития этих инфекций относятся пациенты с установленными катетерами и/или подвергшиеся хирургическим вмешательствам, больные бронхолегочными заболеваниями, сахарным диабетом, новорожденные, пожилые и лица с иммунодефицитом.

Начиная с 2000-х гг. инфекции, вызванные MRSA, перестали быть исключительно внутрибольничной проблемой в связи с широким распространением в ряде стран, прежде всего в Северной Америки, внебольничного MRSA (CA-MRSA – CommunityAcquired Methicillin-Resistant S. aureus), который в отличие от госпитальных штаммов вызывает инфекции у негоспитализированных лиц, часто не имеющих типичных факторов риска, таких как сопутствующие заболевания и внутривенная наркомания [14–16]. В США и Канаде CA-MRSA в настоящее время является одним из основных возбудителей инфекций кожи и мягких тканей, включая абсцессы, целлюлит и некротизирующий фасциит [14, 15], а также вызывает серьезные инфекции другой локализации – тяжелый многоочаговый остеомиелит, бактериемию, септический шок и некротизирующую пневмонию [16–18]. CA-MRSA может быть и этиологическим фактором нозокомиальных инфекций [19, 20].

CA-MRSA передается преимущественно от человека к человеку, однако может также передаваться человеку от домашних и, возможно, диких животных, в частности грызунов [21–24]. Стафилококк зоонозного происхождения (LA-MRSA) широко распространен среди коров, домашних свиней, коз, лошадей [25, 26]. Его также выделяют у домашней птицы, собак, кошек и других домашних питомцев.

MRSA имеет экстраординарный спектр вирулентности, связанный с образованием пирогенных токсинов суперантигенов, адгезинов и деструктивных ферментов, что обусловливает широкий спектр заболеваний, вызываемых этим возбудителем [13]. Вопрос о более высокой вирулентности MRSA по сравнению с метициллиночувствительными штаммами S. aureus (MSSA – Methicillin-Sensitive S. aureus) продолжает дискутироваться [27]. В некоторых исследованиях выявлена более высокая заболеваемость и смертность при инфекциях, вызванных MRSA. Например, септицемия, обусловленная этим возбудителем, ассоциировалась с двукратным повышением частоты летальных исходов по сравнению с септицемией, вызванной MSSA [28, 29]. В других исследованиях не было показано повышения летальности среди пациентов с бактериемией и вентилятороассоциированной пневмонией, вызванной MSSA [30, 31]. Однако существует четкая ассоциация инфекций, вызванных MRSA, с более высокой стоимостью лечения, которая в 2 раза превышает таковую для инфекций, вызванных MSSA [29, 32]. Повышение стоимости лечения преимущественно связано с более высокой стоимостью госпитализации, что в значительной степени обусловлено ограниченным выбором антибиотиков, эффективных в отношении данного возбудителя [30]. Нозокомиальные штаммы MRSA помимо β-лактамов проявляют резистентность и к антибиотикам других классов, причем устойчивость S. aureus ко многим из них развивается достаточно быстро (табл. 1).

CA-MRSA в отличие от нозокомиальных штаммов пока сохраняет высокую чувствительность к «небеталактамным» антибиотикам, в т.ч. к гентамицину, ко-тримоксазолу, линезолиду, хинупристин/дальфопристину и хлорамфениколу [33].

Основными препаратами лечения инфекций, вызванных MRSA, за последние два десятилетия остаются гликопептиды ванкомицин, тейкопланин ванкомицин и тейкопланин. С начала 1990-х гг. на мировой фармацевтический рынок поступило лишь несколько новых препаратов, зарегистрированных по данному показанию (табл. 2), что связано с постоянно сокращающимися в последние годы расходами ведущих фармкомпаний на разработку новых антибиотиков [34].

Между тем разработка новых антибиотиков, активных в отношении MRSA, остается крайне актуальной задачей, т.к. уже в 1997 г. из клинического материала был выделен штамм данного микроорганизма с умеренным уровнем резистентности (минимальная подавляющая концентрация – МПК=8 мг/л) к ванкомицину (VISA), а в настоящее время описаны единичные случаи выделения штаммов и с высоким уровнем резистентности к ванкомицину (VRSA) [35, 36]. При этом, несмотря на отсутствие истинной резистентности к ванкомицину у VISA с фармакологической точки зрения, эти штаммы резистентны к гликопептиду с клинической и биологической точек зрения, т.е. лечение ванкомицином заканчивается неудачей [37]. Например, в нескольких мета-анализах показано, что исходы лечения ванкомицином при широко распространенных инфекциях кожи и мягких тканей значительно ухудшаются в случаях, когда его МПК приближаются к 2 мг/л [38].

В мае 2014 г. для лечения инфекций кожи и мягких тканей, вызванных грамположительными микроорганизмами, включая MRSA, в США был разрешен новый антибиотик – далбаванцин [39]. Он был одобрен FDA для медицинского применения под торговым названием «Далванс» (Durata Therapeutics). Следует отметить, что производитель препарата (в то время Pfizer) уже получал одобрительное письмо на его использование от FDA (Food and Drug Administration) в декабре 2007 г. [40], однако в сентябре 2008-го добровольно отозвал препарат в связи с решением о проведении дополнительного клинического исследования [41].

На этот раз далбаванцин стал одним из первых антибиотиков, одобренных в рамках инициативы GAIN (Generating Antibiotic Incentives Now), принятой в США в 2012 г. для поддержки разработки новых антимикробных препаратов. Данная инициатива позволяет FDA регистрировать препараты на основании результатов клинических исследований с дизайном «noninferiority» (неменьшей эффективности). Именно 2 исследования с таким дизайном и послужили основанием для одобрительного решения агентства в отношении далбаванцина. Дизайн «noninferiority» позволяет регуляторному органу быстрее внедрять новые препараты в практику, однако подвергается критике в связи с тем, что ограничивает сведения о его безопасности [39].

Далбаванцин

Далбаванцин является полусинтетическим липогликопептидом. По химической структуре он близок к тейкопланину. Название «липогликопептид» далбаванцин, так же как находящиеся в разработке другие препараты этой группы (оритаванцин, телаванцин), получил благодаря наличию в структуре боковой липофильной цепи. Механизм его действия связан с угнетением трансгликозилирования (D-аланил-D-аланин) в клеточной стенке бактерий, что приводит к нарушению ее синтеза [1]. Кроме того, он способен прикрепляться боковой липофильной цепью к мембране бактерий, что приводит к повышению его сродства к мишени и увеличению антимикробной активности.

Препарат обладает высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая стафило-, стрептои энтерококки (минимальная ингибирующая концентрация – МИК90 ≤ 0,25 мкг/мл), вне зависимости от наличия у них резистентности к пенициллину или метициллину [42]. Однако он не активен в отношении резистентных энтерококков, содержащих гены VanA или VanB [42].

По бактерицидной активности in vitro в отношении резистентных грамположительных микроорганизмов он превосходит ванкомицин и тейкопланин [43]. МПК90 далбаванцина в отношении как MSSA, так и MRSA составляют ≤ 0,25 мкг/мл [44].

Кроме того, далбаванцин обладает антианаэробной активностью. МИК в отношении Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus и Corynebacterium spp. составляет 0,5 мкг/мл или меньше [42]. Резистентность к далбаванцину в настоящее время не описана.

Далбаванцин предназначен для внутривенного введения. Его период полувыведения составляет 9–2 дня, что позволяет вводить препарат 1 раз в неделю и таким образом избегать применения внутривенных катетеров [45–47]. Курс лечения при инфекциях кожи и мягких тканей состоит из двух инъекций – 1000 мг в 1-й день и 500 мг на 8-й.

In vivo далбаванцин проявляет концентрационно-зависимую активность. Фармакодинамическим параметром, наиболее полно определяющим его активность, является соотношение площади под кривой «концентрация– время» (AUC – Area under the curve) к МПК [43, 49].

В клинических исследованиях препарата, представленных в FDA (DISCOVER 1 и DISCOVER 2), приняли участие 1289 пациентов [48]. В обоих исследованиях проведено сравнение далбаванцина (2 инъекции) с внутривенным ванкомицином (не менее 3 дней с последующей возможностью переключения на пероральный линезолид для завершения 10–14-дневного курса). Конечной первичной точкой было улучшение более чем на 20% в очаге инфекции, преимущественно целлюлита, что в соответствии с регуляторными нормами коррелирует с исходами лечения [49]. Оба исследования продемонстрировали равную эффективность препаратов сравнения у пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей (83 против 81,8% и 76 против 78,3% соответственно) [48]. Вторичной конечной точкой было клиническое состояние пациентов в конце исследования и оценка исхода лечения исследователями. По оценке последних, клинический успех был достигнут 90,6% участников группы далбаванцина и 93,8% – группы ванкомицина/линезолида.

Еще в одном большом исследовании с участием 854 пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, вызванных грамположительными микроорганизмами, в т.ч. MRSA, показана «неменьшая эффективность» далбаванцина (2 инъекции) по сравнению с 14-дневными курсами лечения внутривенным или пероральным линезолидом [49].

В исследованиях II фазы далбаванцин по эффективности не уступал цефазолину для пациентов с неосложненными инфекциями кожи и мягких тканей и ванкомицину для пациентов с бактериемией, вызванной S. aureus. Однако результаты этих исследований FDA не представлены [47].

В целом препарат изучался в достаточно большом количестве исследований, однако результаты большинства из них не были опубликованы и не доступны широкой публике [42].

Наиболее частыми побочными эффектами далбаванцина в исследованиях II и III фаз были тошнота, диарея, запор, кандидоз ротовой полости, зуд, головная боль и пирексия [42]. В целом его профиль безопасности не отличался от такового ванкомицина и линезолида как по типу, так и по тяжести нежелательных реакций (НР). В исследованиях DISCOVER-1 и DISCOVER-2 частота НР в группе далбаванцина была даже ниже, чем в группе ванкомицина/линезолида [48]. Серьезные НР наблюдались у 2,6% пациентов в группе далбаванцина по сравнению с 4,0% в группе сравнения.

В некоторых исследованиях имели место летальные исходы, однако ни в одном из случаев смерть не связали с применением препарата [42, 48]. Тем не менее в связи с длительной циркуляцией препарата в организме после его однократного введения безопасность вызывает опасения, т.к. в случае возникновения серьезной НР, в т.ч. аллергической, ее трудно будет купировать [42, 50]. У пациентов с нарушением функции почек возможно повышение уровня ферментов печени, поэтому в инструкцию по применению далбаванцина будет внесено предостережение о необходимости коррекции дозы этим пациентам. Кроме того, есть сообщения об изменении показателей печеночных тестов у пациентов с исходными заболеваниями печени [51]. По-видимому, таким пациентам перед введением второй дозы препарата необходимо тестировать функцию печени [39]. Так же как ванкомицин, далбаванцин обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий.

По мнению экспертов, преимуществами далбаванцина перед ванкомицином являются его активность в отношении некоторых ванкомицинрезистенных штаммов грамположительных микроорганизмов, более низкий потенциал индуцирования бактериальной резистентности, концентрационнозависимая активность, отсутствие необходимости установления внутривенных катетеров и мониторинга концентраций препарата в крови [50].

Все это в сочетании с длительным периодом полувыведения позволяет применять далбаванцин при тяжелых инфекциях кожи и мягких тканей, включая инфекции, вызванные MRSA, в амбулаторных условиях, что может значительно снизить стоимость лечения. В то же время, несмотря на хорошую переносимость, продемонстрированную в клинических исследованиях, эксперты высказывают опасения в отношении безопасности препарата и предостерегают от его применения по незарегистрированным показаниям, например бактериемии или пневмонии [50, 52]. По-видимому, соотношение польза/риск далбаванцина будет определяться при его применении в широкой медицинской практике. Кроме того, сходный с гликопептидами механизм действия препарата не позволит решить проблему лечения инфекций, вызванных ванкомицинрезистентными микроорганизмами. Таким образом, разработка препаратов с принципиально новым механизмом действия для терапии инфекций, вызванных MRSA, особенно VRSA, остается актуальной задачей.

В настоящее время с этой целью изучаются другие липогликопептиды (оритаванцин и телаванцин), представитель нового класса антибиотиков аминометилциклинов омадоциклин, а также «старые» антибактериальные препараты фосфомицин и фузидиевая кислота [44]. Недавно FDA одобрила новый препарат группы оксазолидинонов, тедизолида фосфат, для лечения инфекций кожи и мягких тканей, вызванных грамположительными микроорганизмами, включая MRSA [53].


  1. Pope S.D., Roecker A.M. Dalbavancin: a novel lipo- glycopeptide antibacterial. Pharmacotherapy. 2006;26;908–18.

  2. Rasigade J.P., Dumitrescu O., Lina G. New epidemiolo- gy of Staphylococcus aureus infections. Clin. Microbiol. Infect. 2014 Jun 14. [Epub ahead of print].

  3. Boucher H.W. Challenges in anti-infective development in the era of bad bugs, no drugs: A regulatory perspec- tive using the example of bloodstream infection as an indication. Clin. Infectious Dis. 2010;50:S4–9.

  4. Appelbaum P.C. MRSA—the tip of the iceberg. Clin. Microbiol. Infect. 2006;12(Suppl 2):3–10.

  5. Szekely E., Lorinczi L., Bilca D., et al. Incidence, anti- biotic resistance and clonal relations of MRSA strains isolated from a Romanian university hospital. Acta Microbiol Immunol Hung 2008;55:1–13.

  6. Cowcroft N., Duckworth G., Griffiths C., et al. Deaths involving MRSA: England and Wales, 1993–2006. Health Stat Q. 2008;37:57–6.

  7. Klevens R.M., Edwards J.R., Tenover F.C., et al. Changes in the epidemiology of methicillinresis- tant Staphylococcus aureus in intensive care units in U.S. hospitals, 1992–2003. Clin. Infect. Dis. 2006;42:389–91.

  8. Köck R., Becker K., Cookson B., et al. Methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010;15(41):19688.

  9. National nosocomial infections surveillance (NNIS) sys- tem report, data summary from January 1992 through June 2004 issued October 2004. Am. J. Infect. Control. 2004;32:470–85. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(11):996–1011.

  10. Hidron A.I., Edwards J.R., Patel J., et al. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual sum- mary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006–2007.

  11. Klevens R.M., Morrison M.A., Nadle J. Invasive methi- cillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298(15):1763–71.

  12. Boucher H.W., Corey G.R. Epidemiology of methicil- lin-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Infect. Dis. 2008;46(Suppl 5):S344–49.

  13. Ohlsen К. Novel Antibiotics for the Treatment of Staphylococcus aureus. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2009;2(6):661–72.

  14. Stefani S., Chung D.R., Lindsay J.A., Friedrich A.W., Kearns A.M., et al. Methicillin-resistant Staphylo- coccus aureus (MRSA): Global epidemiology and harmonisation of typing methods. Int. J. Antimicrob Agents. 2012;39:273–82.

  15. Zetola N., Francis J.S., Nuermberger E.L., Bishai W.R. 
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: An emerging threat. Lancet Infect. Dis 2005;5:275–86.

  16. Roberts J.C., Krueger R.L., Peak K.K., et al. Community- associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus epidemic clone USA300 in isolates from Florida and Washington. J.Clin. Microbiol. 2006;44(1):225–26.

  17. Miller L.G., Perdreau-Remington F., Rieg G., et al. Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant: Staphylococcus aureus in Los Angeles. N. Engl. J. Med. 2005;352(14):1445–53.

  18. Dominguez T.J. It’s not a spider bite, it’s community- acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Am. Board .Family Pract. 2004;17(3):220–26.

  19. Heymann W.R. Community-acquired methicillin-resis- tant Staphylococcus aureus infection. J.the Am. Acad. Dermatol. 2005;53(2):318–19.

  20. Weber J.T. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Infect. Dis. 2005;41(sup- plement 4):S269–72.

  21. Pantosti A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus associated with animals and its relevance to human health. Front Microbiol. 2012;3:127.

  22. Graveland H., Duim B., van Duijkeren E., Heederik D., Wagenaar J.A. Livestock-associated methicillin-resis- tant Staphylococcus aureus in animals and humans. Int. J. Med. Microbiol. 2011;301:630–34.

  23. Himsworth C.G., Parsons K.L., Jardine C., Patrick D.M. Rats, cities, people, and pathogens: A systematic review and narrative synthesis of literature regarding the epidemiology of rat-associated zoonoses in urban centers. Vector Borne Zoonotic Dis. 2013;13:349–59.

  24. Himsworth C.G., Miller R.R., Montoya V., et al. Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by wild urban Norway rats (Rattus norvegicus). PLoS One. 2014;9(2):e87983.

  25. European Food Safety Authority: Analysis of the base- line survey on the prevalence of methicillin¬resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in holding with breed- ing pigs in the EU, 2008, Part A: MRSA prevalence estimates. EFSA Journal. 2009;7:1376.

  26. Spoor L.E., McAdam P.R., Weinert L.A., et al. Livestock origin for a human pandemic clone of community- associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. MBio. 2013;4(4): pii: e00356–13.

  27. Gordon R.J., Lowy F.D. Pathogenesis of methicillin- resistant Staphylococcus aureus infection. Clin. Infect. Dis. 2008;46(Suppl. 5):S350–59.

  28. Cosgrove S.E., Sakoulas G., Perencevich E.N., et al. Comparison of mortality associated with methicillin- resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 2003;36:53–59.

  29. Shurland S., Zhan M., Bradham D.D., Roghmann M.C. Comparison of mortality risk associated with bacte- remia due to methicillin-resistant and methicillin-sus- ceptible Staphylococcus aureus. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2007;28:273–79.

  30. Cosgrove S.E., Qi Y., Kaye K.S., Harbarth S., et al. The impact of methicillin resistance in Staphylococcus aureus bacteremia on patient outcomes: mortality, length of stay, and hospital charges. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2005;26:166–74.

  31. Zahar J.R., Clech C., Tafflet M., et al. Is methicil- lin resistance associated with a worse prognosis in Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumo- nia? Clin. Infect. Dis. 2005;41:1224–31.

  32. Engemann J.J., Carmeli Y., Cosgrove S.E., et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methi- cillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin. Infect. Dis. 2003;36:592–98.

  33. Wilcox MH. MRSA new treatments on the horizon: cur- rent status. Injury. 2011;42(Suppl 5):S42–4.

  34. Projan S.J. Why is big Pharma getting out of anti- bacterial drug discovery? Curr. Opin. Microbiol. 2003;6:427–30.

  35. Witte W., Cuny C., Klare I., Nubel U., Strommen- ger B., Werner G. Emergence and spread of antibiotic- resistant Gram-positive bacterial pathogens. Int. J. Med. Microbiol. 2008;298:365–77.

  36. Gardete S., Tomasz A. Mechanisms of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. J. Clin. Invest. 2014;124(7):2836–40.

  37. Дехнич А.В. Выявление резистентности к метициллину и другим лактамным антибиотикам методом скрининга: Метод. рекомендации для микробиологов. http://www.antibiotic.ru/rus/all/ metod/meticres.

  38. O’Brien D.J., Gould I.M. Does vancomycin have a future in the treatment of skin infections? Curr. Opin. Infect. Dis. 2014;27(2):146–54.

  39. Dalbavancin: New Option for Skin and Skin Structure Infections. Medscape. May 23, 2014.

  40. Pfizer Inc. Pfizer receives approvable letter from FDA for dalbavancin. December 21, 2007. http:// mediaroom.pfizer.com/portal/site/pfizer/index. jsp?ndmViewId=news_view&newsId=20071221005 672&newsLang=en.

  41. Pfizer Inc. Pfizer will withdraw global marketing applica- tions for dalbavancin to conduct a new trial. September 6, 2008.www.pfizer.be/Media/Press+bulletins/Rese arch+and+development+and+business+developme nt/Withdraw+dalbavancin+market+applications.htm.

  42. Zhanel G.G., Calic D., Schweizer F., et al. New lipo- glycopeptides: a comparative review of dalbavancin, oritavancin and telavancin. Drugs. 2010;70:859–86.

  43. Bailey J., Summers K.M. Dalbavancin: a new lipo- glycopeptide antibiotic. Am. J. Health Syst. Pharm. 2008;65:599–610.

  44. Burke S.L., Rose W.E. New pharmacological treat- ments for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(4): 483–91.

  45. Buckwalter M., Dowell J.A. Population pharmacokinetic analysis of dalbavancin a novel lipoglycopeptide. J. Clin Pharmacol. 2005;45:1279–87.

  46. Raad, Darouiche R., Vazquez J., et al. Efficacy and safety of weekly dalbavancin therapy for catheter related bloodstream infection caused by gram-positive pathogens. Clin. Infect. Dis. 2005;40:374–80.

  47. Boucher H.W., Wilcox M., Talbot G.H., et al. Once-weekly dalbavancin versus daily conven- tional therapy for skin infection. N. Engl. J. Med. 2014;370(23):2169–79.

  48. US Food and Drug Administration. FDA Briefing Document. Anti-infective Drugs Advisory Committee Meeting. March 31, 2014. http:// www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/ CommitteesMeetingMaterials/Drugs/Anti- InfectiveDrugsAdvisoryCommittee/UCM390792.pdf Accessed May 16, 2014.

  49. Jauregui L.E., Babazadeh S., Seltzer E., et al. Randomized, double-blind comparison of once-weekly dalbavancin versus twice-daily linezolid therapy for the treatment of complicated skin and skin structure infec- tions. Clin. Infect. Dis. 2005;41(10):1407–15.

  50. Chambers H.F. Pharmacology and the Treatment of Complicated Skin and Skin-Structure Infections. N. Engl. J. Med. 2014;370:2238–39. Dalbavancin, Oritavancin Safe, Effective for Skin Infection. Medscape. Jun 06, 2014.

  51. US Food and Drug Administration. FDA Briefing Document. Anti-infective Drugs Advisory Committee Meeting. March 31, 2014. http:// www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/ CommitteesMeetingMaterials/Drugs/Anti- InfectiveDrugsAdvisoryCommittee/UCM390792.pdf Accessed May 16, 2014

  52. Dalbavancin, Oritavancin Safe, Effective for Skin Infection. Medscape. Jun 06, 2014.

  53. New Antibiotic Tedizolid (Sivextro) Approved by FDA. Medscape. Jun 20, 2014.

Е.А. Ушкалова – д.м.н., проф. кафедры общей и клинической фармакологии РУДН; e-mail: [email protected]
Э.А. Коровякова – доцент кафедры общей и клинической фармакологии РУДН

Публикации в СМИ

(Cefoxitinum) INN

Синонимы. Бонцефин, Мефоксин.

Состав и форма выпуска. Флаконы, содержащие по 1 и 2 г цефокситина.

Показания. Перитонит и другие инфекции брюшной полости и полости таза; гинекологические инфекции; септицемия, эндокардит; инфекции мочевыводящих путей, гонорея; инфекции дыхательных путей; инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

Фармакологическое действие. Цефалоспориновый антибиотик IV поколения. Нарушает синтез клеточной оболочки микроорганизмов, действует бактерицидно. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (аэробов и анаэробов). Устойчив к бета-лактамазам. Эффективен в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллином, тетрациклином, эритромицину, хлорамфениколу, канамицину, гентамицину и сульфаниламидам.

Фармакокинетика. Максимальная концентрация при введении в вену 1 г препарата составляет 10-15 мкг/мл. Проникает через ГЭБ только при воспалении мозговых оболочек. Проникает в костную ткань, печень, почки, отделяемое ран. Т 1/2 при нормальной функции почек — 0,75 часа, а при нарушении функции — 10-12 часов. С мочой выделяется 90% от введенной дозы препарата.

Побочные эффекты. Болезненность в месте введения, флебиты, уплотнение тканей; аллергические реакции.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к пенициллином и цефалоспоринам; беременность, лактация.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. Не следует смешивать раствор цефокситина с растворами других антибиотиков.

Информация для пациента. Препарат вводят только внутримышечно и внутривенно. Доза для взрослых составляет обычно 1-2 г каждые 8 часов. Для устранения боли в месте введения рекомендуется растворять препарат в растворе лидокаина.

Рекомендации пациенту после удаления зуба … — Стоматологическая клиника в Димитровграде

1.  Удалить тампон через 30 минут.

2. Принимать только мягкую негорячую пищу в течение первых суток.

3 . Если из лунки удалённого зуба — кровит, приложите к щеке холод на 20 мин. 2 раза с перерывом 30 мин., не подсасывайте кровь из раны ( если кровь не остановилась обязательно сообщите об этом в клинику). Обязательно соблюдайте гигиену полости рта, если возле удалённого зуба вы боитесь чистить щёткой, то обязательно обработайте рядом стоящие зубы ватной палочкой.

 

4. Не забывайте принимать антибиотики ( если их назначил вам врач)!!! Так как при периодонтите инфекция находится в костной ткани, и на микроорганизмы можно воздействовать только с помощью антибиотиков. Не укорачивайте самостоятельно курс и не снижайте дозу назначенных антибиотиков. Не принимайте спиртного – это снижает силу действия антибиотиков.

 

5. Возможен дискомфорт после анестезии. На верхней челюсти онемение может длиться в течении 1-2 часов, на нижней челюсти значительно дольше в течении 2 -4 часов, в зависимости от ваших анатомических особенностей. Постарайтесь в это время не принимать пищу, чтобы не повредить (прикусить) мягкие ткани щеки, языка, губ. После анестезии возможен : отёк мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола. В данной ситуации рекомендуем приложить холод на 15 мин. Снижение внимания. Мы рекомендуем: не садиться за руль или быть внимательным к ситуации на дороге. Могут возникнуть отсроченные аллергические реакции на анестетик или антибиотики в виде отёка лица, языка, сыпи. Мы рекомендуем: выпить таблетку супрастина и обязательно позвонить лечащему доктору, при нарастающем отёке — вызвать скорую помощь.

 

❗ Если после анестезии не полностью восстановилась чувствительность какой-либо области, то вы должны обязательно обратиться за помощью к врачу.

 

6. После того, как действие анестезии закончилось, вы можете ощущать небольшую ноющую боль в ране – это нормально. Мы рекомендуем выпить 1 таблетку анальгетика ( кеторол ) или нестероидного противовоспалительного средства ( нимесил- 1 пакетик).

 

7. После удаления больших коренных зубов (моляров, особенно 8) или сложного удаления может быть затруднено открывание рта в течении нескольких дней. Мы рекомендуем купить жевательную резинку и жевать по3 -4 подушечки сразу для разработки жевательных мышц.

8. При удалении возможно натяжение уголков рта, с последующим их растрескиванием. Мы рекомендуем смазывать уголки рта гелем «актовегин» для слизистых оболочек или облепиховым маслом.

 

9. Если у вас ноющие боли не проходят в течение 2-3 суток, то вы обязательно должны показаться врачу, потому что скорее всего у вас не сформировался сгусток крови в лунке, и врач должен заменить его специальной губкой (процедура после удаления делается бесплатно). ❗❗❗

10. ❌❌❌ Не рекомендуется греть щёку в области больного зуба, полоскать спиртосодержащими растворами полость рта и принимать их внутрь, прикладывать чеснок, сало, посещать бассейн и сауны, фиэические нагрузки в течении 7 дней, переохлаждаться.

11.❌❌❌ Не должно быть: увеличения отёка, повышения температуры с выше 38 С, сильной боли. В данных случаях мы рекомендуем обратиться сразу же к врачу.

Микроорганизмы и антибиотики — Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов

Год выпуска: 2006

Автор: Тец В.В.

Жанр: Микробиология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: «Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов» — это пятая книга в серии Клиническая микробиология «Микроорганизмы и антибиотики». Уже пять лет наш коллектив собирает, обрабатывает и представляет врачам разных специальностей сведения о чувствительности к антибиотикам бактерий, изолированных у больных в Санкт-Петербурге. В книге «Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов» представлены данные, собранные в 2005—2006 гг. В проекте мониторинга чувствительности бактерий к антибиотикам принимают участие различные медицинские коллективы города и всем, кто помогает нам с первого выпуска, и кто присоединился недавно, мне хочется выразить искреннюю благодарность. Необходимость мониторинга подтверждается не только международным опытом подобных исследований, но и сравнением чувствительности бактерий к антибиотикам, выявленной в различные годы и представленной за прошедшие пять лет в нашем издании. Хорошо, видно, что чувствительность к антибиотикам бактерий, циркулирующих в Санкт-Петербурге, изменяется. Это подтверждает мнение специалистов о необходимости постоянно отслеживать чувствительность бактерий, циркулирующих в каждом регионе. Особенно важно учитывать изменения чувствительности бактерий при выборе эмпирической терапии Мы надеемся, что представленная Вашему вниманию информация позволит находить оптимальные варианты антибиотикотерапии и поможет успешному лечению многих пациентов. Для соотнесения представленных данных и публикаций по схожим проблемам в зарубежной печати результаты микробиологического мониторинга проанализированы в соответствии с международными стандартами NCCLS, принятыми в США.
Вторая часть книги «Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов» традиционно посвящена проблемам лечения, диагностики и профилактики определенной группы инфекций. Пятый выпуск суммирует современные представления об антимикробной терапии и диагностики инфекций кожи, мягких тканей костей и суставов. Актуальность гнойных инфекций, не имеет тенденции к уменьшению. Несмотря на появления новых антибиотиков и разработки схем лечения, далеко не всегда удается справиться с данными инфекциями.
В последние годы при различных заболеваниях открыты новые пути патологического воздействия микробов на организм человека. Появилась возможность использовать эти данные в практике лечения и диагностики заболеваний и повысить эффективность терапии. В книге «Микроорганизмы и антибиотики» суммированы данные об особенностях развития патологического процесса с учетом реализации взаимодействия организма хозяина и микробных биопленок в зависимости от природы возбудителя. Приведены различные схемы лечения, а также разобраны современные подходы, используемые в лабораторной диагностике.

Мы надеемся, что книга «Микроорганизмы и антибиотики», как и предыдущие, найдет свой путь к практикующим врачам и бактериологам и поможет всем делать общее дело с максимальной эффективностью. Последнее важно как для сегодняшних, так и будущих пациентов, поскольку будет способствовать не только эффективной терапии, но и предотвращению возникновения и распространения антибиотико-устойчивости.

Книга «Микроорганизмы и антибиотики» предназначена для лечащих врачей всех специальностей, врачей-бактериологов и студентов.
Автор благодарит всех врачей бактериологов, принявших участие в реализации данного проекта, а также сотрудников Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Н.К. Артеменко, Н.В. Заславскую и В.Н. Куранову за помощь в подготовке рукописи к печати.

Содержание книги

«Микроорганизмы и антибиотики»


МОНИТОРИНГ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ БАКТЕРИЙ АНТИБИОТИКАМ
  1. Чувствительность к антибиотикам грамположительных бактерий
  2. Чувствительность к антибиотикам грамотрицательных бактерий
  3. Чувствительность к антибиотикам Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis, выделенных у амбулаторных больных в диагностической лаборатории кафедры микробиологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
  4. Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных от пациентов онко-гематологического отделения Городской больницы №31 г. Санкт-Петербурга
  5. Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных в бактериологической лаборатории Мариинской больницы от длительно лежащих больных РИХИ им. Поленова
ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
  1. Новые представления о взаимодействии паразита и хозяина
  2. Биопленки
  3. Опосредованное действие бактерий на организм
  4. Внутриклеточный паразитизм
  5. Смешанные инфекции
  6. Роль антибиотиков в изменении токсического действия микробных продуктов
ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
  1. Импетиго
  2. Целлюлиты и рожа
  3. Эритразма
  4. Угревая сыпь
  5. Фолликулит
  6. Венозная трофическая язва
  7. Диабетическая язва стопы
  8. Абсцесс кожи
  9. Гнойный гидраденит
  10. Панариций
    1. Паронихия
  11. Тендовагинит
  12. Лимфангиит
  13. Лимфаденит
  14. Фурункулы и карбункулы
  15. Инфекции мягких тканей, вызванные метициллин устойчивыми стафилококками
  16. Некротические инфекции кожи и мягких тканей
    1. Некротический фасциит
    2. Миозит, вызванный анаэробными стрептококками
    3. Пиомиозит
    4. Синергический некротический целлюлит
    5. Гангрена Фурнье
    6. Клостридиальный мионекроз
    7. Пролежни
  17. Укусы животных
  18. Укусы человека
  19. Инфекции мягких тканей, возникающие, как результат контакта с животными
    1. Сибирская язва
    2. Болезнь кошачьих царапин и бациллярный ангиоматоз
    3. Эризипелоид
    4. Сап
  20. Инфекции хирургической раны
  21. Антибактериальная терапия нозокомиальных раневых инфекций
  22. Антибиотикопрофилактика инфекций операционных ран
  23. Инфекции у пациентов с иммунодефицитом
    1. Предрасположенность к инфекции: Нейтропения
    2. Первичные инфекции у пациентов с нейтропенией
    3. Вторичные инфекции у пациентов с нейтропенией
      1. Кандидоз
      2. Трихоспорон
      3. Аспергиллез
      4. Грибы родов Rhizopus и Mucor
      5. Грибы рода Fusarium
    4. Предрасположенность к инфекциям: недостаточность клеточного звена иммунитета
      1. Бактерии
      2. Грибы
  24. Инфекции ожоговых ран
    1. Лечение больных с инфекцией ожоговых ран
  25. Инфекционный артрит
  26. Острый бурсит
  27. Инфекция протезированного тазобедренного сустава
  28. Остеомиелит
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
  1. Использование ДНКазы для повышения эффективности действия антибиотиков при гнойно-воспалительных процессах
  2. Влияние протеолитических ферментов на эффективность действия антибиотиков
  3. Действие левофлоксацина (Флорацида) на бактерии в биопленках
  4. Использование левофлоксацина в лечении гнойной инфекции
  5. Индукция эндогенных интерферонов с использованием неовира в лечении гнойной инфекции костей, кожи и мягких тканей
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ
  1. Стандартизация ручных методов рутинного микробиологического анализа при диагностике гнойных инфекций
    1. Доставка образцов
    2. Культивирование
    3. Определение чувствительности к антибиотикам
    4. Диагностика грибковой инфекции
  2. Автоматическая система для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам

Лечение антибиотиками инфекций кожи и мягких тканей

. 2017 декабря; 24 (12S): S30-S35. doi: 10.1016/S0929-693X(17)30516-X.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

  • 1 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Медицинский факультет Лионского Восточного университета Клода Бернара, Лион, Франция; Срочная служба и педиатрическая реанимация.Больница Femme Mère Enfant, Hospices Civils de Lyon, Франция.
  • 2 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Университет Париж VII; Service de Pédiatrie Générale, Hôpital Robert Debré, AP-HP Париж, Франция.
  • 3 Université Paris Est, IMRB-GRC GEMINI, 94000 Кретей, Франция; Unité Court Séjour, Petits Nourrissons, Служба неонатологии, Межобщинный госпитальный центр де Кретей, Франция; ACTIV, Association Clinique et Thérapeutique Infantile du Val de Marne, Сен-Мор-де-Фоссе, Франция.Электронный адрес: [email protected]
  • 4 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Генеральная педиатрическая служба, Межобщинный госпитальный центр Кретей, Франция.
  • 5 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Университет Пьера и Марии Кюри, Париж 6, Франция; Служба неотложной педиатрии больницы Арманд-Труссо, Париж, Франция.
  • 6 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Атлантический университет Нанта, Нант, Франция; Срочная педиатрическая служба, Швейцария, Нант, Франция.

Элемент в буфере обмена

Y Gillet и соавт. Арка Педиатр.2017 дек.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

. 2017 декабря; 24 (12S): S30-S35. дои: 10.1016/S0929-693X(17)30516-X.

Принадлежности

  • 1 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Медицинский факультет Лионского Восточного университета Клода Бернара, Лион, Франция; Срочная служба и педиатрическая реанимация.Больница Femme Mère Enfant, Hospices Civils de Lyon, Франция.
  • 2 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Университет Париж VII; Service de Pédiatrie Générale, Hôpital Robert Debré, AP-HP Париж, Франция.
  • 3 Université Paris Est, IMRB-GRC GEMINI, 94000 Кретей, Франция; Unité Court Séjour, Petits Nourrissons, Служба неонатологии, Межобщинный госпитальный центр де Кретей, Франция; ACTIV, Association Clinique et Thérapeutique Infantile du Val de Marne, Сен-Мор-де-Фоссе, Франция.Электронный адрес: [email protected]
  • 4 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Генеральная педиатрическая служба, Межобщинный госпитальный центр Кретей, Франция.
  • 5 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Университет Пьера и Марии Кюри, Париж 6, Франция; Служба неотложной педиатрии больницы Арманд-Труссо, Париж, Франция.
  • 6 Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie, Париж, Франция; Атлантический университет Нанта, Нант, Франция; Срочная педиатрическая служба, Швейцария, Нант, Франция.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Параметры отображения цитирования

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей часто встречаются у детей и часто не требуют системной антибиотикотерапии, особенно при поверхностных поражениях.Тщательное промывание всегда показано при поверхностных поражениях и часто бывает достаточным. Перед назначением следует провести тщательную оценку симптомов (что может быть затруднено, несмотря на доступность поражений). Поэтому следует оценить необходимость дренирования (спонтанного или хирургического) с учетом того, что антибиотики в большинстве случаев бесполезны при дренировании гнойных поражений. Наличие токсических симптомов (т. е. генерализованной кожной сыпи, диареи, гипотензии) тесно связано с усилением тяжести.Бактериальными мишенями для антибиотиков в основном являются Staphylococcus aureus (SA) и Streptococcus pyogenes. Учитывая низкую заболеваемость метициллин-резистентным SA во Франции, Французская группа по педиатрическим инфекционным заболеваниям рекомендует использовать амоксициллин + клавуланат в качестве антибиотика первой линии у большинства детей, страдающих тяжелыми кожными инфекциями, требующими лечения антибиотиками. У пациентов с токсическими симптомами и признаками следует рассмотреть возможность назначения антибиотика с антитоксиновыми свойствами, такого как клиндамицин.

© 2017 Эльзевир Массон САС. Tous droits reservés.

Похожие статьи

  • «Лечение инфекций кожи и мягких тканей у детей».

    Мулен Ф., Кине Б., Рэймонд Дж., Жилле Ю., Коэн Р. Мулен Ф. и др. Арка Педиатр. 2008 Октябрь;15 Дополнение 2:S62-7.doi: 10.1016/S0929-693X(08)74218-0. Арка Педиатр. 2008. PMID: 157 Французский.

  • Эмпирическая антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей у детей в эпоху метициллинрезистентного золотистого стафилококка.

    Elliott DJ, Zaoutis TE, Troxel AB, Loh A, Keren R. Эллиотт Д.Дж. и др. Педиатрия. 2009 г., июнь; 123 (6): e959-66. doi: 10.1542/пед.2008-2428.Epub 2009 26 мая. Педиатрия. 2009. PMID: 19470525

  • Неотложная помощь при инфекциях кожи и мягких тканей у детей в эпоху внебольничного метициллин-резистентного золотистого стафилококка.

    Мистри Р.Д., Вайс К., Скотт Х.Ф., Альперн Э.Р. Мистри Р.Д. и соавт. Академия скорой медицинской помощи. 2010 Февраль; 17 (2): 187-93. doi: 10.1111/j.1553-2712.2009.00652.x. Академия скорой медицинской помощи.2010. PMID: 20370748

  • Дети, госпитализированные с инфекциями кожи и мягких тканей: руководство по выбору антибактериальной терапии и лечению.

    Ваялумкал СП, Джадавджи Т. Ваялумкал СП и др. Педиатрические препараты. 2006;8(2):99-111. doi: 10.2165/00148581-200608020-00003. Педиатрические препараты. 2006. PMID: 16608371 Рассмотрение.

  • Детские инфекции кожи и мягких тканей: новые открытия и рекомендации по лечению бактериальных инфекций мягких тканей, контагиозного моллюска и бородавок.

    Раш Дж., Динулос Дж. Г. Раш Дж. и др. Curr Opin Педиатр. 2016 апр; 28 (2): 250-7. doi: 10.1097/MOP.0000000000000334. Curr Opin Педиатр. 2016. PMID: 26

    1 Рассмотрение.

термины MeSH

  • Антибактериальные агенты / терапевтическое применение*
  • Бактериальные инфекции/лекарственная терапия*
  • Практические рекомендации как тема
  • Кожные заболевания, инфекционная/лекарственная терапия*
  • Инфекции мягких тканей/лекарственная терапия*

LinkOut — больше ресурсов

  • Полнотекстовые источники

  • Прочие литературные источники

  • Медицинские

[Икс]

Укажите

Копировать

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Неправильное использование антибиотиков при инфекциях мягких тканей | Инфекционные болезни | Хирургия JAMA

Гипотеза Многие инфекции мягких тканей, леченные хирургическим дренированием, разрешаются даже при лечении антибиотиками, не активными в отношении микроорганизма, выделенного из очага инфекции.

Дизайн Ретроспектива.

Настройка Клиника интегрированных услуг по лечению инфекций мягких тканей.

Пациенты Все пациенты, получавшие лечение с 19 июля 2000 г. по 1 августа 2001 г., которым было проведено хирургическое дренирование инфекции мягких тканей и результаты микробиологического посева.

Показатели основных результатов Излечением считалось документально подтвержденное разрешение инфекции с дренированием абсцесса и антибактериальной терапией.Инфекция, приведшая к смерти или другому хирургическому лечению, считалась неудачной. Терапия уместна, когда организм чувствителен к назначенным антибиотикам, и неуместна, когда организм нечувствителен.

Результаты В исследование были включены 376 пациентов с 450 инфекциями. Staphylococcus aureus в качестве первичного микроорганизма был выделен из 441 культуры. Чувствительный к метициллину натрий S. aureus и устойчивый к метициллину S. aureus были обнаружены в 157 и 284 из этих изолятов соответственно.Соответствующие антибиотики были назначены при 153 инфекциях, вызванных метициллиночувствительным S. aureus , и 25 метициллинорезистентным S. aureus . Из 441 эпизода 408 были клинически оценены на предмет излечения. У трех пациентов лечение было неудачным, у 2 в группе адекватного лечения (что привело к смерти и ампутации) и у 1 пациента с остеомиелитом в группе неправильного лечения. Уровень излечения от инфекций, леченных надлежащим или ненадлежащим образом, был одинаковым.

Выводы Лечение инфекций мягких тканей после хирургического дренирования, даже неподходящими антибиотиками, имеет высокую эффективность лечения.Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности лечения этих инфекций без антибиотиков.

Рутинное использование антибиотиков у пациентов с инфекциями мягких тканей может быть нецелесообразным. Результаты недавних исследований 1 ,2 позволяют предположить, что некоторые инфекции мягких тканей проходят без лечения антибиотиками. Другие недавние исследования 3 ,4 показывают, что инфекции мягких тканей, леченные хирургическим дренированием, разрешаются даже при лечении антибиотиками, не активными против основного микроорганизма, обнаруженного при инфекции.Интересно, что ни в одном из этих исследований не было представлено достаточно данных, чтобы сделать вывод о том, что рутинное использование антибиотиков было неэффективным и нецелесообразным.

Рост числа инфекций мягких тканей, вызванных устойчивыми к антибиотикам патогенами, привел к возрождению интереса к определению того, помогают ли антибиотики вылечить инфекцию или увеличить количество типов устойчивых к антибиотикам микроорганизмов. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным микроорганизмом, культивируемым при инфекциях мягких тканей, и его устойчивость к антибиотикам растет, 5 , как видно из β-лактамных антибиотиков, вызывая все большие проблемы при лечении устойчивых к метициллину натрия S aureus (МРЗС). 6 Распространение MRSA было связано не только с пациентами, которые госпитализированы или находятся в учреждениях длительного ухода 7 -9 , но также и в наших сообществах среди потребителей инъекционных наркотиков, 10 -12 заключенных, 13 ,14 и дети. 15 ,16 Распространенность MRSA среди внебольничных инфекций мягких тканей во всем мире, по-видимому, быстро растет. 6 ,17 -22 Применение антибиотиков при инфекциях MRSA ограничено и создает особые проблемы при лечении пациентов. 2 Поэтому важно определить, приносит ли пользу пациенту рутинное лечение инфекций мягких тканей, колонизированных MRSA.

Истинная эффективность лечения антибиотиками инфекций мягких тканей может быть подтверждена только проспективным рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, однако проведение такого исследования сопряжено с рядом препятствий. Стандартом лечения является лечение всех инфекций антибиотиками. Большинство врачей считают, что лечение антибиотиками имеет решающее значение для ограничения распространения инфекций мягких тканей. 3 Стандарт использования антибиотиков для лечения этих инфекций привел к этическим опасениям, что использование плацебо в исследовании может поставить под угрозу здоровье участников. Кроме того, пациенты ожидают приема антибиотиков при инфекциях. Торговля и продажа антибиотиков среди потребителей инъекционных наркотиков свидетельствует о воспринимаемой ими ценности антибиотиков при лечении инфекций (D. Ciccarone, MD; устное сообщение, 10 октября 2001 г.). Поэтому важно обосновать исследование плацебо на основе наилучших ретроспективных данных, которые могут быть получены.

Предварительные данные для обоснования плацебо-контролируемого исследования частично основаны на ретроспективных наблюдениях, свидетельствующих о высокой частоте излечения абсцессов, леченных хирургическим дренированием, и о том, что инфекции, вызванные MRSA, по-видимому, реагируют даже тогда, когда антибиотик, получаемый пациентом, не активен против MRSA. Клиника Integrated Soft Tissue Infection Services (ISIS) в больнице общего профиля Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния, является специализированным центром, созданным для лечения большого числа инфекций мягких тканей, обнаруженных у малообеспеченного с медицинской точки зрения населения центральной части Сан-Франциско 23 на проходной основе.Клиника предлагает уникальную возможность наблюдать естественное течение инфекций мягких тканей среди большой когорты пациентов в лонгитюдном режиме. Поэтому данные, собранные в когорте ISIS, использовались для ретроспективного определения того, нужны ли антибиотики для лечения этих инфекций. Информация из этого исследования может помочь оправдать более тщательное клиническое испытание с использованием плацебо.

Клиника ISIS, целью которой является оказание сострадательной, эффективной и рентабельной помощи всем пациентам с инфекциями мягких тканей в округе Сан-Франциско (Калифорния), работает с июля 2000 года.В дополнение к оказанию своевременной медицинской помощи клиника была спроектирована так, чтобы обеспечить доступ к другим соответствующим услугам, включая уход за ранами, отдельные социальные услуги, а также консультирование и лечение наркомании. Клиника открыта ежедневно в порядке живой очереди и укомплектована хирургами академического факультета, лицензированными медсестрами, консультантом по наркомании, социальным работником и административным вспомогательным лицом. Представленный здесь ретроспективный анализ когорты ИГИЛ включает 1-летний период с 19 июля 2000 г. по 1 августа 2001 г.База данных ISIS была проверена на предмет демографических данных пациентов, хирургических процедур, микробиологических исследований и антибиотиков, назначенных для лечения инфекций.

Соответствующая антибактериальная терапия и определение излечения

Надлежащая антибактериальная терапия определялась как бактериальный изолят, чувствительный к назначенному антибиотику, тогда как неадекватная антибактериальная терапия определялась как лечение изолята, нечувствительного к назначенному антибиотику.Излечение определялось как разрешение инфекции после первоначального разреза, дренирования и антибиотикотерапии, тогда как неэффективность определялась как персистенция инфекции после аналогичных мер, требующая дальнейшего серьезного лечения. Примеры включают остеомиелит, ампутацию, смерть пациента и тяжелую инфекцию мягких тканей, требующую обширной хирургической обработки, как в случае некротизирующего фасциита. Медицинские записи пациентов были проанализированы для оценки не только последующего состояния лечения этой когорты, но и осложнений, связанных с любой госпитализацией, связанной с инфекцией, требующей серьезного вмешательства.

Микробиологические культуры и тестирование чувствительности

Контрольные культуры были получены от пациентов в клинике ISIS, перенесших процедуры дренирования абсцессов для микробиологического профиля. Неповрежденная кожа над абсцессом очищалась повидон-йодом (бетадином) перед разрезом или санацией.Стерильный дакроновый тампон вращали внутри полости сразу после хирургического разреза. Затем мазки были отправлены в лабораторию клинической микробиологии больницы общего профиля Сан-Франциско для рутинной аэробной и анаэробной культуры и тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам. Инкубацию планшетов и определение минимальной ингибирующей концентрации проводили с использованием прибора Microscan Walkaway (DAD International, Западный Сакраменто, Калифорния). Руководящие принципы Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам использовались повсюду для оценки чувствительности.Мы рассмотрели все данные культуры в течение периода исследования.

Исследования с участием людей были одобрены Комитетом по исследованиям человека Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Поправка Йейтса (критерий χ 2 с поправкой на непрерывность) использовалась для проверки значимых ассоциаций между категориальными переменными. 24

Микробиологические культуры обычно не берутся у пациентов, подвергающихся разрезу и дренированию в клинике ISIS.Чтобы установить микробиологические профили пациентов в этой популяции, были ретроспективно проанализированы контрольные культуры, полученные из подгруппы и из 450 последовательных культур, которые содержали S. aureus у 376 пациентов. Мы исключили 9 культур, которые представляли собой смеси S aureus и множества других организмов, оставив 441 S aureus – положительные культуры. Из них 284 культуры (64,4%) содержали MRSA, а 157 культур (35,6%) содержали чувствительный к метициллину S. aureus (MSSA).

В подгруппе из 272 пациентов из этой когорты с доступными демографическими данными об употреблении инъекционных наркотиков сообщили 157 пациентов (57,7%). У 109 (69,4%) потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных S. aureus , был обнаружен MRSA, что составляет 109 (61,6%) из 177 MRSA-положительных культур. Только 48 (50,5%) из 95 пациентов с MSSA-положительными культурами сообщили об употреблении инъекционных наркотиков (таблица 1). Вероятность лихорадки (температура> 38,0 ° C) при поступлении в клинику была одинаковой между 2 группами: 13 (7,0).3%) популяции MRSA и 6 (6,3%) популяции MSSA, у которых изначально наблюдалась лихорадка. Среди подвыборки из 207 пациентов с вирусными серологическими данными 45,9% имели вирус иммунодефицита человека или инфекцию гепатита С в результате употребления инъекционных наркотиков и личных привычек. У потребителей инъекционных наркотиков вероятность заражения MRSA была выше, чем у тех, кто не употреблял их. Средняя площадь абсцессов с окружающим флегмоной составляла 25 см 2 , а среднее количество гноя, дренируемого из каждого абсцесса, составляло 15 мл.

Обзор лечения антибиотиками 441 культуры, содержащей S. aureus , 263 (59.6%) лечились неадекватно (табл. 2), из них лечение бета-лактамным антибиотиком составило 253 (96,2%). Было 259 (91,2%) из 284 случаев с изолятами MRSA, которые лечили антибиотиками ненадлежащим образом, в том числе 238 лечили цефалексином гидрохлоридом, 14 — комбинацией амоксициллина и клавуланата калия (аугментин), 5 — левофлоксацином, 1 — клиндамицином гидрохлоридом и 1 со стеаратом эритромицина. Напротив, когда MSSA был выделенным изолятом, только 4 (2.5%) из 157 пациентов неправильно лечили антибиотиками, 2 — метронидазола гидрохлоридом (Flagyl), 1 — клиндамицином и 1 — пенициллином V калия (Pen-Vee K). Чувствительность MRSA к антибиотикам в этой популяции составила 100 %. к сульфаметоксазол-триметоприму (Бактрим), 96% к клиндамицину, 94% к левофлоксацину и 46% к эритромицину. 25 надлежащим образом пролеченных пациентов с MRSA получали левофлоксацин (16 случаев), гидрохлорид ципрофлоксацина (3 случая), клиндамицин (3 случая), комбинацию сульфаметоксазол-триметоприм (Септра) (2 случая) и рифампицин (1 случай).

Медицинские записи показали, что 92,5% (408 случаев) эпизодов лечения имели последующее наблюдение более 2 недель со средним последующим наблюдением в течение 2 месяцев после лечения, чтобы определить, разрешилась ли инфекция мягких тканей. В целом, у 241 (99,6%) из 242 неправильно леченных инфекций, вызванных S. aureus , было полное разрешение и излечение от инфекции после разреза и дренирования. Это было статистически похоже на частоту излечения инфекций, вызванных S.8%] из 166 эпизодов) (χ 2  = 0,11, P  = 0,74). Мы провели анализ чувствительности, в который были включены лица, у которых невозможно было оценить излечение (21 пациент [8,0 %] в группе неадекватного лечения и 12 пациентов [6,7 %] в группе надлежащего лечения) и которые, как предполагалось, представляли неудачи в лечении. группу, получавшую ненадлежащее лечение, для определения различий в показателях излечения между двумя группами. В этом анализе показатель излечения в группе, получавшей неправильное лечение, снизился до 91.6%, что статистически значимо отличается от показателя излечения 98,9% в группе, получавшей соответствующее лечение (χ 2  = 10,8, P  = 0,001).

Была только одна неудача, связанная с лечением инфекции неподходящими антибиотиками в когорте ISIS. У пациента развился некротизирующий фасциит, потребовалась ампутация выше колена. В группе больных, получавших соответствующие антибиотики, было 2 неудачи. Один случай произошел у пациента, который получал соответствующие антибиотики по поводу инфекции мягких тканей MSSA двусторонних бедер, но последовала некротизирующая инфекция, приведшая к смерти.Другая неудача была у пациента, получавшего соответствующие антибиотики для лечения инфекции MRSA, у которого развился остеомиелит голени.

42-летняя женщина со злоупотреблением инъекционными наркотиками и инфекцией гепатитом С была замечена после 24-часового усиления отека и покраснения над левой ягодицей после инъекции наркотиков в это место (рис. 1). Ее температура была 37,8°С. Ее лечили пероральным клиндамицином по 300 мг 3 раза в день в течение 5 дней после аллергической реакции на пенициллин после разреза и дренирования в клинике ISIS.Были получены культуры, которые дали MSSA, чувствительные к клиндамицину. У нее был успешный результат после разреза и дренирования и соответствующего лечения антибиотиками.

У 37-летнего мужчины, употребляющего инъекционные наркотики, инфицированного вирусом гепатита С, в течение нескольких дней после введения героина в эту область за 1 неделю до того, как его впервые увидели, наблюдался отек и покраснение левой дельтовидной мышцы (рис. 2). Температура у него была 36,9°С. Была идентифицирована область флюктуации размером 8×8 см, которая была обработана разрезом и дренированием.Некротическая ткань удалена вместе с 20 мл гноя. Он был выписан домой из клиники ISIS, принимая по схеме 500 мг перорального цефалексина 4 раза в день в течение 5 дней. Культуры в конечном итоге дали MRSA, чувствительный к ципрофлоксацину, клиндамицину и левофлоксацину. У него также был успешный исход, несмотря на неадекватное лечение антибиотиками после разреза и дренирования абсцесса.

50-летний мужчина, которому вводили героин в оба бедра, сначала был замечен с абсцессом правого бедра, который был дренирован в клинике ISIS (рис. 3).Температура 36,3°С, артериальное давление 97/61 мм рт.ст., пульс 80 уд/мин, количество лейкоцитов 19×10 3 клеток/мкл. Его госпитализировали и лечили внутривенным введением цефазолина натрия. У него развился двусторонний некротизирующий фасциит бедер. Культуры дали MSSA. Он умер от сердечно-сосудистого коллапса через 1 сутки после поступления в больницу. Несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, его лечение было сочтено неэффективным.

Использование антибиотиков для лечения пациентов с инфекциями мягких тканей проблематично.Резкий рост инфекций, вызванных микроорганизмами, устойчивыми ко многим различным антибиотикам, усложняет выбор антибиотиков для лечения этих инфекций. 4 Для лечения эпидемии MRSA, наблюдаемой при внебольничных инфекциях мягких тканей, были предложены новые и различные схемы антибиотикотерапии. 17 Использование этих новых антибиотиков, вероятно, приведет к выделению новых микроорганизмов, устойчивых к этим антибиотикам. Применение антибиотиков среди пациентов, подобных тем, что наблюдались в клинике ИГИЛ, создает огромную нагрузку на систему здравоохранения.Стоимость антибиотиков, а также лечения побочных эффектов, связанных с использованием этих антибиотиков, значительна. Неизвестно, нужна ли вообще антибиотикотерапия для лечения этих инфекций.

При инфекциях мягких тканей, содержащих дренируемый абсцесс, наши данные показывают, что лечение антибиотиками может быть ненужным. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным микроорганизмом, культивируемым в клинике ISIS, и MRSA обнаруживается почти в двух третях этих инфекций.Несмотря на рост числа пациентов, инфицированных MRSA, большинство пациентов лечат β-лактамным антибиотиком с минимальной активностью в отношении MRSA. Тем не менее, лечение этих больных антибиотиком, не активным в отношении микроорганизма, выделенного из инфекции, приводит к такой же высокой частоте излечения, как и у больных, получающих антибиотики, активные в отношении выделенного микроорганизма. Анализ чувствительности (описанный в предпоследнем абзаце раздела «Методы») показывает маловероятную разницу в скорректированной частоте излечения между двумя группами, поскольку больница общего профиля Сан-Франциско обычно является единственным вариантом лечения этих пациентов, когда возникают осложнения.

Некоторые недостатки нашего исследования не позволяют сделать вывод о том, что антибиотики не нужны для лечения этих инфекций мягких тканей. Во-первых, возможно, что такой антибиотик, как цефалексин, может обладать биологической активностью при инфекциях, при которых выделяется только MRSA. Инфекция мягких тканей, особенно в области окружающей эритемы, может содержать микроорганизмы, чувствительные к цефалоспоринам, которые не идентифицируются микробиологической культурой. Во-вторых, поскольку это исследование было ретроспективным, невозможно определить, были ли выбор антибиотиков и рекомендации по лечению для исследуемой популяции искажены факторами, которые мы не узнаём.В-третьих, низкий уровень неэффективности лечения в нашей когорте может быть связан с низкой вирулентностью штаммов внебольничного MRSA с высоким уровнем чувствительности к комбинации сульфаметоксазол-триметоприм, клиндамицин и левофлоксацин. Исследования 25 ,26 продемонстрировали, что существуют различия между внебольничной и внутрибольничной инфекцией MRSA и что внебольничная инфекция MRSA обычно протекает легко и поддается лечению несколькими классами не-β-лактамных антибиотиков.В-четвертых, определение излечения или неудачи делалось путем ретроспективного анализа медицинских записей. Несмотря на высокий уровень успеха в поиске медицинских записей, свидетельствующих о том, что конкретная инфекция лечилась адекватно или нет, мы не могли быть уверены, что пациенты не получали другое лечение за пределами системы здравоохранения больницы общего профиля Сан-Франциско. Некоторые пациенты, которых лечили от MRSA цефалексином в нашем исследовании, могли получать другие антибиотики от других поставщиков медицинских услуг в сообществе.По этим причинам необходимо рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, чтобы определить, эффективны ли антибиотики при лечении инфекций мягких тканей.

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы обосновать необходимость слепого, проспективного, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, чтобы определить, улучшают ли антибиотики исход инфекций мягких тканей. На сегодняшний день, насколько нам известно, в литературе не сообщалось об убедительных исследованиях, сравнивающих результаты антибиотиков и плацебо в этой ситуации.Приемлемым методом определения эффективности любого антибиотика при инфекциях мягких тканей является сравнение двух антибиотиков без группы плацебо. Включение контрольной группы плацебо вызывает споры из-за возможных неблагоприятных исходов, связанных с неконтролируемыми инфекциями. Данные, представленные здесь, по крайней мере, подтверждают, что неправильно направленная антибактериальная терапия, по-видимому, не причиняет вреда пациентам. Высокий уровень излечения при этих типах инфекций мягких тканей, даже при неадекватной антибактериальной терапии, предполагает, что лечение этих инфекций без антибиотиков возможно.Показано проведение такого испытания. Результаты такого исследования могут уменьшить побочные реакции на лекарства, свести к минимуму использование антибиотиков, замедлить распространение устойчивости бактерий к антибиотикам и снизить расходы на здравоохранение в наших сообществах.

Адрес для переписки: Дэвид М. Янг, доктор медицины, отделение хирургии, больница общего профиля Сан-Франциско, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, 1001 Potrero Ave, Suite NB3A, Сан-Франциско, Калифорния 94110 ([email protected]).

Принято к публикации: 3 мая 2006 г.

Вклад автора: Доктор Шарлебуа был валидирующим статистиком исследования.

Предыдущая презентация: Это исследование было представлено на 77-м ежегодном собрании Хирургической ассоциации Тихоокеанского побережья; 20 февраля 2006 г.; Дана Пойнт, Калифорния; и публикуется после рецензирования и пересмотра. Обсуждения, которые следуют за этой статьей, основаны на первоначально представленной рукописи, а не на исправленной рукописи.

1.Фрази БВЛинн Ж Шарлебуа ЭДЛамберт Ллоури ДПердро-Ремингтон F Высокая распространенность метициллин-резистентного Staphylococcus aureus в отделении неотложной помощи при инфекциях кожи и мягких тканей. Ann Emerg Med 2005;45311-320PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Lee MCRиос АМАтен МФ и другие. Ведение и исход у детей с абсцессами кожи и мягких тканей, вызванными внебольничным метициллинрезистентным Staphylococcus aureus . Pediatr Infect Dis J 2004; 23123- 127PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Young DMHarris HWCharlebois ЭД и другие. Эпидемия инфекций мягких тканей, вызванных метициллин-резистентным штаммом Staphylococcus aureus , среди недостаточно обслуживаемых пациентов. Arch Surg 2004;139947-953PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Fridkin С.Хагеман Дж. К. Моррисон М и другие. Метициллин-резистентный штамм Staphylococcus aureus в трех сообществах. N Engl J Med 2005; 3521436- 1444PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Marchese АЩито GCDebbia EA Эволюция устойчивости к антибиотикам у грамположительных патогенов. J Chemother 2000;12459-462PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Jones М.Е.Карловский Я. А. Драги DCТорнсберри CSahm DFNathwani D Эпидемиология и чувствительность к антибиотикам бактерий, вызывающих инфекции кожи и мягких тканей, в США и Европе: руководство по соответствующей противомикробной терапии. Int J Antimicrob Agents 2003; 22406-419PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Terpenning М.С.Брэдли SFWan JYЧеноуэт CEJorgensen К.А.Кауфман CA Колонизация и заражение устойчивыми к антибиотикам бактериями в учреждении длительного ухода. J Am Geriatr Soc 1994;421062-1069PubMedGoogle Scholar8.Gorak ЭДЖЯмада СМБраун JD Внебольничный устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus у госпитализированных взрослых и детей без известных факторов риска.  Clin Infect Dis 1999;29797-800PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Saiman ЛО’Киф Грэм PL III и другие. Внутрибольничная передача внебольничного метициллин-резистентного Staphylococcus aureus среди родильниц.  Clin Infect Dis 2003;371313-1319PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Fleisch Ф.З.бинден Р. Ваноли Крюф C Эпидемическое распространение одного клона метициллин-резистентного Staphylococcus aureus среди потребителей инъекционных наркотиков в Цюрихе, Швейцария.  Clin Infect Dis 2001;32581- 586PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Charlebois ЭД Бангсберг ДРМосс Нью-Джерси и другие. Популяционная распространенность метициллин-резистентного Staphylococcus aureus среди городской бедноты Сан-Франциско. Clin Infect Dis 2002; 34425-433PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Centers for Disease Control and Prevention, Инфекции мягких тканей среди потребителей инъекционных наркотиков — Сан-Франциско, Калифорния, 1996–2000 гг. JAMA 2001; 2852707-2709PubMedGoogle Scholar13.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Инфекции кожи или мягких тканей, устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus , в исправительных учреждениях — Миссисипи, 2000 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; (CDC), Метициллин-резистентные инфекции Staphylococcus aureus в исправительных учреждениях — Джорджия, Калифорния и Техас, 2001–2003 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52992-996PubMedGoogle Scholar15.Марчинак JFFrank AL Лечение внебольничного метициллин-резистентного Staphylococcus aureus у детей.  Curr Opin Infect Dis 2003;16265- 269PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Fergie JEPurcell K Внебольничные метициллин-резистентные инфекции Staphylococcus aureus у детей южного Техаса. Pediatr Infect Dis J 2001;20860-863PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Naimi ТСЛеДелл KHComo-Сабетти К и другие.Сравнение метициллин-резистентной метициллин-резистентной инфекции Staphylococcus aureus , связанной с оказанием медицинской помощи.  JAMA 2003;2

6- 2984PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Said-Salim BMathema БКрайсвирт BN Внебольничный устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus : новый патоген. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24451-455PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Метициллин-резистентные инфекции Staphylococcus aureus среди участников спортивных соревнований — Колорадо, Индиана, Пенсильвания и округ Лос-Анджелес, 2000– 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52793- 795PubMedGoogle Scholar20.Dufour PGillet YBes М и другие. Внебольничная метициллин-резистентная инфекция Staphylococcus aureus во Франции: появление единственного клона, продуцирующего лейкоцидин Пантон-Валентин.  Clin Infect Dis 2002;35819-824PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Eady EACove JH Еще раз об устойчивости к стафилококкам: внебольничная устойчивость к метициллину Staphylococcus aureus : новая проблема для лечения инфекций кожи и мягких тканей.  Curr Opin Infect Dis 2003;16103- 124PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Gales ACJones RNPfaller М.А.Гордон КАСадер Исследовательская группа HSSENTRY, Двухлетняя оценка частоты возбудителей и моделей устойчивости к противомикробным препаратам среди организмов, выделенных при инфекциях кожи и мягких тканей в латиноамериканских больницах: результаты программы наблюдения за противомикробными препаратами SENTRY, 1997-98 гг.  Int J Infect Dis 2000;475-84PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Харрис HWМолодой DM Уход за потребителями инъекционных наркотиков с инфекциями мягких тканей в Сан-Франциско, Калифорния. Arch Surg 2002;1371217-1222PubMedGoogle ScholarCrossref 24.

Armitage ПБерри G Статистические методы в медицинских исследованиях.  3-е изд. Малден, Mass Blackwell Publishers, 1994;

25.Клютманс-Ванденберг М.Ф.Клайтманс JA Внебольничный устойчивый к метициллину штамм Staphylococcus aureus : текущие перспективы.  Clin Microbiol Infect 2006;12 ((дополнение 1)) 9- 15PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Левисон МЭФунг S Внебольничный метициллин-резистентный Staphylococcus aureus : пересмотр вариантов лечения.  Curr Infect Dis Rep 2006;823- 30PubMedGoogle ScholarCrossref

William P. Schecter, MD, Сан-Франциско, Калифорния: Существует 3 механизма защиты от бактериальной инвазии: кожный и слизистый барьер, воспалительная реакция и иммунная реакция.Когда бактерия, такая как S aureus , проникает в кожу через прокол или рану иглой, воспалительная реакция инициируется комплексным взаимодействием белков в каскаде свертывания крови и каскаде цитокинов, вызывая вазодилатацию, ослабление межклеточных соединений и приток лейкоцитов в зону поражения. Некоторые цитокины, такие как интерлейкины, активируют иммунные клетки, позволяя лейкоцитам распознавать бактериальный антиген, связываться с ним и представлять бактерии другим иммунным клеткам, которые могут секретировать специфические антитела для связывания с бактериями или проглатывания и уничтожения их.

Когда происходит ограниченная инвазия бактерий, воспалительного и иммунного ответа может быть достаточно для уничтожения бактерий и предотвращения клинически значимой инфекции. Однако, когда область поражена бактериальной инвазией, иммунные клетки, включая лейкоциты-киллеры, наводняют область в попытке локализовать инфекцию, процесс, называемый нагноением . В случае успеха мертвые клетки, бактерии и тканевые остатки образуют густой белый гной, который, как мы надеемся, направлен на кожу и либо требует дренирования, либо дренируется, что часто приводит к разрешению инфекции и заживлению раны.

Неспособность локализовать бактериальную инвазию приводит к появлению вокруг раны красного ореола, который греки называли рожистым воспалением , а мы называем флегмоной . Дальнейшее распространение местной инфекции приводит к локализованной гибели тканей, которую греки называли мелазмосом (или почернением), а мы называем гангреной (или некротической инфекцией мягких тканей) . Хирурги девятнадцатого века с облегчением обнаруживали в ранах густой белый гной, так называемый похвальный гной, и опасались появления жидких коричневых водянистых раневых выделений, что предвещало неконтролируемую инфекцию, обычно приводящую к смерти их пациентов.Открытие антибиотиков в 20 веке позволило спасти многих из этих пациентов.

Доктор Пайдар и его коллеги ретроспективно продемонстрировали, что 99% из 450 инфекций у 376 пациентов, лечившихся в клинике ISIS в больнице общего профиля Сан-Франциско, были вызваны S aureus . Они также продемонстрировали, что 64% ​​этих инфекций были вызваны MRSA. Только 9% инфекций MRSA лечили антибиотиками, к которым микроорганизмы были чувствительны, по сравнению с 97% инфекций MSSA.Тем не менее, примечательно, что уровень излечения, уровень осложнений и уровень смертности были одинаковыми для обеих групп, что позволяет предположить, что наличие похвального гноя указывает на то, что инфекция локализована и что антибактериальная терапия в дополнение к дренированию не требуется.

Это немалый момент, так как широкое использование и злоупотребление антибиотиками привело к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий, которые угрожают нейтрализовать наши варианты антибиотиков, а также значительно увеличить расходы на здравоохранение.Хотя ограничение использования антибиотиков может быть полезным для общества, лечащий врач должен ставить интересы своего пациента на первое место. Любой, кто видел, как пациент с инфекцией мягких тканей умирал от некротизирующей инфекции или у него развился эндокардит, может отказаться от назначения антибиотиков без подтверждения результатов этого исследования рандомизированным проспективным исследованием, демонстрирующим эффективность и безопасность. Это важный документ, потому что он предоставляет доказательства в поддержку учреждения такого судебного разбирательства.Старших авторов этой статьи, докторов Харрис и Янг, следует поблагодарить за их дальновидность при создании этой клиники и научном решении проблемы большой важности.

У меня есть 3 вопроса к авторам: (1) Отказываете ли вы в настоящее время антибиотики от пациентов с абсцессом после дренирования? (2) Если да, то каковы ваши показания к воздержанию от антибиотиков? (3) Планируете ли вы проспективное рандомизированное исследование для подтверждения этих результатов?

Кристиан де Вирджилио, доктор медицинских наук, Торранс, Калифорния: Одна из ахиллесовых пяток инфекции мягких тканей — попытка отличить внутривенное введение наркотиков между абсцессом и некротизирующим фасциитом, поэтому я обеспокоен возможностью ошибочного диагноза. .На самом деле мы провели 2 исследования, чтобы провести различие между некротизирующими инфекциями мягких тканей и простыми абсцессами. В одном исследовании мы сравнили 28 пациентов с некротизирующим фасциитом с более чем 300 пациентами с простой инфекцией мягких тканей. Мы обнаружили, что снижение уровня натрия в сыворотке ниже 135 мэкв/л или повышенное количество лейкоцитов выше 14,5 × 10 3 /мкл было предиктором повышенного риска некротической инфекции мягких тканей. Я заметил, что у описанного пациента с некротизирующим фасциитом было очень высокое количество лейкоцитов.Мой вопрос: какие шаги вы предприняли, чтобы попытаться предотвратить ошибочный диагноз пациентов, у которых может быть некротизирующая инфекция мягких тканей, и смотрели ли вы на уровень натрия в сыворотке и количество лейкоцитов, чтобы попытаться определить это?

Robert C. Lim, Jr, MD, Hillsborough, Calif: Я заметил, что треть этих пациентов являются ВИЧ-инфицированными, и мне было интересно, прокомментируют ли авторы результаты этой подгруппы пациентов и было ли их лечение любой другой.

Д-р Янг: Большое спасибо за ваши вопросы и комментарии. Просто для справочной информации, причина, по которой мы на самом деле инициировали это исследование, заключалась в том, чтобы убедить IRB в UCSF [институциональный наблюдательный совет Калифорнийского университета в Сан-Франциско] разрешить нам провести плацебо-контролируемое исследование на этой популяции пациентов. Первоначально наш IRB отказал в одобрении, заявив, что на самом деле нет оснований для лечения этих пациентов плацебо. Стандартом практики является лечение этих больных антибиотиками.Таким образом, это исследование было проведено ретроспективно, чтобы дать нам возможность обратиться в IRB. Благодаря этому мы фактически смогли получить одобрение на проведение плацебо-контролируемого проспективного рандомизированного исследования.

Что касается вопроса д-ра Schecter о том, лечим ли мы пациентов в клинике без антибиотиков, мы по-прежнему используем антибиотики, потому что без слепого рандомизированного исследования невозможно узнать, действительно ли цефалексин не действует на инфекцию. Тот факт, что мы культивируем MRSA из раны, не исключает присутствия других бактериальных изолятов, которые мы не культивируем.Цефалексин может быть активен против этих других организмов. Цефалексин просто лечит некоторые микроорганизмы, вызывающие инфекцию, и позволяет иммунной системе пациента преодолеть оставшуюся инфекцию. Таким образом, мы не знаем наверняка, оказывает ли цефалексин терапевтический эффект при этих инфекциях с резистентными микроорганизмами в результатах посева. Опять же, это без данных плацебо-контролируемого исследования.

Существуют ли факторы, влияющие на наш выбор пациентов для лечения или отказа от лечения? Конечно, есть, но в этом ретроспективном анализе мы фактически не знаем, какие критерии использовались врачами при выборе того или иного антибиотика.Мы не знаем, на что было направлено лечение, назначенное врачами. Таким образом, в этом ретроспективном анализе мы не смогли устранить эту слабость.

Наконец, что касается вопроса о том, будет ли проводиться плацебо-контролируемое исследование, то оно действительно было проведено. Результаты были готовы до того, как мы представили этот тезис, и мы надеемся представить его на другой встрече. Но суть в том, что в двойном слепом, рандомизированном, проспективном, плацебо-контролируемом исследовании нет никакой разницы между использованием антибиотиков и использованием таблетки, которая была плацебо.Таким образом, ответ на вопрос, следует ли лечить этих пациентов или не лечить, заключается в том, что их не следует лечить, но неясно, можем ли мы ввести это в качестве политики в условиях больницы. Доктор Шектер намекнул на тот факт, что мы, как врачи, должны рассматривать каждого пациента индивидуально и решать, лечить его или нет. Во всех случаях безопаснее лечить инфекции антибиотиками, чем без них. Только на крупномасштабной институциональной основе имеет смысл не лечить этих больных антибиотиками.Таким образом, отказ от антибиотикотерапии в этих случаях является трудным, но необходимым политическим решением.

Но это относится к вопросу, сделанному доктором де Вирджилио относительно того, можем ли мы точно определить пациентов, у которых действительно есть некротизирующие инфекции мягких тканей, требующие лечения, — с другой группой, у которой есть похвальный гной, который не требует лечения. Правда в том, что у нас действительно есть некоторая возможность идентифицировать этих пациентов с некротизирующими опасными для жизни инфекциями, но это не на 100%.Таким образом, у нас всегда остаются сомнения в том, что если у пациента может быть некротизирующая инфекция мягких тканей, мы можем плохо с ним обращаться. Замечание, которое он сделал по поводу неправильного диагноза пациента с некротизирующей инфекцией в рамках исследования, заключалось в том, что этому пациенту на самом деле не был поставлен ошибочный диагноз. У этого пациента была диагностирована некротизирующая инфекция мягких тканей, он был госпитализирован и получил внутривенное введение антибиотиков. Он умер, несмотря на то, что ему поставили этот диагноз. Мы не исключили его из исследования, потому что он был одним из культур, которые мы получили при разрезе и дренировании абсцесса пациента.Но этот случай выдвигает на первый план проблему отказа от антибиотиков у кого-то, у кого может быть опасная для жизни инфекция, которая может быть неправильно диагностирована.

Что касается вопроса об уровне натрия в сыворотке и количестве лейкоцитов, мы обычно не смотрим на уровень натрия в сыворотке, но мы регулярно проверяем количество лейкоцитов у пациентов, которых мы госпитализировали с возможным некротизированием мягких тканей. инфекции. Мы заметили, как и все остальные, что количество лейкоцитов у них обычно чрезвычайно повышено.Он определенно выше точки 14 × 10 3 /мкл.

Наконец, что касается вопроса доктора Лим о ВИЧ-статусе этих пациентов и о том, лечатся ли они по-другому, то треть наших пациентов ВИЧ-положительны. Врачи клиники ISIS не делают различий между ВИЧ-положительными и отрицательными при выборе антибиотиков. Тем не менее, это, безусловно, общепринятый стандарт, согласно которому пациентам с ВИЧ-инфекцией назначают больше антибиотиков, чем ВИЧ-отрицательным.Наше проспективное исследование не было направлено на изучение влияния ВИЧ-инфекции, поэтому мы не можем делать какие-либо заявления по этому поводу. Но мы надеемся сделать это в будущем исследовании.

Целесообразность антибактериальной терапии неосложненных инфекций кожи и мягких тканей у госпитализированных взрослых пациентов | BMC Infectious Diseases

  • DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. Национальное обследование выписки из больниц, 2006 г. Отчет о состоянии здоровья Natl. 2008;30(5):1–20.

    Google ученый

  • Зервос М.Дж., Фриман К., Во Л., Хак Н., Похарна Х., Раут М., Ким М.Эпидемиология и исходы осложненных инфекций кожи и мягких тканей у госпитализированных больных. Дж. Клин Микробиол. 2012;50(2):238–45.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Hersh AL, Chambers HF, Maselli JH, Gonzales R. Национальные тенденции в амбулаторных посещениях и назначении антибиотиков при инфекциях кожи и мягких тканей. Arch Intern Med. 2008;168(14):1585–91.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Хатум Х.Т., Ахрас К.С., Лин С.Дж.Атрибутивное клиническое и экономическое бремя инфекций кожи и кожных структур у госпитализированных пациентов: согласованное когортное исследование. Диагностика Microbiol Infect Dis. 2009;64(3):305–10.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Липский Б.А., Вайгельт Дж.А., Гупта В., Киллиан А., Пэн М.М. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов у госпитализированных больных: эпидемиологические и микробиологические, клинические и экономические результаты. Infect Control Hosp Epidemiol.2007;28(11):1290–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, Bradley J, Boucher HW, Scheld WM, Bartlett JG, Edwards J. Американское общество инфекционистов. Эпидемия инфекций, устойчивых к антибиотикам: призыв к действию к медицинскому сообществу от Американского общества инфекционистов. Клин Инфекция Дис. 2008;46(2):155–64.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Комитет Института медицины по новым микробным угрозам для здоровья в 21 веке.В: Смолинский М.С., Гамбург М.А., Ледерберг Дж., ред. Микробные угрозы здоровью: появление, обнаружение и реагирование. Вашингтон (округ Колумбия): National Academy Press (США). Авторские права принадлежат Национальной академии наук, 2003 г. Все права защищены; 2003.

  • Устойчивость к антибиотикам/противомикробным препаратам. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний Министерства здравоохранения и социальных служб США. http://www.cdc.gov/drugresistance/. По состоянию на 18 февраля 2016 г.

  • Американское общество инфекционных заболеваний.Плохая ошибка, никаких лекарств: поскольку открытие антибиотиков застопорилось, назревает кризис общественного здравоохранения. Сайт Американского общества инфекционистов. http://www.idsociety.org/BBND/. По состоянию на 18 февраля 2016 г.

  • Хауэлл Л., редактор. Глобальные риски 2013, Восьмое издание. Инициатива Сети реагирования на риски. Всемирный экономический форум, 2013 г. Веб-сайт Всемирного экономического форума. http://www3.weforum.org/docs/WEF_GlobalRisks_Report_2013.pdf. По состоянию на 18 февраля 2016 г.

  • Хепберн М.Дж., Дули Д.П., Скидмор П.Дж., Эллис М.В., Старнес В.Ф., Хасевинкл В.К.Сравнение короткого курса (5 дней) и стандартного (10 дней) лечения неосложненного целлюлита. Arch Intern Med. 2004;164(15):1669–74.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф., Эверетт Э.Д., Деллинджер П., Гольдштейн Э.Дж., Горбах С.Л., Хиршманн Дж.В., Каплан Э.Л., Монтойя Дж.Г., Уэйд Дж.К. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2014;59(2):e10–52.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ruhe JJ, Smith M, Bradsher RW, Menon A. Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные резистентным к метициллину золотистым стафилококком внебольничного происхождения: влияние антимикробной терапии на исход. Клин Инфекция Дис. 2007;44(6):777–84.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Раджендран П.М., Янг Д., Маурер Т., Чемберс Х., Пердро-Ремингтон Ф., Ро П.Харрисл. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование цефалексина для лечения неосложненных абсцессов кожи у населения с риском заражения внебольничной метициллин-резистентной инфекцией Staphylococcus aureus. Амтимикроб Агенты Chemother. 2007;51(11):4044–8.

    КАС Статья Google ученый

  • Дженкинс TC, Sabel AL, Sarcone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Инфекции кожи и мягких тканей, требующие госпитализации в академический медицинский центр: возможности управления противомикробными препаратами.Клин Инфекция Дис. 2010;51(8):895–903.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Carratalà J, Rosón B, Fernández-Sabé N, Shaw E, Del Rio O, Rivera A, Gudiol F. Факторы, связанные с осложнениями и смертностью у взрослых пациентов, госпитализированных по поводу инфекционного целлюлита. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22(3):151–7.

    ПабМед Google ученый

  • Шулер С.Л., Кортер Д.Д., Конни С.Е., Фрост М.А., Шеренян М.Г., Шах С.С., Госдин Ч.Сокращение продолжительности назначения антибиотиков при неосложненной инфекции кожи и мягких тканей. Педиатрия. 2016;137(2), e20151223.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Дженкинс Т.К., Неппер Б.С., Мур С.Дж., О’Лири С.Т., Брук К., Савели К.С., Павловски С.В., Перлман Д.М., МакКоллистер Б.Д., Берман В.Дж. Практика назначения антибиотиков в многоцентровой когорте пациентов, госпитализированных по поводу острой бактериальной инфекции кожи и кожных структур.Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241–50.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Hurley HJ, Knepper BC, Price CS, Mehler PS, Burman WJ, Jenkins TC. Предотвратимое воздействие антибиотиков при неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. Am J Med. 2013;126(12):1099–106.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Мур С.Дж., О’Лири С.Т., Колдуэлл Б., Неппер Б.К., Павловски С.В., Берман В.Дж., Дженкинс Т.К.Клинические характеристики и применение антибиотиков у детей, госпитализированных с острой бактериальной инфекцией кожи и кожных покровов. Pediatr Infect Dis J. 2014;33(8):825–8.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Килхофнер М.А., Браун Б., Далл Л. Влияние основного заболевания на полезность целлюлитных аспиратов иглы. Arch Intern Med. 1988;148(11):2451–2.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Сакс Мк.Оптимальное использование пункционной аспирации в бактериологической диагностике флегмоны у взрослых. Arch Intern Med. 1990; 150 (9): 1907–12.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Дюванель Т., Окенталер Р., Ронер П., Хармс М., Сауран Дж.Х. Количественные культуры биоптатов кожного целлюлита. Arch Intern Med. 1989;149(2):293–6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Сигурдссон А.Ф., Гудмундссон С.Этиология бактериального целлюлита определяется с помощью тонкоигольной аспирации. Scand J Infect Dis. 1989;21(5):537–42.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Hook III EW, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Микробиологическая оценка кожного целлюлита у взрослых. Arch Intern Med. 1986;146(2):295–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бернар П., Бедан С., Мунье М., Денис Ф., Катандзаро Г., Боннетблан Дж.М.Стрептококковая причина рожистого воспаления и флегмоны у взрослых: микробиологическое исследование с использованием метода прямой иммунофлуоресценции. Арка Дерматол. 1989;125(6):779–82.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Эрикссон Б., Йоруп-Ронстром К., Каркконен К., Сьоблом А.С., Холм С.Э. Рожистое воспаление: клинико-бактериологический спектр и серологические аспекты. Клин Инфекция Дис. 1996;23(5):1091–8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Моран Г.Дж., Кришнадасан А., Горвиц Р.Дж., Фошейм Г.Э., Макдугал Л.К., Кэри Р.Б., Талан Д.А.EMERGENcy ID Net Study Group. Метициллин-резистентные инфекции S. aureus среди пациентов отделения неотложной помощи. N Engl J Med. 2006;355(7):666–74.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Пепин Дж., Сахеб Н., Куломб М.А., Алари М.Е., Корриво М.П., ​​Отье С., Леблан М., Ривард Г., Беттез М., Примо В. Нгуен. Появление фторхинолонов в качестве преобладающего фактора риска диареи, связанной с Clostridium difficile: когортное исследование во время эпидемии в Квебеке.Клин Инфекция Дис. 2005;41(9):1254–60.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Дешпанде А., Пасупулети В., Тота П., Пант С., Ролстон Д.Д., Сферра Т.Дж., Эрнандес А.В., Донски С.Дж. Внебольничная инфекция Clostridium difficile и антибиотики: метаанализ. J Антимикробная химиотерапия. 2013;68(9):1951–61.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Браун К.А., Ханафер Н., Данеман Н., Фисман Д.Н.Метаанализ антибиотиков и риск внебольничной инфекции Clostridium difficile. Противомикробные агенты Chemother. 2013;57(5):2326–32.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лу В.Г., Бурго А.М., Луарье Л., Ламот Ф., Мишо С., Туржон Н., Тойе Б., Бодуан А., Фрост Э.Х., Гилка Р., Брассард П. Факторы хозяина и патогена для инфекции и колонизации Clostridium difficile. N Engl J Med.2011;365(18):1693–703.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Дженкинс Т.К., Неппер Б.К., Сабель А.Л., Саркон Э.Э., Лонг Д.А., Хаукос Д.С., Морган С.Дж., Биффл В.Л., Стил А.В., Прайс К.С., Мелер П.С. Снижение использования антибиотиков после внедрения руководства по стационарному флегмоне и кожному абсцессу. Arch Intern Med. 2011;171(12):1072–109.

    ПабМед Google ученый

  • Шварц МН.Клиническая практика. Целлюлит. N Engl J Med. 2004;350(9):904–12.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Перл Б., Готтерер Н.П., Равек Д., Шлезингер Ю., Руденски Б., Иннон А.М. Экономическая эффективность культур крови для взрослых пациентов с целлюлитом. Клин Инфекция Дис. 1999;29(6):1483–8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Паскуале Т.Р., Триенски Т.Л., Олексия Д.Э., Майерс Дж.П., Тан М.Дж., Леунг А.К., Поблете Дж.Е., Файл-младший ТМ.Влияние программы рационального использования противомикробных препаратов на пациентов с острыми бактериальными инфекциями кожи и кожных структур. Am J Health Syst Pharm. 2014;71(13):1136–1139.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Антибиотикотерапия инфекций кожи и мягких тканей: протокол для систематического обзора и сетевого метаанализа | Систематические обзоры

    Этот протокол был написан в соответствии с заявлением о предпочтительных элементах отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (PRISMA-P) (дополнительный файл 1) и зарегистрирован в PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=85607) [22, 23]. Мы будем отслеживать важные поправки к протоколу PROSPERO. Мы будем использовать Заявление о расширении PRISMA для отчетности по систематическим обзорам, включающим сетевой метаанализ медицинских вмешательств, в качестве руководства для отчетности по этому систематическому обзору и NMA [24].

    Стратегия поиска

    Мы будем настраивать стратегии поиска литературы для каждой базы данных с помощью библиотекаря-исследователя, включая контролируемые словари и текстовые слова для конкретных баз данных.Мы будем искать в MEDLINE (интерфейс OVID, Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, с 1946 г. по настоящее время; дополнительный файл 2), EMBASE (интерфейс OVID, с 1974 г. по настоящее время) и в Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. (ЦЕНТРАЛЬНЫЙ). Мы не будем ограничивать поиск по типу антибиотика, дате, статусу публикации или языку, чтобы улучшить охват различных видов лечения антибиотиками и свести к минимуму риск предвзятости публикации, поскольку данные испытаний, в которых сравнивались субоптимальные или снятые с производства антибиотики, могут способствовать косвенным доказательствам в сети.Мы будем определять РКИ в рамках MEDLINE и EMBASE, используя проверенные фильтры [25]. Мы также проведем поиск в Международной платформе реестра клинических испытаний Всемирной организации здравоохранения и в реестре meta , чтобы выявить текущие испытания. Мы изучим ссылки на включенные РКИ и другие соответствующие публикации, чтобы снизить риск не включения соответствующего РКИ. Мы повторно проведем каждый поиск в базе данных перед отправкой окончательной рукописи, чтобы зафиксировать все недавно опубликованные РКИ.

    Критерии приемлемости

    Мы будем включать РКИ и квази-РКИ (например,г., распределение не является действительно случайным: по дате рождения, дню недели, номеру медицинской карты или месяцу года) лиц с подозрением или подтвержденным ИКМТ, лечившихся перорально (например, в виде таблеток, жидкостей, или капсулы) или парентерально (например, путем инъекций подкожно, внутримышечно или внутривенно) вводили антибактериальную терапию (моно- или комбинированную), которая сообщает о результатах по крайней мере одного интересующего исхода (см. раздел исходов ниже). Исходы, представляющие интерес, основаны на результатах, рекомендованных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), и тех, которые обычно сообщаются в РКИ антибиотиков для лечения ИКМТ [26].Кроме того, подходящие исследования должны включать по крайней мере одну группу вмешательства с антибиотиками (например, подходящие исследования с несколькими группами и плацебо-контролируемые испытания). Мы исключим исследования инфекций области хирургического вмешательства, в которых вмешательство состоит только из местного антибиотика (например, в виде порошков, мазей, капель или кремов).

    Исходы

    Наш основной исход, представляющий интерес, — это клинический успех, в широком смысле определяемый как улучшение признаков и симптомов, связанных с ИКМТ, при визите для проверки излечения (ТОС) или ближайшей клинической оценке примерно через 7–14 дней после завершения терапии.Вторичные исходы, которые нас интересуют, включают (1) ранний клинический успех, широко определяемый как улучшение признаков и симптомов, связанных с ИКМТ, примерно через 2–3 дня после начала терапии, (2) смертность (от всех причин или связанную с ИКМТ), оцененную примерно через 28 дней после завершения терапии, (3) нежелательные явления, (4) продолжительность лечения и (5) продолжительность пребывания в больнице.

    Выбор исследования

    Мы протестируем стандартизированную форму, основанную на априорных критериях включения и исключения, и адаптируем ее для каждого этапа отбора: заголовков и аннотаций с последующим полнотекстовым просмотром.Два независимых рецензента проведут скрининг после завершения калибровки. Разногласия будут разрешаться между парой рецензентов с помощью третьего рецензента и переписки с соответствующим автором потенциально приемлемого исследования, когда это необходимо. Мы запишем причины исключения полных текстов и создадим блок-схему PRIMSA [23].

    Извлечение данных и управление ими

    Мы будем тестировать и использовать стандартизированную форму Microsoft Excel для извлечения данных, касающихся характеристик исследования, демографических данных участников, лечения антибиотиками, дополнительных вмешательств во время лечения, если таковые имеются, анализа популяции, для которой задан данный результат было установлено (мы предпочтем извлечение данных об исходах из популяции, намеревающейся лечить, а не из клинически поддающейся оценке популяции, отражающей успех эмпирического лечения, или мы извлечем соответствующие данные из любой доступной популяции), и интересующие исходы были описаны ранее.Рецензенты выполнят извлечение данных независимо друг от друга в парах после выполнения упражнений по калибровке. Разногласия будут разрешаться между парой рецензентов и при необходимости с помощью третьего рецензента. Мы свяжемся с соответствующими авторами подходящих РКИ, данные по которым отсутствуют или требуют уточнения. Мы будем оценивать среднее значение и стандартное отклонение (SD) для непрерывного результата по медиане, диапазону и размеру выборки исследования, когда это невозможно для извлечения [27].

    Риск систематической ошибки в отдельных рандомизированных контролируемых испытаниях

    Независимые рецензенты будут оценивать риск систематической ошибки в отдельных РКИ в двух повторностях в соответствии со следующими областями, изложенными в Кокрейновском инструменте риска систематической ошибки для РКИ: систематическая ошибка выбора (генерация случайной последовательности и сокрытие распределения) , систематическая ошибка производительности (ослепление участников и персонала и другие потенциальные угрозы достоверности), систематическая ошибка обнаружения (ослепление оценки результатов и других потенциальных угроз достоверности), систематическая ошибка отсева (неполные данные результатов), систематическая ошибка отчетности (выборочная отчетность результатов, оцениваемая путем сравнения результатов сообщаются в протоколе тем, о которых сообщается в завершенном РКИ, когда это возможно) и другие источники систематической ошибки (например,грамм. финансирование с целью получения прибыли). Для данной области РКИ, оцененные как определенно или вероятно свободные от данного риска систематической ошибки, будут считаться низким риском систематической ошибки, тогда как РКИ, оцененные как вероятно или определенно имеющие систематическую ошибку, будут считаться высоким риском систематической ошибки, чтобы уменьшить отчетность о неясных оценках систематической ошибки [2]. 28]. Пара рецензентов разрешает разногласия с помощью третьего рецензента, когда это необходимо.

    Мы будем оценивать предвзятость публикации визуально, определяя асимметрию на графике воронки и статистически при условии, что не менее 10 испытаний включены с использованием теста Эггера [29, 30].

    Прямое сравнение и сетевой мета-анализ

    Мы будем синтезировать прямые доказательства, используя традиционный непосредственный мета-анализ, когда это возможно. Учитывая разнообразие доступных антибиотиков, мы ожидаем, что не все из них будут изучены в прямых испытаниях. Недостаточное или полное отсутствие прямых доказательств для возможных сравнений антибиотиков требует включения косвенных доказательств для более точного определения эффективности схемы антибиотикотерапии. Косвенные данные могут также дополнять прямые данные, если они доступны, и повышать точность оценки наблюдаемого суммарного эффекта.Таким образом, прямые, косвенные и комбинация прямых и косвенных доказательств будут информировать каждую сообщаемую оценку суммарного эффекта, когда это возможно [31, 32]. Оценки суммарного эффекта будут включать отношение шансов (OR) с соответствующими 95% достоверными интервалами (CrI) для дихотомических результатов и разность средних (MD) с соответствующими SD для непрерывных результатов. Мы будем использовать модель случайных эффектов для прямого сравнительного мета-анализа и сетевого мета-анализа в рамках байесовской структуры, чтобы учесть ожидаемую изменчивость внутри и между исследованиями [32,33,34,35].Мы будем проводить все анализы в программном обеспечении R для статистических вычислений [36].

    Мы будем проводить NMA при соблюдении следующих условий. Допущение транзитивности (сходства) оценивает уместность объединения данных из отдельных испытаний различных методов лечения с общим компаратором для обеспечения возможности анализа косвенных доказательств. Мы будем судить о транзитивности, сравнивая важные клинические и методологические характеристики. Распределение модификаторов потенциального эффекта и общего компаратора (например,g., дозировка антибиотика) должна быть одинаковой между испытаниями; в противном случае, при наличии большого несходства, НМА может оказаться недействительным [32, 37]. Допущение согласованности (согласованности) измеряет уместность объединения прямых и косвенных доказательств для данного сравнения лечения и является результатом нетранзитивности. Мы концептуально оценим последовательность для сравнения лечения с прямыми и косвенными доказательствами (петля внутри сети), сравнив размер оценок суммарного эффекта и совпадение между соответствующими 95% CRI двух типов доказательств.Мы будем оценивать согласованность статистически, применяя модель «дизайн-лечение-взаимодействие», которая расширяет подход, специфичный для цикла, не только к тестовому циклу, но и к несогласованности дизайна (например, испытания с несколькими группами) в сети. Если оценки суммарного эффекта значительно различаются по величине, CrI не перекрываются или присутствует значительная статистическая несогласованность, тогда мы будем искать специфические для петли/локальные источники неоднородности [32, 37, 38, 39]. Дальнейшие опасения, что предположения о транзитивности и непротиворечивости не были выполнены, могут быть устранены путем корректировки базовых характеристик в метарегрессии сети или разделения сети на подгруппы соответственно [32].Это может улучшить наше понимание взаимосвязи между различными модификаторами эффекта и лечением антибиотиками и выявить доказательства, в которых мы можем быть более уверены.

    Мы будем основывать NMA на неинформативных априорных данных, для которых контрольной группой может быть наиболее часто испытываемый антибиотик или плацебо, если имеется широкое распространение испытываемых антибиотиков, чтобы облегчить интерпретацию. Мы проверим сходимость модели, используя метод моделирования цепи Маркова Монте-Карло. Анализ будет выполняться в трех параллельных цепочках, что позволит выполнить 20 000 симуляций выжигания, за которыми следуют 100 000 симуляций, которые будут использоваться для получения выходных данных.Мы также оценим сходимость модели с помощью диагностического теста Гельмана-Рубина и проанализируем ошибки Монте-Карло [39,40,41,42,43].

    Оценка неоднородности

    Мы будем основывать исследование методологической и клинической неоднородности на априорных подгруппах, когда это уместно. Мы по-прежнему разделяем ИКМТ на следующие группы в зависимости от степени тяжести: (1) неосложненная ИКМТ (оИМПО), в общих чертах определяемая как наличие поражения кожи с местным воспалением (эритема, отек, болезненность и/или повышение температуры тела) и (2) осложненная ИКМТ. (cSSTI) в общих чертах определяется как наличие поражения кожи с местным воспалением, осложненным по крайней мере одним из следующих факторов, специфичных для хозяина, анатомического участка или организма.Специфические для хозяина факторы могут включать необходимость хирургического вмешательства и госпитализации, системные симптомы (лихорадка, гипотензия, тахикардия или изменение психического статуса), сопутствующие заболевания (диабет, хронические заболевания печени или почек, асплению, некротизирующую периферическую невропатию, сосудистую недостаточность или иммунодефицитные состояния). болезнь) или любой из следующих признаков или симптомов: буллы, кровоизлияние, непропорциональная боль, быстрое прогрессирование, крепитация и анестезия. Анатомические факторы, специфичные для локализации, могут включать глубину (вовлечение более глубоких структур кожи: фасций или мышц), локализацию (значительное поражение головы или кисти) и размер (> 9% площади поверхности тела или> 75 см 2 ) инфекции.Специфические для организма факторы могут включать устойчивость к антибиотикам бактерий, вызывающих ИКМП (подозреваемый или подтвержденный MRSA или другие лекарственно-устойчивые организмы) [2, 6, 44, 45, 46]. Дополнительные анализы подгрупп, по возможности стратифицированные по степени тяжести, могут включать возраст (дети от 0 до 17 лет, взрослые от 18 до 64 лет, пожилые люди от 65 лет и старше) и тип инфекции. Импетиго, рожистое воспаление и целлюлит — это типы инфекции, которые не поражают более глубокие кожные структуры (инфекция эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки соответственно) и обычно считаются НСИПТ, если они не осложнены другими факторами [6, 46].Мы ожидаем увеличения вариабельности типов инфекции среди оИКМТ и будем рассматривать те, которые поражают более глубокие кожные структуры (некротический фасциит, миозит и гангрена), и людей с сопутствующими заболеваниями (инфекции диабетической стопы). Дополнительные источники гетерогенности среди cSSTI могут быть объяснены анализом подгрупп инфекции у лиц с сопутствующими заболеваниями (диабет, хронические заболевания печени или почек, аспления, некротизирующая периферическая невропатия, сосудистая недостаточность и иммунодефицитные заболевания) и с подозреваемой или подтвержденной инфекцией, связанной с MRSA.

    Мы установим критерий статистической значимости для теста Chi 2 на неоднородность на уровне альфа = 0,10. Кроме того, значение I 2 > 50% будет указывать на наличие существенной неоднородности [47]. Мы будем основывать распределение на данную подгруппу на внутриисследованных определениях. Мы будем подвергать исследования участников, которых нелегко классифицировать, анализу подгрупп, если можно сделать вывод, что по крайней мере 80% интересующей нас популяции соответствует критериям подгруппы.Если позволяют данные, мы проведем мета-регрессию для дальнейшего изучения любой важной неоднородности.

    Мы ожидаем, что некоторые включенные РКИ будут различаться по их вмешательствам и определениям результатов, особенно в отношении дозирования антибиотиков, широты зарегистрированных нежелательных явлений и сроков клинической оценки. Мы будем прагматичны при включении этих испытаний, но проведем анализ чувствительности, чтобы проверить надежность наших результатов, когда будут исключены испытания, различия которых вызывают беспокойство. Мы сравним суммарные оценки эффекта, полученные в результате сетевых сравнений отдельных антибиотиков и классов антибиотиков, поскольку мы ожидаем увеличения мощности для проверки различий в результатах сетевых сравнений классов антибиотиков.Мы проведем дополнительный анализ чувствительности, чтобы проверить устойчивость наших результатов к РКИ с высоким риском систематической ошибки.

    Геометрия сети и представление результатов

    Мы предоставим описательное описание взаимосвязанности сети антибиотиков, а также график сети для визуальной оценки ее характеристик, таких как разнообразие лечения антибиотиками, частота сравнений антибиотиков и общая доступность доказательств. Размер узлов и ширина ребер будут пропорциональны объему информации, которую они несут.Более крупные узлы и более широкие ребра будут вносить больший вклад в NMA [32]. Мы определим узлы сети после извлечения данных, но включим отдельные антибиотики и классы антибиотиков, чтобы повысить надежность сети. Степень нашей уверенности в результатах будет частично зависеть от количества испытаний, участников и событий в каждом сравнении антибиотиков. Кроме того, наличие как прямых, так и косвенных данных для сравнения данного лечения может повысить нашу уверенность, а несбалансированная сеть (широкие достоверные интервалы вокруг оценок суммарного эффекта) может снизить нашу уверенность [31, 32, 37].

    Мы представим оценки сетевого эффекта и соответствующие 95% CRI в рейтинговых таблицах и/или на лесных участках по сравнению со стандартизированным компаратором. Мы представим вероятности того, что данное лечение является первым, вторым, третьим и т. д., лучшим среди всех методов лечения для каждого исхода с кумулятивными рангограммами вероятностей [48, 49]. Мы также создадим поверхность под кривыми кумулятивного ранжирования (SUCRA), чтобы представить иерархию антибиотиков. Можно сделать вывод, что антибиотики с более высокими значениями SUCRA, которые могут варьироваться от 0 до 100%, лучше; однако хороший ранг или высокое значение SUCRA могут не соответствовать клинически значимому размеру эффекта.Поэтому важно учитывать величину величины эффекта, уверенность в значениях SUCRA и качество доказательств, информирующих об оценке эффекта данного сравнения антибиотиков, чтобы оценить ценность антибиотика [48, 49]. Мы можем построить график ранжирования, чтобы представить иерархию лечения для каждого исхода одновременно [50].

    Уверенность в оценках эффекта

    Мы будем оценивать достоверность оценок эффекта NMA в двух экземплярах после калибровочных упражнений для прямых и косвенных доказательств с использованием подхода Grade of Assessment, Development and Evaluation (GRADE) [51].Мы будем оценивать уверенность в прямых доказательствах как очень низкую, низкую, среднюю или высокую в соответствии со следующими критериями: риск систематической ошибки, непоследовательность, косвенность, неточность и предвзятость публикации. Мы будем судить об определенности косвенных свидетельств в соответствии с теми же критериями с дополнительным учетом непереходности. Мы будем основывать свои суждения на доказательствах циклических сравнений первого порядка (два непосредственных сравнения с общим компаратором, которые вносят свой вклад в данную косвенную оценку), потому что их вклад в совокупность косвенных доказательств, как правило, является наибольшим и наиболее точным.Более низкий рейтинг двух прямых оценок будет использоваться в качестве рейтинга косвенных доказательств и может быть понижен, если мы считаем, что предположение о транзитивности не выполняется. Если для сравнения лечения доступны только косвенные данные, оценка некогерентности исключается, и следует более тщательно оценивать нетранзитивность. При наличии как прямых, так и косвенных сравнений мы будем применять более высокий рейтинг между двумя типами доказательств в качестве рейтинга оценки эффекта NMA. При наличии значительного несоответствия между прямыми и косвенными доказательствами для данного сравнения мы можем снизить оценку суждения [51].Мы будем явно указывать причины суждений и рейтингов для каждого результата в сносках к профилям доказательств или сводке таблиц поиска, созданных в GRADEpro [52]. Ценность антибиотика должна определяться NMA и уверенностью в доказательствах (например, мы можем оценить антибиотик с более низким рейтингом, но более высоким качеством доказательств по сравнению с антибиотиком с более высоким рейтингом, но очень низким качеством доказательств). [51].

    Целлюлит и другие бактериальные кожные инфекции

    См. также

    Антибиотики
    Периорбитальный и орбитальный целлюлит
    Сепсис

    Ключевые моменты

    1. Целлюлит — это распространяющаяся инфекция кожи, распространяющаяся на подкожные ткани.Многие состояния сходны с целлюлитом — всегда учитывайте дифференциальный диагноз
    2. Типичные признаки всех кожных инфекций включают покраснение, повышение температуры и отек мягких тканей, но другие признаки могут быть различными
    3. Аллергические реакции и контактный дерматит часто ошибочно диагностируются как целлюлит. Если есть зуд и нет болезненности, целлюлит маловероятен

    История вопроса

    Целлюлит

    • Наиболее распространенными возбудителями являются стрептококки группы А (GAS) и Staphylococcus aureus .К предрасполагающим факторам относятся кожные ссадины, рваные раны, ожоги, экзематозная кожа, ветряная оспа и т. д., хотя входные ворота микроорганизмов часто не видны

    Импетиго (обычно называемое «школьными язвами»)

    • Высококонтагиозная инфекция эпидермиса, особенно часто встречающаяся у детей раннего возраста. Возбудителями являются GAS и  S. aureus
    • Может быть связана с чесоткой

    Стафилококковый синдром ошпаренной кожи (SSSS)

    • Поражение кожи с образованием пузырей, вызванное эксфолиативными (эпидермолитическими) токсинами S.золотистый . В первую очередь поражает новорожденных и детей младшего возраста

    Некротизирующий фасциит

    • Быстро прогрессирующая инфекция мягких тканей, характеризующаяся некрозом подкожной ткани
    • Возбудители включают GAS, S. aureus , анаэробы и часто являются полимикробными
    • Вызывает тяжелое заболевание с высокой смертностью (~25%) инфекция ветряной оспой является фактором риска

    Целлюлит, связанный с переносимыми через воду микроорганизмами

    • Aeromonas виды (пресная или солоноватая вода и ил)
    • Mycobacterium marinum (аквариумы)
    • Vibrio виды (соленая или солоноватая вода)
    • 3 S.aureus

      , включая MRSA
    • GAS (коралловые срезы)

    Укусы инфицированных животных/человека

    Существует множество других форм кожных инфекций, не описанных в данном руководстве

    Оценка

    Типичные проявления всех кожных инфекций

    • Покраснение мягких тканей
    • Повышение температуры и припухлость
    • Боль/чувствительность

    Легкий целлюлит

    • Признаки выше
    • Нет системных признаков
    • Нет значительных сопутствующих заболеваний

    Умеренный целлюлит

    • Признаки, указанные выше, с умеренным отеком и болезненностью
    • Системные проявления (например, лихорадка, тахикардия)

    Тяжелый целлюлит

    • Признаки, указанные выше, с сильным отеком или болезненностью
    • Поражена большая площадь поверхности тела (например, больше, чем отпечаток руки пациента)
    • Выраженные системные признаки (например, лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, измененное состояние сознания, нездоровый внешний вид, гипотензия — это поздний признак).См. Сепсис

    Признаки, указывающие на некротизирующий фасциит, включают:

    • сильная боль, не соответствующая очевидной тяжести инфекции
    • быстрое прогрессирование
    • выраженные системные признаки (например, высокая лихорадка с ознобом, тахикардия, тахипноэ, гипотензия, спутанность сознания, рвота). Смотреть сепсис

    красные флаги

    • Abscess или SUPPURING
    • Участие животных или человека
    • Вовлечение глубокого или человека
    • Иностранное тело
    • Иммуносупрессия
    • Lymphangitue
    • MRSA инфекция
    • Многообеспечение
    • Periorbital / для лица / поражение рук
    • Инфекция, связанная с ветряной оспой

    Дифференциальный диагноз

    Обширные местные реакции на укусы насекомых часто напоминают целлюлит.Особенности включают в себя:

    • точка на месте
    • заметный зуд
    • покраснение и уплотнение, но редко боль

    Лечение

    Исследования

    • Мазок для окрашивания по Граму (уголь/гель/бактериальный транспортный тампон и предметное стекло) и посев при наличии выделений
    • Посев крови бесполезен при легком/умеренном целлюлите
    • Рассмотрите визуализацию (например, УЗИ) при абсцессе, глубокой инфекции или инородном теле подозрение

    Лечение

    • Управление сепсис, если присутствуют признаки
    • Обработайте источник, если его можно идентифицировать – например, удалите инородное тело, дренируйте абсцесс
    • Текущее управление см. в блок-схеме ниже


    Резюме антибиотикотерапии

    Рекомендации по противомикробным препаратам могут варьироваться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местным правилам
    Целлюлит часто выглядит хуже после 24 часов лечения; подождите 48 часов, чтобы сменить терапию
    Маленькие непривитые дети подвергаются риску Haemophilus influenzae тип B (Hib)

    Диагностика

    Антибиотик

    Общая продолжительность

    Комментарии

    Импетиго

    Мупироцин 2% мазь или крем для местного применения на пораженные участки три раза в день ИЛИ              

    Цефалексин 33 мг/кг (максимум 500 мг) перорально два раза в день при обширных или больших поражениях

    5 дней

     

    Легкий целлюлит

    Цефалексин 33 мг/кг (максимум 500 мг) перорально три раза в день

    5 дней

     

    Умеренный целлюлит

    Может быть рассмотрено исследование высоких доз пероральных антибиотиков с тщательным рассмотрением:

    Цефалексин 33 мг/кг (макс. 1 г) перорально три раза в день

    Рассмотрите возможность пребывания в амбулаторном/домашнем стационаре (HITH), если доступно:
    Цефтриаксон 50 мг/кг (максимум 2 г) в/в ежедневно
    Цефазолин 50 мг/кг (максимум 2 г) в/в р/д

    5–10 дней

    Если пероральные антибиотики не переносятся или нет улучшения через 48 часов, лечите как при тяжелом целлюлите
    При улучшении состояния перейти на пероральные антибиотики при легком целлюлите

    Тяжелый целлюлит
    или
    Стафилококковый синдром ошпаренной кожи

    Флуклоксациллин 50 мг/кг (не более 2 г) в/в 6ч
    (при быстром прогрессировании рассмотреть возможность добавления клиндамицина 10 мг/кг (максимум 600 мг) внутривенно 6 часов)

     

    5–10 дней

    Рассмотрите досрочную выписку в HITH после стабилизации.При улучшении состояния перейти на пероральные антибиотики при легком целлюлите

    Некротический фасциит

    Ванкомицин и меропенем 20 мг/кг в/в (макс. 1 г) 8 ч
    И
    Клиндамицин 10 мг/кг (макс. 600 мг) в/в 6 ч

    Срочное направление в хирургическую бригаду для санации
    Обратитесь за консультацией к специалисту по поводу антибиотиков
    Рассмотрите вариант IVg

    Укусы млекопитающих (неинфицированные/профилактические)

    Часто не нуждаются в профилактическом приеме антибиотиков.Когда указано*:
    Амоксициллин/клавуланат
    80 мг/мл амоксициллина, жидкость для перорального применения (7:1)
    22,5 мг/кг (макс. 875 мг) перорально два раза в день

    5 дней

     

    Укусы животных/человека (установленная инфекция)

    Амоксициллин/клавуланат
    80 мг/мл амоксициллина, жидкость для перорального применения (7:1)
    22.5 мг/кг (макс. 875 мг) перорально два раза в день                      
    При непереносимости пероральных антибиотиков:
    25 мг/кг (макс. 1 г) внутривенно 6–8 ч

    5 дней (продлить при тяжелых, проникающих, проникающих в глубокие ткани)

    Обратитесь за консультацией к специалисту

    Инфекции кожи, передающиеся через воду – морская или пресная вода

    Цефалексин 33 мг/кг (максимум 1 г) перорально три раза в день и ципрофлоксацин 10 мг/кг (максимум 500 мг) перорально два раза в день
    Триметоприм/сульфаметоксазол 8/40 мг/кг (макс. 320/1600 мг) перорально два раза в день

    5–10 дней

    Очистите и обработайте рану по мере необходимости
    Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется

    *Показания к профилактическому назначению антибиотиков при укусе животного/человека

    • Задержка поступления более чем на 8 часов
    • Колотая рана, не поддающаяся адекватной обработке
    • Укусы рук, ног, лица
    • Поражение глубоких тканей (например, костей, суставов, сухожилий)
    • Поражение открытого перелома
    • Пациент с ослабленным иммунитетом
    • Укусы кошек

    Предлагаемая антибактериальная терапия при подозрении на MRSA

    Рекомендации по противомикробным препаратам могут варьироваться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местные правила

    Диагностика

    Антибиотик

    Общая продолжительность

    Комментарии

    Легкий целлюлит

    Триметоприм/сульфаметоксазол 8/40 мг/кг (макс. 320/1600 мг) перорально два раза в день
    Клиндамицин 10 мг/кг (макс. 450 мг) перорально 4 раза в день

    5 дней

     

    Умеренный целлюлит

    Может быть рассмотрено испытание пероральных антибиотиков с тщательным анализом
    ИЛИ
    Ванкомицин В/в

     

    При улучшении состояния перейти на пероральные антибиотики при легком целлюлите

    Тяжелый целлюлит
    или
    Стафилококковый синдром ошпаренной кожи

    Ванкомицин В/в
    ИЛИ
    Клиндамицин 10 мг/кг (макс. 600 мг) в/в 6 ч

    При улучшении состояния перейти на пероральные антибиотики при легком целлюлите

     

    Факторы риска заражения MRSA

    • Проживание в районе с высокой распространенностью MRSA, например, Северная территория, отдаленные общины в северном Квинсленде
    • Предыдущая колонизация или заражение MRSA (особенно недавнее) местная педиатрическая бригада, когда
      • Отсутствие улучшения или ухудшения состояния через 24–48 часов терапии
      • Подозрение на глубокий абсцесс или некротизирующий фасциит — рассмотрите мнение хирурга

      Рассмотрите возможность перевода, когда

      Ребенку требуется помощь, превышающая уровень комфорта местной больницы

      Для неотложной помощи и педиатрического или неонатального перевода в отделение интенсивной терапии см. Retrieval Services

      Рассмотрите выписку, когда

      Способен переносить пероральные антибиотики

      Информация для родителей
      Целлюлит
      Импетиго
      Стафилококковые инфекции
      Отбеливающие ванны

      Последнее обновление: март 2020 г.

      Лечение осложненных инфекций кожи и мягких тканей у госпитализированных пациентов

      Фарм США .2007;32(4):HS5-HS12.

      Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) в совокупности относятся к нескольким микробным инвазиям слоев кожи (эпидермис, дерма и подкожные ткани), вызывая реакцию хозяина. Инфекции могут проявляться в виде кожных абсцессов со скоплением гноя. окруженный участком эритемы и припухлости или в виде диффузного, распространяющегося инфекции, такие как целлюлит или рожистое воспаление. Бактериальная кожа и мягкие ткани инфекции возникают часто и варьируют по степени тяжести от поверхностных инфекций от легкой до средней степени тяжести до более глубоких, иногда некротизирующих инфекций. 1 Хотя ИКМТ являются частым показанием для антибактериальной терапии, этиологический диагноз часто затруднен, и большинство пациентов лечатся эмпирически. 2

      Как следует из описания, сложные SSTI обычно более тяжелые, быстро прогрессируют, вовлекают более глубокие ткани и обладают больший риск потери конечности, чем неосложненная ИКМТ. осложненный целлюлит, сложные абсцессы, посттравматические или хирургические инфекции и инфицированные часто встречаются диабетические и ишемические язвы.Госпитализация вместе с хирургической обработкой раны или дренированием, парентеральное введение антибиотикотерапия и лечение сопутствующих заболеваний, таких как периферические сосудистые заболевания или сахарный диабет обычно необходимы. 2,3

      Эпидемиология
      Большинство инфекций кожи и мягких тканей протекают без осложнений, от легкой до умеренной степени тяжести. тяжесть и может лечиться пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях; однако, по оценкам, 10% всех госпитализаций связаны с лечением SSTI. 3 В 1995 г. примерно 330 000 пациентов Medicare в Соединенные Штаты требуют госпитализации и лечения SSTI. 4 В Кроме того, послеоперационные инфекции области хирургического вмешательства приводят к примерно 500 000 инфекций в год. 3

      Патофизиология
      Кожа состоит из нескольких слоев и служит основным барьером против инфекций у здоровых людей. Несколько факторов могут способствовать повышенный риск инфекции, включая повреждение наружного слоя кожи, высокая концентрация бактерий и недостаточное кровоснабжение. 2 Заражение происходит при преодолении факторов вирулентности заражающего организма. естественная иммунная система хозяина. Последующее вторжение и распространение микроорганизмы в жизнеспособных тканях вызывают ряд местных и системных ответы. 5 Разнообразие факторов, влияющих на состояние кожи, может инфекции, включая сахарный диабет, недостаточность периферических сосудов или невропатия, нарушение лимфооттока или хирургическая травма.

      Классификация
      Не существует общепринятой схемы классификации SSTI, что делает сравнение лекарств или исследований затруднено.Первичные инфекции возникают в в остальном здоровая кожа и обычно вызываются Staphylococcus aureus или стрептококки группы А. Вторичные инфекции обычно возникают в результате предрасполагающие условия, которые служат входными воротами для бактерий. Бактериальный SSTI можно дополнительно разделить на осложненные и неосложненные инфекции. 3,6 Согласно определению FDA, осложненные инфекции мягких тканей включают аномальная кожа или раны, инфекция у пациента с ослабленным иммунитетом или инфекции, требующие хирургического вмешательства. 7

      Микробиология
      S aureus и стрептококки являются преобладающими микроорганизмами, ответственными за большинство SSTI ( Таблица 1 ). Стрептококки часто делят на группы, и те, которые чаще всего связаны с SSTI, попадают в группы A и B. Группа Стрептококки ( Streptococcus pyogenes ) часто связаны с некротизирующий фасциит или «плотоядные» инфекции. У больных диабетом, Стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ) часто вызывают агенты.Другие микроорганизмы могут быть патогенными при определенных обстоятельствах ( Таблица 2 ). Инфицированные хирургические участки, раны вследствие травм и хронические раны часто вызываются смесью аэробных и анаэробных микроорганизмов. Pseudomonas aeruginosa часто выделяют при инфекциях нижних конечностей, особенно в случаях с заболеваниями периферических сосудов или колотыми ранами и в случаях, связанных с гидротерапией. 1-3,6,8

      Метициллин-резистентный S aureus (MRSA) имеет была проблематичной для больниц на протяжении десятилетий, но растущая заболеваемость случаи внебольничного MRSA (CA-MRSA) создали серьезную проблему в лечение ИППП.Распространенность метициллинрезистентности у внебольничных Считается, что S aureus в США составляет не менее 20% и может достигать 50% в некоторых регионах. 9 К счастью, большинство изолятов CA-MRSA чувствительны к некоторым пероральным противомикробным препаратам, включая триметоприм-сульфаметоксазол, доксициклин и клиндамицин, тогда как внутрибольничные штаммы MRSA — нет. Резистентность к макролидам среди группы А и Стрептококки группы B также увеличились, но микроорганизмы остались восприимчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам.Изменения устойчивости к противомикробным препаратам паттерны с S aureus и S pyogenes создают сложные клинические сценариях, поскольку оба этих микроорганизма являются основными причинами различных ИКМТ.

      Диагностика
      Тщательный физикальный осмотр имеет решающее значение для определения тяжести инфекционное заболевание. Местные признаки, указывающие на серьезную ИКМТ, включают буллы, геморрагические поражения, онемение или боль.Сильная боль, непропорциональная физические признаки, болезненность или онемение вокруг раны часто связаны с некрозом тканей. Гипотензия, тахикардия, гипотермия или лихорадка и измененный психический статус — это системные симптомы, указывающие на более серьезное инфекционное заболевание. 1-3,6,8 Наличие двух или более из этих признаков обычно связаны с худшими результатами. Другие факторы, определяющие необходимость госпитализация и хирургическая консультация — размер и местонахождение; поражения расположенные в области паха, пальцы рук и ног, а также голова чаще всего сложный. 8

      В отличие от большинства неосложненных инфекций, при которых посев кожи редко дает окончательный возбудитель, окрашивание по Граму и образцы культуры, полученные из осложненных ран, обычно помогают определить терапии, особенно когда MRSA является подозреваемым возбудителем. Образцы тканей полученные с помощью биопсии или выскабливания, предпочтительнее, чем мазки с поверхностной кожи поражения или выделения, которые могут быть контаминированы нормальной кожной флорой. Если открытой раны нет, игольчатая аспирация жидкости по переднему краю инфекция может помочь.Хотя выход очень низок в сложной коже и инфекции мягких тканей (оИКМТ), пациенты с тяжелой инфекции или синдрома сепсиса должны быть получены культуры крови. Другая кровь тесты могут быть полезны для диагностики, включая аномальные результаты, такие как повышенный уровень лейкоцитов, анемия и тромбоцитопения. Некоторые случаи могут требуют дополнительных исследований, таких как рентген, УЗИ или компьютерная томография, искать инородные тела или скопления жидкости.В случаях, когда фасциит или при подозрении на остеомиелит, часто оказывается полезной магнитно-резонансная томография.

      Нефармакологическая терапия
      Хирургический разрез и дренирование являются основными методами лечения оИКМТ, таких как как абсцессы. Этот процесс удаляет гнойный материал внутри абсцесса, как а также большая часть микробов, вызывающих инфекцию. гипербарический также считается, что кислород способствует заживлению ран, хотя его использование спорный.Теоретически более высокие концентрации кислорода в инфицированной ткани усиливают искоренение инфекционных организмов и способствуют заживлению. 10

      Фармакологическая терапия
      Доказано, что некоторые классы антибиотиков эффективны как по отдельности, так и в комплексе. комбинация для лечения cSSTI (, таблица 3, ). Цефалоспорины все поколений (например, цефазолин, цефокситин, цефтриаксон), Комбинации ингибиторов пенициллин-бета-лактамазы (т.г., ампициллин-сульбактам, пиперациллин-тазобактам), фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), гликопептиды (например, ванкомицин), стрептограмины (например, хинупристин/дальфопристин), 11,12 и карбапенемы (например, имипенем, меропенем) успешно применялись с клиническими и Частота микробиологического ответа обычно составляет от 70% до 80%. клиндамицин или метронидазол может быть добавлен к режиму лечения для покрытия анаэробов, в зависимости от клиническая ситуация и спектр других используемых агентов.Несколько Факторы, связанные с приемом лекарств, важно учитывать при выборе антимикробного средства, в том числе путь доставки, аллергия пациента, побочные профиль эффекта, потенциал взаимодействия с лекарственными средствами, фармакодинамика и стоимость.

      Выбор между парентеральной и пероральной терапией обычно определяется тяжестью инфекции. В большинстве случаев предпочтительна парентеральная терапия, по крайней мере, на начальном этапе, чтобы обеспечить быстрое уровень антимикробного действия в тканях.На дозировку в первую очередь влияют минимальная ингибирующая концентрация (МПК) возбудителя и концентрации препарата в тканях и жидкостях организма. Факторы пациента, такие как тело следует также учитывать массу тела и функцию почек/печени. С увеличением резистентности и количества инфекций, вызванных MRSA, было разработано несколько новых антибиотиков. оценены для лечения cSSTIs. В следующем разделе будет обсуждаться каждый Агент и его место в терапии.

      Линезолид: Линезолид, оксазолидинон ингибирует рост бактерий, связываясь с 50S рибосомной субъединица, препятствующая образованию комплекса 70S инициации и белка синтез. 13-15 Линезолид активен в отношении многих грамположительных микроорганизмы, включая S. aureus (MRSA и чувствительные к метициллину S. aureus [MSSA]), коагулазонегативные стафилококки, ванкомицин-чувствительные и устойчивые к ванкомицину Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis, и стрептококки (включая резистентные к пенициллину штаммы).Как правило бактериостатическим, было показано, что линезолид оказывает бактерицидное действие на некоторые штаммы Streptococcus pneumoniae и Spyogenes . 16 Показания к применению линезолида, одобренные FDA, включают резистентный к ванкомицину штамм E. faecium инфекции, нозокомиальная пневмония, кожа и структура кожи инфекций и внебольничной пневмонии. Линезолид, 600 мг два раза в день внутривенно или перорально, одобрен для использования cSSTI без остеомиелита вызваны S pyogenes, S agalactiae и MSSA или MRSA. 13,16

      В нескольких исследованиях сравнивали линезолид, внутривенно и перорально, в сравнении со стандартной терапией для лечения оИКМТ. В одном небольшом исследовании госпитализированных пациентов с MRSA cSSTI сравнивали пероральные линезолида по сравнению с внутривенным ванкомицином и обнаружили более высокий уровень клинического излечения и показатели улучшения у пациентов, получавших пероральный линезолид. 14 А второе исследование сравнило линезолид и ванкомицин при оИКМТ и обнаружило сходные Результаты. 15 Исследователи обнаружили, что внутривенный или пероральный линезолид эффективен как оксациллин с переходом на пероральный диклоксациллин для лечения ЦГНТИ. 17

      Обычно хорошо переносится, наиболее частые побочные эффекты события, зарегистрированные для линезолида, затрагивали пищеварительную систему: тошнота (4,1%, 5,8%) 15,17 и диарея (5,2%). 15 Тромбоцитопения сообщалось о длительном применении линезолида, что было причиной прекращение терапии линезолидом в исследованиях.Удобство устного Лекарственная форма со 100% биодоступностью дает линезолиду явное преимущество. по сравнению со стандартной терапией без перорального эквивалента, особенно в случаях с участием МРЗС. Еще одним преимуществом использования линезолида является способность продолжать терапию амбулаторно, тем самым сокращая продолжительность пребывания и общая стоимость. Хотя линезолид можно назначать в качестве терапии первой линии, лучше всего использовать для перевода лечения на амбулаторный статус и в качестве альтернативы к стандартной терапии.

      Эртапенем: Эртапенем, а 1-бета-метилкарбапенем проявляет бактерицидную активность, связываясь с специфические пенициллин-связывающие белки бактерий (PRBP), которые мешают клеточным стеновой синтез. Спектр действия аналогичен другим карбапенемам. активен в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, таких как S aureus (MSSA), S pyogenes, S pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, и видов Peptostreptococcus ; однако эртапенем не обладает активностью в отношении P aeruginosa . 18,19 одобрено FDA показаниями к применению эртапенема являются внебольничная пневмония и осложненная инфекции органов брюшной полости, мочевыводящих путей, кожи и кожных покровов. Эртапенем, 1 г внутривенно ежедневно, одобрен для лечения оИКМТ из-за S. aureus (MSSA), S pyogenes, E coli, и видов Peptostreptococcus . А исследование, сравнивающее эртапенем и пиперациллин-тазобактам для лечения смешанные анаэробные оИКМТ, интраабдоминальные инфекции и острые тазовые инфекции обнаружили сходные показатели эрадикации бактерий в двух группах.Исследователи пришли к выводу, что эртапенем столь же эффективен для лечения смешанные анаэробные и аэробные оИКМТ. 20

      Наиболее частые нежелательные явления при применении эртапенема включают тошноту, диарею, инфузионные реакции и головную боль. 18-20 Более длительный период полувыведения эртапенема позволяет принимать его один раз в сутки. преимущество по сравнению с другими карбапенемами. Эртапенем реже вызывает судороги, что делает его более предпочтительным по сравнению с имипенемом, если Paeruginosa не подозревается.В отличие от линезолида и даптомицина, эртапенем обладает широким спектром действия. активности, включая грамположительные и грамотрицательные бактерии. Если полимикробная инфекция подозревается или подтверждается, эртапенем является подходящим альтернативное лечение cSSTI.

      Даптомицин: Даптомицин, а циклический липопептид, оказывает быстрое, зависящее от концентрации бактерицидное действие. активность в отношении грамположительных бактерий. Точный механизм действия не полностью изучен, но считается, что он вставляет свой липофильный хвост в цитоплазматической мембраны, вызывая быструю деполяризацию и отток калия ионы.Гибель бактериальной клетки происходит в результате остановки ДНК, РНК и белка. синтез вместо лизиса клеток. 21,22 Показания, одобренные FDA для даптомицин включает cSSTI и S. aureus инфекции кровотока.

      Даптомицин, 4 мг/кг внутривенно ежедневно, одобрен для лечения cSSTI, вызванного чувствительными штаммами S. aureus (включая MRSA), S. pyogenes, S. agalactiae, Streptococcus dysgalactiae , и чувствительные к ванкомицину штаммы E faecalis . 21,23

      Два мультицентровых, рандомизированных, контролируемых, слепые, многонациональные исследования оценивали эффективность и переносимость даптомицина по сравнению со стандартной терапией для лечения пациентов с cSSTI, требующей госпитализации. Оказалось, что даптомицин эффективен в качестве стандартной терапии, у пациентов, получающих даптомицин, меньшая продолжительность терапии. Следует отметить, что только около 10% инфекций были вызваны MRSA в этом исследовании. 24

      Наиболее частые нежелательные явления, наблюдаемые при даптомицином включают запор, тошноту, реакции в месте инъекции и Головная боль. Другим менее распространенным, но важным нежелательным явлением является повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), что приводит к миопатии. Это было причиной при прекращении терапии и исчезает после прекращения терапии. Уровни КФК у пациентов следует контролировать еженедельно и следить за ними. тесно для миопатии. 21,24 Длительный период полувыведения даптомицина и Длительный постантибиотик имеет то преимущество, что его назначают один раз в день. У пациентов с грамположительным cSSTI, которые не могут получать ванкомицин или линезолид, даптомицин был бы подходящим выбором.

      Тигециклин: Тигециклин, а структурный аналог миноциклина, представляет собой первый глицилциклин противомикробный препарат должен быть одобрен для использования в США. Как и другие тетрациклины, тигециклин ингибирует синтез белка, связываясь с 30S рибосомами. субъединица; однако, хотя точный механизм еще не известен, тигециклин уникален тем, что может преодолеть или избежать устойчивости к тетрациклину.Много организмы, которые в прошлом приобрели устойчивость к тетрациклину, теперь чувствителен, что расширяет спектр активности тигециклина, включая многие клинически важные бактерии, такие как виды Streptococcus , MSSA и MRSA, видов Enterococcus , Enterobacteriaceae и анаэробных бактерии. 25,26 Тигециклин изучался в нескольких рандомизированные двойные слепые исследования, оценивающие эффективность и переносимость тигециклин по сравнению с ванкомицином и азтреонамом для лечения пациентов с cSSTI, требующая госпитализации.Было обнаружено, что тигециклин столь же эффективен, как и стандартная терапия, когда показатели клинического излечения и микробиологические данные в сравнении. 27-29

      Тигециклин, как правило, хорошо переносится. умеренная тошнота и рвота, являющиеся наиболее часто встречающимися побочными эффектами эффекты. После начальной нагрузочной дозы 100 мг тигециклин можно внутривенно в дозе 50 мг 2 раза в сутки. 25,26 Хотя необходимы дополнительные исследования по сравнению с другими широко используемыми препаратами сравнения схем, тигециклин показал себя многообещающим в качестве альтернативы для начальной эмпирическое лечение ЦИМТ.

      Следственные агенты: A новый класс антибиотиков, полусинтетические липогликопептиды, состоящие из далбаванцин и телаванцин в настоящее время исследуются для лечения ЦГНТИ. Было обнаружено, что двукратный прием далбаванцина и телаванцина ежедневно эффективен при лечении грамположительных оИКМПП по сравнению со стандартными терапия. 30-33 Преимуществом далаванцина является его длительное выведение период полувыведения (9–12 дней), что позволяет принимать препарат один раз в неделю.Дальнейшие исследования необходимо с обоими агентами, прежде чем они будут одобрены FDA.

      Цефтобипрол — новый бактерицидный цефалоспорин. с широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерии, включая MRSA, промежуточный продукт ванкомицина S aureus (VISA) и устойчивый к ванкомицину S. aureus (VRSA). В отличие от других цефалоспоринов, цефтобипрол ингибирует все транспептидазы, в том числе PBP 2a, фермент отвечает за резистентность к бета-лактамным препаратам у MRSA.Испытания фазы III в настоящее время находится в стадии разработки, и этот препарат был помещен на ускоренный путь для FDA. одобрение.

      Роль фармацевта/Заключение
      За последние несколько лет эпидемиология ИКМТ изменилась. То заболеваемость CA-MRSA и резистентными к макролидам стрептококками увеличивается, что создало сложные клинические сценарии. Меняющаяся природа cSSTI создает новые проблемы для ухода за пациентами, в которых эффективная лекарственная терапия необходимо, и ряд новых антибиотиков доступен или находится в стадии разработки. разработка.Как профессионалы, разбирающиеся в лекарственной терапии, фармацевты возможность внести свой вклад в эффективное лечение пациентов, предоставляя рекомендации по эффективной медикаментозной терапии при всех степенях тяжести SSTI. Стандартные терапевтические агенты наряду с дополнительной терапией (т. и дренирование) следует продолжать в качестве терапии первой линии при оИКМТ. Это оставляет более новые агенты для более сложных или трудно поддающихся лечению случаев. Линезолид представляет собой хороший выбор препарата, если пациент может быть выписан и пероральная терапия соответствующий.Эртапенем – вариант лечения пациентов с полимикробной инфекций, а даптомицин является альтернативой ванкомицину или линезолиду при лечение грамположительных инфекций. Тигециклин был бы подходящим альтернатива любому из вышеперечисленных средств для эмпирической терапии.

      ссылок
      1. Николс Р.Л., Флорин С. Клинические проявления инфекций мягких тканей и инфекции области хирургического вмешательства. Clin Infect Dis. 2001;33(дополнение 2):S84-S93.
      2. Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф. и соавт. Практические рекомендации по диагностика и лечение инфекций кожи и мягких тканей. Клин Инфекция Дис . 2005;41:1373-1406.
      3. ДиНубиле М.Ю., Липский Б.А. Осложненные инфекции кожи и кожных структур: когда инфекция глубже кожи. J Противомикробная химиотерапия . 2004;53(дополнение)2:ii37-2:ii50.
      4. Тайс А.Д., Порец Д., Кук Ф. и соавт. Покрытие Medicare амбулаторного лечения амбулаторная внутривенная антибиотикотерапия: программа, которая себя окупает. Клин Инфект Дис . 1998; 27:1415-1421.
      5. Боулер П.Г., Дюрден Б.И., Армстронг Д.Г. Микробиология ран и связанные с ней подходы к лечению ран. Обзоры клинической микробиологии . 2001; 14:244-269.
      6. Эрон Л.Дж., Липский Б.А., Лоу Д.Э. и соавт. Управление кожей и мягкими тканями инфекции: рекомендации группы экспертов по ключевым моментам принятия решений. Дж Антимикробная химиотерапия . 2003; 52 (дополнение) 1:i3-1:i17.
      7.Неосложненные и осложненные инфекции кожи и кожных покровов, развивающиеся противомикробные препараты для лечения. Руководство для промышленности: Центр лекарственных средств Оценка и исследования (CDER).1998. Доступны на: http://www.fda.gov/cder/guidance/2566dft.pdf.
      8. Majeski JA, John JF Jr. Некротизирующие инфекции мягких тканей: руководство по ранняя диагностика и начальная терапия. Южный медицинский J . 2003;96:900-905.
      9. Кинг М.Д., Хамфри Б.Дж., Ван Ю.Ф.Появление внебольничных метициллин-резистентный клон Staphylococcus aureus USA 300 как преобладающий причиной инфекций кожи и мягких тканей. Анналы внутренней медицины . 2006; 144:309-317.
      10. Джалали Н., Уити С., Батлер П.Е. Гипербарическая оксигенация как адъювантная терапия при Лечение некротизирующего фасциита. American J Surgery . 2005; 189:462-466.
      11. Николс Р.Л., Грэм Д.Р., Барьер С.Л. и соавт. Лечение госпитализированных пациенты с осложненными грамположительными инфекциями кожи и кожных покровов: два рандомизированных многоцентровых исследования хинупристин/дальфопристин по сравнению с цефазолин, оксациллин или ванкомицин.Синерцидная инфекция кожи и структуры кожи Группа. J Противомикробная химиотерапия . 1999;44:263-273.
      12. Дельгадо Г. мл., Нойхаузер М. М., Берден Д. Т. Хинупристин-дальфопристин: обзор. Фармакотерапия . 2000; 20:1469-1485.
      13. Меллеринг Р.С. Линезолид: первый оксазолидиноновый противомикробный препарат. Анна Интерн Мед . 2003; 138:135-142.
      14. Sharpe JN, Shively EH, Polk HC, Jr. Клинические и экономические результаты перорального линезолид по сравнению с внутривенным ванкомицином при лечении MRSA-осложненных, инфекции кожи и мягких тканей нижних конечностей, вызванные Метициллин-резистентный золотистый стафилококк. American J Surgery . 2005;189:425-428.
      15. Вейгельт Дж., Итани К., Стивенс Д. и соавт. Линезолид в сравнении с ванкомицином лечение осложненных инфекций кожи и мягких тканей. Антимикробный Агенты и химиотерапия . 2005;49:2260-226.
      16. Доновиц Г.Р. Оксазолидиноны. Вышли: Манделл Г.Л., Дуглас Р.Г., Беннетт Дж.Э., Долин Р, ред. Принципы и практика Манделла, Дугалса и Беннета Инфекционные болезни .6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир/Черчилль Ливингстон; 2005: 436-440.
      17. Стивенс Д.Л., Смит Л.Г., Брасс Дж.Б. и др. Рандомизированное сравнение линезолида (PNU-100766) по сравнению с оксациллином-диклоксациллином для лечения осложненной кожи и инфекции мягких тканей. Противомикробные препараты и химиотерапия . 2000;44:3408-3413.
      18. Китинг Г.М., Перри К.М. Эртапенем: обзор его применения в лечении бактериальные инфекции. Наркотики .2005;65:2151-2178.
      19. Чемберс Х.Ф. Другие В-лактамные антибиотики. Вышел: Манделл Г.Л., Дуглас Р.Г., Беннет Дж. Э., Долин Р., ред. Принципы Манделла, Дугласа и Беннета и Практика инфекционных болезней . 6-е изд. Нью-Йорк: Эльзевир/Черчилль Ливингстон; 2005:311-318.
      20. Телладо Дж., Вудс Г.Л., Гессер Р. и др. Эртапенем против пиперациллин-тазобактам для лечения смешанных анаэробных осложненных внутрибрюшная, осложненная кожно-кожная структура, острая тазовая инфекции. Хирургические инфекции . 2002;3:303-314.
      21. Карпентер С.Ф., Чемберс Х.Ф. Даптомицин: еще один новый препарат для лечения инфекции, вызванные лекарственно-устойчивыми грамположительными возбудителями. Клин Инфекция Дис . 2004;38:994-1000.
      22. Стинберген Дж. Н., Алдер Дж., Торн Г. М., Талли Ф. П. Даптомицин: липопептид антибиотик для лечения серьезных грамположительных инфекций. Дж Антимикробная химиотерапия . 2005;55:283-238.
      23.Мюррей Б.Э., Наннини Э.К. Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), стрептограмины (хинупристин-дальфопристин) и липопептиды (даптомицин). В: Манделл Г.Л., Дуглас Р.Г., Беннетт Дж.Е., Долин Р., ред. Манделл, Дугалс и Принципы Беннета и практика инфекционных болезней . 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир/Черчилль Ливингстон; 2005:417-434.
      24. Арбейт Р.Д., Маки Д., Талли Ф.П. и др. Безопасность и эффективность даптомицина для лечения осложненных инфекций кожи и кожных покровов. Клин Заразить Dis . 2004; 38:1673-1681.
      25. Жанель Г.Г., Карловский Ю.А., Рубинштейн Э., Хобан Д.Дж. Тигециклин: роман антибиотик глицилциклин. Экспертиза противоинфекционной терапии . 2006;4:9-25.
      26. Доан Т.Л., Фунг Х.Б., Мехта Д., Риска П.Ф. Тигециклин: глицилциклин противомикробное средство. Клиническая терапия . 2006; 28:1079-1106.
      27. Бридт Дж., Терас Дж., Гардовскис Дж. и соавт. Безопасность и эффективность тигециклина в лечении инфекций кожи и подкожных тканей: результаты двойного слепого сравнительное исследование фазы 3 с ванкомицином-азтреонамом. Антимикробные агенты и химиотерапия . 2005;49:4658-4566.
      28. Эллис-Гросс Э.Дж., Бабинчак Т., Дартуа Н. и соавт. Эффективность и безопасность тигециклин в лечении инфекций кожи и кожных покровов: результаты 2 двойных слепых сравнительных исследования фазы 3 с ванкомицином-азтреонамом. Клин Заразить Dis . 2005; 41 (дополнение 5): S341-S353.
      29. Сакчидананд С., Пенн Р.Л., Эмбил Дж.М. и соавт. Эффективность и безопасность Монотерапия тигециклином по сравнению с ванкомицином плюс азтреонам у пациентов при осложненных инфекциях кожи и кожных покровов: результаты 3 фазы, рандомизированное, двойное слепое исследование. Int J Infect Dis . 2005;9:251-261.
      30. Jauregui LE, Babazadeh S, Seltzer E, et al. Рандомизированный, двойной слепой сравнение терапии далбаванцином один раз в неделю с терапией линезолидом два раза в день для лечение осложненных инфекций кожи и кожных покровов. Клин Заразить Dis . 2005;41:1407-1415.
      31. Зельцер Э., Дорр М.Б., Гольдштейн Б.П., Перри М. и др. Один раз в неделю далбаванцин по сравнению со стандартными схемами лечения противомикробными препаратами для лечения кожи и инфекции мягких тканей. Клин Заражение Дис . 2003; 37:1298-1303.
      32. Stryjewski ME, O’Riordan WD, Lau WK, et al. Телаванцин по сравнению со стандартом терапия для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей, вызванных грамположительные бактерии. Клин Заражение Дис . 2005;40:1601-1607.
      33. Стрыевский М.Е., Чу В.Х., О’Риордан В.Д. и соавт. Телаванцин по сравнению со стандартом терапия для лечения осложненных инфекций кожи и кожных покровов, вызванных грамположительными бактериями: исследование FAST 2. Антимикробные агенты и Химиотерапия . 2006;50:862-867.

      Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

      Некротическая инфекция мягких тканей | Кедры-Синай

      Не то, что вы ищете?

      Что такое некротическая инфекция мягких тканей?

      Некротизирующие мягкие ткани инфекция является серьезным, опасным для жизни состоянием.требует немедленного лечения чтобы он не разрушил кожу, мышцы и другие мягкие ткани. Слово некротизация происходит от греческого слова «некрос». Оно означает «труп» или «мертвый». Некротизирующая инфекция вызывает отмирание участков ткани.

      Эти инфекции являются результатом проникновение бактерий в кожу или подкожные ткани. При отсутствии лечения они могут вызвать смерть в часах.

      К счастью, такие инфекции очень редкий.Они могут быстро распространяться из первоначального места заражения. Так что это важно знать симптомы.

      Что вызывает некротизирующую инфекцию мягких тканей?

      В новостях часто используется фраза «плотоядные бактерии». Но многие виды бактерий могут попасть в открытую рану, даже небольшой порез. Чаще всего, а некротическая инфекция вызывается бактериями, называемыми стрептококками.Это тоже самое бактерии, вызывающие ангину. Но многие различные виды бактерий могут вызывать а некротическая инфекция. Вот некоторые из них:

      Может потребоваться время, чтобы выяснить, какие бактерии присутствуют. За это причина, ваши медицинские работники могут порекомендовать антибиотик широкого спектра действия. Этот лечение может бороться со многими различными инфекциями. Отсрочка лечения повышает риск для более серьезной проблемы.

      Кто подвергается риску некротической инфекции мягких тканей?

      Бактерии, вызывающие Некротизирующие инфекции мягких тканей часто возникают при небольшом порезе или царапине. заражается микробами. Любой может заразиться. Люди, подвергающиеся большему риску, те, у кого открытая рана, даже небольшой порез, особенно если он был в контакте с грязью или бактериями во рту.Другими факторами риска являются:

      Каковы симптомы некротической инфекции мягких тканей?

      Это самые распространенные симптомы некротической инфекции мягких тканей. Обратитесь к своему поставщику медицинских услуг правильно прочь, если у вас есть:

      • Боль, которая причиняет больше боли, чем вы думаете, на основе размер раны или язвы

      • Рана с лихорадкой (выше 100.4°F или 38°C) и быстрое сердцебиение. Обычно это более 100 ударов в минуту.

      • Боль, которая выходит за край раны или видна инфекционное заболевание

      • Боль, повышение температуры, покраснение кожи или припухлость в месте раны, особенно, если покраснение быстро распространяется и если области меняют цвет. синеватый или черный

      • Волдыри на коже, иногда с ощущением «потрескивания» под кожей

      • Боль от кожной раны, которая также имеет признаки тяжелая инфекция, такая как озноб и лихорадка

      • Сероватая, вонючая жидкость, выделяющаяся из раны

      • Небольшая воспаленная или заполненная гноем шишка, которая необычно болезненна на ощупь

      • Область вокруг язвы, горячая на ощупь

      • Трудно мыслить ясно, особенно вместе с одним из отмечены другие симптомы

      • Сильное потоотделение, особенно с одним из других отмечены симптомы

      • Участки кожи в области раны или рядом с ней, вызывающие онемение

      • Болезнь, которая быстро ухудшается, особенно если вы:

        • Тучные

        • Диабет

        • Имеют слабую иммунную систему из-за использования стероидов регулярно

        • Проходят химиотерапию по поводу рака

        • Находятся на диализе

        • Болезнь периферических артерий

        • Пить много алкоголя

        • ВИЧ/СПИД

      Люди с некоторыми из этих симптомы удивляются, узнав, что у них некротизирующая инфекция мягких тканей.Это потому, что поначалу это может показаться не очень серьезным. Но эти инфекции могут быстро ухудшаются, если их не лечить агрессивно. Если у вас кожная инфекция с теплой, красной областью используйте маркер или ручку, чтобы обвести ее. Вы и ваше здравоохранение Затем провайдер может видеть, как далеко и как быстро он распространяется за пределы линии.

      Симптомы некротического инфекция мягких тканей может выглядеть как другие проблемы со здоровьем.Всегда видеть свой поставщика медицинских услуг для постановки диагноза.

      Как диагностируется некротическая инфекция мягких тканей?

      Ваш лечащий врач, скорее всего, спросит вас о:

      • Ваше здоровье и история путешествий

      • Если вас недавно укусило животное или насекомое

      • Если была травма пораженного участка, которая была загрязнены или контаминированы слюной изо рта или микробами из в другом месте

      • Если вы подвергались воздействию слегка соленой (солоноватой) воды или соленая вода

      • Ели ли вы сырые морепродукты

      • Есть ли у вас в анамнезе внутривенное употребление наркотиков

      Если вы разработали некротическая инфекция мягких тканей в результате хирургического вмешательства, она может протекать медленнее.Сначала ваша кожа в месте раны может даже выглядеть нормально.

      Потому что ваш лечащий врач может быть не в состоянии сказать, как далеко распространилась инфекция, только с помощью физического осмотра, вам могут понадобиться другие тесты, такие как:

      • Анализы крови, включая общий анализ крови

      • Рентген для обнаружения воздуха в мягких тканях

      • КТ или МРТ

      • Культура ткани для определения типа бактерий настоящее время

      • Обработка проблемной зоны для лучшего осмотра ткань

      • Биопсия для отправки более глубоких тканей на посев и осмотр под микроскопом

      Ваша команда по уходу проверит тест результаты для неожиданных организмов.Они также будут искать бактерии, которые трудно к лечить обычными антибиотиками. Это может привести к изменению медицины.

      Как лечить некротизирующую инфекцию мягких тканей?

      Лечение должно быть агрессивным и быстро начатым, чтобы быть эффективным. Он может включать в себя большинство или все из них:

      • Удаление инфицированной ткани. Это необходимо для предотвращения распространения инфекции. Процесс известен как хирургическая обработка. Или это может даже включать ампутацию конечности, которая имеет инфекцию.

      • Антибиотики или противогрибковые средства лечения. Эти лекарства борются с инфекцией в ее источнике.

      • Гипербарическая оксигенация. С помощью этой терапии вы проведете время в герметичной камере, которая повышает количество кислорода, доступного для вашего дыхания и для вашего красного клетки крови. Считается, что это помогает в заживлении ран.

      • Вакцина против столбняка. Ваш Медицинский работник может также порекомендовать прививку от столбняка для защиты от больше инфекции.

      Какие возможны осложнения некроза мягких тканей инфекционное заболевание?

      Некротизирующие мягкие ткани инфекция может разрушить кожу, мышцы и другие мягкие ткани. При отсутствии лечения может приводят к ампутации крупных частей тела, а иногда и к летальному исходу.

      Можно ли предотвратить некротизирующую инфекцию мягких тканей?

      Чтобы помочь предотвратить эти инфекции:

      • Проверяйте стопы и кожу. Если у вас есть диабет или слабая иммунная система, всегда проверяйте свои ноги и кожу, чтобы вы можете найти и лечить любые небольшие язвы, как только они появляются.Не позволяй они становятся больше и становятся более восприимчивыми к инфекциям.

      • Уход за ранами и хирургические сайты внимательно. Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг при уходе за ранами и хирургическими участками, чтобы предотвратить инфекцию и сохранить территория чистая.

      • Промойте и накройте небольшие порезы и царапины. Тщательно очищайте водой с мылом даже небольшие порезы. Накройте лейкопластырем.

      • Не делиться личными вещами. Это могут быть полотенца и бритвы.

      • Регулярно мойте руки. Это особенно важно перед приготовлением пищи, после кашля или чихании, а также после ухода за больными ангиной или ранами от травмы или операции.

      • Знайте свои факторы риска. Вы подвержены более высокому риску этих инфекций, если у вас есть периферическая артерия болезнью, диабетом или ожирением.Привычки образа жизни, такие как злоупотребление алкоголем и внутривенное употребление наркотиков также может повысить риск. Управляйте своими факторами риска, чтобы уменьшить риск заражения. Например, хорошо контролируйте свой диабет. Или если вы много пить, отказаться от алкоголя.

      • Право обратиться к поставщику медицинских услуг прочь , если у вас появятся симптомы инфекции.

      Основные сведения о некротической инфекции мягких тканей

      • Некротизирующая инфекция мягких тканей является серьезным, опасное для жизни состояние.

      • Может разрушать кожу, мышцы и другие мягкие ткани.

      • Раневая инфекция, очень болезненная, горячая, истощающая жидкость серого цвета или сопровождается высокой температурой или другими системными симптомами заботиться сразу.

      • Лечение должно быть агрессивным и начинаться быстро, чтобы эффективный. Это может включать операцию по удалению зараженной области.

      • Профилактика включает уход за любыми порезами или язвами. прочь.

      Следующие шаги

      совета, которые помогут вам получить максимальную отдачу после посещения вашего лечащего врача:

      • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите случаться.

      • Перед посещением запишите интересующие вас вопросы ответил.

      • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и помните, что говорит вам ваш провайдер.

      • При визите запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также записывайте все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

      • Знать, почему назначают новое лекарство или лечение и как это поможет вам. Также знайте, каковы побочные эффекты.

      • Спросите, можно ли вылечить ваше заболевание другими способами.

      • Знать, почему рекомендуется тест или процедура и что результаты могут означать.

      • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или пройти тест или процедуру.

      • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель визита.

      • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас есть вопросы.

      Медицинский обозреватель: Барри Зингман, доктор медицины

      Медицинский обозреватель: Рэймонд Терли-младший PA-C

      Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

      © 2000-2021 Компания StayWell, ООО.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.